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P E R S P E C T I V EInformación, Inspiración y Defensa de la Gente con VIH/SIDA

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Project Inform, 205 13th Street, Suite 2001, San Francisco, CA 94103-2461415-558-8669 | FAX 415-558-0684 | LÍNEA NACIONAL DE AYUDA 800-822-7422 | LÍNEA DE AYUDA LOCAL 415-558-9051 | www.projectinform.org | [email protected]

1 ¡Cómo cambian los tiempos!4 Actualizaciones sobre medicamentos contra

el VIH: tres nuevas posibilidades en perspectiva5 Cuadro de indentificación de medicamentos8 Nuevos tipos de terapia ofrecen

renovadas esperanzas10 Rincón complementario13 Nuevas preguntas sobre una antigua

combinación: ddI + d4T14 Pruebas de evaluación de cáncer de

próstata de hombres afroamericanos15 Nuevos usos del tenofovir;

más preguntas sobre el d4T

Enero de 2003Enero de 2003Enero de 2003Enero de 2003Enero de 2003

EnEnEnEnEnestaestaestaestaestaediciónediciónediciónediciónedición

© 2003Project Inform, Inc.

16 La Interleuquina-2 (IL-2, Proleuquina)y la función inmunológica

17 Hormona del crecimiento humano parala reconstitución del timo

18 Ciclos celulares, medicamentoscontra el VIH y tratamiento

20 Informe de Progreso: Los Transplantes en el VIH22 El reto de Barcelona25 ¿Constituye la reinfección una

preocupación para las personas con VIH?26 Cómo manejar la diarrea

causada por el nelfinavir27 Debemos presumir el consentimiento

¡Cómo cambian los tiempos!

El resultado de las elecciones en el otoño del 2002, es un símbolodel alto grado de cambio que en este momento está afectando lasuerte de las personas con VIH. El entorno político y económicodespierta serias inquietudes sobre el futuro del acceso a lostratamientos, el apoyo a la atención médica y en general el nivelde prioridad que se le está dando en el gobierno federal a la luchacontra el VIH. Los programas para el VIH, con la excepción de lasinvestigaciones que llevan a cabo los Institutos Nacionales de Salud,no han recibido aumentos en los presupuestos del presidente desdeque esta administración tomó el mando, no obstante los aumentosobvios en la demanda. La elección reciente da pocas razones parapensar que va a haber cambios. No solo se trata de diferentesactitudes que afectan cada aspecto de los fondos para el VIH, sinode diferentes personas—con diferentes agendas, las que irán a influirsignificativamente en las políticas federales sobre el VIH.

Cambios positivos enel tratamiento del VIHAfortunadamente no todo es sombrío. Esteaño y el próximo ciertamente serán vistoscomo períodos de cambios positivos en eltratamiento del VIH. Para antes de quefinalice el año 2003, es probable que yahayan sido aprobados por la FDA almenos tres nuevos medicamentos, y almenos uno estará disponible por medio deprogramas de acceso expandido. Estosnuevos medicamentos fueron el centro demucha atención, tanto durante la Confer-encia Internacional del SIDA en Barcelonacomo en las reuniones de científicossubsiguientes. Varias de estas nuevasopciones se describen en detalle en elartículo “Nuevos tipos de terapia ofrecenrenovadas esperanzas” de la página 8 deeste número. Otros medicamentos que semueven rápidamente a través del procesode aprobación se describen en detalle en elartículo de la página 4, “Tres nuevasposibilidades en perspectiva”. El primerinhibidor de fusión, llamado ahoraenfuvirtida (Fuzeon, que antes se conocíacomo T-20), ofrece un verdadero adelantopara las personas a quienes les han falladootros tipos de tratamientos. Es probableque el medicamento sea aprobado por laFDA a más tardar para mediados demarzo de 2003. Sin embargo, aún no setiene claro si la aprobación implicará unadisponibilidad universal, ya que el problemade suministro de medicamentos segura-mente no va a ser resuelto para la mismafecha. Más aún, se espera que el precio del

Los miembros del equipo central deexpertos que prestó asesoría a la admini-stración anterior han sido en su mayoríaenviados de vuelta a casa. En muchoscasos han sido reemplazados por personasque apoyan ideas que no han mostrado sermuy eficaces en la lucha contra el VIH,tales como los programas basados en laabstinencia sexual. En otros frentes, elnúmero de personas disponibles paraenfrentar al VIH en varios sitios de laburocracia federal está disminuyendo, ya

que se están ofreciendo incentivos laboralespara quienes se cambien a posicionesdedicadas a la lucha potencial contra elbioterrorismo. Todo esto sucede frente alespantoso panorama de los efectos delSIDA a nivel internacional descritos en elartículo de la página 22 de este número,llamado “El reto de Barcelona”. Verda-deramente, los tiempos están cambiandoen la lucha contra el VIH, y es muy prob-able que dichos cambios no sean propia-mente para bien.

Esta edición traducido y adaptado al español por LEsta edición traducido y adaptado al español por LEsta edición traducido y adaptado al español por LEsta edición traducido y adaptado al español por LEsta edición traducido y adaptado al español por Luis Duis Duis Duis Duis D..... Merino Merino Merino Merino Merino—enero —enero —enero —enero —enero de 200de 200de 200de 200de 2003.3.3.3.3.

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medicamento sea tan alto que haráimposible que se pueda ofrecer a través delprograma de asistencia para la compra demedicamentos para el SIDA, ADAP.

Otro adelanto se deriva del primer inhi-bidor de proteasa que parece no afectar losniveles de colesterol en un grado significa-tivo. El atazanavir ha demostrado ser uninhibidor de la proteasa razonablementepotente, el cual actúa sin elevar los nivelesde colesterol de las personas que estániniciando la terapia. También permite quelas personas que están experimentadoaumentos en sus niveles de colesterol conotros inhibidores de la proteasa puedannormalizar dichos niveles cambiándose aatazanavir. Otra de sus características esque es el primer inhibidor de la proteasadiseñado para tomarse una sola vez al día.Otro nuevo medicamento, el FTC (Coviracil),será evaluado para aprobación por la FDAen el 2003, pero está menos claro qué eslo que va a aportar a la caja de herra-mientas de los tratamientos para el VIH.Este medicamento es ampliamente consider-ado como una clonación del 3TC, aunquesu fabricante, Triangle Pharmaceuticals,insiste en lo contrario. La responsabilidadrecae ahora sobre Triangle para demostrarlea la FDA, a los médicos y a los pacientesque el medicamento tiene algo nuevo odiferente que ofrecer.

Nuevas maneras de utilizar losmedicamentos actualesQuizás tan importante como los nuevosmedicamentos es la nueva informaciónsobre los medicamentos que ya tenemos.En este frente, las noticias son tanto buenascomo malas. El medicamento reciente-mente aprobado tenofovir (Viread), hamostrado ahora ser altamente eficaz comoterapia para quienes lo usan como régimende primera línea (por primera vez), ademásde su uso en las personas a quienes les hanfallado otros tipos de medicamentos.Hasta ahora, su record inicial de altapotencia y pocos efectos secundarios no hasido igualado, aunque verdaderamenteaún no se han definido los efectos de suuso en el largo plazo. La historia de laexpansión del tenofovir se describe en elartículo “Nuevos usos del tenofovir; máspreguntas sobre el d4T” de la página 15.Sin embargo, ha surgido un panoramamás perturbador para la combinación másantigua y ampliamente utilizada del d4T

(Zerit) y el ddI (Videx). A raíz de los recientesestudios, esta combinación ha pasado deser considerada como la opción preferidapara la terapia inicial a una combinaciónque se trata de disuadir debido a proble-mas de reducida potencia y efectos secun-darios. Vea el artículo “Nuevas preguntassobre una antigua combinación: ddI +d4T” de la página 13. Por encima y másallá de esto, existe una preocupación cadavez mayor sobre el uso en general del d4T(Zerit) y el papel que desempeña enproducir ciertos efectos secundarios.

Igualmente, en el frente de las nuevasmaneras de utilizar los medicamentosantiguos hay una teoría desarrolladarecientemente acerca de la actividad de losmedicamentos, que de ser cierta, tendríaprofundas implicaciones sobre cómo debenhacerse las combinaciones. En los términosmás simples, las nuevas investigacionesestudiaron cómo la actividad de variosmedicamentos era afectada por el estadoo estado de actividad de las células hacialas cuales iban dirigidos. Los datosmuestran que varios de los medicamentosutilizados ampliamente solo actúan en lascélulas cuando están en estado “activo”(replicándose), y que la actividad contra elVIH es disminuida notablemente cuandolas células se encuentra en estado “pasivo“(en reposo). En contraste, otros medica-mentos actúan sin importar el estado en elque se encuentre la célula. Una conse-cuencia de estos hallazgos es que muchasde las “combinaciones de 3 medica-mentos” comúnmente utilizadas, real-mente no proveen todo el tiempo la acciónde tres medicamentos activos. En cambio,dependiendo del estado de la célula, solouno o dos (o quizás ninguno) de losmedicamentos está actuando en ciertosmomentos. Las implicaciones de esto soninmensas y pueden ayudar a explicar porqué en algunos casos se desarrolla laresistencia tan fácilmente, o por qué aalgunas personas les falla el tratamiento apesar de los altos niveles de adherencia alos mismos. Para resolver este problema,los datos sugieren que las combinacionesdeben escogerse de tal forma que la per-sona tenga siempre tres medicamentosactivos, sin importar en cuál estado seencuentren las células. Esto descartará deltodo el uso de algunas combinaciones.Para más información y un listado de laactividad de los medicamentos de acuerdo

El mensaje básico• ¡Aprenda cuáles son sus opciones para

hacerse la prueba del VIH y escoja laque mejor se ajuste a sus necesidades!¡Asegúrese de que su privacidad seaprotegida!

• Si usted es seropositivo, no sientapánico. Si hace que su salud sea lomás importante, es muy probable quese mantenga aceptablemente sanodurante muchos años.

• Aprenda cuáles son sus opciones deatención médica y los servicios deapoyo locales.

• Hágase practicar un examen físicocompleto y un análisis de sangre quemida el recuento de células CD4+ y losniveles del virus en la sangre. Repítalocada tres meses y observe las tenden-cias. Las mujeres deben hacerseexámenes ginecológicos y pruebas dePapanicolaou cada seis meses, y conmayor frecuencia si hay algunaanormalidad.

• Desarrolle en colaboración con sumédico una estrategia a largo plazopara manejar la enfermedad del VIH.

• Si el recuento de células CD4+ es inferiora 350 o si está bajando rápidamente,considere la posibilidad de comenzaruna terapia contra el VIH. Antes detomar acción hágase análisis desangre por lo menos dos veces.

• Si la terapia contra el VIH no consiguereducir el nivel del VIH por debajo del“límite de detección” o de 5,000 copiasen los 3 a 6 meses siguientes, considerela posibilidad de cambiarse a unaterapia diferente o más agresiva.

• Si la tendencia en los recuentos decélulas CD4+ permanece inferior a 300,considere un tratamiento para prevenirla PCP. Si es por debajo de 200, comienceel tratamiento contra la PCP (si es quetodavía no lo ha hecho) y reconsidereiniciar una terapia contra el VIH si nola ha iniciado. Aprenda sobre lainteracción de los medicamentos y lostratamientos preventivos para lasinfecciones oportunistas.

• Si ya comenzó terapias preventivas y surecuento de células CD4+ aumenta enrespuesta a la terapia contra el VIH,pregunte a su médico si sería segurosuspender algunas de las terapiaspreventivas.

• Si su recuento de células CD4+ permanecepor debajo de 75, considere hacerseanálisis de sangre más frecuentes, quizásmensualmente. Considere las terapiaspara prevenir el MAC/MAI y el CMV.

• Busque regularmente apoyo para susnecesidades de tipo personal, espiritualy emocional. Se necesita más que losmedicamentos para mantenerse bien.

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este momento está disponible el primerreporte acerca de un programa relativa-mente grande de transplantes de órganosen personas VIH positivas. La conclusión essimple: los transplantes de órganos son tanviables y tan eficaces en las personas VIHpositivas como en la población general.Ver el artículo “Informe de progreso: Lostransplantes en el VIH” en la página 20.

Mirando hacia el futuroDados estos cambios en el panoramapolítico, es difícil predecir qué nosdepararán los próximos dos a seis años. Enel campo científico, es improbable que sepresenten grandes sobresaltos ya que losprocesos que habrán de llevar a los mayoresadelantos ya están en camino. Se requer-iría una disminución dramática en losfondos federales para desviar el impulsoque ya se ha tomado. Sin embargo, existeninquietudes, de que un deterioro constanteen la economía pudiera afectar aún más elcompromiso de la industria hacia el VIH.La lista de medicamentos en camino tieneun número limitado de candidatos seriospara los años posteriores al 2004. Aunqueen las publicaciones promocionales de laindustria farmacéutica aparecen muchosmedicamentos potenciales, sabemos porexperiencias anteriores que muchos de estoscandidatos no llegan nunca a volverserealidad. En su mayor parte, los quecuentan son los productos que cuentan conun respaldo financiero serio por parte delas grandes compañías.

¿Cómo podemos temperar los vientospolíticos en el futuro? Tal vez aceptandoque no hay mucho que podamos hacersobre algunos de ellos, y dónde la partici-pación comunitaria pueda marcar la difer-encia, haciendo escuchar nuestras voces.Todos vamos a tener que luchar por lo menosdurante los dos próximos años, mientrasencontramos nuevas formas de dar apoyoa la atención médica, los servicios y trata-mientos para aquellos que más los nece-sitan. Hemos hecho esto con éxito anter-iormente a través de la mayor parte de losaños 1980, y aún durante la primera partede los años 1990, durante la “primera”Guerra del Golfo. Tal vez el interrogantemás difícil sea saber si en este período derecursos reducidos e inquietudes se podrácontinuar dando apoyo a la gran infra-estructura de organizaciones trabajando enel campo del VIH. !

Junta directivaAlonzo Reese, PresidenteSteve Lew, Vicepresidente

Ken Turner, SecretariaJude Kaye, Tesorero

Junta nacional de gobernadores

Miembros del personalDIRECTOR FUNDADOR

Martin Delaney

DIRECTOR EJECT IVO

Ellen LaPointe

C O N T A B I L I D A D

Glen Tanking

A D M I N I S T R A C I Ó N

Skip Emerson

S E R V I C I O S A L O S S U S C R I P T O R E S

Robby Combs

D E S A R R O L L O

Gordon Menzies Julie Doherty Jeff Ward

L Í N E A D E AY U DA

Kris Starr

I N F O R M A C I Ó N Y D E F E N S O R I A

Brenda Lein

P R O D U C C I Ó N D E M A T E R I A L E S

Alan McCord Kirby DeMott

D I V U L G A C I Ó N Y E D U C A C I Ó N

Judy Leahy Paul Dalton

P Ó L I T I C A S O F I C I A L E S

Anne Donnelly Ryan Clary

P R O YE C T O W I S E

Shalini Eddens

S E R V I C I O S A L O S V O L U N T A R I O S E I N T E R N O S

Mark Owens Jason Alley

Grupos a los voluntariosJunta directiva, Línea de ayuda,

Junta institutional de revisores, Equipo de internet,Ayuda con el correo y assuntos de oficina, Proyecto de

restauración inmunológica, Foro de oradores,Eventos especiales, Red de acción sobre tratamientos.

Pi Perspective© es publicado tres veces al año y distribuidoen forma gratuita. PI Perspective es una publicación de:

Project Inform205 13th Street, Suite 2001205 13th Street, Suite 2001205 13th Street, Suite 2001205 13th Street, Suite 2001205 13th Street, Suite 2001

San Francisco, CA 94103-2461San Francisco, CA 94103-2461San Francisco, CA 94103-2461San Francisco, CA 94103-2461San Francisco, CA 94103-2461PHONE PHONE PHONE PHONE PHONE 415-558-8669 415-558-8669 415-558-8669 415-558-8669 415-558-8669 FAX FAX FAX FAX FAX 415-558-0684 415-558-0684 415-558-0684 415-558-0684 415-558-0684

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Jerry BezaireJohn Carr

Diane CenkoMark Cloutier

Matt FustTom Kelley

Mihail LariJoseph Martinez

Bill SprickSteve SuacciJeff Wiggins

Percival BeacroftSuzanne BenzerThomas BlountErnesto CaldeiraRichard C. DaileyDon Davis, MDLynda Dee, Esq

Rebecca DenisonJohn Dwyer, MDRobert Gallo, MD

Michael Gottlieb, MDDavid Ho, MD

Suzanne Ildstad, MDJohn S. James

Cleve JonesBarry Krost

Sharon Lee, MDJ. Michael McCune, MD, PhD

Jerry MossGwyneth Paltrow

Betsy Fels PottruckAdan Rios, MD

Michael Saag, MDRobert Schooley, MD

Erik SterlingPaul Volberding, MDIrv Weissman, MD

Jason Winters

al estado de las células ver el artículotitulado “Ciclos celulares, medicamentoscontra el VIH y tratamiento” de la página 18.

Nuevos desarrollosLa conferencia de este año en Barcelonaatrajo útilmente la atención sobre el tema delas terapias complementarias. Sin importarcuáles sean las creencias personales sobrelas terapias complementarias, la cienciadebe estudiar dichos tratamientos simple-mente porque las personas las usan.Necesitamos saber lo que pueden añadir o noal tratamiento, y cómo pueden interactuarcon otros de los medicamentos recetados.Esta área de la investigación deberádespejar literalmente cientos de interro-gantes. Algunos pocos fueron despejadosdurante la conferencia llevada a cabo enel pasado verano. Ver el artículo “Rincóncomplementario” en la página 10.

Un paso más atrás vienen los medica-mentos de nuevas clases denominadosbloqueadores de receptores (una clase debloqueadores de entrada) y los inhibidoresde la integrasa. Estos se encuentran en lasprimeras fases de los estudios en humanos,así es que todavía es difícil predecir cuál serásu suerte. Sin duda, la mera presencia de candi-datos a medicamentos que habrán de atacarotros aspectos del VIH siendo estudiadosactivamente, es algo bastante alentador.

Por último, conforme las personasviven vidas más largas, así como vidasmás largas con el VIH como resultado delos tratamientos mejorados, surgen unaserie de nuevos problemas. En particular,a medida que las personas envejecen con losefectos combinados del VIH, las coinfec-ciones (como la hepatitis) y los diversosefectos secundarios de los medicamentos,los transplantes de órganos algunas vecesse hacen necesarios. Así como el públicoen general, y tal vez en mayor grado, un por-centaje de las personas con VIH requeriráncon el tiempo varios transplantes deórganos, tales como de corazón, riñón,pulmón e hígado. Anteriormente, se ignor-aba este problema debido a que pocas per-sonas estaban viviendo el tiempo suficientecomo para experimentar dicha necesidad.Ahora que esto ha cambiado, han surgidomuchos obstáculos para realizar los trans-plantes en las personas con VIH. Sin em-bargo. como resultado de la dura labor deun pequeño equipo de médicos y deactivistas preocupados por este asunto, en

Actualizaciones sobre medicamentos contra el VIH


Actualizaciones sobre medica-mentos contra el VIH: tres nuevasposibilidades en perspectiva

Las novedades más importantes sobre medicamentos contra elVIH presentadas en Barcelona trataron de terapias que ya estándisponibles o que pronto lo estarán. Esto incluye avances sobreel T-20 (que en la actualidad se denomina enfuvirtida o Fuzeon)y atazanavir, dos medicamentos que probablemente seránaprobados en los próximos seis meses. Otro nuevo medicamentoque probablemente será aprobado pronto es el FTC (Coviracil),un pariente cercano del 3TC (lamivudina, Epivir), aunque suimportancia es menos definitiva que la de la enfuvirtida y elatazanavir. También se divulgó información de importancia sobreel tenofovir (Viread), un medicamento aprobado por la FDA afinales del año 2001 (lea el artículo en la página 15). De igualimportancia resultaron las nuevas observaciones sobre algunosmedicamentos más antiguos, especialmente la combinación de ddIy d4T (lea el artículo en la página 13). También se informó demuchos estudios comparativos sobre diversas combinaciones demedicamentos, que revelaron nueva información sobre el valorrelativo de varias estrategias de tratamiento.

