patología perianal: enfermedad hemorroidal
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Patología Perianal: Enfermedad hemorroidalTRANSCRIPT
PATOLOGÍA PERIANALENFERMEDAD HEMORROIDAL
JORGE LUIS SALAZAR ALARCÓNCIRUGÍA GENERAL
EMBRIOLOGÍA
FARINGE:
Restos de la membrana bucofaringea – divertículo
traquebronquial
INTESTINO ANTERIOR: Hasta el esbozo hepático
INTESTINO MEDIO: Art. Mesentérica superior
INTESTINO POSTERIOR: Art. Mesentérica inferior
Skandalakis JE, Gray SW. Embryology for Surgeons (2nd ed). Baltimore: Williams & Wilkins, 1994
EMBRIOLOGÍA
EM
BR
IOL
OG
ÍA
Skandalakis JE, Gray SW. Embryology for Surgeons (2nd ed). Baltimore: Williams & Wilkins, 1994
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
El recto y canal anal comprende la ultima porción del intestino grueso
Promontorio
El peritoneo cubre los dos tercios superiores del recto anterior, pero solamente el tercio superior
lateralmente.
El tercio inferior del recto no tiene revestimiento peritoneal.
Margen anal externo
Línea pectínea
Margen superior del ano
El tercio inferior del recto esta cubierta por la fascia endopelvica o Fascia de Denonvilliers.
La porción lateral de esta fascia también se conoce como el tallo lateral del recto.
La fascia endopelvica se ancla a la superficie anterior del hueso sacro (S4): Anillo de Waldeyer
El canal anal inicia a nivel del Musculo elevador del ano y se abre al margen anal.
El canal anal está rodeada por los músculos del esfínter anal interno y externo.
El esfínter anal interno es una extensión de la capa de músculo liso circular interior del recto.
Las tenias cólicas se continúan con el musculo longitudinal externo del canal anal.
El esfínter anal externo: 3 haces de fibras: subcutáneo, superficial y profundo.
La porción subcutánea: se ancla a la piel en su cara anterior
La porción superficial : se continúa con el ligamento anococcígeo Triángulo de Minor
La porción profunda : constituyen una unidad con el m. puborectal
La porción subcutánea: se ancla a la piel en su cara anterior
La porción superficial : se continúa con el ligamento anococcígeo Triángulo de Minor
La porción profunda : constituyen una unidad con el m. puborectal
Piso de la pelvis: elevador del ano + Cocciegeo
Elevador del Ano:
Puborectal
Puboconccigeo
Ileococcigeo
La parte superior del canal anal contiene epitelio columnar.
Hay una zona de transición donde la mucosa se compone
El borde distal de la zona de transición se llama la línea dentada o pectínea, cambio
abrupto de la zona de transición y el epitelio escamoso del conducto anal externo.
Columnas de Morgagni: repliegues de mucosa.
Criptas anales.
1. Pelvirectal space.
2. Ischioanal (ischiorectal) space.
3. Intersphincteric spaces
4. Subcutaneous space.
5. Central space.
6. Submucous space.
Art. Rectal superior
Art. Rectal media
Art. Rectal inferior
Art. Sacra media
IRRIGACIÓN DE RECTO Y CANAL ANAL
1 Art. Rectal superior
2 Art. Rectales medias
2 Art. Rectales inferiores
Art. Rectal media:
Inconstantes
3-9 ramas
1-2.5 mm
58% anastomosis con art. Rectal superior
Ausente en mujeres
2-4 cm por encima de musc. Elevador del
ano
DRENAJE VENOSO
• La vena rectal inferior 2 cm
distales del conducto anal.
• Anastomosis del sistema portal y
sistémico.
