PERİNATAL ASFİKSİ

Türkiye’de :

0-1 yaş bebek ölüm hızı : % 0,33 (2000) Neonatal ölüm hızı : % 0,24 Perinatal mortalite hızı : % 0,37 (1999)

İlk gün ölümleri : Asfiksi Prematürelik Enfeksiyonlar

Perinatal Asfiksi Tanımı:Fetus ve yenidoğanda hipoksemi,hiperkarbi veasidozun eşlik ettiği oksijen yetersizliği veorgan perfüzyon bozukluğu sendromudur.Düşük apgar skoru ( 1. Dk. < 3 , 5.dk < 5 )İnsidans : Ortalama % 1-1,5 ( 36 h< % 9 , 36 h > % 0,5 )CP etiyolojisinde % 10 – 15 oranındaMMR ile ilişkisi % 15-20 oranında

PERİNATAL ASFİKSİNİN SIK GÖRÜLDÜĞÜ DURUMLAR

• Prematüreler• DAÇ• Gebelik Toksemisi• İUGG• Makat doğumu• Postmatürasyon

PERİNATAL ASFİKSİ PATOFİZYOLOJİSİ

Perinatal faktörler 1862 ‘ den beri biliniyor.

Antepartum % 50

İntrapartum % 40

Postpartum % 10

Postnatal nedenler: CVS ,RS , SSS

Antenatal bakım ve İU asfiksinin tanınması çok önemli

DOĞUM SIRASINDA ASFİKSİYE NEDEN OLAN 5 TEMEL MEKANİZMA

• Kordonun sıkışması• Plasentanın ayrılması• Maternal perfüzyonun bozulması• Deprese fetüs• Akciğerlerin solunum işlevini yerine getirememesi

Fetüste hipoksik iskemi YÖN DEĞİŞTİRME REFLEKSİNE NEDEN OLUR.

Kan akımı beyin kalp sürrenallere yönlenir.

Akciğerler , böbrekler , barsaklar, KC, RES,kemik ve kaslarda kan akımı azalır.

PATOFİZYOLOJİK FAKTÖRLER

1. Dolaşımla ilgili olanlar

2. Metabolik olaylar

3. Reperfüzyon hasarı

Hipoksik iskeminin en fazla hasar verdiği

organ beyindir.

Çünkü fetüste en fazla kan akımı ve oksijen

ihtiyacı olan organ beyindir.

Talamus ve beyin sapı çekirdekleri metabolik

hızları ve kan akımları çok yüksek oldukları

için en şiddetli etkilenen bölgelerdir.

Perinatal hipoksi

Genel dolaşımda beyin kalp sürrenali korumaya yönelik yönlendirme refleksi

Serebrovasküler otoregülasyon

Hipoksik iskemi(Doku perfüzyonunun bozulması)

Serebral perfüzyonun bozulması

Oksijen kullanımında azalma , glukoz kullanımının bozulması

Anaerobik glikoliz

Laktat birikimi – İntraselüler laktik asidoz

Presinaptik sinir uçlarından EAA salınımıEAA’nın yeniden alımının azalması (glutamat , L-aspartat)

Glutamat’ın postsinaptik reseptörlere bağlanması

Postsinaptik bölgede EAA’lerin bağlandığı bölgeler

NMDA AMPA (alfa- amino 3 hidroksi 5 metil 4 isoksazol propionik asit)

Kainat

Kuiskalat A

Kuiskalat B

Normal koşullarda Glutamat AMPA’ya bağlanır.

HİE varsa Glutamat NMDA ‘ya bağlanır.

Nöron presinaptik terminali

Glutamat salınımı

NMDA reseptörlerine bağlanma(Mg kanalı)

Kalsiyum kanallarının açılması

Hücre içi kalsiyum artışı

NOS uyarılması Oksidatif Fosfolipaz

fosforilasyonda Proteaz Nükleaz

No üretimi bozulma Aktivasyonu

NO hücredışına çıkar Fosfolipaz A2 Hücre lipid, protein DNA

aktivasyonu yıkımı

Lokotrienler SOR Ksantin Oksidaz Aktv.

HİPOKSİK İSKEMİK ENSEFALOPATİPATOGENEZ(özet)Hipokside serebrovasküler kan akımı artar.Serebral otoregülasyon bozulur.Serebral perfüzyon bozulur.Serebral oksidatif metabolizma bozulur.Beyinin glukoz ihtiyacı artar , kullanımı azalır.

HİE PATOENEZİ(özet)

Beyinde laktat artar , PH düşer ve anaerobik

glikoliz oluşmuştur.

ATP üretiminde azalma olur.

