portada | ministerio de transportes, movilidad y agenda ......incluye una reseña de los accidentes...

CIAIAC

Informe Anual 2012

COMISIÓN DE INVESTIGACIÓNDE ACCIDENTES E INCIDENTESDE AVIACIÓN CIVIL

SUBSECRETARÍA

Edita: CentrodePublicaciones SecretaríaGeneralTécnica MinisteriodeFomento©

NIPO:161-13-081-4Depósitolegal:M.19.261-2013Diseñoymaquetación:Phoenix,comunicacióngráfica,S.L.Imprime:CentrodePublicaciones

COMISIÓNDEINVESTIGACIÓNDEACCIDENTESEINCIDENTESDEAVIACIÓNCIVIL

Tel.:+34915978963 E-mail:[email protected] C/Fruela,6Fax:+34914635535 http://www.ciaiac.es 28011Madrid (España)

CIAIAC. Informe Anual 2012

iii

Í N D I C E

Página

1. RESUMENEJECUTIVO........................................................................................................................................... 1

2. ESTADÍSTICASDESINIESTRALIDAD.......................................................................................................... 3

2.1. Siniestralidaden2012........................................................................................................................................... 3 2.2. Distribucióngeográfica......................................................................................................................................... 4 2.3. Evolucióndelasiniestralidad.............................................................................................................................. 5 2.4. Estadísticasporcategoríasdelossiniestrosen2012................................................................................. 7 2.4.1. Portipodeaeronave............................................................................................................................. 7 2.4.2. Porcategoríadeaeronave.................................................................................................................... 8 2.4.3. Portipodeoperacióndevuelo.......................................................................................................... 10 2.4.3.1. Aviacióngeneral..................................................................................................................... 11 2.4.4. Portipodesuceso................................................................................................................................. 12 2.4.5. Porfasedevuelo.................................................................................................................................... 13 2.5. AccidentesULMen2012yevolucióndelasiniestralidad......................................................................... 15

3. ACTIVIDADESDEINVESTIGACIÓN............................................................................................................. 18

3.1. Investigacionesencursoyfinalizadasen2012.............................................................................................. 18 3.2. InvestigacionesemprendidasporlaCIAIACen2012................................................................................. 19 3.3. InvestigacionesfueradelterritorioespañolenlasquehaparticipadolaCIAIAC............................. 33 3.4. Investigacionesfinalizadasen2012.................................................................................................................... 36 3.5. Investigacionesrelevantesen2012................................................................................................................... 76 3.5.1. Finalizadasen2012................................................................................................................................. 76 3.5.2. Encursoen2012................................................................................................................................... 77 3.6. Informesdeaccidentalidaddeaeronavesultraligerasmotorizadas(ULM)............................................ 83

4. RECOMENDACIONESDESEGURIDAD....................................................................................................... 85

4.1. Recomendacionesdeseguridademitidas........................................................................................................ 85 4.1.1. Recomendacionesemitidasen2012.................................................................................................. 85 4.1.2. Evolucióndelasrecomendacionesemitidas.................................................................................... 87 4.2. Evaluacionesdelasrespuestas........................................................................................................................... 87 4.3. Relacióndetodaslasrespuestasarecomendacionesevaluadasen2012............................................. 94

5. ACTIVIDADDELACIAIACDESDEELNOMBRAMIENTODELNUEVOPLENO............. 159

6. OTRASACTIVIDADESDELACIAIACENELAÑO2012................................................................. 163

ANEXOA. Definicionesyacrónimos.......................................................................................................................... 169ANEXOB. Listadefigurasytablas............................................................................................................................. 181ANEXOC. Accidenteseincidentesgravesocurridosen2012enterritorioespañol.................................. 185


1

1. Resumen ejecutivo

LaComisióndeInvestigacióndeAccidenteseIncidentesdeAviaciónCivil(CIAIAC)secompla-ce en presentar su tercer InformeAnual para la Ministra de Fomento y para las ComisionescompetentesdelCongresode losDiputadosydelSenado.

LaobligatoriedaddeelaborarunInformecompletodelasactividadesdelaComisiónseencuen-trarecogidaenelRealDecreto629/2010ylaLey1/2011.ElReglamentoComunitario(UE)N°996/2010, establece, asimismo, la obligatoriedad, a la cual se pretende dar también satisfacciónmedianteelpresenteinforme,dequecadaestadomiembrodelaUniónEuropeapubliqueanual-menteuninformesobreseguridadoperacionalanivelnacional.LaComisiónacogeconsatisfac-ción estos mandatos pues desea que sus actividades sean transparentes, útiles para la opiniónpública, y sirvanalpropósitodeelevar losnivelesdeseguridadde laaviacióncivil.

LaCIAIACesunórganocolegiadoespecializado,adscritoalMinisteriodeFomentoyquegozade independencia plena respecto de las autoridades aeronáuticas, aeroportuarias y de las res-ponsablesde lacirculaciónytráficoaéreo,asícomodecualquierotracuyos interesespudieranentrarenconflictoconsumisión.Éstanoesotraqueaumentar losnivelesdeseguridadde laaviacióncivil a travésde la investigación técnicadeaccidentese incidentesgravesocurridosenelterritorionacionaloenotrosEstados,siemprequehaya involucradasaeronavesmatriculadasen España, explotadas por empresas españolas o construidas por una empresa nacional. Dichoanálisis no tiene un objeto punitivo, sino preventivo, es decir, aprender de las enseñanzas deri-vadasde la investigaciónyevitarquesevuelvanaproducirotrosaccidentesaéreos.

Losdatospresentados,enesteinforme,referentesalosaños2011yanteriores,sonlosmismosya recogidosenel «InformeAnual2011»en tantoque los referentes al año2012 sebasanenloshechosconocidospor laCIAIACa31demayode2013yen lavaloraciónque losmismoslemerecíanendicha fecha.

El informepresenta los datos de siniestralidaddel año2012, en el que se produjeron23 acci-dentes, con 10 víctimasmortales, y 19 incidentes graves; cifrasmenores a las de 2011, aunquedelmismoordendemagnitud, que sin embargo confirmanuna reduccióndel númerode acci-dentese incidentesgravesconrespectoalperiodo2003-2007.Desdeelaño2008 lacifratotaldeaccidentespresentauncambiode tendenciaa labaja.

Durante2012, laCIAIAC trabajó sobre118expedientesde accidenteso incidentes graves (72correspondientes a años anteriores), cancelando 2 de ellos.Aprobó 64 informes finales y 6informes más estaban, a fin de año, en proceso de comentarios por parte de las diferentesorganizaciones involucradas.

Las recomendaciones de seguridad son el principal valor de la investigación de accidentes eincidentes,yaquesuimplantaciónincidedirectamenteenunincrementoenlaseguridad.Duran-te2012,sehanemitido103recomendacionesdeseguridad, loquesuponeun incrementomuysignificativoconrespectoaotrosaños.Sehanrecibido88respuestasarecomendacionespubli-cadasenelperiodo2002-2012,de lascuales88hanpodidoevaluarsecompletamente.


2

Desdeelpuntodevistaadministrativo, tuvieron lugar,en2012,doscambiosnotables:

■ En primer lugar, que la Secretaría de la CIAIAC, con todo su personal, pasó, mediante RealDecreto447/2012,de1demarzo,publicadoenelBoletínOficialdelEstadodel8demarzo,adependerorgánicamentede laSubsecretaríadeFomento.

■ En segundo lugar, que quien llevaba ejerciendo como Secretario de la CIAIAC desde 2002,D.FranciscoJavierSotoRodríguez,fuenombradoJefedelServiciodeTransportesdelaCon-sejería de Fomentode la JuntadeComunidadesdeCastilla-LaMancha,mediante resoluciónde24de juliopublicadaenelBoletínOficialdedichacomunidadautónomadel8deagosto.

Por otro lado, en noviembre de 2012 tomó posesión del cargo como nuevo Secretario de laCIAIAC, D. Jorge JuanValero Rodríguez, quien anteriormente había desempeñado su actividadprofesional como Coordinador de Evaluación de Seguridad en laAgencia Estatal de SeguridadAérea.Durante la reunióndelPlenocorrespondiente almesdediciembre,elnuevoSecretarioexpuso un plan de acción trienal conteniendo líneas novedosas de acción para la Secretaríaenfocadas a lograr un adecuado encaje de la Comisión de Investigación dentro del ProgramaEstataldeSeguridadOperacionalyel incrementode laculturadeseguridadentre losprofesio-nalesyorganizacionesaeronáuticas.Entredichas líneascabedestacar:

■ Lapotenciacióndelosfactoreshumanosyorganizacionalesenlas investigaciones, laelabora-cióndeestudiosdeprevencióndeaccidentes.

■ Laelaboracióndeun informeanual sobre taxonomíapositiva.

■ Laelaboracióndeunmétododeevaluacióndelaculturadeseguridadenelsectoraeronáu-tico.

■ El establecimiento de listas de comprobación previas a la emisión de recomendaciones deseguridad,conel finde incrementar surobustezyhomogeneidad.

■ Laelaboracióndeunplanestratégicode laCIAIAC.

Los miembros de la Comisión (tanto del Pleno como de la Secretaría) siguen comprometidoscon la calidad y la transparencia, persiguiendoen cada ejercicio lamejora continuade las acti-vidades de prevención a través de Informes de Investigación claros y exhaustivos, Recomenda-ciones de seguridadoportunas y tiempos de publicación y evaluación de lasRecomendacionescadavezmásajustados.


3

2. estadísticas de siniestRalidad

2.1. Siniestralidad en 2012

Enelaño2012, laCIAIAC inició la investigaciónde44sucesosocurridosenterritorioespañolrelacionados con la seguridaddel transporte aéreo,de los cuales24 se clasificaron comoacci-dentes, unode ellos (A-004/2012) corresponde a un accidenteocurrido en 2010, cuya investi-gación, sin embargo, se inició en2012, por lo que los accidentes realmenteocurridos en2012suman23.Losotros20sucesosenunprincipiofueronclasificadoscomoincidentesgravesaun-que,trasuna investigaciónpreliminar,sedeterminóqueunodeellos(IN-005/2012)nose iden-tificaba en realidad con la definición de incidente grave y se canceló la investigación por partede laCIAIAC,por loque finalmente se contabilizaron19 incidentes graves en2012.Asimismo,en el pleno celebrado el 31 mayo, se decidió cancelar un expediente, abierto en 2011, elA-048/2011,trasverificarseque loshechosquemotivaronel iniciode la investigaciónnocons-tituíanni accidenteni incidentede aviación.Además, senotificaron18 accidentesde aeronavesultraligerasmotorizadas(ULM1).EstosaccidentesnoconllevanunainvestigaciónporpartedelaCIAIACdebidoalasespecialescaracterísticasdeestetipodeoperación.En2012unodeestossucesos sí que conllevó una investigación por parte de laCIAIAC (IN-003/2012), ya que habíaotraaeronave involucradaademásde laaeronaveULM.

Enlos23accidentesocurridosdurante2012,secontabilizaronuntotalde10víctimasmortalesy7heridosgraves.

Accidentes Incidentes graves ULM

19

18*

23

* Uno de estos 18 sucesos se contabiliza también en los 19 incidentes graves

Figura1. Siniestralidadaéreaen2012

1 Seconsideranincluidosenladenominacióndeaeronavesdeestructuraultraligera(ULM),alosaerodinosmotorizadoscom-prendidosenalgunadelassiguientescategorías:

CategoríaA.Avionesterrestres,acuáticosoanfibiosquenotenganmásdedosplazasparaocupantes,cuyavelocidadcalibra-dadepérdidaenconfiguracióndeaterrizajenoseasuperiora65km/hycuyamasamáximaautorizadaaldespeguenoseasuperiora:300kgparaaviones terrestresmonoplazas;450kgparaaviones terrestresbiplazas;330kgparahidroavionesoavionesanfibiosmonoplazas;495kgparahidroavionesoavionesanfibiosbiplazas.

CategoríaB.Giroavionesterrestres,acuáticosoanfibiosquenotenganmásdedosplazasparaocupantes,ycuyamasamáxi-maautorizadaaldespeguenoseasuperiora:300kgparagiroavionesterrestresmonoplazas;450kgparagiroavionesterrestresbiplazas;330kgparagiroavionesacuáticosoanfibiosmonoplazas;495kgparagiroavionesacuáticosoanfibiosbiplazas.


4

Enelpunto3.2delpresenteinforme«InvestigacionesemprendidasporlaCIAIACen2012»,seincluyeunareseñade losaccidentesyde los incidentesgravesobjetodeuna investigaciónporpartede laComisiónenel año2012.

Enelpunto2.5«AccidentesULMen2012»,sepresentaunanálisisestadísticodelosaccidentesdeeste tipodeaeronaves.

2.2. Distribución geográfica

A continuación se muestra la distribución geográfica de los accidentes 23 y de los incidentesgraves 19 ocurridos en 2012 en territorio español y sobre los que la CIAIAC ha iniciado unainvestigacióncompleta.

Bollullos de la Mitación

CorteganaOrce

T.M. Castellar del Vallés

Yátova

Guils de Cerdanya

Embalse La Forata

Aprox. aeropuerto deSantiago de Compostela

Castropol

Aeródromo de Santa Cilia de Jaca

Valle de Hecho

Villafranca del Guadiana

Aeródromo La Axarquía (2)

Aeropuerto de Reus

Vic

Aeropuerto de Cuatro Vientos

Aeródromo de Casarrubios del Monte

T.M. San Pablo de los Montes

Aeródromo deLa Mancha (2)

Embalse de Benagéber

Aeródromo de Castellón

Figura2. Localizacióndeaccidentesen2012


5

Aeropuerto Barcelona (3)

2 NM al N del punto de notificación KANIG

Aeropuerto de Madrid-Barajas

Aeropuerto de Sevilla

Aeropuerto de San Javier

Aprox. aeropuerto de Ibiza

Aeropuerto de Jerez de la Frontera

Aeropuerto de San Sebastián

25 NM al NE del aeropuertode Tenerife Sur

San Rafael

Aprox. aeropuerto de Mallorca

Aeródromo de Sabadell

Espacio aéreo ACC MadridCampo de vuelo Camarenilla

Aeropuerto de Almería

Aeropuerto de León

Aeródromo de Igualada-Ódena

Figura3. Localizaciónde incidentesgravesen2012

2.3. Evolución de la siniestralidad

En este apartado se evalúa tanto el número total de accidentes e incidentes graves ocurridosenEspaña,comoelnúmerodevíctimasyheridosgravesqueseregistraronduranteelperiodocomprendidoentrelosaños2003y2012.Estosdatosreflejandeformaclaraelgradodesinies-tralidadaéreaenEspañadurante losúltimosdiezaños.

En cuanto a los valores medios, en el periodo comprendido entre 2003 y 2011, la media deaccidentes e incidentes gravesesde35 y21 respectivamente. Por tanto, la siniestralidad regis-tradaen2012,con23accidentesy19incidentesgraves,sesitúapordebajodelasmediasantesmencionadas: un 34%pordebajo en el casode los accidentes y un 9%en el casode los inci-dentesgraves.

En loque respecta al número total de accidentesocurridosen2012comparadocon los años,2010 y 2011, seobserva que se han registrado cifras delmismoorden. Se puede decir que elaño2008 suponeuncambiode tendenciaenelnúmerodeaccidentes totales, aunqueprecisa-menteeseaño tuvo lugarel accidenteconmayornúmerodevíctimasdesde1983.


6

En loque se refiere alnúmero totalde incidentes gravesocurridosen2012 semantiene tam-biéndelordendemagnitudde losúltimosaños, sibienhayquedestacarquesehaproducidoundescensosignificativorespectoalaño2011 (unadisminucióndel24%),yaqueendichoañoseregistró laciframayorde losúltimoscincoaños (25)deeste tipodesucesos.

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

02003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Media Accid, 35

Media Incid, 2148

27

47

28

42

27

46

20

41

10

31

1410

1821 19

Accidentes Incidentes graves

25 25

20122011

2319

Figura4. Evolucióndeaccidentese incidentesgravesenelperiodo2003-20122

Encuantoalnúmerodevíctimasmortales yheridos gravesenelperiodo2003-2011, lamediaquedafijadaen20y8respectivamente.Paralarealizacióndeestoscálculossehanexcluidolosdatos correspondientes al año 2008 en el que se contabilizaron 154 fallecidos y 18 heridosgravesenelaccidenteocurridoel20deagostoenMadrid-BarajasaunaaeronaveMD-82delacompañíaSpanair.Seconsideraque losdatosnosonrepresentativosen términosde tendenciade la seriehistórica.

Teniendo estas medias como dato de comparación, el número total de víctimas mortales esun50%menorrespectoalamediadelperíodo2003-2011,con10víctimasfrentealas20demedia. El número de heridos graves se sitúa en la media del periodo de referencia, 7 frentea8.

Comoresumensepuedeconcluirqueen2012sehaproducidounadisminucióndel34%enlacifradeaccidentes,y lacifrade incidentesgravessemantienerespectoa lasmediasde laseriehistóricacomprendidaentre2003y2011.Encuantoalnúmerodevíctimasmortalesesun50%inferiora lamedia, y semantieneelnúmero totaldeheridosgraves.

2 SehanexcluidolosdatosdelossucesosdeaeronavesULMpararealizarlasestadísticas.Sehantratadoaparte,yestáninclui-dasenelapartado2.5.


7

180

160

140

120

100

80

60

40

20

02003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

19

8

33

817

35

163

30

6 3 3

23

20122011

710 12 11 11 149 10

Fallecidos Heridos graves Media fallecidos: 20 Media heridos: 8

Figura5. Víctimasmortalesyheridosgravesenelperiodo2003-2012*

2.4. Estadísticas por categorías de los siniestros en 2012

2.4.1. Por tipo de aeronave

Enestasecciónseclasificanyrepresentanlosaccidenteseincidentesgravesocurridosen2012así como el número de víctimas y heridos graves según el tipo de aeronave implicada en elsuceso:

■ Ala fija:sonaquellosaerodinosen loscuales lasalasseencuentranunidas/encastradasconelrestodeelementosde laaeronave,ynoposeenmovimientopropio.

■ Ala rotatoria: son aquellos aerodinos en los cuales las alas-palas giran alrededor de un eje,consiguiendodeestemodo la sustentación.

En laFigura6seobservaqueelnúmerodeaeronaves involucradasen incidentesgraves fuede27(26deala fijay1dealarotatoria),ochomásqueelnúmerototalde incidentesgravesocu-rridosen2012(19).Estoesdebidoaqueenochoincidentesgraves(IN-001/2012,IN-003/2012,IN-007/2012, IN-011/2012, IN-021/2012, IN-037/2012, IN-038/2012 y IN-040/2012) estuvieroninvolucradas dos aeronaves en cada uno de ellos. En el caso de los accidentes, el número deaeronaves implicadas fue de 24, tan sólo hubo un accidente (A-025/2012) en el que estuvoimplicadamásdeunaaeronave.Porúltimo,mencionarquelaaeronaveimplicadaenelA-026/2012noperteneceaningunade lasdoscategoríasanteriorespor tratarsedeunglobo.

* Se han excluido los datos de los sucesos de aeronaves ULM para realizar las estadísticas. Se han tratado aparte, y estánincluidasenelapartado2.5.


8

28

24

20

16

12

8

4

0


Ala fija Ala rotatoria

19

26

4 1 1

27

Globo

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

Víctimas mortales Heridos graves

Ala fija Ala rotatoria

27

Globo

94

12

1

Figura6. Accidentese incidentesgravespor Figura7. Númerodevíctimasmortalespor tipodeaeronaveen2012* tipodeaeronaveen2012*

Enlamayorpartedelosaccidenteseincidentesgravesocurridosen2012estuvieroninvolucradasaeronavesde ala fija, conun79%enel casode los accidentes y un96%enel casode los inci-dentesgraves.Consecuentemente,lagranmayoríadelasvíctimasyheridosgravesenlosacciden-tes se produjeron en aeronaves de ala fija. Por otra parte, en todos los accidentes e incidentesgravesen losqueestuvo involucradaunaaeronavedealarotatoriaésta fueunhelicóptero.

2.4.2. Por categoría de aeronave

En lo que respecta a la categoría de peso de la aeronave, en la Figura 8 se clasifican las aero-naves implicadas en los accidentes y las víctimasmortales de acuerdo con lamasamáxima dedespegue (MTOM-MaximumTake-OffMass).

El75%de lasaeronaves involucradasen losaccidentesocurridosenEspañaen2012, teníanunMTOMinferiora2.250kg, suelenseraeronavesutilizadasenoperacionesdetrabajosaéreosyen vuelos privados, siendo a su vez en estos accidentes en los que se registrómayor númerodevíctimasmortales (7).

En laFigura9 sepresenta laevoluciónenelperiodo2007 -2012de losaccidentesclasificadosporlamasamáximadedespegue(MTOM)delaaeronaveinvolucrada.Entodoslosañosdeesteperiodo,incluido2012,estuvieronimplicadaspredominantementeaeronavesdeMTOMinferiora2.250 kg en la mayor parte de los accidentes. El porcentaje de dichas aeronaves es mayor del60%,aexcepcióndelaño2011que fuedeun50%, llegandoaalcanzarel90%en2009.



9

20

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Víctimas mortalesNúmero de aeronaves

0 a 2.250 kg 2.251 a 5.700 kg 5.701 a 27.000 kg

7

18

234

Figura8. Accidentesyvíctimasmortalesen2012por lacategoríadepesode laaeronave*

35

30

25

20

15

10

5

0

0 a 2.250 kg 2.251 a 5.700 kg 5.701 a 27.000 kg

2007 2008 2009 2010

30

8

3 3

27

3 1

9

1

16

3 21

13

7 6

2011

18

42

2012

Figura9. Accidentesporcategoríadepesoenelperiodo2007-2012*



10

2.4.3. Por tipo de operación de vuelo

Lasoperacionesdevuelodeaviacióncivil sedividenen tres tipos:

■ Operaciónde transporteaéreocomercial: todaoperacióndeaeronavequesuponeel trans-portedepasajeros, cargaocorreoporremuneraciónoarrendamiento.

■ Trabajosaéreos:operacionesdeaeronaveenlaqueéstaseempleaenserviciosespecializadostalescomoluchacontraincendios,agricultura,construcción,fotografía,levantamientodeplanos,observaciónypatrulla,búsqueday salvamento,anunciosaéreos,etc.

■ Operación de aviación general: operación de aeronave distinta de la de transporte aéreocomercialode lade trabajosaéreos.

Para larealizacióndeeste informesehanenglobadolasoperacionesdetrabajosaéreosdentrode lasoperacionesdeaviacióngeneral. Por tanto, en adelantecuando semencionen lasopera-cionesdeaviacióngeneral se incluyenenestacategoría lasoperacionesde trabajosaéreos.

EnlaFigura10sepresentalaseriehistóricadeaccidentessegúntipodeoperacióndesde2007a 2012. Las aeronaves de aviación general son las que mayoritariamente están involucradas enlos accidentes registrados en este periodo, superando en todos los años el 85% y llegando aalcanzarel100%enel2009, yenel año2012suporcentajeasciendeaun96%.La suma totalde tipos de operación en 2012 es 24, uno más que los accidentes registrados en el año (23),esto se debe a que en el accidenteA-025/2012 hubo dos aeronaves implicadas y, por tanto,contabilizancomodos tiposdeoperaciónparaunsoloaccidente.

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Aviación generalAviación comercial

2012

1

23

27

2007

5

39

1

30

10

2025

1 1

2008 201120102009

Figura10. Accidentesocuridosenelperiodo2007-2012por tipodeoperación*



11

En cuanto a los incidentes graves (Figura 11), la serie históricamuestra que en los años 2011 y2012lasaeronavesdeaviacióncomercialinvolucradasenincidentesgraveshanpasadoasuperaralasaeronavesdeaviacióngeneral,conporcentajesentornoal60%,loquesuponeuncambioenlatendencia generaldeañosanteriores.De2007a2010, los incidentesgraveseranprotagonizadosprincipalmenteporaeronavesdeaviacióngeneral,aligualqueocurríaenelcasodelosaccidentes,llegando a superar en2009 el 80%.Denuevohay que resaltar que en2012hubo19 incidentesgraves,perolaFigura11muestra27tiposdeoperacióndiferentesylaexplicacióneslamismaqueparaelcasodelosaccidentes,enochoincidentesgraves, IN-001/2012,IN-003/2012,IN-007/2012,IN-011/2012, IN-021/2012, IN-037/2012, IN-038/2012 y IN-040/2012 se vieron involucradas dosaeronaves,yportantoentodosellossecomputandostiposdeoperaciónporincidente.

20

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Aviación generalAviación comercial

2007 2008 201120102009

27

5 63

1215

13 12

8

17

3

2012

10

17

Figura11. Incidentesocurridosenelperiodo2007-2012por tipodeoperación*

2.4.3.1. Aviación general

En este apartado se hace un desglose de los de los accidentes e incidentes categorizados eneste informe comodeAviaciónGeneral, ya que como se ha indicado con anterioridad, se hanagrupadodiversascategoríaseneste tipo.

Tradicionalmenteeltipodeoperacióndelamayoríadelasaeronavesinvolucradasenaccidentese incidentesgraveses laaviacióngeneral.Enelaño2012estatendenciasemantieneenelcasode los accidentes, siendo estas operaciones las principales, pero no es así en el caso de losincidentesgraves,donde la tendenciacambia,yson lasaeronavesenoperacionesdetransporteaéreocomercial lasmayoritarias.



12

Las operaciones de aviación general engloban las operaciones deTrabajosAéreos, Instrucción-Entrenamiento, Privado, Posicionamiento y Otros. Dentro de estas sub-categorías, el mayornúmerodeaccidentesdeaviacióngeneralen2012seprodujoenvuelosPrivados (48%), segui-dosde lasoperacionesdeTrabajosAéreos (35%). Enel casode los incidentes gravesdestacanlasoperacionesde instrucción-entrenamiento,conel50%del total.

Trabajos aéreos Instrucción-Entrenamiento

Otros Privado

35%

48%17%

Trabajos aéreos Instrucción-Entrenamiento

Otros Privado

10%

30%50%

10%

Figura12. AccidentesdeAviacióngeneralpor Figura13. IncidentesgravesdeAviacióngeneral tipodeoperaciónen2012* por tipodeoperaciónen2012*

2.4.4. Por tipo de suceso

Para laclasificaciónporTipodeSucesode losaccidentee incidentesgravesocurridosen2012,se ha utilizado la taxonomíaADREP 2000, utilizada en la herramienta informática ECCAIRS(EuropeanCo-ordinationCentre forAccidentand IncidentReportingSystem),desarrolladaporlaUniónEuropeapara facilitar la transferenciaelectrónicade la informaciónrelativaa lasnoti-ficacionesdesucesosdeaviacióncivildentrodelSistemaADREP(Accident/IncidentDataRepor-ting)de laOACI,enel cual laCIAIACparticipaen la recopilacióndedatos.

De losdatosrecogidosen losaccidentese incidentesgravesocurridosduranteelaño2012sepuedenextraer las siguientesconclusiones:

■ Eltipodesucesoqueenmásocasionesserepiteenlosaccidenteselde«pérdidadecontrolenvuelo(LOC-I)»conunporcentajedeun22%,seguidode lossucesosde«falloomalfun-cionamientodel sistemao componentedeuna aeronave– relacionado conel grupomotor(SCF-PP)»,conunporcentajedel17%.

■ Enelcasodelosincidentesgraves,lostiposdesucesosqueserepitenenmásocasionesson«colisiones en tierra (GCOL)», «airprox/alertasTCAS/pérdidas de separación/casi colisiones(MAC)»,y«falloomalfuncionamientodelsistemaocomponentedeunaaeronave–norela-cionadoconel grupomotor (SCF-NP)», todosellosconunporcentajedel21%.



13

Categoría

USOS

UIMC

SCF-PP

SCF-MP

RI-VAP

OTHER

MAC

LOC-I

LOC-G

LALT

GCOL

FUEL

F-NI

EXTL

CTOL

CFIT

CABIN

ARC

0 1 2 3 4 5 6


ARC:Abnormalrunwaycontact

CABIN:Cabinsafetyevents

CFIT:ControlledFlightintoortowardterrain

CTOL:Collisionwithobstaclesduringtake-offandlanding

EXTL:Externalloadrelatedocurrences

F-NI:Fire/smoke(non-impact)

FUEL:Fuelrelated

GCOL:GroundCollision

LALT:Lowaltitudeoperations

LOC-G:Lossofcontrol–ground

LOC-I:Lossofcontrol–inflight

MAC:Airprox/ACASalert/Lossofseparation/Nearmidaircollisions/Midaircollisions

OTHER:Other

RI-VAP:Runwayincursion–vehicle,aircraftorperson

SCF-NP:System/Componentfailureormalfunction(non-powerPlant)

SCF-PP:System/Componentfailureormalfunction(powerPlant)

UIMC:UnintendedflightinIMC

USOS:Undershoot/Overshoot

Figura14. Accidentese incidentesgravesde2012segúnel tipodesuceso*

2.4.5. Por fase de vuelo

Acontinuación se clasifican los accidentes e incidentes por fase de vuelo. Las fases en las quesehanagrupado los sucesosson las siguientes:

■ Plataforma: fasedevueloquecomienzacuando laprimerapersonaembarcacon la intenciónde volar hasta el fin del retroceso remolcado, si no hay retroceso remolcado, hasta quecomienzael rodajedesde lapuertaoposicióndeestacionamiento.

■ Rodaje:movimientodeunaaeronavesobre la superficiedeunaeródromomediantesupro-piapotencia,excluyendoeldespegueyelaterrizaje.Desdelaretiradadecalzoshastaeliniciode la carreradedespegue, ydesdeel abandonodepista trasel aterrizajeoparada totalenpistahasta lapuestadecalzos.

■ Despegue: la fasedeoperacióndefinidaporel tiempoduranteel cual laplantamotoraestáoperando a la potencia de despegue. Incluye las subfases: carrera de despegue, despegueabortado,ascenso inicial,emergencia/descenso incontroladoduranteeldespegue.

■ Ruta:elperiododetiempodesdequeterminalafasededespeguehastaquecomienzalafasedeaproximación.



14

■ Aproximación: desde el punto inicial de aproximación (incluye espera) o desde que la aero-naveentraenelcircuitodetránsitohastaqueseinicialafasedeaterrizaje(incluyelaaproxi-mación frustrada).

■ Aterrizaje: la fase de operación durante la cual la aeronave maniobra con la intención detomar tierra, incluye la recogida,el aterrizaje frustradoymaniobrasde tomasydespegues.

■ Maniobras/Entrenamiento: vuelo planificado a baja altitud o nivel o con altitudes o acelera-ciones poco normales. Incluye vuelos acrobáticos y vuelos bajos (vuelos de baja cota enpreparaciónodurante trabajosaéreos).

En la Figura 15 se puedeobservar quehay 51 sucesos clasificados por fase de vuelo,más queelnúmerototaldesucesosocurridosen2012.EstoesdebidoaqueenelA-025/2012sepro-dujouna colisión entredos aeronaves, ambas en rodadura.Delmismomodo, en los siguientesincidentesgravesIN-001/2012,IN-003/2012,IN-007/2012,IN-011/2012,IN-021/2012,IN-037/2012,IN-038/2012yIN-040/2012sevieroninvolucradasdosaeronavesencadaunoellosdeellos,porloqueamboscomputandos fasesdevuelo,unaporcadaaeronave involucrada.

La fase más recurrente en los accidentes de 2012 fue la de aterrizaje, con un porcentaje del33%, seguidade ladeaproximación,conun21%.

En los incidentes graves, las fases de vuelo más frecuentes fueron la de aproximación, con un30%, seguidade ladeplataformaconunporcentajedel22%.

0 2 4 12

Incidentes graves Accidentes

6 8 10 14

Plataforma

Rodaje

Despegue

Ruta

Aproximación

Aterrizaje

Maniobra

Figura15. Fasedevuelodeaccidentese incidentesgravesen2012*



15

2.5. Accidentes ULM en 2012 y evolución de la siniestralidad

En el análisis estadístico anterior no se han tenido en cuenta los sucesos en los que se hanvisto involucradas aeronaves del tipo ULM. Hay que señalar que las investigaciones de estosaccidentes no son llevadas a cabo directamente por personal de la CIAIAC, sino que éste seencarga de recopilar toda la información obtenida por los Jefes deVuelos de los Centros deVuelodeUltraligerosparaelaborarun informeestadísticodelquesepuedanextraerenseñan-zasenarasdeaumentar la seguridadde lasoperacionesdeeste tipodeaeronaves.

Durante el año 2012 se notificaron 18 accidentes de aeronaves ULM, que dejaron un balancede7víctimasmortalesy8heridosgraves,encontrándose involucradasenaccidentesconvícti-masmortales lasaeronavesmatriculadasEC-LCE,EC-CN9,EC-GE8yEC-ZKKyenaccidentescon heridos graves las aeronaves matriculadas EC-ZYY, EC-GJR, EC-FV9, EC-CQ7, EC-FT3 yEC-GG2.Unodeestos sucesoshaconllevado laaperturadelexpediente IN-003/2012.

A continuación se presentan los datos de los daños producidos en las aeronaves de los 18accidentes registrados.Cabe resaltar que en el 56%de los accidentes la aeronave resultó des-truida.

Importantes44%

Destruida56%

Figura16. DañosproducidosenULMenaccidentesocurridosen2012

EnlaFigura17seincluyeungráficoenelqueseidentificalafasedevueloenlaqueseencon-trabaelULMenelmomentoenel que se iniciaron las causasqueprovocaronel accidente, lafasedeRutaes laquedestacaporencimadel resto.

Enelmapasiguientesepuedenlocalizargeográficamentelosaccidentesocurridosen2012yenlosquesehanvisto involucradasaeronaves tipoULM.


16

0 1 2 6 7 83 4 5

Despegue

Ruta

Aterrizaje

Rodaje

Figura17. AccidentesULMen2012por fasedevuelo

Marbella

Santa Comba

Alcocer de Planes

Binissalem

Roses

La Cerdanya

Gurrea de Gállego

Camarenilla

Valdetorres del Jarama

Oropesa

Ontur

Alcalá del Río

Villarrubia

Calzada de Calatrava

Albolote

Mazarrón

T.M. Alzira

Albalat de la Ribera

Figura18. MapadeaccidentesULMen2012

Porúltimo,sepresentaunaevolucióndelosaccidentesdeULMenelperiodo2005-2012.Comosepuedeobservar,losaccidentesdeULMen2012disminuyeronlevementerespectoalañoante-rior, aunque las variaciones a lo largo de todo el periodo son pequeñas, excepto el año 2010dondeelnúmerodeaccidentesdeULMnotificadosfuenotablementeinferioralrestodelosaños.


17

Tabla1. Evolución accidentes ULM, 2007-2012

AñoAccidentesnotificados

Totales ULMespañoles

2007 20 13

2008 17 14

2009 22 18

2010 12 10

2011 20 17

2012 18 18


18

3. actividades de investigación

3.1. Investigaciones en curso y finalizadas en 2012

Lasactividadesde laCIAIACcomprenden la investigacióntécnicadeaccidentes, incidentesgra-ves,yengeneral incidentesde losquepuedaobtenersealgunaenseñanzasobreseguridadope-racional, y la emisión de los correspondientes informes técnicos de investigación. En la tablasiguientesemuestraelnúmerode informestécnicosaprobadosduranteelaño2012,asícomoel estado de los expedientes que se encontraban en fase de investigación a fecha de 31 dediciembrede2012.

Tabla2. Estado de las investigaciones durante 2012

Añosuceso Estado informe N.°expedientes

2012

Informesaprobados 13

Informeacomentarios 0

Encurso/sin informe 29+2ext

Añosanterioresa2012

Informesaprobados 50+1ext

Informeacomentarios 6

Encurso/sin informe 13+2ext

Durante el año, 2012 la CIAIAC concluyó el proceso de investigación de 64 expedientes, 13iniciadoscomoconsecuenciadesucesosocurridosen2012,50motivadosporhechosocurridosenañosanterioresyunoporunsucesoacaecidofueradelterritorioespañol,en2009,decuyainvestigación laCIAIACsehizocargopordelegacióndelEstadodel suceso.

Además,otros6expedientes, todosellos iniciadoscomoconsecuenciadehechosacaecidosenaños anteriores a 2012, se encontraban, al finalizar el año, en la última fase de su elaboración,habiendo sido remitidos ya a las partes, para sus comentarios, los correspondientes proyectosde InformeFinal.

En fasesmenosavanzadas,previasa laremisiónparacomentariosde laspartesdeproyectodeInformeFinal alguno, seencontraban, al finalizar2012,un totalde46expedientes.Deestos46expedientes,29correspondíanasucesosde2012,13asucesosocurridosenañosanterioresy4asucesosocurridosfueradelterritorioespañoldecuyainvestigaciónsehabíahechocargolaCIAIAC(doscorrespondientesa sucesosocurridosen2011ydosaocurridosen2012).

Porotrolado,laCIAIACaprobódurante2012treceDeclaracionesProvisionalescorrespondien-tes a los expedientes IN-003/2011, A-004/2011, A-008/2011, A-009/2011, IN-012/2011,IN-013/2011,A-019/2011,A-029/2011,A-034/2011,A-037/2011,A-039/2011, IN-002/2012yEXT-ANDORRA/2011. La Declaración Provisional se publica cuando transcurrido un año desde lafechadeocurrenciadel sucesoaúnnosehaconcluido la investigación.


19

3.2. Investigaciones emprendidas por la CIAIAC en 2012

En este apartado se describen brevemente las 44 investigaciones iniciadas por la CIAIAC en2012, 24 de ellas son accidentes y 20 incidentes graves.Además de estas investigaciones, laCIAIACsehahechocargode2investigacionesmásquehanocurridofueradelterritorionacio-nalpordelegacióndelEstadodel suceso,cuyas reseñas semuestranenel apartado3.3.

IN-001/2012;Airprox,Beech90KingAiryCirrusSR22;a2NMalNortedelpuntoKANIG

El2deenerode2012 la aeronavedematrículaPH-KBBrealizabaunvueloentreel aeropuer-todeRotterdam (PaísesBajos) y el aeropuertodeGerona. La aeronavedematrículaN217ETvolabaentreelaeropuertodeSonBonetyelaeropuertodeToussusLeNoble(Francia).Ambasaeronavessevieroninvolucradasenunacercamientoenvueloenelquesevulneróladistanciamínimadeseparaciónradarprescritacuandoseencontrabanaunas2NMalNortedelpuntoKANIG, en espacio aéreo francés, aunque controladas por el Centro de Control de Área deBarcelona.

IN-002/2012; Colisión en tierra; ATR-72-212A;aeropuertodeSanSebastián

El21deenerode2012, la aeronaveEC-HCGsedisponía a realizar un vuelo con destino el aero-puerto de Madrid–Barajas. Con el pasaje yaembarcado, la tripulación inició el procedimientode arranque de motores, que comienza con elmotorderechoenmodo«H»(conel frenodelahélicepuesto).Trasarrancarelmotorderecho,elcomandante indicóalpersonaldetierraquereti-rasen laconexióneléctricade laGPU(unidaddepotenciade tierra), yprocedióa iniciar la secuenciade arranquedelmotor izquierdo,quenotiene freno de hélice. Después de estabilizar el motor izquierdo, soltaron el freno del motorderechoyacontinuaciónse indicóa lacoordinadoraentierraqueseprocedieraa laretiradade calzos. El operario retiró los calzos, y cuando sedisponía a subir al tractor para retirar laGPU, oyó gritos y advirtió que la aeronave se estaba desplazando hacia delante a punto decolisionar lahélicederechaconlaGPU,ante loquesealejórápidamente. Instantesdespués, lahéliceimpactócontraelGPUrompiéndoselas6palas,cuyosfragmentossalierondesprendidosimpactando algunos contra el fuselaje. La tripulación y el pasaje resultaron ilesos. La aeronavesufriódañosmenores.


20

IN-003/2012;Colisión en tierra;Robinson R44 yCedimexS-6ES-582; aeródromodeCamarenilla(Toledo)

El 18 de enero de 2012 el helicóptero EC-KDC y elultraligero EC-CD7 se encontraban volando en elaeródromodeCamarenilla. El helicópteroestaba rea-lizando un vuelo de instrucción, a bordo iban el ins-tructoryelalumno,acababaderealizaruntráficoalapista05 simulandoun fallode sistemahidráulicoy seencontrabapróximoalsuelo,aproximadamentea1mdealturay4mfueradelbordederechode la pista 05. El ULM, también en vuelo de instrucción con el alumno solo a bordo, estabarealizandounamaniobrade tomaydespegueconelhelicópteroa la vista.Tras la toma,cuan-do el ULM se encontraba en ascenso en rumbo de pista sufrió un cambio de rumbo que lehizosobrevolarelhelicóptero.LapuntadelaladerechadelULMcontactóconelextradósdeunas de las palas del rotor del helicóptero, ambas aeronaves pudieron aterrizar con dañosmenores.

A-004/2012;Contactobruscoconelsuelo;GloboCameronA-135;Perogordo(Sego-via)

El 19 de junio de 2010 el globo EC-JRD despegó desde la zona de los altos de la Piedad alOeste de Segovia para realizar un vuelo turístico, con el piloto y quince pasajeros a bordo. LaAEMET informódequeeldíadelaccidente,en lazonarecorridaporelglobo,habíavientodedirección200°y4ktdevelocidad,visibilidadensuperficiede100myniebla.Cuandosealcan-zó una altitud de 1.000 ft, la visibilidad se redujo notablemente debido a la aparición de unbanco de niebla, entonces el piloto decidió continuar el ascenso hasta los 1.500 ft para ver siconseguíamayorvisibilidad.Tras40mindevuelosinquemejoraranlascondicionesdevisibilidad,decidió descender para aterrizar. Cuando se hallaban a poca altura, el piloto inició la rotacióndel globo para posicionar la barquilla de manera que ésta contactase sobre el lado de mayorlongitud. Sinembargo, antesde finalizar lamaniobra, labarquilla contactóconel terreno sobresuladocorto,quedandoapoyadasobreunadesusparedeslaterales.Unpasajeroresultóheridograveyotro leve.

IN-005/2012;Airprox;ATR72;proximidadesdelpuntodenotificaciónXEBAR(provin-ciadeAlbacete)

Eldía26deenerode2012laaeronaveATR-72tuvounavisoTCASderesolución(RA)debidoaunacercamientoconunaaeronavemilitar tipoAlpha-Jet.Durante larecopilaciónadicionaldeinformaciónsecomprobóqueelsucesonientrabadentrodeladefinicióndeincidentegraveniseobtendríanenseñanzasrelevantesaraízdesuinvestigación,porloqueelPlenodelaCIAIACcanceló lamisma.


21

A-006/2012; Fallo o malfuncionamiento delmotor;CessnaT-210-N;Cortegana(Huelva)

El8defebrerode2012laaeronaveEC-EKVestabarealizandounvueloprivadodesdelapistadetraba-jos aéreos de Utrera (Sevilla) con destino Cascais(Portugal).Tras media hora de vuelo se apreció uncambio significativo en el ruido del motor y huboun fuerte incrementoen la indicaciónde la tempe-ratura del aceite. El piloto contactó con aproxima-ción Sevilla, declaró emergencia y solicitó vectoresradarpara aterrizarenel aeródromodeBeja (Por-tugal). Instantes después el pilotó comunicó fallo total demotor e intentó transmitir su posi-ciónperolacomunicaciónsecortó.Finalmente,laaeronaverealizóunaterrizajesintrenyconflaps extendidos sobre las copas de unos árboles de altura homogénea en una zona boscosa.Uno de los ocupantes sufrió lesiones graves y el otro resultó herido leve. La aeronave sufriódaños importantes.

IN-007/2012;Airprox;AirbusA319 yAirbusA320; aproximación ILS a la pista 25R delaeropuertodeBarcelonaElPrat

El 8 de febrero de 2012, durante la aproximación alapista25RdelaeropuertodeBarcelona, laaerona-ve de matrícula OO-SSR establecida en el localiza-dor del ILS tuvo un avisoTCAS RA de descensodebidoaunacercamientoconlaaeronavedematrí-culaEC-HAG,quea suvez tuvounavisoTCASRAde ascenso cuando estaba siendo vectorizada parainterceptar el localizador de la pista 25R.Ambas aeronaves realizaron las maniobras indicadaspor el sistemaTCAS. Las distancias mínimas horizontal y vertical fueron de 1,5 NM y 100 ft,respectivamente.Lasaeronavesaterrizaronconnormalidad.

A-008/2012;Pérdidadecontrolenvuelo;RansInc.S-7Courier;Orce(Granada)

El 25 de febrero de 2012 la aeronave conmatrícula EC-YUN, tras despegar de una pista detierra ubicada en las proximidades de la localidad de Orce, realizó un viraje a la izquierdadurante el cual comenzó a perder altura y a continuación se precipitó hacia el terrenodemaneraincontrolada,hastaimpactarcontraelsueloenactituddepicadoaunos260mdelapista. Losdosocupantesde la aeronave fallecieron.La aeronave se incendióy resultódes-truida.


22

IN-009/2012;Relacionadoconcombustible;AirbusA320;aproximaciónalapista25RdelaeropuertodeBarcelonaElPrat

El14demarzode2012 laaeronaveEI-DEAprocedentedelaeropuertodeCork (Irlanda) tuvoquerealizaresperassobreelVORdeCalellacuandoseaproximabaalaeropuertodeBarcelona,ya que el alcance visual (RVR) en la pista 25R, aprobada para aproximaciones ILSCat II, era de400m,pordebajode losmínimos autorizados. La tripulación solicitóel cambiodepista aotraconILSCatIII,conmínimosinferioresquepermitiesenelaterrizaje.ATCdenególasolicitud.Trasmediahoraenlaespera,laaeronavesedesvióhaciaelaeropuertodeValenciaparaaterrizar.Unavez en cursohaciaValencia,ATC les comunicóqueelRVRde la pista 25Rhabíamejorado, porlo que la tripulación decidió regresar e intentar aterrizar en Barcelona.Teniendo en cuenta elcombustibleremanente,sirealizabanunaaproximaciónfrustradadeberíandirigirsealaeropuertodeGeronaparapodergarantizaruna llegadaconcombustibleporencimade la reservamínimalegal. Una vez en la aproximación a la pista 25R, el RVR volvió a reducirse por debajo de losmínimos, por lo que abortaron el aterrizaje y solicitaron vectores radar para aeropuerto deGerona.ATCles informódequenopodíandirigirseaGerona,yaquehabíarebasadosucapaci-dad.LatripulacióndeclaróentoncessituacióndeurgenciaporescasezdecombustibleyATClesautorizóaterrizarpor lapista25L (ILSCat. III).Elaterrizajese llevóacaboconnormalidad.

A-010/2012;Rebasarfinaldelapista;CessnaT-206-H;aeródromodeCastellón

El26demarzode2012laaeronavedematrículaEC-KVBdespegódelaeródromodeCastellónpararealizarunvuelodetrabajosaéreosdefumigación.Unavezfinalizadoeltrabajoregresóalaeródromo,dondeentróenelcircuitodetránsitodelapista18.Trasunaaproximaciónconunpuntode flapsyaunos100kt, la tomaserealizóenelúltimoterciode lapista,por loqueelpilotodecidió irsealaire,alentenderquenoteníasuficienteespacioparadetener laaeronave.Laaeronavesesaliódelapistayalnollevarvelocidadsuficientenopudoganaraltura,atravesólavalladelaeropuertoyfinalmentesedetuvoenunarotondapróxima.Elpilotoresultó ilesoylaaeronavesufriódaños importantes.

IN-011/2012; Colisión en tierra; Boeing 737-800(2);aeropuertodeSevilla

El 13 de abril de 2012 la aeronave EI-EVC se encon-traba estacionada en el puesto n.° 11 del aeropuertodeSevillaconelpasajeabordoydispuestaparacerrarla puerta de embarque. Por su parte, la aeronave EI-EBAestabamaniobrandodeformaautónomadesdeelpueston.°10hacia lacallederodaje,asistidaporper-sonal de asistencia en tierra. En el recorrido de laaeronaveEI-EBA,lapuntadesualaizquierdagolpeóelestabilizador horizontal izquierdo de la aeronave EI-EVC.Ambas aeronaves sufrieron dañosmenoresque les impidieronrealizar suvueloprogramado.


23

A-012/2012;Pérdidadecontrolenvuelo;TECNAMP-2002; aeródromo de LaAxarquíaVélez-Málaga(Málaga)

El 15 de abril de 2012 la aeronave EC-LJV había despe-gadodelaeródromodeLaAxarquíapararealizarunvue-lo local, con un piloto y un acompañante a bordo. Des-puésdeunahoradevuelo,elpilotointentóaterrizarporlapista30delaeródromopero frustrósin llegaratocarel suelo. En el segundo intento, el avión se desestabilizóenlatomaysesaliódelapistaporelmargenderecho.Acontinuación,volvióalapistaysiguiórodando, paradespués elevarsedenuevo salvando la valla limítrofedel aeródromo.Durante elascenso posterior, el piloto realizó un viraje a la izquierda, perdió el control de la aeronave yterminó impactando contra el terreno. Losdosocupantes fallecieron. La aeronave resultódes-truida.

IN-013/2012;Contactobruscoconlapista;BombardierCL-600-2D24;aeropuertodeLeón

El día 25 de abril de 2012 durante la inspección exterior en el aeropuerto de Barcelona sedescubrierondañosen la parte inferiordel extremodel aladerechade la aeronaveEC-JZS. Elintradósyel slatdelplanoderechopresentabansignosdedesgasteporabrasióneneláreadepuntadeplano.Enunvueloprevioefectuadoelmismodíapor lamañanacondestinoelaero-puerto de León, la aeronave realizó una aproximación a la pista 23 en condiciones de vientointenso, experimentando un fuerte alabeo a la derecha en los instantes previos a la toma. ElinformemeteorológicoenelaeropuertodeLeón, indicabaquedurante la tomade laaeronaveEC-JZS,indicabavientodedirección210°conintensidadde26ktyrachasde38ktydirecciónvariableentre190°y250°.

