Tarikh :

Kepada :

Yang Terhormat Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

PERMOHONAN SURAT KETERANGAN FAKULTAS UNTUK PERMOHONAN EXIT PERMIT ONLYPerkara di atas adalah dirujuk.

2. Saya, mahasiswa fakultas kedokteran asal Malaysia, ingin memohon surat keterangan fakultas ditujukan kepada Kepala Kantor Imigrasi Padang untuk permohonan EXIT PERMIT ONLY.

3. Berikut adalah butir-butir peribadi saya.Nama :No. B.P. :Jantina :No. Paspor :Alamat :

Kerjasama dari pihak bapak amat saya hargai.

Sekian, terima kasih.

Yang benar,

....................................................

( )