T-20 (enfuvirtida / Fuzeon)Ya que la enfuvirtida es el primer medica-mento de una clase completamente nueva,es de gran interés para las personas quehan desarrollado resistencia a todas o a lamayoría de las demás clases de medica-mentos. Como es de esperar, la enfuvirtidafunciona mejor cuando se combina condos o más medicamentos que todavíasurten efecto, aunque se ha demostradoque puede ayudar incluso a personas queya son resistentes a la mayoría de lasdemás terapias contra el VIH. La princi-pal limitación de la enfuvirtida es que nopuede administrarse en pastillas, y por lotanto debe tomarse por inyección dosveces al día. El uso correcto del medica-mento es complicado, ya que viene enforma de un polvo que requiere sermezclado con agua estéril y luego inyectarse.El principal efecto secundario de laenfuvirtida es una reacción en la zona dela inyección, que afecta a prácticamentetodas las personas que lo toman (aunque

no al punto de impedirles usar el medica-mento). A medida que va haciéndose másfácil conseguir el medicamento, el fabri-cante está ofreciendo sesiones de capacita-

ción a los médicos en todo el país. El ac-tual programa de acceso ampliado a laenfuvirtida requiere que los médicos hayanrecibido capacitación antes del envío delmedicamento. Es probable que se requieraalgún tipo de capacitación cuando laAdministración de Alimentos y Fármacosde los Estados Unidos (FDA) apruebe eluso de este medicamento.

En los principales estudios presentadosa la FDA, la enfuvirtida se administró apersonas que ya habían desarrolladoresistencia a las tres clases de medica-mentos y que necesitaban de una terapia de“salvamento”. En Barcelona, los investi-gadores informaron sobre dos estudios deeste tipo denominados Toro 1 y Toro 2.Todos los voluntarios recibieron un régi-men “optimizado” que incluía entre cincoy ocho medicamentos contra el VIH, y lamitad de los participantes recibierontambién enfuvirtida. El “régimen opti-mizado” se diseñó individualmente paracada persona, sobre la base de evalua-ciones expertas de pruebas de resistencia yantecedentes de los medicamentos contrael VIH que habían tomado. Los defensoresde los pacientes acogieron con entusiasmoel diseño del estudio porque se aproximóen gran medida a las elecciones que en lavida real deben enfrentar las personas conenfermedad avanzada.

El principal efecto secundario obser-vado en ambos estudios fue la presenciade reacciones en el sitio de la inyección,que de una forma u otra afectaron a casiel 98% de los voluntarios que participaron

TTTTToro 1: Resultados a las 24 semanasoro 1: Resultados a las 24 semanasoro 1: Resultados a las 24 semanasoro 1: Resultados a las 24 semanasoro 1: Resultados a las 24 semanasCambio enCambio enCambio enCambio enCambio en

% <400 copias% <400 copias% <400 copias% <400 copias% <400 copias % <50 copias% <50 copias% <50 copias% <50 copias% <50 copias Cambio en elCambio en elCambio en elCambio en elCambio en el los recuentoslos recuentoslos recuentoslos recuentoslos recuentosde ARN del VIHde ARN del VIHde ARN del VIHde ARN del VIHde ARN del VIH de ARN del VIHde ARN del VIHde ARN del VIHde ARN del VIHde ARN del VIH ARN del VIHARN del VIHARN del VIHARN del VIHARN del VIH de células CD4+de células CD4+de células CD4+de células CD4+de células CD4+

R. O. solo 16 7 -0.76 logs +32R. O. + T-20 37 20 -1.7 logs +76

490 personas (R. O. = Régimen optimizado)Los voluntarios habían usado previamente un promedio de 12 medicamentos distintos.

TTTTToro 2: Resultados a las 24 semanasoro 2: Resultados a las 24 semanasoro 2: Resultados a las 24 semanasoro 2: Resultados a las 24 semanasoro 2: Resultados a las 24 semanasCambio enCambio enCambio enCambio enCambio en

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R. O. solo 14 5 -0.65 logs +38R. O. + T-20 28 12 -1.43 logs +65

504 personas (R. O. = Régimen optimizado)Los voluntarios habían usado previamente un promedio de 11 medicamentos distintos.El estudio continuará por 48 semanas.



en el estudio. Sin embargo, no todas lasreacciones fueron graves. A pesar de sersumamente desagradables, estas reaccionesmotivaron sólo a un pequeño número depersonas a abandonar el estudio. El estudiorecalcó la importancia de una cuidadosacapacitación tanto de los médicos como delos usuarios, para reducir a un mínimo lasreacciones y aprovechar al máximo losbeneficios del medicamento.

Aunque los resultados de Toro 1 y Toro 2difieren ligeramente entre sí, el panoramabásico es el mismo. En ambos estudios, alos voluntarios que recibieron enfuvirtideademás de un régimen optimizado les fuemucho mejor que a los que sólo recibieronel régimen optimizado. Para muchas per-sonas, si no la mayoría, el medicamentorepresentó muy probablemente la únicaterapia contra el VIH efectiva de lacombinación. Aun así, los resultados sonimpresionantes, considerando el reto queplantean estas situaciones de “salvamento”.Hay que reconocer que la enfuvirtidarepresenta un importante avance en el trata-miento de enfermedad por VIH avanzada.

Una de las mayores preocupacionesrespecto al uso de la enfuvirtida será proba-blemente su costo. Nunca antes se habíafabricado un fármaco de este tipo engrandes cantidades, ni siquiera las materiasprimas usadas en su elaboración. Aunquetodavía no se ha anunciado su precio,existen temores generalizados de que sucosto superará al de cualquier otromedicamento contra el VIH. Esto podríaacarrear serias consecuencias para losprogramas que proporcionan medicamentosa personas con VIH, los cuales enfrentanya grandes dificultades. Es casi seguro queel elevado precio previsto limitará el usodel medicamento sólo a las personas paraquienes han fracasado las demás alternativas.

Actualmente ya está en práctica unpequeño programa de acceso ampliado ala enfuvirtida, disponible para las perso-nas a quienes no les han dado resultado lasterapias anteriores. El programa propor-cionará medicamento sólo a unas 600 per-sonas en EE.UU. Para inscribirse, losmédicos deben llenar un formulario desolicitud por Internet y, si los aceptan,

tendrán la obligación de participar en lacapacitación mencionada más arriba.Aunque todos los cupos disponiblesactualmente en el programa se agotaronrápidamente, es posible que se abran máspuestos si la provisión de medicamentoaumenta. Además, no todas las personasadmitidas al programa llegan a usar elmedicamento. Por lo tanto, es posible quehaya disponibilidad de algunos cupos en-tre octubre de 2002 y la fecha prevista deaprobación, a mediados de marzo de2003. En www.T20EAP.com todavía seaceptan solicitudes para el acceso.

El tamaño reducido del programatambién podría representar una adver-tencia de que la empresa no será capaz desatisfacer la demanda inicial del medica-mento una vez que sea aprobado. Si esasí, es probable que lancen el medica-mento gradualmente por etapas, dandoprioridad primero a las personas quetienen la enfermedad más avanzada.

Atazanavir: Un inhibidor de laproteasa con una diferenciaEl Atazanavir es el integrante más nuevode la clase de inhibidores de la proteasa.Se prevé que la FDA lo aprobará a princi-pios de 2003, y actualmente está dispon-ible en un programa grande de accesoampliado. Hay dos diferencias principalesentre el atazanavir y otros inhibidores dela proteasa. En primer lugar, está dise-ñado para tomarse una vez al día; estofacilita la creación de un régimen deadministración diaria única que incluyaun inhibidor de la proteasa. Quizás lo quees más importante es que se trata delprimer inhibidor de la proteasa que noparece causar efectos potencialmenteperjudiciales en los niveles de colesterol.En estudios que comparan al atazanavircon el nelfinavir (Viracept) en una combin-ación del resto equivalente, con d4T(estavudina, Zerit) y 3TC (lamivudina,Epivir), el grupo que recibió el atazanavirno experimentó aumentos significativos enlos niveles de colesterol o triglicéridos a lolargo de las 48 semanas de seguimiento.Además, parece ser al menos igual deeficaz que el nelfinavir para contener losniveles de VIH. Aunque generalmente seconsidera que el nelfinavir está entre los IPmenos activos, se ha utilizado con frecuen-cia en estudios comparativos.

Cuadro de indentificación de medicamentosCuadro de indentificación de medicamentosCuadro de indentificación de medicamentosCuadro de indentificación de medicamentosCuadro de indentificación de medicamentosINICIALESINICIALESINICIALESINICIALESINICIALES NOMBRE GENÉRICONOMBRE GENÉRICONOMBRE GENÉRICONOMBRE GENÉRICONOMBRE GENÉRICO DE MARCADE MARCADE MARCADE MARCADE MARCA FFFFFABRICANTEABRICANTEABRICANTEABRICANTEABRICANTE

Inhibidores de proteasa

APV amprenavir Agenerase® GlaxoSmithKlineIDV indinavir Crixivan® Merck & Co.--- lopinavir + ritonavir Kaletra® Abbott LabsNFV nelfinavir Viracept® AgouronSQVhgc saquinavir cápsula de gel sólida Invirase® Hoffman-La RocheSQVsgc saquinavir cápsula de gel blanda Fortovase® Hoffman-La RocheRTV ritonavir Norvir® Abbott Labs

NNRTIs (No nucleósidos inhibidores de transcriptasa reversa)

DLV delavirdina Rescriptor® AgouronEFV efavirenz Sustiva® Dupont PharmaNVP nevirapina Viramune® Boehringer Ingelheim

NARTIs (Nucleósidos análogos inhibidores de transcriptasa reversa)

ABV abacavir Ziagen® GlaxoSmithKlineAZT zidovudina Retrovir® GlaxoSmithKlineAZT+3TC --- Combivir® GlaxoSmithKlineAZT+3TC+ABV --- Trizivir® GlaxoSmithKlineddC zalcitabina Hivid® Hoffman-La RocheddI didanosina Videx® Bristol-Myers Squibbd4T stavudina Zerit® Bristol-Myers Squibb3TC lamivudina Epivir® GlaxoSmithKline

NtRTIs (Nucleótidos análogos inhibidores de transcriptasa inversa)

TNV tenofovir Gilead Sciences

Inhibidores de factor celular

HU hydroxyurea Hydrea® Bristol-Myers Squibb



Otro importante estudio examinó si elcambio de otro inhibidor de proteasa aatazanavir tendría el efecto de invertir losaumentos de colesterol causados por losdemás inhibidores de la proteasa. Elestudio vigiló a 346 personas (217 hombres,129 mujeres) que habían participado en elanterior estudio comparativo de atazanaviry nelfinavir. De las personas que habíanusado nelfinavir, 63 se cambiaron a recibir400 mg de atazanavir (la más baja entre lasdos dosis del atazanavir examinadas en elestudio anterior). Las personas que anterior-mente estaban recibiendo 400 mg deatazanavir pudieron cambiarse al régimen de600 mg (siempre una vez al día). Todos losvoluntarios siguieron recibiendo d4T y 3TC.

Doce semanas después de que las 63personas se cambiaron del nelfinavir alatazanavir, se volvieron a medir susniveles de colesterol y a compararlos conlos niveles anteriores. Obviamente, cambiaral atazanavir produjo el efecto deseado dedisminuir los niveles de colesterol ytriglicéridos, tal como se presenta en latabla anterior. Esto indica que, al menosdurante las primeras 12 semanas, cambiara atazanavir tuvo un efecto positivo en elcolesterol. Los voluntarios que siguierontomando 400 mg de atazanavir o secambiaron al régimen de 600 mg noexperimentaron ningún cambio consider-able en estos valores.

Se piensa quelas variaciones enlos niveles de cole-sterol están aso-ciadas con los cam-bios físicos en elcuerpo, como porejemplo la acumu-lación de grasa ola pérdida de grasaen la cara, los brazos

y las piernas. Dichos cambios suelenrecibir el nombre de lipodistrofia. Aunquealgunas personas del grupo inicial querecibía nelfinavir comunicaron síntomasfísicos de lipodistrofia, no se observóningún cambio obvio o fácil de medir enlos síntomas de las personas que secambiaron a atazanavir. Esto indica que12 semanas son un lapso demasiado cortopara ver mejoras, que no hay mejoras, oque éstas se vieron retrasadas o impedidaspor el uso continuo de d4T en todos losvoluntarios del estudio (lea el artículosobre d4T en la página 15).

A menos que surja algún efecto secun-dario imprevisto más adelante en elestudio del atazanavir, el medicamentoparece representar un importante avanceen el campo de los inhibidores de laproteasa. Sólo con el tiempo se sabrá si, alargo plazo, el cambio a atazanavirayudará a corregir algunos de los proble-mas de redistribución de grasa experi-mentados por las personas que tomaninhibidores de proteasa y medicamentosanálogos de nucleósidos.

El programa de acceso ampliado aatazanavir es bastante liberal, ya que sólorequiere evidencia de fracaso con losinhibidores de la proteasa existentes o lapresencia de problemas de redistribuciónde grasa. Para solicitar inscribirse en el

programa, pida a su médico que llame 1-877-726-7327.

Emtricitabina (Coviracil, FTC)La emtricitabina es un nuevo medica-mento, considerado similar al 3TC. El desar-rollo del medicamento ha sido desesper-antemente lento, pero finalmente hallegado a su conclusión. La compañía quefabrica el FTC, Triangle Pharmaceuticals, hapresentado datos a la FDA en busca de laautorización acelerada del medicamento.

Aunque el FTC no despierta demasiadoentusiasmo por el hecho de que se parecetanto al 3TC, tanto las autoridades norma-tivas como los defensores deben consideraral medicamento con imparcialidad. Lacaracterística que lo distingue claramentedel 3TC es que está diseñado para tomarseuna vez al día, lo cual lo hace atractivopara muchas personas. Si para el resto elFTC resulta ser una copia equivalente al3TC, no está claro que amerite la autori-zación acelerada o el acceso ampliado.Triangle afirma que existen otras difer-encias importantes entre el FTC y el 3TC,las cuales justifican un mayor interés del quese ha prestado al medicamento.

En los estudios más antiguos, las per-sonas que recibieron FTC como terapiacon agente único (monoterapia) durante 2semanas lograron en promedio reducir sucarga viral en 2 unidades logarítmicas(“log”). Aunque este hallazgo proviene deun estudio pequeño y no controlado, siguesiendo digno de atención, comparable concualquier inhibidor de la proteasa yaparentemente algo superior al 3TC. Enestudios de laboratorio se ha concluido queel medicamento es entre 4 y 10 veces máspotente (en peso) que el 3TC y, lo que esmás importante, que retarda el desarrollode resistencia respecto al 3TC. El rápidodesarrollo de resistencia es el “talón deAquiles” del 3TC.

Resultados obtenidos con emtricitabinaResultados obtenidos con emtricitabinaResultados obtenidos con emtricitabinaResultados obtenidos con emtricitabinaResultados obtenidos con emtricitabina

% <50 copias de% <50 copias de% <50 copias de% <50 copias de% <50 copias de Probabilidad deProbabilidad deProbabilidad deProbabilidad deProbabilidad de % con% con% con% con% conARN del VIHARN del VIHARN del VIHARN del VIHARN del VIH recaída viralrecaída viralrecaída viralrecaída viralrecaída viral AumentoAumentoAumentoAumentoAumento toxicidad limitantetoxicidad limitantetoxicidad limitantetoxicidad limitantetoxicidad limitante

(datos de 24 semanas) (datos de 52 semanas) medio de CD4+medio de CD4+medio de CD4+medio de CD4+medio de CD4+ del tratamientodel tratamientodel tratamientodel tratamientodel tratamiento

ddI-EC + EFV + FTC una vez al día 81 4.7 152 células 6.7%ddI-EC + EFV una vez al día + d4T dos veces al día 70 14.1 117 células 13.9%

EFV = efavirenz ddI-EC = ddI con cubierta entérica

Niveles de colesterol con atazanavirNiveles de colesterol con atazanavirNiveles de colesterol con atazanavirNiveles de colesterol con atazanavirNiveles de colesterol con atazanavirComparación con los valoresComparación con los valoresComparación con los valoresComparación con los valoresComparación con los valores

PPPPParámetro medido en el laboratorioarámetro medido en el laboratorioarámetro medido en el laboratorioarámetro medido en el laboratorioarámetro medido en el laboratorio anteriores al cambio de medicamentoanteriores al cambio de medicamentoanteriores al cambio de medicamentoanteriores al cambio de medicamentoanteriores al cambio de medicamento

Niveles de colesterol total Reducción del 16%Niveles de colesterol LDL (dañino) Reducción del 21%Niveles de triglicéridos Reducción del 28%Niveles de colesterol HDL (beneficioso) Aumento del 5%% con niveles “indeseables” Reducción delde colesterol total 32% al 10%% con niveles “indeseables” Reducción delde colesterol LDL 55% al 22%



Resumen

Enfuvirtida (TEnfuvirtida (TEnfuvirtida (TEnfuvirtida (TEnfuvirtida (T-20, F-20, F-20, F-20, F-20, Fuzeon)uzeon)uzeon)uzeon)uzeon)! La enfuvirtida es un medicamento inyectable contra el VIH, que probablemente

será aprobado por la FDA en marzo de 2003 para personas que han desarrolladoresistencia a múltiples medicamentos en otros tratamientos contra el VIH.

! Aparentemente no es peligroso, siendo su principal efecto secundario una seriede reacciones en el sitio de la inyección.

! La enfuvirtida parece ser efectiva y útil en personas para les han fracasado otrasterapias, ofreciéndoles una nueva opción.

! Ya que se trata de una terapia inyectable, puede resultar difícil de usar y requiereque tanto los médicos como los pacientes reciban capacitación para administrarel medicamento a fin de sacar el máximo provecho y reducir al mínimo losefectos indeseables.

AtazanavirAtazanavirAtazanavirAtazanavirAtazanavir! Este nuevo inhibidor de la proteasa, diseñado para tomarse una vez al día,

probablemente será aprobado por la FDA a mediados de 2003. Hasta el momentoparece ser al menos igual de potente que el nelfinavir cuando se usa encombinaciones parecidas.

! Parece tener un efecto mucho menor sobre los niveles de colesterol y triglicéridosque otros inhibidores de proteasa, lo cual probablemente reduce los riesgos deredistribución de grasa, problemas relacionados con el colesterol (incluyendoafecciones del hígado) que se han observado con otros medicamentos de estaclase.

