pohjanmaan maakunnan sote-palveluiden … · maakunta järjestäjänä. hallituksen sote- ja...

POHJANMAAN MAAKUNNAN SOTE-PALVELUIDEN

JÄRJESTÄMISSUUNNITELMA

VERSIO 0.5/ Sote-valmisteluryhmä

2

SISÄLLYSLUETTELO

1. Johdanto .................................................................................................................................................... 4

2. Pohjanmaan maakunnan sote-palveluiden järjestämissuunnitelma ........................................................ 4

2.1 Keskeiset käsitteet ............................................................................................................................. 5

3 Pohjanmaan maakunnan sote-palveluiden päämäärä .............................................................................. 7

3.1. Visio ........................................................................................................................................................ 9

3.2. Palvelulupaus asiakkaan näkökulmasta ............................................................................................... 10

3.3. Palvelustrategia .................................................................................................................................... 11

3.4 Pohjanmaan sote-palveluiden tärkeimpiä ohjaavia asioita .................................................................. 11

3.4.1 Suomen laadukkaimmat kaksikieliset sote-palvelut ...................................................................... 12

3.4.2 Kattavat lähipalvelut, digitalisaatiolla täydentäen ......................................................................... 12

3.4.3 Palveluiden jatkuvuus on turvattu asiakassuunnitelmalla ja tarvittaessa asiakas saa

omatyöntekijän........................................................................................................................................ 13

3.4.4 Asiakaslähtöisyys on jokaisessa kohtaamisessa lähtökohta ........................................................... 13

3.4.5 Palvelut järjestetään turvallisesti ja kustannustehokkaasti ........................................................... 14

3.4.6 Julkinen-, yksityinen ja kolmas sektori muodostavat toimivan kokonaisuuden asiakkaalle .......... 14

4 Hyvä paikka työskennellä henkilökunnalle .............................................................................................. 14

4.1 Hyvä johtaminen ................................................................................................................................... 15

4.2 Turvallinen työyhteisö ........................................................................................................................... 15

4.3 Osaaminen ............................................................................................................................................. 15

4.4 Tulevaisuuden mahdollisuudet ja haasteet ........................................................................................... 15

5 Järjestäminen sosiaali- ja terveydenhuollossa ........................................................................................ 15

5.1. Järjestäjän palvelukokonaisuuksien määrittely asiakasryhmittäin ...................................................... 17

5.1.1. Lapset, nuoret ja perheet palvelukokonaisuus ............................................................................. 17

5.1.2. Työikäisten palvelukokonaisuus .................................................................................................... 18

5.1.3 Ikäihmisten palvelukokonaisuus ..................................................................................................... 20

5.2 Laadunhallinta, arviointi ja valvonta järjestämistoimintona ................................................................ 23

5.3 Palveluiden hankinta ............................................................................................................................. 23

5.4 Palveluiden hallinta ............................................................................................................................... 23

5.5 TKI-palvelut ............................................................................................................................................ 23

3

6. Sosiaali- ja terveyspalveluiden palvelutuotanto .......................................................................................... 23

6.1 Sote-palvelukokonaisuuksien määrittely .............................................................................................. 24

6.2. Palvelutuotannon määrittely palveluryhmittäin .................................................................................. 25

6.2.1. Terveyspalvelut .............................................................................................................................. 26

6.2.2 Sairaanhoidon tukipalvelut ............................................................................................................. 27

6.2.2.1 Apteekkipalvelut ...................................................................................................................... 27

6.2.2.2 Laboratoriopalvelut ................................................................................................................. 28

6.2.2.3 Röntgen palvelut ..................................................................................................................... 30

6.2.3 Suun terveydenhuolto .................................................................................................................... 30

6.2.4 Kuntoutuspalvelut .......................................................................................................................... 33

6.2.5 Sosiaalipalvelut ............................................................................................................................... 35

6.2.6 Mielenterveys- ja päihdepalvelut ................................................................................................... 37

6.2.7 Vammaispalvelut ............................................................................................................................ 40

6.3. Sote-palvelutuotannon yhteiset toiminnot .......................................................................................... 43

6.3.1 Asiakaslähtöisyyden valmistelu ja varmistaminen ......................................................................... 43

6.3.2 Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen palvelut ........................................................................... 43

6.3.3 Digitaaliset palvelut ........................................................................................................................ 43

6.3.4 Palveluohjaus, palvelutarpeen arviointi ja asiakassuunnitelma ..................................................... 43

6.4 Asiakassetelipalveluiden valmistelu ...................................................................................................... 43

6.5 Henkilökohtaisen budjetin valmistelu ................................................................................................... 43

6.6 Lääkäripalveluiden valmistelu ............................................................................................................... 43

7. SOTE liikelaitoksen valmistelu ..................................................................................................................... 43

8. Suoranvalinnanpalveluiden valmistelu ........................................................................................................ 43

8.1 SOTE-keskusvalmistelu .......................................................................................................................... 43

4

1. Johdanto

Tässä Pohjanmaan maakunnan sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämissuunnitelmassa kootaan

tärkeimmät asiat maakunnan järjestämisvastuulla olevien tehtävien ja palveluiden järjestämiseksi ja

toimeenpanemiseksi.

Järjestämissuunnitelma on ensimmäinen integroitu, kattava sosiaali- ja terveydenhuollon suunnitelma,

pitäen sisällään myös terveydenhuoltolain edellyttämän järjestämissuunnitelman. Se on alusta alkaen tehty

laajalla yhteistyöllä alueen sosiaali- ja terveydenhuollon asiantuntijoiden kanssa, maakunnan asukkaita ja

poliitikkoja sekä kunnanjohtajia tiiviisti kuunnellen. Järjestämissuunnitelman teossa on hyödynnetty myös

valmistelussa vuoden 2017 aikana valmistunutta raporttia. Raportti löytyy maakuntauudistuksen sivuilta.

Järjestämislaissa säädetään sosiaali- ja terveyspalveluista ja palvelujen saatavuudesta. Sosiaali- ja

terveyspalvelujen sisällön, laajuuden ja laadun on vastattava asiakkaiden tarpeita. Palvelujen tulee olla

yhteen sovitettuja kokonaisuuksia ja toteuttaa väestön tarpeiden mukaan lähellä asiakkaita. Sosiaali- ja

terveyspalvelujen toteutuksessa on edistettävä esteettömyyttä. Sosiaali- ja terveydenhuolto on

järjestettävä suomeksi ja ruotsiksi silloin, kun maakunnassa on erikielisiä kuntia tai vähintään yksi

kaksikielinen kunta. Kunnilla on edelleenkin vastuu edistää asukkaidensa hyvinvointia ja terveyttä.

Maakuntien tehtävänä on tukea asiantuntemuksellaan kunnissa tehtävää hyvinvoinnin ja terveyden

edistämistä.

Maakunnan on järjestettävä sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut siten, että asiakkaalla on mahdollisuus

valita palvelun tuottaja siten kuin siitä erikseen säädetään valinnanvapauslainsäädännössä. Maakunta laatii

palvelustrategian ja antaa palvelulupauksen. Maakunnan on laadittava järjestämisvastuun toteuttamisen

varmistamiseksi omavalvontaohjelma. Maakunnan on seurattava alueensa väestön hyvinvointia ja

terveyttä, järjestämänsä sosiaali- ja terveydenhuollon laatua ja vaikuttavuutta, kustannuksia ja tuottavuutta

sekä sitä, miten asiakkaiden palvelujen yhteensovittaminen on toteutunut. Maakunnan on edistettävä

asukkaiden osallistumista ja vaikuttamista. Asukkaiden näkemykset on otettava huomioon, kun maakunta

valmistelee palvelulupausta, maakuntien yhteistyösopimusta sekä yhteistyöalueen ehdotusta sosiaali- ja

terveysministeriölle valtakunnallisista tavoitteista.

Maakunta vastaa sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittämisestä alueellaan. Yhteistyöalueilla sovitaan

kehittämisen yhteisistä periaatteista ja kehittämistoiminnan keskinäisestä koordinaatiosta. Maakunnan

järjestämän sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitus määräytyy maakuntien rahoituslain perusteella.

Maakuntien järjestämää sosiaali- ja terveydenhuoltoa valvoo valtion lupa- ja valvontaviranomainen.

Maakunnan on varauduttava yhteistyössä alueensa kuntien kanssa häiriötilanteisiin ja poikkeusoloihin.

2. Pohjanmaan maakunnan sote-palveluiden

järjestämissuunnitelma

Järjestämissuunnitelman tärkeimpänä tavoitteena on toimia käsikirjana maakunnan sosiaali- ja terveyspalveluiden (sote) suunnittelussa. Järjestämissuunnitelmassa visio, palvelustrategia ja palvelulupaus

https://2020.osterbotten.fi/materiaalit-ja-viestinta/uutiset-ja-tiedotteet/ehdotus-hoidon-organisoinniksi-tulevaisuudessa-julkaistu

5

muodostavat yhteisen päämäärän Pohjanmaan maakunnan sote-palveluiden järjestämiselle. Jokaisen tuottajan on huomioitava ne palveluidensa kehittämisessä ja arvioinnissa.

2.1 Keskeiset käsitteet

Maakunta järjestäjänä. Hallituksen sote- ja maakuntauudistusta koskevassa esitysluonnoksessa linjataan, että 1.1.2020 alkaen maakunta järjestää kaikki julkisesti rahoitetut sosiaali- ja terveyspalvelut. Se tarkoittaa, että maakunta suunnittelee, johtaa ja rahoittaa sosiaali- ja terveyspalvelujen kokonaisuutta alueellaan.

Kuva 1. Maakunnan järjestämisvastuu.

Maakunta vastaa siitä, että palveluista muodostuu asiakkaille sujuvat kokonaisuudet ja palveluja hoitoketjut. Kunnat eivät enää järjestää tai rahoita sosiaali- ja terveyspalveluja. Kuntien tehtäväksi jää kuitenkin edistää hyvinvointia ja terveyttä.

Tuottaja. Palvelujen tuottaminen tarkoittaa sitä, että palveluntuottaja henkilökuntineen tarjoaa konkreettisesti sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut ihmisille. Palvelujen järjestämisestä vastaa 1.1.2020 lähtien maakunta, kun nykyisin vastuu on kunnilla ja kuntayhtymillä. Maakunta kertoo palvelustrategiassaan mitä palveluja asukkaille tarjotaan ja miten sovitetaan yhteen valinnanvapauden piirissä olevat palvelut ja muut sosiaali- ja terveyspalvelut. Julkisesti rahoitetun sosiaali- ja terveyspalvelun tuottaja voi olla maakunnan liikelaitos, yhtiö, yhteisö, yhdistys, osuuskunta, säätiö tai itsenäinen ammatinharjoittaja. Maakunnalla on velvollisuus tuottaa sosiaali- ja terveyspalveluja myös itse, jotta voidaan turvata riittävä palvelujen saatavuus ja taloudellisuus. Maakunnan itse tuottamat palvelut on erotettava maakunnan liikelaitokseen.

6

Lähipalvelut. Lähipalvelulla tarkoitetaan usein käytettyjä palveluja, joita useimmat ihmiset tarvitsevat elämänsä aikana. Sosiaali- ja terveydenhuollon lähipalvelut tarjotaan asiakkaan arjessa, ja ne ovat kohtuullisen helposti saavutettavissa. Sote-uudistuksen myötä maakunnan tehtävänä on huolehtia siitä, että ihmisillä on saatavilla ja kohtuullisesti saavutettavissa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja. Lähipalvelut ovat merkityksellisiä erityisesti usein ja pitkäaikaisesti palveluja tarvitseville asiakkaille ja heille, joiden on vaikea hakeutua etäällä oleviin palveluihin. Sote-uudistuksen myötä ihmiset saavat yleisimmin käytetyt sosiaali- ja terveyspalvelut sote-keskuksesta. Harvaan asutuilla seuduilla palvelujen saatavuutta on turvattava myös sähköisillä ja liikkuvilla palveluilla.

Asiakkaalla tarkoitetaan maakunnan asukkaita ja muita henkilöitä, joille maakunnan on lakiin perustuen

järjestettävä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja.

Palvelutarpeen arvioinnilla tarkoitetaan sosiaalihuoltolain (1301/2014) 36 ja 37 §:ssä ja ikääntyneen

väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista annetun lain (980/2012),

jäljempänä vanhuspalvelulaki, 15 ja 15 a §:ssä tarkoitettua palvelutarpeen arviointia sekä

terveydenhuoltolaissa (1326/2010) tarkoitettua hoidon tarpeen arviointia.

Asiakassuunnitelmalla tarkoitetaan potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (785/1992), jäljempänä

potilaslaki, 4 a §:n mukaista suunnitelmaa tutkimuksesta, hoidosta tai lääkinnällisestä kuntoutuksesta,

sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (812/2000), jäljempänä sosiaalihuollon

asiakaslaki, 7 §:n mukaista palveluja hoitosuunnitelmaa, sosiaalihuoltolain 39 §:n mukaista

asiakassuunnitelmaa, vanhuspalvelulain 16 §:n mukaista palvelusuunnitelmaa, vammaisuuden perusteella

järjestettävistä palveluista ja tukitoimista annetun lain (380/1987), jäljempänä vammais-palvelulaki, 3 a §:n

2 momentin mukaista palvelusuunnitelmaa sekä lastensuojelulain (417/2007) 30 §:n mukaista

asiakassuunnitelmaa.

Palveluntuottajalla tarkoitetaan maakuntalain ( / ) 52 §:ssä tarkoitettua maakunnan liikelaitosta sekä

osakeyhtiötä ja muuta yhtiötä, yhteisöä, yhdistystä, osuuskuntaa, säätiötä ja itsenäistä

ammatinharjoittajaa, joka tuottaa tämän lain mukaisen valinnanvapauden piiriin kuuluvia sosiaali- ja

terveydenhuollon palveluja.

Yksityisellä palveluntuottajalla tarkoitetaan muuta kuin julkisomisteista osakeyhtiötä ja muuta yhtiötä,

yhteisöä, yhdistystä, osuuskuntaa, säätiötä ja itsenäistä ammatinharjoittajaa, joka tuottaa tämän lain

mukaisen valinnanvapauden piiriin kuuluvia sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja.

Palveluyksiköllä tarkoitetaan palveluntuottajan hallinnollisesti järjestettyä kokonaisuutta, jossa tuotetaan

tämän lain mukaisen valinnanvapauden piiriin kuuluvia sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja,

palveluyksiköllä voi olla useita toimipisteitä.

Suoran valinnan palveluilla tarkoitetaan palveluja, joissa asiakas voi itse valita palveluntuottajan suoraan

ilman maakunnan osoitusta tai maakunnan liikelaitoksen tekemää palvelutarpeen arviointia.

Sosiaali- ja terveyskeskuksella tarkoitetaan palveluntuottajan palveluyksikköä, jossa tuotetaan sosiaali- ja

terveydenhuollon suoran valinnan palveluja.