Laktik asidoz

EAA salınımı (glutamat, aspartat),

İntraselüler iyon pompalarında bozulma

Hücre içine kalsiyum girişi

HİE PATOGENEZİ(özet):

Serbest oksijen radikalleri ve lökotrienlerin oluşumu

NO oluşumu

Serbest radikal toplayıcılarının tükenmesi

Diğer metabolik işlevlerde bozulma

Nöron hasarı(gri cevher)

Oligodendroglia hasarı(beyaz cevher)

HİE’DE:

TERM BEBEKTE GRİ CEVHER (NÖRON) HASARI FAZLA(Serebral neokorteks,hipokampus,bazal

gangliyonlar,kafa çiftlerinin çekirdekleri)

PRETERMDE BEYAZ CEVHER HASARI FAZLA(Periventriküler lökomalazi,intraventriküler

hemoraji)

Hİ ‘ nin süresi , temposu , kompenzasyon derecesi

ile hasarın miktarının orantılı olması beklenir.

Klinik farklılıklar:

1. İU asfiksinin şiddetinin tam tayin edilemeyişine

2. Fetusun substrat depolarının farklılığına bağlıdır.

BEYİN DIŞI ORGAN TUTULUMU

Multi organ tutulumu % 60Nedeni: Yön değiştirme refleksiEtkilenen organlar: 1. CVS: Kalp yetersizliği 2. RS:RDS 3. GİS:NEC 4. GÜS:ABY 5. Koagülasyon sistemi: DİC 6. Hipoglisemi , hipokalsemi , hiponatremi

PATOLOJİK BULGULAR

Kortikal nekroz (hidrosefali, mikrosefali)

PVL (spastik dipleji, quadriplejik CP)

Parasagittal zedelenme (MMR)

Serebellar ve hipokampal nekroz (Ataksi)

BG hipermiyelinizasyonu

Beyin sapı hasarı (ölüm)

KLİNİK: Üç evrelidir:

( Sarnat ve Sarnat evrelemesi )

1. HAFİF:

0-24 saat sürer

Aşırı uyarılma +

Emme + , Moro + ,Yakalama + , IR +/ +

Solunum , kalp , otonom fonksiyonlar normal

Prognoz iyi

2.ORTA ŞİDDETLİ:

Letarji , hipotoni

YD refleksleri ( - )

Otonom bozukluk ( + ) pupil ,apne , bradikardi

Konvülsiyon ( + )

% 20 – 40 kötü prognoz

3.AĞIR :

Koma + hipotonik

Yenidoğan refleksleri yok

Otonom bozukluk ağır , nöbetler +

% 100 kötü prognoz

Ölüm sık , yaşarsa sekelli

TANI:

FKH izlemi

Fetal USG

Amniyon volümü

Fetoplasental kan akımının değerlendirilmesi

İNTRAPARTUM

FKH izlemi

Skalp kan gazları

Kord kan gazları

POSTPARTUM

APGAR ve FM

Kord kanı ve kan örnekleri

Görüntüleme yöntemleri

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİTransfontanel USGBTMREEGBeyin sapının işitsel , görsel ve somatosensoriyal

cevaplarıRadionucleid scan , MR spectroscopy Near infrared spectroscopy

TEDAVİ:

Etkin canlandırma

Ventilasyon perfüzyon sağlanması

Arteriel O2 ölçümleri

Sıvı elektrolit ve asidoz tedavisi

Glukoz verilmesi

Hipokalseminin tedavisi

Beyin ödemi tedavisi , nöbetlerin tedavisi

Multiorgan hasarının tedavisi

Beyin hasarını önlemek için neler yapıldı-yapılmalı?

Serebral otoregülasyon düzenleyicileri: Fenobarbital

İndometazin

Postnatal dolaşım adaptasyonu: Kortikosteroidler

Antioksidanlar: Vitamin E

Vitamin C

Glutamat-NMDA reseptör antagonistleri NMDA reseptör kanal kompleksinde antagonist

etki yapan ilaçlar: Magnezyum

Serbest radikal temizleyicileri Allopurinol İndometazin

Nitrik oksit sentetez inhibitörleri Kalsiyum kanal blokerleri verapamil

Nifedipin

Endorfin- enkefalin antagonistleri Nalakson

İnterlökinler(TNF –alfa inhibitörleri) Pentoksifilin (sitokinlerle mikroglia hasarının önlenmesi)

Uzun zincirliyağ asitleri

PROGNOZ:% 10- 20 ölümYaşayanlarda sekel oranı % 20-45 ( % 40 hafif , % 60 ağır sekel )

Kötü prognoz işaretleri:Şiddetli uzamış asfiksiAğır HİE ( evre 3)Multiorgan tutulumuErken başlayan dirençli nöbetlerArtmış kafa içi basıncı

15 günden fazla süren anormal nörolojik muayene bulguları

4. hft. BT ‘ de kistik ensefalomalazi

CK / BB düzeyinde artış

İnatçı oligüri

20. Dakika APGAR önemli

0 - 3 ise term bebekte mortalite % 59