Pemantapan MutuLaboratorium MikroskopisTuberculosis

Untuk Petugas Mikroskopis Laboratorium Tuberculosis

Pada Workshop LQAS

1

Tujuan Pembelajaran Umum : Setelah mempelajari materi ini peserta

mampu memahami dan melaksanakan pemantapan mutu lab.mikr.TB

Khusus : Setelah mempelajari materi ini peserta mampu melakukan pemantapan mutu

lab mikroskopis TB - Tujuan Pemantapan Mutu - Prinsip Pemantapan Mutu - Pemantapan Mutu internal - Pemantapan Mutu Eksternal - Peningkatan Mutu

2

Latar Belakang

• International Standard for TB Care (ISTC ) 2009 menyatakan bahwa diagnosis tuberculosis ditegakkan melalui

pemeriksaan laboratorium , dilakukan di laboratorium yang dipantau mutunya dengan pemantapan mutu .

• Indonesia BPN : pemantapan mutu melalui jejaring

lab.TB yang berjenjang sesuai kompetensi - nasional - provinsi - intermediate(kab/kota) - fasyankes (rs,puskesmas,bkpm,dll)

Dasar HukumUU no 29 th 2004 ttg Praktik Kedokteran Pelayanan Kesehatan yang evidence

based (berdasarkan bukti)

UU no 8 th 1999 ttg Perlindungan Konsumen

Konsumen berhak atas pelayanan yang bermutu

• UU no 36 th 20019 ttg Kesehatan ps5ayat 2: Setiap orang mempunyai hak dalam memperoleh pelayanan kesehatan yang aman,bermutu dan terjangkau

Peran Laboratorium klinik

5

Penentu Diagnosis pasien sehat atau sakit

Pemantauan hasil terapi berhasil atau gagal

Penentu prognosis baik atau buruk

Pemantapan Mutu Internal (PMI)penjaminan mutu & penilaian kinerja lab. oleh laboratorium itu sendiri

6

Tujuan:

Menjamin proses pemeriksaan laboratorium dilaksanakan sesuai prosedur tetap agar hasil pemeriksaan berkualitas

7

Unsur PMI

Prosedur Tetap (PROTAP)

Pengumpulan dahak

Pembuatan sediaan : hapusan dahak pewarnaan ZN

Pembacaan mikroskopis

Pencatatan dan Pelaporan

Pengelolaan Limbah

Keselamatan dan Kesehatan Kerja

Penggunaan dan perawatan mikroskop

8

Unsur PMI

Penilaian sediaan dahak (diagram sarang laba-laba):

Ukuran KetebalanKualitas spesimen KerataanPewarnaanKebersihan

Uji Kualitas Reagen:Sediaan kontrol negatif dan positif (1+)

kontras warna BTA dan warna latarKejelasan inti leukosit

Enam Unsur Penilaian Sediaan Dahak

0

20

40

60

80

100Ukuran

Ketebalan

Kerataan

Pewarnaan

Kualitas Spesimen

Kebersihan

Initial Practice

9

10

Spesimen dahak berkualitas baik jika ditemukan : PMN > 25 per LP 10 x 10 →

Makrofag pada LP 10 x 100 →

Kualitas Dahak (Mikroskopis)

11

Baik

Dekolorisasi kurang

Pewarnaan

Latar belakang gelap

12

Ukuran Sediaan

Tersebar rata dalam bentuk spiral atau lingkaran kecil-kecilBerukuran 2x3 cm

Ukuran terlalu kecil Tidak rata

Ukuran terlalu besar Tidak rata

13

Kerataan, dinilai secara mikroskopis

Baik Sediaan harus rata tidak boleh ada daerah kosong

Tidak rata Tidak diratakan dengan membuat spiral-spiral kecil

Terlalu tebal sehingga terkelupasDifiksasi sebelum keringPencucian langsung pada apusan

14

Baik Jelek/terlalu tebal Jelek/terlalu tipis Setelah pewarnaan, dinilai secara mikroskopis

- Baik : leukosit tersebat rata- Tebal : leukosit bertumpuk

Ketebalan,Sebelum Pewarnaan dinilai secara makroskopis

15

Baik

Endapan kristal atauSisa zat warna

Kebersihan,secara mikroskopis

counter staining dengan methylen blue

terlalu lama, warna latar gelap

pencucian dengan asam alkohol

tidak bersih,dekolorisasi tak sempurna

Baik,

warna kontras

latar bersih

Pewarnaan

Pemantapan Mutu Eksternal

17

Pemantauan dan penilaian kinerja labotarium oleh pihak luar

Uji silang: metode konvensionalLot Quality Assurance System (LQAS)

Supervisi (On Site Evaluation/ On The Job Training)

Tes Panel (Proficiency Test)