Suunhoidon yksiköllä tarkoitetaan palveluntuottajan palveluyksikköä, jossa tuotetaan suun

terveydenhuollon suoran valinnan palveluja.

Asiakassetelillä tarkoitetaan asiakkaalle annettua sitoumusta korvata asiakkaan valitseman muun

palveluntuottajan antaman palvelun kustannukset asiakassetelissä määrättyyn arvoon asti.

7

Henkilökohtaisella budjetilla tarkoitetaan asiakkaalle hänen palvelutarpeensa sekä palvelujen

kustannusten perusteella myönnettyä sitoumusta korvata palveluja asiakkaan valitsemien muiden

palveluntuottajien tuottamana maakunnan liikelaitoksen ennalta määräämään arvoon asti.

Sosiaali- ja terveyskeskuksessa tuotettavia sosiaali- ja terveydenhuollon suoran valinnan palveluja ovat:

1) terveydenhuoltolain 13 §:ssä tarkoitettu terveysneuvonta ja terveystarkastukset;

2) terveydenhuollon neuvonta ja ohjaus;

3) yleislääketieteen alaan kuuluva, terveydenhuollon ammattihenkilön suorittama, vastaanotolla,

kotikäynneillä tai etäyhteyksien avulla toteutettava asiakkaiden oireiden, toimintakyvyn ja sairauk-sien

tutkimus, toteaminen ja hoito;

4) edellä 3 kohdassa tarkoitettuihin palveluihin liittyvä terveydenhuoltolain 29 §:n 2 momentin 1 kohdassa

tarkoitettu kuntoutusneuvonta ja -ohjaus ja 2 kohdassa tarkoitettu toiminta- ja työkyvyn sekä

kuntoutustarpeen arviointi;

5) terveydenhuoltolain 22 §:ssä tarkoitettujen todistusten antaminen silloin kun ne liittyvät edellä 1—4

kohdassa tarkoitettuihin palveluihin;

6) edellä mainittuihin palveluihin kuuluvat laboratorio- ja kuvantamispalvelut; sekä

7) sosiaalihuoltolain 6 §:ssä tarkoitettu laillistetun sosiaalihuollon ammattihenkilön antama sosiaalihuollon

neuvonta ja ohjaus.

Lisäksi maakunnan on sisällytettävä sosiaali- ja terveyskeskuksessa tuotettaviin suoran valinnan palveluihin

1 momentissa tarkoitettuihin palveluihin liittyviä muiden kuin yleislääketieteen alaan kuuluvien

terveydenhuollon ammattihenkilöiden konsultaatio- ja vastaanottopalveluja siten, että jokaisessa sosiaali-

ja terveyskeskuksessa on mainittuja palveluja väestön palvelutarvetta vastaavasti vähintään kahdelta

lääketieteen erikoisalalta. Maakunnan on päätettävä eri erikoisalojen konsultaatio- ja

avovastaanottopalvelujen sisältö ja laajuus ottaen huomioon hoidon tarve sairauksissa, joilla on suuri

vaikutus väestön terveyteen sekä siten, että se vastaa maakunnan asukkaiden palvelutarpeisiin.

Yhteistyö-alue. Maakunta vastaa sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisestä alueellaan. Maakuntien

välistä yhteistyötä varten on viisi yhteistyöaluetta. Jokaisella yhteistyöalueella on yliopistollinen

sairaalayksikkö, Pohjanmaan maakunta kuuluu Turun yhteistyöalueeseen. Yhteistyöalueeseen kuuluvien

maakuntien sosiaali- ja terveyspalvelut sovitetaan yhteen yhteistyösopimuksella. Yhteistyöalueilla sovitaan

myös toiminnan kehittämisen yhteisistä periaatteista ja siitä, miten kehittämistoimintaa sovitetaan yhteen.

3 Pohjanmaan maakunnan sote-palveluiden päämäärä

Pohjanmaan maakunnan sote-palveluilla on yhteinen päämäärä. Päämäärä on kuvattu tässä vision,

palvelulupauksen ja palvelustrategian muodossa. Päämäärä perustuu laajaan osallistamiseen, työpajoihin,

joissa on haettu tärkeimpiä asioita sote-palveluissa. Tilaisuuksiin on osallistunut lähes 400 ihmistä.

Osallistujat ovat olleet Pohjanmaan maakunnan asukkaita, sote-asiantuntijoita, kunnanjohtajia, alueen

poliitikkoja ja henkilökuntaa. Työpajoissa esiin nostetut asiat on analysoitu sisällön analyysillä ja siitä on

muodostunut yhteinen päämäärä. Kuvassa 2. näkyy keskusteluissa useimmiten esiintyneet sanat.

8

Kuva 2. Keskusteluissa useimmiten esiintyneet sanat

Ennen päämäärän valmistelua käytiin myös keskustelua niistä trendeistä, jotka tulevat

vaikuttamaan maakunnan sote-palveluiden järjestämiseen ja tuottamiseen. Ne on kuvassa 3.

kuvattu megatrendeinä Pohjanmaalla.

Kuva 3. Megatrendit Pohjanmaalla

9

3.1. Visio

Pohjanmaan asukkaiden arki on turvallista ja hyvinvoinnin tukena ovat maan laadukkaimmat sosiaali- ja

terveyspalvelut. Pohjanmaan väestö saa palvelunsa läheltä kotia tai muuta asuinpaikkaansa. Digitalisaation

avulla etäisyydet lyhentyvät. Palvelut kattavat pinta-alaltaan laajan maakunnan ja hyvät käytännöt on

levitetty koko alueelle. Pohjanmaan maakunnan rikkautena on aito kaksikielisyys. Kattavalla ja

asiantuntevalla monialaisella palveluohjauksella asiakkaalle turvataan tarkoituksenmukaiset, monipuoliset

ja ennaltaehkäisevät palvelut.

Kuva 4. Pohjanmaan sote-visio

10

3.2. Palvelulupaus asiakkaan näkökulmasta

Pohjanmaan maakunnan asukkaana saat kanssasi tehtyyn monialaiseen palvelun- ja hoidontarpeen

arviointiin perustuvat laadukkaat palvelut oikea-aikaisesti ja kaksikielisesti. Tarvittaessa sinulle nimetään

asiantunteva oma- tai vastuutyöntekijä tai hoidosta vastaava tiimi. Asiantuntijamme kuuntelevat sinua ja

työskentelevät yhdessä kanssasi hyvinvointisi parhaaksi. Saamasi tiedon, tuen, hoidon ja palvelun avulla

pärjäät arjessasi mahdollisimman itsenäisesti ja turvallisesti. Tilanteesi ja tarpeesi ymmärretään ja

huomioidaan kokonaisvaltaisesti. Tarpeiden perusteella kootaan yksi hoito- tai asiakassuunnitelma.

Saat ohjauksen, neuvonnan ja palveluohjauksen avulla ymmärrettävästi tietoa maakunnan sote –

palveluista ja tuesta omassa elämäntilanteessasi. Itsehoito- ja sähköiset palvelut ovat käytössä. Osallisuus

on meille tärkeää, olet mukana vaikuttamassa tarpeesi mukaisen palvelun ja hoidon järjestämiseen. Voit

osallistua hoidon ja palvelun arviointiin ja kehittämiseen. Tarpeenmukaiset palvelut ovat saavutettavissa

joustavasti ja esteettömästi. Matalan kynnyksen monipuolista lähipalveluista huolehditaan. Palvelut

tukevat asiakasta oman elämän, terveyden ja hyvinvoinnin hallinnassa. Sinut kohdataan hyvin. Koet

palvelun laadun hyväksi. Asiakas- ja potilasturvallisuudestasi ei tingitä. Saamasi hoito ja palvelut perustuvat

parhaaseen saatavilla olevaan tietoon. Sinua ei jätetä yksin.

11

3.3. Palvelustrategia

Maakunnan tehtävänä on laatia erityisesti sote-palveluiden osalta palvelustrategia, mikä on osa maakuntastrategiaa. Palvelustrategiassa ilmaistaan keskeiset tavoitteet sosiaali- ja terveyspalveluiden osalta. Palvelustrategiassa maakunta päättää järjestämisvastuulleen kuuluvan sosiaali- ja terveydenhuollon pitkän aikavälin tavoitteet.

Maakunta järjestäjänä päättää palvelustrategiassa myös yksityisiltä sosiaali- ja terveydenhuollon palvelun tuottajilta hankittavien palvelujen vähimmäismäärää ja laatua koskevat tavoitteet. Lisäksi palvelustrategiassa on määriteltävä, mikä osa hankinnoista kilpailutetaan palvelujen innovatiivisuutta ja kustannusvaikuttavuutta parantavien uusien ratkaisujen kehittämiseksi. Maakunta toimeenpanee palvelustrategiassa määritellyt tavoitteet operatiiviseen toimintaan. Strategisten tavoitteiden toteutumista seurataan ja mitataan maakunnan asettamien mittareiden avulla. Palvelustrategiassa maakunta mm.

- päättää järjestämisvastuulleen kuuluvan sosiaali- ja terveydenhuollon pitkän aikavälin tavoitteet ottaen huomioon myös sosiaali- ja terveydenhuollon valtakunnalliset tavoitteet

- päättää linjaukset valinnanvapauslainsäädännön käyttöönoton aikataulutuksesta

- päättää linjaukset suoran valinnan palveluvalikoimasta

- asettaa monituottajuutta koskevat maakunnalliset tavoitteet ja linjaukset huomioiden kansalliset tavoitteet, esimerkiksi mikä osa hankinnoista kilpailutetaan innovatiisesti sekä missä laajuudessa ja palveluissa asiakasseteli ja henkilökohtainen budjetti toteutetaan

- linjaa oman palvelutoiminnan laajuuden ja roolin palveluiden tuottamisessa

- asettaa palveluiden integraatiota koskevat tavoitteet keskeisille palvelukokonaisuuksille

- asettaa palvelurakennetta ja laatua koskevat keskeiset tavoitteet

- linjaa fyysistä ja digitaalista palveluverkkoa koskevat keskeiset perusperiaatteet

- linjaa asiakasosallisuuden periaatteet palveluiden kehittämisessä

- linjaa hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen keskeiset kehittämislinjat sote-palveluiden osalta.

3.4 Pohjanmaan sote-palveluiden tärkeimpiä ohjaavia asioita

Palvelustrategiassa nousi esiin paljon erilaisia teemoja, mutta tärkeimmät asiat käsitellään tarkemmin

seuraavissa luvuissa ja kuvassa 5. näkyvät tärkeimmät teemat.

12

Kuva 5. Pohjanmaan sote-palveluiden tärkeimpiä ohjaavia asioita

3.4.1 Suomen laadukkaimmat kaksikieliset sote-palvelut

Pohjanmaan maakunnassa on Suomen laadukkaimmat palvelut, sekä asiakkaan kokemana että kliinisesti.

Parhaat käytännöt otetaan käyttöön koko maakunnan alueella. Korkea laatutaso ja toimivat palvelut

taataan henkilökunnan osaamisella sekä oikea-aikaisilla ja joustavilla palvelukokonaisuuksilla. Pohjanmaalla

sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa työskentelee osaava henkilökunta, johon potilaat ja asiakkaat

voivat luottaa. Tarjoamme houkuttelevan ja modernin työpaikan, jossa henkilöstö voi vaikuttaa ja kehittyä

ammattilaisena.

Palvelut tarjotaan molemmilla kotimaisilla kielillä. Asiakkaan kohtaamisessa huomioidaan myös

monikielisyys ja eritysryhmät. Hyvä kielitaito takaa ymmärrettävästi informaation ja palveluohjauksen

asiakkaille. Maakunnassa pyritään jatkuvaan kehitystyöhön, jossa tavoitteena on oppiminen parhaista

käytännöistä, joustava yhteistyö eri toimijoiden välillä, asiakaskeskeinen toimintatapa ja tulosten

mittaaminen. Parhaat asiantuntijat ovat palveluiden käyttäjät ja tekijät. Heidät on saatava mukaan

kehittämään ja tekemään maakunnan palveluista laadukkaat palvelut.

Pohjanmaan sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa on käytössä toimivat ja käyttäjäystävälliset

palautejärjestelmät. Asiakaspalautteet ovat keskeinen osa toiminnan arviointia ja jatkuvaa kehittämistä.

3.4.2 Kattavat lähipalvelut, digitalisaatiolla täydentäen

Uudessa maakunnassa lähdetään siitä, että palvelutaso säilyy vähintään samalla tasolla ja sitä pyritään

edelleen kehittämään. Palveluiden tuotantotavat voivat muuttua kehityksen myötä. Palvelut toteutetaan

13

koko maakunnassa yhtenäisillä kriteereillä ja asiakkaan tarpeisiin perustuen. Sotekeskuksen tarjoamat

palvelut tulevat olemaan lähipalveluita, joten kaikille on tarjolla lain edellyttämät palvelut. Kattavia

lähipalveluita tuetaan eri asuinalueilla muun muassa digitaalisin palveluin tai liikkuvin palveluin, tällä tavalla

voidaan saada kuntiin jopa paremmat palvelut kun tällä hetkellä.

Hyödynnämme digitaalisuutta sekä asiakaspalvelussa että toiminnan kehittämisessä. Digitaalisuus

täydentää ja monipuolistaa lähipalveluita. Digitaalisuus mahdollistaa moniammatillisen yhteistyön ja

nopeat konsultaatiot ja tuo palveluita lähelle. Palvelut eivät ole sidottuja aikaan ja paikkaan ja ovat

joustavammin asiakkaan käytettävissä. Toimivat ja luotettavat tietojärjestelmät takaavat ajantasaisen

tiedot ja luovat lisää turvaa. Digitaalisuus tukee turvallista arkea kotona. Luomme yhdessä digitaalisia

palveluita ja tuemme niiden käytössä.

3.4.3 Palveluiden jatkuvuus on turvattu asiakassuunnitelmalla ja tarvittaessa

asiakas saa omatyöntekijän

Hyvinvoinnin ja terveydenedistämisen sekä ennaltaehkäisyn palveluita suunnitellaan ja toteutetaan

yhteistyössä sote-toimijoiden, uuden maakunnan ja kuntien sekä asukkaiden kanssa. Hyte-toiminta on laaja

paketti sisältäen erilaisia asiakokonaisuuksia, joilla mahdollistetaan asukkaiden toimiva arki, hyvinvointi ja

turvallisuus.

Pohjanmaalla on koordinoidut ja saumattomat sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut alusta loppuun

saakka. Pohjanmaalla yhtenäiset asiakas- ja potilastietojärjestelmät mahdollistavat, että ajantasainen ja

oikea tieto on käytössä kaikilla, jotka osallistuvat asiakkaan/potilaan palveluiden järjestämiseen ja

tuottamiseen. Erityisesti paljon palveluita tarvitsevien hoito– ja asiakassuhteen jatkuvuudesta huolehtii

moniammatillinen tiimi. Jokaiselle asiakkaalle nimetään tarvittaessa asiantunteva vastuu- tai

omatyöntekijä. Alueella tehdään tiivistä yhteistyötä eri toimijoiden ja ammattiryhmien kesken.

