Penatalaksanaan Koriokarsinoma dengan Kegagalan Pemberian Kemoterapi Metotreksat

Disusun oleh:Yosep Kurniawan (9710099)

Pembimbing:dr. Aloysius Suryawan, SpOG., KFM

PendahuluanKoriokarsinoma tumor ganas sel sito &

sinsitiotrofoblas

Koriokarsinoma : didahului mola hidatidosa, abortus, kehamilan ektopik atau biasa

Angka kesembuhan >90%

Kegagalan u/ menyembuhkan pasien koriokarsinoma

Klasifikasi Penyakit Trofoblas Gestasional

Jinak:Mola hidatidosa

Mola hidatidosa komplit Mola hidatidosa parsial

Ganas: Mola invasif PSTT Koriokarsinoma

Batasan Koriokarsinoma

Keganasan paskakehamilan mola / nonmola ditandai sel sito & sinsitiotrofoblas atipik, vili korialis (-)

Perkembangan klinis bervariasi Derajat keganasan Metastasis ke berbagai tempat Prognosisnya yang buruk

Insidensi & Epidemiologi

1: 20.000-40.000 kehamilan

usia 14-49 tahun

50% Mola, 25% abortus /KE, 15% hamil biasa

Makroskopis & Mikroskopis

Makroskopik : nodul multipel ungu lunak, mudah berdarah & daerah nekrosis

Mikroskopis Perdarahan & nekrosis : Sel sito & sinsitiotrofoblas diferensiasi

buruk >> Villi hidrofik (-)

Patogenesis & Metastasis

Inner cell ectoderm & endoderm mass trofoblas koriokarsinoma

Metastasis dini & biasanya hematogenTempat metastasis paling sering: Paru-paru (80%) Hati (10%) Vagina (30%) Otak (10%) Pelvis (20%)

Dasar DiagnosisKlinis riw peny (HBes), PF, metastasisLaboratoris & Pencitraan

Titer βhCG ; T3, T4, & TSH Foto thoraks, CT scan hati & kepala

USG Massa kompleks + neovaskularisasi Ancaman perforasi / perforasi uterus D/ Pasti PA

Klasifikasi

Tiga sistem utama klasifikasi : 1. Sistem staging FIGO 2. Sistem skor prognostik WHO 3. Sistem klasifikasi klinis

Hammond dan Soper

Staging FIGO

· Faktor resiko yang digunakan pada staging koriokarsinoma :

1.    kadar serum βhCG sebelum terapi > 100.000mIU/ml2.    durasi penyakit > 6 bulan

FIGO (WHO) Skor Risiko dengan stadium FIGO

0 1 2 4

Umur Riwayat kehamilan sebelumnya Jarak kehamilan dengan timbulnya PTG Kadar hCG Milli Iu/MI sebelum terapi Ukuran tumor terbesar termasuk uterus Lokasi metastase termasuk uterus Jumlah metastase yang ditemui Kegagalan terapi sebelumnya

< 40 

Mola hidatidosa 

<4  

<103

≥ 40 

Aborsi  

4-6  

103-104

  

3-4 cm 

GinjalLimpa

 1-4

  

Hamil aterm  

7-12  

> 103 -105

 

 ≥ 5cm

  

Gastrointestinal Bidang

 5-8

  

Obat tunggal

     

>12  

>105

 

    

Otak Hati

 >8  

Dua atau lebih obat

Skor Prognostik WHO

Sistem Klasifikasi Klinis

Non Metastasis

Metastasis Prognosis baik/resiko

rendah Prognosis buruk/resiko

tinggi

Penatalaksanaan

Kemoterapi

Indikasi- Wanita muda paritas rendah / masih

menginginkan anak- Besar uterus < 14 minggu- Tanda perforasi / ancaman perforasi (-)- Protokol terapi skor faktor resiko FIGO

Pembedahan Indikasi : absolut & relatif Tujuan • Mengontrol komplikasi

• massa tumor • Mengurangi kemoterapi

Radioterapi: I/ stad IV + metastasis whole brain

irradiation Metastasis vagina dengan perdarahan

Kemoterapi pada Koriokarsinoma

Kemoterapi Nonmetastasis

Angka kesembuhan >> Th/ single agent First line : Metotreksat

(MTX) > 5 hari, setiap 12 – 14 hari βhCG

Normal, ditambah dua regimen Respon(-) : Obat lain Resisten :

kemoterapi kombinasi / surgery Efek samping-Toksisitas

ObatObat DosisDosis Response rateResponse rate

Metrotreksat  Metrotreksat  Metotreksat dan asam folat Daktinomisin 

Metrotreksat dan daktinomisin

0,4 mg/kg/hari 5 kali setiap 2 minggu 30 mg/m2 IV setiap minggu 50 mg IM pada hari 1,3,5,77,5 mg oral pada hari 2,4,6, dan 8 1,25 mg/ m2 IV setiap minggu lainnya 0,4 mg/kg/hari 5 kali diselingi dengan 0,01 mg/kg/hari 5 kali pada minggu lainnya