IN-014/2012; Otros; Piper PA-28-161 (WarriorII);aeropuertodeJerez(Cádiz)

El 8 de mayo de 2012 un alumno iba a realizar unvuelode instrucción solo abordode la aeronaveEC-IOT.Durante la pruebademotor, enel punto corres-pondientea«Checkidle»,conelmotoralralentí,éstehizounruidofuerteyseparó.Acontinuación,comen-zó a salir humodelmotor. El piloto llamó al departa-mentodeoperacionesde laescuelayrealizó lascom-probaciones correspondientes a la lista de chequeo relativas a fuego en el motor. Mientrasrealizaba lascomprobacionescomenzaronasalir llamasde lacubiertadelmotor.Un instructorque se encontraba en otra aeronave acudió con un extintor y sofocó el fuego. La aeronavesufriódañosmenores.


24

A-015/2012;Vuelocontroladocontraelterreno;GrobAstir CS; aeródromo de La Mancha (To-ledo)

El 12 de mayo de 2012 la aeronave EC-GND habíadespegado del aeródromode LaMancha para realizarun vuelo local.A su regreso, cuando estaba virando altramo base del circuito de tránsito de aeródromo delapista10,elpilotonotóun fuertedescenso.Unavezeneltramofinal,elpilotodecidióvirar90°alaizquier-dapararealizarunatomafueradelcampo,debidoa la imposibilidaddealcanzar lacabeceradela pista 10. En la toma, impactó contra unos arbustos que causaron importantes daños en laaeronave.Elpilotoresultó ileso.

A-016/2012; Operación a baja altitud; Glaser-DirksDG-505;ValledeHecho(Huesca)

El23demayode2012elplaneadorG-CKAWdespe-gó del aeródromo de Santa Cilia de Jaca (Huesca)remolcadoporotroavión.Abordo ibanun instructory un alumno para realizar un vuelo de instrucción enmontaña.Tras la suelta realizada a unos 1.500 m dealtura,elplaneadorsedirigióhaciaelNorte, intentan-do localizar alguna corriente ascendente. Se consiguióun ascenso inicial de unos 50m, y a continuación se comenzó a perder altura paulatinamente.Tras localizar otra corriente ascendente, el instructor intentó centrarla con un viraje, pero laaeronave entró en una espiral descendente sin suficiente altura para evitar el impacto contrauna zonaboscosadeuna ladera. El instructor resultó ileso, y el alumnoherido grave. La aero-navesufriódaños importantes.

A-017/2012;Pérdidadecontrolenvuelo;HN-700Menestrel2;aeródromoLaAxarquíaVélez-Mála-ga(Málaga)

El25demayode2012laaeronaveEC-YSFsedisponíaadespegarpor lapista12delaeródromodeLaAxar-quía.Cuandohabía recorrido algomásde lamitaddela pista, inició un ascenso rápido sin haber alcanzadoaún una velocidad adecuada para irse al aire. En elascenso inicial, la aeronave entró en pérdida y alabeóhacialaizquierdainiciandounabarrena.Laaeronaveterminóimpactandoconelterreno,prime-ro con el extremo de dicho ala y después con el morro. El piloto resultó herido grave y laaeronavequedódestruida.


25

A-018/2012; Relacionado con combustible;Cessna FT337GP;Villafranco del Guadiana(Badajoz)

El 31 de mayo de 2012 la aeronave N337ET habíadespegado del aeropuerto de Évora (Portugal) pararealizarunvueloprivadocondestinoel aeropuertodeBadajoz.Cuandoseencontrabaenel circuitodetránsitode lapista31delaeródromodeBadajoz,elpilotonotificó laparadadelmotordelanteroy soli-citóaterrizarpor lapista13.Fueautorizadoypocodespuésnotificó la imposibilidadde alcanzar lapista yaquehabía falladoelotromotor,por loque realizó una toma en un terreno próximo a la pista. Durante la toma, la pata del tren demorroserompióylapataizquierdadeltrenprincipalseplegó.Elpilotoresultóilesoylaaero-navesufriódaños importantes.

A-019/2012,Vuelo controlado contra el terre-no;AirTractorAT-802A; Embalse de Benagé-ber(Valencia)

El 1 de junio de 2012 la aeronave EC-KRF estabarealizando labores de extinción de incendios. Des-puésde laprimeradescarga,cuandoestabarealizan-dolamaniobraderecargaenelembalsedeBenagé-ber, traselcontactoconelagua, laaeronavecapotóyquedó flotandobocaabajo.Elpilotopudosalirdelacabinasinsufrirninguna lesión.Laaeronavesufriódaños importantes.

IN-020/2012; Fallo o malfuncionamiento de componente/sistema no motor; PiperPA-23-250;aeródromodeIgualada-Ódena(Barcelona)

El9de juniode2012 laaeronaveEC-GGFdespegódelaeródromodeSabadell condestinoelaeródromodeIgualada.Abordoibanelpilotoy5pasajeros.Duranteelaterrizaje,tras latomade contacto con el tren abajo y blocado, la aeronave comenzó a desviarse hacia la izquierda yterminósaliéndosedelapista.Sedetuvotrasrecorrerunos470m.Posteriormentesecompro-bóqueeltrenprincipalizquierdoestabadobladohaciaatrásyqueelamortiguadorhabíacolap-sado. Los seis ocupantes abandonaron la aeronave por sus propios medios sin sufrir ningunalesión.


26

IN-021/2012; Incursiónenpistadevehículo/aeronave/persona;Boeing737-800yAir-busA320-211;aeropuertodeElPrat-Barcelona

El 27demayode2012, la aeronave F-GJVGestaba rodandoporde la calle de rodajeKhaciala pista 25L autorizada porATC. Mientras, la aeronave EI-EBN se encontraba en aproximacióna lapista02 yera laúltimaqueestabaprevistoque aterrizarapordichapista, yaque acababade decidirse el cambio de configuración de preferente nocturna a preferente diurna del aero-puerto.Al alcanzar la aeronave F-GJVG la intersección de la calle de rodaje K con la pista 02,el controlador apagó la barra de parada y la aeronave continuó rodando con la intención decruzar la pista 02. Enesemomento la aeronaveEI-EBNseencontraba aunos400 ft de alturasobreelumbral.Cuandoelcontroladordetorresepercatóde laocupaciónde lapista, instru-yó a la aeronave EI-EBN a frustrar la aproximación. La aeronave F-GJVG continuó el rodajehasta el despegueposterior por la pista 25L, y la aeronave EI-EBN fue autorizada a una nuevaaproximación, aterrizandosinnovedad.

A-022/2012; Operaciones a baja altitud; Bell412;EmbalsedeLaForata(Valencia)

El 2 de julio de 2012 el helicóptero de matrículaEC-KSJparticipabaenlaslaboresdeextincióndeunincendio. El helicóptero desapareció cuando seaproximabaalembalsedeLaForataparacargaragua.Momentosdespuésseiniciósubúsqueda,encontrán-dosealgunosrestoscercadelaorilladelembalse.Aldía siguientese localizó laaeronaveenelembalseyserecuperóel cuerpodelpiloto.

A-023/2012, Fallo o malfuncionamiento delmotor;PZL-SwidnikW-3A;Yátova(Valencia)

El2de juliode2012elhelicópteroEC-JUNpartici-paba en la extinción de un incendio en Cortes dePallás (Valencia). Procedía a aterrizar en lo alto deun monte para que colocasen un helibalde en posi-cióndetrabajo,paraellorealizóvariasórbitasabajacota alrededor de la zona prevista de aterrizaje.Cuandoestabaenel tramo finalde la aproximaciónse produjo una pérdida de potencia en uno de losdos motores, motivo por el cual la tripulación tuvoque realizar un aterrizaje de emergencia en un paraje cercano. Los dos tripulantes resultaronheridosdegravedadyelhelicópterosufriódaños importantes.


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A-024/2012;Pérdidadecontrolentierra;SMG-92Turbo Finist; aeródromo La Juliana, Bollu-llosdelaMitación(Sevilla)

El1de juliode2012 la aeronaveHA-NAHsedis-poníaadespegarpor lapista27delaeródromodela Juliana. Durante la carrera de despegue, cuandola aeronave alcanzó una velocidad próxima a la derotación calculada por el piloto, éste decidió abor-tar la maniobra. En el intento de detención de laaeronave, ésta se salió por el lateral izquierdo delfinaldelapistayatravesólavallaperimetral,impac-tando contra unos árboles. No se produjeron daños personales y la aeronave sufrió dañosimportantes.

A-025/2012; Colisión en tierra; Miles FalconSixM-3CyCessna172-N,aeropuertodeCua-troVientos(Madrid)

El5dejuliode2012laaeronaveEC-HIKseencon-trabaparadarealizandounapruebademotorenellado izquierdo del punto de espera de la pista 28,mientras que la aeronave EC-ACB se disponía acruzar dicha pista desde la zona militar para acce-der a la plataforma. Durante el rodaje, la aeronaveEC-ACB impactó con la punta del plano derechoen la riostra del mismo lado de la aeronave EC-HIK, y a continuacióncon lahéliceenel timóndeprofundidaddeésta. La aeronaveEC-HIKresultó con daños importantes y la EC-ACB con daños menores.Ambos pilotos resultaronilesos.

A-026/2012,Pérdidadecontrolenvuelo;UltramagicN-250;Vic(Barcelona)

El 1 de julio de 2012 el globo EC-JKX inició un vuelo turístico desde una zona deportiva alNorte de la ciudad deVic, la duración prevista del vuelo era de entre 40 minutos y una 1hora.Abordo ibandiezpasajerosyelpiloto.A lamediahoradevuelo,elpilotodecidiódes-cenderpararealizarunaterrizajedeemergenciadebidoaun incrementode la intensidaddelviento.El contactodurante la toma fuebrusco,yel globosearrastróvariosmetroshasta sudetención. Uno de los pasajeros sufrió lesiones graves durante el aterrizaje y otros cuatroheridas leves.


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IN-027/2012, Fallo o malfuncionamiento delmotor;AirTractorAT-802; San Rafael, Ibiza(IllesBalears)

El16dejuliode2012laaeronaveEC-HMDdespegódelaeropuertodeIbizaparaparticiparenlaslaboresde extinción de un incendio en la isla de Palma deMallorca.Duranteelascenso,aunos900ftdealturasobreelterreno,elpilotoadvirtióqueelmotorper-día potencia.Acto seguido, soltó la carga de agua ybuscó un lugar donde aterrizar. Mientras, intentó volver a arrancar el motor sin éxito, por loqueprocedióaaterrizarenel lugarelegido.En latomadeemergencia laaeronavesufriódiver-sosdaños.Elpilotoresultó ileso.

IN-028/2012,Fuego/humo;AVRORJ(BAE146);aproximaciónalaeropuertodePalmadeMallorca(IllesBalears)

El6dejuliode2012laaeronaveSE-DSTdespegódelaeropuertodeMalmö/Sturup(Suecia)condestinoelaeropuertodePalmadeMallorca.Durante laaproximacióna lapista24L,elprimaryflightdisplay(PFD)delcopilotodejódepresentarinformación.Debidoaello,elcopilotocambióel modo de presentación de la otra pantalla a «compact mode», en ese momento se percibióolora fuegoeléctricoyacontinuaciónhumo.En lacabinadepasajerosnohubohumoennin-gúnmomento.La tripulaciónutilizó lasmáscarasdeoxígeno,declaróemergenciaporhumoencabinayrequirióprioridad.Antesdelaterrizajeelhumofuedesapareciendo(segúnlatripulacióntrasapagarel sistemaEFISdelcopiloto)yéstese llevóacabosinmás incidencias.Nosepro-dujoevacuacióndeemergenciade laaeronave.

A-029/2012; Pérdida de control en vuelo;Cessna Citation 500; aproximación al aero-puertodeSantiago(ACoruña)

El2deagostode2012a las03:45horas laaerona-ve EC-IBA despegó del aeropuerto deAsturias condestinoelaeropuertodeSantiago.Diezminutosdes-pués del despegue, la tripulación contactó con con-trolSantiago,yfueautorizadaarealizarlaaproxima-ción ILS a la pista 17. Las condiciones de visibilidaderan adecuadaspara el aterrizaje.Dosminutosdes-puésdeserautorizadaaaterrizar, laaeronave impactócontrael terrenoaproximadamentea1millade lacabecerade lapista17.Losocupantesde la aeronave fallecieronenel impactoy laaeronaveresultódestruida.


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A-030/2012;Aterrizaje corto; Rolladen-SchneiderLS-7;aeródromodeSantaCiliadeJaca(Huesca)

El 12 de agosto de 2012 el planeador de matrícula EC-FKPsedisponíaaaterrizarenlapista27delaeródromode Santa Cilia. Cuando se encontraba en aproximacióncortafinalimpactóconlapartedelanteracontrauntaludeneláreadeaproximaciónalapista27yelextremodelplano derecho se enganchó en unos matorrales. Comoconsecuencia, el planeador rebotó y realizó un giro a la derecha para posteriormente precipi-tarsecontrael suelo.Elpilotoresultó ilesoyel velerosufriódaños importantes.

IN-031/2012;Falloomalfuncionamientodeunsis-tema o componente no motor; Cessna 177RG(Cardinal);aeropuertodeAlmería

El 11 de agosto de 2012 la aeronave D-EEDM despegódel aeropuerto de Cagliari (Italia) con destino el aero-puertodeAlmería,habíarealizadounaescalaenelaero-puerto de Murcia-San Javier para repostar. Después derecibir la autorización de aterrizar por la pista 25 deAlmería,elpiloto intentódesplegarel trendeaterrizajeperonoobtuvoconfirmaciónabordode tren blocado. Por ello, realizó una pasada cerca de la torre de control del aeropuerto, quelenotificóqueveíaneltrenabajoperonoblocado.Tras intentardesplegaryblocareltrenporel procedimiento de emergencia sin éxito, el piloto decidió aterrizar en emergencia. Los ocu-pantesresultaron ilesosy laaeronavesufriódañosensuparte inferior.

A-032/2012;Relacionadoconlacargaexterna;AS350B3;GuilsdeCerdanya(Girona)

El11deagostode2012trasrealizarunadescargadeaguaenapoyoaunequipodebomberosentierra,elhelicópteroEC-KTUdebidoalapocaalturaquemanteníaimpactócontraunárbolcon labombay lamangadesuccióndelsistemadeextinciónde incendios,quesalierondespe-didaseimpactaroncontraelrotorprincipalyelconodecola.Elhelicópteropudocontinuarelvueloyalcanzarun lugarpróximodondeaterrizóenemergencia.Losocupantesresultaron ile-sosy laaeronavesufriódaños importantes.

IN-033/2012; Fallo o malfuncionamiento de un sistema o componente no motor;Boeing757-21B;25NMNoresteaeropuertoTenerifeSur

El7deagostode2012laaeronavedematrículaG-LSAHsufrióunadespresurizaciónencabinacuandoseencontrabaaniveldevuelo230,motivoporelcual retornóalaeropuertodeTene-rifeSur.Eneldescensodeemergenciahastaniveldevuelo100,lasmáscarasdeoxígenofuerondesplegadas y usadas por tripulación y pasaje. La aproximación y el aterrizaje se realizaron sinmásnovedades.Todas laspersonasabordoresultaron ilesasy laaeronavenosufriódaños.


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A-034/2012;Contactobruscocon lapista;Dia-mond DA-20-C1; aeropuerto de Reus (Tarra-gona)

El 25de agostode2012 la aeronaveEC-KUX sufrióunasalidadepistaduranteelaterrizajeenlapista25delaeropuertodeReus.Trastomarcontacto,laaero-navesesalióporelborde izquierdode lapista, atra-vesólafranjaysedetuvocontraelvalladoperimetraldelaeropuerto.Elpilotoresultóileso,mientrasquelaaeronavesufriódaños importantes.

A-035/2012, Fallo o malfuncionamiento delmotor; Robin 200-120B; proximidades delaeropuertodeSabadell(Barcelona)

El31deagostode2012 laaeronavedematrículaEC-HMF despegó por la pista 13 del aeropuertode Sabadell condosocupantes a bordopara rea-lizar un vuelo local.Durante el ascenso, elmotornoalcanzólapotenciarequeridaparalibrarlaalturadeseguridaddelcircuitodeaeródromo.Elpilotodecidióvirarpor la izquierda,recorriendoeltramodevientoencolaabajaalturayconpoca velocidad hasta que impactó con varios árboles situados a unos 8 km al noroeste delaeródromo.Losocupantesresultaron ilesosy laaeronavedestruida.

IN-036/2012; Cabina; Boeing 737-800; enascensoFL220desdeMadrid

El 7 de septiembre de 2012 la aeronave EI-EKVhabía despegado del aeropuerto de Madrid-Barajascon destino el aeropuerto de Las Palmas de GranCanaria.Duranteelascensolatripulacióndecabinade pasaje y los pilotos empezaron a sentirse mal.Tras comprobar que la indicación de altitud encabina estaba en una posición inusual, con la aero-nave a nivel de vuelo 220, decidierondesplegar lasmascarillas de oxígeno.A continuación se declaró emergencia (MAYDAY) por un problema depresurizaciónysedecidióvolveralaeropuertodeMadrid-Barajas.Laaeronaveaterrizósinmásproblemasysedirigióa laplataformadondeestabanesperándoles losserviciosdeemergencia.Cuatro pasajeros tuvieron que ser atendidos en el propio avión por el servicio médico delaeropuerto,el restodelpasaje resultó ileso.


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IN-037/2012,Airprox;BombardierBD7001A10yDassaultFalcon2000;aproximaciónalaeropuertodeIbiza(IllesBalears)

El21de septiembrede2012 la aeronaveEC-JILdurante la aproximacióna lapista06de Ibizatuvoun avisode resoluciónTCASdedescenso a consecuenciadeuna vulneraciónde la sepa-ración mínima con la aeronave CS-DNP, que también se encontraba en aproximación a dichapista y que a su vez tuvo un aviso de resoluciónTCAS de ascenso. La distancia mínima entrelas aeronaves fuede1,2NMenhorizontal y 300 ft en vertical.Ambas siguieron lasmaniobrasindicadasporsus sistemasTCASy finalmenteaterrizaronconnormalidad.

IN-038/2012, Colisión en tierra;AirbusA-330-200;aeropuertodeMadrid-Barajas

El 6 de octubre de 2012 la aeronave EC-JQQ seencontraba en la plataforma Sur del aeropuerto deMadrid-Barajas iniciandoelretrocesodesdeelpues-todeestacionamientoT3delaTerminal1.Segundosmás tarde, tuvo que detener el retroceso ante laaparición de la aeronave EC-JHP que rodaba pordetrás,porlacalleI7ensentidoNorte.LaaeronaveEC-JHPnosedetuvoygolpeóconelwinglet izquierdoel conodecolayel timóndeprofun-didad de la aeronave EC-JQQ. Ninguna de las aeronaves pudo realizar su vuelo programadodebidoa losdañossufridos.Nohubodañospersonales.

A-039/2012;Vuelo inintencionadoencondicio-nesmeteorológicas instrumentales;FlySport;TérminomunicipaldeSanPablode losMon-tes(Toledo)

El14deoctubrede2012 laaeronavematrículaEC-XAYhabíadespegadodesdeuna fincaeneltérminomunicipaldeFuentesdeAndalucía(Sevilla),pararea-lizarunvueloprivadocondestinoelaeródromodeCasarrubios del Monte (Toledo). Cuando se encon-trabasobrevolandolosMontesdeToledo,enfasedecrucero, la aeronave impactó contra la laderadeunmonteenactituddepronunciadoalabeoa laderecha.Enelmomentodelaccidente lazonaseencontraba cubierta por una densa niebla. Los tres ocupantes fallecieron y la aeronave quedódestruida.


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IN-040/2012;Airprox;PilatusPC12yCessnaReimsF-152;aeródromodeSabadell

El11deoctubrede2012 laaeronaveEC-DMCseencontrabarealizandotomasydespeguespor la pista 31 del aeródromo de Sabadell, a bordo iban un instructor y un alumno. Mien-tras, la aeronaveM-WINT fue autorizada por el controlador de Sabadell a proceder a vien-to en cola derecha de la pista 31.Tras una toma y despegue, ya en ascenso, el instructorintentó mantener contacto con una aeronave precedente del mismo aeroclub. Cuando lalocalizó en el horizonte le extrañó ver una pequeña luz blanca, continuó observando hastaque se dio cuenta de que no se trataba de la aeronave del aeroclub, sino que era la aero-nave M-WINT que se dirigía de frente a ellos, en ese momento distinguió las dos luces deaterrizaje.Acto seguido,el instructor solicitóal alumnoquerealizaraunviraje suavehacia laizquierda. La mínima distancia entre ambas aeronaves fue de 0 NM en horizontal y 100 ftenvertical.Finalmente laaeronaveM-WINTaterrizópor lapista13,contrariaa laqueesta-ba operativa.

A-041/2012; Colisión en tierra; Robinson R 44;Castropol(Asturias)

El 11 de noviembre de 2012 el helicóptero EC-JGZdespegódeunafincaparticulareneltérminomunici-pal de Castropol. El despegue se realizó inicialmenteenvueloestacionarioabajaalturaconelobjetivodevirar 180° a la izquierda y ascender. Cuando estabarealizando el viraje, el piloto sintió un fuerte ruido yun golpe en los pedales, tras lo que el helicópteroinició una guiñada hacia la derecha. El piloto actuó sobre los mandos de control de vuelo ysobre los de control de flujo de combustible, pero no pudo impedir que el aparato impactaracontrael terrenoyvolcasesobreelcostado izquierdo.Elpilotoresultó ilesoy trasabandonarelaparatoencontróen lasproximidades losrestosdeunsacoderafiadepolipropilenodesga-rrado. La aeronave sufrió daños en el rotor principal, cono de cola y eje de transmisión depotenciaal rotordecola.

IN-042/2012;Falloomalfuncionamientodesistema/componentenomotor;FairchildMetroIISA-226-TC;aeropuertodeSanJavier(Murcia)

El 13 de noviembre de 2012 durante la carrera de despegue, la aeronave EC-JYC se salió porelmargenizquierdodelapista05delaeropuertodeMurcia-SanJaviercuandollevabarecorridasdos quintas partes de la longitud de la pista. Según la tripulación se debió a un problema conel control de dirección de la rueda de morro. Los ocupantes resultaron ilesos y la aeronavesufriódañosen laspuntasde laspalasde lahélicederecha.


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A-043/2012; Colisión contra obstáculo durantedespegueoaterrizaje;ScheibeSF-28A;aeródro-modeLaMancha(Toledo)

El25denoviembrede2012 laaeronaveEC-DKJ,pro-cedentedel aeródromodeLillo y conel piloto comoúnico ocupante, estaba en aproximación a la pista 10del aeródromo de La Mancha. Durante el sobrevuelode una zona arbolada en el área de aproximación seprodujounimpactodelplanoizquierdocontralaramade un árbol. Como consecuencia la aeronave efectuó una brusca guiñada hacia la izquierda. Elpiloto no consiguió recuperar totalmente el control y la aeronave terminó impactando con elterrenoen lazonadeprotecciónantesdelumbralde lapista.Elplano izquierdode laaerona-vesepartióyhubodañoseneltrendeaterrizaje.Elpilotosufrióunafracturadeunavértebradorsal.

A-044/2012; Fallo o malfuncionamiento delmotor;Cessna172M;aeródromodeCasarrubiosdelMonte(Toledo)

El 26 de diciembre de 2012 la aeronave EC-GUVsufrió una disminución de potencia cuando se encon-traba establecida en el primer tercio del tramo deviento en cola, tras haber despegado por la pista 26.Elpiloto tomó ladecisiónderealizarunaterrizajedeemergencia en la pista 08. Durante el aterrizaje deemergencia la aeronave contactó con la pista a 150metros del final de la zona asfaltada, rebotando varias veces. La aeronave no pudo detenersedentrode lapista,seprecipitóporuntaludycapotóhastaquedardetenida.Unode lospasa-jeros resultó herido grave y los otros dos ocupantes resultaron heridos leves. La aeronavesufriódaños importantes.

3.3. Investigaciones fuera del territorio español en las que ha participado la CIAIAC

Enelaño2012seprodujeron12sucesos fueradenuestras fronterasen losque laCIAIACsevio involucrada bien directamente, asumiendo la investigación, o indirectamente, proponiendorepresentantesacreditadosa laComisiónde InvestigacióncorrespondientedelEstadoencarga-dode la investigación.

En 9 de los sucesos la aeronave era dematrícula española, y en los otros 3 la aeronave habíasidoconstruidaporunaempresaespañola.


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Tabla3. Investigaciones fuera del Territorio Nacional con participación de la CIAIAC

TIPO LUGAR FECHA PAÍS AERONAVE MATRÍCULA

Incidentegrave AeropuertodeKandahar 24/01/2012 Afganistán McDonnellDouglasMD83 EC-JJS

Accidente AeropuertodeRíode Janeiro 08/02/2012 Brasil AirbusA340-300 EC-GPB

Incidentegrave AeropuertodeMontevideo 28/02/2012 Uruguay AirbusA340-300 EC-GPB

Incidentegrave AeropuertodeLeBourget 10/05/2012 Francia Beechcraft200 EC-KNP

Accidente BrayShop,Cornwall 23/05/2012 ReinoUnido UltramagicN250 G-VBFA

Accidente Beja 19/07/2012 Portugal AirTractorAT802A EC-JLB

Incidentegrave AeropuertodeÉvora 29/07/2012 Portugal PilatusPC6 EC-IBY

Accidente Albstadt-Degerfeld 25/08/2012 Alemania Casa1131E D-EEPK

Incidentegrave AeropuertodeBerlín/Tegel 29/08/2012 Alemania AirbusA320 EC-KDG

Accidente Valouse 03/09/2012 Francia RobinsonR44 EC-IVT

Accidente AeropuertodeLausana 20/09/2012 Suiza Casa1131E HB-UVT

Incidentegrave AeropuertodeLaAurora 11/10/2012 Guatemala AirbusA340-300 EC-KSE

De los sucesos relacionadosen la tabla anterior laCIAIACestá a cargode la investigacióndelosdosincidentesgravesocurridosenAfganistányPortugal.Enamboscasoslasaeronavesinvo-lucradassondematrículaespañolaylosEstadosdeocurrenciahandelegadolainvestigacióndelo sucedido.Por lo tanto, laCIAIAC tiene la responsabilidaddeemitir ambos informes.Acon-tinuaciónsepresentaunareseñade losmismos.

Contactoanormalconlapista;McDonnellDouglasMD-83;KandaharAirport-OAKN(Afganistán)

El 24 de enero de 2012 la aeronave EC-JJS operada por Swiftair realizaba un vuelo entre losaeropuertos de Dubai (Emirato de Dubai) y Kandahar (Afganistán). Durante el aterrizaje enKandahar, al efectuar la recogida sobre la pista 05 la aeronaveexperimentóun fuerte alabeo aladerechaqueresultóenunatomaduracon impactode lapuntadelplanoderechocontraelpavimento.Elaterrizajecontinuósinmáscontratiemposy laaeronave llegóa laplataformaporsuspropiosmedios.Todos losocupantesde laaeronaveresultaron ilesos.

Fallo/malfuncionamientodeunsistema/componentenomotor;PilatusPC-6/B2-H4;Évora(Portugal)

El25de juliode2012 laaeronaveEC-IBYestabarealizandounvuelounvuelode lanzamientodeparacaidistasenel aeropuertodeÉvora (Portugal).Al iniciareldescensoelpilotonotóuna


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fuertevibraciónyelbloqueode losmandosdeelevaciónydirección.Notificó laemergenciaalcontrol de torre y se alejó hacia el sur del campopara evaluar la condiciónde la aeronave.Acontinuación decidió intentar el aterrizaje, realizando el descenso y la aproximación a la cabe-ceraconéxito.Traselcontactocon lapista laaeronaveviróbruscaydescontroladamentea laizquierdahastaabandonarel asfaltoy rodarpor la franja,donde finalmentesedetuvo.Duranteel examen realizado a la aeronave, se comprobó que se había perdido la unión proporcionadaporlabisagrasuperiordeltimóndedirección,ademáséstesehabíacaídosobreelestabilizadory timóndeprofundidaddel lado izquierdo.Asimismo,en la investigaciónrealizadasehaconsta-tado lapérdidadel tornilloejede labisagra superiordel timóndedirección.


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3.4. Investigaciones finalizadas en 20123

IN-005/2008Relacionadocon lacargaexterna;23/02/2008;PlayadeSanJorge–Ferrol (ACoruña);

SIKORSKYS-61N;EC-FVO; InaerHelicópterosOff-Shore

El helicóptero participaba en la búsqueda de un supuesto cadáver que había sido visto flotando en las proximidades de lazonaSdelaPlayadeSanJorgedeFerrol.Minutosdespuésdesullegadaalaplaya, latripulaciónfueinformadadequehabíacaídoal aguaun tripulantedeunapatrullerade laGuardiaCivil.Más tarde, localizaronadicho tripulanteaunos150mdela playa y procedieron a su rescate. En esos momentos había fuerte mar de fondo. Durante la maniobra de izado, con elcablede lagrúaexternatensoyelrescatadoryeltripulantecaídoaúnenelagua, fueronalcanzadosporunaolayelcablede lagrúaserompió,cayéndose losdoshombresalagua.Eltripulantede lapatrulleradesaparecióyelrescatadorfue loca-lizadoyguiadoporelhelicópterohacia laorilla,donde fue izadoabordoutilizando lagrúa interna.Elcadáverdel tripulan-te caído de la patrullera fue localizado el día siguiente. El estudio posterior estableció que la rotura del cable se produjocomoconsecuenciadehabersealcanzadounestadodeesfuerzosbásicamentedetracciónconunfuerteefectodecompre-siónperpendicularalejeaxialdelcable.

LesionesMuertos Graves Leves/ilesos

DañosAeronave Otros

0 0 6 Ninguno Ninguno

Causas

Lasúbitaaparicióndeolasdegran intensidadenelmomentoenquese inicióel izadode losdoshombresalhelicópterodiolugaraque,enesemomento,elcabledelagrúatrabajarafueradeloslímitesdeoperacióndeéstay loshilosque lo formanestuvieransometidosanivelesdeesfuerzossuperioresa losexigidosporel fabricantede lagrúa.

REC Nosehanemitidorecomendacionesdeseguridad.

IN-029/2008Fallodeunsistema/componentenomotor(trendeaterrizaje);5/08/2008;

AeropuertoMadrid-CuatroVientos;CESSNA172RG;EC-HHX; CentrodeFormaciónAeronáuticoAerofan

Laaeronaverealizabaunvuelode instrucciónconorigenydestinoenelAeropuertodeMadrid-CuatroVientos,conescalasen los aeródromos de Marugán (Segovia) y Robledillo de Mohernando (Guadalajara).A bordo iban un instructor y dosalumnos. En el vuelo de regreso, procedieron a sacar el tren de aterrizaje cuando se estaban incorporando al tramo deviento en cola del circuitode aeródromo.Acto seguido, se activaron las alarmas sonora y visual de trennoblocado abajo.Comprobaronvisualmenteque lapataderechadel trenprincipal estaba a lamitadde su recorridoy lasotrasdosestabanen posición correcta. El instructor tomó los mandos de la aeronave y notificó el problema a laTorre de Control, que lesautorizó a mantenerse en circuito a 4.000 ft. Una vez en el circuito, realizaron varios ciclos de operación del tren por elprocedimientonormalyporeldeemergenciaencontactoconelcontroladory losmecánicos.Entodosellos, lapatadere-chapermanecía en lamitadde su recorrido,mientrasque lasotraspatasoperaban correctamente.Trasunos40minenelcircuitoparaconsumir combustible la aeronaveaterrizó.Durante la carreradeaterrizaje, lapataderechadel tren seplegóporcompletoy laaeronave terminóapoyadaenese lado.



0 0 3 Menores Ninguno

Causas

Seestimaque lacausadel incidente fue la roturapormecanismode fatigaencontradaenelejedegirodelapataderechadeltrenprincipaldeaterrizajedelaaeronave.Trasunestudio,secomprobólaexistenciadeun desalineamiento del eje del pivote respecto de su eje de giro, el cual pudo ser el desencadenante delprocesode roturapor fatiga a torsión.Al noencontrarse antecedentesde roturas en servicio similares, sedescartaque laroturaestérelacionadaconeldiseñode lapieza.Portanto,seconsideraque lomásproba-ble sea que la rotura esté relacionada con el montaje y/o el mantenimiento de la misma. Dicha roturadejaba a la pata sin conexión con su actuador de accionamiento, e impedía que se realizase la extensión yretraccióndeésta, así comosuextensiónporelprocedimientodeemergencia.


3 En el presente documento se realiza una breve reseña de los accidentes e incidentes publicados. El informe completo sepuedever,salvocasosexcepcionales,enlapáginawebdelaCIAIAC:http://www.ciaiac.es/.


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IN-005/2009Fallodemotorenvuelo;24/02/2009;Endescensoa55NMalsurdelaeropuerto

deSantander;BOMBARDIERCL-6002B19(CRJ-200ER);EC-IKZ;AirNostrum

En el segundo salto del día, Madrid-Santander, y después de 26 min De vuelo, los dos motores de la aeronave se pararonsimultáneamentecuando la aeronave seencontrabaaFL200y llevabaunavelocidadde268kt (el análisisposterior revelóqueel FDRregistróun flujode combustiblede0kg/hen ambosmotores). Seguidamente, seextendió automáticamenteelADG(«AirDrivenGenerator»)paraproporcionarenergíaeléctricaa laaeronavey la tripulaciónprocedióarearrancar losmotores seleccionando ignicióncontinua.Unminutodespués losmotores arrancarony los valoresde flujodecombustibleeranequivalentesa losanterioresa ladobleparadademotor.Latripulacióndeclaróemergencia informandodeldoble fallodemotor y deque se encontrabanenprocesode rearranque.Además, solicitaronprioridadpara el aterrizaje yATC se laconcedió.El restodelvueloyel aterrizaje serealizaronsin incidencias.




CausasSeconsideraque laparadade losmotoresenvuelo fueprovocadaprobablementeporunaactuaciónen laspalancasdeempujede losmotorespordebajodelralentídevuelo,conelpropósitodedisminuir lapoten-ciade losmotorespordebajodel régimenderalentídevuelo.

REC01/12

SerecomiendaaAIRNOSTRUMquemodifiqueelmanualdeoperacionesdelacompañíaconobjetodequese explique explícitamente que con la actuación de las palancas de empuje por debajo de la posición deralentí de vuelo sepueden apagar losmotores en cualquier puntoentre la posiciónde IDLE y SHUTOFF,sinqueseanecesarioalcanzar lamarcadeSHUTOFF.

REC02/12SerecomiendaaAIRNOSTRUMqueincluyadentrodelasactuacionesencasodeemergencialanecesidaddecomunicarelnúmerodepersonasabordodelaaeronavecuandosedeclareemergenciaconobjetodeevitarcomunicacionesadicionalese interrupcionesensituacionesen lasquepuedeexistiraltacargadetrabajo.

REC03/12Se recomienda aAIR NOSTRUM que modifique el procedimiento de emergencia de doble fallo de motorenvueloconobjetoquedefinaclaramente ladistribucióndetareasy funcionesentre latripulacióndevue-loypermitadeuna formaeficazcompletarloyarrancar losmotoresenvuelo.

A-007/2009Fallodemotorenvuelo;23/04/2009;Moncofa(Castellón);

CESSNATU206F;OE-KPC;Privado

Elpiloto, trasrealizar la inspecciónprevueloyrepostar,despegódelaeródromodeOntur (Albacete)paradirigirsealaero-puerto de Reus, donde se iban a realizar unos trabajos de mantenimiento. Poco tiempo después de abandonar elTMA deValencia,elpilotoviounamanchadeaceiteenelparabrisas, ycomprobóque los indicadoresdepresióny temperaturadeaceitehabíandescendido.Seencontrabaa20,5NMdelVORdeValenciay7.000ftdealtitud.ElpilotocontactóconControlValencia para informar de que tenía problemas de motor y de su intención de buscar un lugar donde aterrizar. Posterior-mente volvió a contactar para declarar emergencia debido a la parada del motor. Durante la maniobra de descenso, elpiloto intentó arrancar de nuevo elmotor sin éxito. Estableció el lugar de aterrizaje sobre la playa delmunicipio deMon-cofa que tenía a la vista, pero no pudo alcanzarla ya que advirtió que no funcionaban los flaps. Finalmente, la aeronaveamerizó junto a la costa capotandodurante lamaniobra y se quedó flotando en posición invertida.Advertidos los tráficosde la zona y el Servicio de Salvamento porATC, se avistó la aeronave en la orilla de la playa. Los dos ocupantes fueronrescatadosporunos testigosdel suceso.



0 0 2 Importantes Ninguno

Causas

Lacausadelaccidentefuelaroturayposteriorparadadelmotorenvuelocomoresultadodeunadeficien-te lubricación del mismo. Como consecuencia de la parada y blocaje del motor, y el posterior intento dearranqueporpartedelpiloto,seprodujounfalloeléctricoquedejóinoperativosotrossistemasdelaaero-nave, comoel sistemade flaps, loque impidióque sepudierandesplegardurante el procedimientode ate-rrizaje forzoso.


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REC04/12Serecomiendaa laEuropeanAviationSafetyAgency(EASA)queseevalúe la idoneidaddeldiseñodelsiste-ma eléctrico amparado por el STC (EASA.A.S.02565) en cuanto a la localización, identificación y posiblesustitucióndel fusiblede150Acolocado juntoa la«Batt1».

REC05/12

Se recomienda a la EuropeanAviation SafetyAgency (EASA) reconsidere la aprobación del Suplemento alManualdeVuelode laAeronaveCessnaTU206F,conmotorCenturion4.0 instalado,para:

• Reflejarcorrectamente la informaciónrelativaal sistemaeléctrico.• Indicar adecuadamente al piloto las instrucciones que ha (o no ha) de seguir en caso de fallo de motor

envuelo.

A-011/2009Relacionadocon lacargaexterna;22/06/2009;MolletdelVallés(Barcelona);

EUROCOPTERAS350B3;EC-IOJ;TAFHELICOPTERS,S.L.

ElhelicópterodespegócondospersonasabordodelaeropuertodeSabadellparatomarparteenunaoperacióndeextin-ciónde incendiosen lazonadeMolletdelVallés.Equipadoconundepósitoventralunidoaunabombade llenadoa travésdeunamanguera,estabarecogiendoaguadeunabalsacercanaal lugardelincendio.Elhelicópteroascendióarrastrandounacuerda, enganchada a labombade llenado,que seencontraba atada aunposteexteriorde labalsaporunextremoyporotro a una piedra sumergida en la balsa.Tras ascender varios metros el contenido del depósito se vació, a la vez que lacuerdaserompióysalióproyectadahaciaarribaenrollándoseenelrotorprincipalyarrastrandotanto lapiedraatadaaunextremode la cuerda como la bombade llenado, que impactaron con las palas del rotor. Inmediatamente después, el heli-cóptero, incontrolablepor laroturade laspalas, inicióunmovimientodetrayectoriaparabólicadescendentehasta impactarconel terreno.



2 0 0 Destruida Ninguno

Causas

Se considera que el accidente sobrevino como consecuencia de la pérdida de control de la aeronave alromperseenvuelodosde laspalasdel rotorprincipal.Estacircunstanciaestuvomotivadaporelhechodequeelhelicópteroiniciaraelvueloconunacuerdaenganchadaa labombadesucción,provocandoqueéstase tensara y acabara rompiéndose, realizando un movimiento ascendente hacia la zona de maniobra de laspalas del rotor principal, arrastrando con ella una piedra que tenía atada en el extremo libre y a la propiabombadesucción,que llegarona impactarcondosde laspalasdel rotorprincipal.Elefectoremolinopro-ducidopor labombade succióndel sistemadeextinciónde incendiosdurante laoperaciónde llenadodeldepósitoprovocóelenganche,porunodesusextremos,de lacuerdaexistenteen labalsa.

REC12/12Se recomienda a SIMPLEX, que modifique el diseño del sistema de lanzamiento de agua, en cuanto a queposibilite la liberación de la aeronave en caso de enganche involuntario de la bombao de lamanguera delsistemadesucción.

REC13/12SerecomiendaaEASAya laFAAqueestablezca losmecanismosnecesariosorientadosagarantizarqueelsistema de lanzamiento de agua SIMPLEX 310 posibilite la liberación del helicóptero en caso de engancheinvoluntariode labombaode lamangueradel sistemadesucción.


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IN-027/2009Fallodeunsistema/componentenomotor;22/10/2009;Pista25R

delaeropuertodeBarcelona;DEHAVILLANDDHC-8-315;PH-DXB; AirNostrum(operadoporDenimAir)

Unosminutosmás tardededespegardeBarcelonaconnormalidad, seobservóqueestabanencendidas las tres lucesrojasde tren inseguro. La tripulación solicitó a laTCP la comprobación visual del tren principal, ésta confirmó que las patasizquierda yderecha seguíandesplegadas. Sedecidió volver aBarcelonamientras intentaban configurar el trenpara la toma,desplegándoloporel sistemaalternativoodeemergencia,yse informóaATC.Durante laextensiónalternativadel trenseadvirtió que la trampilla-techo estaba abierta, siendo su posición normal cerrada. Instintivamente la cerraron y se oyeronunosruidos,por loquedecidieronvolverlaaabrirycontinuarconlaextensiónalternativadeltren,posicionandolapalancaselectoraenposicióndetrenabajo.Enaproximaciónfinal interrumpierondenuevoelprocedimientoysecomprobóquesetenían dos luces verdes de las patas de tren principal, una luz roja de tren de morro y las tres luces ámbar de las trescompuertas abiertas. En corta final, suponiendo que no se había desplegado la rueda de morro, se declaró emergencia. Laaeronaveaterrizóporlapista25R,coneltrenprincipalextendidoyblocadoabajoyeldemorroretraído.LabocinadetreninsegurosonócontinuamenteduranteelaterrizajeysetuvierondiversosavisosGPWS.Lascompuertasdeltrende lastrespatasestabanabiertas.En la toma,conpistamojada,elmorrorozóelasfaltohastaque laaeronavesedetuvo.Elpasaje fueevacuado con la ayudadel serviciode extinciónde incendios.Al retirar la aeronave, levantando la partedelantera conunagrúa, se actuó sobre elmando alternativode extensiónde trendelanterode cabina y el tren bajó y blocó correctamente.Enlacabinaseencontróactuadoel interruptordeinhibiciónyabiertas latrampilla-techoy latrampilla-suelo.El interruptordeseleccióndePTU(UnidaddeTransferenciadePotencia)estabaenmanual.




Causas

La causa del incidente fue la incorrectamanipulación del sistema de tren de aterrizaje por parte de la tri-pulación,quetantopordesconocimientodelmismocomopordeficienciasenelusode losprocedimientosdisponibles, no supo identificar ni corregir la anormal configuración de la trampilla-techo del sistema alter-nativodedesplieguedel tren.

REC90/12

Se recomienda al operador,DENIMAIR, que intensifique la formaciónde las tripulaciones sobre los proce-dimientos estándar operativos (SOP´S) en general, sobre el funcionamiento del sistema de extensión alter-nativade tren (incluyendobombamanual, trampillasy suefectoen lasválvulasbypassyauxiliar) y sobreelsistemaPTUde transferenciadepotenciahidráulica, incluyendosus limitacionesdeuso.

REC91/12Se recomienda al operador, DENIMAIR, que intensifique la formación de las tripulaciones en el ámbito deCRM,prestandoespecial atención a la importancia que las competenciasCRM tienenen la correcta ejecu-ciónde losprocedimientosengeneral yen las situacionesdeemergenciaenparticular.

REC92/12

Serecomiendaal fabricanteBombardierInc.(antiguoDeHavilland)yaloperadorDENIMAIRquedefinaneimplementen un procedimiento operativo sobre la actuación de la tripulación en el caso de indicación detren inseguro, en el que se compruebe la posición de la trampilla techo «Landing GearAlternate ReleaseDoor»yel«InhibitSwitch»del sistemahidráulicodel trendeaterrizaje.

REC93/12SerecomiendaaDENIMAIRqueintensifiquelaformacióndelastripulacionesparalaaplicacióndelaslistasde chequeo prevuelo y la verificación del estado de los instrumentos y elementos de control en la cabinadevuelo.


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A-002/2010Vuelocontroladocontraelagua;21/01/2010;enlasproximidadesdelacostade

Almería;AgustaWestlandAW139;EC-KYR;INAERHELICÓPTEROSOFF-SHORE

Elhelicópterodespegóa las18:00hdelaeropuertodeAlmería,dondeteníasubase,y trasunvuelonocturnodeentrena-miento de búsqueda y salvamento (SAR) de más de 2 horas inició el regreso al aeropuerto. Poco después impactó, envuelo controladoyde forma inadvertidapor la tripulación, contraelmar a4,5NMal surde la costadeAlmería. El vuelohabía sidoen su totalidadnocturnoynohabía condicionesmeteorológicas adversas. El helicópteroquedódestruido comoconsecuenciadel impactoy sehundió.




Causas

El accidente del helicóptero EC-KYR responde a las características de un vuelo controlado contra el aguaproducidopor:

• Una percepción errónea del comandante sobre la altitud a la que se encontraba como consecuencia deuna ilusión visual generada al utilizar referencias externas, deuna interpretaciónerróneaen la lecturadelos instrumentosodeunacombinacióndeambas,ya

• Una faltademonitorizaciónde losparámetrosdevueloporpartedelcopiloto.

Seconsideran factorescontribuyentesenel accidente:

1. Laposible fatigade la tripulaciónproducidapor:

• Lademandade laoperaciónSAR. • Laexcesivacargade trabajodelcomandanteal asumirsus funcionesyresponsabilidadesygranparte

de lasdelcopiloto. • Elexcesivoesfuerzocognitivorealizadoporelcopilotodebidoa lapocaexperienciaSARyalesfuer-

zoporcomprenderycomunicarseenuna lenguadistintadesu lenguamaterna.

2. CarenciasdeformaciónyentrenamientodelatripulacióndevueloenoperacionesSARyenmateriadeCRMque:

• Dificultaronqueel comandante gestionaseel conflictono resueltoentredar al copilotomayor auto-nomíayalmismotiempoconfiarplenamenteensushabilidadesdevuelo.

• Dificultaronqueel copiloto fuese lo suficientemente asertivo comopara comunicar que tenía dificul-tades para seguir el vuelo debido a intervenciones del comandante no comunicadas y el deseo determinarbienel vueloconuncomandanteque teníagranascendencia sobreél.

• Dificultaronal comandanteyal copiloto identificarygestionar la fatiga. • Impidieronalatripulacióngestionarlatransiciónentreunaactividadmuydemandante(ejerciciosSAR)

yotrapocodemandante (vuelode traslado). • Produjeron una alta exposición durante todo el vuelo y un efecto de habituación de la tripulación a

losavisosacústicosdeLANDINGGEARyONEFIFTYFEETquehicieronqueéstosno fueranefica-cespara impedirel impacto.

3. LadefiniciónyutilizacióninadecuadadelistasdecomprobaciónSARnoadaptadasalmodelodehelicóp-tero y a la operación SAR, que incluían la desconexión del SistemaAutomático de Dirección deVuelo(FlightDirector).

4. La faltadenormativaespecíficapara lasoperacionesSARenEspañay labajaexigenciade losrequisitosexigidosaloperadorporpartedel responsabledel servicioSAR.

REC21/12Se recomienda aAESA, como organismo que ejerce conjuntamente con otros la función de autoridad deaviacióncivilenEspaña,queinicieeldesarrollodenormativaespecíficayadecuadaparalasoperacionesSARenEspaña.

REC22/12Se recomienda aAESA, como organismo que ejerce conjuntamente con otros la función de autoridad deaviacióncivilenEspaña,queexija formaciónyentrenamientoenoperacionesmulti-pilotopararealizarope-racionesSAR.

REC23/12Se recomienda aAESA, como organismo que ejerce conjuntamente con otros la función de autoridad deaviacióncivilenEspaña,queexijaa losoperadoresSARquedesarrollenunosrequisitosespecíficosdeequi-pamientomínimopararealizaroperacionesSAR.


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REC24/12

Se recomienda aAESA, como organismo que ejerce conjuntamente con otros la función de autoridad deaviacióncivilenEspaña,que,dentrodelaregulaciónquedesarrollepara lasoperacionesSAR,exija la imple-mentación de un sistema de gestión de la seguridad operacional (SMS) para los proveedores de serviciosSARypara losoperadoresaéreosquequieranrealizaroperacionesSARque,comomínimo:

• Identifique lospeligrosdeseguridadoperacional.• Asegure que se aplican las medidas correctivas necesarias para mantener el desempeño de la seguridad

operacional.• Prevea la supervisiónpermanenteyevaluaciónperiódicadeldesempeñode la seguridadoperacional.•Tengacomometa lamejoracontinuaeldesempeñoglobaldelSMS.

REC25/12SerecomiendaaSASEMAR,comoresponsabledelservicioSAR,que incremente laexigenciade losrequisi-tosdelospliegostécnicosparaaquellasempresasquedeseenrealizaroperacionesSAR,teniendoencuenta,almenos, losaspectosrecogidoseneste informey las recomendacionesdeseguridadqueseemiten.

REC26/12

Se recomienda a SASEMAR, como responsable del servicio SAR, que tome las medidas necesarias paraaumentar la supervisióny controlde las condicionesenque seprestael servicioSAR, teniendoencuenta,al menos, los aspectos recogidos en este informe y las recomendaciones de seguridad que se dirigen aloperadoractual INAERHELICÓPTEROSOFFSHORE.

