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PIANO AZIENDALE QUALITÀ E SICUREZZA

ANNO 2017

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PIANO AZIENDALE QUALITÀ E SICUREZZA 2017

REDATTO A CURA DI:Responsabile UOS Sviluppo Qualità Aziendale Lidia Di StefanoResponsabile UOS Rischio clinico Area Sud Giuseppina TerranovaResponsabile UOS Rischio clinico Area Nord Mario D’AmicoUOC Miglioramento dei Processi organizzativi e sistema di auditing Francesco Niccolai

Con il supporto di tutti gli operatori dell'area Qualità, Sicurezza e Mi-glioramento dei Processi: Sebastiano Alvarez, Patrizia Benvenuti, Eleonora Berti, Angela Bresciani, Diana Bonuccelli, Angela Cap-pelli, Ottavia Elisei, Maddalena Freddi, Ivano Girletti, Maria Lucia Masini, Donatella Molinari, Ilaria Razzolini, Rossana Ricci, Valenti-na Rossi, Giulia Salvadorini, Monica Santoni, Ilaria Tonarelli, Pierlui-gi Vecchio.

VERIFICATODirettore Staff Direzione Generale Fulvio Bessi

DISCUSSO E CONDIVISOUfficio di Direzione

APPROVATODirettore Generale Azienda Usl Toscana nord ovestMaria Teresa De Lauretis

INDICE

1. PRESENTAZIONE DEL PIANO

2. STRATEGIA AZIENDALE

3. AZIONI DI PIANO

4. AZIONI IN CONTINUITÀ

5. NORME DI RIFERIMENTO

6. Appendice - La Rete

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Il presente documento definisce il Piano Aziendale per la Qualità e la Sicurezza delle cure dell’Azienda USL Toscana Nordovest, approvato in sede di Collegio di Direzione e valido per l’anno 2017.Il Piano Qualità e Sicurezza contiene una serie di strategie e azioni finalizzate a garantire il miglioramento continuo della Qualità di prestazioni, processi e servizi, con un approccio orientato verso tutte le dimensioni che, secondo la definizione ormai classica in letteratura, la caratterizzano: sicurezza, efficacia, tempestività, efficienza, equità, orientamento all’utente.

Il miglioramento di queste dimensioni della Qualità è obiettivo generale e fondamentale dell’Azienda e come tale viene puntualmente richiamato e declinato nei diversi atti di pianificazione e programmazione aziendale, in primis all’interno del Budget 2017 attraver-so molteplici e specifici obiettivi e relativi indicatori.

Tutti i professionisti operanti nell’azienda devono conoscere e sono impegnati (ognuno per ambito di competenze) nel raggiungimento degli obiettivi riportati nel presente piano.

La Qualità e la Sicurezza sono proprietà emergenti di un sistema dove tutti gli operatori ed i professionisti si sentono responsabili dei processi a cui partecipano e dei risultati prodotti. Il modello di Rete per la Qualità e la Sicurezza che è stato costruito nell’Azienda, coeren-temente con le logiche di riorganizzazione adottate nel processo di fusione, si pone quindi l’obiettivo di affiancare in questa missione tutti gli operatori. Le strutture ed i professionisti dell’Area Qualità, Sicurezza e Miglioramento dei processi sono coinvolti, ciascuno per il proprio ambito di competenza ed in una visione integrata, in collaborazione con tutte le altre strutture dell’Azienda, nel supporto agli operatori che lavorano sulla linea e nella attu-azione delle strategie aziendali per la qualità e la sicurezza.

PRESENTAZIONE DEL PIANO

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L’Azienda USL Toscana nord ovest nella sua nuova articolazione organizzativa derivante dal-la fusione di 5 AUSL, si impegna a garantire un percorso strutturato di qualità sicurezza e miglioramento dei processi nel rispetto delle linee di indirizzo nazionali e regionali.

Le azioni di miglioramento che scaturiranno da tale percorso saranno coerenti con i proces-si generali aziendali, in particolare con i processi di pianificazione e controllo di gestione e obiettivi di budget, qualità, formazione permanente del personale, inserimento del per-sonale di nuova acquisizione, percorsi diagnostico-terapeutico-assistenziali, prevenzione dei rischi/eventi indesiderati.

Linee e azioni prioritarie da sviluppare nell’anno 2017Le linee strategiche sulle quali l’Azienda si impegna nel 2017 sono:

• costruire un sistema chiaro e ramificato di governance della qualità e della sicurezza;• supportare l’autovalutazione da parte dei professionisti e quindi i processi di accreditamento e di miglioramento continuo;• promuovere a tutti i livelli l’appropriatezza e l’adozione di strumenti di indirizzo tecnico-professionale basati sulle evidenze;• valorizzare l’esperienza degli utenti nel miglioramento dei servizi;• incentivare, diffondere e sostenere la cultura del reporting e della trasparenza;• presidiare gli eventi avversi, promuoverne l’analisi e monitorare le azioni di miglioramento che ne scaturiscono;• supportare gli operatori a tutti i livelli attraverso la formazione continua e sistemi di valorizzazione e valutazione coerenti;• analizzare, riorganizzare, uniformare e monitorare i macroprocessi aziendali nell’ottica della qualità e della sicurezza.