! En la actualidad está disponible a través de un programa de acceso ampliado acualquier persona que no haya tenido buenos resultados con otros inhibidoresde proteasa o que esté experimentando efectos secundarios relacionados conel colesterol.

Emtricitabina (FTC, Coviracil)Emtricitabina (FTC, Coviracil)Emtricitabina (FTC, Coviracil)Emtricitabina (FTC, Coviracil)Emtricitabina (FTC, Coviracil)! Este NARTI parece actuar de forma similar al 3TC (lamivudina, Epivir), pero

requiere sólo una dosis al día y tal vez sea menos probable que induzca resistencia.! Es necesario llevar a cabo más estudios para identificar el verdadero valor y el

papel del FTC.

Un estudio sobre el FTC presentado enla conferencia en Barcelona examinó lasexperiencias de 468 personas que recibierontratamiento por primera vez, con FTC o3TC combinado con d4T y nevirapina(Viramune) o efavirenz (Sustiva). Elcriterio principal de evaluación del estudiofue el fracaso del tratamiento antirretroviral,definido como la imposibilidad de reducirla carga viral por debajo de 400 copias oel regreso a una carga viral superior a400 copias. Los dos grupos mostrabanniveles similares de fracaso al tratamientoantirretroviral. El beneficio principal quese observó para el FTC fue que un menornúmero de personas en quienes habíafracasado el tratamiento antirretroviralmientras tomaban el medicamento,desarrollaron resistencia al FTC, encomparación con los que tomaban 3TC yque se volvieron resistentes a ese medica-

mento. Esto sugiere que un mayor númerode los fracasos puede atribuirse a losdemás medicamentos de la combinación,y que la probabilidad de que el FTCinduzca la resistencia es menor. No sesabe con certeza si esta diferencia tuvorelevancia estadística, ni tampoco estáclaro si esto importe mucho ya que elíndice de fracaso general de los dosregímenes de tratamiento fue el mismo.

En dos estudios bien controlados en losque se comparó al FTC con el 3TC, losinvestigadores concluyeron que el medica-mento es equivalente al 3TC en cuanto asu eficacia contra el VIH.

A finales de septiembre de 2002, elfabricante anunció resultados intermediosde un nuevo estudio que comparó unacombinación de FTC, efavirenz (Sustiva) yddI-EC (Videx EC) tomada una vez al día,con efavirenz y ddI-EC una vez al día y

d4T (Zerit) dos veces diarias. Está previstoque el estudio, que incluye a 571 personas(85% del sexo masculino), dure 52semanas, pero el análisis inicial examinóuna mezcla de los datos a las 24 y 52semanas acumulados hasta la fecha.

Según el fabricante, el estudio demostróque el FTC “produjo mejores resultadosque una atención médica estándar suma-mente eficaz”, refiriéndose al grupo querecibió la combinación de efavirenzademás de ddI y d4T. Aunque los datosrespaldan la opinión de que el FTC formóparte de la combinación más efectiva, ladeclaración de la empresa carece desentido dada la nueva información sobrelos problemas que surgen con el uso com-binado de ddI y d4T. En consecuencia, lacombinación de ddI y d4T no se considera“sumamente eficaz” y definitivamente noes “atención médica estándar”. Aunquetal vez sea cierto que los problemas con lacombinación ddI/d4T no se conocierancon certeza para el momento en quediseñó el estudio, los investigadores de laempresa disponían de la información an-tes de describir los resultados de su nuevoestudio. Como mínimo deberían haberprocedido con más cautela al promocionarestos nuevos datos. Para más informaciónsobre los problemas asociados con lacombinación ddI/d4T, lea el artículo:Nuevas preguntas sobre una antiguacombinación, en la página 13.

El panorama general parece indicar queel FTC está mejor comprobado en el usouna vez diaria, y que tal vez retarde eldesarrollo de resistencia respecto al 3TC(aunque los índices de fracaso de lascombinaciones que incorporan el medica-mento son los mismos que en la admini-stración de 3TC). Hace falta llevar a caboestudios más grandes o más prolongadospara poder determinar si el FTC ofrecealguna ventaja práctica con respecto al3TC. El que toda esta información,analizada en conjunto, justifique unaposición especial para el FTC o la aceler-ación del acceso ampliado, es una decisiónque recaerá en la FDA.

Conforme se publica PIP 35, GileadSciences (fabricante de tenofovir) anuncióque había adquirido Triangle Pharmaceu-ticals (fabricante de FTC); Gilead anuncióasimismo que tiene intenciones de crear unanueva formulación del tenofovir que incluyeFTC y tenofovir en una misma pastilla. !


Nuevos tipos de terapia ofrecen renovadas esperanzas

Nuevos tipos de terapiaofrecen renovadas esperanzas

En las reuniones de Barcelona se habló de una diversidad de medica-mentos novedosos y muy interesantes. Dos de ellos—los inhibidoresde entrada y los inhibidores de la integrasa—representan nuevasclases de terapia, mientras que otros buscan ofrecer mejorasrespecto a los medicamentos pertenecientes a clases ya existentes.Ambos tipos de medicamentos son avances prometedores.

Inhibidores de entradaUna de las nuevas clases de medicamentoses un subconjunto de la clase denominada“inhibidores de entrada”. El medicamentoenfuvirtida (T-20) es, a su vez, un subcon-junto de los inhibidores de entradaconocido como “inhibidores de fusión”. Uninhibidor de fusión bloquea la actividaddel VIH en el punto en que el virus envíaun proyectil, considerado semejante a undiminuto arpón que ancla el VIH a unacélula T CD4+. El virus penetra a travésde esta ancla hasta que logra el contactodirecto con la célula. Una vez que estosucede, el virus introduce su materialgenético en la célula.

Otro subconjunto de inhibidores deentrada, denominado bloqueador dereceptores (A), es similar a los inhibidoresde fusión desde el punto de vista concep-tual, pero tiene sus propias características.Los bloqueadores de receptores funcionanen el paso que precede a los inhibidores(B). Antes de que pueda “lanzar su arpón”y fusionarse con la célula, un virus debeencontrar y “acoplarse” a la célulacorrespondiente. En este paso el virus se

aproxima lo suficiente como para dispararel “arpón” del paso de fusión; paralograrlo produce proteínas que se entrelazancon otras proteínas (denominadas “recep-tores”) presentes en la superficie de lacélula. El virus pasa por alto las célulasque carecen de los receptores necesarios.

Por muchos años, los investigadoressabían que el VIH usaba un receptordenominado CD4 para encontrar y acop-larse con las células que infectaba, aunquelos datos de laboratorio sugerían desdehace tiempo que el receptor CD4 solo nobastaba para explicar todos los aspectosde la interacción entre el virus y la célula.A mediados de 1996, Robert Gallo y suscolaboradores publicaron un hallazgoclave que demostró cómo se podía reprimirel VIH mediante diversas sustanciasquímicas conocidas como quimiocinas,presentes en forma natural en el sistemainmunológico. En un plazo de meses, otrosinvestigadores, en particular EdwardBerger y colaboradores de los InstitutosNacionales de la Salud (National Institutesof Health), demostraron que estas sustan-cias afectaban la actividad del virusporque había receptores para quimiocinasen las células que habían contraído lainfección por VIH. La presencia de estassustancias bloqueaba al VIH, impidiéndoleinteractuar con esos receptores e infectar ala célula. El primero de estos “correcep-tores” en ser identificado se denominaCCXR5. Pronto se identificó un segundocorreceptor, CXCR4 (denominado tambiénfusina), el cual se asoció a un tipo de VIHque se considera más destructivo de lascélulas T y que generalmente se observasólo en casos de enfermedad avanzada ode progresión rápida. Desde entonces sehan identificado otros correceptores,incluyendo el CR7, aunque su importanciaestá menos clara. La mayoría de laactividad de conexión entre el VIH y lascélulas infectadas, sin embargo, fue

1

2

3

4

Fusión del VIH a una célula

A: Bloqueador de receptores

B: Inhibidor de fusióno

o

o


Nuevos tipos de terapia ofrecen renovadas esperanzas

explicada por las interacciones con losreceptores CD4, CCXR5 y CXCR4. (Paramás información sobre los correceptoresdel VIH, llame a la línea gratuita deayuda de Project Inform.) Como resultabalógico pensar que bloquear a los receptoresmás comunes ayudaría a retardar laactividad del VIH, se desató una carrerapara encontrar los medicamentos que lolograran. Esta búsqueda está empezando adar frutos.

Aunque todos estos medicamentosfuncionan impidiendo la entrada del virusen la célula, lo hacen por distintosmecanismos.

El inhibidor de entrada/bloqueador dereceptores que se ha estudiado más afondo es el SCH-C, o Schering C (fabri-cado por Schering Plough). El SCH-Cfunciona bloqueando el receptor CCXR5.Actualmente, el medicamento se encuentraen la fase 1 de un estudio en el cual seestá administrando durante 10 días comoagente terapéutico único (monoterapia)con variación de dosis. El estudio se estállevando a cabo en Francia y EstadosUnidos. Aunque el estudio no es del tipocontrolado (es decir, nadie recibió un pla-cebo u otro medicamento para fines decomparación) y los resultados hasta lafecha se limitan a un pequeño número devoluntarios, está claro que el medica-mento ejerce un efecto significativo contrael VIH incluso a dosis muy bajas.

El proceso de pruebas del SCH-C hasido largo y tedioso, principalmentedebido a un posible efecto secundario quepodría afectar a un ritmo específico delcorazón llamado el tiempo QT. En laprimera tanda de estudios, algunosvoluntarios VIH negativos que usaron ladosis más elevada del medicamento (600mg) experimentaron alteraciones deltiempo QT. Este efecto también se habíaobservado previamente en estudios conanimales. Debido a esto, la Administra-ción de Alimentos y Fármacos de losEstados Unidos (FDA) ha exigido quetodos los voluntarios de estos primerosestudios se sometan a evaluacionescontinuas del ritmo cardíaco mientrastoman el medicamento. Esto requiere quelos voluntarios ingresen al hospital y seanconectados a dispositivos de monitori-zación a lo largo de los 10 días que durael estudio. Se trata de un estudio bastanteexigente y ha sido difícil encontrarvoluntarios. Las personas que se ofrecen

como voluntarios en estas circunstanciasestán haciendo una importante contribu-ción al desarrollo de futuros medica-mentos contra el VIH.

Hasta la fecha, los estudios han reve-lado sólo pequeños cambios en los tiemposQT (el efecto secundario que preocupa ala FDA) que no parecen estar relacionadoscon la dosis del medicamento. Sin em-bargo, los investigadores señalan que lasvariaciones observadas en los tiempos QTson pequeñas y de una magnitud que nose consideraría perjudicial. Tambiéncomentan que ha sido difícil saber si estospequeños cambios tienen algún signifi-cado, ya que no existe ningún patrón conqué compararlos. Nadie ha podido medirtiempos QT continuamente durante diezdías para determinar el rango de normal-idad de las variaciones, tanto en personasVIH positivas como negativas. Es posibleque lo normal sea experimentar pequeñasvariaciones con el tiempo. Las personasque experimentaron los “eventos” mássignificativos (tres o más latidos irregu-lares consecutivamente) ni siquiera sedieron cuenta de que había pasado algo,y no hubo ninguna otra consecuencia.Además, se sabe que los tiempos QT delos hombres son distintos a los de lasmujeres, lo cual complica aún más elanálisis. Finalmente, no está claro si losefectos observados en un estudio breve de10 días puedan predecir el efecto delmedicamento en personas que lo tomancontinuamente. Por ahora, es razonableafirmar que aún no se ha observandoningún problema importante. La tanda másreciente de los estudios incluye ahora ungrupo “placebo” (personas que son vigiladascontinuamente en un hospital sin haberrecibido el medicamento). Esto podría ayu-dar a determinar qué se considera “normal.”

Schering tiene un segundo inhibidor deCCXR5 en vías de desarrollo, que actual-mente recibe el nombre de SCH-D. Enestudios de laboratorio, el SCH-D pareceser más potente que el SCH-C y hastaahora no ha demostrado afectar lostiempos QT. Sin embargo, apenas comi-enzan los estudios en personas VIHpositivas, así que es imposible predecir siel SCH-C o el SCH-D será el más benefi-cioso en líneas generales.

Pfizer Labs también tiene un inhibidorde CCXR5 en etapas preliminares depruebas en seres humanos; aunque es unmedicamento prometedor, aún no se dis-

pone de datos sobre este compuesto. Sedice que diversas empresas más estándesarrollando sus propios inhibidores deentrada, pero ninguna otra ha comenzadoaún los estudios en seres humanos.

Bristol Myers tiene un inhibidor deentrada que bloquea el otro receptorcomún, CD4. Ya han empezado losestudios de este compuesto en sereshumanos, pero hasta el momento laempresa no ha suministrado ningún tipo deinformación, ni siquiera sobre el diseño delestudio. Combinar un inhibidor CCXR5con un inhibidor CD4 debería ofrecermuchas esperanzas. En el mejor de loscasos, el medicamento Schering C podríallegar a estar ampliamente disponible, sise justifica, aproximadamente dentro dedos años.

Una preocupación que se ha planteadosobre los inhibidores de entrada CCXR5 essi el hecho de suprimir o bloquear el re-ceptor CCXR5 podría inducir al VIH acambiar a la forma en que usa el otro re-ceptor, denominado CXCR4. Las versionesdel VIH que emplean el CXCR4, al menoscuando están presentes de forma natural,tienden a ser más agresivas y perjudicialesque las que usan el CCXR5, aunque estoes objeto de controversia. Si se produceeste cambio, algunos piensan que seinvalidaría la utilidad de los inhibidoresde entrada CCXR5 y empeoraría eldesenlace. Al menos un estudio de labora-torio publicado, sin embargo, parecedemostrar que esto no sucede. Otroscientíficos creen que bloquear el receptorCCXR5 no tendrá ningún efecto en que elvirus intente usar el receptor CXCR4. Conel tiempo y más estudios se lograrácontestar esta pregunta.

Inhibidores de la integrasaOtra nueva y muy esperada clase demedicamentos que finalmente está entrandoen la etapa de estudios en seres humanoses la de los inhibidores de la integrasa. Elpaso denominado “integración” del ciclode reproducción del virus tiene lugardentro de las células infectadas por el VIH,justo antes de la etapa en que actúan losinhibidores de la proteasa. En esta etapa,la célula infectada está “integrando” oreuniendo las piezas del nuevo materialgenético (llamado ADN) que ha fabricadoa medida que hace una copia del virus.Muchas empresas abandonaron susinvestigaciones sobre inhibidores de la


Rincón complementario

integrasa en los últimos años, tras concluirque era demasiado difícil elaborar uninhibidor de la integrasa que no tuvieraefectos secundarios perjudiciales. Sin em-bargo, dos de estos tipos de medicamentose encuentran actualmente en estudios deseres humanos. Uno de ellos, fabricado porMerck, es muy nuevo y comenzó a serusado en seres humanos por primera vezen el otoño de 2002. Ya que la empresatiene una reputación de ser sumamenteexigente con los nuevos compuestos antesde iniciar las pruebas en seres humanos,existen grandes esperanzas de que elcompuesto de Merck surta un efecto

positivo. Un segundo inhibidor de laintegrasa, que actualmente desarrollaGlaxoSmithKline, fue creado original-mente por la pequeña empresa japonesaShinogi; este medicamento se encuentraahora en la fase 2 de estudios en sereshumanos. Existen incertidumbres sobreeste medicamento. Aunque durante variosaños se han publicado datos de labora-torio sobre el medicamento y éste es elsegundo año en que se han anunciadopruebas en seres humanos, los datosdivulgados por la empresa alegan única-mente que el compuesto parece no serpeligroso y que la formulación se distri-

buye adecuadamente en el cuerpo. Sinembargo, es extraño que no haya ningúntipo de información sobre sus efectos con-tra el VIH. Aunque los datos de actividadantiviral procedentes de estudios en fase 1y fase 2 nunca se consideran concluyentes,a menudo sirven de “prueba de concepto”o comprobación de que el compuesto surteefecto contra el VIH en el cuerpo. No se hadivulgado ninguna información al respectosobre este medicamento, lo cual hallevado a varios a preguntarse si de hechotiene algún efecto. Quizás sea simplementeque la empresa quiere ser muy conser-vadora. Sólo el tiempo lo dirá. !

El selenio y el VIHEn varios estudios se ha sugerido que lasdeficiencias de selenio están asociadas conla progresión de la enfermedad por VIH.En un pequeño estudio de 24 niños y unode mayor magnitud con 125 adultosportadores del VIH se llegó a la conclu-sión de que las personas con deficienciasde selenio corrían un mayor riesgo deprogresión de la enfermedad por VIH ymuerte. El papel de la suplementacióncon selenio, sin embargo, no se conoce, nitampoco se determinó con certeza si ladeficiencia de selenio era una causa o unefecto de la progresión de la enfermedad.


El interés que se presta a los suplementos nutritivos se deriva deuna diversidad de observaciones, que incluyen deficienciasnutricionales y vitamínicas documentadas, incluso en las etapastempranas de la infección por VIH, hasta la desnutrición asociadacon el mayor riesgo de progresión de la enfermedad. Sin embargo,el que el uso de suplementos sea siempre una buena idea y queproporcione beneficios a largo plazo es objeto de múltiplescontroversias. También desde hace tiempo ha habido interés enenfoques de la medicina complementaria y alternativa (CAM) parael manejo de la infección por VIH y diversas afecciones asociadascon ésta. Las CAM empleadas más comúnmente por personasportadoras del VIH no son medicamentos, hierbas ni otros agentesfarmacológicos, sino la meditación, el masaje, la energía curativa,la acupuntura y recursos por el estilo. El artículo siguiente contieneun resumen de los puntos destacados sobre estudios de lossuplementos nutritivos y enfoques CAM en relación con el VIH,presentados en la Conferencia Mundial sobre el SIDA en Barcelona.

Se han observado síntomas de toxicidadpor selenio en personas que toman suple-mentos de ese mineral. Esto generó adver-tencias que señalan que las dietas extrañas ylos suplementos vitamínicos son las causasmás comunes de toxicidad por selenio enEstados Unidos. Generalmente, la cantidaddiaria recomendada (RDA) de selenio enEE.UU. es de 55 microgramos. El Institutode Medicina ha propuesto que el consumodiario máximo de selenio antes de que semanifiesten los efectos secundarios tóxicos esde cerca de 400 microgramos en adultos.

Un estudio llevado a cabo en laUniversidad de Miami comparó el uso de

suplementos de selenio (200 µg/día) conplacebo en 259 personas portadoras delVIH (147 hombres, 112 mujeres). La infor-mación sobre recuentos de células CD4+,carga viral y otros parámetros se recopilóen la visita inicial del estudio, y de allí enadelante cada seis meses durante dos años.Aunque los investigadores concluyeron locontrario, no estuvo claro que la suplement-ación con selenio haya disminuido elriesgo de hospitalización.

En un estudio relacionado, los investi-gadores examinaron los niveles sanguí-neos de selenio en las 112 mujeres querecibían terapia contra el VIH, en busca decorrelaciones entre los niveles de selenio yel riesgo de aparición de células cervicalesprecancerosas (displasia cervical). Aunquelos niveles de selenio eran más bajos enmujeres que desarrollaron displasia cervi-cal, la suplementación no tuvo ningúnefecto sobre el riesgo de aparición de estascélulas precancerosas.