REC27/12Se recomiendaaSASEMAR,comoresponsabledel servicioSAR,que tome lasmedidasnecesariasparaquelashorasdedicadasalentrenamientodeejerciciosse incrementenyesténadecuadasa lascaracterísticasderiesgoypeligrosidadde laoperaciónSAR.

REC28/12SerecomiendaaINAERHELICÓPTEROSOFF-SHORE,comooperadorSAR,querevise,complete,modifique,estandariceyadaptesuManualdeOperacionesEspecialesdeBúsquedaySalvamento(MOESAR)paraquerefleje la realidadde lasoperacionesSAR.

REC29/12

SerecomiendaaINAERHELICÓPTEROSOFF-SHORE,comooperadorSAR,queelaborelosprocedimientosylistasdeverificacióncorrespondientesalaoperaciónconelhelicópteroAW139.Laslistasdeberíanutilizarunaterminologíaquepuedaseraplicadaportodas las tripulacionesevitando lanecesidaddetraduccióndelinglés al español por las tripulaciones y debería seguir los criterios de diseño de elaboración de listas decomprobación.

REC30/12

SerecomiendaaINAERHELICÓPTEROSOFF-SHORE,comooperadorSAR,quemejorelacompetenciadesustripulacionesconelobjetivodequeenlasoperacionesSARseutilicentodaslascapacidadestécnicasdeloshelicópteroscomoson:

• La función fly-upasociadaa losmodosdelFDqueactúansobreel colectivo.• LasaltitudesdedecisiónDH.• LosmodosSAR.• Laseleccióndealtitudesdetrabajoadecuadasparaque losavisosacústicosasociadosa los150 ft tengan

elefectodealarmacuandorealmenteseanecesario.

REC31/12SerecomiendaaINAERHELICÓPTEROSOFF-SHORE,comooperadorSAR,quemodifiqueeldiseñodesusentrenamientos, planificando ejercicios más cortos pero entrenando mayor número de días, para asegurarqueconelmismonúmerodehoraselentrenamientoesmás frecuente.

REC32/12

Se recomienda a INAER HELICÓPTEROS OFF-SHORE, como operador SAR, que proporcione o refuerce,segúnel caso, formaciónyentrenamientoen:

• FormaciónCRM.• EntrenamientoMCCenel simulador• Desorientaciónespacial.•Terminologíamarítima.


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REC33/12

Se recomienda a INAER HELICÓPTEROS OFF-SHORE, como operador SAR, que refuerce la formación yentrenamientodesustripulacionesparaquetantolasmaniobras«desalvamento»comoelrestodel«vuelo»seanconsideradoscon lamisma importanciay seejecutenconelmismorigor.En este sentido el entrenamiento debería modificar la forma en que se ejecutan y la importancia que seconcedea:

• Lasmaniobras (tantodevuelo comode salvamento): concediendo lamisma importancia a todas yejecu-tándolasde formacompletay rigurosa.

• Las listas de comprobación: realizando una identificación clara y anunciada del inicio y del fin de la lista,comprobandotodos lospuntosde lamisma,yutilizandoterminologíaestándaryregladaquepermitaunaaplicaciónuniformede losprocedimientospor todas las tripulaciones.

• Tareasnopertinentesalvuelo(comolascomunicacionesradioconATCoconlasembarcaciones)enfasescríticascomodespeguesyaproximacionesdesde/aestacionario.

REC34/12Serecomiendaa INAERHELICÓPTEROSOFF-SHORE,comooperadorSAR,quedesarrolleunosrequisitosespecíficosdeequipamientomínimopararealizaroperacionesSAR.

REC35/12

Serecomiendaa INAERHELICÓPTEROSOFF-SHORE,comooperadorSAR,que:

• Modifique el sistema de seguimiento y control de las discrepancias abiertas para asegurarse que éstasreflejanelestadorealde lasaeronaves.

• Establezcamedidasparadisminuir los tiemposderesolucióndediscrepancias.• Formealpersonaldemantenimientoydevueloparaasegurarsequeaplica laMMELcorrectamenteyno

serealizanoperacionesencondicionesnopermitidaspor laMMELniporelmanualdevuelo.

REC36/12Serecomiendaa INAERHELICÓPTEROSOFF-SHORE,comooperadorSAR,queestandarice lascomunica-cionesentre loshelicópterosy labase, identificandoquiénrealiza lascomunicaciones, conquémediosyenquémomentosde laoperaciónparano interferiren las fasescríticasdelvuelo.

REC37/12Se recomienda a EASA, como autoridad de certificación, que revise las demostraciones de cumplimientorespectoalasnormasdecertificacióndelaradiobalizadeemergenciadelfabricanteHRSmith503montadasenelhelicópteroAgustaWestlandAW139.

IN-008/2010Colisión en tierra; 20/04/2010;AeropuertodeZaragoza; ANTONOV124-100;UR-82029;AntonovDesignBureau

La aeronave, tras aterrizar en el aeropuerto de Zaragoza procedente de Gostomel (Kiev, Ucrania), rodó siguiendo a unseñalerohasta laplataformadeestacionamiento.Dadoque laaeronavesuperaba lasdimensionesde lospuestosdeestacio-namientodisponibles en el aeropuerto, se decidió que ésta estacionara en un área que abarcaba los puestos de estaciona-miento O y N. En ocasiones anteriores, antes de que se habilitaran puestos de estacionamiento para B747, los cuales seencontrabanesanocheocupados,sehabíanestacionadoeneseáreaaeronavesdetipoB747.Unavezquelaaeronavealcan-zó la plataforma, el señalero abandonó el vehículo para proporcionar instrucciones de guiado a la aeronave. La aeronavesiguió las indicaciones facilitadas por el señalero, pero durante la maniobra impactó con el extremo del plano izquierdocontra latorrede iluminaciónnúmero6de laplataforma,continuórodandoyseprodujounsegundo impactocon latorrede iluminaciónnúmero7quedañó la luzdenavegacióndelextremodel ala.



0 0 16 Menores Menores

CausasEl incidenteseprodujopor intentaraparcar laaeronaveenelestacionamientoalquehabíasidoautorizada,queera inapropiadopara lasdimensionesdel aviónyquenocontabaconseñalizaciónpara laguía.

REC14/12

Se recomienda aAena que restrinja al máximo las prácticas en las que una aeronave se estacione en unazonaquenoestáadecuadamenteseñalizadaydimensionadaparaello.Para loscasosenquesehagadeesemodo se debería desarrollar un procedimiento específico en el que se definan los riesgos existentes y loscriteriosparadotardelpersonalymediosquepermitanmitigar los riesgos identificados.


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A-009/2010Pérdidadecontrolenvuelo;15/05/2010;

Términomunicipal laPobladeBenifassà(Castellón); AIRTRACTORAT-802;EC-JXN;Avialsa

La aeronave partió del aeropuerto de Sabadell para participar en la extinción de un incendio que se había originado en laprovincia deCastellón, cerca del límite con la provincia deTarragona.A bordo viajaban el piloto y unoperario que estabaasignadoaesaaeronaveycuyamisiónerarealizar lascargasdeaguaen tierra.Trasunaprimeradescarga,aterrizaronenelaeropuertodeCastellón,cargaronaguayvolaronhaciael incendioparaunasegundadescarga. Según las informacionesde varios testigos, cuandoel avión alcanzó la zonadel incendio completóunavuelta de reconocimiento y después se aproximó al frente de las llamas. Sobrevoló la zona sin realizar la descarga y a continuación describió un viraje pronunciado a la derecha e inició una trayectoria descendente. Finalmente impactócontrauna laderaen lazonaconocidacomoelbarrancodeCastellar. Inmediatamentedespuésdelchoquelaaeronaveseincendió.



2 0 0 Importantes Menores

CausasLacausadel accidente fue lapérdidadecontrolde la aeronavecomoconsecuenciade la realizacióndeunviraje con un fuerte alabeo en combinación con el fuerte viento y las probables turbulencias originadas enlaproximidadde la laderade lamontaña.

REC55/12

SerecomiendaaAVIALSAquedentrodesuManualdeoperacionesestablezcaclaramentelalíneajerárquicapara la toma de decisiones relacionadas con la seguridad de las operaciones y establezca los canales decomunicaciónquepermitanlatransmisióndelainformacióncontinuaentrelospilotosylosescalonesjerár-quicos superioresdurante lasoperacionesdeextinciónde incendios.

REC56/12

Se recomienda aAVIALSAquemodifique suManual deOperacionespara asegurarque, en lasoperacionesde extinción de incendios y de aplicación de productos fitosanitarios que operen aeronaves de más de unasiento, se defina claramente quién es miembro requerido para la tripulación de vuelo de acuerdo con laprohibicióncontenidaenelpunto4.de laResoluciónde14deagostode2002de laDirecciónGeneraldeAviaciónCivil.

REC57/12

SerecomiendaalaAgenciaEstataldeSeguridadAéreayalaDirecciónGeneraldeAviaciónCivilquetomenlasmedidasnecesariaspara asegurarque losoperadoresdeextinciónde incendios yde aplicacióndepro-ductos fitosanitariosqueoperenaeronavesdemásdeun asientodefinan,dentrode susManualesdeOpe-raciones, quién es miembro requerido para la operación de cara a la prohibición contenida en el punto 4.de laResoluciónde14deagostode2002de laDirecciónGeneraldeAviaciónCivil.

REC58/12

SerecomiendaalMinisteriodeAgricultura,AlimentaciónyMedioambientequepromueva lasmedidasopor-tunasparahacerextensivoelConveniodecolaboraciónenmateriadeprevenciónyextinciónde incendiosforestalesfirmadoporlascomunidadesautónomasIllesBalears,Cataluña,Andalucía,laRioja,Valencia,Aragón,Castilla-LaManchayCastilla yLeón, al restodecomunidadesautónomasconobjetodemejorar la coordi-naciónde losmediosaéreos.


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A-014/2010Pérdidadecontrolenvueloabajaaltitud;28/05/2010;AeródromoSanLuis

(Menorca);BEECHCRAFTE55BARON;N-554RB;VueloPrivado

La aeronave iba a participar en una carrera aérea que tendría lugar esemismodía.Durante lamañana había practicado elrecorrido e iba a seguir haciéndolo. Después de repostar la aeronave hasta su máxima capacidad, despegó por la pista 02delaeródromodeSanLuisenMenorca.Abordo ibanelpilotoyunpasajero.Traseldespegue, laaeronaverealizóunvira-je a la izquierda para seguir lasmarcas (scatter points) que tenía el circuito conuna altura sobre el terrenode aproxima-damente 200 ft.A continuación viró de nuevo a la izquierda para ajustarse al segundo de los puntos de control en tierraqueseñalizabaelcircuitodelaprueba.Enestevirajeelalabeodelaaeronavefuemuypronunciado,cercanoalos90°(segúnun vídeo del accidente, la aeronave completó un viraje de aproximadamente 180° en un intervalo de 8 segundos), y final-menteseprecipitócontrael terreno.Acontinuaciónseprodujounaexplosióny laaeronaveardió.



2 0 0 Destruida Menores

Causas

El accidente se produjo por una pérdida de control de la aeronave debido a una pérdida de sustentacióndurante un virajemuy pronunciado a baja altura. Se considera como factor contribuyente el que el primerpuntode giro seencontraramuypróximoal final de lapista loquenopermitióque la aeronave ganara lasuficienteenergíapararealizarel giroconseguridad.

REC15/12

SerecomiendaaTheRoyalAirClubRecordsRacingandRallyeya laRealFederaciónAeronáuticaEspaño-laque incluyandentrodesus instrucciones internassobreeldiseñodecircuitosparacarrerasaéreascrite-rios similares a los fijadospor la normativa desarrolladapor la FAAen suOrden8900, estableciendo limi-taciones específicas para las variaciones de rumbo, con especial atención a la fase de despegue, paraincorporarsea loscircuitosde lacompeticiónen lasque lasmaniobrasserealizanabajaalturayconpocavelocidad.

A-015/2010Pérdidadecontrolenvueloabajaaltitud;29/05/2010;

TérminomunicipaldeAldeanuevadeBarbarroya(Toledo)PIPERPA25-260;EC-CVD;AviaciónAgrícola J.Carreño,S.L.

El pilotodespegódesdeunapistaprovisional próxima aAldeanuevadeBarbarroya con la aeronave aprovisionada conpro-ductode fumigación. El piloto tenía experiencia con la aeronave y había superado recientemente el cursoque le habilitabapara la realización de operaciones agroforestales, pero no había tenido experiencia en este tipo de operación antes delsuceso. El vuelo de la aeronave se desarrolló a baja altura. Después de sobrevolar un cerro, descendió por su ladera enactitudde alabeo a la izquierda e importante ángulodepicadoendirección a la finca en la que se estaba llevando a caboun tratamientocon insecticidaypróximaaésta seprecipitócontrael terreno.




CausasLa causamásprobabledel accidente fue la pérdidade control de la aeronave cuandoel pilotomaniobrabapróximoalterrenoy,comofactorcontribuyentealmismo, la faltadeexperienciadelpilotoespecíficamenteenoperacionesagroforestales.

REC44/12Se recomienda a la organización de gestión de mantenimientoAeronáutica Delgado, S.L., que asegure susprocedimientosdecalidadalobjetodegarantizarelcorrectomantenimientode lasaeronavesquegestiona.

REC45/12SerecomiendaalaAgenciaEstataldeSeguridadAérea(AESA)queseaseguredequelosprocedimientosdemantenimientodelcentrodemantenimientoAeronáuticaDelgado,S.L.seanacordesalniveldemantenimien-toautorizado.


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A-017/2010Servicioentierra;07/06/2010;AeropuertodeGirona;

BOEING737-800;EI-DAX;Ryanair.

Durante el embarque por las escaleras delanteras de la aeronave, una niña pequeña que iba en brazos de su padre cayódesde lapartesuperiorde laescaleraal sueloa travésdelhuecoexistenteentreelpasamanosy laplataformasuperiordedicha escalera.Tras ser atendida por los servicios médicos del aeropuerto, la niña embarcó realizando el vuelo hasta sudestino,donderecibióatenciónmédica.Eldiagnóstico fue fracturamenordecúbitoy radiodel antebrazo izquierdo.




Causas

ElBoeing737usaescaleras integradasparafacilitarelembarqueydesembarquesinrequerir lapresenciadeescalerasbasadasentierraodepasarelastelescópicas.Cuandosedespliegalaescalera,lasbarandillasexten-siblesaambosladospretendendarproteccióncontralascaídaslateralesylospasamanosextensiblescontralascaídasdesde laplataformasuperior.Aunqueestospasamanosextensiblesprotegencorrectamentecontralascaídasde laspersonasadultas,elhuecoexistenteentreelpasamanosy laplataformarepresentaunpeli-gropara losniñospequeñosqueesténembarcandoodesembarcandodelavión,yaquees losuficientemen-tegrandecomoparapermitir supasoa travésdeél conel consiguienteriesgodecaída.


A-022/2010Pérdidadecontrolenvuelo;07/07/2010;TérminomunicipaldeCastejóndeSos

(Huesca);ALEXANDERSCHLEICHERGMBH&COASW27-18E;D-KANR; VueloPrivado

Eneltranscursode loscampeonatosnacionalesdeEspañadevueloavelade2010, laaeronavedespegódelAeródromodeSanta Cilia de Jaca para volar la prueba programada para ese día. Los participantes tenían que demostrar el paso por lospuntosde salida, viraje y llegadamediante las grabacionesde registradores«logger». Losplaneadores teníanquehacerusode lasascendenciasorográficasy térmicasparamantenerseyprogresarensusvuelos.Elplaneador iniciósuvueloremolcadoporunaavioneta.Sesoltóalalcanzarunos800mdealturasobreelcampo,comen-zando su vuelo libre. Se mantuvo por la zona ganando altura inicial para efectuar el paso por el punto de salida (Ainsa) ypuso rumbo al primer punto de viraje, Bono.Tras sobrevolar la localidad de Castejón de Sos el vuelo se interrumpió alcolisionar violentamente el planeador con la ladera SO del Pico Cebolles al inicio de un viraje a derechas, en un puntosituadoa2.160mdeelevaciónyunos12kmantesdealcanzarelpuntodevirajeBono.Laactituddelaviónenelmomen-todel impacto,de fuertepicadoyvelocidad, indicaqueelvuelonoestabaestabilizadonienunplaneonormalrectilíneo,nienunvuelocircularen térmica.




CausasEl análisisde losdatoshadeterminadoque la causaprincipaldel accidente fueunapérdidadecontrolporentradaenpérdidaaerodinámicadelveleroduranteel virajehacia lacorrienteascendentequebuscaba.



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A-027/2010Pérdidadecontrolenvueloacrobático;17/08/2010;AeródromodeCasarrubios

delMonte(Toledo);ZIVKOEGDE540;N-540WC;VueloPrivado

Laaeronavevolabaenunespacioaéreoconocidocomo«cajaacrobática»,enlas inmediacionesdelAeródromodeCasarru-biosdelMonte, realizandomaniobras de entrenamientopara un festival aéreo.Tras una serie demaniobras, el piloto iniciólaconocidacomotonel rápido,consistenteenefectuargiros rápidosutilizandosóloel timóndedirecciónyconmotor.Enestecaso, losgirosseefectuaronpresumiblementeaderechas,a45°yendescenso.Segúnuntestigo(el técnicodemante-nimientodelaaeronave)a juzgarpor laalturaa laquehabíaempezadolamaniobra(unos1.000-1.200ft)yporcómosolíahacerloelpilotohabitualmente,eraesperablequerealizaradosotresvueltas,peroenestaocasióncontinuóhastaunasseiso siete. El testigo alertó por radio al piloto pero noobtuvo respuesta. La aeronave finalmente impactó contra el suelo. Lamaniobra anterior consistió en un ocho cubano horizontal, exigente físicamente por estar el piloto sometido a grandescambios de aceleraciones negativas y positivas. Esta maniobra se considera relevante dado que el piloto no vestía traje nibotas anti-G. Durante la investigación se tuvo conocimiento de casos en el mismo tipo de aeronave en los que se habíaproducidounenganchede lospiesde lospilotosen lasproximidadesde laposiciónde lospedales al realizar lamaniobrade tonel rápido, impidiendoodificultando la recuperaciónde lamisma.




Causas

Seconsideraqueel accidentepudoproducirsepor:• Unaestimaciónerróneade la altitudde iniciodeunamaniobrade tonel rápidodescendente,pordebajo

de lanecesariaparagarantizarelnúmerodegirosqueelpiloto llegóacompletar;o• Una pérdida del conocimiento que indispusiera momentáneamente al piloto impidiéndole recuperar la

maniobraa tiempo,opor• Laexistenciadeunobstáculoo impedimentodecarácter físicoomecánicoasociadoposiblementeconel

usode lospedales,querestringierao imposibilitarael controlde laaeronaveporpartedelpiloto.


A-028/2010Salidadepistaenaterrizaje;26/08/2010 ;AeródromodeElBerriel (GranCanaria);

PIPERPA-34-200T;EC-EJV;AEROTEC

Tras una aproximación sin extender los flaps a la pista 25, la aeronave contactó en el primer tercio. Dado que la longitudde pista es de unos 800 m, y que al final de la misma se encuentra el mar, se hizo necesario aplicar la frenada máxima.Cuando se inicióésta, el pilotodetectóqueno tenía frenoen la rueda izquierdadel trenprincipal, por loque la aeronavesedesviódel ejedepista y se salióporel extremoderechohastaque impactóconundesnivel en la callede rodajeB.Elneumático derecho reventó, el tren principal derecho se rompió, y los trenes de morro e izquierdo se plegaron. Comoconsecuencia las palas de ambas hélices impactaron con el asfalto y la aeronave deslizó sobre la parte inferior del fuselajehasta que se detuvo. En la investigación se constató que el circuito hidráulico del freno izquierdo presentaba una falta deestanqueidad motivada por las deformaciones sufridas por las juntas tóricas instaladas en los pistones de freno unos díasantes del accidente. Estas deformaciones se produjeron al estar las juntas sometidas a temperaturas por encima de suslímitescomoconsecuenciade laausenciadeaislanteen lospistones,debidaaunerrordemontaje.Además, se constatóque sehabíanproducido tres averías debidas a pérdidade líquidohidráulicoenel freno izquierdoenlos10mesesanterioresal accidente, y aunqueelmanualde laorganizacióndemantenimientorecogequesedeberealizaruna investigacióncuandosedetecten fallos repetitivos,nosehabíaefectuadoninguna investigación.




Causas

La causa del accidente fue un fallo en el conjunto de frenos izquierdo que provocó la tripulación perdieraelcontrolde laaeronaveycomoconsecuenciasesalierade lapista.El fallo fueprobablementedebidoa laincorrecta configuración con la que se había montado del conjunto de frenos del tren izquierdo. Comofactorcontribuyenteseconsideralaaltavelocidaddelaaeronavedebidoaquelatripulaciónnohabíaexten-dido los flaps.

REC67/12Se recomienda al centro de mantenimientoASPA, S.L. y aAEROTEC, S.L., como organización de manteni-mientodeaeronavegabilidadcontinuada(CAMO),quegaranticenquesesiguenlasprácticasrecogidasensusmanualesen loqueserefiereaaverías repetitivas.

REC68/12SerecomiendaaAEROTEC,comoorganizacióndemantenimientodeaeronavegabilidadcontinuada(CAMO),queasegurequesecontrola laconfiguraciónde laaeronavedemodoquepermitaa lostécnicosdemante-nimientoconocer loselementosy sistemas instaladosencadaaeronavesin lugaradudas.


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A-034/2010Vuelocontroladocontrael terreno;12/10/2010 MonteAlkurruntz,valledeBaztán

(Navarra);PIERREROBINDR400-180;F-GJLM;VueloPrivado

La aeronave despegó del aeropuerto de Lezignan-Corbieres (Francia), con tres personas a bordo. Participaba en un rallyaéreo cuyo destino final era el aeropuerto de Saint-Louis (Senegal). En un principio, el rally tenía previsto comenzar el día9, atravesando la Península Ibérica por la costa E, pero debido a las condiciones meteorológicas se retrasó la salida. El día11 lasprevisionesmeteorológicaspara la ruta inicial seguían siendomalas,peroporelOpermitíanel vuelo,motivoporelquesedecidiórehacerlarutaporelNdelosPirineoshastaBiarritz,conparadaenSanSebastiánpararepostar,yprocedercon destino el aeropuerto de Salamanca. Finalmente, el rally se inició el día 12. El organizador despegó el primero y, trascomprobar que meteorológicamente era posible la llegada a Biarritz, el resto de aeronaves despegaron con la F-GJLM enposiciónnúmero6.Según la trayectoriaobtenidadeunode losGPSde laaeronave,volóhaciaelVOR/DMEdeBiarritzenrumboprácticamenteO, y luego viróhacia el S adentrándoseen losPirineosen lugarde continuarhacia San SebastiánenrumboSO,comoelrestode lasaeronaves.LaaeronavemantuvorumboSdurante11minutos,ydespuésvolvióhaciaelN,a continuación impactó contra la laderaNEdelmonteAlkurruntz a 1.710 ft de altitud. Las condicionesmeteorológicas enel lugardel accidenteerandeniebla intensa.




Causas

El impactodelaaeronaveF-GJLMcontrala laderadelmonteAlkurruntzseprodujoporlaaparicióndenieblayelconsiguientecambioenlascondicionesmeteorológicasdevuelo,pasandodevisuala instrumental.Lapre-senciade laniebla impidióa la tripulaciónserconscientedequesedirigíanhacia lamontaña.Enelmomentodelaccidente laaeronaveseencontrabavolandoenunazonanoesperadadebidoa laseleccióndeunrumboerróneo17minutosantesdel accidente. Sedescarta cualquier tipodeproblemarelacionadoconel funciona-mientode laaeronave,yaqueéstasecomunicóporúltimavezconcontroldeSanSebastiánunminutoantesdel impacto,ynodeclaróemergencia,ni informódesuposicióno lasituaciónen laqueseencontraba.


A-035/2010Fallodemotorenvuelo;14/10/2010;Alcora(Castellón);

PIPERPA-36BRAVE375;EC-EJR;TrabajosAéreosEspejo,S.L.

La aeronave PIPER PA-36 BRAVE 375 de matrícula EC-EJR, perteneciente al operadorTrabajosAéreos Espejo S.L. habíapartido del aeródromo de Castellón para realizar trabajos de fumigación. Estaba haciendo el segundo vuelo del día y seencontrabasobreunazonadenaranjosen las inmediacionesdelembalsedeMaríaCristina, cercadeAlcora (Castellón).LaAgenciaEstataldeMeteorología(AEMET)informóqueenlazonadondeseestabadesarrollandoelvuelohabíacielopoconubosoybuenavisibilidad,unQNHde1012HPa,vientomedioensuperficiededirecciónvariable inferiora3kt,ytempe-raturaentre20y22°.Durante la tomadeemergencia cayópor la laderadeuna rambla, a la alturadel P.K. 5de la carreteraCV-189. Finalmentequedó detenido a 10 m del borde superior de la ladera con el morro orientado hacia la parte superior de la misma (endirección suroeste). El piloto resultó ileso y pudo abandonar el aviónpor sus propiosmedios. Según relató el piloto, habíarealizadounaprimerapasada, ycuando iniciabaunvirajenotóqueel aviónperdíapotenciayvelocidad,por loqueaceleróalmáximoy lanzó la cargaque llevabautilizando lapalancadeemergencia.Alnoconseguirmantener la alturadecidió rea-lizarunaterrizajedeemergencia.Enesemomentoestabavolandoalsurdelembalseyllevabarumboaproximadosuroeste-noreste.Laaeronaveresultódestruida.




Causas

La causa fue una deficiente ejecuciónde lamaniobra de tomade emergencia iniciada tras una posible pér-didadepotenciadelmotorabajaaltura.Durante la investigaciónnosehapodidodeterminarelmotivodelapérdidadepotenciadelmotorenvuelo.La falta de formación específica del piloto así como la ausencia de procedimientos más elaborados de lacompañía respectode laemergenciaquesurgióseconsideran factorescontribuyentes.

REC59/12

SerecomiendaaTrabajosAéreosEspejoS.L.quemodifiqueelManualdeOperacionesdemaneraque inclu-ya procedimientos para la prevención y gestión de las emergencias que son propias de los trabajos aéreospara los que tienen autorización, así como un programa de instrucción para sus pilotos en los ámbitos enlosejercesuactividad.

REC60/12

SerecomiendaaAESAquerealice las supervisionesqueconsiderepertinentes, conel findegarantizarquela modificación del Manual de Operaciones deTrabajosAéreos Espejo S.L. incluya procedimientos para laprevenciónygestiónde lasemergenciasquesonpropiasde lostrabajosaéreospara losqueelcitadoope-rador tieneautorización.


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A-036/2010Impactoconcables;25/10/2010;Pozode laHiguera,Lorca(Murcia);

BELLHELICOPTERTEXTRON206-BII;EC-DXZ;Heliswiss Ibérica,S.A.

Elhelicópterosedisponíaarealizarlaboresdefumigación.PrimerorealizóelreconocimientoaéreocomodisponeelManualdeOperaciones,duranteelquesepercatódelaexistenciadedoslíneaseléctricasqueteníanunposteencomún,yademásevaluó el viento, que estaba en calma. Planeó su vuelo siguiendo los surcos labrados de la tierra, manteniendo una alturadesde los patines del tren de aterrizaje hasta el suelo de unos 2 m y a una velocidad indicada de unos 30 kt. Las líneaseléctricas que cruzaban su trayectoria las pasaría por debajo de los cables.Tras unos 15 min de vuelo, el piloto decidiócambiar laestrategiadebidoaque lospostes interferíanen la trayectoria y aquehabíaun tractor aparcadoenuncaminolimítrofe.Elpilotoinicióunvirajehacialaderechaenascensoparadirigirsealanuevazonadeiniciodelaspasadas,momen-to en el que vio delante unos cables de línea eléctrica que intentó esquivar pasándolos por debajo. El mástil del rotorprincipal impactócontrael cableyelhelicópteroseprecipitócontrael suelovolcandosobreel costadoderecho.




Causas

El impactodelhelicópterocontra loscables sucedióenelmomentoqueelpilotodecidióvariarelplandetrabajo trazadoenunprincipio, variando su rumbo y altura de vuelomientras realizaba unade las pasadasde aspersión.A pesar de que el piloto conocía la existencia de las líneas y atesoraba gran experiencia enfumigación, impactóconuna líneaqueacababadepasarpordebajo.


IN-038/2010Pérdidadecontrolentierra;03/12/2010 ;AeropuertodeSabadell (Barcelona);

TECNAMP2002-JF;EC-KJN;TopFly

El alumno piloto tenía programado realizar un vuelo solo, con salida y destino al aeropuerto de Sabadell.Tras realizar elchequeoprevueloyrodarhastalapista31,elcontroladorleautorizóadespegaryleinformódequeelvientoerade250°o270°e intensidad15kt.Estosuponía6,42ktdevientocruzadoy,segúnelManualdeVueloy limitacionesde laaeronave,el alumnodebería haber sopesado la posibilidad de no realizar el despegue.Tras comenzar la carrera, la aeronave pasó unbacheyempezóabotarydesviarsehacialaizquierda,elalumnointentócorregirlatrayectoriaconlospedalesdedirecciónsin identificar la causade ladesviación.Al alcanzar los40ktde velocidad indicadael alumnodecidió cortar gases y aplicarfrenos,pero laaeronavese salióde lapistaycolisionóconunPAPI.




CausasSeconsideraqueel incidente seprodujopor la aplicación incorrectade la técnicadedespegueconvientocruzado. La poca experiencia del alumno piloto y la falta de supervisión efectiva del centro de formaciónfueron factorescontribuyentes.



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A-039/2010Servicioentierra;27/10/2010;AeropuertodeSevilla;

BOEING737-800;EI-EBR;RYANAIR

Laaeronaveseencontrabaestacionadaenelaparcamiento10delaeropuertodeSevilla listaparapuestaenmarchayroda-je.Mientras tantoungrupodepasajeroseraguiadopordosoperariosparaembarcarenotraaeronave situadaenel apar-camiento11anexoal10.Elaccesoa laaeronaveserealizabaporunpasilloenplataformaqueestabaprotegidoporbarre-ras antichorro, pero en el mismo había zonas que carecían de barrera para permitir el acceso de los pasajeros a lasaeronavesestacionadas.Cuando laaeronave inició lapuestaenmarchayel rodaje,elembarquede la segundaaeronavese interrumpió.Lospasaje-rospermanecieronparadosdetrásdelasbarrerasantichorro,peronolosuficientementealejadosdeunodeloshuecosenla barrera para que no se vieran afectados por el chorro del reactor al girar la aeronave, que hizo que cayeran al sueloalgunosdeellos.Unapasajera sufrióuna fracturadebrazocomoconsecuenciade lacaída.



0 1 156+2 Ninguno Ninguno

Causas

Elaccidenteseprodujoporqueelchorrodelreactorde laaeronavealcanzóaunpasajeroy lo tiróal sue-lo. Esto se debió a que el ángulo de incidencia del chorro de reactor varió cuando la aeronave realizó elviraje para abandonar el puestode estacionamientoprovocandoque, a pesar dequeel pasajero se encon-trabadetrásde lasbarrerasantichorro,el chorrodel reactor legolpeara.


IN-040/2010AIRPROX-AlertaTCAS;16/12/2010;Aproximacióna laRWY33LdeMadrid/Barajas;

AIRBUSA320-214;EC-HDK;IBERIA–CESSNAT-210-M;EC-FAN;Privado

LaaeronaveEC-FANhabíadespegadodeSabadellparaefectuarunvuelobajoreglasVFRcondestinoCuatroVientos.LaaeronaveEC-HDKprocedíaenaproximaciónalaRWY33LdeMadrid/BarajasbajoguíavectorialproporcionadaporACCMadridy,enelvirajepara interceptarel localizadordel ILS,elcontrolador informóa la tripulacióndeunaaeronavedesco-nocida(EC-FAN)queenesemomentoseencontrabaa3NMdedistanciahorizontalya4.600ftdealtitud.AcontinuaciónelTCASde laaeronaveEC-HDKemitióunavisoderesolucióncon indicacióndedescenso,anteelcual latripulaciónreac-cionó inmediatamenteejecutando lamaniobra indicada.Enelmomentodelcrucedetrayectorias,laaeronaveEC-HDKseencontrabaaunaaltitudde3800ftylaaeronaveEC-FANa4.400 ft, siendopor tanto ladistanciaverticalentreambasde600 ft.




Causas

Durante el vuelo entre los aeropuertos de Sabadell y Madrid/CuatroVientos el piloto de la aeronave EC-FAN modificó la ruta prevista para evitar sobrevolar una zona montañosa, a fin de evitar la turbulenciaorográficadelviento, aconsecuenciade locual la trayectoriade laaeronavesedesplazóhaciaelNorte.El piloto no realizó un adecuado seguimiento de su navegación ni identificó correctamente las referenciasvisuales sobre el terreno, lo que le llevó a equivocar la posición real que tenía la aeronave, hasta el puntode atravesar el área de aproximacióndel aeropuertodeMadrid/Barajas a una altitudque supusoun riesgorealdeconflictoconotraaeronaveenaproximaciónalapista33L,enlaqueseactivóunavisoderesoluciónTCASseguidode laejecuciónde laconsiguientemaniobraevasivaporpartede la tripulación.

REC82/12SerecomiendaaAESAque impulsedecididamente la implementaciónenEspañadelplaneuropeodeaccio-nesparalareduccióndelosriesgosdelasviolacionesdeespacioaéreo(AI_ActionPlan-2010)auspiciadoporEurocontrol.


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IN-001/2011ATM/CNSAterrizajesinautorización;06/01/2011;AeropuertodeAlicante;

BOEING737-800;EI-EFX;Ryanair

Durante la aproximación aAlicante, la aeronave solicitó volar directo a la milla 8 aTACCValencia que, tras consultar conTWRAlicante, laautorizódeacuerdoa lasolicitudya laaproximacióndirectaVORZa lapista28condescensoadiscre-ción. La aeronave colacionó correctamente e indicó que llamaría una vez establecida.Tal llamada no se produjo y, posible-mentecomoconsecuenciadeello,TACCValenciano transfirió a la aeronaveconTWRAlicante.NiTACCValencianiTWRAlicanteintentaroncontactarconlaaeronaveantesdelaterrizaje.Porotraparte,latripulacióncreyóinconscientementequehabíasidotransferidaycontabaconautorizaciónparaaterrizar,por loquetomótierrasinautorizaciónen lapista28.Aun-queeradenocheexistíanbuenas condicionesmeteorológicas que facilitaban a la tripulaciónobservar la pistadesde variasmillasantesdeaterrizar.TWRno fueconscientedequenohabíaautorizadoaaterrizara la aeronavehastaqueTACCValencia lo indicócon laaero-naveyaentierra.Trasestointentócontactarconlaaeronaveensufrecuenciayenladeemergencia121.5MHz.LatripulaciónteníaseleccionadalafrecuenciadeTACCValenciaenelequipo1decomunicacionesyladelATISenelequipo2conelvolumenbajo. Según los procedimientos de la compañía, la frecuencia del equipo 2 ha de ser la de emergencia (121.5MHz) a no serqueseanecesariosuusoparaotros fines,como laconsultade la informaciónATIS,perounavezobtenidadeberíavolverseala frecuencia de emergencia. La ficha de progresión de vuelo de la aeronave había sido generada enTWRAlicante unos 50minutosantesdequeseprodujerael aterrizaje,por loquecontroladordeTWRteníaconocimientodeeste tráficoentrantedesdeesemomento.LaCartadeAcuerdoentrelasdependenciascontemplaqueTWRAlicantedebeavisaraTACCValenciasinohaestablecidocontactocon laaeronave.ElcontroladordeTWRno intentócontactarconTACCValencia.Aunquenoestáespecíficamenteestablecidoen la listadecomprobacióndeaterrizaje,eloperador informódeque latripu-lación no realiza el último punto (encendido de la luz de aterrizaje) hasta que no tiene autorización para aterrizar. No sepidióestaautorizacióny las lucesdeaterrizajenoseencendieron,portanto,nosecompletóelúltimopuntode la listadecomprobación.




Causas

Elincidenteseprodujodebidoaquelatripulaciónnopidióautorizaciónparaaterrizar,considerandoincons-cientemente que ya contaban con ella, y a la deficiente supervisión y seguimiento por las dependencias decontrol implicadas (TACCValencia yTWR deAlicante), que fueron conscientes del hecho una vez que laaeronaveaterrizó.

REC69/12 Se recomienda a RYANAIR que revise sus procedimientos de manera que se incluya de forma explícita laprohibicióndebajarel volumende la frecuencia seleccionadaenelequipodecomunicaciones2 (COM2).

REC70/12SerecomiendaaEASAquedifundaentrelosoperadoresyproveedoresdeserviciodenavegaciónaéreabajosuresponsabilidad lanecesidaddeutilizar la frecuenciadeemergenciapara los finespara loscualesésta seconcibió.

REC71/12SerecomiendaaAESAquedifundaentrelosoperadoresyproveedoresdeserviciodenavegaciónaéreabajosuresponsabilidad lanecesidaddeutilizar la frecuenciadeemergenciapara los finespara loscualesésta seconcibió.

REC72/12 Se recomienda aAENAque difunda entre sus dependencias la necesidad de utilizar la frecuencia de emer-genciapara los finespara loscualesésta seconcibió.

REC73/12 Se recomienda a SAERCO que difunda entre sus dependencias la necesidad de utilizar la frecuencia deemergenciapara los finespara loscualesésta seconcibió.

REC74/12 Se recomienda a FERRONATSquedifunda entre sus dependencias la necesidad de utilizar la frecuencia deemergenciapara los finespara loscualesésta seconcibió.

REC75/12 Serecomiendaa INECOquedifundaentresusdependencias lanecesidaddeutilizar la frecuenciadeemer-genciapara los finespara loscualesésta seconcibió.

REC76/12 Se recomienda a RYANAIR que revise su lista de comprobación de aterrizaje e incluya explícitamente elpuntocorrespondientea laobtencióndeautorizacióndecontrolparaaterrizar.

REC77/12 Se recomienda aAENAque revise sus procedimientos demanera que se garantice la transferencia de unaaeronaveentredependenciasdecontrol.

REC78/12 Se recomienda aAENA que revise sus procedimientos de manera que se garantice la supervisión y segui-mientodeunaaeronaveporcadaunade lasdependenciasdecontrol involucradasensuvuelo.


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A-002/2011Contactoanormalcon lapista;15/01/2011;AeropuertodeMadrid-CuatroVientos(Madrid);CESSNA172-N«SkyhawkII»;EC-HAT;«AmericanFlyers»España,S.L.

El alumno piloto despegó del aeropuerto de Madrid-CuatroVientos tras realizar la inspección prevuelo de aeronave y demotor sinhallar anomalías.Despuésdeunvuelodeunahoradeduración, la aeronave regresóal aeropuertoporelpuntoS de entrada al circuito de aeródromo y fue autorizada a aterrizar por la pista 28.Tras el primer contacto con la pista laaeronave rebotóy cayódenuevo sobre lapatademorro, cuya rueda reventó.El pilotoperdióel controldireccionalde laaeronave,quesefuedesviandohacialaizquierdahastasalirdelazonaasfaltada.Yarodandoporelmargen,laruedademorroreventada golpeó con la tapa de una arqueta, que se rompió quedando la rueda hundida en el interior de la arqueta.Aconsecuencia del golpe, la rueda se separódel tren y la pata demorro ya sin rueda, se clavó en la tierra provocandoquela aeronave capotara. El alumnoestaba realizandoun curso integradoparaobtener la licencia dePilotoComercialCPL(A),había realizado un total de 38:42 h de vuelo entre abril y agosto de 2010 y se le había dado la suelta como alumno solo.Despuésdecuatromesessinvolarvolvióaretomarlainstruccióndossemanasantesdelaccidente,volandoconuninstruc-torenunvuelodehoraymediadeduracióny realizandounaúnica toma.




Causas

Se considera que el accidente se produjo por la falta de pericia del alumno. Si bien la normativa aplicable(JAR-FCL) no establece formación específica tras un período de inactividad, la decisión de programar unvueloderutaensolitariotrasunúnicovuelode instrucciónpreviodespuésdecuatromesesde inactividadno fue idóneaycontribuyóaqueseprodujerael accidente.


A-004/2011Operaciónabajaaltitud;24/02/2011;DosAguas–ParqueNacionaldeLaCaldera

deTaburiente. IsladeLaPalma(SantaCruzdeTenerife)PZLW-3AS; SP-SYA;LPU«Heliseco»Sp.Zo.o.

Elhelicóptero,conelpilotoyun ingenieroabordo,efectuaba trabajosaéreosde transportedecargaexterna,consistentesen el trasladode carga desde la entrada del barrancode LasAngustias (puntode carga) hasta tres lugares diferentes (P-1,P-2 y P-3) ubicados dentrode laCaldera deTaburiente, así comoel transporte dematerial de desechodesde éstos hastaelpuntodecarga.Paraeltransporteutilizabanuncabledeacerode20mde longitudfijadoconunaargollaantigiratoriaalganchode cargabaricéntricodel helicóptero.TrasdescargarundepósitoenP-3, el personal de apoyoen tierra indicó a latripulaciónquelacargaseencontrabaenP-1,aunos300mbarrancoadentrodeP-3,porloquelesolicitaronquehicieranel vuelohastaelpuntodecargaenvacío.La tripulaciónaccedióe inicióel vueloderegresosincarga.Pocodespués,escu-charon un ruido fuerte en la zona de cola del helicóptero, que comenzó a girar sobre símismo en sentido antihorario. Elpilotoordenóal ingenieropararlosmotoresparaentrarenautorrotaciónyefectuarunatomadeemergencia.Trasdetenerelgirode laaeronave tras3vueltas sobresímisma, sedirigióhacia lazonadeDosAguaspara la toma.En lamaniobraderecogidano seneutralizó toda la velocidadde avancedel helicóptero, que contactó violentamente conel terrenoyposte-riormentevolcóhacia la izquierda.




Causas

Se considera que la causa del accidente fue la realización de un vuelo a altitudes que no aseguraban unaadecuada separación con el terreno circundante, con la eslinga de carga externa en vacío, lo que permitióqueel extremo inferiorde la eslinga se enganchase en algúnpuntodel terreno, lo queprodujo la desesta-bilizacióndelhelicóptero.Seconsideran factorescontribuyentesenel accidente:• Ladeficienteplanificacióndel trabajoa realizar.• El falloen laadherenciaa losprocedimientosoperacionales.•Lascontradiccionesexistentesentre losmanualesdevueloydeoperaciones.

REC94/12Se recomienda a laAgencia Estatal de SeguridadAérea (AESA) incluya en los programas de formación depilotosdeULMunpuntosobre lascaracterísticasde lasestelasgeneradasporavionesyhelicópterosy losefectosde lasmismassobreel vuelode losULM.

REC95/12 Se recomienda al operador de la aeronave, Heliseco, que asegure la instrucción de sus tripulaciones en loqueserefierea laadherenciaa losprocedimientosdeoperación.

REC96/12Serecomiendaa laautoridaddeaviacióncivildePolonia,querequieraaloperadorde laaeronave,Heliseco,quemodifique suManual deOperacionesen lo referente a lasoperacionesde cargaexterna, a finde ade-cuarloalmanualdevuelo.


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A-007/2011Empeoramientode lacondicionesmeteorológicas;21/09/2008;TresCasas(Segovia);

GloboULTRAMAGICN210;EC-HXP;GlobosyDirigiblesBoreal,S.L.

El globo libre de aire caliente despegóde la zona deAltos de la Piedad cercana a la ciudad de Segovia, para realizar unvuelodeturismosobredichaciudadysusalrededores.Eldespegueseefectuóa las8:20hconelpilotoydiezpasajerosa bordo.Tras 15minde vuelo con total normalidad, el globo tuvoque realizar un aterrizaje de emergencia debido a unempeoramiento de las condiciones climatológicas. El aterrizaje resultó duro, la barquilla impactó contra los taludes pre-sentes en el terreno y fue arrastrada por el suelo alrededor de 100 m.Tres pasajeros tuvieron que ser trasladados alhospital.




Causas

El accidente seprodujocomoconsecuenciade la alta velocidaddedesplazamientohorizontal conrespectoal suelo del globo en elmomentodel aterrizaje de emergencia, decidido a raíz del deterioro repentino delascondicionesdevuelo.Elcarácteraccidentadodelterrenocontribuyóaagravarlosdañosocasionadosporel accidente.


A-009/2011Contactoanormalconel terreno;27/03/2011;Guadix(Granada);

ULTRAMAGICT-180;EC-IQF;GloventoSur

El globodespegó, con 6 pasajeros y el piloto a bordo, a las 10:00 desde un punto, en el términodeGuadix (Granada), yautilizadoenotrasocasionesporelpilotoyconunvientode6km/hdedirecciónNorte.Trasmediahoradevueloya lavistade losvalorescrecientesde lavelocidaddelviento,elpilotodecidióaterrizarcuan-to antes, pero la presencia de una línea eléctrica de alta tensión en la vertical del globo no permitía lamaniobra, ya queladireccióndel vientodecomponenteO, lo llevabaen lamismadirecciónque los cables. El pilotodecidió ascenderparaintentarcambiar laderrota.Alaumentar laaltura,elglobosedesplazóunpocohaciaelNorte,peroaldescenderdenue-vo,el vientoen superficievolvióa llevarel globohacia las líneasdealta tensión.Yaenpresenciadeviento fuerte,elpilo-totomóladecisióndeaterrizarinmediatamenteentredoslíneaseléctricasantesdellegarauncampodeaerogeneradorescercano.La toma de contacto con el terreno fue fuerte y durante la misma y el posterior arrastre durante 170 m, tres pasajerossalierondespedidosde labarquilla,resultandocon lesiones importantes.Elpilotoyelrestode lospasajerosresultaronconlesionesdediversaconsideracióno ilesos.




Causas

La causa del accidente fue la elevada velocidad de desplazamiento del globo con respecto a tierra en elmomentodecontactoconelsuelo,alefectuarunaterrizajedeemergenciadecididotraselaumentorepen-tino y progresivo de la intensidad del viento durante el vuelo, y por el peligro inminente originado por lapresenciadenumerososaerogeneradoresydedos líneaseléctricasdealta tensión.



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IN-010/2011Aeródromo-Aterrizajeenpistacerrada;09/04/2011;AeropuertodeMenorca

BOMBARDIERCL600-2B19–CRJ200;EC-IJS;AirNostrum

La aeronave EC-IJS aterrizó en la pista 01L del aeropuerto de Menorca, procedente de Madrid con 39 pasajeros a bordo,cuandoéstaseencontrabacerradaporobras.ElcierredelapistahabíasidopublicadoporNOTAMynotificadoalascom-pañíasqueoperabanenelaeropuertoporcorreoelectrónico.EnelPlandeVueloOperacionalque llevaba la tripulaciónseincluía la información del NOTAM y del SUP 23/10 delAIP, donde se hacía referencia al cierre de dicha pista.A pesar deestarenservicio lapista19L, la tripulaciónsolicitóaterrizarpor lapista01Ral tenerelcampoa lavistayaqueelvientono era muy predominante para ninguna de las cabeceras. La torre de control le autorizó a aterrizar en la pista 01R y latripulacióncolacionócorrectamente.Enelmomentodelaterrizajeseencontrabandosoperariosenelbordedelapista01Lyunvehículoenun lateral.



0 0 42 Ninguno Menores

Causas

Se considera que el incidente se produjo porque la tripulación introdujo los datos de la pista cerrada 01Len el computadordel FMS incorrectamente, a pesar de contar con la informaciónen la documentacióndedespachodevueloavisandodelcierrede lapistahabitualmenteenservicio.Laaeronave fueguiadahacia lapista01Ly la tripulaciónnosepercatóde las señalesdecierrede lapista, aterrizando finalmenteenella.

REC19/12Serecomiendaa lacompañíaAirNostrumque intensifique losprocedimientosrelativosa lassituacionesenque losaeropuertosqueoperahabitualmentepresentanconfiguracionesnohabituales.

IN-011/2011Colisiónentierraentreaeronaves;14/04/2011;AeropuertodeBarcelona

BOEING737-800;EI-EKB;Ryanair–BOEING767-300;N366AA;AmericanAirlines

LaaeronaveEI-EKBrodabapor lacalleKhaciaelpuntodeesperade lapista25LdelaeropuertodeBarcelona.LaaeronaveN366AAseencontrabaparadaenlaposiciónG3,unadelastresdelpuntodeesperadela25L(G1,G2,yG3).Paraaccedera algunade lasposiciones libres, elEI-EKBdebía rodarpordetrásdeN366AA.Al acercarse alN366AA, la aeronaveEI-EKBredujo lavelocidadydesvió ligeramentesu trayectoriaconrespectoalejede lacallederodaje.Enunmomentodadode lamaniobrael comandantedetuvo lamarcha, se levantóde su asiento y comprobó la separaciónentre las aeronaves.A conti-nuaciónN366AAavanzóunosmetrosyEI-EKBcontinuóelrodajepasandopordetrás.AlgunospasajerosdelEI-EKBindicarona los tripulantes de cabina que habían apreciado un contacto entre ambas aeronaves. La tripulación de cabina lo puso enconocimientodelatripulacióndevuelo,queestimóquelasaeronavesnosehabíantocado.Ambasaeronavesprosiguieronsusvuelos y aterrizaron en sus destinos sin novedad. Durante la inspección exterior previa al siguiente vuelo del avión EI-EKB,vieronquehabíadañosenelwingletdelsemiplanoderecho.LacompañíaRyanairsepusoencontactoconAmericanAirlinespara informardel suceso,yseadvirtióunaroturaen laparteexternadelestabilizadorhorizontal izquierdo.


