percezione di sé e processo riabilitativo nelle tossicodipendenze dott.ssa chiara gnesi

Percezione di Sé e

processo riabilitativonelle

tossicodipendenze

dott.ssa Chiara Gnesi

Teoria di riferimento

Approccio motivazionale

di Miller e Rollnick

@ Colloquio motivazionale

@ Bilancia decisionale

Stadi del cambiamento

di Prochaska e DiClemente

Gli stadi del cambiamento

La Percezione di Sé è stata operazionalizzata esplicitandola in:

• AUTOSTIMAAUTOSTIMA

• AUTOEFFICACIA PERCEPITAAUTOEFFICACIA PERCEPITA

• LOCUS OF CONTROLLOCUS OF CONTROL

La Percezione di Sé

Autostima,

Autoefficacia Percepita

e

Locus of Controlprocessi di mediazione

del cambiamento,

a fronte di comportamenti

di dipendenza.

L’Autostima

è definita come:

- il rapporto fra il Sé ideale ed il Sé reale di una persona; il valore dato a se stessi (James, 1890).

- influenzata dai parametri personali e dai feedback sociali e di performance, su un livello di base costante (Caffarelli e

Amoruso, 1999; Rosenberg, 1965).

- ipertrofica vs. deficitaria nella tossicodipendenza.

L’Autoefficacia Percepita

è definita come:

- la fiducia personale nella propria capacità di avere successo in un’azione

nel contesto o di essere all’altezza di una situazione. (Bandura, 1977, 1982, 1996).

- la variabile maggiormente incidente nella scelta di un cambiamento (fase motivazionale),

nella sua realizzazione (fase volizionale) e nel suo mantenimento (Schwarzer, 2003).

Il Locus of Control

è definito come:

- particolare processo di attribuzione causale;

- lungo un continuum, alcune persone sono portate a riferire a se stesse la causa e la

colpa / il merito degli eventi (LOC Interno);

- altre chiamano in causa persone potenti, il destino, la fortuna… (LOC Esterno). (Rotter, 1966).

- sana razionalità… spesso distorta nella tossicodipendenza

Le tre variabili sono reciprocamente interagenti. (Spiller, Scaglia, Guelfi, 2000).

Nel processo di riabilitazione dalla tossicodipendenza, per un cambiamento efficace è importante che:

- il livello di Autostima e di Autoefficacia Percepita siano adeguatamente elevati;

- il Locus of Control sia ragionevolmente Interno.

La ricerca

Gli obiettivi

1 Studiare la relazione positiva o negativa fra le tre Variabili considerate;

tentare di spiegare il fenomeno osservato.

2 Indagare eventuali cambiamenti significativi nel corso del periodo di trattamento comunitario considerato.

3 Indagare l’esistenza di Variabili predittive di cambiamento in questi mesi.

Le ipotesi / 1

In riferimento al primo obiettivo (studiare la relazione positiva o negativa

fra le tre Variabili considerate; tentare di spiegare il fenomeno osservato)

si ipotizza:

a. Convergenza dei dati di ogni singolo test in tutte le somministrazioni;

b. Correlazione positiva fra tutte le Variabili, legate in senso direttamente proporzionale;

c. Correlazione negativa con il Locus of Control Esterno – Powerful Others e Chance

Le ipotesi / 2

In riferimento al secondo obiettivo (indagare eventuali cambiamenti significativi

nel corso del periodo di trattamento comunitario considerato)

si ipotizza che

nei tre mesi intercorsi fra prima e seconda valutazione, e seguenti,sia avvenuto un cambiamento significativo

nel livello di

- Autostima, - Autoefficacia Percepita,

- Locus of Control.

Le ipotesi / 3

In riferimento al terzo obiettivo (indagare l’esistenza di Variabili predittive

di cambiamento in questi mesi)

si ipotizza che

- l’età, - il numero di anni di tossicodipendenza,

- la durata del soggiorno in comunità,

siano caratteristiche predittive di un cambiamento, in riferimento al trattamento considerato.