Prinsip uji silang

18

Membaca ulang sediaan dari lab diagnostik oleh lab rujukan uji silang secara "buta” ,

dilakukan secara berkala dan kerkesinambungan

Analisis: Hasil baca lab fasyankes dibandingkan terhadap hasil baca lab RUS

Asumsi : hasil pembacaan lab RUS sebagai acuan

Umpan balik uji silang sebagai dasar peningkatan kinerja lab fasyankes

Dilaksanakan dalam jejaring laboratorium yang berfungsi baik dengan komunikasi yang aktif

Bukan konfirmasi hasil pembacaan

19

Dinkes Kab/ Kota

(Wasor)

Dinkes Prov

UPK

Lab Uji Silang

Alur Uji Silang Sediaan BTA(untuk lab UPK)

(3)

(1)

(2),(4)

(4)

(4)

(1) Pengambilan sampel oleh wasor(2) Pengiriman sampel oleh wasor (blinded)(3) Hasil pembacaan oleh lab uji silang(4) Umpan balik hasil uji silang

20

Dinkes Kab/ Kota

(Wasor)

Dinkes Prov

UPK

Lab Uji Silang (II)

Lab Uji Silang (I)

Alur Uji Silang Sediaan BTA(untuk lab UPK)

(6)

(3)

(2)

(1)

(5)

(4)

(4)

(4)

(1) Pengambilan sampel oleh wasor(2) Pengiriman sampel oleh wasor (blinded)(3) Hasil pembacaan oleh lab uji silang(4) Umpan balik hasil uji silang(5) Sediaan yang “discrepancy” ke pembaca II(6) Hasil pembacaan ulang oleh lab II

21

Dinkes Kab/ Kota

(Wasor)

Dinkes Prov

UPK

Lab Uji Silang (II)

Lab Uji Silang (I)

Alur Uji Silang Sediaan BTA (untuk lab intermediate)

(c)

(a)

(b)

(d)

(d)

(d)

(a) Pengambilan sampel oleh wasor(b) Pengiriman sampel oleh wasor (blinded)(c) Hasil pembacaan sediaan oleh kontroler(d) Umpan balik hasil uji silang

Komponen Pelaksana Uji Silang

1. Laboratorium Fasyankes

2. Laboratorium Rujukan Uji Silang

3. Penanggung Jawab P2TB di Kab/Kota/Provinsi

Pelaksanaan Uji silang

22

Proses Uji Silang- Penyimpanan sediaan (Lab fasyankes)- Pemilihan dan pengambilan sediaan (wasor kab/kota)- Pemeriksaan uji silang (lab RUS I /dan II)- Analisis dan umpan balik uji silang ( wasor kab/kota)- Perencanaan tindak lanjut :

supervisi/magang/pelatihan penyegaran

(wasor prov/kab/kota, lab RUS)

- Tindakan perbaikan ( lab fasyankes)

Pelaksanaan uji Silang

23

Metode Konvensional saat ini masih dilaksanakan di beberapa provinsi di

Indonesia - Satu sediaan mewakili satu pasien - Penyimpanan sediaan terpisah : kotak sediaan positif kotak sediaan

negatif - Pemilihan sediaan uji silang: Semua sediaan BTA positif yang diperiksa dalam satu triwulan 10% sediaan BTA negatif yang diperiksa dalam satu triwulan - Penilaian kinerja: baik: error rate ≤ 5% jelek : error rate > 5%

24

Metode uji silang

Kategori penilaian

> Kemampuan membaca:

- Betul : tidak ada perbedaan hasil baca

- Negatif Palsu: sediaan BTA positif atau scanty

dinyatakan sebagai BTA negatif

- Positif Palsu: sediaan BTA negatif dinyatakan

sebagai Scanty atau

BTA positif (1+,2+,3+)

Kualitas sediaan dinilai dengan bagan sarang laba-laba

- Ukuran, Kerataan, Pewarnaan

Metode Konvensional

25

• Metode Lot Quality Assurance Sampling secara bertahap metode ini akan dipergunakan di Indonesia

Semua sediaan memiliki kesempatan untuk diuji silang

Penyimpanan sediaan sesuai urutan Register TB04 (tidak di pisahkan antara hasil positif dan negatif)

Pemilihan sediaan uji silang dilakukan secara acak

berdasarkan Lot/undi, dengan perhitungan statistik dan mengacu kepada Register TB 04

Metode uji silang

• 26

Menilai kinerja laboratorium

- kemampuan membaca

- kualitas sediaan : 6 indikator penilaian

Kualitas dahak, pewarnaan, ukuran, kerataan, ketebalan dan kebersihan

Kemungkinan penyebab kesalahan lebih mudah diketahui untuk corrective action

27

Metode LQAS

Kategori Penilaian

Betul: tidak ada perbedaan hasil baca

Kesalahan Kecil(KK),minor error:

- Kesalahan Hitung(KH):

kesalahan hitung jumlah BTA;

scanty terhadap BTA 2+ atau 3+

BTA 1+ terhadap BTA 3+

Metode LQAS

28

Kategori Penilaian : Kesalahan Kecil (KB),minor error

- Negatif Palsu Rendah (NPR)