DañosEI-EKB N366AA Otros

0 0 414 Menores Menores Ninguno

Causas

La causadel incidente fueunerroren la apreciaciónde lasdistanciasporpartede la tripulacióndel aviónB737deRyanairalpasarpordetrásde laaeronaveB767situadaen laposiciónG3delpuntodeesperadelapista25L.SeconsideraquelaasignacióndelaposiciónG3aunaaeronavedefuselajelargocomoelB767-300yelposicionamientode lamisma,relativamentealejadade laseñaldepuntodeespera, fueron factorescontribuyentes. Lasdeficiencias de comunicaciónentre la tripulaciónde cabinadepasajeros y la tripulaciónde vuelo del aviónB737 tuvieron como consecuencia que la colisión pasara inadvertida y ambas aeronavescontinuaransusvuelos sinunaevaluaciónpreviade losdañosproducidos.

REC06/12

Se recomienda aAENA que reevalúe las limitaciones de rodaje aplicables a la calle de rodaje «K» y lospuntos de espera «G» tanto en la cabecera de la pista 25L (puntos G2 y G3) como en la cabecera de lapista 07R (puntos G10 y G11) del aeropuerto de Barcelona. En particular deberá de tener en cuenta elefectode la longitud y posiciónde las aeronaves situadas en los puntosde espera. Las limitacionesqueensucasose imponganenel rodaje se trasladarána losprocedimientosdecontrol.

REC07/12

Se recomienda a Ryanair que, dentro de su programa de formación, reevalúe y en su caso intensifique losaspectos relacionadoscon la comunicaciónentre los tripulantesdecabinay los tripulantesdevuelo.Habráde poner especial énfasis en el beneficio que una eficiente transmisión de información desde la cabina depasajerosa lacabinadevuelo tienepara la seguridad.


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IN-012/2011Humoencabina;11/04/2011;Mijares(Ávila);PZLW-3AS;SP-SUH;

LPUHelisecoSp.Zo.o.

LaaeronavedespegódelaeródromodeLaIglesuela(Toledo)parallevaracabounvuelodepruebatrashabérselerealizadounostrabajosdemantenimiento.Eneltranscursodelvuelo,lostripulantesoyeronunruidoextrañoqueproveníadelazonadelosmotoresyobservaronquelacabinasellenabadehumo.Serealizó,sinincidentes,aterrizajedeemergenciasobreunacarretera.Aldescenderdelhelicópterovieronquesalíahumoy fuegodel sistemadeentradadeairea losmotoresypro-cedieronaapagarlocon losextintoresdeabordo.Unaprimera inspecciónde laaeronaverevelóqueel sistemaderefrigeracióndeaccesorios,yenconcretoelventilador, seencontrabadañadoporlosefectosdelfuego.Enunainspecciónposteriorseadvirtióqueelsistemaderefrigeracióndelairede entrada a losmotores había sufrido roturas en varios de sus componentes, desalineándose respecto a su eje de giro eincendiándosedebidoal rozamientocon la zona internade losconductos.




Causas

La causa del fallo fue el mal funcionamiento del cojinete trasero del eje del rotor del ventilador, productodelaelevadapresióndeengrasealquefuesometidodurantelaoperacióndelubricación.Losdañosinternosproducidos en el interior del cojinete originaron una elevada fricción en el mismo y, en consecuencia, unaumentoprogresivode temperaturaa lo largodel tiempode funcionamiento,que finalizócon la roturadelejeconductordelventiladordel sistemaderefrigeracióndel airedeentradaa losmotores.

REC97/12

Se recomienda al fabricante de la aeronave PZL Swidnik, S.A., quedesarrolle las acciones que se detallan acontinuación,sobrelasaeronavescondesignaciónPZLW-3AS,propuestasaraízdela investigaciónrealizadasobreel ventiladordel sistemaderefrigeraciónde laaeronave:

• Enreferenciaa laconstruccióndelventilador:

– Considerarlaposibilidaddemodificarsuconstrucciónparapermitir laobservacióndelorificiodeveri-ficación traserodurante las tareasde lubricacióndelventilador.

– Considerar laposibilidaddecambiar lossellosdegrafitoporotrosquegaranticenunamayorresisten-ciaa losdaños

• Enreferenciaal lubricanteempleadopara la lubricacióndelventilador:

– Que laGrasa 6 sea el lubricante base recomendadopara los helicópteros deutilización civil. La reco-mendación debe ser implementada en la documentación del ventilador y en la del fabricante del heli-cóptero.

• En referencia a los registros contenidos en la documentación del ventilador y en la documentación delhelicóptero, relacionadoscon la lubricacióndelventilado, lahojade trabajocomprenderáaspectoscomo:

– Determinaciónde lapresiónde lubricación. – Implementarel controlde lapresiónde lubricación. – Especificaciónde lacantidaddegrasanecesariapararealizar la lubricación. – Elaborarunametodologíade lubricacióndel ventiladordespuésdeunaparadaprolongadadelhelicóp-

teroydespuésdeunperíododealmacenamientodelventilador. – Ampliarelperíododelubricacióndelventiladorinstaladoenhelicópterosoperadosregularmente(enla

actualidadsehacecada100h).

REC98/12

Serecomiendaal fabricantedelventiladorWSKKrakówSp.Zo.o.,quedesarrolle lasaccionesquesedeta-llanacontinuación,referidasalventiladordelsistemaderefrigeracióndelasaeronavescondesignaciónPZLW-3AS,propuestas a raízde la investigación realizada sobreel ventiladordel sistemade refrigeraciónde laaeronave:

• Enreferenciaa laconstruccióndelventilador:

– Considerarlaposibilidaddemodificarsuconstrucciónparapermitir laobservacióndelorificiodeveri-ficación traserodurante las tareasde lubricacióndelventilador.

– Considerar laposibilidaddecambiar lossellosdegrafitoporotrosquegaranticenunamayorresisten-ciaa losdaños.


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REC98/12(cont.)

• Enreferenciaal lubricanteempleadopara la lubricacióndelventilador:

– Que laGrasa 6 sea el lubricante base recomendadopara los helicópteros deutilización civil. La reco-mendación debe ser implementada en la documentación del ventilador y en la del fabricante del heli-cóptero.

• En referencia a los registros contenidos en la documentación del ventilador y en la documentación delhelicóptero, relacionadoscon la lubricacióndelventilado, lahojade trabajocomprenderáaspectoscomo:

– Determinaciónde lapresiónde lubricación. – Implementarel controlde lapresiónde lubricación. – Especificaciónde lacantidaddegrasanecesariapararealizar la lubricación. – Elaborarunametodologíade lubricacióndel ventiladordespuésdeunaparadaprolongadadelhelicóp-

teroydespuésdeunperíododealmacenamientodelventilador; – Ampliarelperíododelubricacióndelventiladorinstaladoenhelicópterosoperadosregularmente(enla

actualidadsehacecada100h).

REC99/12

SerecomiendaalaAutoridaddeAviaciónCivildePoloniaqueseaseguredelaimplementacióndelasaccio-nes correctoras sobre las aeronaves con designación PZLW-3AS, surgidas en base a la investigación delincidentesufridoporlaaeronaveWSKPZLSwidnikW-3AS,matrículaSP-SUH,enEspaña,tantoporel fabri-cantesde laaeronavePZLSwidnik,S.A., comoporel fabricantedelventiladorWSKKrakówSp.Zo.o.

A-015/2011Pérdidadecontrolenvuelo;06/06/2011; InmediacionesdelAeropuertodeAsturias;

CIRRUSSR-22;SP-AVD;VueloPrivado

La aeronave había partido del aeropuerto de San Sebastián con destino al aeropuerto de Maia (Portugal) bajo reglas devuelo visual con otras dos aeronaves. El piloto tenía conocimiento de las condiciones meteorológicas en la ruta, ya queduranteelvuelorecibióinformaciónsuficienteporpartedelosserviciosdecontrolparasaberquelascondicionesmeteo-rológicasdesaconsejabanelvuelovisual.Nosepudoaveriguarquéinformaciónfuerecabadaantesdeliniciarelvuelo,perola informaciónpreviadisponiblenoaconsejabaelvuelovisualenelentornodelaeropuertodeAsturias.Trasseguir la líneadecostalaaeronaveentróenIMCenlasproximidadesdedichoaeropuerto.EnlaúltimacomunicaciónconTorreAsturiaselpilotonotificósuposiciónysolicitóinformacióndepistaenservicioyviento.Elcontroladorproporcionólainformacióne indicó que se encontraban activos los procedimientos de baja visibilidad en el aeropuerto por niebla, lo que imposibili-tabaunaterrizajeenvisual.La trayectoriaseguidapor laaeronavehacepensarqueestababuscando lapistadelaeropuer-to. La aeronave terminó impactando contra la vertiente este de una de las laderas del monte Baya, cerca del aeropuertodeAsturias.




Causas

SehadeterminadocomocausadelaccidenteelhechodequeelpilotoentraseencondicionesIMCsinestarcapacitado para el vuelo IFR, lo que provocó una desorientación espacial por la ausencia de referenciasexteriores.Durante la investigaciónsehaconstatadoqueelavióngolpeócontra lascopasdevariosárbolesenvueloyqueacontinuaciónelpilotodesplegóelparacaídasdeemergenciacuandoyanoteníaalturasuficienteparaque fuera efectivo, lo que provocó que cayera sin control girando hacia la izquierda con actitud de morrobajo.



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A-016/2011Vueloabajaaltitud;07/06/2011;PuertodeAngulo,ValledeMena(Burgos);

BELL407;EC-IMZ;TrabajosAéreos

ElhelicópterodespegódelasubestacióneléctricadelaJara,enlasinmediacionesdeGüeñes(Vizcaya),paraefectuarinspec-ciónde líneaseléctricasbajo reglasdevuelovisual. Sudestinoera la subestacióndeTrespaderne (Burgos).Abordo ibanelpiloto y un técnico. La meteorología en la zona era inicialmente adecuada para la realización del vuelo, pero se preveíandificultades en el recorrido de la línea, en particular en la zona del Puerto deAngulo, que podrían obligar a la finalizaciónanticipadadelvuelo.Alalcanzardichazona lascondicionesdevisibilidaderanmarginales,por loqueelpilotoposiblementeadvirtió la imposibilidadde continuar, al impedir la nubosidadpegada al terrenoel vuelo con la superficie a la vista. Proba-blementeenun intentoderetornaracondicionesdevuelovisual,aunos450mantesdecoronarelpuerto,elhelicópterose desvió a la derecha del recorrido previsto y colisionó en actitud de ascenso con la pared, prácticamente vertical, delmonte que constituye la laderaoccidental delValle deMena.Nohay indicios de que el helicóptero sufriera fallo alguno. Elpiloto contaba con 1.440 h de vuelo, 470 en el tipo y 172 en inspección de líneas. El año anterior al del siniestro habíapilotadodurante la inspecciónde lamisma línea.




CausasSe considera que la causa del accidente fue la conducción del vuelo del helicóptero dentro de áreas devisibilidadmuy reducida en las que el pilotoperdió sus referencias visuales y dondepudo sufrir desorien-tación.

REC83/12

Se recomienda a INAERque, dentrode sumanual deoperaciones, establezca límitesobjetivos y evaluablespor lospilotospara las condiciones localesdevisibilidad requeridasen los trabajosde inspecciónde líneaseléctricas. Los criterios para su establecimiento tendrán en cuenta las condiciones orográficas del área deoperación.Asimismoelmanualdeberárequerirexplícitamentelasuspensióndelaoperaciónencasodequelavisibilidadsereduzcapordebajodeesos límites.

IN-017/2011Fallodeltrendeaterrizaje;09/06/2011;AeropuertodeTenerifeNorte;

PIPERPA-34-200TSeneca II;EC-KDP;VueloPrivado

Laaeronaverealizabaunvuelodeverificaciónconorigenydestinoenel aeropuertodeTenerifeNorte.Abordo ibanelpiloto a verificar y el examinador.Durante la aproximación la tripulación sedio cuenta por los avisos luminosos y acús-ticos en cabina de que el tren izquierdo no había bajado o blocado correctamente. Se intentó comprobar el estado deltren visualmente con la ayuda del personal de control desde la torre, que vio el tren bajado pero no pudo asegurar sublocaje.Tras varios ciclos de tren y un ciclo en emergencia sin éxito, se procedió al aterrizaje intentando realizar unatoma suave en la pista 30. La aeronave tocó primero con la rueda derecha y rodó unos 200 m hasta que, al tocar larueda izquierda la pata cedió, produciéndose una fuerte guiñada a izquierda que causó que la aeronave se saliera de lapista a la altura de la calle de salida E3, quedando finalmente a unos40mdel eje depista y virada 180° respectode latrayectoria inicialdeaterrizaje.Laaeronavehabitualmenteseencontrabaestacionadaenlaplataformadeaviacióngeneral,a la intemperie.




Causas

Con la informacióndisponible seconsideraqueel incidenteocurriódebidoauna restricciónenel sistemadedespliegueyblocajedel tren izquierdoque impidióque lapata izquierdasedesplegaracompletamenteyconellalaspestañasdeblocaje.Lapeculiaridaddelazona,conambientehúmedoysalino,ylapocaactividaddevuelodelaaeronavehabríanpropiciadolaacumulacióndeaguaypolvoenlazonadeltren,produciendounarestricciónnodetectadahastaelmomentodeactuacióneneldesplieguedeéste.



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A-018/2011Pérdidadecontrolenvuelo;06/06/2011;AeropuertodeAsturias;

CESSNA182T;SP-CFM;VueloPrivado

La aeronavehabía partidodel aeropuertode San Sebastián condestino al aeropuertodeMaia (Portugal). Segúnel plandevuelovolaríabajoreglasdevuelovisual (VFR) según la líneadecosta, conotrasdosaeronaves.Elpiloto teníaconocimien-tode lascondicionesmeteorológicasquehabíaen laruta,yaqueduranteelvuelorecibió informaciónsuficienteporpartede los serviciosdecontrolpara saberque las condicionesmeteorológicasdesaconsejabanel vuelo visual.No sepudoave-riguarquéinformaciónfuerecabadaantesdel iniciarelvuelo,perosesabequela informacióndisponibleantesdelvuelonoaconsejaba el vuelo visual en el entorno del aeropuerto deAsturias.Tras seguir la línea de costa, entraron en IMC en lasproximidades de dicho aeropuerto. Unos tres minutos después de notificar la aeronave que se encontraba en el punto Ndel aeropuerto deAsturias, la torre le comunicó el QNH y solicitó confirmación de que procedía según línea de costa a2.000 ft.Laaeronave le informódequevolabaa1.800 ftyquedescendíaaVES(DVOR/DMEsituadoa0,7NMde lacabe-cerade lapista29).Desde torre lepidieronquecomunicase cuandopasaraporel nortedel campoyqueno sobrevolaraelVORdel aeropuerto.Dosminutosdespués se le informódequeel aeropuertoestabaencondicionesdebaja visibilidad.Elaviónabandonósutrayectoriasegúnlíneadecostaysobrevolóelaeródromo.Alpasarporencimaeledificodeserviciosdelaeropuerto,cercanoa latorre,golpeóprimerocon lariostradelplano izquierdoy luegoconelestabilizadorhorizontalcontra la instalacióndeclimatización instaladaen lacubiertadeledificioy laarrancó.Ensurecorridotambiéngolpeóenelmuroque rodea la cubierta rompiendoun trozo.Despuésdeese impacto, el avión separtióen tres trozos,quequedarondispersosenelextremooestede laplataformadel aeropuertodeAsturias.




CausasSehadeterminadocomocausadelaccidenteelquelostripulantesentraronencondicionesdeIMCsinestarcapacitadosparael vuelo IFR,y sedesorientaronpor la faltadevisibilidad.


A-020/2011Contactoanormalduranterecogidadeagua;29/06/2011;L’Ampolla(Tarragona);

AIRTRACTORAT-802A;EC-LBG;AVIALSAT-35S.L.

Laaeronavedespegódel aeropuertodeSabadell juntoconotrapara trabajaren laextincióndeun incendioen la zonadeElVendrell (Tarragona).LaaeronaveEC-LBG,con indicativoV-03,seguíaa laotracon indicativoV-01,querealizaríatodas lasactuacionesenprimer lugar.TrasdosrecargasenelPuertodeTarragona, lasiguientenosepudorealizardebidoa laentra-dadebarcos,por loqueprocedierona realizarla enelDeltadelEbro.Abordonohabíadocumentación relativa a laope-raciónderecargadeaguaen lazonadelDeltadelEbro.LaaeronaveV-01 la llevoacabosinnovedad.Mientras, laaeronaveV-03 orbitaba observando la maniobra.A continuación, la aeronaveV-03 procedió a la recarga de la misma forma aunqueligeramente a la izquierda.Una vez se hubo estabilizado en el agua, justo antes de proceder a lamaniobra de apertura delas tolvas de entrada de agua hacia los depósitos, el piloto sintió una fuerte guiñada hacia la izquierda acompañada de unafuertedeceleración.Sus intentosdecorregirconelpedalderechoyconaplicacióndepotencianodieronresultadoyoptóporrealizarunamarajedeemergencia.Laaeronavequedóencalladaenunbancodearenadeescasos20-30cmdeprofun-didadqueno fuevistopor lospilotosenel reconocimientoaéreo.




Causas

La causa del accidente fue el impacto contra un obstáculo (banco de dunas) al efectuar una maniobra derecargadeaguaenelmarenunzonaen laquenosedaba laprofundidaddel aguanecesaria.El hecho de que el piloto que volaba primero efectuara la recarga sin novedad pudo contribuir a que elsegundopiloto(sinexperienciaen lazona)efectuarasurecargaconunamenorpercepcióndepeligroynovalorasecorrectamente la sensacióndeprofundidaddel agua.

REC09/12SerecomiendaaAVIALSAT-35,S.L.comoresponsablede laoperación,que incluyaenelManualdeOpera-ciones, en el apartado de información adicional que debe llevarse a bordo, documentación sobre las zonasespecíficas reconocidaspara la recargadeagua


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IN-021/2011Otros-indisposicióndelcopilotoenvuelo;06/07/2011;FIRdeMarsella/Aeropuerto

deGirona;BOEING737-800;EI-DLW;RYANAIR

Laaeronaverealizabael trayectoPisa-LasPalmasdeGranCanaria.Mediahoradespuésdeldespegueelcopiloto informóalcomandante de que se encontraba mal y sufría dolor de cabeza, por lo que el comandante se hizo cargo de los mandos.Instantesdespuéselcopilotocomenzóaexperimentarmareosytemblores,norespondíaa laspreguntasdelcomandanteyacabó por desvanecerse. El comandante solicitó la presencia de la sobrecargo para asistir al copiloto, que lo aseguró y lesuministróoxígeno,tras loquedeclaróemergenciamédicaen la frecuenciaATCdelFIRdeMarsella,queestabaacargodelcontrolde laaeronave,solicitandodesvíode larutaprevistayaterrizajeenelaeropuertodeGirona.Laaeronave fueauto-rizada a proceder directo al aeropuerto solicitado.Tras unos 5 minutos desde su desvanecimiento, el copiloto recuperó laconscienciaaunquepermanecióincapacitadoensuasiento.Unavezseestabilizósuestado,lasobrecargoregresóalacabinade pasajeros. El comandante preparó la aproximación y el avión aterrizó. El copiloto fue evacuado a un hospital en el quese le realizaronpruebasmédicasquenorevelaronningúnproblemagravedesalud.




Causas

La causa del incidente fue una incapacitación sobrevenida al copiloto. Desde el punto de vista médico setipificócomouna lipotimia,cuyoorigenprobablepudoserunaexposiciónprolongadaalcalor.Ni losante-cedentes médicos ni las pruebas posteriores evidenciaron patología alguna que permitiera predecir suaparición.

REC16/12Se recomienda al operador Ryanair que en sus programas de entrenamiento y verificación en simuladorjuntoa ladelcomandante incluya la simulaciónde la incapacitacióndelcopiloto.

REC17/12

Se recomienda a Ryanair que revise su manual de operaciones (OM), sus procedimientos de seguridad yemergencia (SEP)y sumaterialdeayudapara sesionesde simulador,en loquea la incapacitaciónde la tri-pulaciónde vuelo se refiere. En particular deberámejorarse la exposiciónde la declaraciónde emergenciaen caso de incapacitación así como la participación del sobrecargo en la lectura de las listas de chequeopreviasal aterrizaje.

REC18/12

Se recomienda aAENAque verifiqueque todoel personal tantodeATCcomoen servicioen los centrosdecoordinaciónde losaeropuertosesconocedordeque la incapacitacióndeunmiembrode latripulacióntécnica es una situación que afecta a la seguridad del vuelo y que debe ser tratada como una emergenciadeclarada en vuelo, en particular a efectos de activación del Plan de Emergencia del aeropuerto donde laaeronavevayaaaterrizar.


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A-023/2011Contactoanormalduranterecogidadeagua;11/07/2011;SanCarlesde laRápita(Tarragona);AIRTRACTORAT-802A;EC-JLB;SAETA(ServiciosAéreosEuropeos

yTratamientosAgrícolas)

Laaeronaveanfibiarealizaba laboresdeextinciónde incendios.Eldíadelaccidentedespegócargadadeaguadesdeelaero-puerto de Reus, operaba junto con otra aeronave de las mismas características y ocupaba la segunda posición, es decir,realizabatodas lasmaniobraspordetrásde laprimera.Tras laprimeradescargaenel incendiosedirigióaSanCarlesde laRápita,paracargaraguayvolveral incendio.Durante lamaniobradecarga, laaeronavesufrióunaccidentedebidoaqueeltrendeaterrizajeestabaextendido.Laaeronavecapotóyquedó flotandosobre lasuperficieenposición invertida.Elpilotoesperóaque lacabinase inundaraporcompleto,cogió labotelladeairecomprimidoyabandonó laaeronaveporsuspro-piosmedios.




Causas

La aeronave realizó la maniobra de amerizaje con el tren extendido debido posiblemente a una actuación,no indicadaen las listasdechequeo, sobre losdisyuntoresde lasbombasdehidráulicoparaevitarel ruidoqueproducenencabinadurantelapreparacióndelvuelo.Estodejóinoperativoaltrenque,durantetodoelvuelo, permaneció en la posición de abajo y blocado. Ni el estado de los disyuntores ni las indicacionesvisualesde trenabajoyblocado fuerondetectadosporelpilotoduranteel vuelo,debidoauna incompletaejecuciónde losprocedimientos.

REC38/12

SerecomiendaaSAETA(ServiciosAéreosEuropeosyTratamientosAgrícolas),comoresponsablede laope-ración,yencuantoa las listasdeverificaciónque:

• Refuerce la formación a sus pilotos sobre la necesidad de ejecución de las listas de verificación comoelementode seguridadque ayuda a asegurarque la configuraciónde la aeronavees la correcta, teniendoencuentaademásqueesunaoperaciónparaunúnicopiloto.

• Realiceunanálisissobre la idoneidadde las listasqueutilizacomoposiblecausade lanoejecucióncom-pleta y rutinaria de las mismas durante las operaciones. La revisión debería valorar al menos aspectoscomoel tamañode letra,numeraciónde tareasycantidadde tareasencada lista.

• Adaptelaslistasdeverificaciónalequipamientoadicionalinstaladoabordodecadaaeronave.Enconcreto,respectoalaaeronaveEC-JLB,deberíanincluirselascomprobacionespreviasalaoperacióndelsistemadeavisode laposicióndel tren.

IN-024/2011Vueloabajaaltitud;15/07/2011;Legazpi (Gipuzkoa);

EUROCOPTEREC-135-T2;EC-JHT; InaerEuskadi,S.A.U.

ElhelicópterodespegódelAeropuertodeBilbaocondestinoal campode fútbol situadoal surde lapoblacióndeLegazpipara atender una emergenciamédica.Quinceminutos después alcanzó la zonaNde Legazpi donde el viento era de com-ponenteNcon5ktde intensidad.Decidieronrealizarunaterrizajeconrumbo020°,por loqueprocedieronhaciaelSdelcampode fútbolvolandoporel centrodel valleyalEdel campo.Unavez sobrepasadoel campo, se inició lamaniobradeaproximaciónconunvirajealaderecha.Instantesdespués,elhelicópterocontactóconuncabledeuntendidoeléctricoconsu lateral izquierdo.Elpilotopudocontrolarelhelicópteroycompletarel vuelohastael aterrizajeenel sitioprevisto.




Causas

La causa más probable del incidente fue la no detección a tiempo de la línea eléctrica, debido a una inco-rrecta informaciónde la ficha informativadelemplazamientoeditadaenoctubrede2008,yaunseguimien-to de una ruta por el centro del valle a baja altura sobre el terreno, que dificultaba a la tripulación lavisualizaciónde lospostesde la líneaeléctrica.



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IN-025/2011Fallodemotorenvuelo;21/07/2011;Deltebre(Tarragona)

AIRTRACTORAT-401;EC-EIZ;AvialsaT-35,S.L.

La aeronave realizaba trabajos de fumigación aérea en la zonadelDelta del Ebro, operaba desde la pista eventual de PlayaSerrallo.Eldíadel incidentecomenzósuactividada las06:41hrealizandovariosvueloscortosde16minutosdeduraciónmedia.Enel séptimovuelodeldía,elpilotonotóduranteelvueloqueelmovimientodelmandodegasesnosetransmitíaalmotoryqueésteperdíapotencia.Debidoaello, laaeronavetuvoquerealizarunaterrizajedeemergencia fueradecam-po.Laaeronaveaterrizósinproblemasenuncaminodetierradeaproximadamente4mdeancho,aunqueenlaúltimafasedelacarreradeaterrizajesedesvióycayóaunaacequiacolindante.Elpilotoabandonólaaeronaveporsuspropiosmedios,y laaeronavequedóconmediomotorsumergidoen laacequia.




Causas

La causadel incidente fuequeno se transmitía elmovimientode la palancade gases al carburador a con-secuencia de que la tuerca de unión estaba floja y desenroscada. El estado en que se encontraba la tuercaeradebidoa la inexistenciadelpasadordeseguridad.La investigaciónnohapodidodeterminar lacausadela inexistenciadelpasador,pudiéndosehaberseperdidoonohaberse instalado.

REC39/12Se recomienda a la compañíaoperadoraAvialsaT-35 que asegure la necesaria continuidad y trazabilidad enlacontrataciónyejecucióndelmantenimientoporsusorganizacionescontratadas.

REC40/12Se recomienda aAeronáutica Delgado, como organización responsable de la gestión del mantenimiento delaaeronavegabilidadycomoorganizaciónresponsabledelmantenimientodelaaeronaveEC-EIZ,quemejoreel cumplimientodel tratamientoycorrecciónde las incidenciasdenivel1producidasensuorganización.

IN-026/2011Fuegoenunmotorduranteeldespegue;21/07/2011;Aeropuertode Ibiza;

BOEING737-800;G-GDFC; JET2.COM

Trasunacarreradedespeguenormalpor lapista06delAeropuertode Ibiza,segundosdespuésdeabandonar lasruedaselsuelo, se produjeron detonaciones en el motor derecho de la aeronave.Tras la primera detonación fuerte la tripulaciónsupusoquehabíareventadounaruedadeltrendeaterrizaje,peropocodespuésadvirtieronunfallodelmotorn°2,por loquesubieroneltrenycontinuaronelascensoconlosdosmotoresfuncionando.DesdeTorreIbizaseobservaronllamaradasen la tobera. En ese momento se llamó en emergencia aTorre Ibiza. Segundos más tarde, las vibraciones de la turbina dealta aumentarony la temperaturade los gasesdelescapeestaba ligeramente fuerade límites,por loque sedecidiócortargasesenelmotorypararlo.Acontinuaciónascendierona lamínimaaltituddeseguridaden lazona,3.000 ft,estableciendoun régimen máximo continuo en el motor operativo.Tras el cambio de frecuencia a aproximación Palma, comunicaron suintención de proceder a Palma.A continuación se efectuó la lista de comprobación de referencia rápida (QRH) «EngineSevereDamageorSeparation»,seinformóaaproximaciónPalmadelasituaciónysesolicitaronlosserviciosdeemergenciaen tierraparacomprobarelestadodelmotor.SolicitaronhaceresperasenMJVyconfirmaronque lapista24Leraconve-nientepara sus intenciones.Laaeronaverealizóunaaproximaciónestabilizadayuna tomasuave,despuésabandonó lapistay sedetuvoen la callede rodajeparaque los servicioscontraincendios inspeccionaranelmotorderecho.Confirmadoquenohabía fuego, secontinuóel rodajehastael aparcamiento.




Causas

La causa de la avería del motor fue el fallo del cojinete #4. El origen del fallo estuvo en el desgaste por«spalling»oescamacióndelmaterialdelasuperficiedelapistaexteriorydelosrodillos.Setratadeuntipode fallo conocido por el fabricante del motor, con una incidencia o tasa de fallos relativamente pequeña ydelcual sehaceunseguimientoactivo,conciertascampañasdeprevención.



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A-030/2011Fallodemotorenvuelo;28/08/2011;MolletdeVallés(Barcelona)

PIPERPA-18-150;EC-JEC;AIRCAT

LaaeronavedespegódelaeropuertodeSabadellpararealizarunvuelodearrastredecartelpor laCostaBrava trashaberrealizado la prueba de motor en tierra con normalidad. Después de 20 min de vuelo, el piloto oyó fuertes detonacionesprocedentes del motor y notó una pérdida de potencia. Contactó por radio conATC, que le autorizó a proceder a sudiscreción al aeródromo. Instantes después volvió a contactar para comunicar que no llegaría al aeródromo y que iba aaterrizarenuncampocercano.Primero,eligióunterrenoqueestaba libreysoltóelcartel,ydespués localizóuncampoalNEdel aeropuertoe inicióuna aproximacióndesde1200 ft de altitud auna velocidad aproximadade60mph.Yapróximoal suelo, divisó algunos obstáculos de los que no se había percatado antes, por lo que realizó un viraje a la derecha y sedirigió a un campo anexo al que había elegido en primer lugar.Tomó tierra con rumbo N en un terreno arado con lossurcosorientadosendirecciónnorte-sur.Durantelatomaelavióncapotóyquedóenposicióninvertidaconelestabilizadorvertical clavadoenel terreno.




Causas

Lacausadelaterrizaje forzosode laaeronave fueunmal funcionamientodelmotordebidoaque lamagnetoizquierdaestabadefectuosa y algunasde las bujías alimentadaspor lamagnetoderecha también. Se consideraqueprobablementeesosdefectosno fueroncorregidosen lascorrespondientesrevisionesdemantenimiento.La existencia de obstáculos que no fueron detectados hasta que el avión tenía muy poca altura impidió alpiloto tomar tierra en un campo mejor. El mal estado del terreno contribuyó a aumentar los daños de laaeronave.

REC46/12Se recomienda a la compañía GrupoAir-Med, S.A. que revise sus métodos de mantenimiento periódico delos componentes del motor, con especial atención en la revisión del estado del sistema de ignición, paraasegurarqueen las inspecciones sepuedandetectar loselementosqueesténdefectuosos.

A-032/2011Desconocido;18/09/2011;ElPuertodeSantaMaría(Cádiz)

BELL206B;D-HONY;RotorflugGmbH

El helicópterodespegódel aeropuertode Jerez conelobjetivode filmardiferentes localizacionesenel áreadeCádiz yElPuertodeSantaMaría.Elpilotoyunresponsabledeunaproductorafilmográficaviajabanenlosasientosdelanteros,mientrasqueunoperadorde la cámara viajaba en el asiento central trasero.Unos20mindespuésdel despegue, cuando se encon-traban filmando una zona del casco urbano de El Puerto de Santa María, el helicóptero inició una repentina rotación nocomandadaaderechas.Elpiloto intentósinéxitorecobrarelcontrolde laaeronave,quefinalmentecayóenunacallede laciudadimpactandoenvariosedificiosduranteeldescenso.Tantoelpilotocomoelocupantesentadoasuizquierdaquedaroninconscientes a raíz del impacto. Eloperadorde la cámara salió por supropiopie únicamente conheridas leves.Nohuboheridosentre los transeúntesni losvecinos.Seprodujeronalgunosdesperfectosen losedificioscolindantes.




CausasLa causa probable del accidente fue la pérdida de control consecuencia de la aparición del fenómeno depérdidadeefectividaddel rotordecola.

REC61/12Se recomienda al operadorRotorflugGmbHque establezca lasmedidas necesarias para intensificar la sen-sibilizacióndesuspilotosanteel fenómenodeLTEyenparticularantepeligroquesuponevolarencondi-cionesdevueloqueaumenten laprobabilidaddeaparicióndel fenómeno.

REC62/12Serecomiendaa laAgenciaEstataldeSeguridadAérea(AESA)yalLuftfahrtBundesammt(LBA)quetomenmedidasenlíneaalorecomendadoporlaAgenciaEuropeadeSeguridadAérea(EASA)enelSIB2010-12R1.

REC63/12Se recomienda al operador Rotorflug GmbH que establezca procedimientos que aseguren que todos suspilotosquerealicenactividadesdetrabajosaéreos fueradeAlemaniaesténconvenientemente familiarizadoscon lanormativaaeronáutica localdelestadodeoperación.


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REC64/12

SerecomiendaalaLBAque,dentrodelasactividadesdesupervisióndelosoperadoresalemanesquedesa-rrollen actividades de trabajos aéreos enotros estados y en colaboración con éstos, verifiqueque se esta-blezcanprocedimientospara asegurarque lospilotosdeestosoperadoresestén convenientemente familia-rizadoscon lanormativaaeronáutica localdelestadodondeoperan.

REC65/12SerecomiendaaAESAqueseasegure,encoordinacióncon lasautoridadessupervisorasdelpaísdeorigen,que losoperadoresextranjerosquerealicenoperacionesdetrabajosaéreosenEspañaconocen lanormati-vaaeronáuticaespañolay la tienenencuentaensusprocedimientos.

IN-036/2011Pérdidadecontrolenvuelo;28/09/2011;AeródromodeCasarrubiosdelMonte (Toledo);PIPERPA-34-200T«Seneca II»;EC-IIY;AmericanFlyersEspaña,S.L.

La aeronave despegó del aeropuerto deCuatroVientos, con un piloto examinador y un instructor a bordo, para un vuelodeexamende instructorde vuelo instrumental conunaduraciónprevistade1:30h.Antesdel despegue sehabían llenadolosdepósitosdecombustiblehasta sumáximacapacidad.Tras realizarmaniobrasdeexamena5000 ft sobreelVORNavas(NVS), se dirigieron al aeródromo de Casarrubios del Monte para realizar tráficos de aeródromo con tomas y despegues.Durante lasegundatomaydespeguepor lapista08,yaencorta final,elexaminadorordenórealizarunmotoryalaire.Elinstructor examinado avanzó los mandos de gases de los motores y se produjo una fuerte guiñada a la izquierda que nopudocontrolar.Elexaminadortomó losmandosydecidióaterrizarenelmargen izquierdode lapista,paraelloretrasó laspalancasdegasesydemezcla,ycortó laalimentacióndecombustiblea losmotores.Como laaeronaveno frenaba losufi-ciente, y al saber que había un terraplén al final de la pista, se decidió subir el tren de aterrizaje para conseguir mayorrozamiento entre la aeronave y la pista. Sólo subió la pata izquierda del tren de aterrizaje principal. La aeronave continuórodandosobre lasotrasdospatashastaqueapoyóenel sueloelextremodel ala izquierdayel fuselajeposterior.




Causas

Seconsideraqueelincidenteseprodujoporrealizarlatripulacióndelaaeronaveunaactuaciónnocontem-plada en los manuales de ésta, intentando subir el tren durante la carrera de aterrizaje, después de haberdecidido quedarse en tierra por haber sufrido la aeronave una guiñada brusca, como consecuencia de unaactuaciónasimétricadelosmandosdegasesdelosmotorescuandoseintentabarealizarunmotoryalaireenaproximación final.


A-038/2011Otro-Impactoconaveenvuelo;02/10/2011;PicoSayerri,términomunicipaldeBorau(Huesca);SCHEMPP-HIRTHFLUGZEUGBAUDUODISCUS;OH-1000;VueloPrivado

ElplaneadorhabíapartidodelaeródromodeSantaCiliade Jaca(Huesca)condosocupantesabordopararealizarunvuelolocal.Dos horasmás tarde, cuando volaba cerca del pico Sayerri en el términomunicipal deBorau (Huesca), golpeó con elestabilizador vertical contraunbuitre, sufriendo la roturadelmismoyhaciendoque sedesprendiera suparte superior y elestabilizadorhorizontal.De acuerdocon lasdeclaracionesdeotropilotoque sehallaba volando aunadistancia aproximadade3kmalO, laaeronave inicióunacaídagirandoensentidohorarioyseprecipitócontrauna laderadeelevadapendiente.



2 0 0 Muy importantes Ninguno

CausasSe ha determinado como causa del accidente la pérdida de control del avión por parte de la tripulacióndebidoaquesedesprendiópartedelconjuntodecoladespuésdecolisionar frontalmentecontraunbuitreleonadoconelestabilizadorvertical.



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A-040/2011Incursióndeunvehículoen lapista;01/10/2011;BaseAérea/AeropuertodeZaragoza

BOEING737-800;EI-EFG;Ryanair

Elsábado1deoctubrede2011, laaeronaveBoeing737-800,conindicativodevueloRYR5275,operadaporRyanair,con86personasabordo,iniciabaeldespeguealas22:09horasporlapista30RdelaeropuertodeZaragozacondestinoSevilla.LaBaseAérea/AeropuertodeZaragozaesunaeródromoutilizadoconjuntamentecomobaseaéreayaeropuertocivil,endon-deelEjércitodelAire(EA)provisiona losserviciosa lacirculaciónaéreageneral,deunamaneranocertificada,deacuerdoalArtículo7.5delReglamentodelParlamentoEuropeoy laComisiónnúmero550/2004.Pocoantesde iniciar larotación, latripulaciónconstatólapresenciadeunvehículo(unabarredora)en lapista.Laaeronavecontinuóeldespeguesobrevolandoa labarredora.Noseprodujoningúndañoa laaeronaveni a labarredora.




Causas

Lacausadel incidente fue laemisióndeunaautorizaciónATCparaeldespeguea laaeronaveEI-EFGestan-do lapistaocupadaporunvehículoquerealizaba laboresde limpiezayquehabíasidoautorizadoporATC25 minutos antes, como consecuencia de una pérdida de la conciencia situacional («situational awarenessloss») del controlador. La investigación ha identificado posibles mejoras en la adaptación de controladorescuandocambiandedependenciayen losprocedimientosdegestióndel tráficorodado.

REC47/12SerecomiendaaRYANAIR,comooperador,queestablezcalasmedidasnecesariasparaquelosregistradoresdevozydedatosseanpreservadospor lastripulacionesen loscasosestablecidosensuManualdeOpera-ciones.

REC48/12

SerecomiendaalEA,comoproveedordeservicios,queestudie laposiblemodificaciónde losprocedimien-tosdetodoslosvehículosdeapoyoquerealizantrabajososedesplacendentrodelazonademaniobradelaBasedeZaragozaparaque:

• Los trabajosen lapista serealicenel sentidocontrarioal sentidodeusode lapista.• Losdesplazamientosenelmismosentidodeusode lapista serealicen fuerade la franjadepista.• Se realicen comunicaciones periódicas aATC para recordar la posición, en el caso de que el tiempo de

ocupaciónde lapista,ocualquierotroespaciodel áreademovimientos, seprolongue.

REC49/12SerecomiendaalEA,comoproveedordeservicios,queanalicelaposibilidaddeasignarenlaBaseAéreadeZaragozaunaúnica frecuenciaparaque todas las comunicacionesasociadas a laoperacióndecadapista serealicenen lamisma frecuencia.

REC50/12Se recomienda al EA, comoproveedor de servicios, que no se altere la configuración de los vehículos queoperan en el área demaniobra sin la certificación obligatoria y que no se utilicen vehículos en pista sin laconfiguraciónregulada.

REC51/12Se recomiendaal EA, comoproveedorde servicios,que introduzcaperiodosde formacióny familiarizaciónconlacasuísticaysingularidadesdecadadependenciacuandouncontroladorcambiadedestino,aunquehayaestadoejerciendo lasmismas funcionesen ladependenciadeorigen.

REC52/12SerecomiendaalEA,comoproveedordeservicios,queelaboreprocedimientos inequívocosyeficacesparatenerun control sobre la posición y autorizaciones emitidas a cadaunode losoperadoresdel aeropuertoenel áreademaniobras.

REC53/12SerecomiendaalEA,comoproveedordeservicios,que incorporedentrode losprocedimientosdegestióndeltráficorodadolagestióndelacallederodajeC1delmismomodoquesehaceconlasotrasrodadurasdel aeropuertoTAyTB.

REC54/12SerecomiendaalEA,comoproveedordeservicios,quefavorezcaypotencielanotificacióndelosincidentesy sucesoscomomedidademejorade la seguridaddevuelo/aérea.


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A-041/2011Pérdidadecontrolenvuelo;10/10/2011;Pozode laHiguera–Lorca(Murcia)

BELLHELICOPTERTEXTRON206BIII;EC-FVS;Rotorsun,S.L.

El helicóptero, empleadopara labores agrícolasde fumigación, aterrizóen la fincadonde iba a trabajar recientemente labrada,dondeunequipodeoperariosentierracargóelproducto fitosanitarioeneldepósitodelsistemadeaspersiónde líquidos.Elpeso,próximoalmáximoautorizado,yelcentradodelhelicópteroestabandentrode límites.Acontinuación,elpilotodecidiórealizar un despegue tendido, tratando de ganar velocidad de desplazamiento manteniendo una pendiente de ascenso suave.Instantes después de iniciar el despegue se levantó una nube de polvo que envolvió al helicóptero y provocó que el pilotoperdiese sus referencias visuales externas. El piloto procedió de inmediato a la apertura de emergencia del depósito, que sevaciórápidamente,e intentóganaralturade formarápida,perono loconsiguióyelhelicóptero impactócontraelsuelo.




Causas

Elpolvoquelevantóel flujodeaireoriginadoporelrotorprincipaldelhelicópteroenvolviórápidamentealmismo e impidió al piloto la visibilidad de referencias externas. La pérdida repentina e inesperada de lasreferenciasvisualesexternashizoqueelpilotonofueracapazdemantenerestableelhelicóptero.Laaccióninmediatadelpilotoelevandolapalancadelcolectivoparaaplicarmáspotenciaysoltandoenemergenciaelproducto fitosanitario nopudoevitar el contactodel helicóptero conel terreno, quepudoproducirse conalguna parte de su estructura que no llegó a determinarse con precisión del estudio de los restos, y quemotivó lapérdida totaldel controly los sucesivos impactosconel sueloque terminaronconel vuelcodelhelicóptero.


A-045/2011Vueloabajaaltitud;12/11/2011;Andratx,LaTrapa(IllesBalears);

HUGHES369E;G-WOOW;Privado

El helicóptero despegó del aeródromode SonBonet (Mallorca) con dos ocupantes para efectuar un vuelo privado con elfindeobservarel valleComellardeSaGuixería.Trasunapasadapor la zona,elhelicópteroregresópara realizarunvueloestacionario a unos 80 mAGL, orientándose hacia el SE. Durante el mismo sufrió una desestabilización que se tradujo enunaguiñadaaderechasconaltavelocidadangularacompañadadeunsúbitodescenso,describió2giroscompletosalrededorde suejevertical tras losquecolisionócontrauna laderay se incendió.Elpilotoposeía licenciaPPL(H)obtenidael20deenerode2011yhabilitaciónde tipodesdeel3de juniode2011. Seestimaquecontabacon110hdevuelo totales y40eneltipo.Elhelicópterocontabaconpotenciasuficienteparaelvueloestacionarioenlascondicionesdepeso,atmosféricasydealtitudreinantes.Elmanualdelfabricantedesaconsejaexplícitamenteelvueloestacionarioa80mAGLporladificultaddeconseguirefectuarunamaniobradeautorrotaciónconéxitoencasodeemergencia.Elvientoerade3a6ktconrachasde13kt.La incidenciadelmismoseproducíaporelcostadoizquierdodelaaeronave,lo cual contribuía adisminuir la efectividaddel empujedel rotorde cola. Estas circunstancias se considerande riesgoparalaaparicióndel fenómenodepérdidadeefectividaddel rotordecola (LTE)yestadodeanillos turbillonarios (VRS).




Causas

Lacausaprobabledelaccidentefuelapérdidadecontroldelaaeronavecomoconsecuenciadelaaparicióndel fenómeno de pérdida de efectividad del rotor de cola, que indujo un movimiento de fuerte guiñada aderechasyposteriorentradaenrégimendeanillosturbillonariosconpotencia,quehizoperdersustentacióna laaeronaveydescenderrápidamente.Seconsideran factorescontribuyentesenel accidente:

• La realización de un vuelo estacionario en condiciones de poca altura respecto del terreno que dejabapocomargenparagestionarunaeventualemergencia.

•Lapocaexperienciadelpiloto,que le impidióhabergestionadomejor laemergencia.



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A-047/2011Pérdidadecontrolenvuelo;13/11/2011;Proximidadesdelaeródromo

deLaAxarquía.Vélez-Málaga;CASA1131-E3B;EC-EYU;Privado.

Laaeronavehabíadespegadopor lapista31delaeródromodeLaAxarquíapararealizarunvuelo localconelpilotocomoúnicoocupante.Despuésde20mindevuelo,seincorporóaltramodevientoencoladelapista31.Unavezenesetramocambió de opinión y notificó por radio su decisión de aterrizar por la pista contraria (la 13), por lo que procedió parasobrevolar lapista31abajacota.Cuandoseencontrabaenesta fasedelvuelo,pasóacontrolar lapalancadecontrolconla mano izquierda, ya que para accionar la calefacción del carburador para el aterrizaje era necesaria la derecha. En esemomento, la aeronave cambió de dirección desplazándose bruscamente hacia la derecha, de manera que las puntas de losplanosderechoscontactaroncon lacopadeunárbol.Laaeronave terminócayendoenunazonaagrícola.




CausasEl accidente ocurrió como consecuencia de una pérdida de control en vuelo de la aeronave, durante larealizacióndeunamaniobraabajaalturaconelevadavelocidadygranángulodealabeo.


IN-049/2011Paradademotorenvuelo;03/12/2011;AeródromodeLillo(Toledo)

ROBINDR-300/180R;D-EGSK;AeroclubdeToledo

Antesdeiniciarlastareasderemolquedeplaneadores,elpilotosedispusoallevaracabounprimervuelodecomprobaciónde laaeronave.Previamentesehabíanrepostado51 ldecombustiblehasta llenarúnicamenteeldepósitoprincipalde110 ldecapacidad,dejandosu segundodepósito, auxiliar, vacío.Acontinuación, sedrenóeldepósitoprincipal yel filtrodecom-bustible (gascolator) y se cumplimentaron la inspecciónpre-vuelo y las listas de chequeos indicadas en elmanual de vuelo.Duranteestasoperacionessedetectóque lasmagnetosteníanunadiferenciadecaídadevueltasdeunas125rpm,que fuecorregida tras una limpieza de bujías.A continuación la aeronave se dirigió a la pista 30 y despegó.Cuando se encontrabaenascenso inicialaunos100 ftsobreel terreno,elmotorsedetuvosinningunaseñalpreviaqueadvirtieraalpilotodeunmalfuncionamientooperdidadepotencia.Conestemargendealturaelpilotoverificó laposiciónde losmandose instru-mentos, sin que se percibiera ninguna anomalía, y finalmente aterrizó en emergencia a unos 300mdel final de pista sobreun terrenodecultivoprácticamenteplano.Desde julio de 2011 tan sólo se efectuarondos vuelos de corta duración, preservándose la aeronave en un hangar, dondelas condiciones climatológicas de la zona producen contrastes acusados de temperatura entre el día y la noche. Estas cir-cunstancias confirmarían que, antes de producirse el repostaje, se habría formado agua en el depósito de combustible aconsecuencia de la condensación de la humedad ambiente y que, cuando se repostó hasta completar el depósito principalqueseencontrabaal50%desucapacidad,el aguasehubieraemulsionadoparcialmenteconelcombustible.Aldrenarpos-teriormente, laemulsión sería lo suficientementehomogéneacomoparanoapreciarse lapresenciadel aguay, transcurridoel tiempo en que la aeronave se mantuvo en plataforma, el proceso se invirtió, manifestándose definitivamente durante eldespegue lapresenciadeaguaenel sistemadealimentación, loqueprodujo laparadadelmotor.




CausasLacausamásprobablede laparada súbitadelmotorduranteel ascenso inicial fue la ingestadeaguaenelmotorprocedentedeldepósitoprincipaldecombustiblede laaeronave.



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IN-050/2011AIRPROX-AlertaTCAS;20/11/2011; InmediacionespuntopuntoBRICK,

TMAdeCanarias;BOEINGB757-2Q8;OH-LBR;FINNAIR BOEINGB757-28A;G-TCBA;THOMASCOOKAIRLINES

Las aeronaves volaban la STARORTIS3GdeTenerife Sur/Reina Sofía en contacto conACCCanarias. La aeronaveOH-LBRa nivel de vuelo 390, a escasa distancia por delante de la aeronave G-TCBA a nivel de vuelo 370. El controlador disponíade fichasdeprogresióndevuelo,quemostraban lascitadasaltitudes.Trasun relevoen laposicióndecontroldeACCCanarias, la aeronaveG-TCBAsolicitódescenso.Enesemomentoel sis-tema radarpresentabaun fallo,mostrandoen la etiquetaqueestaba establecida a nivel de vuelo405. El controlador auto-rizóa laaeronaveOH-LBRadescenderaniveldevuelo250,seprodujounacercamientoenelquesevulneró ladistanciamínima radar y se activaron varios avisosTCAS. La aeronave OH-LBR tuvo un aviso de resolución de ajustar la velocidadvertical que un segundo después cambió a ascender. Por su parte, la aeronave G-TCBA tuvo un avisoTCAS de tránsito yunode resolucióndedescenso. Ésta posiblemente inició el descensode acuerdo suTCAS, pero la aeronaveOH-LBRpro-bablemente continuó su descenso a pesar de que elTCAS le indicaba ascender. Segundos después, el avisoTCAS de laaeronaveG-TCBAcambióde sentido indicandoascensoyel avisode la aeronaveOH-LBRcambió adescenso. Finalmente,elTCASanuncióqueestaban libresdeconflicto.