En otra presentación relacionada, losinvestigadores proporcionaron inform-ación sobre el efecto de la suplementacióncon selenio en los aumentos de los recuen-tos de células CD4+. Parece que en las per-sonas que recibían los suplementos eramás probable que aumentaran ligera-mente los recuentos de células CD4+, perolos problemas con los informes de datos noaclaran qué otros factores podrían habercontribuido a estos aumentos. Los investi-gadores observan que el consumo deheroína aparentemente disminuye el estadogeneral de nutrición y está asociado conniveles más bajos de selenio, pero no seofreció ninguna información sobre la



distribución de usuarios de heroína en elgrupo que tomó suplementos comparadocon el grupo de placebo.

En resumen, lo máximo que se puedeconcluir a partir de estos informes es quetodavía no se sabe si la suplementacióncon selenio tiene efecto alguno, bien seabeneficioso o perjudicial. Los riesgos dedesarrollar displasia cervical parecen serligeramente mayores en presencia deniveles más bajos de selenio, pero noparecería que la suplementación aminoreestos riesgos. Es imprescindible efectuarinvestigaciones bien diseñadas para poderevaluar los posibles beneficios y riesgos dela suplementación con selenio.

Interacciones entre la vitaminaA (beta-caroteno y retinoides) ylos medicamentos contra el VIHSe han asociado deficiencias de la vitaminaA (retinol y su precursor, el beta-caroteno)con la enfermedad por VIH avanzada.Como sucede en muchas situaciones pare-cidas, no está claro si las deficiencias sonuna causa o un efecto de la progresión dela enfermedad. Tampoco se ha establecidosi la suplementación de la vitamina A conretinoides o beta-caroteno beneficia a laspersonas con VIH, aparte de corregir ladeficiencia. Además, todavía quedanpreguntas sobre la posibilidad de que lossuplementos de vitamina A interactúen conlos medicamentos. Un equipo en Canadáse propuso a evaluar si diversas formas desuplementos de vitamina A interactúan conel sistema enzimático p450. Este sistemaes importante para la descomposición y eluso de muchos medicamentos contra elVIH. Los compuestos que interactúan conel sistema p450 tienen altas probabilidadesde hacerlo también con los medicamentoscontra el VIH, especialmente los inhibi-dores de la proteasa, así como con losmedicamentos que previenen y tratanalgunas infecciones oportunistas.

El equipo canadiense evaluó seissuplementos distintos de vitamina A (beta-caroteno): cuatro productos en comprimidosy dos en cápsulas de gel suave con rellenolíquido. Todos los productos analizadoscontenían menos beta-caroteno de lo quese indicaba en la etiqueta; uno de losproductos contenía apenas una décimaparte del beta-caroteno que anunciaba.

Todos los constituyentes de la vitaminaA (retinal, retinol, retinato y beta-caroteno)

así como todos los productos analizadosdemostraron tener un efecto inhibitorioentre moderado (45 al 65%) y fuerte (65 a100%) sobre el sistema enzimático p450.Por lo tanto, estos productos tienen una altaprobabilidad de interactuar con medica-mentos contra el VIH. Hace falta extenderlos estudios de laboratorio a personas,para examinar el efecto de tomar suple-mentos de vitamina A (como el beta-caroteno)en combinación con medicamentos contrael VIH, a fin de comprender la magnitudy las consecuencias de estos hallazgos.

Suplementos de vitamina yVIH en las mujeres(repercusiones para todos)Un estudio efectuado en Tanzania, Áfricasobre el uso de multivitamínicos entremujeres embarazadas VIH-positivas demo-stró que la suplementación con estas vita-minas disminuyó el índice de muerte enbebés sin nacer (muertes fetales), aumentóel peso al nacer y disminuyó el número departos prematuros. Aunque estos resultadosson alentadores, se observó que los niñosnacidos a madres VIH positivas que reci-bieron multivitamínicos durante el embar-azo, tendían a mostrar una mayor probabi-lidad de estar infectados con el VIH.Debido a esta observación, se inició otro estu-dio en Kenya para examinar el efecto de lasuplementación diaria con multivitamín-icos (o placebo) entre 400 mujeres no embar-azadas, para evaluar su efecto sobre la repli-cación del VIH en la vagina y el cuello uterino.

Las mujeres recibieron ya sea un multi-vitamínico o un placebo todos los días porseis semanas. El uso de multivitamínicos seasoció con recuentos ligeramente mayoresde células CD4+ y CD8+, y ningún cambiogeneral en los niveles de VIH en la sangre.Sin embargo, este uso también se asociócon aumentos en la replicación del VIH enla vagina, observándose niveles cerca de 1/2log mayores de VIH en muestras vaginalesentre las mujeres que recibían multivitamínicos.

Los investigadores especulan que el usodiario de multivitamínicos entre mujeresofrece pocas probabilidades de protegerlascontra la infección por el VIH y podríaaumentar las posibilidades de que trans-mitan el virus a otras personas.

Otro estudio encontró que las deficien-cias de vitamina A en la sangre estuvieronasociadas a una mayor replicación del VIHen la vagina durante el embarazo, aumentos

del virus en la leche materna, mayoresíndices de transmisión del virus de la madreal hijo, menores recuentos de célulasCD4+ y progresión más rápida de laenfermedad por VIH. Estas observacionesprovienen de estudios efectuados en el Ter-cer Mundo, donde las deficiencias devitamina A en la dieta son considerables ypronunciadas sin importar que la personasea portadora del VIH o no. El mismoequipo que llevó a cabo el estudio de multi-vitamínicos antes mencionado evaluó eluso de la suplementación con vitamina Ao placebo en 400 mujeres kenianas que noestaban embarazadas, y examinó una diver-sidad de parámetros virales y inmunológicos.

Las mujeres recibieron o bien vitaminaA (10,000 UI administradas en forma depalmitato de retinilo) o placebo todos losdías por seis semanas. La dosis de vitaminaA utilizada es la que recomienda laOrganización Mundial de la Salud paracorregir deficiencias sintomáticas de vitaminaA en mujeres en edad reproductiva. Elestudio encontró que la suplementacióncon vitamina A no ejerció efecto alguno(positivo o negativo) sobre la replicacióndel VIH en la vagina, los niveles del virusen la sangre o los recuentos de células CD4+o CD8+, en comparación con el placebo.Estas observaciones se aplicaron incluso alas mujeres que tenían deficiencias consider-ables de vitamina A al principio del estudio(cerca del 59% de las mujeres). Estoshallazgos sugieren que, aunque las deficien-cias de vitamina A pueden estar asociadas aun empeoramiento de la transmisión del virusde la madre a su hijo y de la enfermedadpor VIH en general, es improbable que lasuplementación solucione estos problemas.

Las mujeres que participaron en estosestudios no recibían terapias contra elVIH; por esto, es posible que los resultadossean más pertinentes a ambientes en que nose dispone de terapias contra el VIH y/o apersonas que optan por no usarlas en com-binación con suplementos. Aún no se hadeterminado si el aumento de la replica-ción del VIH en la vagina que se observaen mujeres que toman suplementos multi-vitamínicos podría controlarse con el usosimultáneo de terapias antivirales.

Vitamina E, vitamina Ay terapias contra el VIHEn informes anteriores se ha sugerido quelos niveles de vitamina E disminuyen en



personas portadoras del VIH, y que laescasez de vitamina E en la sangre se haasociado con un mayor riesgo de pro-gresión de la enfermedad por VIH.Algunos investigadores en el Reino Unidose propusieron evaluar los niveles devitamina E en 33 personas antes de iniciaruna terapia contra el VIH y seis semanasdespués, y compararlos a los niveles obser-vados en personas sanas VIH-negativas.

Los investigadores encontraron que,antes del inicio de una terapia contra el VIH,los niveles de vitamina E eran más bajosen las personas con VIH que en personassanas no portadoras del virus. Contraria-mente a lo comunicado en informes anteri-ores, las personas con VIH que teníanSIDA también tenían niveles de vitaminaE ligeramente más altos (24 µmol/l) quelas personas con VIH que no tenían SIDA(19 µmol/l). Después de seis semanas deterapia contra el VIH, los niveles de vita-mina E se normalizaron entre las personascon VIH (28 µmol/l) en comparación conpersonas VIH negativas a quienes se midieronlos niveles de vitamina E seis semanas des-pués del comienzo del estudio (26 µmol/l).

También se evaluaron los niveles devitamina A antes de iniciar las terapiascontra el VIH y seis semanas después, y nose observó ninguna diferencia. Además,los niveles de vitamina A se encontrabandentro de los límites normales de salud, yeran aproximadamente equivalentes a losobservados en personas VIH negativas,tanto antes de comenzar a usar la terapiacontra el VIH como seis semanas después.Adicionalmente, no se detectó ningunadiferencia en los niveles de vitamina Aentre personas sanas VIH positivas y per-sonas con SIDA.

Este estudio sugiere que las personasque toman terapia contra el VIH probable-mente no necesitan suplementación convitamina E. Además, no se observaron

deficiencias de vitamina A en presencia deinfección por el VIH, independientementede la etapa de la enfermedad. Todavíaqueda por establecer si la suplementacióncon vitamina E beneficiará a las personasque no toman terapias contra el VIH.

La nutrición y el ejercicioen el control de la lipodistrofiaUn grupo en Nueva York llevó a cabo unpequeño estudio para evaluar el efecto de laasesoría individualizada sobre nutrición yejercicios (suministrada por un dietólogoregistrado de acuerdo a las recomendacionesde la Asociación Americana del Corazón), enlos niveles de lípidos en personas con VIHque experimentan las elevaciones asociadascon el uso de terapia antiviral. En el estudiose inscribieron 25 personas (1 asiático, 10afroamericanos, 7 hispanos y 7 blancos nohispanos): 10 mujeres y 15 hombres.

La asesoría nutricional y el ejercicio notuvieron prácticamente ningún efectosobre los niveles de lípidos, ni se observócasi ningún cambio en los niveles decolesterol HDL o LDL. Hubo pequeñasdisminuciones en los niveles de triglicér-idos, pero no alcanzaron los valores dese-ados que aparecen definidos en el Pro-grama Nacional de Educación sobre elColesterol. Aunque se trató sólo de un estudiopequeño, los investigadores proponen quelos consejos sobre nutrición y ejercicio porsí solos no logran mejorar las anomalíasen los lípidos observadas en personas quetoman terapias contra el VIH.

Este estudio tuvo varias limitacionesque podrían dar lugar a conclusioneserróneas. Una de ellas es el tamaño relativa-mente pequeño del estudio; la otra es queno se llevó a cabo ninguna evaluación dela dieta (aunque las personas recibieronasesoría sobre nutrición y ejercicio, no secomprobó si de hecho siguieron lasrecomendaciones). A pesar de los resultados

decepcionantes de este estudio, es probableque mejorar los hábitos y las rutinas denutrición y ejercicios beneficie la saludgeneral de una persona aunque aparente-mente no ejerza ningún efecto en losperfiles de lípidos.

La acupuntura para en el manejode los efectos secundariosde la terapia contra el VIHLa acupuntura es una de las artes curativaschinas. En esta técnica se colocan unaspequeñas agujas delgadas en diversospuntos del cuerpo a través de la piel. Secree que estos puntos conducen una energía,llamada qi (chi), entre la superficie delcuerpo y los órganos internos, y que, alpincharlos con estas agujas delgadas, estaenergía se conduce para fomentar lacuración y el equilibrio. A veces, aunqueno siempre, la acupuntura se usa conremedios herbales chinos. Un estudioefectuado en Boston evaluó la acupunturacomo tratamiento de los efectos secun-darios que los medicamentos contra elVIH tienen sobre el sistema digestivo.

El estudio incluyó a 26 personas quetomaban medicamentos contra el VIH yestaban experimentando efectos secun-darios en el sistema digestivo a conse-cuencia de la terapia. La mitad de estaspersonas recibió acupuntura específicapara tratar los síntomas por tres semanas,y la otra mitad recibió acupuntura noespecífica durante el mismo intervalo. Al cabode las tres semanas, los grupos cambiaronlos modos de terapia con acupuntura.

Se presentaron resultados preliminaressobre el efecto de la acupuntura específicapara los síntomas y no específica, en eltratamiento de las náuseas, el exceso degas y la pérdida del apetito asociados conel uso de la terapia contra el VIH.

Estos resultados sugieren que la acu-puntura específica para síntomas podríaser más eficaz que la no específica en eltratamiento de los efectos secundariosdigestivos de las terapias contra el VIH. Esde notar que la adherencia a las terapiascontra el VIH mejoró después del trata-miento específico para síntomas (80%) encomparación con el tratamiento noespecífico (68%). Los planes actualesconsisten en ampliar el estudio piloto paraver si estos resultados se aplican a gruposde personas más largos y diversos. !

% de informe% de informe% de informe% de informe% de informe % de informe% de informe% de informe% de informe% de informede síntomas después dede síntomas después dede síntomas después dede síntomas después dede síntomas después de de síntomas despuésde síntomas despuésde síntomas despuésde síntomas despuésde síntomas después

tratamiento con acupunturatratamiento con acupunturatratamiento con acupunturatratamiento con acupunturatratamiento con acupuntura de tratamiento conde tratamiento conde tratamiento conde tratamiento conde tratamiento conEfecto secundarioEfecto secundarioEfecto secundarioEfecto secundarioEfecto secundario específica para síntomasespecífica para síntomasespecífica para síntomasespecífica para síntomasespecífica para síntomas acupuntura no específicaacupuntura no específicaacupuntura no específicaacupuntura no específicaacupuntura no específica

Náuseas 25% 37%

Exceso de gas 50% 63%

Aumento del apetito(incluye sólo personas 85% 58%que informaron de falta deapetito al entrar en el estudio)


Nuevas preguntas sobre una antigua combinación: ddI + d4T

produce la combinación, como segúnmuchos deberían haberlo hecho.

Los investigadores tienen opinionesdivididas respecto al significado de losnuevos datos sobre el uso del d4T encualquier combinación. Algunos creenque, aunque las pruebas aún no sonirrefutables, el peso general de los datosque se han acumulado induce a desacon-sejar el uso continuo del d4T. Otros hansugerido que tal vez debería usarse sólo enterapias de salvamento, cuando a unpaciente se le hayan agotado las opcionespara este tipo de medicamentos. En losúltimos años se han llevado a cabodiversos estudios independientes—unospequeños, otros más grandes—paraanalizar las contribuciones del d4T frentea otros medicamentos en los efectossecundarios descritos recientemente, comoacidosis láctica, enfermedad cardíaca, dia-betes, trastornos del colesterol y lipo-atrofia (pérdida de los depósitos normalesde grasa en la cara y las extremidades).Aunque ninguno de estos estudios se puedeconsiderar como concluyente, ni tampocose los había diseñado originalmente paracontestar esas preguntas, 12 de los 16estudios encontraron que los regímenes cond4T tenían mayores probabilidades deproducir dichos efectos secundarios que lasterapias alternativas. La mayoría de losregímenes usaron d4T en combinación conddI, pero los efectos secundarios impor-tantes de este tipo fueron incluso másfrecuentes en estudios del d4T con otrosmedicamentos NARTI, sobre todo 3TC(lamivudina, Epivir). Más recientemente,un nuevo estudio que comparó el tenofovircon el d4T demostró que este último esmás tóxico en todas las medidas asociadascon lipoatrofia, elevaciones del colesterol,toxicidad mitocondrial y acidosis láctica.

Tal vez la preocupación más impor-tante se planteó el 29 de marzo de 2002,fecha en que la FDA y Bristol Myers Squibbnotificaron a los proveedores de atenciónmédica que atienden a personas con VIHdel potencial de acidosis láctica como unade las complicaciones de la terapia cond4T en combinación con otros antivirales.Se advirtió a los médicos que estuvieranatentos a la rápida aparición de debilidadneuromuscular (incluyendo la insuficienciarespiratoria) que se podría confundirfácilmente con el síndrome Guillain-Barré.Algunos casos resultaron mortales y la

Nuevas preguntassobre una antiguacombinación: ddI + d4T

Durante los últimos años, la combinación de ddI (didanosina,Videx) y d4T (estavudina, Zerit) como piedra angular de la terapiacon tres medicamentos ha gozado de popularidad tanto entratamientos como en investigaciones. Conjuntamente, los dosinhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos(NARTI) han ofrecido las ventajas de una potencia relativamentealta y un uso bastante sencillo. A pesar de esto, algunosinvestigadores han cuestionado desde hace mucho tiempo laprudencia de usar esta combinación, ya que viola una de las reglasclave: combinar sólo medicamentos que tienen distintos perfilesde efectos secundarios. Ambos medicamentos están asociados conel desarrollo de neuropatía periférica y pancreatitis. Esta últimase observa más comúnmente con el ddI mientras que la neuropatíaestá asociada con el d4T, aunque ambas surgen en gradosignificativo con los dos medicamentos, y con más intensidad delo observado con otros medicamentos de su clase. Sin embargo,se han llevado a cabo poquísimos estudios que comparan lacombinación de ddI/d4T con alternativas como AZT/3TC(Combivir) o incluso 3TC/d4T. Tanto el ddI como el d4T sonfabricados por la misma compañía, Bristol Myers Squibb.

En 2001, un estudio efectuado por elGrupo de Ensayos Clínicos del SIDA(AIDS Clinical Trials Group, abreviadoACTG) examinó combinaciones queincluyeron ddI, d4T e hidroxiurea (HU). Elestudio fue interrumpido prematuramentedebido a la alta incidencia de pancreatitisy neuropatías experimentadas por el grupoen ddI/d4T/HU. Los investigadores delestudio atribuyeron el problema a lahidroxiurea, aunque algunos críticosreclamaron que se había pasado por altoel punto más obvio: que la culpa la teníala combinación de ddI y d4T. Los efectossecundarios más problemáticos que seobservaron no eran los típicos de la HU,sino los del ddI y el d4T. Aun así, losmismos investigadores estaban efectuandootro estudio grande de comparación sobreel uso del ddI y el d4T en una combin-ación, con otras combinaciones queincluían AZT y 3TC.

Este año, el ACTG comunicó losresultados del segundo estudio, queaumentaron las crecientes preocupacionessobre el uso combinado del d4T y el ddIy han llevado a muchos científicos aoponerse al uso de la combinación. Enresumen, el estudio reveló que la com-binación de ddI/d4T no sólo resultabamenos eficaz que la alternativa principalde AZT/3TC, sino también que eraconsiderablemente más tóxica. La toxi-cidad de los medicamentos indujo a losvoluntarios a dejar el régimen quecontenía ddI/d4T mucho antes que a laspersonas que tomaban regímenes conAZT/3TC.

Cuando se le interrogó, ya ni siquierael fabricante de los medicamentos recomi-enda usar la combinación de los dosmedicamentos. Sin embargo, la empresano ha enviado avisos a los médicos sobrela menor eficacia y mayor toxicidad que


Pruebas de evaluación de cáncer de próstata

mayoría se comunicó en relación con laacidosis láctica. Muchos médicos piensanque, aunque esto se asemeja a un nuevoefecto secundario del d4T, probablementeha estado sucediendo todo el tiempo peroa menudo ha sido mal diagnosticado.