Palvelun ja hoidon lähtökohta on ihmisten tarve ja oikea hoitotaso, palvelut saadaan oikea aikaisesti ja

ilman jonotusta. Ihminen saa aina yhteyden kun on tarve.

Hoito ja palvelutarve arvioidaan ammattimaisesti ja asiakassuunnitelman avulla kokonaisuus on kaikkien

palvelutarjoajien tiedossa. Asiakas otetaan mukaan suunnitelman tekemiseen. Tällä tavalla ehkäistään

asiakkaiden pompottelu useassa paikassa. Asiakkaat nähdään aina fyysisenä, psyykkisenä ja sosiaalisena

kokonaisuutena. Palvelutasolle on maakunnassa selkeät määrittelyt.

Pohjanmaan asukkaat saavat koko alueella turvalliset ja sujuvat kuljetuspalvelut, jotka vastaavat sen

hetkistä palveluntarvetta. Kuljetukset voivat olla suunniteltuja kiireettömiä tai päivystysluonteisia

kiireellisiä. Asiakas- ja potilaskuljetukset tuotetaan eri vaihtoehdoin aina erityiskuljetusvälineisiin saakka.

Pohjanmaan asukkaat tulee saada yhdenvertaisesti kansalliset lääkärihelikopteripalvelut.

3.4.4 Asiakaslähtöisyys on jokaisessa kohtaamisessa lähtökohta

14

Pohjanmaan sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa asiakkaat kokevat, että heidät kohdataan yksilöinä hyvin ja kokonaisvaltaisesti omalla äidinkielellään. Yksilö nähdään kokonaisuutena koko palveluketjun läpi hänen omassa toimintaympäristössä. Palveluita saa oikea-aikaisesti ja kohtaamisessa on kiireettömyyden tunne ja palveluita saa sujuvasti. Asiakkaat ja potilaat ovat mukana palveluja hoitosuunnitelman laatimisessa.

Tietoa on saatavana käyttäjäystävällisesti ja ymmärrettävästi. Tieto tukee valinnanvapauden näkökulmasta

tehtäviä valintoja ja auttaa asiakasta toimimaan sosiaali- ja terveyspalveluiden kanssa. Tietoa on helposti

saatavilla kaikille toimijoille palveluketjussa. Maakunnan asukkaat pärjäävät mahdollisimman hyvin

arjessaan tiedon ja tarvitsemiensa palveluiden ja avun kanssa itsenäisesti.

3.4.5 Palvelut järjestetään turvallisesti ja kustannustehokkaasti

Turvallisuus tarkoittaa, että maakunnan asukkaat saavat tarvitsemansa palvelut osaavalta henkilökunnalta

silloin kun he tarvitsevat sitä. Asukas voi luottaa siihen että häntä ei jätetä. Turvallisuus tarkoittaa myös

sitä, että maakunnan sote-palveluissa ei tapahdu ehkäistävissä olevia haittatapahtumia.

Pohjanmaan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut ovat taloudellisesti kestävät. Palvelut ovat vaikuttavat ja

mitattavissa. Korkea laatu ja potilasturvallisuus ovat edellytys kustannustehokkuuden saavuttamiseksi.

Oikea-aikaiset palvelut tuotetaan asiakkaalle riittävällä laajuudella, mitkä perustuvat hoidon- ja

palvelutarpeen arviointiin ja suunnitteluun. Lisääntyneet digitaaliset järjestelmät, toimintatavat ja palvelut

myötävaikuttavat positiivisesti kustannustehokkuuteen.

3.4.6 Julkinen-, yksityinen ja kolmas sektori muodostavat toimivan

kokonaisuuden asiakkaalle

Pohjanmaan maakunnassa tärkeimpänä asiana on, että asiakkaiden paras ohjaa päätöksentekoa. Kaikilla

kolmella sektorilla julkisella, yksityisellä ja kolmannella sektorilla on paikkansa kokonaisvaltaisten

palveluiden tuottamisessa. Maakunnassa pyritään aidosti siihen, että kaikkien sektoreiden parhaat puolet

otetaan asiakkaiden käyttöön.

4 Hyvä paikka työskennellä henkilökunnalle

Päämäärän valmistelun yhteydessä kävimme myös keskustelun henkilökunnan kanssa, mitkä asiat ovat

heille tärkeitä. Alla olevassa kuvassa näkyy niitä sanoja, joita keskustelussa paljon käytettiin.

15

Kuva 6. Sanoja, joita henkilökunnan kanssa keskustelussa käytettiin paljon

Pohjanmaan maakunnassa haluamme, että henkilöstömme on osaavaa ja voi hyvin. Siksi tarjoamme

työpaikan, jossa voi vaikuttaa ja jossa voi kehittyä ammattilaisena. Työyhteisössä tieto kulkee sujuvasti, on

helposti saatavilla ja työntekijöillä on mahdollisuus osallistua keskusteluun ja toiminnan kehittämiseen.

4.1 Hyvä johtaminen

Hyvällä työyhteisöllä on selkeä ja yhteinen päämäärä ja visio. Hyvä johtaminen tarkoittaa sitä, että

henkilöstölle annetaan mahdollisuus vuorovaikutukseen ja omaan työhön vaikuttamiseen. Työyhteisölle

luodaan avoin, kannustava ja turvallinen työkulttuuri oikeudenmukaisen ja yhdenvertaisen johtamisen

keinoin.

4.2 Turvallinen työyhteisö

Henkilöstön työhyvinvoinnista pidetään huolta ja työyhteisössä on avoin ilmapiiri. Fyysiset työolosuhteet ja

työvälineet ovat tarkoituksenmukaisia.

4.3 Osaaminen

Henkilöstön asiantuntemus ja osaaminen mahdollistavat turvallisen ja asiakaslähtöisen palvelun

molemmilla kotimaisilla kielillä. Maakunta panostaa henkilökunnan ammatilliseen kehittymiseen ja

korkeatasoiseen osaamiseen.

4.4 Tulevaisuuden mahdollisuudet ja haasteet

Digitalisaatio ja tekninen kehitys mahdollistavat moniammatillisen työskentelyn ja työtapojen kehittämisen.

Muutostarpeet nähdään mahdollisuutena.

5 Järjestäminen sosiaali- ja terveydenhuollossa

16

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistehtävä on osana koko Pohjanmaan maakunnan

järjestämiskonsernia. Lähtökohtana on vahva järjestäjä, mutta järjestäjä keskittyy päälinjausten tekemiseen

ja seurantaan.

Kuva 7. Pohjanmaan maakunnan järjestäjäorganisaatio

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistehtävässä on maakunnan väestö jaettu kolmeen

asiakassegmenttiin. Lapset, nuoret ja perheet, työikäiset sekä ikäihmiset. Näiden segmenttien kautta

tehdään päälinjaukset ja seuranta. Alla olevassa kuvassa on kuvattu järjestäjä toiminto, jossa tärkeimpänä

on nämä kolme asiakassegmenttiä, mutta sen lisäksi on nostettu tärkeitä toimintoja esiin, joita järjestäjän

on huomioitava.

Kuva 8. Sote-palveluiden järjestämistoiminnot

17

Sote-palveluiden järjestämisessä tulee korostumaan erityisesti alla olevassa kuvassa esitetyt toiminnot.

Laadunhallinnan, arvioinnin ja valvonnan avulla järjestäjä varmistaa palveluiden laadun ja turvallisuuden.

Palveluiden hankinnan kautta tehdään tärkeät linjaukset valinnanvapauden linjoista kun taas palveluiden

hallinnan avulla varmistetaan sopimusohjausta. TKI - palvelut eli tutkimus, kehittäminen ja innovaatiot

palveluiden avulla varmistetaan kehittämisen käytäntöjä ja tarjotaan niitä koko maakunnan käyttöön

tehden samalla tiivistä yhteistyötä yhteistyöalueen kanssa.

Kuva 9. Sote-palveluiden järjestämisen tehtäviä

5.1. Järjestäjän palvelukokonaisuuksien määrittely asiakasryhmittäin

Pohjanmaan maakunnan palvelukokonaisuuden määrittelyssä päämääräksi asetettiin asiakaslähtöisyys.

Palvelukokonaisuuksien kartoittamiseksi maakunnan väestö jaettiin elinkaaren mukaisesti kolmeen eri

ryhmään: 1) lapset, nuoret ja perheet; 2) työikäiset sekä 3) ikäihmiset.

Ensimmäisessä vaiheessa näiden kolmen asiakasryhmän näkökulmasta määriteltiin seuraavat asiat:

• Vaikuttavuustavoite • Järjestäjän palvelutavoite Pohjanmaan asiakasryhmälle • Vaikuttavuus- ja palvelutavoitteen seurantamittarit • Palvelut (mitä palveluita asiakasryhmä tarvitsee) • Asiakkaat (määritellään asiakasryhmä) • Asiakasryhmän pääprosessi • Yhteistyö ja yhdyspinnat • Henkilöstö ja määrärahat

5.1.1. Lapset, nuoret ja perheet palvelukokonaisuus

Lapset, nuoret ja perheet palvelukokonaisuuden vaikuttavuustavoite

18

Lasten, nuorten ja perheiden terveys ja hyvinvointi lisääntyvät sekä omat voimavarat vahvistuvat. Pohjanmaan lasten-, nuorten ja perheiden keskeiset hyvinvoinnin indikaattorit ja asiakastyytyväisyys ovat maan parhaat. Palveluiden painopiste siirtyy ennaltaehkäiseviin ja varhaisiin palveluihin. Vaativan tason palvelujen tarve vähenee.

Tämä palvelukokonaisuus rajautuu 0-17 -vuotiaisiin lapsiin, 18–24 -vuotiaisiin nuoriin ja perheisiin, joissa on

alle 18 -vuotiaita lapsia. Lainsäädännön vaihtelevista ikärajoista sekä palveluketjujen sujuvuuden

varmistamiseksi palveluihin voi kuulua vanhempiakin. Asiakasryhmän tarvitsemat palvelut jaettiin

terveyttä- ja hyvinvointia edistäviin peruspalveluihin, terveyttä ja hyvinvointia tukeviin palveluihin sekä

terveyttä ja hyvinvointia vahvistaviin ja korjaaviin erityispalveluihin. Ensimmäiseen ryhmään kuuluvat esim.

äitiys- ja lastenneuvola ja kotipalvelu, toiseen esim. perheneuvola ja kolmanteen esim. lastensuojelu ja

lastenpsykiatria.

Yhteistyö- ja yhdyspintoina lasten, nuorten ja perheiden sosiaali- ja terveyspalveluissa korostuvat kuntiin

jäävät palvelut, joista tärkeimpiä ovat varhaiskasvatus- ja perusopetus. Sosiaali- ja terveydenhuollon sisällä

yhteistyö- ja yhdyspintoja ovat muun muassa aikuisten palvelut, kuten akuutti- ja sairaalahoito sekä

mielenterveys- ja päihdepalvelut. Muista yhdyspinnoista keskeisiä ovat esimerkiksi järjestöt ja seurakunnat.

Palvelutavoitteet

Palvelutavoitteiksi lasten, nuorten ja perheiden osalta päädyttiin seuraaviin:

1) Lapsille, nuorille, perheille ja perheiden aikuisille tarjotaan laadukasta tukea, palveluita ja hoitoa oikea-

aikaisesti ja kokonaisvaltaisesti yhteistyössä eri toimijoiden kanssa.

2) Palvelut järjestetään asiakkaan tarpeista lähtien ja yhteistyössä lapsen ja hänen perheensä kanssa.

3) Palvelut ovat helposti saavutettavissa, matalalla kynnyksellä, lähellä arkiympäristöä sekä digitaalisesti.

4) Integroitua ohjausta ja neuvontaa on saatavilla joustavasti

5) Asiakkaalle laaditaan yhteistyössä asiakkaan kanssa yhteinen hoito- ja asiakassuunnitelma. Palvelu- ja

hoitoprosessit ovat sujuvia.

Vaikuttavuus- ja palvelutavoitteiden seurantamittarit

Vaikuttavuus- ja palvelutavoitteelle määriteltiin mittareita. Mittarit valittiin pääosin KUVA-mittaristosta,

mutta tämän lisäksi hyödynnettiin joitain muita keskeisiä mittareita. Vaikuttavuustavoitteiden keskeiseksi

mittariksi valikoituivat muun muassa yksinäisyyden kokemus, kokemus omasta terveydentilasta, muiden

lasten ja perheiden avopalveluiden kustannukset sekä asiakastyytyväisyys. Palvelutavoitteiden osalta

mittareiksi valittiin muun muassa Lastensuojelutarpeen selvitykset ja niiden toteutuminen,

terveystarkastusten toteutuminen laadukkaasti, sekä laajojen terveystarkastusten toteutuminen

äitiysneuvolassa, lastenneuvolassa ja kouluterveydenhuollossa.

5.1.2. Työikäisten palvelukokonaisuus

Työikäisten palvelukokonaisuuden vaikuttavuustavoite

19

Työikäinen väestö pysyy työ- ja toimintakykyisenä ja selviytyy omilla voimavaroillaan mahdollisimman

itsenäisesti. Yhteistyössä tuetaan ja autetaan asiakasta ottamaan vastuu arjen hallinnastaan ja

aktiiviseen itsehoitoon. Palveluissa asioiminen on joustavaa ja oikea-aikaista.

Tämä palvelukokonaisuus rajautuu 25 – 64 vuotiaisiin aikuisiin. Asiakkaat ryhmitellään palvelun tarpeen

mukaan seuraavasti:

1) Satunnaisen neuvonnan, ohjauksen, hoidon tai / ja muiden palveluiden tarpeessa olevat.

2) Toistuva ja/tai laaja-alainen hoidon- ja palveluntarve sekä tarve niiden koordinoinnille

3) Erityisen ja/tai jatkuvan tuen-, hoidon- ja palvelujen tarpeessa olevat asiakkaat

Työikäisten palvelukokonaisuuden vaikuttavuus- ja palvelutavoitteet

Vaikuttavuus- ja palvelutavoitteet pohjautuvat Pohjanmaan maakunnan ja sosiaali- ja terveydenhuollon

palvelustrategiaan, visioon ja palvelulupaukseen. Vaikuttavuustavoite kuvaa sitä, mihin palveluilla

strategistesti pyritään.

Pohjanmaan maakunnan palvelutavoite työikäisten palvelukokonaisuudelle ovat seuraavat

1) Asiakasryhmä luottaa siihen, että tarpeenmukaiset palvelut ovat saavutettavissa sujuvasti, jonottamatta

ja esteettömästi koko maakunnan alueella. Yhteensovitetut, arvoa tuottavat palveluprosessit, siten ettei

synny tarpeetonta odotusta prosessin vaiheiden välillä.

2) Asiakas on aktiivinen omahoidossa ja osallistuu palveluidensa suunnittelemiseen, kehittämiseen ja

toteuttamiseen uutta tekniikkaa hyödyntäen.

3) Helppokäyttöiset monikanavaiset digi- palvelut omahoidon, tilapäisen ja pitkäaikaisen tarpeen tukena.

