perdida gestacional recurrente

Aborto Recurrente

DocenteDra. Lia Margarita Matera

Fabián Dorado R.Residente II año

Ginecología y Obstetricia2011

Aborto recurrente

Pérdida Fetal Recurrente

Pérdida Gestacional Recurrente

Definición

Historia de 3 o mas pérdidas espontáneas consecutivas con o sin previos nacidos vivos

• Primario: sin embarazos viables previos• Secundario: con antecedente de embarazo

viable

Bettina Toth, Udo Jeschke, Recurrent miscarriage: current concepts in diagnosis and treatment. Journal of Reproductive immunology 85 (2010) 25-32

El 20% de los abortos se manifiesta solo como una elevación transitoria de los niveles de gonadotropina coriónica humana antes o cerca a la menstruación.

1 – 3% de las mujeres en edad reproductiva


Estado procoagulatorio

IncrementoFactores de coagulación y fibrinógeno

Disminución de los factores fibrinoliticos

Permanente estado procoagulatorio con aumento de los depósitos de fibrina en el

espacio intervelloso de la placenta

D. Ware Branch, Mark Gibson, Clinica practice: Recurrent Miscarriage. N Engl J Med 2010;363:1740-7

Etiología

1. ANORMALIDADES GENETICAS• Anomalías estructurales cromosómicas Reordenación cromosómica equilibrada. 4% (3-6%) Translocación reciproca – Robertsoniana FIV (Diagnóstico genético preimplantacional)


Etiología

• Anormalidades en la genética molecular

Técnicas de análisis de DNA Error en la inactivación del cromosoma X

• Aneuploidia recurrente preembrionica o embrionica

Analisis de cariotipo en abortos consecutivos han sugerido la presencia de aneuploidia recurrente

En caso de embrión aneuploide, la posibilidad que se repita es muy baja Bettina Toth, Udo Jeschke, Recurrent miscarriage: current

concepts in diagnosis and treatment. Journal of Reproductive immunology 85 (2010) 25-32

Etiología

2. DESORDENES HORMONALES Y METABOLICOS

• Diabetes Mellitus Tipo I, descompensada.• Disfunciones tiroideas de tipo autoinmune.• Hiperprolactinemia


Etiología• Síndrome de ovario poliquistico

36 – 56% de las pacientes con PGR Imagen ecográfica – niveles elevados de LH Niveles elevados de andrógenos Analogos de la GnRH - metformina

• Deficiencia de la Fase Lutea

Idea sujeta a critica Niveles insuficientes de progesterona que favorezca un

revestimiento endometrialD. Ware Branch, Mark Gibson, Clinica practice: Recurrent Miscarriage. N Engl J Med 2010;363:1740-7

Etiología

3. ANOMALIAS ANATOMICAS UTERINAS Perdidas en el segundo trimestre (10 – 15%)

I. Bicorne II. Septado

Dukhovny sthephanie, Recurrent second trimester pregnancy loss: Evaluation and management. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and obesity. 2009, 16:451-458

Etiología

Síndrome de Asherman Incompetencia Cervical


Etiología

Miomatosis Uterina

Etiología

4. CAUSAS INFECCIOSAS• Mycoplasma • Listeria Monocytogenes• Ureaplasma• Chlamydia • Toxoplasma Gondii• Rubeola• Herpes simple• Citomegalovirus• Virus coxackie Bettina Toth, Udo Jeschke, Recurrent miscarriage: current

concepts in diagnosis and treatment. Journal of Reproductive immunology 85 (2010) 25-32

Role of the infections in recurrent spontaneous abortion

Giovanni Nigro 1 , Manuela Mazzocco 2 , Elisabetta Mattia 2 , Gian Carlo Di Renzo 3 , Gaspare Carta 1 , y Maurizio M. Anceschi 2

August 2011, Vol. 24, No. 8 , Pages 983-989

• Producción de toxinas o citocinas que induce las contracciones del útero o dañan la unidad feto-placentaria

• La infección fetal, con resultado de muerte fetal

• Infección en la placenta, con insuficiencia placentaria

http://hinari-gw.who.int/whalecominformahealthcare.com/whalecom0/action/doSearch?action=runSearch&type=advanced&result=true&prevSearch=+authorsfield:(Nigro,+Giovanni)





http://hinari-gw.who.int/whalecominformahealthcare.com/whalecom0/action/doSearch?action=runSearch&type=advanced&result=true&prevSearch=+authorsfield:(Mazzocco,+Manuela)





http://hinari-gw.who.int/whalecominformahealthcare.com/whalecom0/action/doSearch?action=runSearch&type=advanced&result=true&prevSearch=+authorsfield:(Mattia,+Elisabetta)






http://hinari-gw.who.int/whalecominformahealthcare.com/whalecom0/action/doSearch?action=runSearch&type=advanced&result=true&prevSearch=+authorsfield:(Di+Renzo,+Gian+Carlo)




http://hinari-gw.who.int/whalecominformahealthcare.com/whalecom0/action/doSearch?action=runSearch&type=advanced&result=true&prevSearch=+authorsfield:(Carta,+Gaspare)




http://hinari-gw.who.int/whalecominformahealthcare.com/whalecom0/action/doSearch?action=runSearch&type=advanced&result=true&prevSearch=+authorsfield:(Anceschi,+Maurizio+M.)