Aunque otros medicamentos de la claseNARTI también pueden producir toxicidadmitocondrial y posiblemente efectosrelacionados, como la acidosis láctica y lalipoatrofia, el d4T parece ser el culpablemás importante en esos casos. Hoy en día,con la llegada de medicamentos mejores ymenos tóxicos como el tenofovir y cofor-mulaciones sencillas como AZT/3TC(Combivir) y AZT/3TC/abacavir (Trizivir)en una misma pastilla, se piensa que noexiste la necesidad imperiosa del d4T.Dado que hay alternativas que causanmenos problemas en todos estos aspectos,podría ser difícil justificar el uso del d4Tcomo parte de un régimen terapéutico

inicial. A pesar de ello, otros podríanalegar que el d4T se ha venido usando conéxito por muchos años y que sólo unaminoría de personas experimenta altosniveles de los efectos secundarios que sehan atribuido con certeza al medicamento.Señalan que pronto estará disponible unanueva formulación del d4T que permitiráusar el medicamento sólo una vez al día, locual según ellos es una importante ventaja.

A pesar de estas crecientes preocupa-ciones, en realidad no hay motivos paraesperar que el fabricante deje de vender eld4T (aunque sí los hay para exigir quedejen de promocionar la combinación deddI más d4T). Pero a nivel individual, estosnuevos hallazgos son importantes y debentenerse en cuenta a la hora de elegir unrégimen. Las personas que están experi-mentando los efectos secundarios descritosanteriormente podrían ser las primeras enreconsiderar su régimen si dichos efectos

Pruebas de evaluación de cáncerde próstata de hombres afroamericanosUn grupo en Nueva York evaluó los niveles séricos de antígeno prostático específico (PSA) en hombres afroamericanos VIHpositivos y VIH negativos, mayores de cuarenta años. El PSA es un marcador de laboratorio que ayuda a los médicos adiagnosticar el cáncer de próstata. Ya que los niveles de PSA pueden verse afectados por otros problemas, como infeccionesdel tracto urinario, inflamación de la próstata, etc., se excluyó del estudio a los hombres que tenían este tipo de afecciones. Entodos los grupos de edades examinados (40-49, 50-59, 60-69), los afroamericanos VIH negativos tenían niveles de PSAsistemáticamente más elevados que los hombres VIH positivos de la misma raza. Los investigadores especulan que esto podríadeberse a la disminución de la inmunidad,el uso de medicamentos contra el VIH, lapresencia de bajos niveles de testos-terona (que está asociada con enfermedadpor VIH avanzada) y posiblemente vari-aciones del propio PSA. El diagrama quesigue muestra las diferencias observadasen el estudio:

Este estudio es importante, porque secalcula que cerca del 14% de los hombresafroamericanos VIH positivos son mayoresde 40 años y deberían someterse a lasevaluaciones de cáncer de próstata apro-piadas para su edad. Los médicos debenser conscientes de que los afroameri-canos portadores del VIH podrían tenerniveles de PSA más bajos que sus homó-logos VIH negativos, y de que ello podría dificultar la detección temprana del cáncer de próstata sobre la base del PSA. Es prob-able que esta información se aplique también a hombres de distintas razas y orígenes étnicos. !

tienen que ver con el d4T y hay otrasopciones de NARTI.

Con los 17 medicamentos que estándisponibles actualmente para el trata-miento del VIH (que pronto serán 20), laspersonas tienen la opción, si no la responsa-bilidad, de exigir más de las terapias quetoman. Cuando se disponía de menosmedicamentos, tolerar los efectos secun-darios era una necesidad lamentable,especialmente cuando no podíamos nisiquiera entender a qué medicamentos sedebía cada efecto. Ya esto no es necesario.Aunque todavía no nos podemos dar ellujo de elegir fácilmente un régimen queno cause ningún efecto secundario enningún usuario, cada vez hay más infor-mación que permite a las personas tomardecisiones informadas y decidir a cuáles delos efectos secundarios están dispuestas aarriesgarse. !

Mediana del nivelMediana del nivelMediana del nivelMediana del nivelMediana del nivel Mediana del nivelMediana del nivelMediana del nivelMediana del nivelMediana del nivelGrupo de edadesGrupo de edadesGrupo de edadesGrupo de edadesGrupo de edades de PSA (VIH-)de PSA (VIH-)de PSA (VIH-)de PSA (VIH-)de PSA (VIH-) de PSA (VIH+)de PSA (VIH+)de PSA (VIH+)de PSA (VIH+)de PSA (VIH+) VVVVValor p*alor p*alor p*alor p*alor p*

40 – 49 0.71 (n*=48) 0.54 (n=52) 0.03

50 – 59 0.96 (n=87) 0.68 (n=76) 0.0002

60 – 69 1.5 (n=44) 1.33 (n=24) 0.66

Más de 70 1.86 (n=47) (n=0) -

n = número de hombres incluidos en el grupo de edades y según presenciade VIH.

Valor p = potencia estadística de la diferencia entre los dos grupos. Comomínimo, una observación debe tener una potencia de 0.05 para poder serconsiderada como significativa. Cuanto menor sea el valor p, mayorsignificado estadístico tendrá la observación. Por consiguiente, un valor pde 0.0002 se considera muy potente.


Nuevos usos del tenofovir; más preguntas sobre el d4T

Nuevos usos del tenofovir;más preguntas sobre el d4T

En el otoño de 2001, el medicamento tenofovir (Viread) fueaprobado sobre la base de datos que demostraban su eficacia enpersonas que habían desarrollado resistencia a uno o más de losantiguos medicamentos contra el VIH de la clase NRTI (inhibidoresde la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos, como AZT,ddI, 3TC, d4T, etc.). El medicamento suple una importante carencia,ya que millares de personas llevaban ya años tomando esos NRTI.Ya que el tenofovir ofreció también la ventaja de un uso diarioademás de tener un excelente historial de efectos secundarios,muchas personas se preguntaban cuál sería el efecto delmedicamento al ser usado como primera terapia de una persona oen los años iniciales del tratamiento. No tuvieron que esperar muchotiempo para obtener la respuesta, que fue anunciada en laConferencia de Barcelona.

En un estudio recién presentado, secomparó al tenofovir con el uso del d4T(estavudina, Zerit). Los 600 voluntariosrecibieron todos efavirenz (Sustiva) y 3TC(lamivudina, Epivir) además de d4T otenofovir. En ambos grupos se obtuvieronmuy buenos resultados (tabla 1).

Ya que las combinaciones de tres medi-camentos que incluyen d4T se recomiendandesde hace mucho tiempo para uso comotratamiento inicial y estos datos muestranque el tenofovir es casi el equivalente, deahora en adelante se em-pleará este medicamentopara la terapia inicial y nosólo como salvamento enpersonas que han desarrol-lado resistencia a los NRTI.

Aunque ambos gruposlograron reprimir el VIH aniveles casi idénticos, seobservaron varias diferenciasimportantes. El grupo querecibió tenofovir mostrómuy pocos cambios en losniveles de triglicéridos y colesterol,mientras que el que recibió d4T experi-mentó un aumento más pronunciado. Secree que los aumentos en los niveles detriglicéridos y colesterol están asociadoscon un mayor riesgo de problemas dedistribución de grasas, diabetes y enfer-medad cardíaca. La magnitud del aumento

que se observó aquí con el d4T, sin embargo,en sí no es lo suficientemente grande comopara aumentar seriamente el riesgo deestos problemas. Los inhibidores de laproteasa e incluso algunos medicamentosno nucleósidos, incluyendo al efavirenz,también pueden aumentar estos niveles, locual podría explicar por qué se observanaumentos en ambos grupos del estudio.No obstante, estos aumentos son sistemá-ticamente peores en el grupo que recibe eld4T.

Asimismo, se ha sospechado frecuente-mente que el d4T contribuye en gran medidaa la toxicidad mitocondrial. Las mitocon-drias constituyen la fuente fundamental deenergía de las células. Las pruebas delaboratorio han demostrado que el d4Tpuede inhibir la producción de mitocon-drias más que otros medicamentos de sutipo. Muchos investigadores creen que latoxicidad mitocondrial, de la que normal-mente no se hacen pruebas, contribuye aldesarrollo de efectos secundarios como laacidosis láctica, la neuropatía periférica y lapancreatitis. Además, algunos resultadospreliminares sugieren que contribuye a losaumentos en el colesterol total y los trigli-céridos, y a los efectos secundarios asociadoscon estos cambios (lipodistrofia, diabetes,enfermedad cardíaca). En un análisis ulte-rior del nuevo estudio del tenofovir, elinvestigador Joe Gallant de la universidadJohns Hopkins mostró que las personas aquienes se les había asignado tomar d4Tpresentaron daños mitocondriales consider-ables, mientras que las que recibíantenofovir no los tenían. Hasta la fecha, eltenofovir no se ha asociado con toxicidadmitocondrial en pruebas de laboratorio ni enestudios con seres humanos. En la tabla 2se presenta un resumen de estos resultadosdel estudio.

Aunque algunos de estos resultadospueden verse afectados también por losotros medicamentos usados, el efecto deestos últimos debería ser el mismo en cadagrupo ya que en ambos grupos se admini-straron los mismos medicamentos adicion-

TTTTTABLA 2ABLA 2ABLA 2ABLA 2ABLA 2

Criterio de evaluaciónCriterio de evaluaciónCriterio de evaluaciónCriterio de evaluaciónCriterio de evaluación Grupo de d4TGrupo de d4TGrupo de d4TGrupo de d4TGrupo de d4T Grupo de tenofovirGrupo de tenofovirGrupo de tenofovirGrupo de tenofovirGrupo de tenofovir

Mediana del aumento de ADN mitocondrial*** 18 copias/célula 82 copias/célula

% con niveles normales de lactato*** 64% 93%

% con toxicidades de análogos de nucleósidos** (como neuropatía y lipodistrofia) 10% 3%

** Los números más bajos son mejores *** Los números más altos son mejores

TTTTTABLA 1: Resultados después de 48 semanasABLA 1: Resultados después de 48 semanasABLA 1: Resultados después de 48 semanasABLA 1: Resultados después de 48 semanasABLA 1: Resultados después de 48 semanasde uso de análisis estricto de “intención de tratamiento”de uso de análisis estricto de “intención de tratamiento”de uso de análisis estricto de “intención de tratamiento”de uso de análisis estricto de “intención de tratamiento”de uso de análisis estricto de “intención de tratamiento”

% <400 copias% <400 copias% <400 copias% <400 copias% <400 copias % <50 copias% <50 copias% <50 copias% <50 copias% <50 copias Niveles deNiveles deNiveles deNiveles deNiveles de Aumento delAumento delAumento delAumento delAumento del ColesterolColesterolColesterolColesterolColesterolARN del VIHARN del VIHARN del VIHARN del VIHARN del VIH ARN del VIHARN del VIHARN del VIHARN del VIHARN del VIH triglicéridostriglicéridostriglicéridostriglicéridostriglicéridos colesterol totalcolesterol totalcolesterol totalcolesterol totalcolesterol total malo (LDL)malo (LDL)malo (LDL)malo (LDL)malo (LDL)

d4T + EFV + 3TCd4T + EFV + 3TCd4T + EFV + 3TCd4T + EFV + 3TCd4T + EFV + 3TC 87 81 84 mg/dl 57 mg/dl 28 mg/dl

TNV + EFV + 3TCTNV + EFV + 3TCTNV + EFV + 3TCTNV + EFV + 3TCTNV + EFV + 3TC 87 82 12 mg/dl 29 mg/dl 15 mg/dl*El análisis de intención de tratamiento mide los resultados de todos los voluntarios basándose en el medicamento quese les había asignado recibir, independientemente de que éstos lo hayan tomado o no. Un análisis menos estricto de lospacientes que continuaron el tratamiento, incluye sólo a los voluntarios que efectivamente tomaron los medicamentosasignados. Si se hace un análisis de los pacientes que continuaron el tratamiento, se calcula que cerca del 97 % de losvoluntarios logró reducir la carga viral por debajo del límite de detección (400 copias).

**Los números más bajos son mejores TNV = tenofovir; EFV = efavirenz

La Interleuquina-2 (IL-2, Proleuquina) y la función inmunológica


ales. Estos números reflejan las diferenciasauténticas entre el d4T y el tenofovir. (Paramás información sobre la toxicidadmitocondrial, llame a la línea gratuita deayuda de Project Inform. Para másinformación sobre los efectos secundariosdel d4T, consulte los artículos en laspáginas 13 y 15.)

Dados estos interesantes resultados, eltenofovir se está convirtiendo rápidamenteen el medicamento de preferencia entre

muchos médicos y pacientes. Se estánplaneando o llevando a cabo estudiosadicionales del tenofovir, incluyendonuevos regímenes comparativos, simplifi-cación del mantenimiento del tratamiento,prevención de transmisión de la madre asu hijo y prevención previa a la exposi-ción en poblaciones de alto riesgo.

No está tan claro dónde dejarán ald4T estos nuevos estudios. Las evidenciasacumuladas hasta el momento parecen

sugerir que se le ha asociado despropor-cionadamente a numerosos efectos secun-darios recién identificados. Aunque siguesiendo un medicamento potente, la poten-cia de por sí ya no basta para justificar suuso ampliamente difundido. La disponibil-idad de nuevos medicamentos menosproblemáticos como el tenofovir sugiereque tal vez haya llegado la hora de retiraral d4T a un papel menos destacado en eltratamiento del VIH. !

La Interleuquina-2 (IL-2, Proleu-quina) y la función inmunológica

La IL-2 es una terapia basada en la función inmunológica, la cualproduce importantes aumentos en los recuentos de células CD4+cuando se usa en combinación con una terapia contra el VIH.Aunque la IL-2 ya ha sido discutida en números anteriores de PIPerspective, existe nueva información que amerita que volvamosa darle un análisis a fondo a este producto.

La funcionabilidad del gran aumento enlas células CD4+ producidas por el uso dela IL-2, aún se desconoce. En este momentose están llevando a cabo dos estudios agran escala cuyo fin es analizar si el usode IL-2 por personas VIH positivas, dacomo resultado una mayor duración y unamejor calidad de vida. Un pequeñoestudio, conducido por el AIDS ClinicalTrial Group (ACTG 328), tuvo comoobjetivo evaluar la función inmunológicaen las personas tratadas con IL-2 quetenían recuentos de células CD4+ entre 50y 300 al comienzo del estudio.

EL ACTG 328 incluyó a personas quenunca antes habían tomado inhibidores dela proteasa o 3TC (lamivudina, Epivir).Todos los voluntarios recibieron Indinavir(Crixivan), 3TC y otro de los medica-mentos pertenecientes a la clase de losNARTI (como el AZT, el d4T, etc.).Después de 11 semanas de terapia contra elVIH, aquellos que habían logrado unareducción de la carga viral a menos de 5,000copias recibieron IL-2 intravenosa (dosisalta, ciclada), IL-2 administrada pormedio de inyección subcutánea (debajo dela piel) o no se les dio IL-2, además decontinuar la terapia contra el VIH. Losresultados de este estudio mostraron que laIL-2 es capaz de impulsar el aumento de

los recuentos de células CD4+ por encimade lo que puede observarse con la terapiacontra el VIH solamente.

Con el fin de recolectar informaciónsobre la función de las células CD4+, unsubestudio del ACTG 328, evaluó lasrespuestas a las vacunas HIV-1 Inmunogen(Remune), tétano, hepatitis A y hepatitisB. Un mayor número de personas dentrodel grupo que recibía solamente la terapiacontra el VIH demostró reactividad a laprueba cutánea (en la piel) a la vacunaRemune que los que recibían IL-2 (60%contra 20%). Sin embargo, las respuestasde anticuerpos al Remune fueron similaresentre los dos grupos. No se observó nin-guna diferencia aparente en la respuestade anticuerpos inducida por la vacuna con-tra la hepatitis A, entre los que recibían laIL-2 y los que no. Aunque no hubo difer-encias que fueran estadísticamente signi-ficativas en cuanto a la respuesta a lavacuna contra la hepatitis A, se presentóuna tendencia ligeramente mejor en laspersonas que tomaban la terapia contra elVIH solamente.

Los investigadores anotan que esteestudio es demasiado pequeño, y que porlo tanto, algunos de los pocos pertene-cientes al grupo en la terapia contra elVIH solamente que respondieron tan bien,

podrían estar influyendo en la tendenciageneral, afectando así el desempeño de laIL-2. En otros estudios, la terapia IL-2 hademostrado promover respuestas más pro-nunciadas y sostenidas a varias vacunas.Cuando más, los resultados de este estudiosugieren que aún se desconoce la funcióndel aumento en las células CD4+ pro-ducido por la terapia con IL-2. En esteestudio queda claro que las respuestas delos que usaban IL-2, no resultaron notable-mente mejores. Más bien, las tendenciasparecen favorecer al grupo de los quetomaban la terapia contra el VIH sola-mente. Para poder entender las discre-pancias entre esta observación y otrasobservaciones que las contradicen proven-ientes de otros estudios, es necesario llevara cabo investigaciones más a fondo.

Al momento de imprimir esta publica-ción, Chiron Corporation, la compañíaque desarrolló la IL-2, ha anunciado laconclusión del estudio sobre este medica-mento denominado SILCAAT. La compañíaestablece que el motivo para concluir esteestudio es netamente una “decisión denegocios”. Project Inform y otros grupos dedefensoría han protestado fuertemente estaacción de la compañía. Algunos de loscientíficos involucrados en este estudio queno pertenecen a Chiron, están luchandopor continuar esta importante investigaciónque según los dispositivos de seguridadexternos que lo monitorean, se estállevando a cabo como estaba previsto ypor lo tanto debe continuar. Chiron diceque aquellos que están recibiendo en laactualidad IL-2 para el estudio, tendrángarantizado su suministro durante por lomenos un año. A medida que se vadesarrollando esta historia, mayor infor-mación estará disponible. Para másinformación sobre la IL-2, llame a la líneagratuita de ayuda de Project Inform. !

Hormona del crecimiento humano para la reconstitución del timo


Hormona del crecimientohumano para la reconstitucióndel timo

El timo es un importante órgano del sistema inmunológiconecesario para el desarrollo de células T nuevas (como las célulasCD4+ y CD8+). Sin alguna función residual del timo, no se creeque sea posible una reconstitución inmunológica con una variedadde células CD4+ funcionales. Así pues, el estado del timo en laenfermedad del VIH y el efecto que tengan las terapias sobre eltimo, son de gran interés para aquellos que buscan estrategiaspara reconstituir la función inmunológica.

Últimamente, hay datos verdaderamenteasombrosos sobre el uso de la hormona delcrecimiento humano (rHGH por su sigla eninglés) y su efecto sobre la reconstitución deltimo en personas con VIH. Se llevó a cabo unestudio para evaluar el uso de la rHGH en eltratamiento de la lipodistrofia (cambios en lacomposición corporal) en el que se utilizarondosis que fluctuaban entre los 1.5 y los 3.0mg/día durante seis a doce meses. En un subestu-dio, se tomaron escanes por medio de tomo-grafías computarizadas (CT por su sigla eninglés, las cuales consisten en un tipo deradiografías) al timo en cinco voluntarios an-tes, durante y después de usar la rHGH. Todoshabían estado en una terapia estable contra elVIH durante uno a cuatro años, y teníanniveles muy bajos del VIH en su sangre—lamayoría por debajo del límite de detección enlas pruebas de carga viral. El promedio en elrecuento de células CD4+ era de aproxima-damente 419.