4) Monialainen palvelun ja hoidon tarpeen varhainen tunnistaminen ja arviointi.

5) Asiakkaalle laaditaan asiakassuunnitelma huomioiden omaiset ja tukiverkosto sekä nimetään

vastuuhenkilö.

6) Palvelut ovat kustannustehokkaat ja vaikuttavat

Työikäisten tarvitsemat palvelut

Vaikuttavuus- ja palvelutavoitteiden saavuttamiseksi tulee maakunnan järjestää työikäisille seuraavia

palveluita:

Ennaltaehkäisevät palvelut (esim. terveystarkastukset, työttömien terveyshuolto, seulonnat,

tartuntatautien ja kansansairauksien ennaltaehkäisy)

Neuvonta- ja ohjaus ja matalan kynnyksen palvelut (hyödynnetään myös digipalveluja)

Sosiaalityö ja sosiaaliohjaus

Avohoitopalvelut (mm. poliklinikkatoiminta, vastaanottopalvelut, päiväsairaala, liikkuvat palvelut,

kiirevastaanotto, erityistyönitkijöiden palvelut, arjen hallinnan tukipalvelut)

Suun terveydenhuolto (kiireellinen ja kiireetön hoito)

Päivystys (somaattinen, psykiatrinen- ja päihdetriage, sosiaali- ja yhteispäivystys, kriisi- ja

hammaspäivystys)

Ensihoito

Diagnostiikka- ja toimenpideyksiköt, päiväkirurgia, leikkaukset

Osastohoito-/ vuodeosastopalvelut (ympärivuorokautinen hoito)

Laitoshoito (pääasiassa mielenterveys- ja päihdeasiakkaat, vammais- ja kehitysvammapalveluiden

erityishuolto)

Kotiin annettavia palveluja (kotipalvelu, kotisairaanhoito, kotisairaala, kotikuntoutus)

20

Kuntoutuspalvelut (ml. lääkinnällinen ja sosiaalinen kuntoutus) ja apuvälinetoiminta

Liikkumista tukevat palvelut (aiemmin kuljetuspalvelut)

Omaishoidon tuki, omaishoitajan vapaan järjestäminen

Kuntouttava työtoiminta ja työelämäpalvelut (ml. aktivointisuunnitelman laadinta, monialainen

yhteispalvelu (Typ, Ohjaamo), päivätoiminta

Kotoutumista edistävät sosiaali- ja terveyspalvelut

Tukihenkilö- ja vertaistukitoiminta

Asumispalvelut (ml. palveluasuminen, turvakodit, tilapäinen asuminen, tuettu asuminen)

Taloudellinen tuki ja neuvonta (ennaltaehkäisevä ja täydentävä toimeentulotuki, sosiaalinen luototus)

Potilas- ja sosiaaliasiamiespalvelut

Yhteistyö- ja yhdyspintoja on useita, joista tärkeimpiä ovat sosiaali- ja terveydenhuollon muut palvelut

kuten työterveyshuolto ja muut sairaalat ja keskitetyt osaamiskeskukset, kuntiin jäävät palvelut ja työikäisiä

tukevat viranomaispalvelut.


Vaikuttavuus- ja palvelutavoitteiden toteutumista seurataan ja arvioidaan osin KUVA-mittariston

mittareilla, mutta myös muilla kansallisesti sovituilla mittareilla.

Toimeentulotukea pitkäaikaisesti saaneet 25 – 64 vuotiaat (tähän pitäisi lisätä ”tai Kelan etuuksia

saaneet”), pitkäaikaistyöttömien osuus

Moniko palaa työhön kuntouttavien toimenpiteiden jälkeen (esimerkiksi psykoterapian jälkeen) ja

toisaalta kuinka suuri palvelun tarve asiakkaalle jää intensiivisten toimenpiteiden jälkeen (esim stroke

kuntoutus)

Hoidon ja palvelun saatavuuden mittaristot sekä läpivirtausajat ja käsittelyajat

Suunnittelemattomat käynnit, suunnittelematon hoitoon/palveluun paluu samasta syystä

Erilaiset sairastavuusindeksit (varsinkin kansansairaudet)

Neuvonta- ja ohjauspalveluiden kontaktien määrä

Itsehoito-ohjelmien seurantatiedot

Mittaripaketti isoimmista kansansairausryhmistä, sairauseläkkeistä, kuntoutusrahat/sairauspäiväraha

liittyen näihin kuinka suuri osuus työikäisistä on työelämässä

Toteutuneet asiakassuunnitelmat ja myös suhteessa toimintakykymittaristoon

Asiakaskokemusmittaukset: asiakastyytyväisyysmittaukset, suosittelumittaukset, tehdyt toimenpiteet

suhteessa asiakasmittauksien tuloksiin

Huomautuksen, muistutusten sekä hyväksyttyjen kanteluiden ja potilasvahinkojen määrä

Palvelun netto- ja bruttohinta suhteessa muihin maakuntiin

Avainasiakkaiden kokonaiskustannuksien mittaaminen suhteessa saavutettuun terveyshyötyyn

Palveluiden käyttöaste

5.1.3 Ikäihmisten palvelukokonaisuus

Ikäihmisten palvelukokonaisuuden vaikuttavuustavoite: Mahdollisimman moni ikäihminen on

toimintakykyinen, asuu kotona ja toimii arjessa.

21

Palvelukokonaisuus rajautuu 65 + vuoteisiin henkilöihin. Suurin osa ikäihmisistä käyttää samoja sote-

palveluita kuin muukin väestö, esim. vastaanottopalveluja, sairaalapalveluja ja päivystyspalveluja.

Ikäihmisiin kohdentuvat palvelut ovat:

palveluohjauskeskus ja sen tuottamat palvelut (informaatio, neuvonta ja ohjaus)

kotona asumista tukevat palvelut

asumispalvelut

muistipkl, geriatrinen pkl, kuntoutuspalvelut

Palvelutavoitteet

Palvelutavoitteeksi ikäihmisten osalta päädyttiin seuraaviin:

1) Hyvä ja turvallinen arki kotona

palveluohjauskeskus tuottaa informaatiota, neuvontaa ja ohjausta, joka tukee ikäihmisen omahoitoa ja

arjessa toimintaa

ennakointi, varhainen tuki ja toimintakyvyn tukeminen on läpileikkaavana teemana kaikissa ikäihmisten

palveluissa

2) Palvelut helposti saatavilla ja lähellä

asiakkaalla on käytössä sähköinen palveluhakemisto

yhteydenottoon on useita eri mahdollisuuksia/vaihtoehtoja

yhtenäinen palvelutarjonta koko maakunnassa

palveluita tuotetaan 24/7h: päivystykselliset sairaanhoitopalvelut, sosiaalipäivystys, digitaaliset palvelut

3) Digitaaliset palvelut laajenevat ja valinnanmahdollisuus erilaisten palvelujen suhteen paranee

ikäihmisellä on mahdollisuus digitaaliseen itsearviointiin, itsehoidon tukena esim. digihoiva,

digiaktivointi ryhmissä ja etäkuntoutus

asiantuntijapalvelut

4) Liikkuvat asiantuntijapalvelut lisääntyvät

palvelutarpeen arviointi toteutetaan esim. kotikäynteinä tai erityisasiantuntija palveluita tuotetaan

hyödyntämällä sähköisiä järjestelmiä

ensihoito osallistuu 24/7 osana terveydenhuollon päivystysjärjestelmää terveydenhuollon

arviointitehtäviin

5) Laadukkaat palvelut (Suomen paras)

kaksikieliset ja esteettömät

kohtaaminen ja asiakkaan osallisuus

laatumittarien käyttö

6) Yksi asiakas/palvelu/hoitosuunnitelma


22

Mittareita tulee käyttää oman toiminnan (=maakunnan) seurantaan ja erityisesti muutoksen/tavoitteiden

toteutumisen seurantaan ja arviointiin. Lisäksi mittareita tulee käyttää benchmarking toimintaan. Valitut

mittarit tulee olla luotettavia ja niiden tulee mitata myös muutosta, johon pyritään. Taustatekijät

(maakunnan väestöpohjaa, rakennetta, terveyttä ja hyvinvointia kuvaavat mittarit)

Erityisesti ikäihmisiä koskevat tunnusluvut ovat

Elämänlaatu (65+) (Kuva mittarit)

EURO his-8, itsensä yksinäiseksi tuntevien osuus, arkiaskareissa suuria vaikeuksia (oma kokemus)

Terveydentila ja sairaudet (65+) (Kuva mittarit)

Lonkkamurtumat, kaatuminen, tapaturmat, kävely 500 metriä

Oman terveydentilan kokemus

Palvelurakenne (75+) (Kuva mittarit + muut mittarit)

Tehostettu palveluasuminen, kotihoito - asiakas, hoitopäivät, käyntimäärät

Terveyspalveluiden käyttö

Akuuttihoidon käyttö

Säännöllisen kotihoidon piirissä olevat asiakkaat, käynnit ja asiakasrakenne

Omaishoito, määrä ja asiakasrakenne

Palveluohjauksen mittarit (Muut mittarit)

Yhteydenottojen määrä ja saatu palvelu (informaatio, neuvonta, ohjaus).

Asiakasrakenne (RAI tunnusluvut)

Muutosta kuvaavat mittarit

Sairaalahoidon päivät, esh hoitopäivät (psyk, somaattinen), pth vuodeosastohoitopäivät

Digitaalisten palvelujen käyttö – määrä, laatu ja vaikutus palvelurakenteeseen

Kuntoutumisen ja kotikuntoutuksen sekä kotiutumisen mittarit

Asiakkaiden kokemukset

Tyytyväisyys

Kustannukset

Nettokäyttökustannukset: kotihoito, tehostettu palveluasuminen, muut ikääntyneiden palvelut

Kustannuskehitys

Yhteistyö ja yhdyspinnat:

Mielenterveys ja päihdetyö

Vammaispalvelut

Kuntoutuspalvelut

Akuutti- ja sairaalahoito

Vastaanottopalvelut

Aikuissosiaalityö

Hyte palvelut/kunnat

23

5.2 Laadunhallinta, arviointi ja valvonta järjestämistoimintona

Koko maakunnan laatujärjestelmä vaatimukset

Omavalvontaohjelman määrittely, arviointi ja toteuttaminen

Valvonnan toteuttaminen yhteistyössä valvontaviranomaisten kanssa

Palvelutuotannon järjestämisen ja valvonnan kannalta tarvittavat määräykset ja kirjaukset

Palvelutuotannon sopimuksiin sisällytettävät valvonnan kannalta riittävät kirjaukset

5.3 Palveluiden hankinta

Strateginen hallinta, valinnanvapauden hallinta, markkinoiden kartoitus ja vuoropuhelu

5.4 Palveluiden hallinta

Tuottajien kriteerit ja korvaukset, palvelun tuottajia koskevat ehdot, sopimusohjaus ja seuranta

5.5 TKI-palvelut

TKI-tiedon hallinta ja tuottaminen, TKI-yhteistyö, yhteistyöverkostot, yhteistyöalueet, Maakunnan

sisäisen kehittämisen käytännöt, Maakunnan ulkoisen kehittämisen käytännöt, Kansallinen tuki ja

koordinointi

6. Sosiaali- ja terveyspalveluiden palvelutuotanto

Sote- palveluiden palvelutuotantoa hoidetaan sekä maakunnan liikelaitoksen että yksityisten

palveluntuottajien toimesta. Alla olevassa kuvassa on kuvattu palvelutuotannon rakennetta ja jakoa. Myös

yhteistyö kuntien kanssa on erittäin tärkeää ja korostuu erityisesti hyte-palveluissa.

24

Kuva 10. Sote palvelutuotantomalli

6.1 Sote-palvelukokonaisuuksien määrittely

Pohjanmaan maakunnan palvelukokonaisuuksien määrittelyssä maakunnan väestö jaettiin ensimmäisessä

vaiheessa, helmikuussa 2018, kolmeen eri ikäryhmittäin määriteltyyn asiakasryhmään. Maaliskuusta 2018

maakunnan palvelut jaettiin palvelukokonaisuuksiin;

Terveyspalvelut

Kuntoutuspalvelut

Sosiaalipalvelut

Mielenterveys ja päihdepalvelut

Vammaispalvelut

Sekä asiakas- että palvelukohtaisille kokonaisuuksille on asetettu tavoitteet eri palvelukokonaisuuksien

palvelujen odotetusta vaikutuksesta. Palvelukokonaisuudet määriteltiin muutosjohtajien ja sote-

valmisteluryhmän yhteistyönä. Edellä mainittujen palvelukokonaisuuksien lisäksi tuotantovalmistelussa

huomioidaan seuraavat kokonaisuudet:

25

Kuva 11. Sote – palvelutuotannon muu valmistelu

6.2. Palvelutuotannon määrittely palveluryhmittäin

Asiakasryhmittäisen palvelukokonaisuusmäärittelyn jälkeen siirryttiin palveluryhmäkohtaiseen

määrittelyyn.

Kuva 12. Asiakkaan palveluprosessi

Asiakas ohjautuu palveluiden prosessissa palvelun ja hoidon tarpeen intensiivisyyden mukaisesti. Palveluita

seurataan ja mukautetaan asiakkaan tarpeen mukaisesti prosessin aikana. Tavoitteena on, että palvelut

kohtaavat asiakkaan tarpeen ja mahdollistaa itsenäisen arjen. Sote-palveluiden asiakasprosessi on kuvattu

alla olevassa kuvassa intensiivisyyden mukaisesti.

26

Kuva 13. Sote-palveluiden asiakasprosessi

6.2.1. Terveyspalvelut

Terveyspalveluiden vaikuttavuustavoite

Väestön terveys ja hyvinvointi lisääntyvät, asiakkaiden omat voimavarat säilyvät ja vahvistuvat.

Väestö selviytyy omilla voimavaroillaan mahdollisimman itsenäisesti ja pitkään luottaen siihen, että

palvelut ovat saavutettavissa tarpeen vaatiessa.

Keskeiset hyvinvoinnin sairastavuusindikaattorit ja asiakastyytyväisyys ovat maan parhaat.

Palvelut ovat laadukkaat, kustannustehokkaat ja vaikuttavat.

Palveluryhmä ja palvelut

Pohjanmaan maakunnan väestölle tarjotaan seuraavat terveyspalvelut, jotka integroivat nykyiset

perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon palvelut.