Progetto Pilota (gennaio – aprile 2004)

Università Cattolica del Sacro Cuore – Milano

Il campione

• 9 soggetti,• maschi,• età compresa fra

24 e 47 anni,• scelti secondo adesione

spontanea.

• Ospiti della Comunità Terapeutica “Il Cuore di Crema” – Crema – CR.

• Due somministrazioni della batteria strumentale.

Il disegno di ricerca

In parallelo,

esperienza qualitativa

di osservazione partecipante in comunità

e di collaborazione

con l’equipe.

• Un solo gruppo di soggetti;

• Testati con strumenti

self-report;

• Fra prima e seconda somministrazione, normale trattamento comunitario.

Gli strumenti

Nell’ordine di somministrazione:

a. I-E Scale (Rotter, 1966).

b. Self-Esteem Scale (Rosenberg, 1965).

c. Schwarzer General Self-Efficacy Scale, GSE (Schwarzer, 2000).

d. IPC Scale (Levenson, 1973).

e. Foglio Dati Personali

Analisi statistica dei dati

Data l’esiguità del campione, sono stati impiegati test non parametrici:

- test di Wilcoxon;- rho di Spearman;

- regressione lineare semplice.

(Nessuna delle analisi rispetta l’assunto dell’indipendenza delle osservazioni.)

Risultati / 1

a. Coerenza di dati riscontrata fra prima e seconda somministrazione, per le tre Variabili.

b. Correlazioni fra tutte le Variabili; correlazione molto significativa

fra Autostima ed Autoefficacia Percepita (p= ,760, sign. ,018, p ,05)

e fra Autostima e LOC Int (p= ,788, sign. ,020, p ,05).

c. Correlazione, inattesa , fra LOC Interno ed

EST – PO (p= ,678, sign. ,045, p ,05).

Risultati / 2

a. Nessuna variazione rilevata fra prima e seconda somministrazione

è riconducibile al trattamento comunitario.

b. A proposito delle caratteristiche predittive di cambiamento, soltanto l’età è associata ad una differenza post – pre significativa

nel LOC Interno.

Conclusioni

Sono state confermate le ipotesi, desunte dalla letteratura,

di un’interazione significativa fra Autostima, Autoefficacia Percepita

e Locus of Control Interno, ma con un sano riconoscimento

dell’eventuale influenza altrui (LEV PO).

Tre mesi di trattamento comunitario sono risultati insufficienti per determinare

cambiamenti significativi.

Studio Longitudinale (gennaio 2004 – gennaio 2007)

Il campione

• 107 protocolli somministrati,• 55 soggetti,• maschi,• età compresa fra

21 e 53 anni,• scelti secondo adesione

spontanea, • ospiti della Comunità

Terapeutica “Il Cuore di Crema” – Crema – CR.

È stato possibile somministrare la batteria di strumenti:

t 1 26 sogg.t 2 13 sogg.t 3 11 sogg.t 4 3 sogg.t 5 2 sogg.

Il disegno di ricerca nello Studio Longitudinale

In parallelo,

esperienza qualitativa

di osservazione partecipante in comunità

e di collaborazione

con l’equipe.

• Un solo gruppo di soggetti;

• Testati con strumenti

self-report;

• Batteria strumentale invariata;

• Fra somministrazioni successive, a cadenza trimestrale, normale trattamento comunitario.