A los seis meses se notaron aumentos mar-cados en la masa del timo, mucho mayores alos que habían sido observados con la terapiadel VIH solamente. Estos aumentos se mantu-vieron durante el curso de la terapia conrHGH para el tratamiento de la lipodistrofia yestuvieron correlacionados con un aumento decélulas T ingenuas, y más notablemente con unaumento de células CD4+ ingenuas—lo quesugiere que el timo estaba funcionando adecu-adamente y contribuyendo a la formación decélulas T nuevas. El desarrollo de nuevascélulas T ingenuas, es de suma importanciapara una verdadera restauración del sistemainmunológico. Cuando se suspendió la terapiacon rHGH, se presentó en forma coincidenteun deterioro en la masa del timo. A pesar deeste deterioro en la masa, se observaronaumentos sostenidos en los recuentos decélulas CD4+.

Aunque esta información es alentadora,aún no conduce a los investigadores a concluirque el uso amplio y generalizado de la rHGHvaya a ser recomendado para la terapia dereconstitución inmunológica. Dos de los cincovoluntarios suspendieron la terapia con rHGHdebido a los efectos secundarios. Cabe anotarque la rHGH puede causar artralgia (dolor enlas articulaciones) e intolerancia a la glucosa, loque aumenta el riesgo de diabetes. Ciertasinvestigaciones posteriores previenen contra eluso de productos de venta libre en las far-macias o a través del Internet, los cuales dicentener la hormona del crecimiento humano.Algunos de estos productos alegan quecontienen hormonas del crecimiento extraídasde plantas, mientras que otras alegan contenerhormonas extraídas de vacas o de cabras.Otras más dicen contener sustancias quepromueven la producción de hormonas delcrecimiento humano en el organismo. No existeninguna evidencia de que estos productoscontengan sustancias que aumenten la produc-ción de rHGH necesaria para obtener resul-tados similares a los observados en el estudio.Por lo general estos productos suelen ser un granfraude. Más aún, el Dr. Napolitano advirtióque éste era un estudio a pequeña escala y queera demasiado pronto para aventurar conclu-siones sobre el papel del rHGH en la recon-stitución inmunológica. Ahora, ha sidodiseñado un estudio a mayor escala y se estánreclutando los voluntarios respectivos.

Otro estudio evaluó la respuesta inmuno-lógica en 12 personas con lipodistrofia querecibieron, en conjunto con la terapia contra elVIH, 12 semanas de 4mg/día de hormona delcrecimiento y luego un placebo, rHGH día depor medio, o rHGH dos veces a la semana,durante doce semanas adicionales. En eltranscurso de las 24 semanas se les hizo a losvoluntarios un seguimiento en las distintas

modalidades de administración de la rHGH.Las respuestas específicas al VIH de las célulasCD4+ y CD8+ fueron evaluadas antes, du-rante y después de la terapia con rHGH.

Después de 12 semanas de terapia conrHGH, se observaron marcadas mejorías en larespuesta específica al VIH de las células CD4+y CD8+ en nueve de los doce voluntarios.Estas respuestas mejoradas no estuvieroncorrelacionadas con los aumentos en losrecuentos de células CD4+ y CD8+, o con lasdisminuciones en la carga viral. La mejoría enla respuesta específica al VIH en las célulasCD4+ se perdió hacia la semana 24, sinimportar si el individuo había continuado o nocon alguno de los regímenes de rHGH o siestaba recibiendo un placebo. Para estesegundo período de 12 semanas, la mejoría enlas respuestas específicas al VIH de las célulasCD8+ se mantuvo en todos los grupos (incluy-endo al grupo con el placebo). Para finales dela semana 48 del período de estudio, larespuesta específica al VIH de las células CD8+estaba comenzando a ceder y la de las célulasCD4+ era prácticamente indetectable.

La respuesta específica al herpes de lascélulas CD4+ estaba presente al comienzo delestudio y mejoró hacia las 12 semanas bajoterapia con rHGH, durante la fase de manteni-miento del estudio. En las 12 semanas subsi-guientes con dosis menores de rHGH o unplacebo, estas respuestas cayeron a los nivelesanteriores al estudio. La pérdida de respuestasespecíficas al herpes estuvieron correla-cionadas con síntomas del herpes.

Los investigadores concluyen que la terapiacon 4mg/día de rHGH puede mejorar lasrespuestas específicas al VIH tanto de lascélulas CD4+ como de las CD8+. El efecto enlas células CD4+ no parece mantenerse condosis reducidas de la hormona o cuando sesuspende su uso.

La respuesta específica al herpes también semejora hacia la semana 12 de la terapia conrHGH y se pierde a partir de ese momento.Aunque la rHGH puede promover a cortoplazo la respuesta inmunológica a nivel celularcuando se toma diariamente en la dosis alta,también puede estar correlacionada con unapérdida de estas funciones en el largo plazo—así como la respuesta específica al herpes erade hecho mayor antes de comenzar la rHGHque al final de la semanas 24 y 48 del estudio.Esto nos da una razón para tener precauciónsobre el uso de la rHGH en la reconstitucióninmunológica por fuera de los estudios.Aunque existen informaciones interesantes yalentadoras sobre el uso de la rHGH, debetemperarse el entusiasmo ya que se requieremayor investigación para poder definir losverdaderos riesgos y beneficios. !

Ciclos celulares, medicamentos contra el VIH y tratamiento


mentos que son eliminados rápidamentedel organismo. La única manera paralograr que estos medicamentos funcionenbien es reaprovisionando constantementeel suministro de medicamento al torrentesanguíneo. Para algunos medicamentos,esto significa tomarlos a la hora precisa,dos o tres veces al día. Mientras menoscapacidad tenga un medicamento parapermanecer estable en un nivel lo sufici-entemente alto en el torrente sanguíneo,más importancia adquiere la adherencia.Sin embargo, todos somos humanos yresulta complicado esperar que todas laspersonas se adhieran perfectamente a sustratamientos después de un año de uso.

Las nuevas investigacionesplantean nuevas razonesEn teoría, estos dos asuntos deberíaexplicar la mayoría de los incidentes defalla del medicamento, asumiendo que laspersonas están utilizando un mínimo detres medicamentos juntos en un unaterapia combinada. Sin embargo, cual-quier médico que trate un gran número depersonas con VIH verá casos en los quelos medicamentos parecen fallar a pesar dehaberse hecho una selección cuidadosa yseguido una adherencia casi perfecta.¿Cuál es la razón para esta discrepancia?

Las nuevas investigaciones sugieren lassorprendentes conclusiones de que no todoel que usa un régimen de tres medica-mentos, está obteniendo el efecto de lostres medicamentos. Un nuevo estudioconducido por los doctores Robert Redfield,Charles Davis y Alonso Heredia, repor-tado al Journal of Human Virology (Vol.4;páginas 113 a 122), muestra que otra vari-able, llamada dependencia del ciclocelular, también está en acción y afectandoel resultado de la terapia contra el VIH.

Simplistamente, existen dos estadosbásicos para cada tipo de célula que estéinfectada con el VIH. En el estado ACTIVO,un célula se encuentra involucrada en elproceso de replicación, es decir en laproducción de copias exactas de sí misma.En el estado de REPOSO, una célula estáesperando calladamente la señal paraentrar en acción. Sin embargo, las célulaspueden producir copias del VIH o quedarinfectadas en cualquiera de los dosestados. Lo que convierte esto en unproblema en la terapia contra el VIH esque algunos medicamentos funcionansolamente en las células ACTIVAS, otrossolamente en las células en REPOSO yotros en las células en ambos estados.Idealmente, un medicamento deberíafuncionar en cualquiera de los ciclos de lascélulas. A los medicamentos que funci-onan solamente en uno de los estados seles denomina DEPENDIENTES DEL CICLOCELULAR y a los que no, se les deno-mina INDEPENDIENTES DEL CICLO

Ciclos celulares, medicamentoscontra el VIH y tratamiento

Las nuevas investigaciones sobre cómo y cuándo los medicamentoscontra el VIH son eficaces (o ineficaces) plantea interrogantes sobremuchas de los regímenes de tratamientos combinados utilizadoshoy en día. La información parece proveer nuevos datos sobrepor qué los medicamentos fallan, y consecuentemente sugiere nuevasestrategias para mejorar la eficacia de las terapias combinadas.

Razones actuales parala falla de los medicamentosDos razones íntimamente ligadas seutilizan comúnmente para explicar porqué los medicamentos contra el VIHfallan con el tiempo. Parte de la culpa sele achaca a los medicamentos mismos yparte a la persona que los utiliza.

Primero. Veamos la manera como elmedicamento contribuye a esta falla. Enel nivel más simple, la razón más comúnpara que el medicamento falle, es que elVIH ha desarrollado resistencia al mismo.Qué tan fácil y rápidamente esto sucede esdeterminado al menos parcialmente por eldiseño del medicamento. Los medicamentosmás eficaces permanecen estables en lasangre por períodos prolongados. Enconsecuencia, el nivel del medicamento enla sangre raramente cae por debajo de lacantidad necesaria para mantener el virusa raya, y por lo tanto, existen pocasoportunidades para que el VIH desarrolleresistencia. En contraste, algunos medica-mentos son eliminados rápidamente delorganismo, lo que hace que los niveles delmedicamento en la sangre estén continu-amente subiendo y bajando a medida quela persona va tomando sus dosis. Estosuele crear períodos en los cuales el niveldel medicamento en la sangre es dema-siado bajo para lograr eliminar al virus,lo que precisamente constituye unasituación ideal para promover el desar-rollo de resistencia, y consecuentemente lafalla del medicamento.

A continuación observemos cómo elusuario del medicamento puede contribuiral problema. El asunto clave aquí es laadherencia—es decir qué tan cuidadosa-mente sigue el usuario las instruccionespara tomar el medicamento. Esto es departicular importancia con los medica-

El medicamento funciona en:células células

Medicamento activas en repose

NRTIs

3TC (Epivir) sí sí

abacavir (Ziagen) sí sí

AZT (Retrovir) sí no

ddI (Videx) no sí

d4T (Zerit) sí no

FTC (Coviracil) sí sí

tenofovir (Viread) sí sí

NNRTIs

delavirdina (Rescriptor) sí sí

efavirenz (Sustiva) sí sí

nevirapina (Viramune) sí sí

Inhibidores de proteasa

amprenavir (Agenerase) sí no

atazanavir sí no

indinavir (Crixivan) sí no

nelfinavir (Viracept) sí no

ritonavir (Norvir) sí no

ritonavir fortaleciod con lopinavir (Kaletra) sí no

saquinavir (Fortovase) sí no

Ciclos celulares, medicamentos contra el VIH y tratamiento


CELULAR. En contraste, el VIH puedeinfectar células que estén bien sea enestado activo o en reposo.

Las implicaciones de esto parecen sermuy importantes. A no ser que los tresmedicamentos de una combinación seanINDEPENDIENTES DEL CICLO CELU-LAR, la persona que utiliza la combin-ación en realidad no se encuentra en unacombinación de tres medicamentos todo eltiempo. Si la combinación incluye unmedicamento que no funciona para lascélulas en reposo. El usuario a final decuentas se encuentra en una combinaciónde solo dos medicamentos en lo querespecta a las células en reposo.

La mayoría, pero no todos los medica-mentos funcionan para las células activas.La excepción es el ddI, el cuál actúaprincipalmente en las células en reposo.Las mayores diferencias ocurren en cuantoal efecto de los medicamentos en lascélulas en reposo. En este caso, dos de losmás comunes medicamentos análogos delos nucleósidos, el AZT y el d4T, y todoslos inhibidores de proteasa tienen pocoefecto en las células en reposo. Afortuna-damente, existen varios medicamentos quefuncionan bien tanto para las célulasactivas como para las células en reposo.En la tabla anterior se resume la actividadde los varios medicamentos en cuanto alos dos estados de actividad de las células.

LimitacionesLas informaciones recientes sugieren quemuchas combinaciones de tres medica-mentos comúnmente usadas no proveentodo el tiempo una cobertura de tresmedicamentos. Pero esto es tal vez unasobresimplificación, ya que las implica-ciones de las nuevas informaciones noestán todavía los suficientemente claras.Los datos se basan en los resultados de laspruebas de laboratorio (in vitro). Estosdatos no concluyen que ciertos medica-mentos no tienen ninguna actividad contrauno u otro estado de las células, sino sola-mente que la eficacia de los medicamentosse ve algunas veces notablemente dismin-uida. Tampoco conocemos la contribuciónrelativa de la reproducción viral que sehace tanto en las células activas como enlas en reposo, y por tanto no se puedepredecir todavía qué tan grande es elimpacto que irán a tener estos descubri-mientos. Tampoco se tiene completamente

claro si se requiere una combinacióncompleta de tres medicamentos tanto paralas células activas como para las en reposo.

Estos datos plantean importantesinterrogantes que solo pueden resolverseen los estudios clínicos con humanos. Sinembargo, en la superficie estos hallazgospueden ayudar a explicar por qué algunaspersonas experimentan una falla de sus medi-camentos a pesar de una buena adherencia.

¿Se podría sacar cualquier conclusiónmientras se esperan las investigaciones mása fondo? Posiblemente. Por ejemplo,parece razonable querer asegurarse de quecada combinación incluya al menos dosmedicamentos (si no tres) que sean eficacestanto para las células en estado ACTIVOcomo en REPOSO. En algunos casos, estopuede requerir utilizar más de tres medica-mentos en total, o por lo menos selec-cionar muy cuidadosamente los tres.

Al observar la tabla, es claramente pos-ible alcanzar la meta que se deriva de estainformación. Por ejemplo, cualquiera de las

siguientes combinaciones proveería cober-tura total en ambos estados de las células:

Sin embargo, otros factores tambiéntendrían que ser considerados en unasituación típica, tales como el historial demedicamentos de la persona, la potenciarelativa, etc. En la mayoría de las situ-aciones, no habrá soluciones simples comolas implicadas anteriormente. Cualquierinhibidor de proteasa, por ejemplo, carecede eficacia contra las células en REPOSO.

ConclusiónEl reto que nos presenta esta nueva infor-mación será el de determinar cómo inte-grar en nuestra forma de pensar las tera-pias combinadas. Los hallazgos básicosparecen razonables y lógicos, pero no setiene claro cuál es el valor relativo de que

Cualquier dos medicamentosCualquier dos medicamentosCualquier dos medicamentosCualquier dos medicamentosCualquier dos medicamentosde la columna A másde la columna A másde la columna A másde la columna A másde la columna A másuno de la columna B:uno de la columna B:uno de la columna B:uno de la columna B:uno de la columna B:

Columna A Columna Babacavir delavirdina(Ziagen) (Rescriptor)tenofovir efavirenz(Viread) (Sustiva)

3TC nevirapina(Epivir) (Viramune)

FTC(Coviracil)

Abucheos:Para Chiron Corporation, los fabri-cantes de la interleuquina-2 (IL-2),la inmunoterapia más promete-dora para el VIH, por haber sus-pendido antes de terminarse el estu-dio más importante sobre el medi-camento. La compañía ha dadovarias excusas y razones, pero enúltima instancia se trata de dineroy de la intención de estar menosinvolucrados con el VIH. Se estánllevando a cabo negociacionespara revivir una versión reducidadel estudio, pero Chiron continúaofreciendo un menor apoyo eco-nómico del que es necesario.

¿Quiere hacerles sabercómo se siente usted acercade esto? Escriba o envíe unemail a:Sean P. Lance, CEOChiron Corporation4560 Horton StreetEmeryville, CA [email protected]

sean incluidos dentro de los factores gen-erales para las personas que tienen dificul-tades estableciendo y manteniendo unrégimen eficaz. Esto nos brinda una piezamás del rompecabezas que implica enten-der por qué las cosas suceden de deter-minada manera. Para las personas que yaestán en una terapia eficaz, las nuevasinformaciones pueden ser menos importantes,a no ser que caigan en cuenta de que está enuno o dos medicamentos que fallan en actuaren uno de los dos estados de las células.

En el largo plazo, estas observacionesdeberán ser tenidas en cuenta dentro de lainvestigación de nuevos medicamentos, detal manera que se les dé prioridad a lasnuevas terapias que funcionen tanto paralas células ACTIVAS como para las célulasen REPOSO. !

Informe de Progreso: Los Transplantes en el VIH


Informe de Progreso:Los Transplantes en el VIH

A medida que las personas con VIH viven más tiempo debido a losadelantos en las terapias, existe una aumento en la tasa demortalidad debido a condiciones que históricamente no han sidoasociadas con el VIH. Esto incluye un aumento en los riesgos y lasfrecuencias con las que se presentan las insuficiencias tanto dehígado como de riñón, a menudo causadas por la hepatitis B o C, yla enfermedad hepática que le es característica o el daño a losriñones atribuido al VIH (denominado nefrotoxicidad por el VIHo HIVAN por su sigla en inglés). Las terapias contra el VIH queson procesadas por medio del hígado o el riñón también pueden,en algunos casos, empeorar estas condiciones, y se han presentadoalgunos casos en los que el daño al órgano ha sido debido en sutotalidad a los efectos secundarios de los medicamentos contra elVIH. Para las personas con enfermedad hepática avanzada, eltransplante de hígado es la única opción. Las personas coninsuficiencia renal tienen ligeramente más opciones, incluyendo ladiálisis, la cual implica estar conectado periódicamente a unamáquina que circula y purifica la sangre. Es de suma importanciaevaluar la eficacia del transplante de órganos en personas con VIHcon el fin de determinar si habrá de prolongarles la vida y mejorarla calidad de la misma, y si es así, los costos deberían estar cubiertospor un plan de seguros (compañía de seguros, Medicaid/Medical,etc). Las respuestas a estas preguntas no son obvias puesto que eltipo de cirugía requerido para el transplante de órganos puede sermuy delicado para cualquier persona, sin ni siquiera mencionarpara quienes tienen la infección del VIH.

AntecedentesHistóricamente, el VIH ha sido unacontraindicación para el transplante deórganos, lo que quiere decir que si una per-sona es seropositiva, no se le considerabacomo candidato para ser receptor de unórgano. Los cirujanos especializados entransplantes con frecuencia se resistían allevar a cabo una cirugía y los seguros desalud no estaban dispuestos a cubrir loscostos requeridos para los cuidados desoporte en el largo plazo, ya que consider-aban los transplantes como algo “experi-mental” o que no estaba comprobado su

utilidad para las personas con VIH. Hacealgunos años, activistas del SIDA, incluy-endo los de Survive AIDS en San Fran-cisco y Project Inform, decidieron involu-crarse en este asunto. Con el apoyo y elliderazgo de dos investigadores de laUniversidad de California en San Fran-cisco, la especialista en SIDA MichelleRoland y el cirujano de transplantes PeterStock, iniciaron un proyecto piloto localque se ha ido convirtiendo en un proyectonacional que provee importante infor-mación para seguir adelante en este campo.

El EstudioLa Dra. Roland presentó un panoramageneral de los descubrimientos en 53 per-sonas a quienes se les había hecho trans-plantes de hígado o de riñón estando bajouna terapia potente contra el VIH. Para serelegibles las personas deberían tener:

• Ningún historial de infeccionesoportunistas,

• Un recuento de células CD4+ supe-rior a 200 para ser candidatos altransplante de riñón y superior a 100para el de hígado, y

• Una carga viral inferior a las 50copias/ml para el transplante deriñón ,y bien se una carga viral infe-rior a 50 copias/ml para el trans-plante de hígado o si la persona noera capaz de tolerar la terapia con-tra el VIH debido a la condición desu hígado, el concepto de un proto-colo especializado en VIH quedebería determinar si después deltransplante el individuo estaría encapacidad de constituir un régimeneficaz contra el VIH que diera comoresultado una máxima supresión viral.