Matalankynnyksen palvelut hyödyntäen myös digipalveluja

Ennaltaehkäisevät palvelut, esim. terveystarkastukset, työttömien terveyshuolto, maahanmuuttajien

terveystarkastukset, terveyskeskuksien osuus työterveydenhuollosta, merimiesterveydenhuolto,

seulonnat, tartuntatautien ja kansansairauksien ennaltaehkäisy

Lasten- ja äitiysneuvolat

Koulu- ja opiskeluterveydenhuolto (liikelaitos tuottaa peruskouluille ja toisen asteen oppilaitokselle)

Avohoitopalvelut mm. poliklinikkatoiminta, vastaanottopalvelut, päiväsairaala, liikkuvat palvelut,

kiirevastaanotto, erityistyöntekijöiden palvelut

Kotisairaanhoito ja kotisairaala

Toimenpideyksiköt, päiväkirurgia, leikkaukset

Synnytysten hoito

Vuodeosastopalvelut/ympärivuorokautinen hoito

Ensihoito

Päivystys; somaattinen, psykiatrinen ja kriisipäivystys

Osana koko palveluketjua tarjotaan neuvontaa, ohjausta sekä hoidon ja palveluntarpeen arviointia sekä

potilasasiamiespalvelut

Järjestäjän palvelutavoite Pohjanmaan terveyspalveluryhmälle Palvelun painopiste on ennaltaehkäisevissä ja varhaisissa palveluissa. Asiakas on aktiivinen omahoidossa ja osallistuu palveluidensa suunnittelemiseen, kehittämiseen ja toteuttamiseen uutta tekniikkaa hyödyntäen. Asiakkaan oma rooli palveluketjussa vahvistuu. Tavoitteet Pohjanmaan terveyspalveluiden järjestämiseksi ovat seuraavat:

Terveyspalvelut ovat oikea-aikaiset, tasavertaiset, aidosti kaksikieliset, kustannustehokkaat ja

vaikuttavat. Yhteydensaanti ja asiointi palveluissa ovat sujuvaa. Usein toistuvat palvelut toteutetaan

lähellä arkiympäristöä hyödyntäen teknologiaa ja mobiileja palveluita.

Tilapäisen tai satunnaisen tuen tarpeessa olevat saavat palvelunsa joustavasti ja viivytyksettä.

Laaja-alaista tukea/hoitoa tarvitsevat tunnistetaan ja arvioidaan varhaisessa vaiheessa. Hoito- ja

asiakassuunnitelma laaditaan yhteistyössä asiakkaan kanssa.

27

Yhteistyö tuottajien ja palveluketjun eri tasojen välillä on joustavaa ja luotettavaa siten, että asiakkaan

hoito muodostaa saumattoman kokonaisuuden.

Hoidon perustana on käypä hoito – suositukset ja yhtenäisesti sovitut hoidon perusteet.

Maakunnalla ja palvelun tuottajilla on riittävän nopea valmius reagoida ja muuttaa palveluvalikoimaa

väestön hoidon tarpeen muuttuessa.

Parhaan laadun ja potilasturvallisuuden saavuttamiseksi tarvitaan hyvinvoiva ja osaava henkilöstö.

Vaikuttavuus- ja palvelutavoitteen seurantamittarit

Asiakaskokemusmittaukset, mm. kokemuksellinen laatu, osallisuus, NPS suositteluindeksi (Sotkanet ja

omaseuranta)

Mittari terveyttä edistäville toimenpiteille

Hoidon ja palveluiden saatavuus sekä läpivirtausajat ja käsittelyajat (Hilmo, avohilmo ja omaseuranta)

Digitaalisten ja mobiilipalveluiden käyttöaste (omaseuranta)

Itsehoito-ohjelmien seurantatiedot, kontaktien määrä (omaseuranta)

Erilaiset sairastavuusindeksit, mittaripaketit isoimmista sairausryhmistä, sairauseläkkeistä,

kuntoutusraha/sairauspäiväraha, kuinka suuri osuus työikäisistä on työelämässä (Sotkanet)

Mitä palveluntuottajia asiakas käyttää saadakseen palveluita (omaseuranta, edellyttää kehittämistä)

Suunnittelemattomat käynnit, suunnittelematon hoitoon paluu samasta syystä (omaseuranta, hilmo,

avohilmo)

Kustannukset suhteessa diagnooseihin ja hoitoon, myös verrattuna muihin maakuntiin (THL,

valtakunnalliset benchmarking-tilastot)

Käyntien, kontaktien, hoitopäivien, hoitojaksojen, toimenpiteiden ja jonojen seuranta (hilmo, avohilmo

ja omaseuranta)

Toimintakykymittarit ja kotona asuvien osuus väestöstä (THL esim RAI, Sotkanet, omaseuranta)

Tehtyjen ja päivitettyjen hoito/asiakassuunnitelmien määrä suhteessa niitä tarvitseviin (omaseuranta)

Palveluiden täyttöaste, yli- tai alitäyttö (omaseuranta)

Laatuindikaattoreiden ja avainlukujen seuranta (omaseuranta, laatujärjestelmien mittarit)

Sairauspoissaolot ja sairauseläkkeet diagnooseittain ja ikäryhmittäin (Sotkanet,

sairaalatutkimus/työterveyslaitos, Keva)

Muistutusten sekä hyväksyttyjen kanteluiden ja potilasvahinkojen määrä (omaseuranta)

Palveluketjun toimivuuden mittari (omaseuranta, edellyttää kehittämistä)

Henkilöstön hyvinvointi ja sairauspoissaolot, NPS suositteluindeksi (omaseuranta,

sairaalatutkimus/Työterveyslaitos)

Osaamisen kartoitus (omaseuranta, edellyttää kehittämistä)

6.2.2 Sairaanhoidon tukipalvelut

6.2.2.1 Apteekkipalvelut

Palveluryhmä

Apteekki tarjoaa palveluita Vaasan keskussairaalalle, Pietarsaaren sairaalalle sekä kaikkiin maakunnan

järjestämiä sote- palveluita tuottaviin yksikköihin lain edellyttämin puuttein. Palvelut kattavat ICT-palvelut,

järjestelmien huoltopalvelut, välinehuoltopalvelut (sterilointi, kuljetuslaatikoiden pesu) sekä

kuljetuspalvelut sairaaloiden sisällä ja maakunnan alueelle. Robotiikan kehittyessä myös robotiikan

28

huoltopalvelut. Palveluryhmän tärkeimmät yhteistyötahot ovat: asiakasyksiköt, kuljetusyritykset, TeeSe

Botnia Oy, tavaratoimittajat, toiset sairaala-apteekit, alueen avoapteekit, TYKS- ervan hankintarengas ja

huolto- ja mittauspalveluiden tarjoajat.

Järjestäjän palvelutavoite

Lääkehuolto vastaa asiakasyksiköiden tarpeista, toimitukset ovat oikeellisia, oikea-aikaisia ja riittävän

tiheät. Saatavilla on myös farmaseuttisia asiantuntijapalveluita, osastofarmasiaa ja lääkehoidon

arviointipalvelua sekä erikoissairaanhoidon että perusterveydenhuollon yksiköissä. Kaikki maakunnan

järjestämien sote-palveluiden tuottajayksiköt saavat lääkehuoltonsa Vaasan keskussairaalan sairaala-

apteekista tai Pietarsaaren itsenäisestä lääkekeskuksesta.

Lääkehuollon yksiköt hoitavat lakisääteistä lääkkeitä käyttävien yksiköiden valvontatehtäväänsä ja

varastoivat lääkkeitä velvoitevarastointilain mukaisesti. Lääkehuollon yksiköissä valmistetaan lääkkeitä

eritysryhmien tarpeisiin sekä tilanteisiin, joissa lääkkeitä ei ole sopivassa muodossa saatavilla

kaupallisesti.Vaasan keskussairaalassa sairaala-apteekki huolehtii mahdollisimman laajasti ja tekniikkaa

hyödyntäen osastokohtaisten lääkevarastojen ylläpidosta. Lääketurvallisuuden auditointitoiminta ulotetaan

erikoissairaanhoidon lisäksi myös perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon yksiköihin.

Vaikuttavuus – ja palvelutavoitteen seurantamittarit

Lääkkeen myynnin arvo - Budjetti, tilinpäätös, ja toimintakertomus

Saavutusten määrä

Lääkehoidon arviointien määrä – osastofarmacian toiminta seuraa auditoinnin sisäisiä linjoja

Osastokäynnit, lääkekaappitarkastukset

Palveluryhmän pääprosessi

Kuva 14. Apteekkipalvelun pääprosessi.

6.2.2.2 Laboratoriopalvelut

Tavoitteena on tarjota laboratoriopalvelut kaikille julkisen puolen toimijoille, epäselvyys on tässä vaiheessa

tulevan Mlabin toimintaedellytykset erikoissairaanhoidon ulkopuolelle.


Laboratoripalvelun toiminta on laadukasta ja vastaa asiakkaan tarpeita, ovat oikea-aikaisia ja paikallista

hoitoketjua tukeva, sekä tuottaa lisäarvoa potilaan hoitoprosesseihin ja kliiniseen päätöksentekoon.

29

Palveluryhmä

Laboratoriopalveluiden tavoitteet ovat, että näytötönotto tapahtuu lähellä asiakasta, näytelogistiikka on

nopeaa ja kattavaa, sekä että vastauksille on nopeat tietoliikenneyhteydet.

ajantasainen laboratorio-ohjekirja (internetissä)

nopeat tietoliikenneyhteydet tilauksille potilasasiakasneuvonta

laadukas analyysitoiminta luvatussa aikaikkunassa

harvinaisten analyysien järjestäminen

vierianalyytika tukipalvelut

tilaaja-asiakasneuvonta

substanssiosaaminen ja koulutus digitalisaation hyödyntäminen prosessin joka vaiheessa

koko sektorin palvelu (maakuntalaboratorio sekä mahdollinen Mlab yhdessä)


Palvelutuotantorakenteen suunnittelu (oma tuotanto, ostopalvelu, yhteistyö etenkin Erva-alueen

laboratorioiden ja mahdollisesti muodostettavan Mlabin kanssa, synergiaetujen hyödyntäminen)

laatutyö, sisäinen ja ulkoinen laaduntarkkailu, auditointi sekä itsearviointi

asiakas tapaamiset ja -kyselyt

asiakas palautteet (Qpro)

Haipro

talousarvio, budjetti, toimintakertomus sekä tilinpäätös

Palveluryhmän pääprosessit

Verkkopohjainen ohjekirja joka palvelee niin asiakasta kuin henkilökunta. Asiakaspalvelu, neuvonta ja

konsultaatiot ovat jatkuvana dialogina laboratorion ja klinikan välillä.

Asiakaspalvelun pääprosessi

Kuva 15. Laboratoriopalvelun asiakaspalvelun pääprosessi

30

6.2.2.3 Röntgen palvelut

Tavoitteena on tuottaa röntgenpalveluja kaikille asiakkaille maakunnassa lain antamin edellytyksin. Asiakas

voi olla erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon tai työterveyshuollon asiakas

Asiakkaille ja lähettäville yksiköille on käytettävissä ohjekirja, joka on helposti luettavissa. IT ratkaisut ovat

sujuvat, nettiajanvaraus, kuvankatselu ja läheteohjelmistot mahdollistavat joustavan työskentelyn ja tiedon

hyödyntämisen. Kuvantapalelut ja hoidolliset toimenpiteet ovat kattavia. Koulutukset ja

seurantapalaverit/palaute lähettävälle yksille. Tärkeimmät yhdyspinnat ovat mm. lähettävät

yksiköt/lääkärit, kunnat (seulonta), viranomaiset (STUK), Tyks (Erva) ja yliopistot.


Laadukas palvelukonsepti sisältää potilaan hoidossa oikean ja oikea aikaisen, sekä laadukkaan

kuvantamisen. Palvelu on helposti saatavilla ja saavutettavissa.


Saatavuus, lausuntoviive

Qpro

Haipro

SHQS, kliininen auditointi

Asiakasraati

Lähettävien yksiköiden palautekyselyt

Säteilyturvallisuusraportti

Palveluryhmän pääprosessi

Asiakas saa lähetteen tutkimukseen, röntgenistä ilmoitetaan kun asiakkaan pitää saapua toimenpiteeseen.

Lääkäri antaa kuvista lausunnon ja lähettävä lääkärin vastaanotolla asiakas saa kuulla vastauksen.

Kuva 17. Röntgenpalvelun pääprosessi.

6.2.3 Suun terveydenhuolto

Vaikuttavuustavoite : Asukkaiden suun terveyden ylläpito ja sen lisääminen.

Palveluryhmä ja palvelut

Palveluryhmä on maakunnan asukkaat ja alueen opiskelijat

31

Palvelut todennetun tarpeen mukaisesti työnjaon avulla:

Perushammashoito sisältäen suun ja leukojen alueen kova- ja pehmytkudossairauksien hoidon, kuten esim.

o ehkäisevä suun terveydenhuolto ja suun terveyden edistäminen

o suun terveydenhuollon päivystys

o pedodontia (lasten hammashoito)

o kariologia (kovakudossairaudet)

o parodontologia (iensairaudet)

o endodontia (juurihoito)

o purentafysiologia

o gerodontologia (ikäihmisten hammashoito)

o perustason oikomishoito, protetiikka ja suukirurgia

o anestesiahammashoito yhteistyössä ympärivuorokautisen päivystävän sairaalan kanssa

Erikoishammaslääkäritasoinen hoito sisältäen konsultaatiot, hoitosuunnitelmien laatimisen ja tarvittavat

toimenpiteet

o suun terveydenhuollon päivystys

o kariologia (kovakudossairaudet)

o pedodontia (lasten hammashoito) tarvittaessa yhteistyössä yliopistosairaaloiden kanssa mm.

erilaiset syndroomapotilaat, suu- ja kitalakihalkiopotilaat

o suu- ja leukakirurgia

o purennan kuntoutus: protetiikka ja purentafysiologia

o parodontologia

o endodontia

o oikomishoito

o gerodontologia

o radiologia

o suupatologia yhteistyössä muiden toimijoiden kanssa

o anestesiahammashoito erikoissairaanhoidon kriteerein

Palvelutavoite

Laadukkaat, oikein kohdennetut, vaikuttavat ja tasapuoliset suun terveydenhuollon palvelut, jotka

tuotetaan kustannustehokkaasti. Palvelut ovat helposti saavutettavissa ja saatavissa vähintään

lainsäädännön puitteissa.

Vaikuttavuus- ja palvelutavoitteen seurantamittarit/

Suun terveyteen liittyvä elämänlaatu (OHIP)

Hampaiden harjaus kaksi kertaa päivässä

Päivittäin tupakoivien osuus

Päivittäin nuuskaa käyttävien osuus

Syöminen: ruokailu- ja välipalojen syömiskertojen määrä päivittäin

Laatu-mittarit:

o olemassa olevat ja vertaisarvioinnissa kehitettävät mittarit

o suun terveyden huollon indeksimittarit kuten d/D, dmf/DMF, CPI

32

Pitkäaikaissairaiden (esim. diabetessairaat, sydänsairaat) ja särkypäivystyksessä käyneiden ohjaus

suun terveydenhuollon palveluihin ja heidän käynnit suun terveydenhuollossa

Valtakunnalliset rakenteellisen kirjauksen mittarit hoitoon pääsystä ja jatkohoitoon

ohjauksesta/toteutumisesta

Palveluryhmän pääprosessit

Kuva 18. Prosessikartta

33

Kuva 19. Suun terveydenhuollon palvelujen tuottaminen

6.2.4 Kuntoutuspalvelut

Pohjanmaan kuntoutuspalveluiden osalta on asetettu vaikuttavuustavoitteeksi: tavoitteena on luoda

palvelujärjestelmä, joka on yhdenvertainen, läpinäkyvä, kustannustehokas ja ohjattava, joka tukee ja

vahvistaa kuntoutujan kykyä ottaa vastuuta itsestään elämän kaikissa tilanteissa.