STRATEGIA AZIENDALE

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In particolare, nel corrente anno, si darà priorità:

• all’avvio del sistema integrato aziendale della qualità, sicurezza e miglioramento delle cure previa ricostituzione del livello di coordinamento e ridefinizione e formazione della nuova rete dei facilitatori della qualità e sicurezza; • agli adempimenti di legge previsti dal nuovo Sistema di Accreditamento Istituzionale in termini di: a. nuove attestazioni e riattestazione dei requisiti di esercizio delle strutture sanitarie

con le nuove check list;

b. accreditamento dei processi;

c. attivazione di un processo sistematico di rilevazione ed analisi delle criticità atto ad

intercettare e favorire eventuali azioni di miglioramento continuo con formazione

mirata di un gruppo aziendale di auditing;

• all’implementazione delle nuove pratiche per la sicurezza del paziente e delle raccomandazioni ministeriali, secondo le priorità stabilite dal Centro Regionale GRC e dall’Azienda;• alle attività finalizzate a garantire la sicurezza delle cure, in linea con la legge n. 24 dell’8-03-2017, che la individua quale parte costitutiva del diritto alla salute, perseguita, nell’interesse dell’individuo e della collettività, mediante l’insieme di tutte le attività finalizzate alla prevenzione e alla gestione del rischio connesso all’erogazione di prestazioni sanitarie e l’utilizzo appropriato delle risorse strutturali, tecnologiche e organizzative;• allo sviluppo di un sistema di gestione qualità documentale di livello aziendale, tale da garantire ai professionisti documenti coerenti con linee guida, raccomandazioni, best practice oltre che con l’organizzazione;• alla revisione, unificazione ed estensione delle certificazioni UNI EN ISO alle strutture e settori di competenza;• alla revisione, omogeneizzazione e monitoraggio di alcuni macro-processi strategici particolarmente rilevanti per ampiezza, diffusione ed impatto sui costi come il processo chirurgico, il processo di assistenza protesica, il processo dei trasporti sanitari ed il processo della prescrizione di farmaci e prestazioni specialistiche.

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Di seguito le azioni previste sono descritte e raggruppate in 6 aree di azione:

3.1 Avvio del sistema aziendale integrato della qualità e sicurezza3.2 Accreditamento processi e autorizzazione delle strutture3.3 Miglioramento della sicurezza delle cure.3.4 Revisione e omogeneizzazione macro processi3.5 Sviluppo gestione documentale e Intranet3.6 Certificazione UNO EN ISO

3.1 AVVIO DEL SISTEMA AZIENDALE INTEGRATO DI QUALITA’ E SICUREZZA

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STRATEGIA AZIENDALE

n° Razionale Azioni Milestone Resp./Rife

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Implementazione modello organizzativo per la governance integrata di qualità e sicurezza

Presentazione del nuovo modello in collegio di direzione e successiva diffusione a tutti gli operatori

Delibera entro Maggio 2017

Direttore Staff DG e Direzione Aziendale

2Avvio rete di gestione Qualità e Sicurezza

Individuazione, formazione e/o retraining dei Facilitatori per la Qualità e la Sicurezza e percorso formativo comune con responsabili di struttura (prevista la formazione di 500 Facilitatori e 250 Responsabili)

Entro Dicembre 2017

Area Qualità, Sicurezza e Miglioramento Processi

3 Avvio Sistema di Auditing

Articolazione e promozione di un sistema di Auditing interno

Delibera quadro e Bando Auditors entro Luglio 2017

Direttore Staff DG

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3.2. ACCREDITAMENTO PROCESSI E AUTORIZZAZIONE DELLE STRUTTURE

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Attestazione requisiti di esercizio delle strutture ad oggi non certificate o variate nel tempo

Identificazione delle variazioni intervenute nei 5 ex ambiti territoriali;

definizione delle priorità di presentazione domande in accordo con la direzione;Identificazione check list previste dal regolamento 79/R del 2016;

sopralluoghi congiunti tra operatori della qualità, dip tecnico, spp in presenza dei resp. delle strutture o loro delegati con compilazione contestuale delle nuove check list;

Presentazione domande in regione entro31/3/2017

UOC Qualità e Accreditamento, Dipartimento Tecnico,SPP, Responsabili Edifici, Direttori UUOO

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Attestazione requisiti di accreditamento aziendale all. D regolamento 79/R

Identificazione della documentazione necessaria per attestare il possesso dei requisiti, con suddivisione dei compiti tra le strutture coinvolte.