DRENAJE LINFÁTICO
PLEXO EXTRAMURAL SUPERIOR
PLEXO EXTRAMURAL INFERIOR
GANGLIOS PELVICOS
GANGLIOS INGUINALES
Ganglios rectales posteriores
Ganglios hipogastricos
DRENAJE LINFÁTICO EXTRAMURAL
DRENAJE LINFÁTICO INTRAMURAL
VRS
VRM
VRI
8 cm
4 cm
2 cm
Reflexión peritoneal anterior
Ganglios linfáticos mesentéricos inferiores en el retroperitoneo
Lateralmente a los nodos ilíacas internas a lo largo de los vasos rectales medio e inferior
ENFERMEDAD HEMORROIDAL
DEFINICIÓN
• Las hemorroides son estructuras fisiológicas constituidas por plexosvasculares arteriovenosos que forman un almohadillado “cushion”que se encuentran en submucosa a lo largo del canal anal.
• Las hemorroides ocasionan síntomas cuando presentan alteracionesestructurales del tejido hemorroidal (dilatación e ingurgitación) y/ode los tejidos de sostén adyacentes.
EPIDEMIOLOGÍA
• 5 % de la población general consulta en algún momento por síntomas relacionados con Enf. Hemorroidal.
• 50% mayores de 50 años consultan en algún momento de su vida por síntomas hemorroidales.
• Caucásicos
• Alto nivel socioeconómico
• Igual entre hombres y mujeres.
CLASIFICACIÓN
Hemorroides externas
• Debajo de la línea dentada
• Cubiertas por epitelio escamoso
• Lugares principales: lateral izq. , anterior
derecha y posterior derecha .
• Plexo hemorroidal sup. y medio
• Inervación visceral
• SS: Prurito, asintomáticas
Dolor intenso trombosis
Hemorroides interna
• Encima de la línea dentada
• Cubiertas por mucosa
• Plexo hemorroidal inferior
• Inervación somática
• SS: Rectorragia y prolapso
Raramente se trombosan
CLASIFICACIÓN
Specific Anorectal Problems. Marx: Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice, 8th ed.
CLASIFICACIÓN
Las hemorroides. A, externa. B, internas. Tenga en cuenta las hemorroides externas congestionados que
rodean las hemorroides internas trombosadas.
CLASIFICACIÓN DE HEMORROIDES INTERNASCLASIFICACIÓN DE LA GOLIGHER
Grado I : Las hemorroides de grado I se visualizan en anoscopia y puede sobresalir en
la luz, pero no se extienden por debajo de la línea dentada.
Grado II: prolapso de hemorroides por el canal anal al defecar o con esfuerzo pero
reducen espontáneamente.
Grado III: prolapso de hemorroides fuera del canal anal con la defecación o el
esfuerzo, y requieren que el paciente la reduzca a su posición normal.
Grado IV: Son irreductibles y se pueden estrangular.
CLASIFICACIÓN DE LAS HEMORROIDES
INTERNAS POR SEVERIDAD
Specific Anorectal Problems. Marx: Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice, 8th ed.
CLÍNICA
CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA COMPLETA: BUENA ANAMNESIS Y BUEN EXAMEN FÍSICO
Hemorroides externas
• Asintomáticas
• Malestar anal con congestión
• Picazón causada por la difícil higiene
debido a la presencia de pliegues en la piel
• Dolor intenso trombosis+
• Anemia raro
Hemorroides interna
• Rectorragia sin dolor
• Prolapso
• Secreción mucosa
• Sensación de evacuación incompleta.
• Raramente se trombosan
CLÍNICA
HEMORROIDES EXTERNAS TROMBOSADAS
• Bulto exquisitamente dolorosa en la zona perianal.
• El dolor tiende a ser más aguda en el inicio , por lo general después de
esfuerzo en el momento de la defecación o esfuerzo físico .
• La mayoría de los pacientes que presentan beneficios temprano de la
extirpación completa de la hemorroide externa trombosada.