Sediaan Scanty dinyatakan sebagai Negatif

- Positif Palsu Rendah

Sediaan Negatif dinyatakan sebagai scanty

Kesalahan Besar(KB),major error :

-Negatif Palsu Tinggi (NPT):

sediaan BTA 1+, 2+ atau 3+ dinyatakan sebagai

BTA negatif

-Positif Palsu Tinggi (PPT):

sediaan BTA negatif dinyatakan sebagai BTA 1+. 2+,

atau 3+

Metode LQAS

29

30

PENILAIAN Uji Silang

Tabel Korelasi

HASIL PEMERIKSAAN

Laboratorium RUS

LAB Fasyankes Negatif Scanty 1+ 2+ 3+

Negatif Benar NPR NPT NPT NPT

Scanty PPR Benar Benar KH KH

1+ PPT Benar Benar Benar KH

2+ PPT KH Benar Benar Benar

3+ PPT KH KH Benar Benar

KONVENSIONAL LQAS

Jumlah Sediaan uji silang: 100% sediaan BTA positif & 10% jumlah sediaan BTA negatif

Jumlah Sediaan uji silang: - jumlah sediaan uji silang dihitung berdasarkan data 1 tahun yang lalu - Jumlah dan pemilihan sediaan berdasarkan perhitungan statistik

Keterwakilan:Sediaan uji silang mewakili satu pasien

Keterwakilan:Seluruh sediaan mempunyai kesempatan yang sama

Formulir :TB04 & TB12

Formulir :TB 04 dan TB 12 (disempurnakan)

Penyimpanan sediaan: dipisahkan : kotak BTA positif dan negatif

Penyimpanan sediaan: disusun sesuai urutan Register TB-04

31

Perbedaan metode Konvensional & LQAS

KONVENSIONAL LQAS

Kategori Penilaian:

Hasil Baca:- Benar- palsu positif,- palsu negatif

- kualitas sediaan (ukuran, ketebalan, kerataan) - Baik- Jelek

Kategori Penilaian:Hasil Baca- Benar- NPR, PPR, KH (Kesalahan Kecil)-- NPT, PPT (Kesalahan Besar)

kualitas sediaan (kualitas dahak, pewarnaan, kebersihan, ketebalan, ukuran, dan kerataan)- diagram sarang laba-laba

Toleransi Kesalahan/KinerjaHasil BacaError rate >5% : jelek

Kualitas sediaan : ?

Toleransi Kesalahan/KinerjaHasil BacaJelek: 1(satu) Kesalahan Besar(NPT/PPT) atau 3 (tiga) Kesalahan Kecil (NPR,PPR,KH)

Kualitas sediaan : 80%

32

Pelaksanaan Uji Silang Tugas Komponen Laboratorium fasyankes

33

Pencatatan dalam form TB 04 - identitas sediaan = form TB 05,06 - kode sediaan=status pasien - penulisan hasil :skala IUATLD - penulisan hasil BTA positif dengan tinta merah Penyimpanan sediaan urutan sesuai register (TB 04)

Menerima umpan balik

Menindak-lanjuti dengan upaya peningkatan mutu

Peningkatan Mutu

34

Hasil PMI & PME ditindak-lanjuti dengan peningkatan mutu:

Mengidentifikasi masalah Menyusun RTL untuk perbaikanMenetapkan prosedur baru Menjadwalkan evaluasi berkala

Supervisi/Bimbingan Teknis/on the job training

35

Tindak lanjut evaluasi PME

Wasor berkoordinasi dengan Lab RUS - menetapkan sasaran

- menetapkan jadwal,biaya,supervisor

- menetapkan tindakan: supervisi/pelatihan/ magang menghentikan

kegiatan

Program Penanggulangan TB Nasional36

Dinkes Kab/ Kota

(Wasor)

Dinkes Prov

UPK

Lab Uji Silang(II)

Lab Uji Silang (I)

Alur Supervisi

Dilaksanakan jika uji silang tidak berjalanLab rujukan : sebagai penyelenggara - menyiapkan sediaan kontrol: siap baca,belum diwarnai - mendistribusikan kepada lab fasyankes - menilai kinerja lab fasyankes - memberi umpan balik kepada fasyankes

Beban kerja lab rujukan besar Penilaian sesaat: proses pewarnaan/membaca

Tes Panel/uji profisiensi

37

Laboratorium fasyankes - Menerima sediaan kontrol: membaca mewarnai+membaca - Melaporkan hasil pemeriksaan - Menerima umpan balik - Melakukan tindakan peningkatan mutu

Tes Panel : harus diikuti tindak lanjut oleh laboratorium rujukan :supervis/pelatihan/magang

Tes Panel/uji profisiensi

38

Alur Uji Panel/Profisiensi

39

( 1 ) ( 2 ) ( 3 )

(1). Pengiriman sediaan panel

Lab Rujukan

Lab UPK

(2). Pelaporan hasil pemeriksaan (3). Umpan balik hasil pemeriksaan

Program Penanggulangan TB Nasional40

SELAMAT BEKERJA