Presentazione domande in regione entro31/3/2017

UOC Qualità e Accredita-mento, , Staff DG, Dipart. Tecnici ed Amm., Rete Osped e Zone territoriali

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Inizio attività di riattestazione requisiti di esercizio in tutti gli edifici certificati con la vecchia normativa dalle ex direzioni (circa 300 edifici)

approvazione delibera costituzione Commissione Tecnica Aziendale di Autorizzazione e Valutazione Edifici e Attività (Commissione TAVEA) e Gruppi autorizzativi e Valutativi (GAV) con relativo regolamento;

Definizione priorità di riattestazione degli edifici suddivisi per i diversi ambiti territoriali;

costruzione diagramma di gant per garantire un’attività strutturata di verifiche da fare (compatibilmente con le risorse) in parallelo nei 5 diversi ambiti territoriali;

effettuazione sopralluoghi e contestuale compilazione check list appropriate alla struttura e attività da riattestare;

Predisposizione eventuale piano di intervento;

compilazione ed invio domande di autocertificazione in regione

Presentazione delle domande in progress

Commissione Tecnica, Gruppi autorizzativi, UOC Qualità e Accreditamento,

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Attestazione 60% dei processi e sottoprocessi presenti nell’AUSL TNO nel rispetto della tempistica prevista dalla regione

identificazione n. 6 processi e sottoprocessi da attestare con coinvolgimento dei professionisti da attestare entro il 2017:Riabilitazione, Area Critica, Dipendenze, Salute Mentale, Oncologico, Emergenza,

definizione di uno strumento definitivo di lavoro ai professionisti per fare l’autovalutazione adeguato all’impegno richiesto;

supporto ai professionisti nell’effettuare l’auto-valutazione;

compilazione e presentazione

Presentare le domande in regione entro le scadenze del corrente anno 2017:- 31 marzo- 31 luglio- 31 dicembre

Area Qualità, Sicurezza e Miglioramento dei processi,Dip Clinici e Direttori di UUOO, Dip Osped. e Dip territoriali

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Promozione e sensibilizzazione dei professionisti ad effettuare il riesame della direzione

Redazione di una procedura sul riesame della direzione da fare sia a livello di Direzione generale che di struttura;

Pubblicazione e diffusione procedura sul riesame entro giugno 2017;

UOS Sviluppo Qualità Aziendale

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3.3 MIGLIORAMENTO DELLA SICUREZZA DELLE CURE

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n° Razionale Azioni Milestone

Resp./Rife

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Monitoraggio continuo dell’applicazione di Pratiche per la Sicurezza del Paziente (PSP) e Raccomandazioni ministeriali per la sicurezza (RM) ed adozione di nuove PSP secondo le priorità definite dal Centro Regionale GRC e dalla Direzione Aziendale

Piano di verifica delle PSP e delle RM da progettare anche in coerenza con i processi di accreditamento approvato entro Maggio 2017.Implementazione progressiva e secondo livelli di priorità delle PSP su prevenzione e gestione della sepsi, riconciliazione terapeutica, handover

Entro 31/12

UO Rischio Clinico Area Nord e Sud, Dipartimenti Clinici e Direttori di UUOO, Dip. Rete Ospedaliera

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Promozione del sistema di reporting and learning, supervisione e supporto alle attività di identificazione, analisi, mappatura dei rischi, monitoraggio delle azioni di miglioramento

Monitoraggio delle segnalazioni (incident reporting) e realizzazione/approvazione di Audit e di rassegne di mortalità e morbidità secondo gli obiettivi aziendali.

da Gennaio 2017

tutte le UUOO Aziendali, Facilitatori Qualità e Sicurezza

3 Attività di presidio della sicurezza

Coordinamento dell’Unità di Crisi e gestione degli eventi sentinella, in collaborazione con la Direzione AziendalePartecipazione alle attività dei Comitati Gestione Sinistri, dei Comitato Controllo Iinfezioni Ospedaliere e dei Comitato per il Buon Uso del Sangue, adozione di iniziative proattive finalizzate a restituire i risultati dell’analisi del contenzioso, prevenirlo e rimuoverne le cause, in collaborazione con le strutture/macrostrutture coinvolte e/o con la Direzione Aziendale e di Area

Coordinamento del Gruppo Tecnico Aziendale costituito con Det. DG n. 192 del 10-03-2017 per la revisione e l’omogeneizzazione della modulistica sul consenso informato

Da Aprile 2017

UUOO Rischio Clinico

UOS Gestione Rischio Clinico Area Sud

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3.4 REVISIONE E OMOGENEIZZAZIONE MACRO-PROCESSI

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Monitoraggio attuazione linee guida per la regolamentazione del processo chirurgico (Det. DG n.1216 del 28/11/2016)