Diagnosis and Management of Symptomatic Hemorrhoids. Surg Clin N Am 90 (2010) 17–32
Diagnosis and Management of Symptomatic Hemorrhoids. Surg Clin N Am 90 (2010) 17–32
CLÍNICA
Muchos pacientes con grados III y IV de enfermedad hemorroidal
tienen síntomas intestinales funcionales concomitantes ,
posiblemente asociados con el síndrome del intestino irritable ,
que debe tenerse en cuenta en la selección del tratamiento.
Johannsson HO, GrafW, Pahlman L. Bowel habits in hemorrhoid patients and normal subjects. Am J
Gastroenterol 2005; 100:401–406.
DIAGNÓSTICO
EXAMENES AUXILIARES
• Examen a solicitar sigmoidoscopia flexible.
• Manometría: evaluación del mecanismo esfinteriano en incontinencia
• Colonoscopia en enfermedad hemorroidal.
Kaidar-Person et al Hemorrhoidal Disease: A Review. Vol. 204, No. 1, January 2007
Kaidar-Person et al Hemorrhoidal Disease: A Review. Vol. 204, No. 1, January 2007
TRATAMIENTO
Medidas
Generales
Tratamiento
Farmacológico
Tratamiento
Quirúrgico
ESCALAS DE TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD
HEMORROIDAL
TRATAMIENTO DE SÍNTOMAS HEMORROIDALES
I ESCALON: MEDIDAS GENERALES
Specific Anorectal Problems. Marx: Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice, 8th ed.
Conclusión:
Su uso está dirigido a mejorar la higiene y el alivio temporal de los síntomas en
lugar de la corrección de la condición
USO DE FIBRA EN EL TRATAMIENTO DE LAS HEMORROIDES
SINTOMÁTICAS
• Ispaghula husk (three trials),
• plantago ovata or psyllium (two trials),
• sterculia (one trial)
• unprocessed bran (one trial)
* No se localizaron estudios que evaluasen la
efectividad de una dieta rica en fibra ni de otro tipo de
laxantes.
EFECTO RR IC 95%
Mejora de síntomas
persistentes
0,47 0,32-0,68
Sangrado 0,50 0,28-0,89
Prolapso 0,79 0,37-1,67
Dolor 0,33 0,07-1,65
Prurito 0,71, 0,24 -2,10
USO DE FIBRA EN EL TRATAMIENTO DE LAS HEMORROIDES
SINTOMÁTICAS.
RECOMENDACIÓN:
RECOMENDACIÓN GRADO APLICACIÓN
El tratamiento con suplementos de fibra
en los episodios agudos de
hemorroides.
A20 a 30 g de fibra dietética
por día
Ingesta moderada de líquidos y los
baños de asiento con agua templada,
en episodios agudos
C
ESCALON II: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Múltiples preparados tópicos en forma de pomadas, cremas y enemas
• Tratamiento sintomático de las hemorroides.
• Estos preparados suelen contener compuestos anestésicos y corticoides
• Pocos han sido evaluados en ensayos clínicos.
• Uso debe limitarse a pocos días ( 1 semana)
• Pueden provocar pérdida de sensibilidad de la piel, irritación, alergias, etc.
Lund JN, Scholefield JH. Aetiology and treatment of anal fissure. Br J Surg. 1996;83:1335-44.
FLEBOTÓNICOS EN ENFERMEDAD
HEMORROIDAL
• Asociado con el fortalecimiento de las paredes de los vasos sanguíneos , lo que aumenta
el tono venoso , el drenaje linfático y la normalización de la permeabilidad capilar.
• Clase heterogénea de fármacos utilizados para tratar la enfermedad hemorroidal,
GRADO I , II y durante los episodios de trombosis .
• Los participantes que compararon una intervención con flebotónicos con una intervención
de control: flavonoides.
• Se incluyeron veinte ensayos controlados aleatorios que reclutaron un total de ( 2334 )
los participantes.