Palveluryhmä ja palvelut Palvelukokonaisuus muodostuu kaikkien ikäryhmien toimintakyky- ja kuntoutusohjauksesta, kuntoutustarpeen arvioinnista, kuntoutuksen eri toimintatasoista, erilaisten asiakkuuksien hallinnasta ja ohjauksesta sekä asiakaslähtöisyyden turvaamisesta. Kuntoutusjärjestelmä puolestaan koostuu monista erillisistä ja osin itsenäisistä osajärjestelmistä ja siten myös rahoittajatahoista. Palvelurakenne muodostaa neljän eri toiminnantason palveluista kaikissa väestön ikäryhmissä. Toiminnan tasot ovat seuraavat:

1. Matalan kynnyksen palvelut (sisältäen ennaltaehkäisevät toimenpiteet sekä kolmannen että yksityissektorin järjestämät)

2. Avokuntoutus I: asiakkaalla vähäisiä toimintakyvyn ongelmia, varhainen ja oikea-aikainen tuki. II: asiakkaan laajempi, monialainen palvelutarve ohjaa asiakkaan maakunnan liikelaitoksen palveluyksikön arviointiin ja seurantaan. Tarvittaessa tehdään monialainen palvelutarpeen arviointi.

3. Keskitetyt palvelut/ erityistason palvelut

34

4. Vaativat palvelut Pohjanmaan kuntoutuspalveluiden kokonaisuutta on tarkemmin koostettu ja kuvattu liitteessä olevassa taulukossa (liite 2). Kuntoutuspalveluiden asiakkaat

Työ- ja/tai toimintakyvyn tuen palvelutarpeessa olevat aikuiset asiakkaat, jotka tarvitsevat mahdollisimman oikea-aikaiset, sujuvat ja tarkoituksenmukaiset hoidon ja kuntoutuksen palvelut.

Vammaiset ja sairaat lapset sekä lapset, joilla on kehityksellisiä erityisvaikeuksia (erityisvaikeuksia mm. motoriikassa, tarkkaavaisuudessa, puheen- ja kielenkehityksen taidoissa, oppimisvalmiuksissa sekä sosiaalisissa ja vuorovaikutustaidoissa)

Järjestäjän palvelutavoite Pohjanmaan terveyspalveluryhmälle Kuntoutuspalveluiden ydintavoitteena on säilyttää ja parantaa kuntoutujan työ-, opiskelu- ja/tai toimintakykyä. Keskeisin tavoite on, että painopiste siirtyisi laitosmaisesta hoidosta avohoitopainotteisempaan toimintaan, ja osaksi ihmisen arkea. Kuntoutuksen tulee tapahtua ensisijaisesti lähellä kuntoutujan omaa toimintaympäristöä ja tavoitteena tulee olla omissa toimintaympäristöissä pärjääminen. Kuntoutuspalveluiden mietinnässä on otettu kantaa kuntoutuksen uudistamiskomitean v. 2017 julkaisemaan raporttiin Kuntoutuksen uudistamiskomitean ehdotukset kuntoutusjärjestelmän uudistamiseksi ja järjestämiseksi (Sosiaali- ja terveysministeriö, 2017). Raportti sisältää erilaista kehittämisehdotusta ja niistä valtaosa koskee kuntoutusprosessia ja kuntoutuksen järjestämistä. Pohjanmaan maakunnan kuntoutuspalveluiden keskeiset palvelutavoitteet:

asiakas pääsee yksilölliseen arviointiin matalalla kynnyksellä

suunnitelmat laaditaan kuntoutujan kanssa

yhdenmukainen pääsy palveluihin turvataan

kuntoutujan omaa vastuuta vahvistetaan

erilaiset digitaaliset palvelut ja teknologian hyödyntäminen saavat nykyistä isomman roolin palveluiden tuottamisessa

yhtenäiset terapiakriteerit luodaan (Erva-alueen tasolla) Lisäksi korostetaan ohjattavuutta, vastuutahojen läpinäkyvyyttä ja arvioitavuutta, sekä löydetään vertaillen parhaat käytänteet. Vaikuttavuus- ja palvelutavoitteen seurantamittarit Sekä asiakas- että järjestäjätasoille on valittu asetettujen ja määriteltyjen vaikuttavuus- ja palvelutavoitteiden arviointia varten seurantamittareita seuraavasti: Asiakastaso Kuntoutuspalvelujen vaikuttavuutta arvioitaessa on tärkeää hyödyntää sekä mitattua että asiakkaan itsensä arvioimaa tietoa toiminta- ja/tai työkyvyn tasosta ja siinä tapahtuneista muutoksista. Valtakunnallisista työ- ja toimintakykymittareista asiakastason mittarit ovat

ICF luokitus (kansainvälinen toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden luokitus)

RAI- pohjaiset toimintakykymittarit

FIM (toimintakyvyn ja avuntarpeen mittari, jolla arvioidaan aikuisten toimintakyvyn tasoa, avuntarvetta

ja niissä tapahtuvia muutoksia)

GAS (menetelmä kuntoutuksen tavoitteiden laatimisen ja arvioinnin apuvälineeksi)

35

15D – elämänlaatumittari (hoidon ja kuntoutuksen vaikuttavuus)

Maakuntataso (maakunta järjestäjänä) Kuntoutuksen järjestäjät seuraavat kuntoutuksen vaikuttavuutta käyttäen yhtenäisiä myöhemmin sovittavia valtakunnallisia indikaattoreita. Palveluryhmän pääprosessi Palveluprosessin tulee olla tavoitteellista ja kuntoutujaa osallistavaa. Kuntoutuksen tulee perustua yleiseen

palveluprosessiin, jonka periaatteet ovat samat kaikilla asiakkailla ja eri ikäryhmissä. Tarkoituksena on, että

kuntoutuja saa tarvitsemansa tuen ja palvelut oikeaan aikaan. Kuntoutujan palveluprosessiin sisältyvät

tarpeen tunnistaminen, arviointi, suunnitelma, päätökset, palvelut ja etuudet, kuntoutujan ympäristöä

koskevat toimenpiteet, seuranta ja arviointi sekä sen pohjalta tehtävät tarvittavat muutokset.

Kuva 20. Kuntoutumisen prosessi ja toimijat eri vaiheissa (Lähde: STM 2017, Kuntoutuksen

uudistamiskomitean ehdotukset kuntoutusjärjestelmän uudistamiseksi)

6.2.5 Sosiaalipalvelut

Vaikuttavuustavoite sosiaalipalveluille

Oikea-aikaisilla ja oikeinmitoitetuilla palveluilla ehkäistään sosiaalisia ongelmia, syrjäytymistä ja

eriarvoistumista

Asiakas motivoituu ottamaan vastuuta omasta ja läheisten hyvinvoinnista

Asiakas saa riittävästi tietoa, neuvontaa, ohjausta ja tukea, jotta hän pystyy valitsemaan

voimavarojensa mukaan käytettävissä olevista palveluista

Sosiaalipalvelut suunnitellaan, järjestetään ja tuotetaan kustannustehokkaasti ja vaikuttavasti

Asiakkaan toimintakyky ja voimavarat vahvistuvat tai vähintään säilyvät nykyisellään.

36

Asiakkaan osallisuus ja itsemääräämisoikeus omien asioiden hoitamisessa ja arkea tukevissa

yhteisöissä vahvistuvat

Palvelut

Sosiaalihuollossa asiakkaille tarjottava tuki kuvataan palvelutehtävinä ja niissä annettavina

sosiaalipalveluina. Sosiaalihuollon palvelutehtävät ovat: iäkkäiden palvelut, lapsiperheiden palvelut,

lastensuojelu, perheoikeudelliset palvelut, päihdehuolto, työikäisten palvelut sekä vammaispalvelut.

Työikäisten palvelutehtävän tavoitteena on tukea työikäisiä asiakkaita elämänhallintaan, työhön, toimeentuloon tai opiskeluun liittyvissä asioissa sekä vähentää eriarvoisuutta.

Perheoikeudellisten palveluiden tavoitteena on turvata lasten oikeus huoltoon ja elatukseen, turvata puolisoiden oikeus elatukseen sekä tukea perheitä adoptioasioissa ja ristiriitatilanteissa.

Vammaispalveluiden tavoitteena on edistää vammaisten henkilöiden osallisuutta ja yhdenvertaisuutta yhteiskunnassa sekä ehkäistä ja poistaa vammaisuudesta johtuvia esteitä.

Lapsiperheiden palveluiden tavoitteena on tukea lapsiperheitä ja vanhemmuutta sekä edistää lasten yksilöllistä kasvua ja myönteistä kehitystä

Lastensuojelun tavoitteena on turvata erityistä suojelua tarvitsevien lasten ja nuorten oikeus turvalliseen kasvuympäristöön sekä tasapainoiseen ja monipuoliseen kehitykseen

Iäkkäiden palveluiden tavoitteena on edistää ja tukea iäkkäiden henkilöiden toimintakykyä ja itsenäistä suoriutumista sekä sosiaalista hyvinvointia ja turvallisuutta.

Päihde- ja mielenterveyspalveluiden tavoitteena on ehkäistä ja vähentää päihteiden ongelmakäyttöä ja siihen liittyviä haittoja sekä parantaa päihteiden ongelmakäyttäjien ja heidän läheistensä toimintakykyä ja turvallisuutta. Sosiaalipalveluihin sisältyy mielenterveyttä tukevaa ohjausta ja neuvontaa. Mielenterveyden häiriöitä ehkäiseviä ja lieventäviä palveluja sekä yksilön ja perheen psykososiaalista tukea annetaan eri sosiaalipalveluiden kautta sekä yhteistyössä muiden palvelujen kanssa.

Sosiaalipalvelut (yhteensä 44) on koottu tarkemmin taulukkoon elämänkaarijaottelun mukaisesti (liite 1).

Taulukon pohjana on sosiaalihuoltolakiin pohjautuva Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tehtävämääräys

1/2016, (THL 1419/4.00.00/2015).

Palvelut järjestetään palvelutarpeen arvioinnin ja asiakassuunnitelman perusteella asiakkaan ja perheen

yksilölliset tarpeet huomioiden. Sosiaalihuollossa on viisi yleistä palveluprosessia: asian vireilletulo ja

käsittely, palvelutarpeen arviointi (tarvittaessa monialaisesti), asiakkuuden suunnittelu, palvelun

järjestäminen ja palvelun toteutus. Sosiaalityöllä on keskeinen rooli asiakkaan, perheen ja yhteisön tuen

tarpeen arvioinnissa ja suunnittelussa, sosiaalisen tuen ja hyvinvoinnin edistämisessä sekä palveluiden

yhteensovittamisessa. Palveluohjauksella ja sosiaaliohjauksella on tärkeä rooli tukimuotojen

yhteensovittamisessa yksilön- ja perheen hyvinvoinnin ja osallisuuden edistämisessä sekä tuessa

palveluiden käyttöön.

Osa sosiaalihuollon palveluista on subjektiivisia oikeuksia tai harkinnanvaraisia palveluita, jotka on

järjestettävä kun palvelukriteerit täyttyvät. Palveluja tuotetaan yhteistyössä maakunnan liikelaitoksen ja

yksityisten palveluntuottajien kanssa.

37

Järjestäjän palvelutavoitteet

Asiakkaalle järjestetään tarpeen mukaiset ja oikea aikaiset palvelut, jotka perustuvat asiakkaan kanssa

tehtyyn monialaiseen palvelutarpeen arviointiin ja yhteiseen asiakassuunnitelmaan

Asiakkaalla on tarvittaessa omatyöntekijä koko palveluprosessin ajan. Erityisen tuen tarpeessa olevalle

asiakkaalle on nimettävä aina oma sosiaalityöntekijä ja lapselle lapsen asioista vastaava

sosiaalityöntekijä

Palvelut sovitetaan yhteen siten että niistä muodostuu saumaton palveluja hoitoketju

Palvelutarpeen arvioinnissa, suunnittelussa ja palvelujen tuottamisessa huomioidaan asiakkaan

yksilölliset, kielelliset ja kulttuuriset tarpeet

Tietoa on saatavilla selkokielisesti ja vaihtoehtoisilla kommunikaatiotavoilla sekä palveluohjauksen,

digitaalisesti että henkilökohtaisena palveluna

Asiakkaat

Sosiaalihuoltolain mukaisia sosiaalipalveluita käyttävät asiakkaat. Asiakkaat voidaan jaotella seuraavasta

palvelutarpeesta riippuen:

Satunnaisen neuvonnan, ohjauksen, hoidon tai / ja muiden palveluiden tarpeessa olevat.

Toistuva ja/tai laaja-alainen hoidon- ja palveluntarve sekä tarve niiden koordinoinnille

Erityisen ja/tai jatkuvan tuen-, hoidon- ja palvelujen tarpeessa olevat asiakkaat


Asiakaspalaute/-tyytyväisyys mittarit

Valitut toimintakykymittarit, esim. ICF, KYKY-mittarit, RAI, TUVA-mittaristo ja näihin liittyvät

itsearviointimittarit

Jatkohoidon järjestyminen ESH jälkeen, palveluun pääsy ja kesto

Valtakunnallisen toimintatilaston mittarit

KUVA mittari kuvaavat eivät kata nykyisen sosiaalihuoltolain mukaisia palveluja. KUVA-mittaristosta

valittuja a mittareita:

Psyykkisesti merkittävästi kuormittuneiden osuus (%)

Alkoholia liikaa käyttävien osuus (AUDIT-C) (%), 20 - 64-vuotiaat

Toimeentulotukea saaneet lapsiperheet, % lapsiperheistä

Kodin ulkopuolelle sijoitetut 0 - 17-vuotiaat, joiden sijoituspaikkana laitos, % kaikista kodin ulkopuolelle

sijoitetuista lapsista ja nuorista (THL)

Työkykynsä heikentyneeksi arvioivien osuus (%), 20 - 64-vuotiaat

Koulutuksen ulkopuolelle jääneet 17 - 24-vuotiaat, % vastaavan ikäisestä väestöstä

Ehkäisevää toimeentulotukea vuoden aikana saaneet kotitaloudet

Arkiaskareissa suuria vaikeuksia kokevien osuus (%), 75 vuotta täyttäneet

Itsestä huolehtimisessa vähintään suuria vaikeuksia kokevien osuus (%), 75 vuotta täyttäneet

Elämänlaatunsa (EuroHIS-8) hyväksi tuntevien osuus (%), 65 vuotta täyttäneet

6.2.6 Mielenterveys- ja päihdepalvelut

38

Vaikuttavuustavoite mielenterveys- ja päihdepalveluille

Kaikkien Pohjanmaan maakunnan asukkaiden psyykkinen hyvinvointi lisääntyy, päihteiden käyttö ja

muut toiminnalliset riippuvuudet vähenevät ja osallisuus yhteiskunnassa vahvistuu. Matalan kynnyksen

mielenterveys- ja päihdepalvelut ohjaavat yksilöitä ja perheitä tunnistamaan omat voimavaransa ja

tarvittaessa hakemaan apua oikea-aikaisesti hyvinvointiaan uhkaaviin tilanteisiin, niin että heidän

voimavaransa, arjen hallintakykynsä ja terveytensä vahvistuu ja he elävät mahdollisimman itsenäistä ja

onnellista elämää.