Supporto ai professionisti per la progressiva implementazione

Redazione Report sistematici e stati di avanzamenti per la Direzione Aziendale

Attività in continuo

Report Trimestrali

UOC Miglioramento Processi e Auditing, Rete Ospedaliera

2

Monitoraggio attuazzione linee guida per la regolamentazione del macroprocesso di assistenza protesica e monitoraggio(Det. DG n.380 del 28/4/2017)




Report Trimestrali

UOC Miglioramento Processi e Auditing, Dipartimento Riabilitazione, Dipartimento Servizi Generali

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Approvazione nuove linee guida per la regolamentazione del macroprocesso dei trasporti sanitari ordinari e monitoraggio

Deliberazione delle Linee Guida



Delibera entro Settembre 2017


Report Trimestrali

UOC Miglioramento Processi e Auditing, Centrali Operative 118, Dipartimento Servizi Generali

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n° Razionale Azioni Milestone

Resp./Rife

1

Monitoraggio continuo dell’applicazione di Pratiche per la Sicurezza del Paziente (PSP) e Raccomandazioni ministeriali per la sicurezza (RM) ed adozione di nuove PSP secondo le priorità definite dal Centro Regionale GRC e dalla Direzione Aziendale

Piano di verifica delle PSP e delle RM da progettare anche in coerenza con i processi di accreditamento approvato entro Maggio 2017.Implementazione progressiva e secondo livelli di priorità delle PSP su prevenzione e gestione della sepsi, riconciliazione terapeutica, handover

Entro 31/12

UO Rischio Clinico Area Nord e Sud, Dipartimenti Clinici e Direttori di UUOO, Dip. Rete Ospedaliera

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Promozione del sistema di reporting and learning, supervisione e supporto alle attività di identificazione, analisi, mappatura dei rischi, monitoraggio delle azioni di miglioramento

Monitoraggio delle segnalazioni (incident reporting) e realizzazione/approvazione di Audit e di rassegne di mortalità e morbidità secondo gli obiettivi aziendali.

da Gennaio 2017

tutte le UUOO Aziendali, Facilitatori Qualità e Sicurezza

3 Attività di presidio della sicurezza

Coordinamento dell’Unità di Crisi e gestione degli eventi sentinella, in collaborazione con la Direzione AziendalePartecipazione alle attività dei Comitati Gestione Sinistri, dei Comitato Controllo Iinfezioni Ospedaliere e dei Comitato per il Buon Uso del Sangue, adozione di iniziative proattive finalizzate a restituire i risultati dell’analisi del contenzioso, prevenirlo e rimuoverne le cause, in collaborazione con le strutture/macrostrutture coinvolte e/o con la Direzione Aziendale e di Area

Coordinamento del Gruppo Tecnico Aziendale costituito con Det. DG n. 192 del 10-03-2017 per la revisione e l’omogeneizzazione della modulistica sul consenso informato

Da Aprile 2017

UUOO Rischio Clinico

UOS Gestione Rischio Clinico Area Sud

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3.5 SVILUPPO GESTIONE DOCUMENTALE

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Adozione e diffusione di un unico sistema di gestione documentale per la Qualità e la Sicurezza

Revisione procedura di gestione documentale per inglobare tutte le articolazioni aziendali ed implementazione di un sistema governato che consenta di avere documenti sempre aggiornati e facilmente fruibili da parte di tutti gli utilizzatori;

Entro Giugno 2017 UOS Sviluppo Qualità Aziendale

2Redazione Documentazione Aziendale

Redazione o regia nella redazione di documenti a valenza aziendale e verifica formale;

Per le procedure aziendali attinenti le raccomandazioni ministeriali e le buone pratiche, le redazioni devono essere condivise ed implementate dal Rischio clinico che effettua anche la loro verifica tecnica

Attività continua

UOS Sviluppo Qualità Aziendale

UOS Rischio clinico area nord e sud

3Ridefinizione modulistica aziendale unica

Definizione format unici per l’azienda (verbali, piano di intervento, progetti, brochure informativi, documenti organizzativi di struttura….)