Causas

Lacausa fue laautorizacióndedescensoaniveldevuelo250desde390dadaporelcontroladora laaero-naveOH-LBR, cruzandoel nivel de vuelode la aeronaveG-TCBAFL370, loqueprovocóque se vulneraraladistanciamínimadeseparaciónradar.Seconsideranfactorescontribuyentesunposibleproblemade«gar-bling»queprovocóque laetiquetaradarde laaeronaveG-TCBAreflejaraquevolabaaniveldevuelo405,laausenciadedeteccióndetalproblemaporpartedelcontrolador,asícomoelhechodequelatripulaciónde la aeronave OH-LBR no respondiera adecuadamente al aviso de resolución de ascenso emitido por susistemaTCAS.

REC100/12SerecomiendaaAENAqueseasegurequesuscontroladores tienenconocimientossobre los fallosquesepueden dar en los sistemas auxiliares utilizados para la realización de sus tareas, y la forma en la que sepuedendetectaroatajar.

REC101/12SerecomiendaaloperadorFINNAIRqueen loscursosderefrescodesus tripulacionesrefuerce la forma-ciónenloquerespectaalosprocedimientosaseguirencasodeencuentrosentreaeronavesconactivacióndel sistemaTCAS.


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IN-001/2012Pérdidadeseparaciónenvuelo;02/01/2012;2NMalnortedelpuntodenotificación

KANIG(Barcelona);BEECHCRAFT90KINGAIR;PH-KBB; AirkubB.V.–CIRRUSSR-22;N217ET;Privado

Eldía2deenerode2012, la aeronaveN217ET,CirrusSR22, realizabaunvueloprivadoconunapersonaabordoentreelaeropuertodeMallorcaSonBonetenEspañayelaeropuertodeToussus-le-NobleenFrancia.LaaeronavePH-KBB,Beech-craft 90 KingAir, en vuelo de instrucción con dos personas a bordo, había despegado delAeropuerto de Rotterdam enHolanday sedirigíaalAeropuertodeGironaenEspaña.LaaeronaveN217ETseencontrabaencontactoradioyradarconACCBarcelonaSectorT1,yprocedíadelpuntoKANIGa FL110. La aeronave PH-KBB había sido transferida porACC Marsella alACC Barcelona SectorT1 y procedía directa alpuntoKANIGendescensoaFL120.Lasaeronaves llevabanrumbosconvergentesyopuestos.A las 11:25:01 h, se produjo el cruce de las dos aeronaves a FL110 con una separación vertical de 200 ft y horizontal de0,2NM.LaaeronavePH-KBBhabíadescendidorespectodelniveldevueloautorizadoporATC(FL120),segúnsutripulacióndebidoaquehabía sidoautorizadoporATCaFL90.Lasaeronavesseencontraban2NMalnortedelpuntodenotificaciónKANIG,formalmenteenespacioaéreofrancés,perobajocontrolde tránsitoaéreoespañol (ACCBarcelonaSectorT1).




Causas

LacausadelcrucedelasaeronavesN217ETyPH-KBB,conunaseparaciónverticalde200fty0,2NM,fueeldescensodelaaeronavePH-KBBpordebajodelniveldevueloalqueestabaautorizada(FL120)porATC.Lacausadeestedescensonosehapodidodeterminar,aunquepareceprobablequeentendiesecomosuyaunaautorización,enlaqueseutilizóelcastellanoyel inglés,aotraaeronavecuyaúltimaletracoincidíaconsu indicativode llamada.Se consideran factores contribuyentes en el incidente la existencia de condiciones meteorológicas para elvueloinstrumental,queimpidieronalasaeronavesestablecercontactovisualentresí,ylanocapacidadparaemitir maniobras de evasión de susTAS, que impidió a las aeronaves iniciar ninguna maniobra evasiva paraevitarel conflicto.

REC84/12SerecomiendaaAENA,comoprestadordeserviciosATC,quevalore laposibilidadde implantación,ensussistemasdecomunicaciones,dedispositivosquedetectensituacionesdeutilizaciónsimultáneadelasfrecuen-ciasATCe informende lasmismasal controlador.

REC85/12Se recomienda aAENA, como prestador de serviciosATC, que valore la posibilidad de habilitar la funciónSTCA(AlertadeConflictodeCortoPlazo)en lasdependenciasdecontroldelACCBarcelona.

REC102/12Se recomienda a la DGAC, como organismo regulador, que modifique el apartado 4.10.4.1.8 «Informaciónrespecto al tránsito y medidas evasivas» del Reglamento de la CirculaciónAérea, eliminando la referenciaexplícitaalniveldevuelodel tráficoenposible rumbodecolisión.

REC103/12SerecomiendaaAIRKUBB.V,comooperadordelaaeronavePH-KBB,quetomelasmedidasnecesariasparaquesustripulacionesrealicenlascomunicacionesATCutilizandolafraseologíaadecuadayquecolacionenlasinstruccionesATCdeuna formacompletayestandarizada.


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IN-003/2012Colisiónentierraentreaeronaves;18/01/2012;CampodeCamarenilla (Toledo)

ROBINSONR44;EC-KDC; Intercopters;CedimexS-6ES-582;EC-CD7; C.D.ElementalAviador1+1

Elhelicóptero (EC-KDC)estaba realizandounvuelode instrucciónparapracticar circuitosde tráficoymaniobrasdeemer-gencia,abordoibanun instructoryunalumno.Elultraligero(EC-CD7)realizabaunvuelode instrucciónsolopara laobten-ción de la licencia de piloto de ultraligero sin equipo radio a bordo.Tras dos tráficos, el instructor del helicóptero notificóporradioqueibaapracticarunamaniobradeemergenciaenlaqueocuparíalapistaduranteunosminutos,porloquepidióa losotrostráficosquealargaranel tramodevientoencolahastaquenotificarapista libre.Lasdosaeronavesenelcircuitoequipadasconradiocolacionaronquealargaríandichotramo.Mientras,elultraligeroseestablecióenfinalparalapista05conelhelicópteroa lavistamaniobrandocercadelsueloenelcostadoderechode lapista.Realizóelaterrizajeysindetenerelultraligero aplicó gases y despegó de nuevo. En el momento que rebasaba al helicóptero, el piloto alumno sintió como elultraligerobajabalapuntadelaladerechaysedesplazabahaciaelhelicóptero. Intentónivelar laaeronaveperonopudo,actoseguidoescuchóelruidodeungolpe, lapuntadelaladerechahabíaimpactadoconelextradósdeunadelaspalasdelrotorprincipaldelhelicóptero.Trasel impacto,elalumnopilotorecuperóelcontroldelultraligeroyaterrizó inmediatamente.


DañosEC-KDC EC-CD7 Otros

0 0 3 Menores Menores Ninguno

Causas

Seconsideraqueelimpactoentrelasdosaeronavesseprodujoporelefectodelflujodeaireoriginadoporel rotor principal del helicóptero sobre el ultraligero al penetrar éste último en la zona de influencia delhelicóptero.Seconsideranfactorescontribuyenteselhechodenohaberabortadolamaniobradeaproxima-ciónydespeguedelultraligeroparaevitar lacolisiónconelhelicópterocomoseñalaelRCA;eldesconoci-mientoporpartedelalumnopilotodelultraligerodela influenciadel flujodeaireoriginadoporelhelicóp-tero y la ausencia de equipos de comunicaciones aire-aire en el ultraligero, aunque el equipo decomunicacionesabordonoseapreceptivo.

REC89/12Se recomienda a laAgencia Estatal de SeguridadAérea (AESA) incluya en los programas de formación depilotosdeULMunpuntosobre lascaracterísticasde lasestelasgeneradasporavionesyhelicópterosy losefectosde lasmismassobreel vuelode losULM.

A-004/2012Contactoanormalcon lapista;19/06/2010;Perogordo(Segovia);

CAMERONA-315;EC-JRD;FLYINGCIRCUS,S.L.

El globodespegóde la zonade losAltosde laPiedad alOdeSegoviapara realizarun vuelo turístico, a bordoviajabanelpiloto y quincepasajeros.AEMET informódequeel día del accidente, en la ruta del globo, había vientodedirección200°y4kt,visibilidadensuperficiede100myniebla.Elpilotoconsultó laprevisión,por loquedebíaserconscientedeque lascondiciones no eran idóneas para el vuelo visual. En el manual de operaciones de la compañía se indica la obligación deasegurarse de que el vuelo puede ser realizado con seguridad y de no iniciar el vuelo si los informes meteorológicos noindican buenas condiciones a lo largo de la ruta.Alcanzada una altitud de 1.000 ft, se redujo notablemente la visibilidaddebido aniebla, por loque sedecidió continuarel ascensohasta los1.500 ft para conseguirmayor visibilidad.Tras40minde vuelo sin mejora de la visibilidad, el piloto comenzó el descenso para aterrizar.A poca altura, conforme a la prácticaestándar, inició larotacióndelgloboparaposicionar labarquillademaneraquecontactasesobreel ladodemayor longitud.Sinembargo,antesdefinalizarlamaniobra,labarquillacontactóconelterrenosobresuladocorto,quedandoapoyadasobreunade susparedes laterales.Durante laevacuación labarquilla volcó, y losocupantesde los compartimentosmás alejadosdel suelocayerondesdeunaalturaconsiderable.Unpasajeroresultóheridograveyotro leve.




CausasLa falta de visibilidad impidió al piloto calcular correctamente la distancia al suelo y completar el giro paraposicionarcorrectamente labarquilla antesdel aterrizaje.Laposición inestablede labarquilla trasel aterri-zaje resultóenunvuelcode lamismadurante laevacuación.



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IN-007/2012AIRPROX-AlertaTCAS;08/02/2012;AproximaciónalaeropuertodeBarcelona

AIRBUSA-319;OO-SSR;BRUSSELSAIRLINES-AIRBUSA-320-214;EC-HAG;IBERIA

LasaeronavesseencontrabanenaproximaciónalaRWY25RdeBarcelona/ElPratytuvieronunavisoTCASRAcuandoseencontrabana2,2NMya lamismaaltitud.Lamínimadistancia llegóa ser1,4NMenhorizontal y400 ftenvertical.Durante laaproximaciónconfluyótambiénotraaeronave,unBoeing777(decategoríadeestelaturbulentapesada).ElCon-troladorestableciócomosecuenciadeaterrizajeprimeroalBoeing777,después laaeronaveEC-HAGy finalmente laOO-SSR.Establecidosen finalelBoeing777y laaeronaveOO-SSR,elcontroladorvioque ladistanciaentreelloserade8NM,con la segundaaeronave30ktmásrápidaque laprimera.Estimóquenohabíaespaciosuficienteparaque laaeronaveEC-HAGpudieraentrardetrásdelBoeing777, al nopoder asegurar la separaciónnecesariade5NM (por ser el primerodeestela turbulenta pesada), por lo que cambió el orden, desviando a la aeronave EC-HAG hacia su izquierda para ponerladetrás delOO-SSRen la secuencia. El avisoTCASRAocurriómientras el EC-HAG realizaba tal viraje.Durante el tiempoqueduró lamaniobrael controladorsedirigióen inglésalOO-SSRyenespañolalEC-HAG.




Causas

LacausafueuncálculoerróneoporpartedeControlalintentarajustarlostráficosenexceso.Laresolucióndelconflictono fueadecuada.Unavezquesedecidióquese ibaaordenarviraralEC-HAG,nose leteníaquehaberordenadovirar a la izquierda sin tenerencuenta las altitudes a lasqueestaban las aeronavesniuna posible confluencia de rumbos. Lo más adecuado para resolver el conflicto hubiera sido hacer virar alEC-HAGhacialaderecha.ComofactorcontribuyenteseconsideraunadeficientecomunicaciónporControl.

REC79/12Se recomienda aAENA que durante la formación de los controladores dentro de los contenidos teóricosdelPlandeCapacitacióndeUnidad,se incidaenelusode la fraseologíaen ingléscuandoconfluyantripula-cionesquehablen idiomasdistintos.

REC80/12Se recomienda aAENA que durante la formación de los controladores dentro de los contenidos teóricosdel PlandeCapacitacióndeUnidad, se incida en las técnicas de vectoreo y espaciamiento, y también en elcontrolde lavelocidad.

A-008/2012Pérdidadecontrolenvuelo;25/02/2012;Orce(Granada)

RANSS7COURIER;EC-YUN;Privado

LaaeronaveEC-YUNprocedíaadespegardesdeunapistasituadaentre laspoblacionesdeOrce(Granada)yMaría (Alme-ría). Inició lacarreradedespegueconunaorientaciónaproximadade270°,realizandounpardezigzagsensurecorridodedespegue.Acontinuación, según los testigos, se fueal aireconunaltoángulodeasientosobrevolandoelmargen izquierdode lapista.Amedidaquecontinuabasuascenso,se fueseparandoprogresivamentede laprolongacióndelejedepista,has-ta que a unos 60-70 m de altura inició un viraje de 180° a rumbo E hacia su destino. En ese momento la aeronave inicióunvirajecontinuoconelmorroyelplano izquierdobajoshasta impactarconelterrenoaunos700mdelpuntode iniciode lacarreradedespegue.Los datos de viento registrados en Huéscar y Baza (próximas a la zona) confirman vientos medios de unos 12 km/h condirecciónvariableNW-SWy rachasde30km/h.Esosvientos, engeneral flojos,no lo son tantoen relaciónconunaaero-nave con velocidad de pérdida en torno a 70-80 km/h.Tanto el zigzag en tierra como la deriva hacia la izquierda en elascensoevidencian lasdificultadesdecontrolduranteeldespegue,posiblementeacausadelvientoyde la turbulencia.




Causas

Seestimaqueelaccidentesobrevinocomoconsecuenciadeunapérdidadecontrolenvuelode laaerona-ve,alentraréstaenpérdidadesustentación.Lafaltadesustentaciónsobrevinoalsumarsealascondicionesdevueloestable, lasagravantespropiasde lamaniobrayde laturbulencia,combinadasconunaescasavelo-cidadde laaeronave.



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A-010/2012Rebasarel finaldepista;26/03/2012;AeródromodeCastellón;CESSNAT206HTURBOSTATIONAIR;EC-KVB;SAETA,S.L.

La aeronave despegó del aeródromodeCastellón para realizar un vuelo de trabajos aéreos y posteriormente regresar. Enel vuelo de regreso, establecido en final y con la lista de comprobación terminada, procedió a seleccionar 10° de flaps yvelocidadde100kt,muchomayorde loqueestableceelmanualdevuelode la aeronave (75-85kt).La recogida sealargómásde loprevisto,por loque la tomadecontactocon lapista seefectuóenunpuntopróximoa lacabeceracontrariay,apesardequeelpilotoaplicó los frenosa fondo,nohabíadistancia suficienteparadetener laaeronave (lashuellasqueserecogieronenlapistaconfirmanqueel iniciode la frenadaseprodujoa205mdel finalde lazonaasfaltadayparadetenerel avión con seguridad se hubierannecesitado219,45m).Al percatarsede esto, el pilotodecidió realizar unamaniobra demotoryal aire,pero tampocodispusode lapistanecesariaparaque laaeronaveacelerasehastaalcanzar lavelocidadparaeldespegue(hubieransidonecesarios268,22m),por loqueterminóatravesandolavallaquedelimitaelaeropuerto, lacualseencontrabaenunasuavependienteascendente,deteniéndosesobreunarotondapróximaadichavalla.




CausasSeconsideraqueelaccidenteseprodujodebidoalaterrizajeenelúltimoterciode lapista, loque impidióquesepudiera frenar laaeronaveentierray tambiénqueéstapudierarealizarunmotoryalairesalvandolosobstáculosde formasegura.


A-012/2012Pérdidadecontrolenvuelo;15/04/2012;AeródromodeLaAxarquía(Vélez-Málaga);

TECNAMP-2002JF;EC-LJV;ONEAIR

Laaeronavehabíapartidodel aeródromodeLaAxarquíapara realizarunvuelo local, conunpilotoyunpasajeroabordo.Trasunahoradevuelo,realizóun intentodeaterrizajepor lapista30que frustrósin llegaratocarelsuelo.Deacuerdoainformaciónproporcionadapor testigosde loshechosy aestimaciones,eldíadel accidentehabía vientodeunos15ktdedirección N-NO con rachas superiores a los 23 kt. Durante el segundo intento, el avión se desestabilizó en la toma y sesaliódelapistaporelmargenderecho.Acontinuaciónvolvióalapista,siguiórodandoyseelevódenuevosalvandolavallalimítrofe del aeródromo. En el ascenso posterior la aeronave realizó un viraje a la izquierda y, fuera de control, cayó alterreno formandounelevadoángulocon lahorizontal.




CausasLacausadelaccidentefuelarealizacióndeunvirajeconpocavelocidad,apocaalturayprobablementeconviento en cola, que probablemente ocasionó la entrada en pérdida de la aeronave y su posterior caída, enunentornoconunascondicionesdevientodesfavorables.



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A-015/2012Vuelocontroladocontrael terreno;12/05/2012;AeródromodeLaMancha(Toledo)

GROB102ASTIRCS;EC-GND;Privado

El velero realizaba un vuelo privado conorigen y destino en el aeródromode LaMancha. El piloto regresó al aeródromoparaaterrizar,entrandoenel tramodevientoencoladerechapara lapista10.Unavezendicho tramo,elpilotoconside-ró que se encontraba bastante alto por lo quedecidió realizarotro circuito para perder altura.Al finalizar el segundo cir-cuito de tráfico el velero había descendió por debajo de la altura mínima del circuito; fue durante el viraje al tramo basecuando el piloto estimóque su posición eramuy baja.Ya en final, tuvo que decidir entre alcanzar la pista, con la dificultadde librar los arbustos y la acequia que discurría delante de la cabecera 10, o hacer una toma fuera de campo. Finalmente,decidió realizaruna toma fuerade campo, virando90°por su izquierdahacia el nortepara tomarenuna tierrade cultivopróxima.Lapérdidadealturadebidaalviraje le impidióalcanzarlazonainicialmenteelegidaytuvoqueaterrizarenlazonacubiertaderetamasquesobrevolaba.




Causas

Seconsideraqueaunque ladecisióndehacerunatomafueradecampopudosermásconservadoraque lade intentar librar losobstáculosde lacabecera, laerróneaestimaciónde lapérdidadealturasufridaduran-te el segundo tráficomás la que se produjo en el último viraje, probablemente por la falta de experiencia,lehizo imposible salvar la situaciónsobrevenida.


A-016/2012Operaciónabajaaltitud;23/05/2012;ValledeHecho,enel términomunicipal deBorau(Huesca);DG500ELANORION;G-CKAW;MidlandGlidingClub

El velero despegó de la pista 27 del aeródromo de Santa Cilia con un instructor y un alumno a bordo para realizar unvuelodeinstrucciónenmontaña.Previamenteelinstructorhabíarealizadounvuelodecasi3horasconotroalumnoyhabíahechoundescansode30minutos.ElvientoeradelO,con intensidadmediademenosde5ktensuperficieymenorde2ktenaltura.Lasuelta fuerealizadasobre1.500m,cuandoseencontrósuficienterégimendeascensoparacontinuarsobrela línea de crestas de montaña hacia el N, pero no el suficiente como para aumentar la altitud (la altura máxima a la queconsiguieron elevarse fue 50 m por encima de las crestas en una zona donde la altitud media es de 1.300 m). El velerocruzó unas lomas para girar a la derecha y acceder a algunas pendientesorientadas al SO. Se dirigió hacia un lugar dondela pendiente del terreno estabaorientada alOpor la izquierda del velero y al S por la derecha.Durante la aproximación,seencontróunaascendenciaa la izquierdadesu trayectoriae intentaron incorporarseaella.Elveleronoteníacontroldealabeosuficientepararealizarungiro inmediatopor loque,con lascumbresa300 ftpordebajo,el instructordecidiórea-lizarunamaniobraevasivaconungiropronunciadohacialaderecha.Duranteestamaniobraseencontróunafuertedescen-dencia.Aunqueel velerohabía completadoprácticamenteel giroparaencontrarseorientadohacia el S conuna inclinaciónlateral en línea con la pendiente orientada del terreno, el velero se hundió sin margen suficiente para evitar el impactocercade lacima.Finalmentecayóenuna laderaboscosaa1.353mdealtitud,e impactócontravariosárbolesqueamorti-guaronsucaída.El instructorpudoabandonar laaeronaveporsuspropiosmedios,yelalumnotuvoqueserrescatadoporlos serviciosdeemergenciay fuehospitalizado.




Causas

El accidente se produjo al realizar una maniobra equivocada por apreciar erróneamente la dirección delvientoquemetióalveleroenunacorrientedescendentecuandomaniobrabaabajaaltura juntoauna lade-ra,que leprecipitócontrael terrenosin teneraltura suficientepararecuperar laactituddevuelo.Esprobableque laconfusiónen laestimaciónde ladireccióndelvientotuvieraciertarelacióncon la infor-macióndiferenteque teníaantesde iniciarel vuelo.



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A-018/2012Relacionadoconelcombustible;31/05/2012;VillafrancodelGuadiana(Badajoz);

CESSNAFT337GPSKYMASTERII;N-337ET;Privado

El piloto y su acompañante, que poseía la licencia de piloto comercial, iban a realizar un vuelo para trasladar la aeronavedesde el aeródromo de Évora (Portugal) al aeropuerto de Badajoz. Su intención era repostar en el aeródromo de Évora,peronopudieronhacerloyaqueel serviciodecombustibleestabacerrado.En la inspecciónprevuelocomprobaronque lacantidaddecombustibleera reducidaperosuficientepara llegaraldestino.El vuelo transcurrióconnormalidadhastapocoantesdeentrarenel tramodevientoencolade lapista31,cuandoelmotordelanteroseparó.Elpilotoalmandonotifi-cólaemergenciaalatorreypocodespuésseparóelmotortrasero,trasloqueelacompañantetomólosmandosaltenermás experiencia en el tipo.A continuación se dispuso a realizar un aterrizaje de emergencia, sacó el tren de aterrizaje einicióelplaneosinabanderar lashélices,cerrando losdepósitosdecombustibleyapagandoelmaster.Aterrizóenunsem-brado de maíz y se rompió la pata de morro del tren de aterrizaje. En la inspección posterior se comprobó que en eldepósito derecho quedaban 35 galones de combustible y el izquierdo estaba vacío. Una hipótesis posible es que ambosmotores se estuvieran abasteciendodelmismodepósito y el agotamientodel combustibledeeste tanquedio como resul-tado laparadadeambosmotores.



0 0 2 Importantes N/A

CausasSeconsideraque lacausaprobablequeprovocóelaccidente fue la faltadesuministrodecombustiblea losmotoresdebidoa la incorrectagestióndelmismoporpartedelpiloto.


A-024/2012Pérdidadecontrolentierra;01/07/2012;AeródromodeLa Juliana(Sevilla)

SMG-92TurboFinist;HA-NAH;SwallowAviación,S.L.

La aeronave sedisponía a realizar el tercer vuelodel día consistente enunaoperaciónde lanzamientodeparacaidistas enelaeródromodeLa Juliana.Lacarreradedespeguese inicióen lacabecerade lapista27yalcanzadaunavelocidadqueelpiloto estimó correcta para realizar la rotación, éste notó que la aeronave no se iba al aire, por lo que decidió abortar eldespegue.Enel intentodedetenciónde laaeronave,ésta se salióporel lateral izquierdocercadel finalde lapista, atrave-sando lavalladel recintodel aeródromo.Enloscasosenlosqueunaaeronaverealizaundespegueconunpesoelevadoyenunapistacortalorecomendadoesunaselección de flaps enTake off 20°. Los indicios muestran que la aeronave procedía al despegue con la palanca de flaps enposiciónflapUp0°.Laaeronavenecesitabaunavelocidadsuperiora86ktpara irsealaire,envezde los79ktquecorres-pondenaunaposiciónde flaps20°.Posiblemente lavelocidadde laaeronavecuandoelpiloto inició larotaciónera inferiora lanecesariapara laconfiguraciónde flaps seleccionada.Según las tablas de actuaciones la aeronave necesitaría recorrer 340 m en su carrera de despegue, por lo que la distanciade lapista (925m)seríamásquesuficienteparaque laaeronaveacelerasey sedetuvieradentrode lapista.




Causas

Se estima que el accidente se produjo debido a que la aeronave no estaba en una configuración de flapscorrectapararealizareldespegue.Elloprovocóqueelpiloto,alalcanzar lavelocidadqueélestimabanece-saria en configuración de flap de despegue para la rotación y no irse la aeronave al aire, decidiese abortarelmismo.Porotraparte,unaincorrectaactuaciónsobrelosfrenosylareversalellevaronprimeroasalirsede lapista, yposteriormentea impactarcontra lavalladel aeródromoy losolivosdel terreno.



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A-030/2012Aterrizajecorto;12/08/2012;AeródromodeSantaCiliade Jaca(Huesca);

ROLLADENSCHNEIDERLS-7;EC-FKP;Privado

El pilotodel planeador, tras realizarun vuelodeunos25mindeduración, decidió volver al campo. Se incorporó al tramode viento de cola, completó el tramo de base y viró a final para aterrizar en la pista 27. Durante la aproximación final laaeronave sequedóexcesivamente alta, por loqueel piloto actuóextendiendo los aerofrenosparaperder alturade formamás rápida. El piloto reconocióque la aeronaveperdiódemasiada velocidad, quedándosepordebajode lade referencia.Yaen corta final se produjo el impacto del velero contra un talud que hay en el área de aproximación a la pista, y el planoderechoseenganchóenunosmatorrales.Aconsecuenciadeello laaeronavevolvióaelevarse,a laparque iniciabaungiroa la derecha, para precipitarse a continuación contra el suelo. La aeronave quedódetenida a escasosmetros del comienzodel áreaasfaltadaquehaypordelantede lacabecerade lapista27.




CausasEl accidente fue causado por una actuación demasiado prolongada sobre los aerofrenos de la aeronave, aconsecuencia de la cual la velocidad de ésta se redujo por debajo de la velocidad de referencia. La escasaexperienciadelpilotoenel tipodeaeronavepudoserun factorcontribuyenteenel suceso.


A-034/2012Tomadura;25/08/2012;AeropuertodeReus(Tarragona);DIAMONDDA20-C1;EC-KUX;RealAeroClubdeReus

Laaeronave,conunalumnopilotocomoúnicotripulante,realizóunvuelolocalenelaeropuertodeReussupervisadoporel jefe de instrucción desde otra aeronave próxima. El vuelo consistió en una práctica de maniobras tras las cuales elalumnopiloto regresóal aeropuertopara finalizarconunaprácticade tomaydespegue, antesde la toma final. Laprime-ra maniobra se realizó sin contratiempos, pero en la toma final el avión comenzó a rebotar por la pista, por lo que elpiloto, sintiéndose inseguropara aterrizar, realizó unamaniobra demotor y al aire.Realizó un segundo intentode aterri-zaje,elcual terminóconelmismoresultadoqueelprimero.Enel tercer intento, laaeronaveyasobre lapistacomenzóarebotar sobreel pavimentoproduciéndoseuna guiñadahacia la izquierda,momentoenqueelpilotoperdióel controldela aeronave. La aeronave se salió de la pista por el lateral izquierdo, y terminó impactando con el vallado perimetral delrecintoaeroportuario.




Causas

Se estima que el accidente se produjo debido a que el alumno piloto posiblemente se sintió inseguro ynerviosoal tenerquerealizardosmotoresy al aire loque leprovocóunestadodeansiedada lahoraderealizar el aterrizaje que le llevó a no configurar correctamente la aeronave para el aterrizaje y perder elcontrolde lamisma.



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A-035/2012Falloomalfuncionamientodelmotor;31/08/2012;T.M.deCastellardelVallés (Barcelona);ROBINRH200/120-B;EC-HMF;AeroclubdeBarcelona-Sabadell

Trasrealizar la inspecciónprevuelosinseguir lospasosdelmanual,elpilotoarrancóelmotorysedirigióhacia labarradeparada que hay al sur de la cabecera 13. Cuando la aeronave inició la carrera de despegue las revoluciones del motor sevinieron abajo. El acompañante, que también tenía licencia PPL(A), se lo indicó al piloto pero este no tuvo en cuenta estaadvertencia. Lo correcto en esemomento hubiera sido aplicar el procedimiento de emergencia de fallo demotor en des-pegue, cuando aún sedisponía de la suficientepista, peroel piloto continuóel despegue y no reconoció el fallodemotorhasta que estuvo en el aire. Durante el ascenso, el motor no llegó a alcanzar la potencia requerida para poder librar laaltura de seguridad del circuito de aeródromo. El piloto decidió entonces virar por la izquierda, recorriendo el tramo devientoencolaabajaalturayconpocavelocidad,con la intencióndecompletaruncircuitomuyamplioyaterrizardenue-voporlapista13.Elpilotonosepercatódequeelterrenoseibaelevandoylaaeronaveterminóimpactandocontravariosárboles. Durante la investigación se observó que el tacómetro de la aeronave marcaba un rango de funcionamiento (arcoverde)distintodelque indicabaelmanual.




Causas

Elaccidentesobrevinoporqueelpilotono fuecapazde identificarel fallodemotorqueseprodujoalper-derse el cilindro n.° 1 en el momento de iniciar la carrera de despegue, hasta que estuvo en el aire, y notomó la decisión de frustrar el despegue. Su limitada experiencia en el tipo, en combinación con la granvariedad de aeronaves que había volado en un relativamente corto espacio de tiempo se considera quefueronprobablemente factorescontribuyentes.

REC86/12

Se recomienda alAeroclub Barcelona-Sabadell que determine qué aeronaves de las que componen su flotallevanmontadoun tacómetroenelque lasmarcasque indicanel régimende funcionamientonocoincidencon lo dispuesto en los respectivosmanuales de vuelo, y que en esas aeronaves semonten tacómetros enlosquesí coincidan lasmarcascon loquerecogeelmanual.

Ademásde lasanteriores investigaciones, laCIAIACha finalizado la investigacióndeunode lossucesos ocurridos fuera del territorio español en el que estaba involucrada una aeronave dematrículaespañola, ydelcual sehabía responsabilizadode lapublicacióndesu informe.

EXTPuntaCana2009

Tomadura;18/01/2009;Aeropuerto internacionaldePuntaCana (RepúblicaDominicana);Airbus330-343;EC-JHP; Iberworld(Orbest)

La aeronaveAirbusA330-343, en vuelo de la compañía XLAirways France XLF020 y operado por Iberworld, despegó delaeropuerto Charles De Gaulle (Francia) a las 16:24 h con destino el aeropuerto de Punta Cana (República Dominicana)donde aterrizó a las 2:48 h del día siguiente. Las condicionesmeteorológicas adversas y tráficos existentes a la llegada delvueloaláreadecontroldeSantoDomingodemoraronsuaterrizajeduranteunos40minaproximadamente.Unavezauto-rizado a aterrizar por la pista 09 del aeropuerto e inmediatamente después de la toma de contacto, la aeronave continuósu trayectoria hacia el borde izquierdode la pista hasta salirse a la franja de lamisma.Despuésde650mde rodaje fueradepista,pudovolvera lamismaycontinuarhasta la terminal.




Causas

Las causas probables de la toma dura y posterior salida por el lateral de la pista de la aeronave fueron laejecución,porpartede latripulación,deaccionesdecorrecciónde latrayectoriaparaalinearseconlapistacuando la aeronave estabamuy próxima al suelo, junto con una disminución insuficiente de la componenteverticalde lavelocidaddurante lamaniobraderecogidaenel intentoderealizaruna tomapositiva.


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REC41/12Se recomiendaaloperadorOrbestque revise susprocedimientosen lo referentea losmínimosdeopera-ciónparacadaaeródromocuyautilizaciónestéprevista,yconcretamenteparaelaeropuertodePuntaCanarevise losprocedimientosdeaproximación, aproximación frustraday limitacionesespeciales.

REC42/12SerecomiendaaloperadorOrbestqueestablezcaelmétodouoperativaparaque lastripulacionesdevue-lonotifiquenalosserviciosdecontrol losincidentesenelaterrizajequeafectenopuedanafectaralestadode lapista.

REC43/12Se recomienda al InstitutoDominicanodeAviaciónCivil (IDAC)que verifique la idoneidadde susprocedi-mientospara laproduccióndeNOTAM.


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3.5. Investigaciones relevantes en 2012

3.5.1. Finalizadas en 2012

A-002/2010. Accidente ocurrido el día 21 de enero de 2010 en las proximidades del aeropuerto de Almería (LEAM) a la aeronave Agusta-Westland AW139; matrícula EC-KYR, operada por Inaer

Losdatosquesepresentanacontinuaciónenordencronológicocorrespondenapublicacionesoficialesde laCIAIAC.

DeclaraciónProvisionalde24denoviembrede2011

LaaeronaveEC-KYRsufrióunimpactoenvuelocon-troladocontraelmarduranteel trayectoderegresoal aeropuerto deAlmería (LEAM) tras la finalizacióndeunvuelodeentrenamientonocturnodebúsqueday salvamento.A consecuencia del impacto el helicóp-teroresultódestruido,yquedósumergidoa91mdeprofundidad a unas 4,5 NM al Sur de LEAM.Tres deloscuatroocupantesqueviajabanabordofallecieronyelotroresultóheridograve.

Enlasinvestigacionesrealizadashastaelmomento,sehandescartadoaspectosrelacionadosconelfuncionamientodelhelicópterocomolacausadirectadelaccidente.Laslíneasdeinvestigaciónsehancentradoen losaspectosoperacionalesdelvuelo, talescomo,elestudiode losprocedi-mientos de vuelo y gestión de recursos en cabina establecidos por el operador, la adecuaciónde la tripulación a los procedimientos, la transición entre ejercicios y operaciones SAR y elvuelonormaly lascondicionesde formaciónyoperaciónde las tripulacionesen lacompañía.

A su vez, se están estudiando aspectos relacionados con una posible desorientación espacialcomofactorcontribuyenteenelaccidente,asícomociertosaspectosdeergonomíadelcockpit.Porúltimo,seestánanalizandoconel fabricante laausenciadeactivaciónde labalizadeemer-genciaydel sistemade flotación.

InformeFinalde12deseptiembrede2012

La investigación ha determinado que el accidente responde a las características de un vuelocontroladocontraelaguaproducidoporunapercepciónerróneadelcomandantesobre laalti-tudalaqueseencontrabacomoconsecuenciadeunailusiónvisualgeneradaalutilizarreferen-ciasexternas,deuna interpretaciónerróneaen la lecturade los instrumentosodeunacombi-nación de ambas, y a una falta de monitorización de los parámetros de vuelo por parte delcopiloto.

Seconsideran factorescontribuyentesenel accidente:


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a) Laposible fatigade la tripulaciónproducidapor:

• Lademandade laoperaciónSAR. • Laexcesivacargade trabajodel comandanteal asumir sus funcionesy responsabilidades

ygranpartede lasdelcopiloto. • ElexcesivoesfuerzocognitivorealizadoporelcopilotodebidoalapocaexperienciaSAR

yalesfuerzoporcomprenderycomunicarseenunalenguadistintadesulenguamaterna.

b) Carencias de formación y entrenamientode la tripulaciónde vuelo enoperaciones SARyenmateriaCRMque:

• Dificultaronque el comandante gestionase el conflicto no resuelto entredar al copilotomayorautonomíayalmismotiempoconfiarplenamenteensushabilidadesdevuelo.

• Dificultaronque el copiloto fuese lo suficientemente asertivo comopara comunicar queteníadificultadespara seguirel vuelodebidoa intervencionesdel comandantenocomu-nicadas y el deseo de terminar bien el vuelo con un comandante que tenía gran ascen-dencia sobreél.

• Dificultaronal comandanteyal copiloto identificarygestionar la fatiga. • Impidieron a la tripulación gestionar la transición entre una actividad muy demandante

(ejerciciosSAR)yotrapocodemandante (vuelode traslado). • Produjeron una alta exposición durante todo el vuelo y un efecto de habituación de la

tripulación a los avisos acústicos de LANDINGGEAR yONE FIFTY FEET que hicieronqueéstosno fueraneficacespara impedirel impacto.

c) LadefiniciónyutilizacióninadecuadadelistasdecomprobaciónSARnoadaptadasalmode-lodehelicópteroyalaoperaciónSAR,queincluíanladesconexióndelSistemaAutomáticodeDireccióndeVuelo («FlightDirector»).

d) La faltadenormaespecíficapara lasoperacionesSARenEspañay labajaexigenciade losrequisitosexigidosaloperadorporpartedel responsabledel servicioSAR.

El informecontiene17RecomendacionesdeSeguridaddirigidas a laAgenciaEstatal deSeguri-dadAérea(AESA);comoorganismoqueejerceconjuntamenteconotroslafuncióndeautoridaddeaviacióncivilenEspaña;alaSociedaddeSalvamentoySeguridadMarítima(SASEMAR)comoresponsabledel servicioSAR,a INAERHELICÓPTEROSOFF-SHOREcomooperadorSARyalaAgenciaEuropeapara laSeguridadAérea(EASA)comoautoridadresponsablede lacertifica-cióndelaradiobalizadeemergencia.Dichasrecomendacionesdepuedenverenelapartado3.4delpresente informe.

3.5.2. En curso en 2012

IN-010-2010. Incidente ocurrido el día 14 de mayo de 2010 en las proximidades del aeropuerto de Valencia a la aeronave Boeing 737-8AS con matrícula EI-DYX operada por Ryanair. Y otros cuatro incidentes similares más

Elde14demayode2010, la aeronaveB-737-800,con indicativode llamadaRYR9ZC,operadaporRyanairrealizabaunvueloentreelaeropuertodeStanstedyaeropuertodeAlicante.Auto-


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rizada a aterrizar por la pista 10 del aeropuerto deAlicante realizó motor y al aire debido acondicionesmeteorológicasadversas(cizalladura).Latripulaciónintentóunanuevaaproximación,estavezpor lapista28perofinalmente,antecondicionesdevientosimilares,decidiódesviarseal aeropuerto deValencia y aterrizar allí. La tripulación declaró urgencia (PAN-PAN) debido aque se encontraba en situación de mínimos de combustible y, cuando estaba en aproximaciónde la pista 12 declaró finalmente emergencia (MAYDAY) aterrizando sin novedad en el aero-puertodeValencia a las 18:50 horasUTC.Una vez allí, tras comprobarse la cantidadde com-bustible remanente, por debajo de la reserva final obligatoria, la aeronave fue repostada y elvuelocontinuóhaciaAlicante,aterrizandofinalmentealas21:40horasUTC.LaCIAIACcomen-zóuna investigaciónconreferenciadeexpediente IN-010-2010.

Eldía26dejuliode2012seprodujeronenelaeropuertodeMadridtormentasdegranizoqueobligaron a desviar doce vuelos hacia el aeropuerto deValencia. Cuatro de estos doce vuelos,queacontinuaciónsereseñan,sedeclararonenemergenciadebidoaproblemasdecombustible,cuandoseencontrabanenaproximaciónal aeropuertodeValencia.

La aeronave con indicativo de llamada RYR 2054 realizaba el trayecto de Palma de Mallorca aMadrid.Deacuerdoa la informaciónobtenidadel análisisde lascomunicacionescon ladepen-dencia control de aproximación deValencia, a las 20:59 horas, la aeronave declaró emergenciaporbajonivel de combustible, aterrizando sinnovedad a las21:07h. La aeronave aterrizó conunacantidaddecombustiblede75kgpordebajode la reserva finalobligatoria.

LaaeronaveconindicativodellamadaLAN705realizabaeltrayectodeFrankfurtaMadrid.DeacuerdoalainformaciónobtenidadelanálisisdelascomunicacionesconladependenciacontroldeaproximacióndeValencia,alas21:06h,laaeronavedeclaróemergenciaporpérdidademotornúmero3aterrizandosinnovedadalas21:16h.Elposterioranálisisdelainformaciónaportadapor el operador reveló que se había producido una parada automática del motor número 3debido a bajo flujo de combustible. La aeronave aterrizó con una cantidad de combustible de57kgpordebajode la reserva finalobligatoria.

La aeronave con indicativo de llamada RYR 9VR realizaba el trayecto de Stansted-Londres aMadrid.Deacuerdoa la informaciónobtenidadel análisisde lascomunicacionescon ladepen-dencia control de aproximación deValencia, a las 21:11 h, la aeronave declaró emergencia porbajo nivel de combustible aterrizando sin novedad a las 21:18 h. La aeronave aterrizó con unacantidaddecombustibleporencimade la reserva finalobligatoria.

La aeronave con indicativo de llamada RYR 5389 realizaba el trayecto de Skavta-Estocolmo aMadrid.Deacuerdoa la informaciónobtenidadel análisisde lascomunicacionescon ladepen-dencia control de aproximación deValencia, a las 21:14 h, la aeronave declaró emergencia porbajo nivel de combustible aterrizando sin novedad a las 21:23 h. La aeronave aterrizó con unacantidaddecombustibleporencimade la reserva finalobligatoria.

Una vez recibida la información y analizada ésta en profundidad, dada la similitud con el casoocurrido en el año 2010, la CIAIAC decidió no realizar informe individual para cada uno deestos casos, aunque sí proceder a incorporarlos al informedel incidentede referencia IN-010-


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2010 de similares características, el cual se encontraba entonces en una fase próxima a suaprobación.Lasimilitudde loscasosdel2012coneste informedel2010,conllevabaquenoseibanaemitirnuevasrecomendacionesalrespectodiferentesdelasyaestablecidaseneseinfor-meaunquesí ibana reforzar losargumentoscon losqueéstasemitieron.

A-008/2011. Accidente ocurrido el día 19 de marzo de 2011 al helicóptero Bell 407 matrícula EC-KTA operado por la compañía INAER en Villastar Teruel

Losdatosquesepresentanacontinuaciónenordencronológicocorrespondenapublicacionesoficialesde laCIAIAC.

InformePreliminarde9de juniode2011

El19demarzode2011elhelicópterodematrículaEC-KTA,operadopor INAER,despegódesubasedeAlcorisaenTeruelpararecogeraunabrigadadebomberosforestalesqueseencon-traban trabajando en tareas de acondicionamiento de un área quemada próxima a la base ytransportarlos hasta un incendio declarado entre las localidades deVillel y Cascante (tambiénenTeruel).Aproximadamente18minutosdespuésde larecogidade losbomberos,elhelicópte-ro comunicó suposicióncuando seencontrabaen lasproximidadesdel incendio ynonotificóningún problema ni declaró emergencia. Instantes después, el helicóptero impactó contra elterreno.Delassietepersonasqueibanabordo,seisfallecieronenelimpacto(piloto,cuatrodelos cinco componentes de la brigada de bomberos y un guarda forestal). El séptimo ocupante,uno de los bomberos, resultó herido grave. El helicóptero quedó destruido. Según la investiga-ción realizada hasta el momento la aeronave disponía de sus certificados de aeronavegabilidaden vigor, el piloto contaba con su licencia en regla, la documentación sobre el mantenimientonohareveladonadasignificativoy lascondicionesmeteorológicaseranbuenasparaelvuelo.Elimpacto lateral fuemuy brusco y se produjomientras elmotor estaba generando potencia. Elhabitáculonopresentabagrandesdeformaciones, apesarde locual fallecieron6de los7ocu-pantes. Instantesantesdel impacto,elúnicosupervivienteoyócomentaralpilotoalgosobre ladurezade losmandos.

DeclaraciónProvisionalde27de juliode2012

ConmotivodelprimeraniversariodelaccidenteocurridoalhelicópteroBell407EC-KTAel19demarzode2011sepublicólaprimeradeclaraciónprovisional(fechadeaprobación3demayode2012,fechapublicación30dejuliode2012),dondeseindicabanlospormenoresdelprogre-sode la investigación.Enestesentido, sehacíareferenciaa lanaturalezaydesarrollodelvueloasí comoa las inspeccionesyestudiosquese llevaronacabo.

Los restos del helicóptero fueron recuperados tras el accidente y preservados en un hangarbajoelcontrolde laCIAIAC.Losrestossehansometidoauna inspecciónestructuralcomple-taquehaconfirmadoun fuerte impacto lateral.Laestructuradecabinaexperimentódeforma-cionesconsecuentesconel impacto.


80

Losdatosdisponiblesdeposición, altura, velocidady rumbo, facilitadosporel sistemadeposi-cionamientobasadoenGPSconelque ibaequipadoelhelicóptero,asícomo losdatosobteni-dos de un sistema GPS portátil que se encontraba en la aeronave, indicaron un desarrollonormaldelvuelohasta los instantespreviosal impacto.

LaobservacióndirectadurantelainvestigacióndecampodelaposiciónenOFFdelinterruptordel sistema hidráulico, y la posterior declaración del ocupante superviviente en cuanto a lasdificultades y fuerza realizada por el piloto para intentar controlar la aeronave motivaron queserealizaseunacomprobacióninicialdefuncionamientodelsistemahidráulico,cuyosresultadospropiciaron la realizacióndeuna inspecciónenprofundidaden las instalacionesdel fabricante.

Seharealizadotambiénuna investigacióndetalladadelmotor.Atravésdeunaprueba funcionalsehapodidodeterminarqueelmotorseencontrabaenuncorrectoestadodefuncionamientohastaelmomentodel impactoconel suelo.

En cuanto al Estado de mantenimiento de la aeronave, se ha comprobado que se seguían lasrevisionesprogramadasynohabía,enelmomentodelaccidente,averíasodefectospendientesderesolución.

Por otro lado, los resultados provisionales de las autopsias realizadas a las víctimas indican, entodos los casos, fallecimiento debido a traumatismos producidos por el impacto. En el caso delpilotonohayelementosquehagansospecharquesucapacidadsevieramermadaoalterada.Todoslosocupantestenían loscinturonesdeseguridadabrochadosenelmomentodelaccidente.

Se están analizando la relación entre las lesiones ocasionadas y consideradas mortales y losvectoresdedeceleracióngeneradospor la fuerzade impactosobreel terreno.

Progresode la Investigación

La investigación continúa con el estudiode las actuaciones y procedimientosoperaciones anteun fallodel sistemahidráulico.

A fecha de elaboración del presente informe anual, existe una segunda declaración provisional,quenose incluyeporhabersidopublicadaen2013.

A-001/2012. Accidente ocurrido a la aeronave MD-83, matrícula EC-JJS, operada por la compañía SWIFTAIR, en el aeropuerto de Kandahar (Afganistán) el 24 de enero de 2012

Losdatosquesepresentanacontinuacióncorrespondenaunadeclaraciónprovisio-nalpublicadapor laCIAIAC.

Elmartes24deenerode2012, la aeronaveMcDonnellDouglasMD-83,matrículaEC-JJS,ope-rada por la compañía Swiftair, despegó a las 02:08 h UTC del aeropuerto de Dubái (Emiratos


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ÁrabesUnidos)envueloregularconindicativoSWT094condestinoelaeropuertodeKandahar(Afganistán).A bordo iban 86 pasajeros (uno de ellos mecánico de la compañía), 3 tripulantesdecabinay2 tripulantes técnicos.

SwiftairoperabaestevueloenrégimendeACMIparalacompañíasudafricanaGryphonAirlinesenservicioregulardepasajeros.

AproximaciónKandaharlesautorizóaunaaproximaciónRNAV(GPS)alapista05facilitándolesun vector directo al punto FALOD (IAF).Al llegar a este punto las condiciones eran IMC(nubes). El piloto a los mandos era el copiloto. La información meteorológica que escucharonen elATIS fue prácticamente coincidente con la que recibió la tripulación por radio desde latorredecontroldeKandaharpocosminutosantesdel aterrizaje.

Establecieron contacto visual con la pista a 500 ft sobremínimos,observandoque suposicióneraunpocoa laderechadelejedepista.Enesemomentoelaviónestabayaplenamentecon-figuradoparaelaterrizaje.Elpilotoautomáticoestuvoconectadohastaver lapistayelcontrolautomáticodegaseshastael aterrizaje.

Al considerar el comandante su mayor experiencia en la operación en el campo de destino,decidió hacerse cargo de losmandos de vuelo, realizando él la última fase de la aproximación.En la parte final de la aproximación solo tuvieron referencias visuales con la pista y sobre elterreno (PAPI fueradeservicio).

En latrayectoria final fueroncorrigiendo ladesviaciónsobreelejedepistaconunatrayectoriaqueveníadederechaa izquierda.

En la recogida la tripulaciónnotódesplazamientoa la izquierdacon tendenciaa sacarledepis-ta por lo que el comandante reaccionó con mando de alabeo a la derecha que terminó porhacerque lapuntadelplanoderechogolpeasecontraelsueloantesdeque lasruedascontac-tasencon lapista.El comandanteconsideró lamaniobracomouna tomadura, aunqueel copi-loto llegóadudar sihabríanpodido tocarcon lapista.

Alabandonar lapista, laTorredeControldelAeropuerto(quepresencióelcontactocontraelterrenoa20mantesdelumbral) lesordenóparary les informóquehabíanobservadodañosen latoma.Fueronremitidos losserviciosdeemergenciaque leshicieronapagarmotores.Unavezreconocidoquenohabíapérdidas,nidañosenruedasni frenos, lespermitierondirigirsealpuntodeaparcamiento.

Laaeronavepresentódañosenelplanoderechodebidoalarrastreporelterreno(slats,alero-nesy flapsexternose intradósdañados).