Analisi statisticaAnalisi statistica

Ricerca LongitudinaleRicerca Longitudinale

“Il Cuore di Crema”“Il Cuore di Crema”

dott.ssa Erika Pini

Analisi dati – prima somministrazione (T1)

Rotter Rosenberg Schwarzer

Levenson interno

Levenson Power

Levenson Chance

N Validi 54 55 55 55 55 55

Mancanti 1 0 0 0 0 0

Media 12,50 33,75 27,75 29,29 19,18 22,75

Mediana 13,00 33,00 28,00 30,00 20,00 22,00

Deviazione Standard 3,352 5,296 4,559 4,977 6,549 5,475

Asimmetria ,020 -,427 -,198 -,420 ,217 ,010

Kurtosi -,853 -,150 ,179 -,514 -,659 -,589

Range 14 24 24 21 26 23

Minimo 6 20 15 17 8 11

Massimo 20 44 39 38 34 34

Statistiche descrittive relative alle variabili indipendenti e dipendenti.+La variabile “Giorni di comunità” si riferisce ai giorni di permanenza nella Comunità il Cuore di Crema.

Età

Anni di dipendenza

Giorni di comunità+

N Validi 55 54 55

Mancanti 0 1 0

Media 34,96 13,04 138,27

Deviazione Standard 7,429 6,590 164,406

Minimo 21 2 1

Massimo 53 30 810

È stato analizzato nel dettaglio il Locus of control, misurato dal test di Rotter (n=54, Tempo 1). I punteggi si distribuiscono secondo la curva normale, da un minimo di 6 ad un massimo di 20 (range=14); la media è 12,5 e la mediana si assesta tra 13 e 14.

In base a questi dati e alla letteratura di riferimento (…), la variabile è stata categorizzata in Locus of control esterno (<14; n=36) e Locus of control interno (>15; n=18).

È stata quindi indagata l’esistenza di una possibile differenza con l’autostima (Rosenberg) dei soggetti.

I soggetti con un Locus of control esterno (x=32,6; ds=5,4) mostrano al test una minor autostima rispetto ai soggetti con un Locus of control interno (x=35,7; ds=4,4).

La differenza delle medie nelle due condizioni è 3,1 con un discreto effetto (d=0,63). L’intervallo di confidenza al 95% per la differenza stimata della media della popolazione è compreso tra 6,14 e 0,2.

Il t-test per campioni indipendenti rivela che (t(52)=2,13; p=0,38) tra il livello di autostima e il Locus of control esterno ed interno esiste una relazione e che questa è significativa.

È stata successivamente indagata l’esistenza di una possibile relazione tra il Locus of control esterno/interno e la percezione di auto-efficacia (Schwarzer) dei soggetti.

I soggetti con un Locus of control esterno (x=26,3; ds=4,4) mostrano al test una minor auto-efficacia percepita rispetto ai soggetti con un Locus of control interno (x=30,5; ds=3,7).


Il t-test per campioni indipendenti rivela che (t(52)=3,41; p=0,001) tra il livello di auto-efficacia percepita e il Locus of control interno ed esterno esiste una relazione e che questa è significativa.

Il livello di autostima è stato analizzato congiuntamente al livello di auto-efficacia percepita (n=55, Tempo 1). I punteggi del test di Rosenberg si distribuiscono secondo la curva normale, da un minimo di 20 ad un massimo di 44 (range=24); la media è 33,75, la mediana e la moda coincidono (x=33).

Visto che la correlazione tra le due variabili aveva già riportato una relazione significativa, anche se moderata (r di Pearson=.339, p=.011), la variabile riferita all’autostima è stata categorizzata in Autostima bassa (<33; n=29) e Autostima alta (>34; n=26).

I soggetti con un livello di Autostima bassa (x=25,9; ds=4,53) mostrano al test una minor auto-efficacia percepita rispetto ai soggetti con un livello di Autostima alta (x=29,7; ds=3,75).


Il t-test per campioni indipendenti rivela che (t(53)=3,33; p=0,002) tra il livello di autostima e quello di auto-efficacia percepita esiste una relazione e che questa è significativa.

basso vs alto livello diAutostima

(Rosenberg)

basso vs alto livello diauto-efficacia percepita

(Schwarzer)

esterno vs interno livello di Locus of control interno

(Rotter)

A livello grafico la relazione tra il Locus of control esterno/interno, l’Autostima e l’Auto-efficacia percepita, può essere così raffigurato.