Attività in progress

UOS Sviluppo Qualità Aziendale in collaborazione UOC Comunicazione

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Supporto alla costruzione di apposito spazio Intranet dedicato alla qualità accreditamento e rischio clinico

Collaborazione alla costruzione del nuovo spazio intranet dedicato alla Qualità e rischio clinico;

Gestione dello spazio intranet assegnato con definizione dei livelli di utilizzo

da Giugno 2017

UOS Sviluppo qualità Aziendale in collab con UU.OO.SS Rischio clinico

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3.6 CERTIFICAZIONI UNI EN ISO

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Implementazione primi processi amministrativi aziendali certificati a fine 2016

Implementazione audit su livello di applicazione dei:Procedimenti disciplinariDelibereSinistriCollegio sindacaleTrasparenzaGestione documenti amministrativi e contrattualistica e digitalizzazione

Entro estate 2017

Direttore Staff Resp. Aziendale cert. ISO Dip.Amm.vi

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Redazione principali procedure a cura delle strutture afferenti ai dipartimenti tecnico amministrativi (Staff, Risorse umane, Economico, Tecnico e Patrimonio, Legale, Affari generali)

Procedura di budgetProcedura di reportingProcedura reclami e segnalazioniProcedura tirociniProcedura aggiornamento obbligatorioProcedura aggiornamento facoltativoProcedura rapporto con i mediaProcedura mappatura processi e analisi dei rischi

Entro dicembre 2017


3Certificazione del dipartimento amministrativo in progress

Certificazione processi amministrativi contabili:Area ImmobilizzazioneArea rimanenzeAree creditiArea di disponibilitàArea debiti

Avvio entro 2017 e rispetto della tempistica prevista dalla DGRT 1199 del 29/11/2016


4 Certificazione dei laboratori

Verifica presenza certificazione nei laboratori dei diversi ambiti ed ente certificatoreVerifica scadenze attuali certificazioniAvvio nuove certificazione

Entro Dicembre 2017

Direttore Staff DG

5 Certificazioni dipartimenti di prevenzione

Verifica presenza certificazioni nei settori della prevenzione;Verificare scadenze attuali certificazioneAvvio nuove certificazione

Entro Dicembre 2017

Direttore Staff DG

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Oltre alle azioni sopraelencate l’Azienda intende continuare a perseguire con continuità i seguenti obiettivi di miglioramento che già sono parte dei passati cicli di programmazione:

• miglioramento della Centralità del Sistema Salute, con pari dignità delle diverse componenti quali ospedale, distretto, specialistica ambulatoriale, medicina convenzionata che in base alle specifiche competenze saranno impegnate nella presa in carico della persona, garantendo appropriatezza, efficienza ed efficacia delle prestazioni singole o integrate in percorsi omogenei e condivisi;• miglioramento dell’accoglienza e della presa in carico del cittadino-utente e dei familiari anche con attivazione di specifiche figure professionali / tutor dedicate sia per le necessità assistenziali che alberghiere;• miglioramento dell’informazione e comunicazione al cittadino (Carta dei Servizi, depliant informativi, segnaletica, mediatore culturale, sistemi per facilitare l’orientamento degli utenti nei servizi, traduzione dei moduli di consenso informato per utenti stranieri in particolare al Sert e Pronto Soccorso, ecc);• consolidamento di tutti gli elementi che possono contribuire ad instaurare la fidelizzazione ed il livello di positiva percezione nei percorsi assistenziali, diagnostico-terapeutici e della prevenzione; • rispetto ed attuazione degli impegni previsti dalla Carta dei Servizi;• rispetto della privacy;• impegno alla umanizzazione dell’ospedale. L’obiettivo è quello di orientare gli ospedali al miglioramento della Qualità, il benessere del paziente, dei familiari, degli operatori, concentrando l’attenzione sulla salute con un approccio globale preventivo e non solo curativo (ospedale libero da alcool e da fumo, ecc);• verifica di modalità comportamentali degli operatori sanitari finalizzate alla gestione dell’istituto del consenso informato;• miglioramento delle modalità di gestione informatizzata della documentazione sanitaria (cartelle cliniche, lettere di dimissione, referti, cartelle/ schede ambulatoriale, registrazioni, modulistica, STU, ecc.), finalizzate al miglioramento del livello di completezza della stessa;

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AZIONI IN CONTINUITA’

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• disponibilità in via informatica dei dati sanitari di ogni cittadino mediante chiavi di accesso personalizzate (carta sanitaria personale, SMS autorizzati, …… ); • consolidamento dell’organizzazione assistenziale in ospedale e nel territorio secondo criteri di omogeneità, integrazione e differenziazione per intensità di cura;• programmazione ed attuazione di piani annuali di formazione/aggiornamento del personale assegnato alle Strutture Organizzative;• reingegnerizzazione dell’assistenza ospedaliera e territoriale in funzione dei requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi secondo la normativa regionale di Accreditamento Istituzionale;• rafforzamento dell’integrazione territorio-ospedale;• promozione di nuovi processi assistenziali integrati nel rispetto degli obiettivi di qualità del sistema;• promozione di attività sistemiche e continuative di valutazione e di intervento su appropriatezza, efficacia clinica ed efficienza; • promozione della dimissione con integrazione multiprofessionali (Strutture di ricovero, PUA, etc..) per migliorare l’assistenza;• addestramento specifico di pazienti e familiari (care giver) per migliorare l’assistenza;• sviluppo e mantenimento della medicina di iniziativa; • miglioramento delle cure primarie, per garantire i migliori esiti di salute per i cittadini e migliore accessibilità ai loro bisogni;• riorganizzazione delle attività della Continuità Assistenziale in integrazione con la Medicina Generale e Sviluppo del Chronic Care model per governare la complessità della cronicità sul territorio con il contributo di figure professionali specifiche per promuovere l’autogestione del paziente;• potenziamento del GOM per le patologie neoplastiche;• trattamento della malattia acuta tenendo presente lo stato funzionale e socio - sanitario del paziente;• consolidamento, verifica, applicazione di Linee Guida e di Protocolli diagnostico-terapeutici, assistenziali (PDTA) selezionati per patologia e per percorso assistenziale;