FLEBOTÓNICOS EN ENFERMEDAD
HEMORROIDAL
• Phlebotonic versus phlebotonic, comparing different classes of phlebotonics (e.g
flavonoids vs non-flavonoids),
• -Phlebotonic versus placebo,
• -Phlebotonic versus conservative management (lifestyle intervention, high fibre diet),
• -Phlebotonic versus medical intervention,
• -Phlebotonic versus surgical intervention,
• -Lifestyle changes (fibre) or topical treatment plus phlebotonics versus lifestyle changes
(fibre) or topical treatment (fibre) plus placebo,
• -
CONCLUSIÓN:
• La evidencia presentada en esta revisión sugiere que hay un beneficio en el
uso de flebotónicos para las hemorroides sintomáticas, así como alivio de
los síntomas después de la hemorroidectomía.
• Los efectos adversos de los estudios consistieron principalmente leves
trastornos gastrointestinales aislados
RECOMENDACIÓN
Se recomienda el uso de flebotónicos en el tratamiento de la
enfermedad hemorroidal, ya que es un beneficio comprobado
CONCLUSIONES
• Dos ensayos controlados aleatorios encontró que rutósidos reducen los
síntomas hemorroidales en las mujeres embarazadas con el primer y
segundo grado hemorroides.
• Sinembargo los datos de seguridad son insuficientes para descartar daños
de importancia clínica.
RECOMENDACIONES
La exposición de mujeres embarazadas a estos fármacos no es
aconsejable.
CORTICOIDES
Los preparados con corticoides y anestésicos tópicos pueden aliviar la
sintomatología de los episodios agudos de hemorroides, aunque su uso
se ha de limitar a períodos cortos.
Grado de recomendación C
FLAVONOIDES
Diversas sustancias (p. ej., Gyngko biloba) se han comparado con
la diosmina, y no han demostrado diferencias significativas.
Nivel de evidencia 2b
Debien P, Denis J. Treatment of functional symptoms in acute hemorrhoidal crisis: Multicentric, randomized trial
with hemisynthetic diosmin versus combined gingko biloba extract, heptaminol and troxerutin. Med Chir Dig.
1996;25:259-64.
ESCALON III: TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
OBJETIVOS
Métodos de ablación o fijación no quirúrgicos: Conseguir la fibrosis
entre el esfínter anal interno subyacente y las hemorroides.
Hemorroidectomía: escisión de las almohadillas vasculares
mediante diferentes procedimientos quirúrgicos.
MÉTODOS DE ABLACIÓN O FIJACIÓN
NO QUIRÚRGICOS
• Escleroterapia, la fotocoagulación con infrarrojos (CIR) o con
láser, la ligadura con banda elástica (LBE) y algunos menos
conocidos, como la electrocoagulación y la criocirugía.
• Preservan el tejido hemorroidal y se pueden realizar sin
necesidad de anestesia general y en el ámbito ambulatorio.
LIGADURA CON BANDA ELÁSTICA
Un número mayor de pacientes con hemorroides de grado II no
presentaba síntomas tras la LBE (48%) comparado con un grupo
control sin tratamiento (20%).
Nivel de evidencia 2b
LBE VS FOTOCOAGULACIÓN CON
INFRARROJOS
• 2 revisiones sistemáticas
• Resultados contradictorios
CONCLUSIÓN
La ligadura con banda elástica es recomendado como el modo inicial de la
terapia para los grados 1 a 3 de hemorroides.
Aunque la hemorroidectomía mostró mejor respuesta, se asocia con más
complicaciones y dolor que la ligadura de banda elástica. Por lo tanto, se debe
reservar para los pacientes cuyo hemorroides no responden a la ligadura de
banda elástica.
CONCLUSIÓN:
• Los resultados demostraron que los números similares de pacientes
estaban asintomáticos 12 meses después del tratamiento.
• Un número significativamente menor de pacientes sometidos a ligadura con
banda elástica requirieron tratamiento adicional.