• Un mayor riesgo de aborto entre las mujeres con vaginosis bacteriana durante el embarazo temprano

G.vaginalis, Ureaplasma urealyticum o Mycoplasma hominis, c. trachomatis

• Toxoplasma gondii puede causar la muerte fetal y aborto recurrente; prolifera en el intervelloso causando congestión y muerte fetal espontánea

• CMV puede llegar a la placenta después de la viremia primaria o infecciones recurrentes, ocasionando insuficiencia vascular, daño tisular y la transmisión al feto

Etiología

5. FACTORES AMBIENTALES, OCUPACIONALES Y HABITOS PERSONALES

• No asociación entre F. Ambientales y PGR• Exposición a ciertos solventes orgánicos• Tabaquismo• Alcohol• Cafeina


Etiología

6. TROMBOFILIAS

• Mutación del Factor V de Leiden• Mutación de la protrombina G20210A (Concentración de protrombina en circulación)• Deficiencia de Proteína C y S y antitrombina III


Etiología

7. DESORDENES AUTOINMUNITARIOS

• Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos

Presencia de anticuerpos cuyas dianas antigénicas son fosfolípidos, la asociación fosfolípidos-proteínas o solo proteínas

Presencia de anticoagulante lúpico asociado a manifestaciones clínicas

PGR 3 – 15%


Etiología

• Anticuerpos antinucleares

Se presenta en aproximadamente 15% - PGR

A pesar del tratamiento, no hay diferencias entre las pacientes con ANA positivos o negativos, para futuras gestaciones


Etiología

• Desordenes aloinmunesPresencia de actividad inmunológica de la

madre contra el padre con activación de HLASe han recomendado la tipificación de HLA o la

determinación de poblaciones de leucocitos Algunas citokinas de los linfocitos Th-1 como el

interferón gamma, FNT ocasionan efectos adversos al embrión y viabilidad del trofoblasto


50 – 70 % no se determina causa

60 – 70% de pacientes con PGR inexplicable obtendrán un exitoso próximo embarazo


TratamientoTratamiento anticoagulante

• S. anticuerpos antifosfolipidos

Heparina no fraccionada (5000 US 2 veces al día) y Aspirina en dosis bajas

• Trombofilia hereditaria

Tratamiento controvertido Heparina no fraccionada o de bajo

peso molecularBettina Toth, Udo Jeschke, Recurrent miscarriage: current concepts in diagnosis and treatment. Journal of Reproductive immunology 85 (2010) 25-32

• Su uso deriva por la prevención de un evento tromboembólico como causa de aborto

• Ningún reporte a demostrado el papel benéfico de la aspirina en la PGR

• Incrementa el riesgo de hemorragia digestiva (2.3%) en comparación al placebo (1.45%)

• No existe un estudio en las Trombofilias Hereditarias, pero sugieren un resultado alentador en estas pacientes

• hay una escasez de pruebas sobre la eficacia y la seguridad de la aspirina y la heparina en mujeres con antecedentes de al menos dos abortos involuntarios sin causa evidente de trombofilias hereditarias.

• El uso de anticoagulante en este contexto NO se recomienda.

Tratamiento

• Anomalías uterinasHay recomendaciones de expertos acerca del

manejo quirúrgico (resección histeroscopica) de septum uterino

Estudios recientes contraindica la intervención en mujeres nuliparas con tabiques

El manejo de los miomas depende de su tamaño y localización


Resultados principales

• 8 ensayos con 442 mujeres en tratamiento con IVIG para tratamiento de aborto recurrente.

• No aumento significativamente el odd ratio de nacidos vivos en comparación con placebo.

• Sin embargo, hubo un aumento significativo en los nacidos vivos después del uso de IVIG en mujeres con aborto recurrente secundario.

Concusiones y recomendaciones

• Abordar inicial sobre una historia clínica con énfasis en antecedentes familiares y personales de trombosis, enfermedades autoinmunes, Diabetes y enfermedades tiroideas, solicitar pruebas de AAF, anomalías uterinas y pruebas de cariotipo en los padres.

• Heparina a dosis profilácticas y aspirina en futuras gestaciones de pacientes con SAA aun sin el antecedente de trombosis.


• Ensayos aleatorizados carecen de mostrar beneficio en el manejos de anomalías anatómica del útero, tipo septum.

• Algunos expertos recomiendan la FIV con diagnostico genético preimplantacional cuando una pareja es portadora de una translocación balanceada.


• La realización de cariotipo al producto abortado genera poca utilidad para el pronóstico, y su efecto en la toma de decisiones clínica es incierta.

• La observación es una estrategia razonable, ya que sin la intervención, un embarazo posterior se traduce en un nacimiento vivo por cerca de 2/3 de las parejas

perdida gestacional recurrente

Documents