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• consolidamento di programmi, strumenti di controllo e metodiche valutative per il monitoraggio di eventuali fattori critici, rilevati attraverso l’analisi dei processi;• impegno per una migliore gestione del Rischio clinico e sicurezza dei pazienti e degli operatori con identificazione ed applicazione delle raccomandazioni aziendali, regionali (Rischio Clinico Regionale), nazionali (Ministero della Salute) e delle Società Scientifiche orientate alla Qualità e prevenzione dei rischi su tutti gli ambiti territoriali afferenti alla Azienda USL Toscana nord ovest;• monitoraggio attività eventi avversi ed eventi senza danno;• avvio di azioni preventive, correttive e di miglioramento;• consolidamento di criteri di inserimento in lista d’attesa degli utenti, selezionati per codice di priorità e corretta applicazione delle procedure di continuità del percorso assistenziale tra medici prescrittori e medici specialisti in raccordo con le direttive regionali;• miglioramento delle performance e degli indicatori aziendali o di livello sovraordinato;• monitoraggio e prevenzione delle infezioni correlate all’assistenza (ICA);• monitoraggio dell’adeguatezza dell’apporto nutrizionale in pazienti selezionati per patologia e percorso assistenziale; • verifica nelle singole UU.OO degli standard di appropriatezza del rispetto dei valori obiettivo previsti decreto Balduzzi e rispetto della performance come definito dal bersaglio del MeS;• monitoraggio e valutazione dell’appropriatezza nell’uso del sangue, emocomponenti ed emoderivati;• consolidamento ed estensione della valutazione del dolore in tutte le Strutture ospedaliere e territoriali dopo la sperimentazione del controllo e cura del dolore in alcune Strutture Organizzative ospedaliere e territoriali (togliere);• implementazione della informatizzazione sia a livello ospedaliero che nel territorio; • potenziamento e sviluppo degli investimenti di edilizia sanitaria ospedaliera e territoriale sia come restauro che nuova progettazione in base a cronoprogrammi specifici.

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Decreto del Presidente della Giunta Regionale Toscana n. 79/R del 17.11.2016 “Regolamento di attuazione Legge regionale 51/2009 in materia di autorizzazione e ac-creditamento delle strutture sanitarie”

Delibere della Giunta Regionale nn. 108 e 110 del 14.02.2017“Requisiti di processo comuni e specifici dell’accreditamento istituzionale”

Delibera della Giunta Regionale Toscana n. 717 del 19.7.2016 “Centro Regionale per la Gestione del Rischio Clinico –Revisione dell’attività di coordina-mento e sviluppo delle iniziative connesse al rischio clinico e indirizzi del Centro Regionale GRC per la pianificazione dell’anno 2017”

Legge n. 24 del 8.3.2017 “Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie”

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NORME DI RIFERIMENTO

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Rete per la Qualità e la SicurezzaLa nuova organizzazione della Rete per la Qualità e la Sicurezza del paziente valorizza il ruolo di governance clinica assegnato ai Dipartimenti e le missioni integrate e di supporto delle funzioni di Staff

Funzioni di Staff per la Qualità e la SicurezzaIl nuovo assetto organizzativo dell’Azienda USL Toscana nordovest prevede l’istituzione di un’apposita Area omogenea in forza allo Staff della Direzione Generale che consta di 3 unità operative complesse: 1) UOC Accreditamento e Qualità 2) UOC Rischio clinico 3) UOC Miglioramento dei processi e AuditingLe tre strutture sopra ricordate sono impegnate a lavorare in modo sinergico per promuovere la cultura del miglioramento continuo, coinvolgere e sensibilizzare i protagonisti dei processi assistenziali nel perseguire qualità e sicurezza delle cure, diffondere la logica e gli strumenti della autovalutazione. Organizzazione della Rete per la Qualità e la SicurezzaI livelli identificati sono:

1) UN LIVELLO OPERATIVO (line)costituito da tutti gli operatori dell’Azienda, che lavorano quotidianamente sui processi sanitari, tecnici ed amministrativi, determinando con le proprie scelte e le proprie azioni la Qualità e la Sicurezza delle prestazioni erogate.