Sulla base della distribuzione dei dati (33° e 66° percentile), l’età dei soggetti è stata ricodificata in tre fasce: fino a 30 anni (n=15), tra 31 e 40 anni (n=28), e oltre 41 anni (n=12).

È stata indagata la relazione tra l’età e il livello di Locus of control attraverso il test di Rotter.

L’ANOVA ad una via ha prodotto questo risultato:

F(2,51)=5,74, P<0,01, rappresentato da un effetto parziale di 2 0,183, mostra che circa il 18% della varianza del Locus of control può essere spiegata dall’età del soggetto.

Il test di post-hoc (Bonferroni) conferma che le differenze tra i soggetti fino a 30 anni e i rimanenti gruppi sono significative (1-2, d=0.97 e 1-3, d=1,14).

Non ci sono differenze significative tra il gruppo dai 31 ai 40 anni e il gruppo oltre i 41 anni (2-3).

(1) (2) (3)

L’indagine dell’influenza dell’età sulle variabili dipendenti ha prodotto un’interessante relazione con l’auto-efficacia percepita misurata attraverso il test di Schwarzer.

N

È emerso che i soggetti fino a 30 anni mostrano in modo evidente un’auto-efficacia percepita più alta, tale dato continua nella fascia intermedia in modo meno marcato e inverte la sua tendenza oltre i 41 anni (chi2=8,2; p=0,016).

Qui a fianco è stata riportata la matrice dei grafici di dispersione relativi alle dimensioni sottostanti del test di Levenson.

L’analisi dei dati grezzi evidenzia che un punteggio alto nel L. Interno è seguito da punteggi più bassi nel L. Power e nel L. Chance. Poiché tale differenza non è numericamente rilevante non compare nei grafici e nei coefficienti di correlazione.

Non sono emersi risultati significativi per quanto riguarda gli anni di dipendenza e i giorni di comunità; entrambe le variabili sono poco descrittive della reale permanenza in comunità (non sono state considerate le precedenti comunità) e degli anni di dipendenza (tale dato era riferito dal soggetto)

Analisi dati – seconda e terza somministrazione (T2 & T3)

Età

Anni di dipendenza


N Validi 29 28 29

Mancanti 0 1 0

Media 33,55 12,25 149,72


Minimum 22 2 7

Maximum 53 24 650


Levenson Interno

Levenson Power

Levenson Chance

N Validi 29 29 29 29 29 29


Media 12,55 34,45 27,24 27,52 18,28 21,31

Mediana 13,00 34,00 28,00 28,00 16,00 20,00

Deviazione Standard 3,813 4,171 4,077 4,911 7,060 5,886

Asimmetria ,297 -,277 -,388 -,851 ,622 ,409

Kurtosi -,252 -,637 -,647 4,594 -,536 ,854

Range 16 16 15 29 26 28

Minimo 6 25 19 11 8 8

Massimo 22 41 34 40 34 36

Statistiche descrittive relative alle variabili indipendenti e dipendenti, alla seconda somministrazione (T2)


Levenson Interno

Levnson Power

Levenon Chance

N Validi 16 16 16 16 16 16


Mediana 13,00 37,50 27,00 29,00 17,50 21,50

Minimo 9 25 20 25 10 14

Massimo 22 44 34 33 27 28

Età

Anni di dipendenza


N Validi 16 16 16

Mancanti 0 0 0

Media 30,63 11,69 181,25


Minimo 22 2 30

Massimo 41 21 650

Statistiche descrittive relative alle variabili indipendenti e dipendenti, alla terza somministrazione (T3).

Visto il numero limitato dei soggetti, la misura più appropriata di tendenza centrale per le variabili indipendenti risulta essere la mediana.