• Aunque la ligadura con banda de caucho demostró mayor eficacia a largo
plazo, que se asoció con una incidencia significativamente mayor de dolor
después del tratamiento.
• La coagulación infrarroja se asoció tanto con menor y menos graves
complicaciones.
• Por lo tanto, cuando se consideran todos los factores, la coagulación
infrarroja puede ser en realidad el mejor tratamiento para las hemorroides
no operatorio.
LBE VS FOTOCOAGULACIÓN CON
INFRARROJOS
• 2 ECA localizados posteriormente muestran igualmente
resultados contradictorios.
• El primero de ellos observó una eficacia similar de ambas
técnicas para los grados I y II, y un menor dolor tras el
tratamiento con CIR.
• Posteriormente, Gupta et al observaron que la CIR fue menos
efectiva en el control del sangrado.
LIGADURA CON BANDA ELÁSTICA FRENTE A
ESCLEROTERAPIA
• 3 ECA
• En los 3 ensayos la escleroterapia presentó un menor
número de episodios adversos (dolor, sangrado o
alteraciones urinarias)
Nivel de evidencia 2b
ESCLEROTERAPIA VS LBE Y ESCISIÓN
OC-108 es una alternativa útil de tratamiento para las
hemorroides.
Sclerosing therapy of internal hemorrhoids with a novel sclerosing agent. Comparison with ligation
and excision. Int J Colorectal Dis. 2006 Jan;21(1):44-51. Epub 2005 Apr 21.
HEMORROIDECTOMÍA
• Requiere anestesiar al paciente, ya sea de forma local asociada
a sedación, general o intradural.
• Hemorroidectomía abierta : La técnica, descrita por primera vez
por Milligan-Morgan, el resultado de la escisión se deja
expuesto para su cicatrización por segunda intención.
• Hemorroidectomía cerrada o de Ferguson, en la que el
resultado de la escisión es cerrado mediante sutura quirúrgica.
HEMORROIDOPEXIA CIRCUNFERENCIAL
• Técnica alternativa a la de escisión fue descrita por primera vez en 1998 por
Longo.
• Dado que la técnica no realiza una escisión propiamente dicha, se encuentra
frecuentemente descrita como hemorroidopexia circunferencial,
hemorroidopexia grapada o con grapas, anopexia grapada o con grapas de
Longo, o mucosectomía circunferencial.
• Consiste en la resección de la mucosa prolapsada, la fijación de las
estructuras mucosas del canal anal y la posterior fibrosis de éstas
HEMORROIDECTOMÍA ABIERTA (MILLIGAN-MORGAN) FRENTE
A HEMORROIDECTOMÍA CERRADA (FERGUSON)
• Se localizaron siete ECA.
• Ningún estudio mostró diferencias significativas en la duración de la estancia en
el hospital.
• Los 2 estudios que compararon las recurrencias a un año no encontraron
diferencias entre las dos técnicas, aunque incluyeron pacientes con hemorroides
de grados I-IV.
• Con la técnica cerrada se obtuvo menos dolor tras la intervención en tres de los
siete ECA.
Nivel de evidencia 1b-2b
CONCLUSIONES:
• Hemorroidopexia con grapas se asocia con un mayor riesgo a largo plazo de
recurrencia de las hemorroides y el prolapso.
• También se asocia con una mayor probabilidad de recurrencia de los
síntomas a largo plazo y la necesidad de operaciones adicionales en
comparación con las cirugías de hemorroides por escisión convencionales.
• La cirugía por escisión convencional sigue siendo entonces el "estándar de
oro" en el tratamiento quirúrgico de las hemorroides internas.
CONVENCIONAL VS LIGADURA
• Los resultados de técnica Ligasure en significativamente menos dolor
postoperatorio después de la hemorroidectomía
• Ningún efecto adverso sobre las complicaciones postoperatorias, estancia
hospitalaria y tasa de incontinencia.
• Esta técnica es superior en cuanto a la tolerancia del paciente.