2) UN LIVELLO DI DIFFUSIONE, ASCOLTO, FACILITAZIONE (line)costituito da operatori con funzione di “Facilitatore Qualità e Sicurezza”, distribuiti in ogni unità operativa ed in ogni setting dell’Azienda; professionisti, adeguatamente formati, che lavorano sulla linea ma che dedicano una quota del loro tempo (5%) a promuovere tra i propri colleghi, in una logica tra pari, gli strumenti della qualità e della sicurezza.

3) UN LIVELLO DIREZIONALE (management intermedio)costituito da tutti coloro che hanno responsabilità di conduzione delle diverse articolazioni organizzative dell’Azienda e quindi di gestire risorse umane e tecniche e di garantire il raggiungimento di adeguati standard di qualità e sicurezza

4) UN LIVELLO DI COORDINAMENTO, SUPPORTO e AUDITING (staff)costituito dagli operatori che afferiscono all’Area Dipartimentale “Qualità, Sicurezza e Miglioramento dei processi”, o che comunque si dedicano a tempo pieno o comunque significativo.a supportare e coordinare la rete Qualità e Sicurezza aziendale.Integrato inoltre da un gruppo di Auditors appositamente selezionati che supportano la funzione di controllo interno e di promozione del miglioramento continuo.

5) UN LIVELLO STRATEGICO (direzione aziendale)qualità e sicurezza delle prestazioni e dei processi sono obiettivo fondamentale della pianificazione di livello strategico, la Direzione Aziendale ed il Ufficio di Direzione sono quindi direttamente coinvolti nella gestione del sistema.

6appendice SINTESI RETE QUALITÀ E SICUREZZA

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Approfondimento su: LIVELLO DI DIFFUSIONE, ASCOLTO E FACILITAZIONE

FACILITATORI QUALITA’ E SICUREZZA (FQS)Il fulcro del sistema Qualità e Sicurezza si basa su una rete capillare di professionisti scelti nei diversi settori di appartenenza, denominati “Facilitatori Qualità e Sicurezza” (FQS) aventi il compito di promuovere la cultura del miglioramento, di dare ascolto alle problematiche dei professionisti e di facilitare i processi di autovalutazione e l’attuazione di requisiti, pratiche e raccomandazioni per la qualità e la sicurezza delle cure.

Per ogni UOC e per ogni Setting è prevista l’individuazione di almeno 1 Facilitatore Qualità e Sicurezza, con l’obiettivo di coprire le professionalità e le competenze presenti nel settore. L’individuazione e la nomina dei Facilitatori sarà realizzata di concerto con i Direttori di UOC e con i Direttori di Dipartimento di competenza.

I Facilitatori della qualità e sicurezza hanno il compito, ognuno per l’ambito di competenza, di promuovere tra i colleghi e collaboratori la cultura del miglioramento continuo, di facilitare il processo di diffusione delle buone pratiche e degli strumenti di indirizzo e di autovalutazione, di promuovere e supportare la piena attuazione del sistema di reporting and learning, di supportare il processo di attestazione dei requisiti di autorizzazione e di accreditamento, di promuovere l’attuazione delle azioni di miglioramento.I Facilitatori della qualità e sicurezza si coordinano nella loro attività con i Team Qualità e Sicurezza del territorio di riferimento (vedi sotto)

Tempo assegnato: circa 5% del proprio monte orario

REFERENTI DIPARTIMENTALI RISCHIO CLINICO E QUALITA’All’interno della rete dei Facilitatori Qualità e Sicurezza vengono inoltre individuati dei professionisti che:• siano ritenuti clinici competenti, autorevoli e con riconosciute doti di leadership• possano rappresentare un riferimento particolare sui temi di qualita’ e sicurezza nell’ambito dei processi tipici del Dipartimento di afferenza (ad es. cooperando alla corretta interpretazione dei requisiti di accreditamento inerenti i processi)• possano contribuire in modo fattivo (in collaborazione con i Responsabili delle UUOO Rischio Clinico) alla gestione degli eventi avversi che accadono nell’Ospedale di competenza ed alla promozione del sistema di reporting and learning In pratica questi professionisti svolgono una parte della funzione che gli indirizzi regionali prevedono per il “Clinical Risk Manager”, ma al servizio del singolo Dipartimento e della sede ospedaliera e del territorio dove svolgono il loro lavoro. Hanno una formazione almeno al livello dei “Facilitatori” e sono individuati di concerto con i Direttori di Dipartimento, in modo da avere almeno un Referente in ogni Stabilimento Ospedaliero ed in ogni Zona Distretto.