De acuerdo con la declaración de la tripulación, los pasajeros no fueron muy conscientes delcontactodelalacontraelsuelo,yeldesembarcode laaeronaveserealizóposteriormenteporelprocedimientonormal.


82

Los registradores de vuelo de la aeronave fueron extraídos y enviados a la CIAIAC para suestudio. El CVR no se preservó tras el suceso y, durante los días posteriores, la aeronave fueenergizadapararealizarevaluacionesdemantenimiento,motivoporelcualelregistradorestuvograbandoduranteesteperiodoy seperdieron los registrosdelvuelodel accidente.

ElFDRconteníaperfectamenteregistradoelvueloydesuestudiosehapodidoreconstruir laaproximaciónhastael impactodel alacontrael suelo.

Del estudio de la documentación del personal de vuelo se ha determinado que los pilotosposeíanlicenciasATPL(A)yhabilitacionesválidasparaeltipodeaeronaveloscertificadosmédi-cosestabanenvigor.

Progresode la Investigación

Los aspectos que centran la investigación son los operacionales respecto de la aproximaciónrealizada, autorizaciónycapacitaciónde la tripulaciónpararealizarla.


83

3.6. Informes de accidentalidad de aeronaves ultraligeras motorizadas (ULM)

La CIAIAC, además de los expedientes publicados sobre las investigaciones de seguridad deaccidentes e incidentes graves, realiza otro tipo de informes. En particular publica un informereferidoa laAccidentalidaddeAeronavesUltraligerasMotorizadas(ULM),queaglutina losacci-dentes anuales de este tipode aeronaves. El objetivo es extraer enseñanzas para lamejoradela seguridadaéreadeeste sectorde laaviacióndeportiva.

En el año 2005 comenzó la publicación de estos informes. En 2012 la CIAIAC publicó tresinformescon lasestadísticascorrespondientesa losaños2009,2010y2011.

DebidoalasespecialescaracterísticasdelosvuelosenaeronavesULM,tantoensuoperatividad,comoenelmaterial,personale instalacionesasociadosaésta,hacenquela investigaciónde losaccidentesdeestasaeronavespresentegrandessingularidadesconrespectoalainvestigacióndeaccidentesdeaeronavesdeaviacióngeneral.

LafuenteprincipaldeobtencióndelosdatossobrelosaccidentesnotificadosdeULMocurridosenelespacioaéreoespañol,son los informesrealizadospor los JefesdeVuelosde losCentrosdeVuelodeUltraligerosencolaboraciónconlaRealFederaciónAeronáuticaEspañola(RFAE)yque posteriormente remiten a la CIAIAC. Los Jefes deVuelos se ocupan de recopilar la infor-mación necesaria sobre el suceso, para luego plasmarlo en un informe donde se recogen lascircunstanciasyposiblescausasdel accidente.

Lasprincipales conclusionesextraídasde los InformesdeAccidentalidaddeULM2009, 2010 y2011son las siguientes:

• En los tres años la gran mayoría de los accidentes ocurrieron cuando se estaban realizandovuelos privados, superando a los vuelos de escuela/instrucción. En 2009 el 77%, en 2010 el92%yenel2011el85%.

• La gran parte de los accidentes en los dos años sucedieron cuando las aeronaves se encon-trabanen fasedevuelonivelado,con46%enelaño2009,un75%enelaño2010yun50%enel2011.

• En2010y2011el50%de losULMquesevieron involucradosenaccidentesquedarondes-truidos, frenteal36%quequedarondestruidosen2009.

• Los factores causalesmás recurrentes en los años 2009 y 2010 fueron los factores técnicos(fallodeequipos,sistemasoestructurasdelaaeronave),seguidosdelosfactoresoperaciona-les(procedimientosoperativosmalejecutados).Enelaño2011seinvirtiólatendenciasiendolosmás frecuentes losoperacionales (52%), seguidosde los técnicos (22%)


84

2009 2010 2011

Operacionales Técnicos Meteorológicos Humanos Otros

48%

18%

15%

19%

30

25

20

15

10

5

0

23%

15%

46%

8%8%

9%

52%

22%

13%

4%

Figura19. FactorescausalesenlosaccidentesULMde2009a2011


85

4. Recomendaciones de seguRidad

4.1. Recomendaciones de seguridad emitidas

4.1.1. Recomendaciones emitidas en 2012

Duranteelaño2012sehanemitido103recomendacionesdeseguridadentotal.Unarecomen-daciónpuedeserdirigidaaunoovariosdestinatarios, siendo losgruposmásnumerososeldeoperadores / pilotos y el deAutoridadesdeAviaciónCivil. En el siguiente cuadropuede verseladistribuciónderecomendacionesemitidasen2012segúneldestinatario.

Tabla4. Distribución de las recomendaciones emitidas en 2012por tipo de organización

Destinatario N.°REC

AutoridadesdeAviaciónCivil (DGAC,AESA,EASA) 26

OtrasautoridadesdeAviaciónCivilextranjeras 7

Fabricantesaeronáuticos 4

Proveedoresdeserviciodenavegaciónaérea (ANSPs) 21

Operadores/Pilotos 39

Otros(centrosdemantenimiento,otrosMinisterios,etc.) 12

Lamayoríade las103 recomendaciones, 95enconcreto,han sidoemitidas formandopartedeun Informe finalde investigación finalizadoen2012.Dichasrecomendacionespuedenconsultar-seenelapartado3.4delpresente informe,comopartedelcuadrodecaracterísticasdel suce-socuya investigaciónha sido finalizadaen2012.

Porotroladoexisten8Recomendacionesemitidasen2012quenohansidoincluidasenInfor-mesfinalesaprobadosenestemismoaño.Lasrazonesdesuemisiónyelnuevotextoseexpo-nenen la tablaadjunta:

Tabla5. Recomendaciones que no forman parte de informes finales en 2012

REC Motivo Destinatarioactual TextoREC

REC008/12 Antigua REC 13/03,dirigidaaDGAC

EASA SerecomiendaalaEASAqueseasegurequeeldiseñode los sistemasdemandosdevuelode las aeronavesSukhoi 29 y similares matriculadas en España impideque se produzcan interferencias, bloqueos o aplasta-mientos con los ocupantes o con objetos que seencuentrenenlacabinadepilotaje,y,casodeproducir-se estas circunstancias, se establezcan las medidascorrectoraspertinentes.


86

Tabla5. Recomendaciones que no forman parte de informes finales en 2012 (continuación)

REC Motivo Destinatarioactual TextoREC


EASA Se recomiendaa laEASAqueestudie la viabilidaddeintroducir en la normativa deoperaciones vigente elrequisitode instalacióndesistemasdeavisodeproxi-midadal sueloenavionesde turbinaautorizadosparavuelosIFRydedicadosatransportepúblicodepasaje-rosodecarga,independientementedesupesoodesunúmerodeasientos.


EASA Se recomiendaa laEASAqueestudie la viabilidaddeintroducir en la normativa deoperaciones vigente elrequisito de instalación de sistemas registradores devoz y de datos de determinadas especificaciones enavionesde turbinadedicados a transportepúblicodepasajerosodecarga,independientementedesupesoodesunúmerodeasientos.


EASAyANAC SerecomiendaaEASAyaANACquerequierana losoperadoresy/oalfabricantedePiperPA-25queintro-duzcanenladocumentacióndeoperacióndelaaerona-ve instruccionesprecisas sobre la correctaoperacióndel sistema de cinturón y arneses de seguridad, demodoqueantesdecadavueloseajustenlascorreasysebloqueeadecuadamenteel carretede recogidadelarnésyquenoseconfíeensusupuestafuncióninercial.

REC066/12 Mismo textoque laREC07/11,dirigidaaAESA

EASA Serecomiendaa laAgenciaEuropeadeSeguridadAérea(EASA)que,dentrodelascondicionesparalaemisióndeautorizacionesa losoperadoresde trabajos aéreos, seincluyaexplícitamentelaformacióndelastripulacionesenfenómenosdedesorientaciónespacialyenparticular,paraaquellosoperadoresquepretendendesarrollaractivida-desenzonasdemontañaperiódicaopermanentementenevadas,delfenómenoconocidocomo«Whiteout».

REC081/12 Reformulaciónde laREC17/11dirigidaaAESA

AESA Serecomiendaa laAgenciaEstataldeSeguridadAérea(AESA)que laOficinadeSeguridadenVuelon.°4noacepte la realizacióndeningúnvuelodepruebaenelqueparticipe,cuandolazonaprevistadevuelonores-pete los límitesde alturamínimosnecesariospara larealizacióndealgunadedichaspruebas.

REC087/12 Antigua REC 20/09,dirigida a DGAC yAESA

MinisteriodeIndustria

SerecomiendaalMinisteriodeIndustriaquedefinalasespecificacionestécnicasquedebendecumplirlosequi-pos de asistencia en tierra («handling») en los aero-puertosencuantoasufabricaciónymantenimiento.

REC088/12 Antigua REC 20/07dirigidaaDGAC

EASA SerecomiendaalaAgenciaEuropeadeSeguridadAérea(EASA)queseincluyaelfenómenodeLTEenlospro-gramas de formación de pilotos de helicópteros enEspaña mediante la publicación de los «syllabi» queestánadmitidosenelámbitodelasJAR-FCL2.


87

4.1.2. Evolución de las recomendaciones emitidas

Denuevosehaceconstarquepuedehabermásdestinatariosquerecomendacionesyaqueunamismarecomendaciónpuededirigirseavariosdestinatarios.

Si comparamosel númerode recomendaciones conel de años anteriores, llama la atenciónelincremento en el número total de recomendaciones en 2012 (103) comparado con 2011 (58)y2010 (27), así como las recomendacionesdirigidasal colectivooperadores/pilotosquese tri-plica respectodel añoanterior2011y sequintuplica respectodel año2010.

0 20 40 8060

Autoridades Av. Civil Av. Civil extranjeras ANSPs Fabricantes Operadores Otros

8 5 12 9 22

5 2 5 2 4

12 10 2 1 14 2

9 1 3 4 9 1

2012

2011

2010

2009

2008

2007

100

27 2 4 9 14 2

26 7 21 4 39 12

Figura20. Evolucióndelasrecomendacionesemitidasenelperíodo2007-2012portipodeorganización

4.2. Evaluaciones de las respuestas por el Pleno

LaCIAIAC,en2012,haanalizadountotalde88respuestasaRecomendaciones(59recibidasalo largode2012,15de2011y14de2010)yhacomunicadoa los remitentesel resultadodetalesevaluaciones.


88

Tabla6. Respuestas evaluadas en 20124

Recomendación Expediente DestinatarioFechade recepción

ConsideraciónPleno

Estatus4 Fecha

REC16/02 A-025/1998BIS DGAC 29-07-2011 A 03-05-2012

REC17/02 IN-067/1999 DGAC 09-07-2010 C 31-05-2012

REC26/02 IN-017/2002 DGAC 09-06-2010 C 31-05-2012

REC27/02 IN-017/2002 DGAC 07-04-2010 C 31-05-2012

REC32/02 A-007/1998 DGAC 26-07-2010 C 31-05-2012

REC33/02 A-007/1998 DGAC 26-07-2010 C 31-05-2012

REC07/03 IN-12/2003 DGAC 24-10-2011 C 03-05-2012

REC08/03 A-035/1998 DGAC 07-04-2010 C 03-05-2012

REC13/03 IN-007/2001BIS DGAC 06-07-2011 C 03-05-2012

REC21/03 A-048/2001 DGAC 10-05-2010 C 03-05-2012

REC24/03 A-048/2001 DGAC 10-05-2010 C 03-05-2012

REC25/03 IN-060/2002 DGAC 14-02-2012 C 31-05-2012

REC32/03 IN-042/2002 DGAC 10-09-2012 C 19-12-2012

REC33/03 A-019/2003 DGAC 17-12-2010 C 19-09-2012

REC06/06 A-029/2002 DGAC 10-09-2012 C 19-12-2012

REC24/06 IN-007/2005 DGAC 27-06-2011 C 19-12-2012

REC25/06 IN-007/2005 DGAC 10-09-2012 A 19-12-2012

REC33/06 A-031/2005 DGAC 10-09-2012 C 19-12-2012

REC34/06 A-031/2005 DGAC 10-09-2012 A 19-12-2012

REC20/07 A-068/2005 DGAC 10-09-2012 C 19-12-2012

REC21/07 A-068/2005 DGAC 10-09-2012 A 19-12-2012

REC30/07 IN-026/2004 DGAC 17-12-2010 C 19-12-2012

REC03/08 A-050/2005 DGAC 12-01-2011 A 19-09-2012

REC18/09 A-039/2006 DGAC 23-05-2012 A 19-09-2012

REC18/09 A-039/2006 DGAC 23-04-2012 A 19-09-2012

4 LaCIAIACevalúa las respuesta según:S-SATISFACTORIA: Si sehapresentandounplande acciónque cumple con larecomendacióndeseguridad;PS-PARCIALMENTESATISFACTORIA:Sielplandeacciónpropuestoparasolventarlarecomendacióndeseguridadnocumpleparcialmenteconlosobjetivosdelamisma;oNS-NOSATISFACTORIA:Elplande acción presentado para solventar la recomendación de seguridad no cumple con los objetivos de la misma; o Anul-ANULADA larecomendacióndeseguridadhasidoanulada.

Unavezevaluadalarespuesta,larecomendacióndeseguridadquedacomo:C-CERRADA:Larecomendacióndeseguridadha sido completada,oA-ABIERTA:Cuandoel plande acciónpara satisfacer la recomendaciónde seguridadnoha sidocompletado,obiencuandonosehainiciadoningúnplandeacción.


89

Tabla6. Respuestas evaluadas en 2012 (continuación)


ConsideraciónPleno

Estatus Fecha

REC19/09 A-001/2007 DGAC 17-12-2010 A 19-12-2012

REC20/09 A-01/2007 DGAC/AESA 17-12-2010 C 19-12-2012

REC24/09 A-59/2006 AVIALSA 11-02-2010 C 19-12-2012

REC25/09 A-59/2006 EASA 29-10-2012 A 19-12-2012

REC31/09 A-038/2007 DGAC/AESA 10-09-2012 A 19-12-2012

REC32/09 A-038/2007 DGAC/AESA 10-09-2012 A 19-12-2012

REC01/10 A-066/2006 AESA 10-09-2012 C 28-11-2012

REC05/10 A-048/2006 AESA 10-09-2012 A 28-11-2012

REC06/10 A-048/2006 AESA 10-09-2012 A 28-11-2012

REC11/10 A-053/2006 AENA 03-02-2012 A 03-05-2012

REC11/10 A-053/2006 AENA 17-09-2012 C 28-11-2012

REC12/10 A-053/2006 AENA 10-02-2011 C 03-05-2012

REC13/10 A-002/2007 AENA 19-01-2011 C 19-09-2012

REC14/10 A-002/2007 DENIMAIR 26-11-2010 C 03-05-2012

REC19/10 A-037/2006 AESA 10-09-2012 A 28-11-2012

REC20/10 A-037/2006 DGAC 30-03-2012 A 28-06-2012

REC22/10 A-037/2006 AESA 10-09-2012 A 28-11-2012

REC23/10 A-037/2006 DGAC 30-03-2012 A 28-06-2012

REC24/10 A-037/2006 DGAC 07-06-2011 C 19-09-2012

REC25/10 A-037/2006 SIKORSKY 20-11-2011 A 28-11-2012

REC01/11 A-037/2007 AESA 20-09-2012 A 24-10-2012

REC05/11 IN-001/2010 AENA 13-12-2011 C 28-03-2012

REC07/11 A-043/2008 AESA 10-09-2012 A 24-10-2012

REC09/11 A-012/2007 FAA 16-12-2011 C 03-05-2012

REC12/11 IN-001/2006 AESA 20-07-2012 C 24-10-2012

REC16/11 A-020/2010 AESA 13-09-2012 A 24-10-2012

REC17/11 A-020/2010 AESA 13-09-2012 C 28-11-2012

REC18/11 A-032/2008 FAA/EASA 13-06-2012 A 19-09-2012

REC20/11 A-032/2008 EASA 30-07-2012 A 19-09-2012

REC22/11 A-032/2008 EASA/AESA 09-12-2011 A 28-03-2012

REC22/11 A-032/2008 EASA/AESA 18-01-2012 A 28-03-2012

REC22/11 A-032/2008 EASA/AESA 10-09-2012 A 19-09-2012


90

Tabla6. Respuestas evaluadas en 2012 (continuación)


ConsideraciónPleno

Estatus5 Fecha

REC24/11 A-032/2008 EASA 13-06-2012 A 19-09-2012

REC26/11 A-032/2008 EASA 09-12-2011 A 28-03-2012

REC26/11 A-032/2008 EASA 25-10-2012 A 28-11-2012

REC27/11 A-032/2008 EASA 25-10-2012 A 28-11-2012

REC29/11 A-032/2008 AESA 18-01-2012 A 28-03-2012

REC29/11 A-032/2008 AESA 10-09-2012 A 19-09-2012

REC30/11 A-032/2008 EASA 09-12-2011 A 28-03-2012

REC33/11 A-032/2008 EASA 30-03-2012 A 19-09-2012

REC35/11 A-032/2008 AESA 20-07-2012 C 19-09-2012

REC37/11 A-032/2008 AESA 20-07-2012 C 19-09-2012

REC39/11 A-032/2008 AENA 30-01-2012 C 28-03-2012

REC41/11 A-032/2008 AENA 17-02-2012 A 19-09-2012

REC42/11 A-032/2008 EASA 09-12-2011 A 29-02-2012

REC44/11 A-012/2008 AESA 16-01-2012 A 28-03-2012

REC45/11 IN-005/2007 NAYSA 28-02-2012 C 24-10-2012

REC46/11 IN-005/2007 NAYSA 28-02-2012 A 28-06-2012

REC46/11 IN-005/2007 NAYSA 24-07-2012 A 24-10-2012

REC47/11 IN-005/2007 AENA 18-01-2012 A 03-05-2012

REC47/11 IN-005/2007 AENA 11-06-2012 C 24-10-2012

REC50/11 IN-041/2008 AirEuropa 06-02-2012 C 28-06-2012

REC51/11 IN-041/2008 AirEuropa 06-02-2012 C 28-06-2012

REC53/11 IN-041/2008 AENA 17-02-2012 A 28-03-2012

REC53/11 IN-041/2008 AENA 09-05-2012 A 24-10-2012

REC54/11 IN-018/2009 AENA 19-09-2012 C 28-11-2012

REC55/11 IN-018/2009 AESA 27-01-2012 C 28-03-2012

REC57/11 IN-003/2010 AESA 24-04-2012 C 24-10-2012

REC01/12 IN-005/2009 AirNostrum 08-08-2012 A 28-11-2012


REC06/12 IN-011/2011 AENA 17-09-2012 C 24-10-2012


REC18/12 IN-021/2011 AENA 13-09-2012 C 24-10-2012


91

Se muestran a continuación las 76 contestaciones pendientes de evaluación al finalizar el año2012 y su origen. Una de las respuestas fue recibida en 2003, otra en 2004, 5 en 2005, 6 en2006,5en2007,3en2009,22en2010,4en2011y29en2012.

Tabla7. Respuestas pendientes de evaluación al finalizar 2012

Recomendación Expediente DestinatarioRespuestarecibidade

Fechade recepción

REC13/02 A-031/1998 DGAC AESA 10/9/2012

REC16/02 A-025/1998BIS DGAC AESA 02/10/2012

REC20/02 IN-025/2002 DGAC DGAC 10/09/2012

REC41/02 A-063-2002 DGAC AESA 12/01/2011

REC46/02 A-009/1999 DGAC AESA 10/09/2012

REC11/03 IN-21/2002 Boeing Boeing 18/04/2003

REC11/03 IN-21/2002 Boeing Boeing 24/07/2012

REC17/03 A-048/2001 CASA,BINTERYDGAC AESA 09/07/2010

REC23/03 A-048/2001 DGAC AESA 08/11/2012

REC27/03 A-16/2001 DGACyAENA AESA 02/10/2012

REC37/03 IN-52/2003 DGAC AESA 12/01/2011

REC38/03 IN-62/2003 DGAC AESA 12/01/2011

REC06/04 A-67/2003 DGAC AESA 16/11/2009

REC10/04 IN-62/2002 DGAC AESA 01/06/2010

REC11/04 IN-62/2002 DGAC AESA 01/06/2010

REC17/04 IN-62/2002 DGAC AESA 07/04/2010

REC19/04 IN-62/2002 Iberia Iberia 18/11/2004

REC26/04 A-54/1999 FAA FAA 25/09/2009

REC28/04 A-54/1999 FAA FAA 27/09/2005

REC29/04 A-54/1999 Boeing FAA 21/10/2005

REC40/04 A-47/2000 DGAC AESA 27/05/2010

REC41/04 A-47/2000 DGAC AESA 18/03/2009

REC42/04 A-47/2000 DGAC-AENA AESA 23/07/2010

REC43/04 A-07/2001 DGAC AESA 07/04/2010

REC44/04 A-07/2001 DGAC AESA 07/04/2010

REC45/04 A-07/2001 DGAC AESA 07/04/2010

REC49/04 IN-38/2004 HELISURESTE HELISURESTE 05/9/2005

REC03/05 A-16/2004 DGAC DGAC 21/11/2005

REC08/05 A-25/2000 DGAC AESA 09/06/2010

REC09/05 A-29/2001 DGAC AESA 04/02/2010

REC10/05 A-50/2001 DGAC AESA 29/01/2010


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Tabla7. Respuestas pendientes de evaluación al finalizar 2012 (continuación)


Fechade recepción

REC20/05 A-70/2004 Boeing Boeing 16/11/2007



REC23/05 A-70/2004 KLM KLM 14/02/2006

REC24/05 A-70/2004 KLM KLM 14/02/2006

REC24/05 A-70/2004 KLM KLM 07/04/2006

REC25/05 A-70/2004 KLM KLM 14/02/2006

REC31/05 IN-61/2001 DGAC AESA 10/05/2010

REC32/05 IN-61/2001 DGAC AESA 07/04/2010

REC39/05 A-02/2003 DenimAir DenimAir 18/10/2006

REC43/05 A-02/2003 AENA AENA 13/07/2006

REC02/06 A-029/2002 DGAC AESA 27/12/2012

REC09/06 IN-010/2005 DGAC EASA 15/02/2010

REC23/06 A-06/2001 DGAC AESA 07/04/2010

REC28/06 A-005/2002 DGPolicía DGPolicía 20/04/2007



REC06/08 A-008/2006 DGAC AESA 10/05/2010

REC07/08 A-008/2006 DGAC AESA 09/06/2010

REC13/08 A-14/2007 DGAC AESA 03/02/2010

REC13/08 A-14/2007 DGAC AESA 09/04/2010

REC18/08 A-06/2007 AENA AENA 14/04/2010

REC01/09 A-032/2008 FAA-EASA EASA 03/10/2011

REC18/09 A-39/2006 DGAC AESA 27/12/2012

REC22/09 A-40/2007 AESA AESA 10/09/2012

REC04/10 A-15/2008 AESA AESA 23/12/2010

REC06/11 IN-001/2010 AENA AENA 17/09/2012

REC22/11 A-032/2008 EASAyAESA EASA 21/12/2012

REC33/11 A-032/2008 EASA EASA 21/12/2012

REC43/11 A-012/2008CentroTecnológicoARE,

S.L.AESA 16/01/2012

REC53/11 IN-041/2008 AENA AENA 12/11/2012

REC07/12 IN-011/2011 Ryanair Ryanair 01/08/2012

REC10/12 A-007/1998 EASA EASA 21/12/2012


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Tabla7. Respuestas pendientes de evaluación al finalizar 2012 (continuación)


Fechade recepción

REC11/12 A-007/1998 EASA EASA 21/12/2012

REC28/12 A-002/2010 INAER INAER 04/12/2012

REC29/12 A-002/2010 INAER INAER 04/12/2012

REC30/12 A-002/2010 INAER INAER 04/12/2012

REC31/12 A-002/2010 INAER INAER 04/12/2012

REC32/12 A-002/2010 INAER INAER 04/12/2012

REC33/12 A-002/2010 INAER INAER 04/12/2012

REC34/12 A-002/2010 INAER INAER 04/12/2012

REC35/12 A-002/2010 INAER INAER 04/12/2012

REC36/12 A-002/2010 INAER INAER 04/12/2012

REC41/12EXTPuntaCana

2009AirbusA-330Orbest Orbest 19/12/2012

REC42/12EXTPuntaCana

2009AirbusA-330Orbest Orbest 19/12/2012

Laevoluciónde las recomendacionesde seguridademitidas, las respuestasobtenidas y laseva-luadasduranteelperiodo2005-2012semuestraacontinuación.

Tabla8. Recomendaciones de seguridad emitidas, y respuestas recibidas y evaluadas en el período 2005-2012

Evoluciónde lasrecomendacionesemitidas,yrespuestasrecibidas yevaluadasenelperíodo2005-2012

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Recomendacionesemitidas 44 39 56 18 36 27 58 103

Respuestas recibidas 17 11 16 10 17 61 45 88

Respuestasevaluadas 17 11 16 10 13 13 38 88

Desdeelaño2010, losdestinatariosde lasRecomendacioneshancomenzadoa incrementarelnúmero de sus respuestas.Así, en 2012, se recibieron un total de 88 respuestas aunque demuchasdeellas, al recibirseen lapartefinaldel año,quedópendiente la evaluación, porpartede laCIAIAC,parael añosiguiente5.

El incrementodeevaluacionesderespuestasen2012,88en total, es significativoconrespectoal año inmediatamente anterior, cuando se evaluaron 44 respuestas y muy grande respecto deañosanteriores(periodo2005-2010)en losquenuncasesuperaba laveintenadeevaluaciones,enparteporqueserecibíanpocasrespuestas.

5 Alcierredelaedicióndelpresenteinforme,todaslasrespuestasrecibidasenCIAIACen2012hansidoyaevaluadas


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4.3. Relación de todas las respuestas a recomendaciones evaluadas en 2012

N.°ACCIDENTE/INCIDENTE A-007/1998

Colisióncontraobstáculosduranteelaterrizaje;18/02/1998;Gavá(Barcelona)FairchildSA-226-TC;EC-GDG; IbertransAérea,S.L.

REC32/02

SerecomiendaalaDirecciónGeneraldeAviaciónCivilque,enconjunciónconlosorganismosnormativos competentes, estudie la viabilidad de introducir en la normativa de operacionesvigente el requisito de instalación de sistemas de aviso de proximidad al suelo en aviones deturbinaautorizadosparavuelos IFRydedicadosa transportepúblicodepasajerosodecarga,independientementedesupesoodesunúmerodeasientos.

Respuesta REMITENTE AESA.Recibida la respuestaeldía26-07-2010.

EstaAgencia consideraoportuno trasladar ambasRecomendacionesdeSegu-ridad a laAgenciaEuropeadeSeguridadAérea (EASA),porentenderque lasmencionadasRecomendacionesseenmarcandentrodelámbitodesucompe-tencia.

Evaluación Ensu respuesta,AESA indicaque lasmencionadas recomendacionesde segu-ridadseenmarcandentrodelámbitodecompetenciasde laAgenciaEuropeadeSeguridadAérea (EASA),por loquepropone trasladarlasaEASA.EnelPlenodelaCIAIACde31demayode2012sedecidecancelarlasreco-mendaciones REC 32/02 y REC 33/02 y abrir unas nuevas recomendacionesdirigidasaEASA(recomendacionesREC10/12yREC11/12,respectivamente).

REC33/02

SerecomiendaalaDirecciónGeneraldeAviaciónCivilque,enconjunciónconlosorganismosnormativos competentes, estudie la viabilidad de introducir en la normativa de operacionesvigenteelrequisitodeinstalacióndesistemasregistradoresdevozydedatosdedeterminadasespecificacionesenavionesdeturbinadedicadosatransportepúblicodepasajerosodecarga,independientementedesupesoodesunúmerodeasientos.


EstaAgencia consideraoportuno trasladar ambasRecomendacionesdeSegu-ridad a laAgenciaEuropeadeSeguridadAérea (EASA),porentenderque lasmencionadasRecomendacionesseenmarcandentrodelámbitodesucompe-tencia.

Evaluación Ensu respuesta,AESA indicaque lasmencionadas recomendacionesde segu-ridadseenmarcandentrodelámbitodecompetenciasde laAgenciaEuropeadeSeguridadAérea (EASA),por loquepropone trasladarlasaEASA.EnelPlenodelaCIAIACde31demayode2012sedecidecancelarlasreco-mendaciones REC 32/02 y REC 33/02 y abrir unas nuevas recomendacionesdirigidasaEASA(recomendacionesREC10/12yREC11/12,respectivamente).


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N.°ACCIDENTE/INCIDENTE A-025/1998BIS

Colisióndevuelocontroladocontrael terreno;29/06/1998;Zegama(Guipúzcoa)PZLM-18B«Dromader»;SP-FOD;AerogryfL.T.D.

REC16/02

Se recomienda a laAutoridadAeronáutica que se revisen los procedimientos de los serviciosdetránsitoaéreoaplicablesalServiciodeAlertay,ensucaso,semodifiquenocoordinencondependenciasATSdeotrosEstadosparaevitarretrasosenladeclaracióndelasdiferentesfasesdeemergenciaparavuelosquedespeguende territorioespañol.


La Recomendación 16/02 de la CIAIAC va dirigida a que laAutoridadAero-náuticarevise losprocedimientosdelosserviciosdetránsitoaéreoaplicablesal servicio de alerta. En este sentido se ha de indicar que, niAESA, ni ante-riormente laDGAC,elaboran, apruebanoaceptan formalmenteel contenidode los procedimientos de los proveedores de servicios de navegación aérea,porlocualseentiendequelarecomendacióndeberíahabersedirigidoaAena.Enrelacióncon losprocedimientos, sehadeseñalarquedeacuerdoalapar-tado4delAnexo II delReglamento2096/2005el proveedorde serviciosdetránsitoaéreodebepoderdemostrarquesusmétodosdetrabajoyprocedi-mientosoperativoscumplen,entreotros, con lasnormasdelAnexo11de laOACI (actualmente138ªedición, juniode2005, incluyendotodas lasenmien-dashastala45)ydelAnexo2ReglamentodelAire(10ªedición,juliode2005,incluyendo todas las enmiendas hasta la n° 40). La labor de laAutoridadNacional de Supervisión,AESA desde el pasado 20 de octubre de 2008 yanteriormente la DGAC, consiste en supervisar dicho requisito como unrequisitomása lahoradesupervisarqueAenacumple losrequisitosnecesa-rios para mantener válido su certificado como proveedor de servicios denavegaciónaérea.Sinperjuiciode loanteriorsehaprocedidoacomparar laspartesrelevantesen cuanto al servicio de alerta de la normativa nacional, Reglamento deCir-culaciónAérea, y de la Documentación de OACI,Anexos 11, Servicios detránsito aéreo y Documento 4444, Gestión del tránsito aéreo, recogiéndoseen la siguiente tabla los resultados:

De la lecturadel informetécnicoA-025/1998-bisde laCIAIACsedesprendeque se trata de dos aeronaves que volaban en formación bajo un único plandevueloyqueenciertomomentoseseparan.Seentiendequeensituacionessimilares, a la vista de los apartado2.3.6.2 y 2.3.6.2.3 delRCA las aeronavesdebenprocederaactualizarelplandevuelo,pasandocadaaeronaveacontar


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Respuesta consupropioplandevuelotrasromperselaformación,aldejardeserválidoel plan de vuelo único para el caso de vuelo en formación. En el informetécnico no se recoge que tal actualización del plan de vuelo se hubiera pro-ducidoyestopudierahabersidoun factorcontributivoal retrasode laacti-vacióndel serviciodealerta.

Conclusiones:

La recomendación encaminada a la revisión de los procedimientos de losserviciosATSaplicablesal serviciodealertadeberíahabersedirigidoaAena.LosapartadosrelevantesdelReglamentode laCirculaciónAéreaconcuerdanconOACI, por lo cual, en tantoOACI nomodifique susAnexoso elDocu-mento4444noprocede introducirmodificacionesenelReglamento.PudieraprocederquelaCIAIACdirijaaOACIunarecomendaciónencamina-daamodificarelapartado9.2.2.2delDocumento4444paraaclararenaque-lloscasosenlosquesimultáneamentesepresentenmásdeunadelasopcio-nes contempladas en el mismo, cuál tiene preeminencia y por tanto quédependenciaATSsehadeencargardecoordinarel serviciodealerta.PudieraprocederquelaCIAIACdirijaaOACIunarecomendaciónencamina-da a que modifique las disposiciones relacionadas con la observancia de losplanes de vuelos y los vuelos en formación en el sentido de que se incluyaexplícitamentelanecesidaddeactualizacióndelosplanesdevuelorelativosaaeronavesquepartiendoconunúnicoplandevueloporvolaren formaciónrompan lamismaantesdeacabarel vuelo.

Evaluación Para esta Comisión no es posible considerar satisfactoria esta respuesta alentender que nuestro actual marco normativo establece que la autoridadcompetenteparaexpedircertificados,tantoenfavordeAENAcomodeotrasentidadesqueselosoliciten,facultandoasutitularparaprestardiversostiposde servicios de navegación aérea en todoo parte del espacio aéreo españolesAESA.Partiendodeestapremisa, larecomendacióndebeentenderseenel


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Evaluación sentidodequeAESAdeberíasercapazde,ejerciendosuscompetencias lega-les, instaraAENAarevisar susprocedimientos.Tambiénseinforma,enelescritodeAESAanteriormentemencionado,deque«se ha procedido a comparar las partes relevantes en cuanto al servicio dealerta de la normativa nacional, Reglamento de CirculaciónAérea, y de ladocumentacióndeOACI,anexo2Reglasdelaire,anexo11Serviciosdetrán-sito aéreo y documento 4444 Gestión del tránsito aéreo», hallándose queconcuerdan,por locual«entantoOACInomodifiquesusanexosoeldocu-mento4444,noprocede introducirmodificacionesenelReglamento».EnopinióndeestaComisión, en lo referente a los proveedoresde serviciosdetránsitoaéreo, losestándares,prácticasrecomendadasyotromaterialguíaemitidoporOACI establecen referencias, sobre las cuales cada estado sobe-rano es libre de añadir, sin incumplir por ello el Convenio deAviación CivilInternacional,requisitosadicionalesquesereflejenensusreglamentos,por loque no debería condicionarse a las acciones que se tomen en el seno deOACI lasmedidas que sea posible adoptar en el ámbitonacional. Ennuestraopinión,loscambiosenlosreglamentosdeberíanbasarsetambiénencriteriosde idoneidad,necesidadyeficacia.

Valoradaenelplenode3demayode2012.LaCIAIACconsideralarespues-tanosatisfactoriay la recomendaciónestáabierta.


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PérdidadeControlenVuelo;28/07/1998;ElPratdeLlobregat(Barcelona)FairchildSA-227-ACMetroIII;EC-FXD;Swiftair

REC08/03

SerecomiendaalaDirecciónGeneraldeAviaciónCivilqueestablezcadirectricesylimitacionessobre las maniobras de entrenamiento que impliquen paradas de motor, especialmente en loreferentea laaltitudmínimay fasedevueloen lasquesurealizaciónestépermitida.

Respuesta

REMITENTE AESA.Recibida la respuestaeldía07-04-2010.

Se indica que en la normativa ya se reflejan restricciones y limitación sobrelasmaniobrasdeentrenamientorecogidasen laRecomendación.EnconcretoenelAp.1delOPS1.965yenelAp.1delOPS1.968delRegla-mento859/2008seindica,acercadelasmaniobrasdeentrenamientodepara-dademotor, lo siguiente:

«...cuandoserealicenmaniobrasdefallodelmotorenelavión,elfallodelmotordeberáser simulado.»

Específicamenteen lasactividadesdevueloscomercialesdetransporteaéreo,enelpuntoOPS1.370delReglamento859/2008(EUOPS)seespecificaque:

«eloperadorestableceráprocedimientospara garantizar queno se simu-lendurantelosvueloscomercialesdetrasporteaéreosituacionesanorma-les o de emergencia que requieran la aplicación de todos o parte de losprocedimientosdeemergencia,nisesimulencondicionesIMCpormediosartificiales.»

PorlotantoestaAgenciaconsideraqueserecogeenlanormativadirectricesylimitacionessobremaniobrasdeentrenamientodeparadasdemotorenlasactividades de vuelos comerciales, de aplicación a la naturaleza del vuelo delaccidenteencuestión.Encasodediscrepanciaconlasmedidasadoptadasenrelaciónalaimplemen-tación de dichas Recomendaciones se ruega nos haga llegar los comentariosqueconsidereoportunosalaDireccióndeEvaluacióndelaSeguridadyAudi-toríaTécnica interna,entendiendosuaceptaciónenelcasodenoproducirseesacomunicación.

Evaluación LaCIAIACconsideraquelarespuestaessatisfactoria.Larecomendaciónestácerrada.


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N.°ACCIDENTE/INCIDENTE IN-067/1999

Otro;06/11/1999;VianadoBolo(Orense)PIPERPA-18A-150;EC-ALK;ÁlamoAviación

REC17/02

Se recomienda a la DGAC que supervise la definición y ordenación de procedimientos, ins-truccionesocualquierotrométodoadmisiblequepermitaqueen lasoficinasdenotificaciónde losServiciosdeTránsitoAéreoseevalúenycomprueben los términosen losquesepre-sentan los planes de vueloVFR, con objeto de detectar posibles deficiencias que impidan suaceptación.

Respuesta


Sesignificaquelasdisposicionesnacionalesrelativasa laaceptacióndeplanesdevuelovienenrecogidasenelapartado4.2.8.3.delReglamentodelaCircu-laciónAérea, RCA, y que dichas disposiciones provienen del apartado 4.4.3.delDocumento4444de laOACI.Por otra parte,AENA mediante el «Manual Operativo de las oficinasAIO/AROdeAeródromo»(DOSC-OS-MAN-022-1.0defecha12/08/08),seadjun-ta,establecelosprocedimientosquerecogenlarecepción,aceptaciónytrami-tacióndeplanesdevuelodeunaoficinaARO.Eneste sentido seconsideraqueestaAgencia consideraadoptadas lasmedi-dasoportunasparaconsiderar implementada lacitadaRecomendación.Sobrecualquier comentario al respecto se ruega se haga llegar a la Dirección deEvaluacióndeSeguridadyAuditoriaTécnica Interna.



100


Fallo/mal funcionamientodelgrupomotor;29/08/2001–ProximidadesdelaeropuertodeMálagaCASACN235-200;EC-FBC;BinterMediterráneo

REC21/03

Considerando que el cambio y alternancia del puesto de pilotaje de comandante a copilotoexige grandes cambios de actuación ante emergencias, se recomienda a la Dirección GeneraldeAviaciónCivil(DGAC)estudielaconvenienciadeincluirexplícitamenteelentrenamientoensimuladordeemergenciasdesdeelpuestodeCM2,comopartedela instrucciónparaelcam-biodepuestodepilotaje.


Se indicaqueen lanormativayasereflejanmedidasenrelacióna lomencio-nado en esta Recomendación, específicamente en elAp.1 del OPS 1.968 delReglamento859/2008 (EUOPS) se indica lo siguiente:

«Loscomandantesentrecuyasobligaciones también figureejercer funcio-nesenelpuestodeladerechayactuarcomocopiloto,oloscomandantesquedebanentrenaroexaminardesdeelpuestode laderecha, superaránun entrenamiento y verificaciones adicionales conforme a lo especificadoenelManualdeoperaciones, coincidiendocon la realizaciónde las verifi-cacionesdecompetenciadeloperadorestablecidasenelOPS1.965b)».

En este mismo apéndice se recoge el contenido de este entrenamiento adi-cional.

Evaluación Valorada Pleno de 3 de mayo de 2012. La recomendación se encuentracerrada.

REC24/03

Talcomosehacomprobado,esteoperadornotenía implantadoscursosCRMparasustripu-laciones.Estoscursosnoeranrequeridospor lanormativaenvigorenelmomentodelacci-dente.Teniendoen cuenta su importancia para elmejor aprovechamientode la capacidaddelas tripulaciones para tomadedecisión conjunta, distribuciónde tareas y comprobación cru-zada;aspectosquesehanencontradoenprecarioduranteelvuelodelevento,serecomiendaa laDirecciónGeneraldeAviaciónCivil(DGAC)compruebeeladecuadocumplimientode lainstrucción CRM para las tripulaciones de vuelo de los operadores de transporte aéreocomercial


RespectoaestaRecomendaciónenlanormativavigente,Reglamento859/2008(EUOPS), se incluyen los elementos CRM en los cursos de Conversión yverificación (OPS 1.945), Nombramiento como Comandante (OPS 1.955)Entrenamientoyverificacionesperiódicas(OPS1.965),asícomolarealizaciónde un Entrenamiento inicialCRM (OPS 1.943) y por tanto están contempla-dos en los protocolos de las auditorias periódicas realizadas porAESA a losoperadores (documentoG-DSO-AOC-05,«GuíadeAuditoríasAOC»).

Evaluación Valorada Pleno de 3 de mayo de 2012. La recomendación se encuentracerrada.


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Choqueconcables;04/04/2002;Navalcarnero(Madrid)Cessna172RG;EC-DNG;AmericanFlyers

REC26/02

LaDirecciónGeneraldeAviaciónCivilverifiquequeenlosManualesdeOperacionesaparecenreflejados procedimientos para notificar los accidentes e incidentes a lasAutoridades corres-pondientes,yenespecialalaComisióndeInvestigacióndeAccidenteseIncidentesdeAviaciónCivil.


Le informo que en el IEM N.° 3 al JAR-FCL 1.055, donde se incluyen losrequisitosquedebencontenerlosManualesdeOperacioneseInstruccióndelasFTOyTRTO,yaseencuentrarecogidoelprocedimientodenotificaciónalaAutoridadde losaccidentese incidentes,enelapartadocorrespondientea:

«Seguridad(general)-equipos,escuchayvigilanciadelaradio,riesgos,acci-dentese incidentes (incluidos informes), seguridadde lospilotos,etc.»

Igualmente, en el Reglamento 859/2008 (EU OPS) en los puntos OPS 1.140letraa)yOPS1.420 letrac) sedispone lo siguiente:

OPS 1.140 Reglas generales para los manuales de operaciones

a) EloperadorgarantizaráqueelManualdeoperacionescontengatodaslas instrucciones e información necesarias para que el personal deoperacionesrealice sus funciones.

OPS 1.420 Comunicación de incidencias

c) Comunicacióndeaccidentese incidentesgraves«El operador deberá establecer procedimientos para la comunicación deaccidentese incidentesgravesteniendoencuenta lasresponsabilidadesdes-critasacontinuación,ylascircunstanciasdescritasenelpuntod)siguiente...»

Además,enelApéndice1alOPS1.1045,dondeseestablecen loscontenidosdelManual deOperaciones, en su puntoA.11 se detalla el «TRATAMIENTO,NOTIFICACIÓNE INFORMACIÓNENMATERIADESUCESOS»Esdecir, lanormativaaplicablea lasFTOyTRTO,así comoa losoperadoresde transporte aéreo comercial incluye la obligación de que en los Manualesde Operaciones venga reflejada la obligación de notificar los accidentes eincidentes a las autoridades correspondientes, y en concreto a la CIAIAC,segúnlosrequisitosarribareproducidos.LaAgenciaEstataldeSeguridadAéreaverificael cumplimientodeestos requisitosen suprocesode supervisióndelasorganizacionesaprobadasosolicitantesdeaprobación.Por lo tanto, en virtud de lo anterior consideramos que laREC26/02 ya seencuentra implementada.Encasodediscrepanciaconlasmedidasadoptadasenrelaciónalaimplemen-tacióndedichaRecomendaciónserueganoshaga llegar loscomentariosqueconsidereoportunosa laDireccióndeEvaluacióndelaSeguridadyAuditoriaTécnica Interna, entendiendo su aceptación en el caso de no producirse esacomunicación.



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REC27/02

LaDirecciónGeneraldeAviaciónCivil considere la inclusióndemódulos sobre legislaciónenmateriadeaccidentesdeaviacióncivilcomomateriaobligatoriaenlosprogramasdeenseñan-za impartidospor lasescuelasde formacióndevuelo.


Le informo de que la inclusión de módulos sobre legislación en materia deaccidentescomomateriaobligatoriaenlosprogramasdeenseñanzaimpartidospor lasescuelasde formacióndevueloya se recogeennuestra legislación.Enconcreto,en laORDENFOM/876/2003,de31demarzo,por laquesemodifi-ca parcialmente la Orden de 21 de marzo de 2000, y en virtud de la cual seadoptanlosrequisitosconjuntosdeaviaciónpara las licenciasdetripulacióndevuelo(JAR-FCL),relativosalascondicionesparaelejerciciodelasfuncionesdelos pilotos de los aviones civiles, se especifica, en elApéndice 1 al JAR-FCL1.470queestableceel«Programaparalosexámenesdeconocimientoteóricosycomposicióndelosmismos–ATPL,CPLeIR»,yconcretamenteenelepígra-fe010130000, lamateria correspondiente a«InvestigacióndeAccidentesdeAeronaves(basadoenelAnexo13)»enelpuntorelativoaNormativa.Portanto,estaAgenciaconsideraimplementadalaRecomendaciónREC27/02.Encasodediscrepanciaconlasmedidasadoptadasenrelaciónalaimplemen-tación de dichas Recomendaciones se ruega nos haga llegar los comentariosqueconsidereoportunosalaDireccióndeEvaluacióndelaSeguridadyAudi-toríaTécnica interna,entendiendosuaceptaciónenelcasodenoproducirseesacomunicación.



Fallo/malfuncionamientodeltrendeaterrizaje;12/07/2002–AeródromodeSonBonet(Baleares);PIPERPA-28RT-201;EC-HXO

REC32/03

Elhechodequeviajenabordodelasaeronavesdeescuelapersonassinningunamisiónabordosuponeunriesgoprobablepara laseguridaddeesaspersonasyporextensión,para laseguridadde la operación. Las especiales características de estos vuelos, con personal en proceso de for-maciónen lastareasdepilotaje,aconsejanrestringiralmáximo lapresenciaabordode laaero-navedecualquieraquenotengaunatareaespecíficaen la instrucciónquese lleveacabo.Porello, se recomiendaa laDGACquerequieraa lasescuelasFTO(FlightTrainingOrganiza-tion) el establecimiento de unos criterios claros y restrictivos para autorizar que personasajenasa la tripulaciónpuedanestarabordode laaeronaveenunvuelodeentrenamiento,deformaque los supuestos que resultende la aplicaciónde esos criterios aparezcan claramentetasadosydelimitadosenelManualBásicodeOperacionesdeesasorganizaciones, con indica-ciónexpresadelosmediosinstituidosporlasempresasparacontrolarelotorgamientodeesasautorizacionesyde las justificacionesnecesariasqueavalenesasdecisiones.


El Servicio de Coordinación de EnseñanzasAeronáuticas de la División deLicencias deAESA, en su aprobación de losManuales deOperaciones de lasFTO, tiene en cuenta desde 2007 estas consideraciones de que no figurenpasajerosabordode lasaeronavesdeescuela.

Evaluación ValoradaPlenode19dediciembrede2012.LaCIAIACconsideralarespues-ta satisfactoria.La recomendaciónseencuentracerrada.


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Incursiónenpista;01/09/2002;AeropuertodeBarcelonaBOEINGB-737-300;G-EZYP;EASYJET;BOEINGB-737-400;OK-BGQ;CZECHAirlines

REC25/03

Se recomienda a laDGACqueestablezca un grupode trabajo con la participacióndeAENAy representantes de losoperadores, asociaciones profesionales de pilotos, y asociaciones pro-fesionalesdecontroladores,queestudie laposibilidadderegularelusoúnicamentede idiomainglés en las comunicacionesATC siempre que un piloto que no hable español se encuentreinvolucrado,y lascondicionesde lacorrespondiente implementacióndedicharegulación.


Lecomunico,conformealart.18.1delReglamento(UE)N.°996/2010,queel28 de enero de 2011 se constituyó el Grupo deTrabajo sobre elTMA deMadrid compuesto por representantes deAESA (Dirección de Seguridad deAeropuertos y NavegaciónAérea, Dirección de SeguridadAérea y DireccióndeEvaluaciónydeSeguridadyAuditoría Interna)yAena (DireccióndeCali-dad,SeguridadyCertificacióny laDireccióndeOperacionesATM).La principal misión del Grupo de trabajo es la identificación, propuesta yseguimientodemedidas demejora en relación con las incidencias de seguri-dadyquejasnotificadaspor losoperadoresyotroscolectivos sobreelTMAdeMadrid.Laprimera reunióndelGrupo tuvo lugareldía11de febrerode2011, yenlamismaseestableciócomounode losprincipales temasa tratar la implan-tación del idioma inglés como único idioma a utilizar en las comunicacionesATCenelTMAdeMadrid.Enesteaspecto,elGrupohaentendidonecesariorealizarunaseriedeconsultasparadeterminarlaaceptacióndelamedidaporparte de los usuarios, y determinar posibles efectos negativos que puedanincidir en la seguridad de las operaciones. En virtud de ello, la Dirección deAESA ha solicitado a ENAC (Italia), mediante escrito fechado en mayo de2011, información relativa a la experiencia de la aplicación en Italia del usoexclusivodel idioma inglesen lascomunicacionesaeronáuticas.Aunque este asunto se está tratando en el ámbito delTMA de Madrid, losestudios efectuados hasta la fecha por el Grupo posibilitan extender lasmedidasqueseacuerdenal respectoal restode losTMAdelespacioaéreoespañol.Sobrecualquiercomentarioalrespecto,seruegasehaga llegarelmismoa laDireccióndeEvaluacióndeSeguridadyAuditoria Interna.