Palveluryhmät ja palvelut

Palveluryhmään kuuluvat maakunnan asukkaat, joilla on erilaisia mielenterveyden häiriöiden, päihteiden

käytön ja erilaisten muiden riippuvuuksien ennaltaehkäisyyn, hoitoon ja kuntoutukseen perustuvia tarpeita.

Mielenterveys- ja päihdepalvelut on suunnattu kaikille ikäryhmille ja erityisryhmille, kuten

kehitysvammaisille, neuropsykiatrisesti oirehtiville ja traumatisoituneille maahanmuuttajille. Palvelut on

luokiteltu asiakkaan tarpeen intensiivisyyden perusteella kolmeen segmenttiin:

Satunnaisen neuvonnan, ohjauksen, lyhytaikaisen hoidon tai / ja muiden palveluiden tarpeessa olevat.

Toistuva ja/tai laaja-alainen hoidon- ja palveluntarve sekä tarve niiden koordinoinnille

Erityisen ja/tai jatkuvan tuen-, hoidon- ja palvelujen tarpeessa olevat asiakkaat

Palveluryhmän palvelut ovat:

Mielenterveys- ja päihdetyön ennaltaehkäisevä toiminta

Interventiot (esim. Lapset puheeksi, AUDIT ja mini interventiot)

ohjaus ja neuvonta (lähipalveluna ja keskitetty 24/7 palvelu, digitaaliset neuvontapalvelut)

Perhekeskuksen lapsiperheiden terveyspalvelut (äitiys- ja lastenneuvola) ja sosiaalipalvelut (kotipalvelu, perhetyö, kasvatus- ja perheneuvonta)

Kolmannen sektorin palvelut

Asiakas- ja palveluohjaus (sisältää hoito- ja asiakassuunnitelman ja palvelupäätökset)

Mielenterveys ja päihdetyön avohoito ja kuntoutus

Polikliiniset hoito- ja kuntoutuspalvelut (lapset, nuoret, työikäiset, ikääntyneet) perus- ja erityistasolla

Mielenterveys- ja päihdetyön päivystys- ja konsultointipalvelut

Digitaaliset (esim. nettiterapiat, vertaistuen verkkopalvelu)

Liikkuvat palvelut ja jalkautuvat tiimit, erikoistyöntekijät

Terveysneuvonta ja haittoja vähentävä palvelu (neulojen ja ruiskujen vaihto)

Kuntouttava työtoiminta

Päivä- ja työtoiminta Mielenterveys- ja päihdetyön laitoshoito ja kuntoutus

Psykiatrinen osastohoito (lapset, nuoret, työikäiset ja ikääntyneet)

Päihdepsykiatrinen osastohoito (ja kuntoutus)

Päihdekuntoutus

Mielenterveys- ja päihdetyön asumispalvelut ja kotiin annettavat palvelut

Tehostettu palveluasuminen, palveluasuminen ja tuettu asuminen

Kotikuntoutus, itsenäisen asumisen tuki ja arjessa selviytymisen tuki (esim. kotikuntoutustiimit)

Vaativan erityistason palvelut

39

Valtion ja nykyisten erva-alueiden ylläpitämät palvelut

Akuutti kriisityö, (defusing)

Sosiaalipäivystys

Järjestäjän palvelutavoite Pohjanmaan mielenterveys- ja päihdepalveluille

Sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstöllä on riittävä osaaminen mielenterveys ja riippuvuusongelmien tunnistamiseen ja puheeksi ottamiseen.

Maakunnan asukkailla on mahdollisuus tunnistaa hoidon ja palvelun tarpeensa ja saada apua myös digitaalisten palveluiden kautta

Asiakkaan ei tarvitse tuntea palvelujärjestelmää, vaan ensimmäisessä matalan kynnyksen kontaktissa kopin ottaja (etulinja) tuntee palvelujärjestelmän ja osaa ohjata oikeaan palvelupolkuun. Palvelut muotoutuvat ketterästi asiakkaan tarpeiden mukaisesti.

Palvelun ja hoidon tarpeen arvioinnit ja asiakassuunnitelmat ovat tavoitteellisia, tulokset aikaan sidottuja ja mitattavissa. Suunnitelma tehdään yhdessä asiakkaan kanssa. Asiakas saa tarvitsemansa palveluohjauksen ja palvelut toteutetaan koordinoidusti monialaisessa yhteistyössä. Tavoitteita ja menetelmiä arvioidaan ja päivitetään tarvittaessa.

Mielenterveys- ja päihdepalvelut tuotetaan koko maakunnassa yhtenäisen mallin mukaisesti. Palvelujen tuottamisessa huomioidaan kuitenkin asukkaiden yksilölliset, kieleen, kulttuuritaustaan ja asuinpaikkaan liittyvät tarpeet ja palvelut muotoillaan mahdollisimman hyvin asukkaiden tarpeita vastaaviksi. Yhteinen mielenterveys ja päihdehuollon hoidon arvioinnin viitekehys: PPC-2R


Mielenterveyssyistä johtuvat avohoitokäynnit

Psykiatristen sairaalapalveluiden käyttö Psykiatrian kuntoutuskodit Psykoterapia Itsemurhakuolleisuus / 100 000 asukasta Itsemurhat 0 - 17-vuotiailla / 100 000 vastaavan ikäistä Päihdehuollon laitoksissa hoidossa olleet asiakkaat / 1 000 asukasta

Päihdehuollon avopalveluissa asiakkaita / 1 000 asukasta Alkoholin käyttö C-hepatiitti-infektioita (tartuntatapa ruiskuhuumeet) / 100 000 asukasta Päihdeongelmasta johtuvat sairaalavuorokaudet (oma tilastoseuranta)

Lastensuojelun toimenpiteet jotka liittyvät mielenterveys ja päihdeasioihin (oma tilastoseuranta)

Päihdekuolemat ja päihteistä tai mielenterveyssyistä johtuvat ennenaikaiset eläköitymiset (Sotkanet)

Neuvolan laajoissa terveystarkastuksissa mitatut tulokset (oma tilastoseuranta) o esim. äitien tupakan ja päihteiden käyttö, perheen hyvinvointi

Kouluterveyskysely (Sotkanet/Kuva-mittaristo): o Kohtalainen tai vaikea ahdistuneisuus, % 8. ja 9. luokan oppilaista o Tupakoi päivittäin, % 8. ja 9. luokan oppilaista o On kokeillut kannabista 8. ja 9. luokkalaiset o Tosi humalassa vähintään kerran kuukaudessa, % 8. ja 9. luokan oppilaista

Asiakkaiden osuus tiettyjä ammattiryhmiä kohden (oma tilastoseuranta)

https://www.sotkanet.fi/sotkanet/fi/haku?g=600





40

Palvelutarpeen arvioon uudelleen saapuvien osuus (oma tilastoseuranta)

Asiakassuunnitelmien määrä suhteessa asiakkuuksiin, tarkistettujen asiakassuunnitelmien määrä (oma tilastoseuranta)

Mini-interventioiden määrä (oma tilastoseuranta)

Matalan kynnyksen lähipalveluiden osuus käytetyistä palveluista. Avohoidon ja laitoshoidon käytön suhde. (oma tilastoseuranta)

Puhelinneuvonnan ja digitaalisten yhteydenottojen vastauksien seuranta (oma tilastoseuranta ja Avohilmo)

Hoidon saatavuuden mittaripaketti (Avohilmo ja Hilmo)

AHT tutkimukset

Osaamiskartoitukset (oma tilastoseuranta)

asiakaskysely (oma tilastoseuranta)

6.2.7 Vammaispalvelut

Vammaispalveluiden vaikuttavuustavoitteet

tasa-arvoinen ja tyytyväinen asiakas

asiakas saavuttaa mahdollisimman hyvän toimintakyvyn ja toimivan arjen moniammatillisen tuen avulla

kaksikieliset, selkokieliset yhdenvertaiset ja yhteen sovitetut palvelut, jotka mahdollistavat mahdollisimman itsenäisen ja turvallisen omiin voimavaroihin perustuvan mielekkään elämän

asiakkaan kanssa yhdessä suunnitellut varhainen tuki, riittävät ja oikea-aikaiset (sosiaali- ja terveys) palvelut ylläpitävät ja vahvistavat hyvinvointia ja terveyttä

Asiakkaat

1) Satunnaisen neuvonnan, ohjauksen, hoidon tai / ja muiden palveluiden tarpeessa olevat

”Perusasiakas”, asiakkaalla on yleinen hoivatarve. Suurin osa asiakkaista saa kuljetuspalvelua

vammaispalvelulain mukaisesti, ja heistä suurin osa on ikäihmisiä. Suuren asiakasmäärän takia pelkästään

kuljetuspalvelun selvittäminen vie erittäin paljon resursseja. Asiakasryhmällä on monta kosketuspintaa

vanhustenhuoltoon.

Asiakkaalla on vähäinen tai tilapäinen tarve sosiaalipalveluista, sosiaalityöstä tai sosiaaliohjauksesta.

Asiakkaalla on konkreettinen palvelujen tarve jonkin yksittäisen toimialueen sisällä, esim.

kuljetuspalvelu, liikkumista tukeva palvelu, henkilökohtainen avustaja (pieni määrä tunteja),

mukauttamistyöt, esim. kynnysten poistaminen, hälytysjärjestelmä näkövammaisille/sokeille tai

kuulovammaisille, tukikaiteiden asentaminen.

Asiakkaalla on harvoin vaativia perussairauksia tai psyykkisen tai neuropsyykkisen sairauden

aiheuttamia käyttäytymishäiriöitä.

Asiakkaat, joilla on omaishoitaja. Asiakasseteleihin oikeutetut asiakkaat.

2) Toistuva ja/tai laaja-alainen hoidon- ja palveluntarve sekä tarve niiden koordinoinnille

Aktiivinen asiakas”, asiakkaalla on haasteita yhdellä tai useammalla toiminta-alueella: fyysinen, psyykkinen,

kognitiivinen ja/tai sosiaalinen. Moniammatilliset tiimit ovat tavallisia. Selkeät kosketuspinnat eri-ikäisten

prosesseihin: lapset, nuoret, aikuiset ja ikäihmiset.

41

Asiakkaalla on henkilökohtainen avustaja, asiakas asuu palvelukodissa, asiakkaalla on päivittäinen

palvelujen tarve, asunnon ja auton muutostyöt.

Asiakas tarvitsee paljon ohjausta ja apua päivittäisissä toimissa ja voi osittain tarvita valvontaa.

Asiakas tarvitsee usein sosiaalityötä, joka tukee asiakkaan pärjäämistä arkielämässä ja auttaa asiakasta

ratkaisemaan tilanteita, joita voi syntyä elämäntilanteen tai toimintakyvyn muuttuessa.

Sairaudet voivat vaatia erityyppisiä hoitotoimenpiteitä (asiakkaalla on korotettu hoitotuki).

Asiakkaat, joilla on omaishoitaja. Asiakasseteleihin tai henkilökohtaiseen budjettiin oikeutetut

asiakkaat.

3) Erityisen ja/tai jatkuvan tuen-, hoidon- ja palvelujen tarpeessa olevat asiakkaat

Asiakkaalla on haasteita useammalla toiminta-alueella: fyysinen, psyykkinen, kognitiivinen ja/tai

sosiaalinen. Haasteet voivat lisääntyä tässä ryhmässä mielenterveyshäiriöiden tai väärinkäytön takia. Työtä

tehdään moniammatillisissa tiimeissä ja siinä on monta kosketuspintaa erilaisiin palvelumuotoihin, kuten

fysio- ja toimintaterapeutteihin, hoivaan, kuntoutusosastoon, kotihoitoon, erikoissairaanhoitoon ja

apuvälinekeskukseen. Tämän lisäksi tulevat vielä neuropsykiatristen syiden aiheuttamat haasteet, jotka

vaikuttavat asiakkaan sosiaalisiin kontakteihin. Painopiste on palvelun saamisessa oikeaan aikaan ja

palvelujen tarpeen säännöllisessä arvioinnissa. Poistaa päällekkäisen sosiaalityön. Yhteiset prosessit, jotka

ensisijaisesti takaavat peruspalvelut.

Asiakas, joka on erityisen hoidon, hoivan, valvonnan ja ohjauksen tarpeessa.

Vaatii henkilöstöltä erikoisosaamista.

Vaativa hoito tai käytös.

Asiakkaalla on tukitarvetta päivittäisissä toiminnoissa.

Sairaudet, jotka voivat vaatia erityyppisiä hoitotoimenpiteitä ja valvontaa (asiakkaalla on korotettu

hoitotuki).

Asiakas tarvitsee usein kattavaa sosiaalityötä, joka tukee asiakasta ja perhettä, mikäli asiakas asuu

lapsuudenkodissa. Haasteellista löytää ratkaisuja uusissa tilanteissa, joita voi syntyä elämäntilanteen tai

toimintakyvyn muuttuessa.

Palvelut

Vammaispalvelujen tavoitteena on edistää vammaisten henkilöiden osallisuutta ja yhdenvertaisuutta

yhteiskunnassa sekä ehkäistä ja poistaa vammaisuudesta johtuvia esteitä. Lähtökohtana on, että

vammaiset henkilöt saavat palvelunsa ensisijaisesti yleisen lainsäädännön perusteella. Ehdotettavan lain

mukaan erityislakia sovelletaan silloin, kun laissa määritelty vammainen henkilö ei saa sopivia ja riittäviä

palveluja muun, yleisen lainsäädännön avulla. Palvelujen järjestämisen lähtökohtana on nimenomaisesti

erityispalvelujen tarve. Palveluja käyttävillä tarve vammaispalveluihin on yleensä pysyvää ja jatkuvaa sekä osalla

asiakkaista tarve on runsasta.

Vammaispalvelujen järjestämisen lähtökohtana on taata vammaisille henkilöille välttämätön huolenpito

arjessa suoriutumisen mahdollistamiseksi. Palvelutarpeen arvioinnin on henkilön iästä riippumatta

perustuttava siihen, miten ja millä tavoin järjestettyinä tuki ja palvelut toteuttaisivat parhaiten vammaisen

henkilön etua. Asumisen tuki järjestetään ensisijaisesti vammaisen henkilön itse valitsemaan asuntoon ja

asuinpaikkaan. Lähtökohtana ovat vammaisen henkilön tarpeet ja toiveet. Esteetön julkinen liikenne sekä

sosiaalihuoltolain mukainen liikkumisen tuki ovat ensisijaisia myös vammaisten henkilöiden liikkumisessa.