Tempo assegnato: 10-15% del proprio monte orario

Approfondimento su: LIVELLO DI COORDINAMENTO, SUPPORTO E AUDITINGI Responsabili delle strutture (semplici e complesse) afferenti all’Area Qualità, Sicurezza e Miglioramento dei processi coordinano e supportano il sistema qualità e sicurezza del paziente e si fanno promotori della trasformazione dei principi della qualità in attività correlate.Tra le altre attività assolvono al compito di:• supportare la Direzione Aziendale nelle scelte strategiche;• supportare i Dipartimenti e le Aree Dipartimentali nella programmazione delle attività per quanto attiene qualità e sicurezza;• supportare le UU.OO ed in generale le strutture organizzative ricercando coerenza tra le attività ed i piani di sviluppo in tema di qualità e sicurezza.

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I Team per la Qualità e la Sicurezza sono individuati su un territorio formato da uno o più stabilimenti ospedalieri e da una o più Zone distretto, e sono composti da:• Il Referente Qualità di ambito territoriale; • Il Referente Sicurezza del Paziente di ambito territoriale (c.d. Patient Safety Manager);• Altri Collaboratori stabili a tempo pieno o prevalente

• Il Referente Qualità di ambito territoriale;Supporta, nel proprio ambito territoriale, il processo di attestazione dei requisiti di qualità previsti dalla normativa su autorizzazione ed accreditamento all’interno della aggregazione di Ospedali/Zone di riferimento. Promuove la cultura del miglioramento continuo. Risponde alla UO Qualità.• Il Referente Sicurezza del Paziente di ambito territoriale;Supporta, nel proprio ambito territoriale, il processo relativo i requisiti di sicurezza previsti da PSP e raccomandazioni ministeriali all’interno della aggregazione di Ospedali/Zone di riferimento e collabora alle attività di gestione degli eventi avversi, con la supervisione dei Responsabili Area Sud e Nord, e promuove il sistema di reporting and learning. Promuove la cultura del miglioramento continuo. Risponde alla UO Rischio Clinico (Nord o Sud)

La funzione del Team per la Qualità e la Sicurezza in un determinato territorio è:• partecipare, per quanto di pertinenza e fatte salve le specifiche competenze dell’Ufficio Tecnico, alla attestazione dei requisiti autorizzativi di esercizio delle strutture;• partecipare alla attestazione dei processi di accreditamento delle strutture, facendosi parte proattiva di iniziative di sensibilizzazione di tutto il personale sulla tematica;• supportare le strutture produttive nel garantire la qualità e la sicurezza dei percorsi, dei processi e delle prestazioni erogate (sia di natura sanitaria, che processi tecnici ed amministrativi)• verificare la documentazione in materia di Qualità e Sicurezza prima della distribuzione ufficiale;• manutenere l’elenco aggiornato dei referenti qualità e sicurezza del paziente nominati nelle diverse strutture di pertinenza territoriale.• assicurare il monitoraggio delle azioni correttive o di miglioramento attivate a seguito di audit interni, verifiche ed autovalutazioni, o comunque facenti parte dei Piani di miglioramento;• effettuare azioni formative e di sensibilizzazione sul personale in tema di Qualità e Sicurezza delle cure;• proporre progetti di miglioramento atti ad implementare i risultati per la qualità e sicurezza delle cure;• Collaborare con il referente qualità e sicurezza presente all’interno dei CGS, con i medici legali e con i responsabili uuoo rischio clinico area nord e sud per l’organizzazione di incontri di restituzione sulle criticità emerse nell’analisi dei sinistri e per l’adozione di relative azioni correttive e piani di miglioramento.

Il Team lavora in modo integrato e assicurando la massima flessibilità. In ogni Stabilimento ospedaliero è individuata una sede (ufficio) di riferimento del Team, in modo da poter garantire una presenza sul campo quando necessario. I componenti dei Team per la Qualità e la Sicurezza hanno una personalità ed un profilo a cui viene riconosciuta capacità di comunicazione e leadership e lavoro in gruppo, sono individuati dai Direttori delle UUOO Qualità e Rischio Clinico, hanno svolto una apposita e dedicata formazione, e svolgono tale funzione prevalentemente a tempo pieno o comunque significativo.

Tempo assegnato ai Componenti del Team: orientativamente da 50% a 100% del proprio monte orario

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progettazione grafica U.O. Comunicazionemaggio 2017

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Elenco firmatariATTO SOTTOSCRITTO DIGITALMENTE AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000 E DEL D.LGS. 82/2005 E SUCCESSIVE MODIFICHE EINTEGRAZIONI

NOME: BESSI FULVIOCODICE FISCALE: IT:BSSFLV54B18D612RDATA FIRMA: 07/08/2017 11:02:29IMPRONTA: 64356130623761326163363530373462393165323036316138656132616535313866613062303134

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