CONCLUSIÓN DE HEMORROIDECTOMÍA
• las técnicas de cirugía menor están indicadas en las hemorroides internas
de grados I- IIII.
• La hemorroidectomía quedaría reservada para los grados IV y los que no
responden a técnicas de ablación o fijación no quirúrgicos.
• No obstante, en algunas hemorroides de grado III, ya sea por el tamaño y/o
intensidad de los síntomas, la hemorroidectomía podría considerarse de
primera elección
TTO DE HEMORROIDES EXTERNAS
TROMBOSADAS
• un ECA (35 pacientes) que evaluó la hemorroidectomía abierta frente a la
hemorroidopexia circunferencial grapada.
• El dolor asociado a la intervención fue parecido en ambos abordajes tras la
cirugía, a las 2 y las 6 semanas.
• La duración de la incapacidad laboral fue más prolongada (28 frente a 14
días) en la hemorroidectomía abierta
Nivel de evidencia 2b
Brown SR, Ballan K, Ho E, Ho Fams YH, Seow-Choen F. Stapled mucosectomy for acute thrombosed
circumferentially prolapsed piles: a prospective randomized comparison with conventional haemorrhoidectomy.
Colorectal Dis. 2001;3:175-8.
TRATAMIENTO DE HEMORROIDES EXTERNAS
TROMBOSADAS
La extirpación parcial o incisión de las hemorroides: INEFICAZ,
porque el coágulo restante provoca dolor persistente , edema
tisular, y sangrado, y las marcas en la piel redundante persisten .
Diagnosis and Management of Symptomatic Hemorrhoids. Surg Clin N Am 90 (2010) 17–32
TRATAMIENTO DE HEMORROIDES INTERNAS
COMPLICADAS
• Tratamiento conservador se asocia con menor estancia del paciente y menos daño
del esfínter anal en comparación con el tratamiento quirúrgico.
• La estancia hospitalaria de la estrategia conservadora fue menor (2 frente a 4 días)
a la de la hemorroidectomía de urgencia, y no presentó alteraciones esfinterianas,
detectadas por ecografía, en comparación con la hemorroidectomía (el 0 frente al
66%). Asimismo, elnúmero de pacientes con síntomas a los 6 y 24 meses fue
similar
Nivel de evidencia 2b
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIÓN GRADO
Se recomienda el tratamiento con la ligadura con banda elástica
en las hemorroides de grados I-III
B
Se sugiere el tratamiento con fotocoagulación con infrarrojos
(CIR) o con escleroterapia en las hemorroides de grados I-IIC
Se recomienda el tratamiento mediante hemorroidectomía
escisional de las hemorroides de grado IV y en casos
seleccionados de grado III (tamaño y/o intensidad de los
síntomas).
A
Se sugiere la extirpación del coágulo en los episodios de
trombosis hemorroideal externa y el tratameinto conservador en
los casos de trombosis hemorroidal interna.
C
TÉCNICA QUIRURGICA
• Paso 1. Realizar la sigmoidoscopia, si no se hace antes de la cirugía.
Paso 2. Lleve a cabo una dilatación anal y la evaluación anoscópico. Inserte una esponja
de gasa en la parte inferior del recto para evitar la fuga fecal hacia abajo. Retire la
esponja e identifique las hemorroides.
Paso 3. Con una pinza de su elección, agarre hemorroides en la posición horario 3, 7 y 11.
Paso 4. Haga una incisión de forma triangular, incluyendo la piel del margen anal hasta la
línea pectínea o la base de la hemorroide.
Paso 5. Sujete la hemorroide diseccionadolo. Extirpar usando el bisturí. Cerrar con catgut
crómico “0” para una sutura continua incluyendo la mucosa pero no la piel del margen anal.
Asegúrese de guardar suficiente mucosa entre las hemorroides extirpados para prevenir la
estenosis anal.
GRACIAS