Analisi dati – seconda e terza somministrazione (T2 & T3)

Per quanto riguarda il campione al tempo 3, poiché il campione a disposizione era ridotto, i dati sono stati analizzati attraverso il Test di Wilcoxon e la mediana è risultata essere la misura appropriata di tendenza centrale. Dalla tabella a fianco si può notare che la mediana del livello di autostima al tempo 3 (37,5) è più alta della mediana dell’autostima al tempo 1 (34,5).

Rosenberg T1

Rosenberg T3

N 16 16

Mediana 34,5 37,5

Il punteggio t del Test di Wilcoxon è stato trasformato nel punto z -2.2 significativo per p=.028.

Si può quindi concludere che il livello di autostima dopo 6 mesi di trattamento è più alto rispetto a quello rilevato alla prima somministrazione.

Autostima (Rosenberg)

Il punteggio t del Test di Wilcoxon è stato trasformato nel punto z -2.58 significativo per p=.01.

Si può quindi concludere che il livello di locus of control interno dopo 6 mesi di trattamento è più alto rispetto a quello rilevato alla prima somministrazione.

LofC interno T1

LofC interno T3

N 16 16

Mediana 26 29

Poiché il campione a disposizione era ridotto, i dati sono stati analizzati attraverso il Test di Wilcoxon e la mediana è risultata essere la misura appropriata di tendenza centrale. Dalla tabella a fianco si può notare che la mediana del locus of control interno al tempo 3 (29) è più alta della mediana del locus of control al tempo 1 (26).

Locus of Control Interno (Levenson)

È stata condotta una regressione multipla gerarchica per indagare l’ammontare della varianza delle diverse variabili intervenienti sui punteggi del Locus of control determinato dal caso/fortuna dopo 6 mesi (tempo 3).

Dalle analisi è emerso che il livello di Locus of control determinato dal caso/fortuna alla prima somministrazione (tempo 1) spiega il 52% della varianza del locus of control determinato dal caso/fortuna al tempo 3 (F1,14=15,2, p=.002).

Qui a fianco è stato creato il grafico di dispersione relativo alla regressione lineare tra le due variabili prese in considerazione. L’R2 riportato nel grafico in questo caso coincide con la varianza spiegata dal modello poiché siamo al primo livello di analisi*.

*Non è stato riportato il grafico della regressione parziale, poiché poco descrittivo a livello grafico.

La variabile riferita agli anni di dipendenza (droghe/alcool) è stata inserita nel modello come seconda e spiega il 13% della varianza (F1,13=2,41, p<.05).

La variabile età è stata inserita nel modello come terza e spiega circa il l’11% della varianza (F1,12=2, p=.03); il livello di Locus of control determinato dal caso/fortuna alla seconda somministrazione (tempo 2) è stato inserito nel modello come quarto e non apporta nessun aumento significativo della varianza.

Il totale della varianza spiegata dal modello è 76%.

Di seguito è stato riportato il grafico relativo alla regressione lineare. L’R2 che compare nel grafico non coincide con la varianza spiegata dal modello poiché vengono sottratti gli effetti parziali con il progredire dei livelli*.

La regressione semplice tra il livello di Locus of control e l’età non ha prodotto una relazione significativa.

È stata condotta una regressione multipla gerarchica per indagare l’ammontare della varianza delle diverse variabili intervenienti sui punteggi dell’autostima dopo 6 mesi (tempo 3).

Dalle analisi è emerso che il livello di autostima alla prima somministrazione (tempo 1) spiega circa il 50% della varianza dei livelli di autostima al tempo 3 (F1,14=14,4 p=.002).


Le variabili riferite al livello di autostima alla seconda somministrazione (tempo 2), agli anni di dipendenza e all’età sono state inserite per terza, quarta e quinta e non apportano incrementi significativi della varianza pur contribuendo alla bontà del modello.