89% 

81% 

80%  

94%  

86% 

Regimen Kemoterapi Tunggal

Kemoterapi Koriokarsinoma Metastasis

Kemoterapi metastasis resiko rendah/ prognosis baik

• Serupa koriokarsinoma non-metastase. • Px resiko metastasis rendah & skor WHO

<8 kemoterapi agen tunggal• Pasien gagal terapi awal 1 macam obat

agen tunggal lain/kemoterapi kombinasi • I/ bedah = I/ non-metastase

Kemoterapi koriokarsinoma metastasis resiko tinggi / prognosis buruk

Skor resiko tinggi, metastasis ke otak dan hati : kemoterapi kombinasiPaling umum : EMA-CO th/ primer (80–85% +)EMA-CO resisten/gagal : EMA-EP/EMA-PA gagal : R/ lain 75% remisi lengkap Pertimbangan : life saving, second tumor,

toksisitas pembedahan

Regimen EMA-CO

Etoposide Metotreksat   Aktinomisin Asam Folat    Cyclophosphamid Oncovin (Vinkristin)

100 mg/m2 100 mg/m2   0,5mg 15 mg IM atau oral tiap 12 jam 4 kali dimulai 24 jam setelah pemberian metotreksat 600 mg/m2 1mg/m2

IV selama 2 hari (selama 30-45 menit)IV, dosis awal 200 mg/m2 selama > 12 jam pada hari pertama 

IV selama 2 hari      IV pada hari ke 8 IV pada hari ke 8

Metotreksat

Latar belakang

Cara kerja MTX : me# folat me# sintesis DNA & reproduksi sel

Folate rescue

Komplikasi MTX : Hematologis, GIT, Renal, Hepar, Pulmonal, Kulit Th/ stop

Prognosis, Rekurensi & Kehamilan

Prognosis : negara maju 90% cured ; metastasis jauh, multipel † >>

Rekurensi : resiko, fc penyebab, terapi

Kehamilan : 80% px anak yang hidup

Rangkuman

Koriokarsinoma : tumor ganas sensitif kemoterapi Metotreksat (MTX) : first single agent & kombinasi Kegagalan MTX : kekeliruan klasifikasi, resistensi,

toksisitas βhCG >> / metastasis baru. - Non-metastasis/metastasis resiko rendah kemoterapi tunggal / surgery - Metastasis resiko tinggi kombinasi lain, surgery, &/ radiasi

PrognosisStaging atau klasifikasi faktor resiko Perkiraan survival rate (%)

FIGO Staging system

I

II

III

IV

Kriteria Klinis

Tidak ada metastasis

Metastasis (+), resiko rendah

Metastasis (+), resiko tinggi

WHO Prognostic Scoring

Resiko rendah, ? 4

Resiko sedang, 5-7

Resiko tinggi, 8-12

Sangat beresiko tinggi, >12

100

100

75-80

50-75

100

100

80

100

95

70

65

Regimen MACMetotreksat

Aktinomisin D

Cyclophosphamid

Chlorambucil

(sebagai pengganti

Cyclophosphamid)

0,3 mg/kg

8-10μg/kg

3-5 mg/kg

0,2mg/kg

IV atau IM selama 5 hari

IV selama 5 hari

IV selama 5 hari

Oral selama 5 hari

Maksimum

15mg/hari

Maksimum

0,5mg/hari

Maksimum

250mg/hari

Maksimum

12mg/hari

Regimen VIP & ICEVIP

Etoposide

Ifosfamid

Cisplatin

ICE

Ifosfamid

Carboplatin

Etoposide

75 mg/m2

1,2 g/m2

120 mg/m2 IV

bolus dan 1,2

g/m2

20 mg/m2

Sama seperti

VIP tetapi hanya

untuk 3 hari

300 mg/m2 IV

Sama seperti

VIP tetapi hanya

untuk 3 hari

IV, selama 4 hari

IV, selama 4 hari

IV, lebih dari 12 hari setelah

ifosfamid

IV, selama 4 hari

IV hari pertama