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Fallo/mal funcionamientodelgrupomotor;09/09/2002;TérminomunicipaldePaterna(Valencia)PIPERPA-28RT-201;EC-FDK;AIRMED

REC41/02

Serecomiendaa laDirecciónGeneraldeAviaciónCivilque:

1. Realicelas inspeccionesnecesariasconobjetodeverificarelestadodecumplimientodela«AirworthinessDirectiveAD81-11-02R1»enlasaeronavesregistradasenEspañademar-caPIPER,modelosPA-28R-200,PA-28R-201yPA-28RT-201.

2. Se asegure de que los Centros de MantenimientoAutorizados, en cuyo ámbito de aplica-ción se incluyan todos o alguno de los modelos anteriores, disponen de la informaciónpertinentepara garantizar elmantenimientodeesas aeronaves en condicionesde aerona-vegabilidadyaplicanesa informaciónconsecuentemente.


Conrespectoalprimeraspectodelarecomendacióndeseguridad,cabeindi-carquelosCertificadosdeAeronavegabilidaddelasaeronavescivilesregistra-das en España han sido objeto de renovación anual por parte de la DGAC/AESAdeacuerdoconlaInstrucciónCircular11.20dispuestaatalefecto.Unade las condiciones establecidas para que el certificado de aeronavegabilidadsiguieramanteniendosuvalidezeselcumplimientoenplazodetodadirectivade aeronavegabilidad. De manera que con carácter anual la DGAC/AESA havenidorealizando inspeccionesparaverificarelcumplimientocon lasDirecti-vasdeAeronavegabilidadaplicables.Con respecto al segundopunto de la recomendación de seguridad, losman-tenedores de aeronaves son objeto de supervisión por parte deAESA deacuerdo a las disposiciones del Reglamento 2042/2003, el cual establece queelcumplimientodelasdisposicionesaplicablesporpartedelasorganizacionesde mantenimiento debe revisarse a intervalos no superiores a 24 meses. Enparticular,unade lasdisposicionesaplicablesa lasorganizacionesdemanteni-mientoqueesverificadaporAESAes lautilizaciónporpartede laorganiza-ciónde losdatosdemantenimiento actualesque sean aplicablespara la rea-lización de las actividades de mantenimiento. Entre los datos demantenimientoaplicablesseincluyenlasInstruccionesdemantenimientodelaaeronavegabilidad, emitidas por los titulares de los certificados de tipo.Ade-más, esta verificación incluye el comprobar que las organizaciones demante-nimientodeaeronavesdisponendeprocedimientosdeactualizacióndedatos,que losdatosaplicablesestándisponiblesparaelpersonalquerealizamante-nimiento y de un procedimiento de notificación de prácticas, información oinstruccióndemantenimientoambigua.

Evaluación Larecomendaciónseevaluóenelplenode31demayode2012.LaCIAIACconsidera que el estado de la recomendación esAbierta. Se someterá a unprocesoconel findedeterminarsicontinúasiendoaplicableosisuobjetivoha sidorebasadopor lascircunstancias.


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Fallo/mal funcionamientodelgrupomotor;08/03/2003;SierradePeñadeFrancia(Salamanca)SOCATATB-10Tobago;EC-FTG;Adventia

REC07/03

SerecomiendaalaDirecciónGeneraldeAviaciónCivilquedetermineelgradodeimplantacióndelBoletíndeServicion.°651deTeledyneContinentalentre losoperadoresespañolesde lasaeronavesSocataTobagoTB-10,habidacuentadeque lano incorporacióndeeseboletínpue-de representar un riesgo potencial de accidente, y en concordancia con la recomendaciónformulada por el BEA y en combinación con la FAA de los Estados Unidos y la DGAC deFrancia, considere la necesidad de hacer obligatorias las disposiciones del Boletín de Servicion.° 651, emitidoel 17demarzode1995porTeledyneContinental, para las aeronaves SocataTobagoTB-10dematrículaespañola.

Respuesta REMITENTE EASA.Recibida la respuestaeldía24-10-2011.

With respect to a Recommendation issued by the BEA, in combination withtheFAAofUSAandtheDGACFrance,regardingasimilaraccidenthappenedin France, to consider the need to make mandatory the provisions of theservicebulletinno261, issuedon17March1995 for theTeledyneContinen-tal, foraircraftSocataTobagoTB-10,Spanishregistered.EASA issued the Safety Information Bulletin (SIB) 2011-16 «Teledyne Conti-nental Ignition Systems (formerlyBendix)MagnetoCapacitor Installation»on08 June2011.ThisSIBaddresses the intentof thesafety recommendation.



Pérdidadecontrolenvuelo;11/04/2003;AeródromodeSebastiánAlmagro,PalmadelRío(Córdoba)PiperPA-25-260«Pawnee»;EC-CXL

REC33/03

Serecomiendaa laDGACquerequieraa losoperadoresdePiperPA-25que introduzcanenladocumentacióndeoperaciónde laaeronave instruccionesprecisassobre lacorrectaopera-ción del sistema de cinturón y arneses de seguridad, de modo que antes de cada vuelo seajusten las correas y sebloqueeadecuadamenteel carretede recogidadel arnésyqueno seconfíeensusupuesta función inercial.


Puesto que entendemos que se pretende que la referida Recomendación deSeguridadseadeaplicaciónuniversala toda la flotadePiperPA-25-260,con-sideramos que debe dirigirse al fabricante de la aeronave. Es más, no seencuentradentrodelámbitodelascompetenciasdelaAESAel introducirlasreferidas instruccionesenelManualdeVuelo.

Evaluación LaCIAIACconsideraqueenbasea la respuesta la recomendaciónescance-lada.Larecomendaciónestácerrada.Como consecuencia se ha redirigido la recomendación a la EASA yANACconelcódigoREC20/12.


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Roturadelconodecola;14/06/2002–Toraiola(Lleida);AUGUSTABELLAB205;EC-GJL;HelieuropaServices

REC06/06

Se recomienda a la DGAC que mejore su sistema para llevar a cabo la vigilancia operacionalde los explotadoresqueoperan aeronavesdeprocedenciamilitar con certificadosde aerona-vegabilidad restringidos, a travésdeprocedimientos escritos en losquedeberíanquedar esta-blecidas la categorizaciónde lasnoconformidadesy la regulaciónde su tratamiento, incluidoslosefectossobrelasaprobacionesyautorizacionesquederivaríanlasdeficienciasdetectadasolaomisióndemedidaspara sucorrección.


EnelPlanAnualde Inspecciónde laAgenciaEstataldeSeguridadAéreayenloscorrespondientesplanesdevigilanciacontinuadade lasautorizacionesy/ocertificacionesemitidaspara laoperaciónyasecontempla lavigilanciaopera-cionaldelosoperadoresatendiéndosealascondicionesdesusautorizaciones,certificados y restriccionesde losmismos, sinnecesidaddedistinguir la pro-cedenciade laaeronaveoel tipodecertificado.



Fallo/mal funcionamientodeltrendeaterrizaje;21/05/2004;AeropuertodePalmadeMallorcaFairchildSA227-BCSwearingenMetro III;EC-ITP;TopFly

REC30/07

Serecomiendaa laDGACquereviseelsistemaquetieneimplantadoeloperadorparagaran-tizar lacontinuaaeronavegabilidaddesusaviones.


El operadorTop Fly ya no existe, por tanto, la referida Recomendación deSeguridadyanoprocede.

Evaluación LaCIAIACconsideraqueenbasea la respuesta la recomendaciónescance-lada.Larecomendaciónestácerrada.


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Engelamiento;28/02/2005;AeropuertodeBarcelonaCessna208BGranCaravanEC-IHD;Alaire

REC24/06

Losescenariosdeoperacióninusualesimplicanunriesgoparalasoperacionesporelfactordenovedadquesuponenalastripulaciones.Elvueloencondicionesdeformacióndehieloesmuypeligrosopor losefectosquetienesobre lascaracterísticasdecontrolabilidadyaeronavegabi-lidad de las aeronaves y, en este sentido, es importante la formación de las tripulaciones. Poreste motivo se recomienda a la DGAC que requiera de los operadores de transporte aéreocomercial la realización de cursos de formación específica periódica sobre el vuelo en condi-cionesmeteorológicasadversasen losque,almenos, secontemplenaspectoscomo:condicio-nesde formacióndehieloy sureconocimiento, tiposdehielo, formacióndehieloen laaero-nave, procedimientos de recuperación, procedimientos en condiciones de engelamiento entierra, capacidady límitesde los sistemasyequiposdedeshieloyantihielo.


SincetheBasicRegulationofEASA[Regulation(EC)No216/2008]extendedthe duties of theAgency, this Safety Recommendation issued by the SpanishAccident Investigation Board was redirected from the Spanish NationalAvia-tionAuthority (AESA, formerly DGAC) to EASA.TheAgency considers thatthis Safety Recommendation has been addressed in Commission Regulation(EU) No 965/2012, related to air operations, which was published on 25October 2012.The associatedAcceptable Means of Compliance (AMC) andGuidance Material (GM), published on 25 October 2012 in EASA ExecutiveDirector (ED) Decision 2012/018/R state: «AMC1-CAT.OP.MPA.255 Ice andothercontaminants– flightprocedures

FLIGHT INEXPECTEDORACTUAL ICINGCONDITIONSAEROPLANES

Training for dispatch and flight in expected or actual icing conditions.Thecontentof theoperationsmanualshouldreflect thetraining,bothconversionand recurrent, which flight crew, cabin crew and all other relevant opera-tionalpersonnelrequire inordertocomplywiththeproceduresfordispatchand flight in icingconditions:

1 For the flightcrew, the training should include:

iii) instruction on how to recognize, from weather reports or forecastswhich are available before flight commencesor during flight, the risksof encountering icing conditions along theplanned route andonhowtomodify, asnecessary, thedepartureand in-flight routesorprofiles;

iii) instructionontheoperationalandperformance limitationsormargins; iii) theuseofin-flighticedetection,anti-icingandde-icingsystemsinboth

normalandabnormaloperation; and iv) Instruction on the differing intensities and forms of ice accretion and

theconsequentactionwhichshouldbe taken.

2 For thecabincrew, the training should include:

ii) awarenessoftheconditionsIikelytoproducesurfacecontamination;and ii)Theneed to informthe flightcrewof significant iceaccretion.


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Respuesta GM2-CAT.OP.MPA.250 Iceandothercontaminantsgroundprocedures (...)

(f)Training

TThe operator’s initial and recurrent de-icing and/or anti-icing training pro-grammes (including communication training) for flight crew and those of itspersonnel involved in theoperationwhoare involved inde-icingand/oranti-icing should includeadditional training if anyof the following is introduced:

(1) anewmethod,procedureand/or technique;(2) anewtypeof fluidand/orequipment;or(3) anewtypeofaircraft.

Evaluación Valorada Pleno de 19 de diciembre de 2012. La CIAIAC considera que larespuestaes satisfactoria.La recomendaciónestácerrada.

REC25/06

Paradarcumplimientoalmanualdeoperaciónparalatripulación(Pilot’sOperatingHandbook)editadoenmarzode2005, se recomienda a laDGACque se aseguredeque losoperadoresdeCessnaCaravan208 tienendispuestos losmedios técnicosnecesariosparaque las tripula-cionespuedanaccederatodas laszonasde laaeronaveestablecidasconobjetoderealizar lasinspecciones visuales y táctiles obligatorias antes del despegue. Las tripulaciones deben estarconcienciadas de la necesidad de que la aeronave despegue sin ningún tipo de contaminación(restosdehielo,etc.)enlaestructuradebidoala imprevisibilidaddelosefectosdelasmismassobreel comportamientoycontrolabilidadde laaeronave.


En la actualidad no existe ningún operador de transporte aéreo comercialoperandoestetipodeaeronaves.Adicionalmenteserecuerdaquelaaeronaveaccidentada contaba con losmedios técnicosnecesariosparaque las tripula-ciones puedan acceder a todas las zonas de la aeronave establecidas conobjeto de realizar las inspecciones visuales y táctiles obligatorias antes deldespegue, tal ycomose informóaCIAIACenelproyectode informe.

Evaluación La situación expuesta en su respuesta (que en la actualidadnoexiste ningúnoperadordetransporteaéreocomercialoperandolaCessnaCaravan208)noes irreversible,ypor tanto larespuestarecibidanopuedeconsiderarsesatis-factoria.

Valorada Pleno de 19 de septiembre de 2012. La CIAIAC considera la res-puestanosatisfactoria.La recomendaciónseencuentraabierta.


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Pérdidadecontrolenvuelo;10/07/2005;AeródromodeMonflorite(Huesca);CESSNATU-206-G;EC-EHK

REC33/06

Se recomienda a la DGAC que, conjuntamente con la FederaciónAeronáutica Española, esta-blezca las medidas necesarias para que exista una mayor supervisión sobre la operación deaquellasaeronavesque,amparadasen«prácticasdeaviacióndeportiva»,realizanactividadesdeparacaidismosinestar sujetasa lascondicionesy requisitosde lasactividadescomerciales.


Se remitieron sendos escritos a la FederaciónAeronáutica Española y a lascompañías que realizaban lanzamiento de paracaidistas para que los pilotosrecibieran formaciónprevia referenteal lanzamientodeparacaidistas, y así sereflejeenelManualdeOperacionesdelascompañíasdetrabajosaéreosconautorizaciónde lanzamientodeparacaidistas.En losescritos seadjuntóunsyllabusrecomendadopara la formación


REC34/06

Serecomiendaa laDGACque,conjuntamentecon laFederaciónAeronáuticaEspañola,elabo-re instrucciones destinadas, en primer lugar, a definir la operativa de las actividades de lanza-mientodeparacaidistasencuantoacondicionesdevuelo(configuracióndelaaeronaveenlossaltos)y,ensegundolugar,amejorarlainteracciónentreparacaidistayaeronave(procedimien-tosdesalida,precaucionesenel salto,etc.).


AESAdirigirá un escrito a laReal FederaciónAeronáutica Española para queésta recomiende a los paraclubs que realizan este tipo de actividad que ela-boren instrucciones, para cada modelo de aeronave, destinadas, en primerlugar, a definir la operativa de las actividades de lanzamientode paracaidistasencuantoacondicionesdevuelo(configuracióndelaaeronaveenlossaltos)y, en segundo lugar, a mejorar la interacción entre paracaidista y aeronave(procedimientosdesalida,precaucionesenel salto,etc.).

EvaluaciónLa acción anunciada porAESA (dirigir un escrito a la Real FederaciónAero-náutica Española para que ésta recomiende a los paraclubs que realizan estetipo de actividad que elaboren instrucciones, para cada modelo de aeronave,destinadas, en primer lugar, a definir la operativa de las actividades de lanza-mientodeparacaidistasencuantoacondicionesdevuelo,y,ensegundolugar,a mejorar la interacción entre paracaidista y aeronave) está en línea de loestablecido en la recomendación, pero para poder cerrar dicha recomenda-ción,debetenerseconstanciadeque1°) laacciónsehaejecutado,y2°)quehasurtidoefectoentrelosclubsdeparacaidismo,estoes,queestosclubshandefinido laoperativadesusactividadesencuantoacondicionesdevueloyala interacciónentreparacaidistayaeronave.

ValoradaPlenode19dediciembrede2012.LaCIAIACconsideralarespues-ta satisfactoria.La recomendaciónseencuentraabiertaenproceso.


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Fallo/mal funcionamientodelgrupomotor;17/08/2005;Lobios(Orense)EUROCOPTERAS-350B3;LV-ALN;HelicoptersA.R.,S.A.

REC03/08

Teniendoencuentaquefallóelcontrolysupervisióndelmantenimientosobreeloperadordelaaeronaveefectuadopor lacompañíaarrendadora,serecomiendaa laDGACdeEspañaquerevise las condiciones en las que la compañía Coyotair asegura el control del mantenimientosobre lasaeronavesarrendadas temporalmente.


Desdeelaño2006 losarrendamientostemporalesdeaeronavesserigenporlaCIRCULARAERONÁUTICA3/2006, de10denoviembre, de laDirecciónGeneraldeAviaciónCivil,porlaqueseregulaelarrendamientodeaeronavesentre compañías aéreas, sin inscripción en el Registro de Matrícula deAero-naves.

Evaluación Ensurespuesta,AESAexponequelosarrendamientostemporalesdeaerona-ves se rigen por la CircularAeronáutica 3/2006, de 10 de noviembre, de laDGAC,por laque se regulael arrendamientodeaeronavesentrecompañíasaéreas, sin inscripción en el Registro de Matrícula deAeronaves. Revisada lamencionadaCircularAeronáutica 3/2006, se comprueba que en ella se espe-cifica la documentaciónque las compañías debenpresentar en las solicitudesde autorización para realizar distintos tipos de contratos de arrendamiento(wetleasein,wetleaseout,dryleasein,dryleaseout,etc.),peronoseseña-la lamaneradeasegurarelcontroldelmantenimientoporpartede lascom-pañías arrendadoras, lo que constituye el objeto de la recomendación REC03/08.Además, en el artículo 1.Objeto, punto 3, se dice que «lo establecidoenestacircularaeronáuticanoseaplicará (...) a losarrendamientosdeaero-navescon finesde trabajosaéreosuotrasactividadesdeaviacióncivildistin-tasdeltransporteaéreocomercial,lascualesseregiránporsusnormasespe-cíficas».Mientrasqueelcasoconsideradoenesteaccidentecorrespondeaunhelicópterodeextinciónde incendios (trabajosaéreos).Portodoello,seconsideraqueelcontenidodelaCircularAeronáutica3/2006no responde a los objetivos de la recomendación REC 03/08, por lo que sevaloranegativamente la respuestadeAESA.

Valorada en el pleno de 19 de septiembre de 2012. La CIAIAC considera larespuestanosatisfactoria.La recomendaciónestáabierta.


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Pérdidadecontrolenvuelo;01/12/2005;Mostoles(Madrid);BELL206L4T;EC-HCT;Helisureste

REC20/07

Se recomienda a la Dirección General deAviación Civil (DGAC) que se incluya el fenómenodeLTEenlosprogramasdeformacióndepilotosdehelicópterosenEspañamediantelapubli-caciónde los«syllabi»queestánadmitidosenel ámbitode las JAR-FCL2.


En su día (22/10/2007) remitió Oficio a la JAA para que implementara larecomendaciónde laCIAIAC.ActualmenteestetipodeactividadestádentrodelámbitocompetencialdelaUniónEuropea, con loqueesta recomendacióndeberíadirigirsea laAgenciaEuropea EASA responsable en asistir a la Comisión Europea elaborando lasmedidasquedeban tomarsepara laejecucióndelReglamento216/2008

Evaluación ValoradaPlenode19dediciembrede2012.La recomendaciónseencuentracerrada/anulada. Se ha redirigido a EASA con el número de recomendaciónREC88/12.

REC21/07

Se recomienda a la Dirección General deAviación Civil (DGAC) que distribuya informaciónrelativaalfenómenoLTEatodoslosoperadoresdehelicópteros,escuelasdevuelo,sociedadesdeportivasdevueloypropietariosparticularesdehelicópteros


LaDGACenvióunOFICIOdeoctubrede2007alosoperadoresdehelicóp-terosdándolesdifusióndel accidenteydel fenómenoLTEdescritoenél.Adicionalmente se va a publicar información en laWeb deAESA y se va aremitirotrooficioaaquellasescuelasdevuelodehelicópterosquepudieranfaltar.

Evaluación Esta Comisión entiende necesario mantener abierta la recomendación hastahaberverificado:

• El contenidoy ladistribuciónde losdosoficiosqueAESAmencionaensurespuesta (tanto el que fue remitido en octubre de 2007 como el que sevaa remitir ahora)

• Que la información sobre LTE es efectivamente incorporada en la web deAESA



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Aproximacióndesestabilizada-Tomabrusca;09/01/2006;AeropuertodeBarcelona-ElPrat;MD-83;EC-GAT;Spanair

REC12/11

Serecomiendaa laAgenciaEstataldeSeguridadAérea(AESA)querefuercelasupervisiónquellevaacabosobre lacompañíaSpanairen:

1. Losaspectosrelativosalgradodeadherenciarealdelastripulacionesalosprocedimientosoperacionales de la flota MD-80, centrándose fundamentalmente en la evaluación de lasfasesdeaproximaciónyaterrizaje.

2. Laformaciónimpartidaporlacompañíaenmateriascomoaproximaciónestabilizada,están-daresdeoperaciónSOPygestiónderecursosencabina.


Estacompañíahacesadolasoperaciones.Sehasuspendidolalicencia,elAOCy laCAMO,ypor tantoesta recomendacióndebequedarensuspenso.

Evaluación Valorada Pleno de 24 de octubre de 2012. La recomendación se encuentracerrada/anulada.


Fallodelrotorprincipal;08/07/2006;RoqueBermejo(Tenerife)SIKORSKYS-61N;EC-FJJ;Helicópteros,S.A. (HELICSA)

REC19/10

LaAESAdebería asegurarsedequeenelManual deOperacionesdeesteoperadorenparti-cular,ydetodos losoperadoresengeneral,se incluyenprocedimientosy limitacionespara losvuelosnocomerciales, incluyendoeltipodepersonasquesepodrátransportarencadavuelo,en términossimilaresa losexigidosenelApéndice1al JAR-OPS3.1045.


AESA ha remitido a la DGAC un borrador para el desarrollo de requisitospara lasoperacionesSAR(entreotras),en losqueserecogecomorequisitoparaeloperadorelestablecimientode loscorrespondientessistemasdeges-tión,conformea lorequeridopor lanormativaeuropea.

Evaluación EstaComisiónentiendequeelestablecimientodelossistemasdegestiónquemencionaAESAensurespuesta,aunsiendounamedidapositivaensímisma,no da cumplimiento a los objetivos de las recomendaciones REC 19/10, queserefierenacambiosenlosmanualesdeoperacionesymantenimientodelosoperadores.

Valorada Pleno de 28 de noviembre de 2012. La CIAIAC considera que larespuestaesnosatisfactoria.La recomendaciónseencuentraabierta.


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REC20/10

La Dirección General deAviación Civil (DGAC), debería considerar la posibilidad de desarrollarnormativa,aplicableenEspaña,mediantelaqueseexijaqueentodoslosManualesdeOperaciones,correspondientesacualquieractividadquerequieraestedocumento,seincluyanprocedimientosylimitacionesparalosvuelosnocomerciales,incluyendoeltipodepersonasquesepodrátranspor-tarencadavuelo,entérminossimilaresa losexigidosenelApéndice1al JAR-OPS3.1045.

Respuesta REMITENTE DGAC.Recibida la respuestaeldía30-03-12.

EnrelaciónconelOficiode16deenerode2012,enelquenostrasladaqueelPlenode laComisiónde InvestigacióndeAccidentese IncidentesdeAvia-ciónCivil(CIAIAC)celebradoel15dediciembredelpasadoaño,haconside-rado que la respuesta remitida por la Dirección General deAviación Civilresponde, en general, satisfactoriamente a las recomendacionesde referencia,paraacusarrecibode lacomunicacióncursada,al tiempoquese informaqueenelplannormativocorrespondienteaestalegislaturasehaincluidounpro-yectode realdecretoporelque seestablecennormas sobreeldiseño,pro-ducción, mantenimiento y operación de productos, componentes y equiposaeronáuticos, y trabajos aéreos no comprendidos en el ámbito de aplicacióndelReglamentoUE216/2008,queseconsideradarárespuestaoportunaa lasrecomendacionesde laCIAIAC.Conformeal calendario adoptado, es voluntadde laDirecciónGeneraldeAvia-ciónCivilyde laAgenciaEstataldeSeguridadAérea latramitacióndeestepro-yectodelaformamásinmediataposible,alobjetodequepuedaestaraprobadoenelprimersemestrede2013, loquesecomunicaa losefectosoportunos.

Evaluación Elcierredelarecomendaciónestácondicionadoalapromulgacióndelanor-mativa a la que se refiere la DGAC en su respuesta, prevista para el primersemestrede2013, segúnhaceconstar laDGACensuoficio.ValoradaPlenode28de juniode2012.LaCIAIACconsideraque larespues-taes satisfactoria.La recomendaciónseencuentraabierta.

REC22/10

LaAESA debería asegurarse de que este operador en particular, y todos los operadores engeneral, aplican en susManuales deOperaciones y deMantenimiento, criterios similares a losestablecidosenlanormativaaplicableactualmenteenEspaña,entérminosgenerales,alasorga-nizaciones deOperaciones y deMantenimiento (JAR-OPS3 yReglamentos (CE) referidos en1.17.3.3), al menos en lo que se refiere a la supervisión de las actividades por parte de laspropiasorganizaciones, a laprevencióndeaccidentesy seguridadoperacional, ya los sistemasdecalidad implantadosy/oquesedeben implantar.


AESA ha remitido a la DGAC un borrador para el desarrollo de requisitospara lasoperacionesSAR(entreotras),en losqueserecogecomorequisitoparaeloperadorelestablecimientode loscorrespondientessistemasdeges-tión,conformea lorequeridopor lanormativaeuropea.

Evaluación EstaComisiónentiendequeelestablecimientodelossistemasdegestiónquemencionaAESAensurespuesta,aunsiendounamedidapositivaensímisma,nodacumplimientoalosobjetivosdelasrecomendacionesREC19/10yREC22/10, que se refieren a cambios en losmanuales deoperaciones ymanteni-mientode losoperadores.Valorada Pleno de 28 de noviembre de 2012. La CIAIAC considera que larespuestaesnosatisfactoria.La recomendaciónseencuentraabierta.


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REC23/10

LaDirecciónGeneraldeAviaciónCivil(DGAC),deberíaconsiderarlaposibilidaddedesarrollarnormativa, aplicableenEspañaa las actividadesexcluidasde la aplicaciónde lanormativa apli-cable actualmente, en términos generales, a las organizaciones de Operaciones y de Manteni-miento(JAR-OPS3yReglamentos(CE)referidosen1.17.3.3),demaneraquetodas lasactivi-dades de aviación civil se desarrollen conniveles similares, almenos en lo que se refiere a lasupervisión de las actividades por parte de la autoridad y de las propias organizaciones, a laprevenciónde accidentes y seguridadoperacional, y a los sistemasde calidad implantados y/oquesedeben implantar.


EnrelaciónconelOficiode16deenerode2012,enelquenostrasladaqueelPlenode laComisiónde InvestigacióndeAccidentese IncidentesdeAvia-ciónCivil(CIAIAC)celebradoel15dediciembredelpasadoaño,haconside-rado que la respuesta remitida por la Dirección General deAviación Civilresponde, en general, satisfactoriamente a las recomendacionesde referencia,paraacusarrecibode lacomunicacióncursada,al tiempoquese informaqueenelplannormativocorrespondienteaestalegislaturasehaincluidounpro-yectode realdecretoporelque seestablecennormas sobreeldiseño,pro-ducción, mantenimiento y operación de productos, componentes y equiposaeronáuticos, y trabajos aéreos no comprendidos en el ámbito de aplicacióndelReglamentoUE216/2008,queseconsideradarárespuestaoportunaa lasrecomendacionesde laCIAIAC.Conforme al calendario adoptado, es voluntad de la Dirección General deAviación Civil y de laAgencia Estatal de SeguridadAérea la tramitación deesteproyectodelaformamásinmediataposible,alobjetodequepuedaestaraprobado en el primer semestre de 2013, lo que se comunica a los efectosoportunos.

Evaluación Elcierredelarecomendaciónestácondicionadoalapromulgacióndelanor-mativa a la que se refiere la DGAC en su respuesta, prevista para el primersemestrede2013, segúnhaceconstar laDGACensuoficio.

ValoradaPlenode28de juniode2012.LaCIAIACconsideraque larespues-taes satisfactoria.La recomendaciónseencuentraabierta.


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REC24/10

LaDirecciónGeneraldeAviaciónCivil (DGAC),deberíaconsiderar laposibilidaddemodificarla normativa vigente en la actualidad, o de desarrollar nueva normativa, aplicable a las opera-ciones de trabajos aéreos y a la habilitación de piloto agroforestal, de manera que en ella seincluyanlasoperacionesmultipiloto,seanrealizadasconaeronavescertificadasparaoperarconuna tripulaciónmínimademásdeunpilotoodeunsolopiloto.


A juicio de esta Dirección General, la normativa actualmente de aplicaciónlejosdeexcluir laposibilidaddequelatripulaciónestéconstituidaporunoodospilotos,determinaenquésupuestos laoperaciónrequierede tripulaciónmúltiple y qué tipo de habilitación se le exige a los pilotos para poder efec-tuarla.Así, laResoluciónde5de juliode2002,de laDirecciónGeneraldeAviaciónCivil, por la que se establecen procedimientos operativos específicos paraoperacionesde trabajos aéreos y agroforestales exigeparapoderdesarrollarla actividad, entre otros requisitos, que la tripulación de vuelo esté en pose-siónde lahabilitaciónde tipooclasedeaeronavevigente.Teniendo en cuenta que todos los pilotos deben disponer de la habilitaciónde tipo para la aeronave queoperan, si el certificadode tipode la aeronaveseñala una tripulación mínima de dos pilotos, ambos tripulantes deberán dis-ponerde lahabilitaciónde tipopara aviónohelicópteromultipiloto. Enestesupuesto, lahabilitacióndetiposeajustaráalascondicionesdelahabilitaciónde tipo para aviones o helicópteros multipiloto contempladas en la OrdenFOM/3811/2004, de 4 de noviembre, por la que se adoptan los requisitosconjuntos de aviación para las licencias de la tripulación de vuelo (JAR-FCL)relativosa lascondicionesparaelejerciciode las funcionesdepilotosde loshelicópterosciviles.Sielpilotonocuentaconesahabilitacióndetipoparaesaaeronavequedebeseroperadapormásdeunpiloto,noesqueexistaunvacíonormativo sinoquesehaproducidoun incumplimientode lanorma.Porotraparte, lacitadaResoluciónde5de juliode2002no limita laopera-cióndeaeronavesdestinadasalaactividaddetrabajosaéreosyagroforestalesa tripulacionesdeun solopiloto.Esanorma siempre se refiere a los«miem-bros de la tripulación de vuelo» sin especificar si la tripulación debe estarcompuestaporunoodospilotos. Por tanto, el númerodepilotosquedebeoperar laaeronavevendrádeterminadoporelcertificadodetipodelaviónohelicópteroy,ensucaso,porlodispuestoenelManualdeOperacionesapro-bado por laAgencia Estatal de SeguridadAérea a la compañía de trabajosaéreos.En este caso, tampoco se entiende necesario desarrollar o ampliar la legisla-ción aplicable. La norma actualmente en vigorofrece la suficiente certeza enseñalarqueseráelcertificadode tipode laaeronaveoelManualdeOpera-cionesel instrumentoquedetermineenquésupuestos la tripulacióndevue-lodebeestarconstituidaporunúnicopilotoopordospilotos.Noobstante,enlacontestaciónalarecomendaciónREC23/10deesemismoInformeTécnicoA-037/2006 esta Dirección General ya manifestó su confor-midad con la aprobación de una norma reguladora de los trabajos aéreos,tantodesdeelpuntodevistaorganizativocomooperacional.


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Respuesta «Por todo loexpuesto, laDirecciónGeneraldeAviaciónCivilesconfor-me con la tramitación de una propuesta normativa reguladora de lostrabajos aéreos, compatible con el ordenamiento comunitario y subsidia-rio de éste, que regule los requisitos genera/es para la autorizaciónparala prestación de estos servicios y detalle las condiciones operacionalespara distintas actividades, entre ellas la de extinción de incendios. Unaregulaciónqueadaptede formaproporcionada lascondicionesdeseguri-dad exigidas para la aviación comercial a las especificaciones propias deeste sector.»

En la elaboracióndeeseproyectonormativo, laAgenciaEstatal de SeguridadAéreavalorará laoportunidadderecogercriteriosobjetivosquedeterminenlaobligacióndequedeterminadasoperacionesseanrealizadasportripulaciónmúltipley lascondicionesen lasqueéstas sedebendesarrollar.Porúltimo, la habilitacióndepiloto agroforestal se encuentra regulada, comoha señalado laCIAIAC, en elRealDecreto 1684/2000, de 6 deoctubre, porel que se establece la habilitación de piloto agroforestaI y en la OrdenFOM/395/2007, de 13 de febrero, por la que se regula el proceso de forma-ciónpara lahabilitacióndepilotoagroforestal.Sin embargo, esta habilitación prevista en la legislación nacional no está con-templada en la iniciativa comunitaria reguladora de las licencias del personalde vuelo que está elaborando laAgencia Europea de SeguridadAérea y quese encuentra en avanzadoestadode tramitación. Eseproyectonormativo, ensuactualestadodetramitación,regulalastitulaciones,licenciasyhabilitacionesexigiblesalpersonaldevuelo,entrelasquenoseencuentralahabilitacióndepilotoagroforestal.Ladisposiciónproyectada,rangodereglamento,nopermi-telavigenciadeotrotipodetítulos,licenciasohabilitacionesquelosEstadosmiembroshubieranestablecidoconanterioridadyquenofuerancompatiblescon lanormacomunitaria.Está prevista la aprobación de ese reglamento comunitario para los últimosmeses de este año 2011 con una vacatio legis que se puede extender hastamarzo de 2012. Por el principio de aplicación directa de los reglamentoscomunitarios, en el momento de la entrada en vigor del reglamento sobrelicencias del personal de vuelo, las normasnacionales reguladorasde la habi-litacióndepilotoagroforestalquedaránderogadas tácitamente.Portanto,aúnenelsupuestodequeseconsiderara lanecesidadde introdu-cir laordenaciónde lasoperacionesmultipilotoen la regulaciónde la habili-tacióndepilotoagroforestal,noesprocedentelamodificacióndeunanorma-tiva que próximamente perderá su vigencia, lo que, adicionalmente, resultaríacontrario al principio de cooperación leal establecido en el artículo 4.3 delTratadode laUniónEuropea.

Evaluación LaCIAIACconsideraqueenbasea la respuesta la recomendaciónescance-lada.Larecomendaciónestácerrada.


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REC25/10

El fabricante del helicóptero, SikorskyAircraft Corporation, debería modificar el Manual deMantenimiento del helicóptero (AMM), de referencia SA 4045-80, incorporando fielmente elcontenidodelBoletín de Servicio (SB) 61B15-6Q,o revisiónposterior en su caso, demaneraque desaparezca la discrepancia existente respecto de la necesidad de desmontar la pala(«RemoveBlade»)oretirarladelservicio(«RemovefromService»)pararealizardeterminadastareasestablecidasenelárboldefallosdellargueropresurizado,delaspalasdelrotorprincipaldelhelicóptero.Enel casodeque considerequeestá incorporadodeunamanera adecuada, debería justificarelmotivodedichadiferencia.

Respuesta REMITENTESikorskyAircraftCorporation.Recibidalarespuestaeldía20-11-2011.

SikorskyAircraftdoesNOTconcurwith therecommendation25/10.The Blades Engineering group has reviewed the wording of both theAMM(SA 4045-80) and the Service Bulletin (61B15-6Q) and determined thatwhiletheformatsofthetroubleshootingchartsintherespectivedocumentsare not identical, the troubleshooting procedures in theAMM and ServiceBulletin are identical with regard to the specific BIM troubleshooting stepsto be performed, and the sequence in which they are to be accomplished.In some cases, the requirements in the chart of one document are locatedin the text of the other, so both the text and the charts must be used inany comparison.TheCaution andWarning notes arepresent in bothdocu-ments.TheAMMand ServiceBulletin both require any bladewhich has exhibited apressure loss below the «minimum permissible blade pressure» to be sub-jectedtothe10daysawhorsetest.Thistestrequiresthebladetoberemovedfromtheaircraft.

Evaluación Let us informyou that theCIAIACBoard, in themeetingof 28thNovember2012, has analyzed the content of Sikorsky answer, and has determined thatthisanswerdoesn’tmeettheobjectivesofsafetyrecommendationREC25/10.In respect to the follow-up that the CIAIAC Board makes according toICAOAnnex 13 onAircraftAccident and Incident Investigation, the safetyrecommendation REC 25/10 has the state of OPEN, NOT SATISFACTORYANSWER.TheBoardconsidersthatSikorskyanswerisnotacceptable,becauseit isnotthesameto«removeblade»andto«removefromservice»,sincethissecondexpression indicates that in any case can the helicopter continue flying withthe mentioned blade, whereas in the first case the blade could be mountedagain on the helicopter. It is this discrepancy the one that is stated in thesafety recommendation tobemadeclear.


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Vuelocontroladocontrael terreno;14/07/2006;ElRosario(SantaCruzdeTenerife)CESSNA172-N;EC-HQR;Aerotec

REC18/09

Se recomienda a la Dirección General deAviación Civil que valore la posibilidad de definirmejor lascondicioneso limitacionesbajo lasquesedebenconducir losvuelosVFRespecialesenlorelativoaqueelvuelosedesarrollelibredenubesy/oquesemantengareferenciavisualconel terrenodurante todoel tiempo.


Comocontinuaciónanuestroescritodefecha22demarzodelañoencurso,remitidoaesaComisión,enrelaciónconlaRecomendación18/09,emitidaenel informe técnicoA-039/2006, que versa sobre la necesidad de valorar, porpartede estaDirecciónGeneral, la posibilidaddedefinirmejor las condicio-nes o limitaciones bajo las que se deben conducir los vuelosVFR especialesen lorelativoaqueelvuelosedesarrolle libredenubesy/oquesemanten-gareferenciavisualconelterrenodurantetodoeltiempo,seinformaqueenestosmomentos,noprocedeadoptaranivelnacionalningunamedidanorma-tivayaqueelfuturoReglamentosobrelasReglasdelAire,votadoyaprobadoelpasadomesdemarzo,establecenormasparalosvuelosVFRespecialesquedarían respuesta a la recomendaciónde referenciaemitidaporesaComisiónTécnica.Laregulacióncontenidaendichoreglamento, salvoalgunacorrecciónde tipolingüísticoquepudierahaber,es la siguiente:

SERA.5010SpecialVFR incontrol zonesSpecialVFRflightsmaybeauthorizedtooperatewithinacontrolzone,sub-jecttoanATCclearance.Exceptwhenpermittedbythecompetentauthor-ity forhelicopters inspecialcasessuchasmedical flights,searchandrescueoperations and fire-fighting, the following additional conditions shall beapplied:

a) by thepilot:

(1) clearofcloudandwith thesurface in sight (2) the flight visibility is not less than 1 500 m or, for helicopters, not

less than800m; (3) at speed of 140 kts IAS or less to give adequate opportunity to

observe other traffic and any obstacles in time to avoid a collision;and

b) byATC:

(1) during day only, unless otherwise permitted by the competentauthority;

(2) thegroundvisibility isnot lessthan1500mor, forhelicopters,notless than800m;

(3) theceiling isnot /less than180m(600 ft).


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Evaluación LarecomendaciónsemantendráenelestadodeABIERTAhastalaentradaenvigor del nuevo Reglamento sobre las Reglas delAire, más conocido comoSERA(StandardizedEuropeanRulesof theAir).

Valorada Pleno de 19 de septiembre de 2012. La CIAIAC considera que larespuestaes satisfactoria.La recomendaciónestáabiertaenproceso.

REC18/09

Respuesta REMITENTE AESA.Recibida la respuestaeldía23-05-2012

ActualmenteseencuentraendesarrolloporpartedelaAgenciaEuropeadeSeguridadAérea el futuro Reglamento Europeo mediante el cual se fijaranlas Reglas delAire estandarizadas a nivel europeo, más conocido comoSERA.Teniendo en cuenta por una parte que el citado futuro Reglamento SERAdelimitarálascondicionesbajolasquesepuedeobtenerunaautorizaciónVFRespecialenelmarcodeundesarrollonormativoarmonizadoaniveleuropeo,yporotrapartelafuturaimplantacióndelosBloquesFuncionalesdeEspacioAéreo,quedeacuerdoalReglamento(CE)n.°550/2004,habrádeproducirsehaciael4dediciembrede2012(Fechaenlacualserádeaplicaciónel futuroReglamentoSERA),noseconsideranecesario iniciarunprocesodemodifica-ción del RCA para los fines anteriormente indicados, en aras de convergeradecuadamentecon la .normativaeuropea.

Evaluación La recomendación semantendrá en el estadode abierta hasta la entrada envigor del nuevo Reglamento sobre las Reglas delAire, más conocido comoSERA(StandardizedEuropeanRulesof theAir).

Valorada Pleno de 19 de septiembre de 2012. La CIAIAC considera que larespuestaes satisfactoria.La recomendaciónestáabiertaenproceso.


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Pérdidadecontrolenvuelo;03/08/2006–EmbalsedeGuadalest (Alicante)AIRTRACTORAT-802A;EC-JKI;FAASA

REC05/10

Se recomienda a laAESA que desarrolle un procedimiento técnico que complemente al queexiste actualmente paraotorgar las autorizaciones a las compañías de trabajos aéreos, el cualincluya los requisitos técnicos y documentos que han de presentar estas compañías, que arti-cule el procesode seguimientode las empresas y que defina las circunstancias que requieranla revisiónde ladocumentaciónpresentada.


La contestación remitida por la CIAIAC refiere que no se está pidiendo undesarrollonormativosinoelestablecimientodeunprocedimiento.Sinembar-golapropiaCIAIACrecogequeelprocedimientodebeincluir«losrequisitostécnicos»,cuestiónquenopuederealizarseúnicamenteatravésdeunproce-dimiento,por lo tantosí seestá requiriendoeldesarrollodenormativa.En lo que se refiere al desarrollo normativo, en lo que queda en el ámbitocompetencial de laUniónEuropea seestará a lodispuestoenel reglamentoqueseencuentraenprocesodeelaboración.Enrelaciónaaquelloquequedefueradelámbitocompetencialde laUniónEuropea, seestádesarrollandounrealdecretoalefecto.Unavezpublicadoselreglamentoyelrealdecretoseactualizarán losproce-dimientos internosde laAgencia.

Evaluación Elcierrede lascitadasrecomendacionesestácondicionadoaquesecomple-tenlasaccionesindicadasporAESA:publicacióndereglamentoeuropeoyrealdecretodetrabajosaéreos,ymodificaciónde losprocedimientos internosdelaAgencia.

Valorada Pleno de 28 de noviembre de 2012. La CIAIAC considera que larespuestaessatisfactoria.Larecomendaciónseencuentraabiertaenprogreso.

REC06/10

SerecomiendaaAESAqueincluyalaobligacióndeevaluar losentornosdeoperaciónenloscontenidos que deben figurar en los manuales de operaciones como criterio para su apro-bación.


Entendiendo como un requisito normativo la obligación recogida en la reco-mendación, seentiendequeestarecomendaciónquedacontestadade lamis-mamaneraque laRecomendación05/10.

Evaluación Elcierrede lascitadasrecomendacionesestácondicionadoaquesecomple-tenlasaccionesindicadasporAESA:publicacióndereglamentoeuropeoyrealdecretodetrabajosaéreos,ymodificaciónde losprocedimientos internosdelaAgencia.

Valorada Pleno de 28 de noviembre de 2012. La CIAIAC considera que larespuestaessatisfactoria.Larecomendaciónseencuentraabiertaenprogreso.


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Fuegoenel trendeaterrizaje;08/09/2006;AeropuertodeMadridBarajasAIRBUS300-600(B4–622R)MSN690;A7-ABV;QatarAirways

REC11/10

SerecomiendaaAENAquemejore losprocedimientosenel casodeaeronavescondificulta-des, anomalías o emergencias, en particular para garantizar en estos casos el intercambio deinformacióny lacoordinaciónentrecontroladoresycon las tripulaciones,quesereduzcanenloposible loscambiosde frecuenciaysemantengan lascomunicacionesenun idiomaconoci-dopor todas laspartes,especialmentepor todas lasaeronavesen frecuencia.

Respuesta REMITENTE AENA.Recibida la respuestaeldía03-02-12.

Enreferenciaasuescritodefecha9dediciembrede2011yenrelaciónconlaconsideracióndeRespuestanosatisfactoria le informode la interpretacióndeAenarespectoal informe,el incidentey las recomendacionesemitidas.Enprimerlugarrecordar,comoyaselecomunicóenanterioresescritos,quecon fecha25demarzode2011,sehapublicado laversión3.1deldocumen-to «Procedimientos de actuación en emergencias y situaciones especiales delas aeronaves», con código S41-02-GUI-001-3.1, que ha sido distribuido atodas lasposicionesde control. Endichodocumento, seprocedió a lamodi-ficaciónde las fichas:

• 04Descensodeemergencia• 10Fallodemandosdevuelo• 11Fallodemotor• 13Fuegodemotoro fuegodelAPU• 14Fuegoohumoencabinaocompartimentodecarga• 23Problemasdepresurización• 24Problemasdesistemashidráulicos

Versiones en papel de esta guía fueron entregadas a personal de la CIAIACenunareuniónmantenidaenelmesdediciembre.Respecto a los puntos incluidos en la recomendación del informe, se quiereremarcar que el controlador no pasó a utilizar la frecuencia de emergenciaporque el piloto no declaró emergencia en ningún momento. El hecho derealizaruncambiode frecuenciatras ladeclaracióndelpiloto fuedebidoa lasituación en que en ese momento se hallaba la aeronave, bajo el control deuna posiciónde rodadura que controla el cruce de una salida rápida con lascalles de rodaje principales del aeropuerto. Por tanto, el liberar la frecuenciadeesaposiciónderodaduraseconsideraunadecisiónapropiada.Tras analizarse la posible recomendación a todos los controladores deTorreque cuando se produzca un incidente las comunicaciones con la aeronave seefectúenenlafrecuenciadeemergencia,sehadesestimadoyaqueademásdeocupar una frecuencia que puede en un momento dado ser requerida paraotrasactuaciones, lautilizaciónde la frecuenciaderodaduracorrespondienteaesa zonade rodadura tiene la ventajadeque las aeronavesen las inmedia-cionesyposiblesafectadasestáninformadasypuedenseguirfuturasactuacio-nesen lasquesepuedanver implicadas.Dehechoenestecasounaaerona-veeslaquenotificadelaexistenciadefuegoenlasruedasdeltrenposterior(aunque lohagaen idiomaespañol).


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Respuesta Respectoalusodedosidiomasalolargodelincidente,remarcarqueelcon-troladorremitióeningléslainformaciónquefuesuministradaporunpilotoenidiomaespañol,conloquesuactuaciónfuecorrecta.Silaotraaeronaveremi-tióesainformaciónenespañolynoeninglésnoescompetenciadeAENA.Encuantoal restodecomunicacionesconbomberosy señalerosdurante laevacuaciónsehicieronencastellanoporqueesel idiomaquedominanamboscolectivos.Paramejorarseharealizadoporpartedelaeropuertoun,cursodefraseologíaaeronáuticabásicaencastellanoe inglésa losbomberosyseestáplanificandosuimparticiónalosseñaleros.Seconsideraqueconlaactualregu-laciónyconveniolaboral,nosepuedenemprenderotrotipodeactuacionesalrespecto.Por todo loexplicadoenesteescrito, se solicita a laCIAIACqueevalúedenuevolarespuestadeAena.

Evaluación EstaComisiónconsideraquenoestáaseguradoqueAENAhayamejoradolosprocedimientosdeactuaciónenemergenciasysituacionesespecialesdeaero-navesenloreferentea«problemasdefrenos»yaquenosecitaexpresamen-te éste en su respuesta.Además, se considera que el hechode haber impar-tidouncursopuntualsobrefraseologíaeninglésalosbomberosyplanificadounoparalosseñalerosdeAENAnoresuelveelproblemasinohayunaactua-ciónsistemáticaeneltiempotendenteamejorarcontinuamentelascapacida-desdeesepersonal.

ValoradaPlenode03demayode2012.LaCIAIACconsideraquelarespues-taesparcialmentesatisfactoria.La recomendaciónseencuentraabierta.

REC11/10


Enreferenciaa losprocedimientosdeactuaciónenemergenciasysituacionesespecialesdeaeronaves,sequiereindicarqueeldocumentocitado(Emergen-ciasySituacionesEspecialesde lasAeronaves,códigoS41-02-GUI-001-3.1)hasidoactualizadoendosocasionesen losúltimosdosaños.La primera de ellas fue una actualización de los contenidos por el tiempopasadodesde laúltimarevisión, lacual fuerealizadaporungrupode trabajocreadoa talefecto.Lasegunda,ocurridaenpocoespaciodetiempo,fueparareflejarlasrecomen-daciones y lecciones aprendidas de varios informes de la CIAIAC que sepublicaronenelentornodel año2010.Aesterespectoconfirmarqueenelcitadodocumentoexisteunafichaespe-cialdeactuación, lanúmero22,denominada»problemasdeFrenos».En larespuestadeAenade fecha31deenerode2012nosecitó la fichaencuestiónpornohabersemodificadoen laversión3.1,perosi fuerevisadaenla3.0.Respectoal segundopuntodelescrito,referentea la faltadeactuaciónsiste-mática por la impartición puntual de un curso de fraseología en inglés a loscolectivosdebomberosyseñaleros,se informaqueelaeropuertodeMadrid/Barajasha incluidoen los itinerarios formativosasociadosa laCertificaciónsegúnelR.D.862/09,que la formación localdebomberosyseñaleros incluyauncursodefraseologíaaeronáutica(encastellanoeinglés)conunafrecuenciaderefresco trienal.


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Evaluación Valorada Pleno de 28 de noviembre de 2012. La CIAIAC considera que larespuestaes satisfactoria.La recomendaciónestácerrada.

REC12/10

SerecomiendaaAENAqueserevisen losprocedimientosdecontrolparaque,enel casodequeunaaeronavesolicite laatenciónde losbomberos, sereúna la informaciónnecesariaparaunaevaluacióncerterade la situacióny seproporcione laasistenciaadecuada.