De los 53 pacientes que se presentarona la conferencia, 45 reunían los criteriosde elegibilidad y 8 no. La importancia deinformar sobre los 8 que no calificaron esque ayuda a determinar si el criterio deelegibilidad era apropiado o no, o si talvez era demasiado rígido.

Los resultadosEnfocándonos primero en los 45 partici-pantes elegibles para el estudio, 26 fueronreceptores de hígado y 19 de riñón. Sepresentaron 6 muertes entre los voluntarioselegibles receptores de transplantes, dosentre los receptores de riñón y cuatro en-tre los receptores de hígado. En sumayoría, las muertes fueron sucediendo enritmos similares y se debieron a lasmismas causas que podrían observarseentre receptores de transplantes VIHnegativos, tales como enfermedad delVHC (virus de la hepatitis C) recurrente opancreatitis posoperatoria.

En uno de los casos, se sospecha que lamuerte se debió a que la persona suspen-dió sus medicamentos contra el VIH sinconsultar al equipo del estudio. Cuandouna persona se somete a un transplante de

Informe de Progreso: Los Transplantes en el VIH


órgano, se le administra durante el restode su vida una terapia que deprime elsistema inmunológico, con el fin deprevenir que su propio organismo rechaceel nuevo órgano. Las terapias contra elVIH tienen interacciones notables con estosmedicamentos y se deben hacer ajustes alas dosis. Al individuo suspender losmedicamentos contra el VIH se presentóun rechazo serio al órgano nuevo. Laimportante lección que se obtuvo de estoes que cuando una persona recibe untransplante de órgano, tiene menosflexibilidad para modificar en cualquierrespecto la terapia contra el VIH. Másaún, la adherencia a los medicamentos esmucho más crítica y con consecuenciasque pueden poner en peligro la vida. Porejemplo, para tomar la decisión de sus-pender el uso de los medicamentos contrael VIH, debe hacerse mediante cuidadosaconsulta con el equipo encargado de hacerel transplante para que los ajustes a losmedicamentos que previenen el rechazodel órgano puedan ser bien monitoreados.Aun el simple acto de cambiar de medica-mentos contra el VIH puede alterar losniveles en la sangre y debe hacerse conmucha mayor precaución.

En su mayoría, los transplantes dehígado y de riñón tuvieron poco o ningúnefecto en los niveles bien sea de carga vi-ral o de recuento de células CD4+. Losrecuentos de células CD4+ entre losreceptores de transplante de riñón eranaproximadamente de 441 antes del trans-plante y 436 después del mismo. Para eltransplante de hígado, los recuentos erande 280 antes del transplante y 218 despuésdel mismo. Las cargas virales eranprácticamente indetectables en ambosgrupos con anterioridad al transplante y semantuvieron así después del procedi-miento. En términos de problemas deseguridad a corto plazo, todas son buenasnoticias. El promedio de seguimiento parala totalidad del grupo fue de 314 días,pero algunos han recibido seguimientosdurante aproximadamente 1,700 días—esdecir, casi 5 años.

Al comparar los resultados entre estosreceptores de transplantes y la poblacióngeneral de personas receptoras de trans-plantes de hígado y riñón, el nivel de super-vivencia parece ser muy similar despuésdel primer año. A algunos científicos lespreocupaba que se fuera a presentar una

mayor tasa de rechazo de órganos entrelas personas VIH positivas en compar-ación a la población general de receptores.Hasta el momento esto no ha ocurrido. En-tre los recipientes de riñón se ha presentadouna tasa de rechazo del 38% y entre losreceptores de hígado esta tasa es del 21%.Las tasa de supervivencia de los pacientesparecen ser similares entre los observadosen el estudio y las tasas de supervivenciaobservadas en el registro UNOS (registrode resultados sobre los transplantes deórganos en la población general).

Entre los ocho individuos que noresultaron elegibles—quienes tambiénhabían recibido transplantes de órganos,dos habían fallecido a causa de unacondición neurológica severa asociadascon el VIH denominada leucoencefalo-patía multifocal (PML por su sigla eninglés). En la actualidad no hay manerade saber si esta está relacionada con lostransplantes. Las razones por las cuales sedecidió que dichos individuos no eranelegibles incluyeron: uno no estabadiagnosticado con el VIH en el momentodel transplante, unos pocos receptores detransplante de riñón tenían cargas viralessuperiores al requisito de 50 copias/ml,bajos recuentos de células CD4+ y estadosmentales alterados (lo cual tampocoestaba permitido por el protocolo). Cabeanotar, que aquellos con cargas viralesdetectables anteriores al estudio, les estáyendo bien en este momento, lo mismoque aquellos con recuentos de células

Conclusión

! La información inicial sobre los transplantes de hígado y de riñón en las perso-nas con VIH en esta era de las terapias de alta potencia es bastante alentadora.

! Aunque la información es aún preliminar en solo un reducido número de perso-nas, las tasas de supervivencia después de una año del transplante parecensimilares entre las personas con VIH y la población general de receptores detransplantes.

! El estudio continuará y probablemente se expandirá con los fondos del gobiernoque se anticipan, y los criterios de elegibilidad acerca del historial de infeccionesoportunistas son menos estrictos. En el largo plazo, se espera que también loscriterios de elegibilidad sobre la carga viral sean más flexibles.

! Por supuesto, cuando esto sea posible, prevenir y manejar las condiciones queprovocan el daño de los órganos es preferible al transplante de órganos y debediscutirse con el proveedor de atención médica—esto podría incluir la vacunacontra la hepatitis C, implementar y prevenir el riesgo de adquirir VHC (virus dela hepatitis C) o considerar el tratamiento para el VHC.

CD4+ inferiores al tope establecido. Lasmuertes ocurrieron en el individuo conproblemas mentales y el que no se sabía siera VIH positivo en el momento derealizarse el transplante.

¿Cuál es el siguiente paso?Aún está pendiente la financiación porparte de los NIH para el estudio multi-centros a nivel nacional. Los resultadoshasta el momento son muy alentadores yya pueden ser suficientes para comenzar adialogar con los programas de segurosacerca de las políticas de reembolso.Mientras tanto, el estudio está reclutandoy ofreciendo una opción a las personas conVIH que están o podrían estar necesitandoun transplante de hígado o de riñón. Es desuma importancia que la comunidadpresione para que este estudio sea ampli-ado para incluir el transplante de otrosórganos, tales como los transplantes decorazón. Aunque pueda haber la disposi-ción por parte de los investigadores paraincluir estos nuevos transplantes en elestudio, aún se deben superar algunosobstáculos. Para más detalles sobre losresultados de estos estudios, y para obtenerun listado completo de los sitios queparticiparán en el estudio multicentros,llame a la línea gratuita de ayuda deProject Inform. Más aún, se requiere suayuda en cuanto a la acción política paraasegurar que los órganos estén disponiblespara quienes los necesiten. Para másinformación vea la página 27. !

El reto de Barcelona



Cuarenta millones de personas infectadas con el VIH; cincomillones de muertes en el 2001. Catorce millones de niñoshuérfanos. Y, tal vez lo más aterrador, la predicción de que setentamillones de personas habrán muerto para el año 2020 a no serque reciban una intervención decisiva. Las escalofriantes cifrasque describen la pandemia internacional del SIDA constituyeronel telón de fondo de la XIV Conferencia Internacional del SIDAen Barcelona. Es fácil que cifras como estas nos horroricen aquienes vivimos lejos de donde la epidemia está cobrando unmayor número de víctimas—en lugares donde el tratamiento parael VIH, la atención médica y los programas de prevención tienenuna mayor disponibilidad general. Nos preguntamos entonces quépodemos hacer ante tanto sufrimiento y muerte.

sexos, y de infraestructura que acompañanel desenvolvimiento de esta tragedia,ocupaban el centro de atención de laconferencia internacional.

Desde una perspectiva política estaconferencia fue importante por lo menosen cuanto a dos amplias áreas. La primerafue el reconocimiento general de uncambio fundamental en la manera comomiramos la epidemia. El cambio se llevóa cabo en el centro mismo de las políticasinternacionales, y en las sesiones y discus-iones sobre el acceso a los tratamientos.La conferencia brindó la oportunidad dereconocer el cambio y ganar un mayorconsenso sobre cómo seguir hacia adelante.

La importancia de esto no puede serdesestimada. Cuando los delegadossalieron de Durban hace dos años. “sehabía roto el silencio” y la pandemiainternacional había adquirido una realidadque era nueva para muchos de nosotros;una realidad perfilada por las personasVIH positivas que conocimos y conquienes compartimos experiencias yconocimientos. Pero aún continuabanplanteándose muchos interrogantes. Entreestos estaban “¿pueden llevarse a cabo losprogramas a gran escala de prevención,tratamiento y atención médica en lospaíses en desarrollo?” y “¿debe ofrecersetratamiento en entornos carentes derecursos?”.

La conversación en Barcelona fuefundamentalmente diferente. Era obvia lanecesidad de ofrecer tratamiento y aten-ción médica, así como la necesidad deampliar los programas de prevención eintegrar la prevención y la atenciónmédica. La falta de acción era vistaprimordialmente como un problema moraly político, y no uno de viabilidad. Losinterrogantes planteados en Barcelona noeran si se debían implementar programasde tratamiento, atención médica y preven-ción, sino más bien: ¿se puede confiar ennuestro liderazgo? y ¿con qué rapidezpodemos movernos?

El cambio en la forma cómo vemos laepidemia es multifacético e incluye:

• El conocimiento de que la epidemiase encuentra en sus etapas iniciales ysu curso es aún desconocido. Muchospiensan que la epidemia se desgastaráy que eventualmente habrá unadisminución en la tasa de trans-misión. Esto no ha sucedido en elÁfrica subsahariana donde el VIH hacausado los mayores estragos encuanto al número de víctimas.Algunas áreas y poblaciones poseenratas de seroprevalecencia del 80%,lo que significa un número impen-sable de personas afectadas. Existenmuchas otras áreas del mundo dondepodría desarrollarse un panoramasimilar. No podemos predecir conexactitud lo que va a suceder, perosabemos que nuestras acciones—o lafalta de ellas—serán un factorimportante en el resultado final.

• Muchos se preguntaban si los esfuer-zos de prevención irían a funcionaren los países en desarrollo, parti-cularmente en ausencia de los trata-mientos. Ahora vemos estrategias deprevención exitosas y de comprobadaeficacia, incluyendo ejemplos no-tables como el de Tailandia, Uganday otros países. La prevención eficazrequiere liderazgo, recursos econó-micos y la participación activa de lacomunidad, pero sabemos que estoes posible de lograr.

• La movilización comunitaria es elnúcleo de cualquier respuesta ade-cuada a la epidemia. Algunoscuestionaron la eficacia de lascomunidades con escasez de recursos.Queda claro, cruzando todas lasfronteras, que las comunidades

Sin embargo, el mensaje de Barcelona esque sí podemos hacer algo y que de hechodebemos hacerlo. Las herramientas paraenfrentar la epidemia existen, aún si faltanla voluntad política y los fondos econó-micos en la mayoría de los países alre-dedor del mundo. Cada uno tiene un papelpara desempeñar, y quienes vivimos en losEstados Unidos y en otros países ricos,debemos asegurarnos de que se puedaconfiar en nuestro liderazgo para combatirla epidemia. Todas nuestras acciones,desde el nivel personal hasta el político,pueden marcar una diferencia.

La conferencia internacional se reúnecada dos años. Es una oportunidad paraque los científicos, los miembros de lacomunidad, los funcionarios del gobierno,los investigadores clínicos, los expertos ensalud y otras personas de todas partes delmundo, puedan reunirse y evaluar elestado de la epidemia. Durante muchosaños la conferencia se enfocó en la cienciaque dirigía los esfuerzos del tratamiento,la atención médica y la prevención.Aunque esto continúa, la conferencia dehace dos años en Durban, Sudáfrica, vioemerger otra área que requería especialatención. Quedó claro en Barcelona que elestado de la epidemia en los países endesarrollo, las políticas que los rodean, asícomo los problemas de tipo social, cul-tural, clínico, de diferencias entre los



desarrollan sistemas de apoyo,generan voluntad política, mantienenun liderazgo confiable y proveen laexperiencia personal necesaria entodos los aspectos de la lucha contrael VIH. Las personas seropositivas yquienes los apoyan están respond-iendo activamente a la epidemia entodas partes del mundo, algunasveces con muy pocos recursos ymuchos riesgos.

• La prevención y el acceso a laatención médica y los tratamientosestán relacionados entre sí yfuncionan sinérgicamente. Laprevención y el tratamiento amenudo son puestos a competir entresí como estrategias para afrontar laepidemia. Sabemos por experienciaque el acceso a los tratamientos y ala atención médica promueven losesfuerzos de prevención, aunque solosea aumentando el número de perso-nas que voluntariamente buscanhacerse la prueba y recibir asesoríapsicológica. También sabemos quelos argumentos de que la prevenciónes una mejor inversión del dinero sonsimplistas, y no tienen en cuenta loscostos en cuanto a vidas humanas,así como los recursos humanos y lainfraestructura que hacen que unasociedad sea viable.”

• El acceso a la atención y lostratamientos médicos es posible y noes algo que sea opcional. Muchoscuestionaron la viabilidad de ofrecertratamiento y atención médica en lospaíses en desarrollo. Sin embargo, loscostos de los antirretrovirales handisminuido dramáticamente,particularmente en los países dondese aprovecha el uso de losmedicamentos genéricos. Aunque lainfraestructura de salud en los paísesen desarrollo presenta retosespecíficos, no es motivo para que eltratamiento no esté disponible. Ahorahay ciertos grupos tratando a perso-nas en lugares como Kayalitsha,Sudáfrica, y Haití, donde la infra-estructura es de las más pobres. Loque falta ahora es la voluntad definanciar aquellos desarrollos queimplica la creación de la infra-estructura necesaria para conservarla vida de los más necesitados. Lafalta de tratamiento y de atenciónmédica no es primordialmente unproblema de viabilidad, sino una fallapolítica y moral.

• Hay que considerar los factoreseconómicos, políticos, sociales,culturales y de diferencias entre lossexos que hacen a las personas másvulnerables al VIH. Sabemos que conun esfuerzo de prevención y atenciónmédica, que sea más o menos inte-gral y con unos recursos económicosrazonables, se puede generar un granimpacto contra el VIH. Sin embargo,a no ser que se luche contra lasdesigualdades que hacen a las perso-nas más vulnerables a la infección,no podremos eliminar o disminuirradicalmente las nuevas infecciones.Muchos entienden esto, y estánhaciendo grandes esfuerzos paraenfrentar la epidemia desde variosniveles.

• El argumento de que los países endesarrollo no pueden utilizar eficaz-mente nuevos fondos o recursoseconómicos para luchar contra laepidemia no es una excusa parademorar dichos recursos. Sabemosdesde la primera ronda de aplica-ciones del Fondo Global para la luchacontra el SIDA, la TB y la Malaria.que existe una gran necesidadinsatisfecha, lista a recibir fondos yrecursos significativos en estemomento.

La segunda nota importante en Barce-lona fue el énfasis cargado de la confer-encia y el tono del debate de las políticasinternacionales. La parte científica que sereportó fue importante, originó varios de-bates y ofreció a aquellos que tienenacceso a los tratamientos y la atenciónmédica, algunos datos para considerar.Pero la conferencia fue esencialmentepolítica y el centro de atención fueronaquellos que carecen de las herramientasnecesarias para combatir la epidemia.

Las protestas confrontacionales pare-cieron, para muchos de nosotros, haberreadquirido un lugar importante en elespectro de las estrategias sobre políticas,así como una renovada energía. El registroque se hizo de las políticas podría resu-mirse como “un claro consenso, a lo largode todas las disciplinas y marcos de refer-encia, provenientes de todas partes delmundo, en el sentido de la urgencia que existede una acción eficaz, y una clara fru-stración entre lo que se sabe que es posibley lo que está sucediendo en la realidad.”

Es de notar que el reto que se estable-ció para la acción y el liderazgo confiableno se limitó al diseño de las políticas, sinoque se manifestó en todos los aspectos dela conferencia. Muchos de los que ocupanposiciones directivas, incluyendo el Dr.Peter Piot, Director Ejecutivo de laUNAIDS, Bill Clinton, Nelson Mandela yGraca Machel, la anterior primera damade Sudáfrica, retaron a los delegados ainiciar la acción.

Peter Piot inauguró la conferencia conla siguiente declaración: “No vinimos aBarcelona a renegociar las promesas.Debemos hacer un ataque sin tregua alestigma—eso no es negociable. Luegodebemos fortalecer la alianza que noshabrá de ofrecer la vacuna—eso no esnegociable. Debemos ofrecer tanto laprevención como el tratamiento a granescala—eso no es negociable. Debemosconseguir $10 billones—eso no es nego-ciable. Vencer la epidemia es posible, perono es inevitable.”

Aun entre aquellos conocidos por suexperiencia, compromiso y dedicación a laciencia de la atención médica y el trata-miento, hicieron un claro llamado a laacción. El Dr. Anthony Fauci, Director delInstituto Nacional de Alergias y Enfer-medades Infecciosas (NIAID por su siglaen inglés) presentó en una plenaria undiscurso centrado en la patogénesis delVIH, en el que se incluía un mensaje sobreel acceso a los tratamientos, “… los trata-mientos funcionan, salvando y mejorandovidas, y por consiguiente, deben estardisponibles con prontitud cuando serequieran clínicamente, tanto en el nortecomo en el sur.”

Las mujeres estuvieron muy presentesen las discusiones políticas de la confer-encia. A medida que el número de mujeresy niñas infectadas aumenta a nivelesalarmantes, tanto mujeres como hombresluchan por combatir los problemas de lasmujeres seropositivas, incluyendo ladesigualdad entre los sexos que avivan laepidemia. Una mujer con VIH inauguró laconferencia y otra la clausuró con discur-sos elocuentes que urgen entre otras cosas,a que haya una mayor participacióncomunitaria en la próxima conferencia arealizarse en Bangkok. Mujeres queocupan puestos importantes en los gob-iernos y posiciones de liderazgo hablaronsobre sus propias acciones, el concepto de



liderazgo, lo que se necesitaba para lasmujeres con VIH y la importancia de laigualdad entre los sexos. Se hizo unllamado a la necesidad de efectuar unanálisis en cuanto al beneficio que recibiríacada sexo en el momento de adjudicar unasolicitud de fondos. Esto implicaría que lossolicitantes de varios tipos de fondos,incluyendo los fondos de apoyo del GlobalFund, requieran una descripción sobre laproporción en que dichos fondos habríande beneficiar a las mujeres seropositivas.Las mujeres también desarrollaron el“Manifiesto de Barcelona sobre losDerechos de la Mujer”, el cual deberíaratificarse y repartirse con anterioridad alDía Mundial del SIDA, el 1 de Diciembrede 2002.