La variabile riferita al locus of control determinato da altri alla prima somministrazione (tempo 1) è stata inserita nel modello come seconda e spiega il 31% della varianza (F1,13=11,07 p<.001).


È stata condotta una regressione multipla gerarchica per indagare l’ammontare della varianza delle diverse variabili intervenienti sui punteggi dell’auto-efficacia percepita dopo 6 mesi (tempo 3).

Dalle analisi è emerso che il livello di livello di auto-efficacia percepita alla prima somministrazione (tempo 1) spiega il 47% della varianza dell’auto-efficacia percepita al tempo 3 (F1,14=12,52 p=.003).


Come secondo step, gli anni di dipendenza (droghe/alcol) sono stati considerati congiuntamente all’età dei soggetti, tali variabili spiegano il 23% dell’auto-efficacia percepita dopo 6 mesi (tempo 3) (F1,12=3,15 p=.031).

I coefficienti di regressione parziale sono significativi per l’età (B=.46, t11=4.25, p=.01) e solo debolmente per gli anni di dipendenza (B=-.32, t11=-2.14, p=.54)



La regressione semplice tra il livello di Locus of control e gli anni di dipendenza non ha prodotto una relazione significativa.

Analisi qualitativa(soggetti con somministrazioni T4 e T5)

• Il percorso comunitario è proseguito per più tempo, talvolta fino alla fine e al previsto reinserimento sociale, anziché essere interrotto a discrezione dell’utente.

• Possibile osservare la capacità di mentalizzazione e il tentativo di rielaborare coscientemente la crisi, tentando di trovare delle possibili soluzioni.

• Possibile anche osservare a livello qualitativo il cambiamento, nell’assunzione di responsabilità e di piccole mansioni all’esterno della comunità, nel rapporto con gli altri utenti più giovani e con la figura d’autorità.

• Questi sviluppi positivi non sono un fattore predittivo di una riabilitazione duratura e definitiva, che prosegua ininterrottamente all’esterno della comunità; ciò non toglie che questo quadro faccia ben sperare in merito ad un’effettiva conservazione di salute e sobrietà una volta compiuto il reinserimento.

Risultati / 1

a. Coerenza di dati riscontrata fra somministrazioni successive,

per le tre Variabili considerate.

b. Correlazioni fra tutte le Variabili; correlazioni molto significative

fra Autostima ed Autoefficacia Percepita e fra Autostima e LOC Int

Risultati / 2

a. Variazioni rilevate fra somministrazioni successive sono lievemente significative e riconducibili al trattamento comunitario solo a partire da t3.

b. A proposito delle caratteristiche predittive di cambiamento, l’età influenza la percezione di auto-efficacia.

Conclusioni

Sono state confermate le ipotesi, desunte dalla letteratura,

di un’interazione significativa fra Autostima, Autoefficacia Percepita

e Locus of Control Interno, ma con un sano riconoscimento

dell’eventuale influenza altrui (LEV PO).

Un percorso terapeutico – riabilitativo in comunità, affrontato con un serio apporto di impegno e motivazione intrinseca,

è risultato essere funzionale al cambiamento.

Grazie a …L’equipe del “Cuore di Crema” la dott.ssa Erika Pini

I ragazzi:

Adriano Luciano Alessandro 2° Maurizio EttoreTiziano Antonio R. Fausto Manuel LivioEzio Memo Gemal Cristian MirkoAndrea Gian Luca Massimo 3° AlessandroDelisNicola Ercole Stefano Z. Giovanni StefanoAntonio A. Massimo 2° Cristian 2° Marco VivianoRoberto G.V. Angelo Oscar DimitriFrancesco F.R. Mario Cirolino MassimoLuca Pasquale Pier Carlo Ciccio Roberto 2°Ciro Salvatore G.Antonio Enrico MarzianoEliseo Paolo Ennio Massimiliano Nicola 2°

percezione di sé e processo riabilitativo nelle tossicodipendenze dott.ssa chiara gnesi

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