42

Kuva 21. Vammaisten arjessa suoriutumista tukevia sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja

Vammaispalveluille on asetettu tavoitteiksi:

yhdessä asiakkaan kanssa suunnitellut yksilölliset palvelut mahdollistavat asiakkaan voimavarat huomioiden mahdollisimman normaalin ja sujuvan arjen

annetaan selkokielistä ja vaihtoehtoisilla kommunikaatiomenetelmillä neuvontaa ja ohjaus sekä palvelut järjestetään lähellä asiakasta ja/tai helposti saavutettavalla tavalla oikea aikaisesti

järjestetään / tuotetaan moniammatilliseen palvelun ja hoidontarpeen arviointiin ja yhteen asiakassuunnitelmaan perustuvat palvelut integroidusti

henkilöstölle järjestetään koulutusta, konsultaatiota ja työnohjausta vammaisten asiakkaiden tarpeista ja vammaisuudesta

palvelujen suunnittelussa, kehittämisessä ja järjestämisessä hyödynnetään kokemustoimijoiden asiantuntijuutta

erityisen ja vaativan tason palvelut/asiantuntemuksen järjestäminen lähellä asiakasta annettavien asiakastyön/palvelujen tueksi mahdollistetaan kanavien avulla

maakunnan palveluissa käytetään yhdessä sovittua toimintakykymittaria, asiakasprosesseja ja vaikuttavuuden arvioinnin menetelmiä


Kodinhoitoapua vuoden aikana saaneita vammaistalouksia, kunnan kustantamat palvelut

43

Vammaisten ympärivuorokautisen hoivan asumispalvelujen nettokäyttökustannukset, euroa / asukas

(2015-)

Muiden vammaisten palvelujen nettokäyttökustannukset, euroa / asukas (2015-)

Omaishoidon tuen asiakkaat vuoden aikana / 1000 asukasta

Vaikeavammaisten kuljetuspalvelujen saajia vuoden aikana / 100 000 asukasta

Henkilökohtaisen avun asiakkaita vuoden aikana / 100 000 asukasta

Vaikeavammaisten palveluasumisen piirissä asiakkaita vuoden aikana / 100 000 asukasta

Asunnon muutostyöt ja asuntoon kuuluvat laitteet ja välineet / 100 000 asukasta

Kehitysvammaisten tuetun, ohjatun ja autetun asumisen asiakkaat 31.12. yhteensä

6.3. Sote-palvelutuotannon yhteiset toiminnot

6.3.1 Asiakaslähtöisyyden valmistelu ja varmistaminen

6.3.2 Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen palvelut

6.3.3 Digitaaliset palvelut

6.3.4 Palveluohjaus, palvelutarpeen arviointi ja asiakassuunnitelma

6.4 Asiakassetelipalveluiden valmistelu

6.5 Henkilökohtaisen budjetin valmistelu

6.6 Lääkäripalveluiden valmistelu

7. SOTE liikelaitoksen valmistelu

8. Suoranvalinnanpalveluiden valmistelu

8.1 SOTE-keskusvalmistelu

Liite 1. Sosiaalihuollon palvelutehtävät ja sosiaalipalvelut (lähde: THL)

46

Liite 2. Kuvaus kuntoutuspalveluiden palvelutasoista- ja rakenteesta (Lähde: Pohjanmaan SOTE-työryhmien loppuraportti, 2017)

Toiminnan taso Lapset ja nuoret Työikäiset Ikäihmiset

Matalan kynnyksen palvelut, myös ennaltaehkäisevät toimenpiteet Digitaaliset palvelut

Kaikkien ikäryhmien omahoitoportaalit, joissa myös seulontatyökalut ja hoitoonohjaus

Terveyttä edistävä kokonaisuus saatavilla olevasta liikunta- ja harrastustoiminnasta kunnan kotisivuilla

Valtakunnallinen tuki omahoitoon esim. www.kuntoutumistalo.fi

Omaisten neuvonta ja senioriharjoittelu

Tukipalvelut kotona asuville

Kolmas sektori Perhekahvilat ja vanhempainkurssit Vanhempi-lapsi -ryhmät (seurakunnat) Yhdistykset Urheilusektori Taide- ja draamakerhot Partiotoiminta tmv. Yksityiset palvelut Yksityiset liikunta- ja leikkipaikat Kuntosalit Kunnan toimintaa Kirjasto ja kulttuuri Esikoulu/ koulu sekä erityispedagogiikka Ulkoliikunta-alueet ja muut liikuntapaikat

Kolmas sektori Järjestöt ja vapaaehtoiset Vertaistuki Toiminta ja kotoutus maahanmuuttajille

Yksityiset palvelut Työterveyshuolto Kuntosalit ja pt-palvelut Kunnan toimintaa Kirjasto ja kulttuuri Avoin koulutus Ulkoliikunta-alueet ja muut liikuntapaikat

Matalan kynnyksen neuvonta-/palvelupisteitä www.mielenterveystalo.fi Toiminta ja kotoutus maahanmuuttajille

Kolmas sektori Ystäväpiirit Senioritreenit ja muu ryhmätoiminta Yhdistystoiminta Diakoniatoiminta Muu harrastustoiminta Yksityiset palvelut Kuntosali- ja erilaiset hyvinvointipalvelut, kuten pt-palvelut

Kunnan toimintaa Kirjasto ja kulttuuri Avoin koulutus Ulkoliikunta-alueet ja muut liikuntapaikat

Matalan kynnyksen neuvonta-/palvelupisteet

Avokuntoutus STEP I Pienempiä toimintakyvyn ongelmia Varhainen ja oikea-aikainen tuki, ”Ajoissa apua ja tukea” riippuen asiakkuudesta Lähipalveluna Sote -keskuksessa ja kevyellä palvelutarpeenarvioinnilla

Lyhytaikaiset, ennaltaehkäisevät sosiaalipalvelut (sosiaaliohjaus) Neuvolat Kouluterveydenhuollon palvelut lapsille ja nuorille Lastensuojelu Kasvatus- ja perheneuvonta) Apuvälineet (ei yksilölliset) Muut konsultaatio- ja vastaanottopalvelut Lääkäri- ja hoitajavastaanotot Päihdetyön ohjaus ja neuvonta Mielenterveystyön ohjaus ja neuvonta, psykososiaalinen tuki

Terveys- ja liikuntaneuvonta Ammatinvalinnan ohjaus Perheneuvola Työnhakijoiden terveydenhoito yhteistyössä työvoimaviranomaisten kanssa Opiskelijaterveydenhuolto Lääkäri- ja hoitajavastaanotot Lyhytaikaiset, ennaltaehkäisevät sosiaalipalvelut (sosiaaliohjaus, kasvatus- ja perheneuvonta) Apuvälineet (ei yksilölliset) Muut konsultaatio- ja vastaanottopalvelut Matalan kynnyksen palvelut mielenterveys- ja päihdehoidossa

Palveluohjausta ja etsivää toimintaa asiakkaan, omaisen/ ammattihenkilön aloitteen pohjalta HyTe-käynnit Seniorineuvola Lääkäri- ja hoitajavastaanotot Mielenterveys- ja päihde: ohjaus ja neuvonta Liikuntaneuvonta ja ryhmätoiminta perustuen suppeaan arviointiin unohtamatta muistisairaita, masentuneita ja yksinäisiä

http://www.kuntoutumistalo.fi/

http://www.mielenterveystalo.fi/

http://www.thl.fi/toimia/tietokanta/media/files/suositus/2013/12/19/TOIMIA_suositus_toimintakyvyn_arvioinnista_iakkaan_vaeston_hyvinvointia_edistavien_palveluiden_yhteydessa_20131219.pdf

47

Perustason arviot ja toimenpiteet Ammattihenkilöiden tekemät toimintakyvyn ja kehityksen arviot Varhaiset tukitoimenpiteet

Perustason arviot ja toimenpiteet Työterveyshuolto TYP-toimenpiteet Perheneuvola Digitaaliset palvelut Suoravastaanottotoiminta: Fysioterapia, hoitaja, psyk. hoitaja, neuvonta riippuvuuksista kärsiville, terveydenhoitaja Sosiaaliohjaaja/-työntekijä

Perustason arviot ja toimenpiteet Palvelutarpeen ja kuntoutustoimenpiteiden arviointi RAI-menetelmällä Kotiutusprosessi; Huom! Toimintakyky kartoitettu jo sisääntulovaiheessa. Kuntoutuksen tuki omaishoitajille Alentunut toimintakyky tai riski alentua: suunnatut toimenpidepaketit

Avokuntoutus STEP II Monialainen palvelutarpeen arviointi tarpeen mukaan tehdään tarvittaessa. Asiakkaan laajempi, monialainen palvelutarve ohjaa asiakkaan maakunnan palvelulaitoksen arviointiin ja seurantaan Lisäksi Yhteisesti sovitut seulontatyökalut Arviointi -> Suunnitelma -> Toteutus -> Seuranta Yhteinen asiakasportaali sujuvan prosessin hallinnointiin vrt. www.kunnonsyyni.fi Käyttö ikäryhmissä < 65-vuotiaat Tietojärjestelmä, joka palvelee kaikkia tasoja

Terapiat Kuntoutus ryhmässä ja/tai yksilöllisesti Perhetukikeskuksen tuki ja neuvonta, vanhemmuuden ohjaus /puheeksi ottaminen Ohjaus kotiin ja päiväkotiin/kouluun Ryhmätoiminnat (osallistumisen tukeminen, vertaistuki) Erityishuollon selvitykset ja suunnitelmat (vaikeammat häiriöt, etiologia) toimintakyvyn ja kehityksen arviot Arjessa selviytymisen tuki (vrt. Nepsy-ohjaaja /valmennus)

Seulonta ja moniammatillinen arviointi arvioinnin ja seurannan rutiinit asiakasvastaava-/case manager- /kuntoutusohjaaja mallin mukaan >> kuntoutusprosessin koordinointi Terapiat osittain digitaalisesti, myös ryhmä- ja yksilöterapiat Kotikuntoutus; nopea apu kotiin Tuki elämän taitekohdissa: koulutus/työelämä Liikuntaneuvonta; Yksilö- ja/tai ryhmätoiminta ja -valmennus Moniammatillinen arviointi myös sairaalan poliklinikoilla ja osastohoidossa. Yhteydenotto perushoidon tiimiin kuntoutuksen implementointia varten hoito-/palvelu-/kuntoutussuunnitelman mukaan

Kaatumispoliklinikka murtumien ennaltaehkäisyyn (osana geriatrisen poliklinikan/osaamiskeskuksen ohjaamaa toimintaa) Muut toimenpiteet kuten terapiat, ryhmäkuntoutus, kotikuntoutus, kuntoutus kotihoidon tueksi, veteraanien avokuntoutus, apuvälinepalvelut, asumisen kartoitus ja asunnon muutostöiden suunnittelu Tukitoimenpiteet muistisairaille; muistiharjoitukset ja toiminnanohjauksen harjoittelu ryhmässä tai yksilöllisesti, päivätoiminta Ravitsemusterapeutin konsultaatiot muistisairaille ja raihnaisille

Keskitetyt palvelut /Erityistason palvelut Palvelu kaikille ikäryhmille: Moniammatillinen kuntoutus palvelutarvekokeilun ja kuntoutussuunnitelman mukaisesti (moniammatillinen arviointi) Terapiat (oma toiminta) tai Ostopalvelut (arviot maakunnan alueella,

Lastenneurologia Foniatria Pediatria Lapsi ja nuorisopsykiatria Kehitysvammapoliklinikka

Kuntoutustutkimus ja arviointi ”kunnonsyyni” -mallin mukaan Erikoistuneet hoitotiimit eri diagnoosiryhmille tekevät yksilöllisiä hoitosuunnitelmia moniammatillisesti ja tekevät yhteistyötä perustason hoitotiimin kanssa. Erikoisosaaminen etulinjassa,

Suunnitellut aktivoivat digitaaliset palvelut Yksilöllinen palveluohjaus ja neuvonta sekä lyhytkestoinen kuntoutus Geriatrinen osaamiskeskus; moniammatillinen tutkimus- ja kuntoutusyksikkö geriatrisella erikoisosaamisella

http://www.kunnonsyyni.fi/

48

kuntoutusmuoto valitaan yhdessä asiakkaan / perheen kanssa)

Apuvälinepalvelut (keskitetty hankinta ja toiminnan ohjaus)

Ympärivuorokautisten palvelujen kriteerit (muut palvelumuodot tulee priorisoida) (Kelan vaativa kuntoutus)

yhteistyökanavana esim. videoyhteys Ammattihenkilö, joka vastaa prosessista nimetään hoito-/kuntoutussuunnitelmassa Avokuntoutus erikoisosaavalla henkilökunnalla yhteistyössä kolmannen sektorin kanssa Fysiatrian poliklinikka (osittain mobiili myös perustason palveluissa) Neurologian poliklinikka Kipupoliklinikka (osittain mobiili /alueellinen tiimi)

Veteraanien laitoskuntoutus Geriatrinen kuntoutus (myös ostopalvelut) Fysiatrian poliklinikka (osittain mobiili myös perustason palveluissa) Neurologian poliklinikka Kipupoliklinikka (osittain mobiili / alueellinen tiimi)

Vaativat palvelut Moniammatillinen, näyttöön perustuva kuntoutus Laitoskuntoutus (valtakunnallisten kriteerien mukaisesti kuten esim. neurokuntoutus ja lonkkamurtumapotilaiden kuntoutus) Apuvälinepalvelut (vaativammat yksilölliset ratkaisut, erikoisapuvälineet)

Erikoistuneen yksikön arvioinnin mukainen toiminta Pediatria Lastenneurologia Koti- ja avokuntoutus priorisoidaan mahdollisuuksien mukaan ennen laitoskuntoutusta. Vaikeasti pitkäaikaissairaan lapsen hoitoringit Lastenpkl ja lastenneurologia Kehitysvammapoliklinikka

Erikoistuneen yksikön arvioinnin mukainen toiminta Kuntoutus, joka vaatii erityisosaamista / neuro- ja lonkkamurtumakuntoutus Kelan järjestämä kuntoutus laitoskuntoutuksena (alueelliset ja valtakunnalliset palveluntuottajat) Vaativa toimintakykykuntoutus Diagnoosiryhmän mukainen vaativa kuntoutus (MS -potilaat, lihastaudit) Erityisterapiat Kehitysvammapoliklinikka

Erikoistuneen yksikön arvioinnin mukainen toiminta Kuntoutus, joka vaatii erityisosaamista / neuro- ja lonkkamurtumakuntoutus Kelan järjestämä kuntoutus laitoskuntoutuksena (alueelliset ja valtakunnalliset palveluntuottajat) Vaativa toimintakykykuntoutus Diagnoosiryhmän mukainen vaativa kuntoutus (MS -potilaat, lihastaudit) Erityisterapiat Kehitysvammapoliklinikka

pohjanmaan maakunnan sote-palveluiden … · maakunta järjestäjänä. hallituksen sote- ja...

Documents