Project Inform y otras organizacionesse unieron a activistas de todas partes delmundo para protestar acerca de laspolíticas sobre el VIH de la administraciónBus—tanto a nivel doméstico comointernacional. El discurso del Secretario deSalud y Servicios Humanos, Tommy Th-ompson respecto al papel que desempeñanlos Estados Unidos en la epidemia inter-nacional fue ahogado por furiosas vocesde protesta. Las protestas exigían mayoresfondos por parte de los Estados Unidos yuna mayor confiabilidad en cuanto a lalucha contra la epidemia que se lleva acabo en el país, tanto a nivel nacionalcomo internacional.

Hay que abonarle al Secretario Thomp-son que se haya reunido con variosmiembros comunitarios para discutirproblemas sustantivos sobre las políticas,incluyendo los esfuerzos de prevención,particularmente para las comunidades decolor, el intercambio de jeringas, laadjudicación de fondos para programasnacionales e internacionales, las contribu-ciones de los Estados Unidos al Global Fundy la expansión de la cobertura de Medicaida las personas con VIH. El Secretario Th-ompson también se comprometió en otrareunión a mantener un diálogo continuocon miembros comunitarios.

Se presentaron desafíos políticos paraaumentar y diversificar las voces de laspersonas que viven con el VIH. Una mujerjoven australiana usuaria activa dedrogas, hizo un llamado a los asistentes enuna de las sesiones para que se brindaraayuda para que por lo menos un usuarioactivo de drogas pudiera asistir a la

próxima conferencia internacional, ya queella no había conocido a ninguna otra per-sona que confesara abiertamente serusuario activo de drogas durante supermanencia en Barcelona.

Muchos delegados no pudieron asistira la conferencia debido a la decisión delgobierno español de negarles visas a laspersonas seropositivas que no tuvieranseguro de salud. Esta decisión afectó amuchas personas de los países en desar-rollo que se hubieran beneficiado muchode la información y los contactos dispon-ibles en la conferencia, y que hubieraninformado a otros sobre sus esfuerzos paracombatir el VIH en sus propios países. Losactivistas españoles realizaron una ruidosaprotesta durante el discurso de inaugur-ación de la Ministra de Salud, denun-ciando este hecho.

Hubo protestas contra los países ricospor su falta de financiación y liderazgo, ycontra las corporaciones multinacionales,incluyendo a Coca Cola por permitir quesus empleados en los países en desarrollodeban estar sin tratamiento contra el VIH.Desde la conferencia al menos trescorporaciones se han unido a HeinekenInternational para proveer tratamiento asus empleados. Como siempre, tambiénhubo protestas contra las compañíasfarmacéuticas. Pero sobre todo, losdesafíos, debates y protestas parecieronresonar a lo largo de la conferencia. Elsentido de urgencia y frustración expre-sado en el resumen del registro de políticasera palpable durante todo el desarrollo dela conferencia.

Desde una perspectiva política, elmensaje que se emitió claramente enBarcelona fue a la vez profundamentesignificativo y muy simple.

• En este momento hay una tragediadesarrollándose.

• Las mujeres y las niñas están en sucentro.

• Tenemos las herramientas necesariaspara enfrentar la epidemia y salvarmillones de vidas.

• En muchos países, incluyendo a losEstados Unidos, falta la voluntadpolítica para hacer que eso suceda.

• La comunidad juega un papel funda-mental en iniciar y mantener una acciónresponsable así como en llevar el liderazgo.

Abucheos:Para Hoffman-La Roche, el fabricantedel saquinavir (Invirase y Fortovase) yel ddC (HIVID) por establecer unprecio para su nuevo medicamentocontra la hepatitis C, llamado Pegasys,aún más alto que el que cobra ScheringPlough por un medicamento similar.

El precio de Schering, que es deaproximadamente de $14,000 al año,era ya tan alto que mucha gente loconsideraba inmoral, pero a pesar dela crisis que se avecina sobre losfondos para los medicamentos, Rochelo sobrepasó, cobrando cerca de$15,000. El Pegasys debe ser tomadoen combinación con otro medica-mento, el ribavirin, así es que el verda-dero precio es todavía mucho mayor.

¿Quiere hacerles sabercómo se siente al respecto?Escriba y envíe un email a:

George AbercrombiePresident & CEOHoffmann-La Roche340 Kingsland St.Building 85, 8th FloorNutley, NJ [email protected]

• A cada uno de nosotros le correspondeuna parte para enfrentar y tal vezcontener al menos un poco la tragedia.

• Todas nuestras acciones cuentan.

Para más información sobre asuntos anivel mundial, o para recibir actualiza-ciones regulares sobre las políticas y men-sajes de alerta para tomar acciones sobreproblemas domésticos e internacionales,envíe un email a [email protected]. !

¿Constituye la reinfección una preocupación


¿Constituye la reinfecciónuna preocupación paralas personas con VIH?

Reinfección es un término utilizado para describir una infecciónnueva o secundaria por un virus que ya ha infectado a una per-sona. En la mayoría de las enfermedades virales, no se presentala reinfección con el mismo virus debido a que una vez que elsistema inmunológico conquista la infección original, crea unainmunidad contra dicho virus. Sin embargo, la reinfección ocurrecasi constantemente en algunos tipos de infección, como en el casode los virus de la gripe o la influenza, debido a que cada versiónde estos nuevos virus es sustancialmente diferente de la última.Es por esto que una persona puede desarrollar inmunidad a lacepa del virus de la influenza que es común este año, pero todavíaestar en riesgo de la cepa que sea predominante en el año siguiente.

El problema de la reinfección con el VIHha sido debatido durante largo tiempo.No existe una razón teórica para pensarque la reinfección no sea posible, ya queel sistema inmunológico nunca conquistacompletamente la infección inicial delVIH. Sin embargo, muchas personas,incluyendo a muchos médicos, mantienenla esperanza de que o bien la reinfecciónno ocurra o que solo ocurra raramente.Este punto de vista es en lo que se basa lacreencia de muchas personas VIH positivasde que tener relaciones sexuales o inter-cambiar jeringas con otras persona VIHpositivas implica poco o ningún riesgo.La mayoría de los virólogos—si notodos— piensan que la reinfección no soloes posible, sino que es bastante probable.Lo que se desconoce aún son las conse-cuencias clínicas a corto y a largo plazopara el individuo (las cuales puedenvariar de persona a persona por razonescompletamente desconocidas).

Aunque durante muchos años no seexpusieron casos claros de reinfección enlas conferencias, esto no implica que lareinfección no estuviera ocurriendo.Sabemos que encontrar y documentarcasos de reinfección es algo extraordinaria-mente difícil, tal vez debido a que ningunode los programas estructurados se hadetenido a estudiar a fondo esto. Encontrar

un caso de reinfección ha sido por lo gen-eral debido a una casualidad. Sin em-bargo, varias observaciones llevadas acabo a través del tiempo apoyan la nociónde que la reinfección es posible, incluy-endo las observaciones sobre las trabaja-doras sexuales en África que han sidoinfectadas con diferentes cepas recom-binadas del VIH, así como los análisisgenéticos detallados efectuados a los virusde varias personas, los cuales sugieren quela reinfección sí es posible. Esta investi-gación es muy difícil de realizar. Tal vezel único ejemplo simple de reinfección seobserva en el África occidental, donde esfácil encontrar a personas portadorastanto del VIH-1 como del VIH-2. Cuandomenos, esto prueba que tener VIH-1 noprotege a la persona de adquirir el VIH-2.

Recientemente, se ha dado muchaatención en los medios de comunicación aalgunos pocos casos bien documentadosde lo que se sospecha que es una reinfec-ción con dos versiones diferentes del VIH-1. El caso más interesante, presentado porel Dr. Bruce Walker, fue el resultado deuna observación prácticamente accidental.Mientras investigaba los efectos de lainterrupción estructurada del tratamiento(STI por su sigla en inglés) en algunosvoluntarios recientemente infectados, elequipo de Walker quedó intrigado por un

caso en particular en el cual el voluntariorespondió bien a los dos primeros ciclosdel STI. Después de cada uno, la cargaviral de la persona permanecía indetect-able durante varios meses sin tratamiento.Sin embargo, poco tiempo después de untercer STI, la carga viral permaneció bajasolo durante un breve período para luegoelevarse repentinamente. Los miembrosdel equipo se preguntaban qué era lo quehabía salido mal esta vez. Después deconducir un análisis genético extensivoencontraron la respuesta: el voluntariohabía sido infectado con una segunda cepaligeramente diferente del VIH. Lo mássorprendente y descorazonador era que lacomposición genética de la nueva infec-ción difería solo en un 12% de la infecciónoriginal. A pesar de la pequeña diferencia,la segunda infección había escapadocompletamente al control del sistemainmunológico, interrumpiendo la supresiónlograda contra el virus original. Estedescubrimiento, aunque de por sí esimportante por la información que nos dasobre la reinfección, tuvo implicacionesnegativas para el desarrollo de la vacuna,ya que sugiere que tan solo una variacióndel 12% entre los virus puede ser suficientepara hacer que la vacuna falle.

Quedan sin resolver varios interrogantescon respecto a la reinfección. ¿Causará lareinfección un progreso más rápido haciala enfermedad? ¿Ocasionará la reinfec-ción con el VIH la transmisión o adquisi-ción de un virus resistente a los medica-mentos que limitará las opciones detratamiento de la persona? Ambos inter-rogantes son teóricamente posibles y am-bos han sido demostrado ahora en estudiosde casos. En la actualidad no existe unagran cantidad de información para evaluarel riesgo que realmente corre un individuo.Aunque solo se tienen unos pocos datos yresulta extremadamente difícil recolectarmás, esto no disminuye el verdaderopotencial de una reinfección y sus conse-cuencias.

Existes varios motivos por los cualeslas personas VIH positivas deberíanmantener sus relaciones sexuales seguras.Aunque las implicaciones clínicas de lareinfección son aún desconocidas (yseguramente permanecerán así durantemuchos años), hay alguna evidencia deque puede hacer daños y ninguna de quesea inofensiva. También sabemos con

Cómo manejar la diarrea causada por el nelfinavir


Cómo manejar la diarreacausada por el nelfinavir

El uso del inhibidor de la proteasa nelfinavir (Viracept) ha sido asociadocomúnmente con la diarrea. Algunas clínicas comunitarias reportan quehasta el 80% de sus clientes que usan nelfinavir experimentan este efectosecundario en varios grados. Aunque esta cifra es superior a lo que hasido reportado en los estudios, destaca la necesidad de prepararse ytomar acciones preventivas para este efecto secundario si se estáconsiderando tomar este medicamento.

Un pequeño estudio reportado en la conferencia de Barcelona evaluólas estrategias para manejar la diarrea asociada con el nelfinavir. El estudioincluyó a 47 personas que decían experimentar diarrea al tomar nelfinavir(1,250mg dos veces al día) como parte de su régimen de terapia contrael VIH. Los voluntarios recibieron uno de estos tres regímenes para ladiarrea: (1) calcio (500mg dos veces al día) y asesoría sobre la dieta; (2)loperamida (Imodium), 2mg al día tres veces a la semana , además deasesoría sobre la dieta; o (3) asesoría sobre la dieta solamente. Aquellosque recibían bien sea el calcio o la loperamida además de la asesoríasobre la dieta experimentaron grandes mejorías de los síntomas de ladiarrea en comparación de los que recibieron la asesoría solamente.Ninguno de los que recibieron solamente la asesoría sobre la dietaexperimentaron una normalización de la diarrea. Solamente el 10%experimentó alguna mejoría de los síntomas de la diarrea y el 7% notóun empeoramiento. En contraste, 36% y 40% de los que recibieron calcioy loperamida respectivamente experimentaron una normalización de lossíntomas y ninguno de los que recibía estos medicamentos experimentóun empeoramiento de los mismos.

Estos hallazgos muestran que la asesoría sobre la dieta solamente noes suficiente para manejar la diarrea causada por el Nelfinavir y tal vezsugieren que las personas que estén empezando a tomar Nelfinavirdeberían considerar el uso de loperamida o de calcio como medidapreventiva.

Además del calcio y la loperamida según se describe arriba, lossiguientes consejos dietarios pueden ayudar a reducir la diarrea asociadacon el Nelfinavir:• Tome el nelfinavir con comida.• Reduzca el consumo de lactosa.• Suplemente la dieta con fibras solubles (tales como avena o corteza

de psyllium).• Aumente el consumo de alimentos que se sabe que reducen los

síntomas de la diarrea (bananas, manzana, arroz y tostadas). !

seguridad que el sexo seguro protege con-tra muchas enfermedades que se llevan enla sangre y que son la principal causa deenfermedades fatales y la muerte devarias personas VIH positivas. Entre estasse encuentran el CMV (Citomegalovirus),algunas formas del virus de la hepatitis, elherpes genital y posiblemente el virus JC(causante de una condición destructivaconocida como PML), para nombrar solounas pocas.

En última instancia, las personas conVIH necesitan considerar esta informacióny tomar decisiones informadas sobre lasprácticas de relaciones sexuales seguras. Acomienzos de la década de 1980 muchaspersonas se resistían a creer que el VIH eratransmitido por relaciones sexuales sinprotección. Muchos de ellos han debidopagar un alto precio por esa creencia. Elresultado ideal aquí es que las personas noluchen contra la información disponible yse resguarden de reconocer las consec-uencias posibles de una reinfección.Algunas personas llegarán a la conclusiónde que es mejor tomar medidas de segur-idad que tener que arrepentirse después.Otros preferirán lo contrario y continuaráncon sus prácticas de sexo inseguro conotros compañeros seropositivos. Lo quemás importa es que la persona tome unadecisión a conciencia, basada en lainformación disponible. !

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en Internet. Puede contactarel website de Project Inform en:

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Debemos presumirel consentimientoPor Larry Kramer

Cada vez más y más personas con VIH y/o hepatitis van anecesitar transplantes de órganos, particularmente transplantesde hígado. A medida que un mayor número de personas en elmundo descubrimos que somos portadores de uno o más de estosvirus, aún si estamos recibiendo tratamiento—o mejor dicho,particularmente si estamos siendo tratados—mayor es laprobabilidad de que uno de nuestros órganos vaya a dejar defuncionar adecuadamente. Y mientras más tiempo recibamostratamiento, más tiempo vivimos y más posible es que esto suceda.

Con todos los nuevos medicamentos con-tra el VIH y la hepatitis viral, ahoraresulta seguro, bien, kosher hacer trans-plantes a los “coinfectados”. Hasta elNew England Journal of Medicine hapublicado escritos aprobando dichostransplantes. Las compañías de seguros yano pueden simplemente rechazar el pagode estos costosos procedimientos alegandoque son todavía “experimentales”. Ya sedemasiados de ellos han resultado exitosos.

En la actualidad hay cientos de milesde personas en este país esperando órganos.La mayoría de ellos morirá antes de poderrecibirlos. Muchos morirán después de quehayan sido puestos en una lista de espera.¿A qué se debe esto? A que no hay unnúmero suficiente de personas en Américaque donen sus órganos para que seanusados después de que fallezcan. Es tansimple y tan complicado como eso. Haymás de cinco personas esperando por cadaórgano donado que queda disponible.

En muchos países esta escasez extremano existe. Esto es debido a que en estospaíses (incluyendo a Austria, Bélgica,Dinamarca, Finlandia, Francia, Italia,Noruega, Singapur y España) tienen loque se denomina un sistema de recolecciónde órganos con “consentimiento presumido”.Esto quiere decir que se presume que cadapersona es un donante de órganos a no serque expresamente especifique lo contrario.Cuando ocurre un accidente a una personaque no haya expresado su deseo de no serdonante, y se declara la muerte cerebral,pueden extraerse inmediatamente losórganos sin todo el tejemaneje que serequiere aquí para la “aprobación”. Un

órgano solo cuenta con unas pocas horaspara ser trasladado de un organismo aotro. En América usted firma en el respaldode su licencia de conducción si usted deseaser un donante de órganos, y aún asímuchos centros aún requieren permiso porparte de un miembro de la familia, quecréalo o no, puede no ser otorgado.

Desde que recibí mi transplante heestado tratando de encontrar la manera decambiar el sistema de la donación deórganos en América para que se adopte elConsentimiento Presumido. Pues bien, escomo si el Consentimiento Presumidofuera la mayor blasfemia que se conocieraen la civilización. Los oponentes dederecha, los conservadores, los ortodoxos,o los que sean, incluyendo a la ACLU(¿sabía usted que los órganos de las perso-nas muertas tienen derechos?) han protest-ado indignados. A estos oponentes no lesimporta que España, un país eminente-mente católico, posea uno de los sistemas desuministro de órganos más eficaz del mundo.

Y no he podido encontrar a nadie quesepa cómo cambiar este sistema demanera legal. ¿Quién lo hace? ¿El congresoexpidiendo una ley? ¿La HHS emitiendoun edicto?¿Estado por estado o comunidadpor comunidad, por medio de las elec-ciones locales? Tal vez es como me loadvirtió Robert Bazell, el principal corre-sponsal médico de NBC Nightly News,cuando me embarqué en este proyecto.“Larry, es como lanzar puños al aire”.

Una de las personas que más podríaayudar a cambiar este sistema es elSenador Bill Frist (R-TN), ya que elmismo es un cirujano de transplantes y

conoce de primera mano el horror de vermorir a alguien desesperado por obtenerun órgano. Pero él es un político conaspiraciones presidenciales, y por lo tantono quiere convertirse en una abanderado delos transplantes de órganos. Junto con elSenador Christopher Dodd (D-CT), preparóun proyecto de ley para investigar laviabilidad del Consentimiento Presumido.Pero este proyecto no tiene esperanzas deser aprobado, lo que no está tan mal, yaque se trata de una legislación poco clarasin la cual estamos mejor. Se trata de unproyecto todo palabras y nada de acción.

Frist necesita que se le recuerde queseguir trabajando por este asunto no soloes lo que moralmente se debe hacer, sinoque en última instancia le ganará ciertacantidad de votos. A pesar de lo que piensela gente, a los votantes les gustan loscandidatos que toman posiciones de valormoral y que salvan vidas. Además, todaslas personas que necesitan órganos tienenfamiliares y amigos.

Los activistas del SIDA han dicho estoantes. Es el comienzo de una nueva crisisy a nadie que tenga alguna posición deimportancia parece importarle un comino.En los años por venir, el número de perso-nas a la espera de nuevos órganos va aelevarse a los millones desde los cientos demiles que ya existen. Una vez más me veoa mi mismo vociferando sobre la gigant-esca catástrofe que se avecina sin quenadie parezca escuchar mis palabras.

Me gustaría concluir con las palabrasdel Dr. John Fung quien salvó mi vida:“Los pacientes se están muriendo y elpúblico todavía no entiende que decir queno a la donación de órganos significa quealguien va a morir. Nadie quiere hablarcon la suficiente franqueza. Nadie quiereconcientizar a los americanos para quesientan que su obligación es que al morirpasen su cuerpo a los vivos. Esta es unadeficiencia sistemática de la culturaamericana, la idea de que a usted solo leincumbe su propio bienestar, y que tienepocas o ninguna obligación hacia lasociedad como un todo.”

¡Dígale al Senador Bill Frist queAmérica debe adoptar el sistema deConsentimiento Presumido para la dona-ción de órganos! Envíele un email ydígale a todos los que conoce que le envíenun email o que lo llamen a su oficina:[email protected] ó 202-224-3344. !

Debemos presumir el consentimiento


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