Respecto a la recomendacióndemejorar losprocedimientosenel casodeaeronavescondificultades, anomalíasoemergencias, informarqueenNave-gaciónAéreaexisteundocumentodeguíasyasistenciaenemergencias,paraayudar al controlador a conocer que puede esperar de una aeronave anteuna posible emergencia y dificultad, y cuáles son las actuaciones a realizarpor el controlador. En particular existe una ficha sobre «Problemas conFrenos».Duranteelaño2010,NavegaciónAéreacreóungrupopararevisaryactuali-zaresteguía.Eldocumentoresultante(Procedimientosdeactuaciónenemer-genciasy situacionesespecialesde las aeronaves,Ref: SGOP-10-GUI-002;edi-ción3.0)estánen fasede impresiónydistribuciónatodos loscontroladoresoperativos.Respectoa la reduccióndecambiosde frecuencia, indicarque lasfrecuencias deTorre están dimensionadas para atender a las necesidades deoperación y volumen de tráfico del aeropuerto. No obstante, existe la fre-cuencia de emergencia para mantener las comunicaciones con una aeronave,siasísenecesita.Enestecasoseñalarquelaaeronavenodeclaróemergencia,por loqueel controladornoconsideróutilizaresta frecuencia.Respectoa losprocedimientosdeemergenciaycoordinaciónconbomberos,indicarqueenelPlandeEmergenciadelaeropuertodelaño2009se incluyóelcasodecalentamientodefrenosdeunaaeronaveanteelabortodedespe-gue, incluyendoel avisoabomberosporpartede laTorredeControl.

Evaluación ValoradaPlenode03demayode2012.LaCIAIACconsideraquelarespues-taes satisfactoria.La recomendaciónseencuentracerrada.


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Bloqueodeltimóndeprofundidad;07/10/2006; InmediacionesdelAeródromodeCastellónPZLDROMADERM18A;EC-FBI;AVIALSAT-35S.L.

REC24/09

SerecomiendaaloperadorAVIALSAquemantengaelbuenestadode laspinzasdeblocajedelosmandosdevuelo, incluidas lasbanderolasquehacenostensible supresenciaycolocación.

Respuesta REMITENTE AVIALSAT-35 S.L. Recibida la respuesta el día 11-02-2010.

En respuesta a su escrito de fecha 11 de noviembre del pasado año 2009,mediante el cual nos remitía el informe técnico finalA-059/2006, relativo alaccidente de: laAeronave de esta Compañía EC-FBI, modelo PZL M-18ADROMADER, y sobre la base del requerimiento que se nos hace fundamen-tadoenlarecomendaciónREC24/09queseincluyeenelinforme.LeinformoqueestaCompañíahaadoptadoconcarácter inmediatoyconproyeccióndefuturo las siguientesmedidaspreventivasdeseguridad:

• Concarácter inmediato:

– Revisión del estado general para todas las flotas de la Compañía delconjuntodeelementosdeblocajede losmandosdevuelo, así comodecubiertasde tubopitot, tomasdeairedemotoryescapedegases, inci-diendodemaneraespecialenelestadodeconservacióndelasbandero-las de señalización. Se han sustituido todas aquellas que con criterioestrictosehaconsideradoquenoestabanenóptimascondiciones.

– Se ha impartido una charla a todo el personal de vuelo, y al de tierradirectamente implicado en la atención al avión para su puesta en vueloen la que se ha incidido de forma significativa en la trascendencia quetienepara la seguridadenvueloeladecuadoestadodeconservacióndeloselementosdeblocajedemandosyde lascubiertasdeproteccióndepitot,tomasdeaireyescapedegases,asícomoeldesusbanderolas,sucorrecta colocación y la necesidad imperiosa de la comprobación de suretirada en las inspecciones prevuelo y entrevuelos, como paso previoimprescindibleantesdeldespegue.

– En dicha charla se ha reiterado la necesidad de que la tripulación debeseguir losprocedimientosestablecidosdecomprobacióndeestadoaptoy seguro para el vuelo de la aeronave antes del despegue cuando seproduceunainterrupcióndelaoperación,partiendo,almenos,delpuntoseguroanteriora la interrupción.

• Conproyecciónde futuro:

– Se procede a revisar el conjunto de los procedimientos operacionalesestablecidos en la compañía al objeto de verificar y garantizar que cir-cunstanciassimilaresa lasquesepresentaronenelaccidenteobjetodelinformenovuelvanapresentarse

– Se establece un procedimiento de revisión periódica más estricto delestadode conservación de los sistemas de blocaje demandos de vueloycubiertascitadas, así comodesusbanderolasdeseñalización

– Se establece una programación de charlas periódicas para las tripulacio-nes en las que se incida en la importancia de seguir los procedimientosestablecidosquegaranticen laoperaciónsegurade la aeronave, conpar-ticular tratamiento para los sistemas de blocaje de mandos de vuelo ycubiertas de protección de pitot, entradas de aire a motor y escape degases,encuantoa suretiradapreviaaldespegue.


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REC25/09

SerecomiendaaEASAque,enrelaciónconlosoperadoresdetrabajosaéreosquedesarrollanactividades con aeronavesdeun solopiloto y conobjetodeenfatizar la necesidaddeque setenganencuenta lospeligros intrínsecosquesederivande la interrupciónde losprocesosdepuestaenvueloo losnormalesdechequeo,seasegurequese trasladana losprocedimientosoperacionales de esas compañías losmecanismos que garantizan que los procesos y las com-probacionesarealizarporlastripulacionesantesdeldespegue,suspendidosenalgúnmomento,seretomanenunpuntoseguroanterioralde la interrupción.


TheAgency has developed a draft regulatory framework, proposing to theEuropean Commission draft Implementing Rules for all types of operations(Agency’sOpinion04/2011,01/2012and02/2012).In the case of commercial operations (according to the accident report theaccident happened during a commercial operation) Part-ORO (‘organisationrequirements’)oftheAgency’sOpinion04/2011willbeapplicable(ORO.GEN.OOS). Part-OROcontains the following provisions related to the safety rec-ommendation:ORO.GEN.110Operatorresponsibilities.(h)Theoperatorshallestablishachecklistsystemforeachaircrafttypetobeused by crew members in all phases of flight under normal, abnormal andemergencyconditions toensure that theoperatingprocedures in theopera-tionsmanualarefollowed.Thedesignandutilizationofchecklistsshallobservehumanfactorsprinciplesandtakeintoaccountthelatestrelevantdocumenta-tion fromtheaircraftmanufacturer».TheAgencywillevaluatetheneedforadditionalAcceptableMeansofCompli-ance (AMC) and/or Guidance Material (GM) in rulemaking task RMT.0293[formerOPS.005(b)]«UpdatingEASAOPSrules»toensurethatcheckswhichare interrupted at any point, are restarted from a safe point prior to theinterruption.

Evaluación TheBoardhasdeterminedthatthesafetyrecommendationmustremainopenuntil rulemaking task RMT.0293 (former OPS.005 b) «Updating EASA OPSrules»has beendevelopedwith the associatedAcceptableMeansofCompli-ance (AMC) and / or Guidance Material (GM) to ensure that checks whichare interrupted at any point, are restarted from a safe point prior to theinterruption.



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Pérdidadecontrolentierra;03/08/2006;Coín(Málaga)AugustaBellAB-412;D-HAFV;FAASA

REC01/10

Serecomiendaa laAESAquerequieraa losoperadoresdeaeronavesdedicadasal transportedecuadrillasdeextincióndeincendiosque,conjuntamenteconlasorganizacionesresponsablesde esas cuadrillas, adopten procedimientos que permitan establecer una coordinación entreestos y las tripulaciones de vuelo, con el objeto de que los primeros apoyen a los pilotosdurante los aterrizajes en terrenos no preparados, facilitándoles información sobre aspectoscomo lapresenciay separacióndeobstáculos, apoyodepatines,etc.


AESA entiende que las consideraciones ya ofrecidas, mediante oficio dirigidoalaCIAIACderef.9/2010defecha2defebrerode2010alarecomendaciónREC1/10 del asunto siguen siendo válidas.Adicionalmente estaAgencia con-sideraqueelestablecimientoderequisitosde formacióndepersonalquenoformapartede la tripulacióndevueloni tieneafecciónen laoperación,que-da fueradel ámbitocompetencialdeestaAgencia.

Evaluación ValoradaPlenode28denoviembrede2012.Larecomendaciónseencuentracerrada/cancelada.


Asistenciaentierra;16/01/2007;AeropuertodeTenerifeSurAirbus320,G-VCED;MyTravelAirways

REC19/09

SerecomiendaalaDGACque,comocomplementoalRealDecreto1161/1999,de2dejulioqueregula laprestacióndeserviciosdeasistenciaentierra(handling),establezcanlosrequisitostécni-cosconcretosquedebencumplirlosagentesdeasistenciaentierraquepretendanserautorizados.


Le corresponde a la DGAC la preparación de la normativa reguladora en elámbito de la aviación civil, por tanto esta recomendación debería dirigirseexclusivamentea laDGAC.

Evaluación Elplenodel 19dediciembredecidedirigir la recomendaciónexclusivamentea laDGAC.Estadode la recomendación:Abierta.

REC20/09

Se recomienda conjuntamente a la DGAC y aAESA que definan las especificaciones técnicasque deben de cumplir los equipos de asistencia en tierra (handling) en los aeropuertos encuantoa su fabricaciónymantenimiento


No está dentro de las competencias deAESA elaborar las especificacionestécnicas que han de cumplir los equipos de asistencia en tierra de los aero-puertos en cuanto a su fabricación ymantenimiento. LaAESA considera queescompetenciadelMinisteriode Industria realizardicha labor.

Evaluación ValoracióndelPlenode19dediciembrede2012.Anulada.SeconvierteenlaREC87/12y sedirigealMinisteriode Industria.


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Hieloenel trendeaterrizaje;23/01/2007;AeropuertodeBarcelonaDeHavillandDHC8-300;PH-DMU;DenimAir

REC13/10

Se recomienda aAENA que en los procedimientos del aeropuerto, se defina de forma claracuándo se debe de considerar la decisión de cerrar una pista contaminada con nieveo agua-nieveparasulimpieza,cuálessonloscriteriosobjetivosparatomarladecisión,yquépersonasdeben tomarla.


En relación con la REC 13/10 del informeA-002/2007, le informo que en lapróxima revisión del documento «Plan de actuación frente a contingenciasinvernalesdehieloynieve(Plande Invierno)»EXA11,procederemosaacla-rar los criterios para iniciar las operaciones de retirada de nieve/hielo asícomopara indicarquiéndebe tomardichadecisión.


REC14/10

Se recomienda aDENIMAIRque instruya a las tripulaciones, y al personal demantenimientosobre la importancia de comprobar fehacientemente que el avión está limpio de restos denieve, aguanieve y barro, especialmente cuando se haya rodadoporpistas quepudieranhaberestadocontaminadas.

Respuesta REMITENTE DENIMAIR.Recibida la respuestaeldía26-11-2010.

Como investigador encargado de este accidente le remito el mail de Seguri-dad deVuelo de DenimAir relativo al InformeTécnico delA-002/2007 ytambién relativo a las acciones tomadas comoconsecuenciade la SRdirigidaaellosenel InformeFinal:

Enviado el: viernes, 26 de noviembre de 2010 19:09Para: [email protected]: Flight Safety Bulletin – SPECIAL EDITION

Hierbij tref je een extra uitgave van het Flight Safety Bulletin. Het betreft het ongeval in BCN in 2007 met bevroren slush in de NLG wheel well.This message contains a special issue of the Flight Safety Bulletin. It concerns an accident at BCN in 2007 with frozen slush in the NLG wheel well.Best wishes for safe flying.Manager Quality & SafetyDenim Air ACMI B.V.



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Fallodemotorenvuelo;02/02/2007;A40NMdelVORdeTenerifeSurBeechcraft1900-D;EC-IJO;NAYSA

REC45/11

Se recomienda a NAYSA que defina, de acuerdo con EU-OPS, dentro de sus procedimientosde emergencia una política de distribución de tareas donde aparezca claramente establecidoquiéneselresponsabledevolar,navegar,comunicaryejecutarelprocedimientodeemergenciae incluyaguíasparaunaadecuadacoordinaciónentre latripulacióndevueloencasodeemer-genciaquepermitaunaoptimizaciónde losrecursosdisponibles.Tambiénseríanecesariodefi-nirunaadecuadadistribucióndetareaspara losprocedimientosnormalesconobjetodeesta-blecer las funcionesdecadaunode los tripulantesdevuelo.

Respuesta REMITENTE NAYSA.Recibida la respuestaeldía28-02-12.

En este informe se nos hacen una serie de recomendaciones técnicas sobreseguridad que en la actualidad no podemos cumplir, dado que hace variosañosque lacompañíaNaysayanodisponedeavionesBeechcraft1900ensuflota, estando está compuesta únicamente por avionesATR 72. Como biensabenlaoperativadeestosaviones,nadatienequeverconlaoperativadelasaeronavesmodeloBeechcraft1900.Noobstanteentresusrecomendacionestambiénsenos instaatenerciertosprocedimientosparalacorrectautilizacióndelFDRasícomodefinirunaade-cuadadistribucióndetareaspara losprocedimientosnormalesconobjetodeestablecer las funcionesdecadaunode lostripulantesdevuelo.ActualmenteNaysa cuenta conunos SOPaprobadosqueestablecenperfectamente la dis-tribución de tareas de ambos tripulantes de vuelo, estas tareas están diseña-das,probadasyrevisadastantoenlasverificacionesenlineacomoenlosLPCuOPCsemestralesen las sesionesdesimulador.

Evaluación ValoracióndelPlenodeoctubrede2012.Cerrada.RespuestaSatisfactoria.

REC46/11

Se recomienda a NAYSA que defina un procedimiento para la reserva de registradores devuelo en caso de accidente o incidente y que distribuya las instrucciones precisas entre lastripulaciones de vuelo para evitar que la información contenida en los registradores de vuelopuedaperderse.


Entresusrecomendacionestambiénsenosinstaatenerciertosprocedimien-tospara lacorrectautilizacióndelFDRasícomodefinirunaadecuadadistri-buciónde tareaspara losprocedimientosnormalesconobjetodeestablecerlas funcionesdecadaunode los tripulantesdevuelo.ActualmenteNaysacuentaconunosSOPaprobadosqueestablecenperfecta-mente la distribución de tareas de ambos tripulantes de vuelo, estas tareasestándiseñadas,probadasyrevisadastantoenlasverificacionesenlíneacomoen losLPCuOPCsemestralesen las sesionesdesimulador.Encuantoalasrecomendacionestécnicasparaelusodelosregistradoresdevuelo, procedo a enviarles copia de los procedimientos especificados por elfabricanteATRencuantoaestos sistemasporsi fueradesu interés.


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Evaluación Larespuestaseconsiderainsatisfactoriaporquenorespondealobjetivodelarecomendación,queesdesarrollarunprocedimientoparalareservaderegis-tradoresdevueloencasodeaccidenteoincidenteydistribuir las instruccio-nes precisas entre las tripulaciones de vuelo para evitar que la informacióncontenida en los registradores de vuelo pueda perderse. Esto requiere unprocedimientoespecíficoquevayamásalládeextractarunaspáginasdelAFModelFCOMdelavión.

ValoracióndelPlenode juniode2012.Abierta.RespuestanoSatisfactoria.


La semana pasada he recibido una carta postal con número de referenciaIN-005/2007-1485en lacualconsideranustedesrespuestaNOsatisfactoriaala recomendaciónREC46/11.Heestadoanalizandoeltemadetenidamente,ydurantelaspróximassemanasvamosa trabajarenello.Me gustaría comentarles que somos miembros deACETA y que yo mismopertenezco al comité permanente de expertos en SAFETY de la asociaciónjunto con mis homólogos de Iberia,Air Nostrum,Vueling, orbest,Air Europa,Gestair, etc., y que he planteado el caso para tratarlo en la próxima reuniónpara ver si alguna de estas compañías tiene algo parecido a lo que nos pro-ponen.Puesbien,eneldíadehoyherecibidounmaildeIberiaenelquemecomen-tanque laCIAIAClesemitióhacetiempounarecomendaciónsimilartrasunincidenteenelqueunodesusavionescontinuograbandodatostrasun inci-denteylosdatosacabaronporserpisados.Iberiatienealpareceralgosimilara loqueustedesnosestánpidiendo.Voy autilizar todaesa informaciónparapodertrabajarsobreelloyremitirlesunarespuestaen laspróximassemanasqueseaconsideradaporustedescomoplenamenteSatisfactoria.Noobstantemegustaríahacerlesunaobservación.Loquemeresultaextrañoesque tengamosquehacerunprocedimiento sobreestoy además informara los tripulantes,esdecir:¿Crearprocedimientosespecialesparacadaunade lascosasqueformanpar-te intrínsecade laprofesiónyde laobligacióndel comandantede la aerona-ve?, ¿No sería esto como tener que hacer un procedimiento específico einformaralostripulantesparaquenosebajendemínimos,otroparaquenosalganconexcesodepeso,otroparaquecumplanconlasleyesdenavegaciónaérea,otrapara... asíhastael infinito?Me gustaría recibir su valoración acerca de esta cuestión que les planteoindependientemente de que desde este departamento estemos trabajandoparacrearelprocedimientoespecial ydifundirloentrenuestros tripulantes.

Evaluación La respuesta se considera satisfactoria, pero seestimaque la recomendacióndebe permanecer abierta, hasta que Naysa haya elaborado el procedimientopedidoy lohayadifundidoentresupersonal.

Valoracióndel Plenodeoctubrede2012.Abierta.Respuesta Satisfactoria. Enproceso.


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REC47/11

Se recomienda aAENA que actualice los procedimientos contenidos en el documento deactuaciónenemergenciasparadarindicacionesmásprecisasaloscontroladoressobrelasepa-raciónquehadeproporcionarsea lasaeronavesenemergenciaconrespectoaotrostráficos,y que se haga referencia al citado documento de actuación de emergencias en los manualesoperativosde lasdependenciasdecontrol.


Confecha25demarzode2011,sehapublicadolaversión3.1deldocumen-to «Procedimientos de actuación en emergencias y situaciones especiales delas aeronaves», con código S41-02-GUI-001-3.1, que ha sido distribuido atodas lasposicionesde control. Endichodocumento, seprocedió a lamodi-ficaciónde las fichas:

• 04Descensodeemergencia• 10Fallodemandosdevuelo• 11Fallodemotor• 13Fuegodemotoro fuegodelAPU• 14Fuegoohumoencabinaocompartimentodecarga• 23Problemasdepresurización• 24Problemasdesistemashidráulicos

Entodasellassehanincluidoindicacionesmásprecisasparaloscontroladoressobre laseparaciónaproporcionara lasaeronavesenemergenciarespectoaotros tráficos, como la de «mantener libres de tráfico 15NMpor delante ypordetrásde laaeronave,y2.000 ftporencimaypordebajo».

Evaluación Larespuestapuedeconsiderarsesatisfactoria,puestoqueyasehaactualizadoelprocedimientodeactuaciónenemergenciasparadarindicacionesmáspre-cisas a los controladores sobre la separaciónquehadeproporcionarsea lasaeronavesenemergenciaconrespectoaotrostráficos.Perofaltaquesehagareferenciaalcitadodocumentodeactuacióndeemergenciasen losmanualesoperativos de las dependencias de control, por lo que se mantiene la reco-mendaciónabiertahastaquese tengaconstanciadeestepunto.

Valoración del Pleno de 3 de mayo 2012.Abierta. Respuesta Satisfactoria. Enproceso.


AENA, para la confección de los Manuales Operativos de sus dependencias,cuenta con sendas guías, tantoparaTWR(S24-06-GUI-002-3.5,Guíadecon-fección del Manual Operativo deTorre deAeródromo) como paraACC yTACC (S24-06-GUI-024- 3.5, Guía de confección del Manual Operativo deACCyTACC).Desde la versión 3.4 de ambas, de fecha 01/03/2011 para S24-06-GUI-002 y16/05/2011 para S24-06-GUI-024, existe una referencia explícita al «Procedi-miento de actuación en emergencias y situaciones especiales de las aerona-ves», códigoS41-02-GUI-003,que se traduceen su inclusiónen ladocumen-


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Respuesta tacióndereferenciadeambasguíasdeelaboracióndemanualesoperativos,yen la inclusión de referencias directas en las plantillas asociadas a las citadasguías de elaboración, en el apartado de Contingencias (7.8 para manualesoperativosdeTWRy7.6paramanualesoperativosdeACCyTACC).Se adjuntan como evidencias los documentos S24-06-GUI-002-3.5, Guía deconfección del Manual Operativo de Torre de Aeródromo y S24-06-GUI-024-3.5,GuíadeconfeccióndelManualOperativodeACCyTACC,consusrespectivasplantillasasociadas.Enbasea loanterior, solicitamosel cierrede laRecomendación47/11.

Evaluación Valoracióndel Plenode24deoctubrede2012.Cerrada.Respuesta Satisfac-toria.


Fallodelsistemaeléctrico;11/03/2007;AeropuertodeCuatroVientos(Madrid)PiperPA-28RT201T;EC-EZY;AeroMadrid

REC09/11

Se recomienda a la FederalAviationAdministration (FAA) que obligue a Piper a modificar elmanual de vuelo de la aeronave, para incorporar en los procedimientos de emergencia, FlightManualPA-28RT-201T,páginas:3.7,3.8,3.12y3.16,laextensióndeltrenporgravedad,haciendomención al botón de anclaje o de seguridad («pin», «locking device»), que se describe en laSección7delmanual,página7.7.

Respuesta REMITENTEPIPERAircraft, Inc. Recibida la respuesta el día 16-12-2011

InsupportofarecommendationoftheSecretariaComisióndeInvestigacióndeAccidentes e Incidentes deAviación Civil (CIAIAC), ReportA012/2007,Piperhasrevised theemergencysection3of theapplicablePOHto furtherclarifytheoperationoftheemergencygearextension.This is inresponsetoa gear up incident on a PA-28RT-201T, where the pilot tried to execute anemergency gear extension but did not know how to unlock the emergencygearleverfromtheOverrideEngagedposition.Asanote,investigationofthePOH section 2 revealed a placard presently resides on the emergency gearextensionconsole that stateshowtorelease theOverrideEngagedpositionoftheemergencygearleverandtheinformationalsoresidesinsection4andsection 7.The NTSB accident/incident database was also queried for thismodel/issue and no accidents/incidents were found, therefore this does notappear to be a systemic issue. If you have any questions, please contact thisoffice.



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Pérdidadecontrolenvuelo;02/08/2007–Villanuevade laCañada(Madrid)PiperPA-38-112TOMAHAWK;EC-DRL;AeroMadridS.A.

REC01/11

Se recomienda a laAgencia Estatal de SeguridadAérea (AESA) que revise los procedimientosoperacionalesde lasescuelasdevueloenEspañaqueempleen la aeronavePiperPA38en suinstrucción al objeto de verificar que se guarda el margen de altura de seguridad necesariodurantelarealizacióndemaniobras,conelfindeposibilitarlarecuperacióndelaaeronaveanteunaposibleentradaenbarrena


RealizarunarevisiónpuntualespecificadelosManualesdeOperacionesdelasescuelasFTOyCentrosRegistradosdePilotoPrivado,queutilizan laaerona-ve Piper PA38durante losmeses de septiembre yoctubre del año 2012, alobjeto de verificar que se guarda el margen de seguridad necesario durantela realización de maniobras, con el fin de posibilitar la recuperación de laaeronaveanteunaposibleentradaenbarrena.

Evaluación SequedaúnicamentealaesperadequeAESAcompletelaacciónindicadaensuoficio, alobjetodedarporcerradadefinitivamente la recomendación.

ValoradaPlenode24deoctubrede2012.LaCIAIACconsidera la respuestasatisfactoria.La recomendaciónseencuentraabiertaenproceso.


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Fallodesistemanomotor;14/04/2008;TérminomunicipaldeValdemaqueda(Madrid)PiperPA-28R-200;EC-FHZ;Vueloprivado

REC44/11

SerecomiendaalaAgenciaEstataldeSeguridadAérea(AESA)seasegurequelosprocedimien-tos de mantenimiento del denominado CentroTecnológicoARE, S.L., son acordes al nivel demantenimientoautorizado.


Se informaque laorganizacióndemantenimientoCentroTecnológicoAREseencuentra suspendida de sus actividades como Organización de Gestión deMantenimiento de laAeronavegabilidad (ES.MG.155) y Organización de Man-tenimiento Parte M Subparte F (ES.MF.013), mediante resolución de 27 dediciembrede2011de laDireccióndeSeguridaddeAeronavesdeAESAcuyacopia seadjunta.

Evaluación En el oficio mencionado remitido porAESA el 11 de enero de 2012, secomunica que las aprobaciones otorgadas al CentroTecnológicoARE comoOrganizacióndeGestióndeMantenimientode laAeronavegabilidad yOrga-nizacióndeMantenimientoParteMSubparteF, fueronsuspendidasmedianteresoluciónde27dediciembrede2011.Segúnsededucedeesteoficio,estasuspensión es una situación transitoria que puede desembocar: o bien, enrevocacióndefinitivaqueseempezaraa tramitarapartirdel27de juniode2012 (seis meses después del inicio del periodo de suspensión) en caso deque no se haya emitido, para entonces, una solicitud, por parte deARE, dereactivación de la aprobación, o bien, en un levantamiento de la suspensiónsi, habiéndolo solicitadodentrodeplazo,ARE logrademostrar, a satisfaccióndeAESA, que cumple con los requisitos exigibles. La recomendación REC44/11 se mantendrá abierta mientras dure la situación de suspensión, hastaqueseresuelvaenunade lasalternativasmencionadas,por loque les roga-mos que nos informen consecuentemente, con el fin de cerrar o cancelardefinitivamente esta recomendación, dependiendo de que se adopte una uotraopción.

ValoracióndelPlenode28demarzode2012.Abierta.RespuestaSatisfactoria.Enproceso.


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Colisiónenvuelo;07/08/2007;SantaAmalia(Badajoz);PiperPA-36-285;EC-CUD;AiraltTrabajosAéreos,S.L-PiperPA-36-285;EC-EKR;TrabajosAéreosEspejo,S.L

REC31/09

Se recomienda a la DGAC/AESA que establezca la obligación de que los manuales de opera-ciones de los explotadores agroforestales recojan procedimientos de coordinación cuando seprevea la confluencia en una misma zona de dos o más aeronaves del mismo operador o deoperadoresdistintos.


AESA considera que dado que este tipo de operaciones se realiza bajo lascondiciones de vuelo en condiciones visuales es responsabilidad del piloto almando de la aeronave, de acuerdo al RCA, establecer la debida separacióncon otros tráficos.Además, se considera de difícil aplicación el prever antici-padamentelaconfluenciaenunamismazonadedosomásaeronaves.Adicio-nalmente,casoderequerirseestacoordinación,haríafaltaexigirelcontarconequipamiento radio y definir una frecuencia aire-aire común para cada zonadeoperación, locual resultadifícilmentepracticable.

Evaluación En opinión de esta Comisión, la respuesta deAESA no es aceptable porquenoes contradictorio loquepide la recomendaciónconel hechodeque searesponsabilidad del piloto al mando de la aeronave el establecer la debidaseparaciónconotrostráficos.Loqueseestápidiendoesquecuandosepre-vea la confluencia enunamisma zonade varias aeronaves, delmismoopera-dorodeoperadoresdistintos,seestablezcanprocedimientosdecoordinaciónentre lasmismas.Encuantoa lanecesidadonodecontarconequipamientoradio, seconsideraenotrarecomendación, laREC32/09.

ValoradaPlenode19dediciembrede2012.LaCIAIACconsideralarespues-tanosatisfactoria.La recomendaciónseencuentraabierta.

REC32/09

SerecomiendaalaDGAC/AESAquehagaobligatorialainstalaciónyusodeequiposdecomu-nicación radio en las aeronaves dedicadas a trabajos aéreos agroforestales cuando operen enzonasdondesimultáneamente lohacenotrasaeronaves.


Deacuerdoconlarespuestaanterioryconsiderandoqueestetipodeopera-cionesserealizanhabitualmenteen lacapade librecirculación (espacioaéreoclaseG)seconsideraquesedeberíarevisarocancelar larecomendación.

Evaluación En opinión de esta Comisión, la respuesta deAESA no es aceptable porqueindependientementede la clasificacióndel espacio aéreoyde ladificultaddedefinirunafrecuenciaaire-airecomúnparalazonadeoperación,seconsideranecesario hacer obligatoria la instalación y uso de equipos de comunicaciónradioenlasaeronavesdedicadasatrabajosaéreosagroforestalescuandoope-renenzonasdondesimultáneamente lohacenotrasaeronaves.

ValoradaPlenode19dediciembrede2012.LaCIAIACconsidera larespues-tanosatisfactoria.La recomendaciónseencuentraabierta.


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Pérdidadecontrolendespegue;20/08/2008;AeropuertodeMadrid-BarajasMcDonnellDouglasDC-9-82(MD-82);EC-HFP;Spanair

REC18/11

SerecomiendaalaAdministraciónFederaldeAviacióndelosEstadosUnidos(FAA)ylaAgen-ciaEuropeadeSeguridadAérea (EASA)que incluyandentrodelentrenamientoobligatoriodelospilotosdetransportedelíneaaérealarecuperacióndelapérdidaendespegue,tantoenelcasodeentrenamiento inicial comorecurrente.


Part-FCL of Commission Regulation (EU) No 1178/2011 establishes therequirements for the issueofpilot licencesandassociatedratingsandcertifi-catesand theconditionsof theirvalidityanduse.Practical training on stall recovery in take-off configuration for airline trans-portpilotsiscoveredintheseprovisions.Regulation(EC)859/2008(so-calledEU-OPS), contains provisions directed to the operator on recurrent training,includingproficiency checksonnormal, abnormal andemergencyprocedures.Although take-off stall recovery is not explicitly referred to, it is coveredunderautomation in thecrewresourcemanagement training subjects.TheAgencyisactivelyinvolvedinthefollowingon-goinginitiativesconcerningstall recovery trainingandchecking:

• The International Committee forAviationTraining in Extended Envelopes(ICATEE)isaninternationaljointindustryauthorityinitiativewhichhasbeensetuptodeliveracomprehensivelong-termstrategytoeliminateorreducethe rate of loss of control (LoC).This committee has been requested byInternational CivilAviation Organization (ICAO) to produce a circular onrecommended best practices for Upset Prevention and RecoveryTraining(UPRT).AkeygoalofUPRTistoimprovecurrentbasicandrecurrenttrain-ing, as well as proficiency checks, by an integrated academic, in-flight andsimulator trainingonrecovery techniqueandstall recognition.

• TheLossOfControlAvoidanceandRecoveryTraining (LOCART) initiative,establishedby ICAOinco-operationwiththeFAAandtheAgency,aimstosetglobal standardson lossofcontrol avoidanceandrecovery training.

Moreover, theAgencywillorganizeaworkshop in the4thquarterof2012tohighlightandpromoterequirementsandguidancerelatedtothepreventionofloss of control accidents, as published in theAircrew andAir Operationsregulations.TheAgency intends to follow-up any resulting ICAO publications, as well asanyotherappropriateactionitemsarisingfromtheabovementionedactivities.

Evaluación The recommendation will remain open until the different on-going initiativesconcerning stall recovery training and checking in which theAgency is cur-rently involved,cometodefiniteconclusions.

Valoración del Pleno de 19 de septiembre de 2012.Abierta. Respuesta Satis-factoria.EnProceso.


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REC20/11

Serecomiendaa laAgenciaEuropeadeSeguridadAérea(EASA)queestablezcarequisitosparalossimuladoresdevueloquepermitanaestosdispositivoscontarconcapacidadparaentrenarpérdidassostenidasendespeguequereproduzcansituacionesquepuedan llegaraexceder loslímitesde laenvolventedevuelo.


Neither the requirements for Flight SimulatorTraining Devices (FSTD) (JAR-FSTD),northedatapackagesforfullflightsimulatorsandflighttrainingdevic-esdeliveredbytheaircraftmanufacturers,currentlyallowtraining inFSTDtocoversustainedtake-offstallsthatreproducesituationsthatcouldexceedtheflightenvelope limits.The JAR-FSTDrequirementswill soonbetransferred intoCertificationspec-ifications(CS-FSTD),whichwillbetheEuropeanstandardforthequalificationofFSTD.An additional review will be undertaken through rulemaking tasks RMT.0196and RMT.0197 [former FCL.007 (a) and (b)] «FSTDs», which are included intheAgency’sRulemakingProgramme.This safety recommendation on training in FSTD for sustained takeoff stallsthatreproducesituationswhichcouldexceedtheflightenvelope,willbecon-sideredduring theabove-mentioned tasks.In addition, theAgency is actively involved in the followingongoing initiativesconcerning stall recovery trainingandchecking:The International Committee forAviationTraining in Extended Envelopes(ICATEE) is an international joint industry authority initiativewhichhasbeensetup todeliver a comprehensive long-termstrategy toeliminateor reducethe rate of loss of control (LoC).This committee has been requested byICAO to produce a circular on recommended best practices for Upset Pre-vention and RecoveryTraining (UPRT).A key goal of UPRT is to improvecurrentbasicandrecurrent training,aswellasproficiencychecks,byan inte-gratedacademic,in-flightandtraininginFSTDonrecoverytechniqueandstallrecognition. Possible amendments for the qualification of FSTD are one sub-ject this initiative isdealingwith.The Loss Of ControlAvoidance and RecoveryTraining (LOCART) initiative,established by ICAO in co-operation with the FAA and theAgency, aims toset global standards on loss of control avoidance and recovery training anddealsalsowith thecapabilitiesofFSTD.Theresultsoftheseinitiativeswillalsobetakenintoaccountwithinthecon-text of the rulemaking tasks on FSTD, with the aim of identifying additionalelements for improving lossofcontrolcapabilitiesofFSTD.

Evaluación The recommendation will remain open until theAgency rulemaking tasksRMT.0196andRMT.0197are finishedand implemented.



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REC22/11

Serecomiendaa laAgenciaEuropeadeSeguridadAérea(EASA)ya lasautoridadesnacionalesdeaviacióncivilqueenlaconsideracióndelosprogramasdeentrenamientodelosoperadoressefijenexpresamente:

• Enquesedestacael conceptodecabinaestéril;• Enqueseincideenlaimportanciadeadherirsealmismoyenlasconsecuenciasquepueden

tenerpuntualesdesviacionesdeatención,y• Enquese incluyenejemplosdeaccidentesen losqueel incumplimientode lasnormasrela-

tivasal ambienteencabinaha sidoun factorrelevante.


Recoger en los cursos deConversión yCurso de entrenamiento recurrentede losoperadores,el conceptodeCabinaestéril.Dirigiroficioa losoperadoresdeTransporteAéreoComercial,requiriendolarevisióndesuscursosdeConversiónyCursodeentrenamientorecurrente.

Evaluación LarecomendaciónsemantendráabiertahastaverificarqueAESAharealizadolas acciones planificadas, para lo que se solicita que se informe a estaComi-sión cuando así haya sido. Interesa especialmente comprobar como se va aejecutar laprimerade lasacciones indicadas.

ValoraciónPlenode28demarzode2012.Abierta.RespuestaSatisfactoria.EnProceso.

Respuesta REMITENTE AESA.Recibidarespuestaeldía10-09-2012.

Esta acción se está llevando a cabo en la RulemakingTask de EASA RMT04.16y04.17.AnticipándoseaestatareadeproducciónnormativaAESAhaenviadooficioenabril de 2012 a los operadores deTransporteAéreoComercial, requiriendo larevisióndesuscursosdeConversiónyCursodeentrenamientorecurrente.Encuantoarecogeren loscursosdeConversiónyCursodeentrenamientorecurrentedelosoperadores,elconceptodeCabinaestéril,esunatareaquecorresponde a los operadores y según se reciban las modificaciones de loscursosremitidasporlosoperadoresseprocederáasuaprobación/aceptación,según corresponda, habiéndoseles recordado también en el oficio citado lanecesidadde incluirlaparadarcumplimientoa la recomendacióndeCIAIAC.

Evaluación La respuesta deAESA puede considerarse satisfactoria, en la línea de la res-puesta remitida en enero de 2012, pues informa de que ya está realizada laacción de enviar el oficio a los operadores, pero es conveniente mantenerabierta larecomendación,hastaque laAgenciahayaverificadoque loscursosdeConversiónyEntrenamientorecurrenteestánadaptadosporpartede losoperadoresalconceptodecabinaestéril,paraasídarcumplimientoalareco-mendación.

ValoraciónPlenode19deseptiembrede2012.Abierta.RespuestaSatisfacto-ria.EnProceso.


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Respuesta REMITENTE EASA.Recibida larepuestaeldía9-12-2011.

Rulemaking tasks RMT.0416 and RMT.0417 [former OPS.009 (a) and (b)]«Sterile FlightDeck Procedures»were launchedon 12 September 2011.Thesafety recommendation is addressed in the associated Notice of ProposedAmendment (NPA)whichwaspublished06 July2012.

Evaluación WithregardtotheanswersentbytheEuropeanAviationSafetyAgencyinitsletter dated 5 December 2011, to the safety recommendation REC 22/11issuedinthefinalreportoftheaccidenttoBoeingMcDonnellDouglasDC-9-82 (MD-82), registration EC-HFP, on 20August 2008, at Madrid-BarajasAir-port, let us inform you that the CIAIAC Board, in the meeting of 28 March2012, has analyzed the content of the answer and has determined that thisanswermeets theobjectivesof therecommendation.Inrespecttothefollow-upthattheCIAIACBoardmakesaccordingtoarticle18.2 of the EC 996/2010 Regulation of the European Parliament and theCouncil, the safety recommendationREC22/11has the stateofOPEN, SAT-ISFACTORYANSWER, IN PROCESS. In the answer to this recommendation,EASA informs that rulemaking tasks RMT.0416 and RMT.0417 «Sterile flightdeck procedures» are on theAgency’s Rulemaking Programme and werelaunchedon 12 September 2011.The safety recommendationwill be consid-eredduring the tasks.The recommendation status will be maintained OPEN, until the rulemakingtasks finish and theoutput canbe analyzedby theCIAIACBoard.Wekindlyask thatyoukeepus informedof thisprocess.

ValoraciónPlenode28demarzode2012.Abierta.RespuestaSatisfactoria.EnProceso.

REC24/11

Se recomienda a laAgencia Europea de SeguridadAérea (EASA) que desarrolle material guíapara la elaboración, evaluación y modificación de las listas de comprobación asociadas a losprocedimientosnormales,anormalesydeemergenciaqueestébasadoen loscriteriospor losqueserigen los sistemasdegestiónde la seguridadoperacional.


OpinionsonAuthorityRequirements andOrganizationRequirements alreadypublished integrate the principies of safety management promoted by theInternationalCivilAviationOganization (ICAO).Theycover thedomainofairoperationsandrequirementsofthisSafetyRecommendationswillbeprogres-sivelyextended tootherdomainsof theaviationsystem.TheAnnex to the draft Commission Regulation on ‘Air Operations OPS‘ORO.GEN.110Operatorresponsibilitiesrequireeachoperatortoestablishachecklist system for each aircraft type to be used by crew members in allphases of flight under normal, abnormal and emergency conditions and toensure that theoperating procedures in theoperationsmanual are followed.Thedesignandutilizationofchecklistsshallobservehuman factorsprincipiesand take into account the latest relevant documentation from the aircraftmanufacturer.


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Respuesta Inaddition,theEuropeanCommercialAviationSafetyTeam(ECAST),apartner-ship among EASA, other European regulators and the aviation industry, estab-lishedaSafetyManagementSystem(SMS)andsafetycultureworkinggroupwiththe objective of providing its stakeholders guidance on safety management insupporttoregulatorymaterialsbeingdevelopedbyICAOandEASA.Themate-rialsdevelopedbythegroupare‘madeavailableontheECASTwebsite.Therefore, air operators tasked with the writing of checklist have to followthecriteria thatgovernsafetymanagement systemsas recommended.

Evaluación The recommendation will remain open until the Commission Regulation onAir Operations OPS «ORO.GEN.110 Operator responsibilities» has beenapproved.


REC26/11

Serecomiendaa laAgenciaEuropeadeSeguridadAérea(EASA)queemprenda investigacionesoestudiosproyectadosparaconocerelestadodeaplicacióny laefectividadrealde losrequi-sitos relativos a la gestiónde recursosde la tripulación (CRM)en laUniónEuropea.El resul-tadodeesostrabajosdeberíapermitirsaberquédebilidadesexistenalrededordeesteasuntoycontenerpropuestasdecómoabordar suresolución.


Rulemaking taskRMT.0411 (formerOPS.094)‘CRMTraining’ is on theAgen-cy’s Rulemaking Programme.This Safety Recommendation will be consideredduring the task.

Evaluación In the answer to this recommendation, EASA informs that rulemaking taskRMT.0411 «CRMTraining» is on theAgency’s Rulemaking Programme.Thesafety recommendationwillbeconsideredduring the task.The recommendation status will be maintained OPEN, until the rulemakingtaskfinishesandtheoutputcanbeanalyzedbytheCIAIACBoard.Wekindlyask thatyoukeepus informedof thisprocess.

ValoracióndelPlenode28demarzode2012.Abierta.RespuestaSatisfactoria.EnProceso.

Respuesta REMITENTE EASA.Recibida la respuestaeldía25/10/12.

TheAgency’s interim response [Ref. 05/12/2011 - Reply doc. Ref. 55792(2011)] referred to rulemaking task RMT.0411 (former OP5.094) ‘CrewResourceManagement(CRM)Training’,whichisincludedintheAgency’sRule-makingProgramme.Therulemakingtaskwas launchedon29/06/2012,whentheassociatedTermsofReferencewerepublished. .The rulemaking group is actively reviewing the implementation and effective-nessof the impending EU requirements forCRM to identify anyweaknessesand toconsiderproposingamendments to improve them.


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Evaluación In its answer, EASA mentions that the rulemaking task RMT.0411 «CrewResourceManagement(CRM)Training»hasbeenlaunchedandtheassociatedTermsofReferencehavebeenpublished.TheBoardconsidersthatthesafetyrecommendationmustremainopenuntiltherulemaking taskhasconcluded.

Valoración del Pleno de 28 de noviembre de 2012.Abierta. Respuesta Satis-factoria.EnProceso.

REC27/11

Se recomienda a laAgenciaEuropeadeSeguridadAérea (EASA)queestandarice la formaciónquedebeimpartirsealosinspectoresdeoperacionesdelasautoridadesnacionalesenmateriadeCRMydefina las condicionesquedebencumplirdichos inspectoresparaejercer las com-petenciasde inspecciónenmateriadeCRM.


TheAgency’s interim response [Ref. 27/09/2011 -– Reply doc. Ref. 54538(2011)] referred to rulemaking task RMT.0441 [former OPS.087 (e)]‘CrewResourceManagement(CRM)Training’,whichisincludedintheAgency’sRule-makingProgramme.Thissafetyrecommendationis,infact,beingaddressedinrulemakingtaskRMT.0411(former OPS.094)‘Crew Resource Management (CRM)Training’, which waslaunchedon29/06/2012,whentheassociatedTermsofReferencewerepublished.The rulemaking group is actively reviewing the impending EU requirementsregarding the training of operations inspectors of the competent authorities.Consideration isbeinggiven todefining thecriteria thatmustbemetby theinspectorsinordertoexercisetheirdutiesas inspectorsintheareaofCRM.

Evaluación In its answer, EASA informs that safety recommendation REC 27/11 is beingaddressedinrulemakingtaskRMT.0411«CrewResourceManagement(CRM)Training», which was launched on 29/06/2012, when the associatedTerms ofReferencewerepublished.The CIAIAC Board considers that the safety recommendation must remainopenuntil therulemaking taskhasconcluded.

Valoración del Pleno de 28 de noviembre de 2012.Abierta. Respuesta Satis-factoria.EnProceso.

REC29/11

SerecomiendaalaAgenciaEstataldeSeguridadAérea(AESA)quesupervisequelosprocedimien-tosoperacionalesydeinstrucciónencompañíasqueoperenavionesdelaserieMD-80,especificanclaramente la metodología y la distribución de tareas entre los miembros de la tripulación a lahoradeejecutarycomprobaraccionescríticascomolaselecciónde laposiciónde flapsyslats.


Incidir en el requerimiento a los operadores de transporte aéreo comercialqueoperenavionesdelaserieMD-80,queestédisponibleparalastripulacio-neselsoportedocumentalde losprocedimientosoperacionalesyde instruc-ción, donde se recoge la metodología y la distribución de tareas entre losmiembrosde la tripulacióna lahoradeejecutary comprobaraccionescriti-cascomo la selecciónde laposiciónde flapsy slats.


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Evaluación LarecomendaciónsemantendráabiertahastaverificarqueAESAharealizadolas acciones planificadas para lo que se solicita que se informe a esta Comi-sióncuandoasíhaya sido.

ValoracióndelPlenode28demarzode2012.Abierta.RespuestaSatisfactoria.EnProceso.


AESA ha enviado oficio a los operadores deTransporteAéreo Comercial,requiriendoalosoperadoresqueoperenavionesdelaserieMD-80,queestédisponibleparalastripulacioneselsoportedocumentaldelosprocedimientosoperacionalesyde instrucción,dondese recoge lametodologíay ladistribu-ción de tareas entre los miembros de la tripulación a la hora de ejecutar ycomprobaraccionescríticascomolaseleccióndelaposicióndeflapsyslats.

Evaluación EstaComisiónconsiderasatisfactoria larespuestadeAESA,puesavanzaen lalíneade suprimera respuestade enerode2012, pero creeque la recomen-dacióndebemantenerseabiertahastahabercomprobadoqueeloficioenvia-doporAESAhasurtidoefectoentre losoperadores,yqueefectivamentelosprocedimientos operacionales y de instrucción recogen las acciones requeri-daspor la recomendación.


REC30/11

Serecomiendaa laAgenciaEuropeadeSeguridadAérea (EASA)queemprenda iniciativasnor-mativasconelpropósitoderequerira losoperadoresde transportepúblicocomercial, comoparte de los programas de prevención de accidentes y de seguridad de vuelo, la implantacióndeunprogramadeauditoríasdeseguridaden lasoperacionesde línea.


Thecurrentregulation forcommercialair transportoperationsbyaeroplanes,Regulation (EC) 859/2008 (so-called EU-OPS) and related JAATemporaryGuidanceLeaflet (TGL) 44 includingAcceptableMeansofCompliance (AMC)and Guidance Material (GM) already contains appropriate provisions on theLine Operations SafetyAudit (LOSA).AMC OPS 1.035 Quality Systems askstheoperator tocoveractual flightoperationsduring thequality inspection.In addition, OPS 1.965 RecurrentTraining and Checking,Appendix 1 to OPS1.965andrelatedAMC1.943/1.945(a)(9),1.955(b)(6),1.965(e)CrewResourceManagement (CRM) inTGL44containappropriateprovisionsonCRMtrain-ingandassessment.Furthermore, OPS 1.965,Appendix 1 to OPS 1.965 and related IEM OPS1.965,specifytheconditionsandimportantfactorstobeobservedwhencon-ductingandassessingtheannuallinecheck.Theseprovisionsareincorporatedinto theEASA rules for commercial air transport, as publishedwithOpinion04/2011.The relatedAMC/GM will be published as Executive Director (ED)Decisiononce the implementingrulesareadoptedby theCommission.


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Evaluación AccordingtoEASA’sanswertothisrecommendation,currentRegulation(EC)859/2008 and related JAATemporary Guidance Leaflet (TGL) 44 includingAcceptableMeansofCompliance (AMC)andGuidanceMaterial (GM)alreadycontainsappropriateprovisionsontheLineOperationsSafetyAudit (LOSA).However,wehave reviewedbothRegulation (EC) 859/2008 andTGL44 andwedon’tthinkthattheymeettheobjectiveoftherecommendation.Thepur-poseofthisrecommendationistorequirecommercialairtransportoperatorsto implementaprogramof lineoperationssafetyaudits,aspartoftheiracci-dentpreventionandflightsafetyprograms.Thisobjective isnotexplicitlymetin the above mentioned regulation.Therefore, we must maintain this recom-mendationopenandpendingof actionsbyEASAreally intended tohave theoperators systematicallyapplying theLOSAmethodology.

Valoración del Pleno de 28 de marzo de 2012.Abierta. Respuesta No Satis-factoria.

REC33/11

Se recomienda a laAgencia Europea de SeguridadAérea (EASA) que emitamaterial interpre-tativoacercade lanecesidadonode identificarelorigendeunaavería conanterioridada lautilizaciónde laMELyseaseguredeque lasautoridadesnacionalesaceptanyaplican losmis-mos estándares al respecto en sus procedimientos de supervisión de los operadores de susrespectivosEstados.


The first part of the Safety Recommendation on the use of the MinimumEquipmentList(MEL)willbeconsideredduringthehandlingofrulemakingtaskRMT.0104 [former 21.039(c)]‘Elaboration and adoption in the Communityframework,ofadditionalairworthinessspecificationsforagiventypeofaircraftandtypeofoperation(CS-MMEL)’,which isontheAgency’sRulemakingPro-gramme.ThesecondpartoftheSafetyRecommendationonnationalauthoritiesrespon-sibilitiesdoesnot requirea specific actionby theAgency, asARO.OPS.205 inEASAOpinion04/2011,willrequirethecompetentauthoritytoverifycompli-ancewiththeapplicablerequirements,beforeissuingtheapproval.

Evaluación WithregardtotheanswersentbytheEuropeanAviationSafetyAgencyinitsletterdated22March2012,tothesafetyrecommendationREC33/11 issuedin the final report of the accident to Boeing McDonnell Douglas DC-9-B2(MD-B2), registration EC-HFP, on 20August 200B, at Madrid-BarajasAirport,let us inform you that the CIAIAC Board, in the meeting of 19 September2012, has analyzed the content of the answer and has determined that thisanswerpartiallymeets theobjectivesof therecommendation.Inrespecttothefollow-upthattheCIAIACBoardmakesaccordingtoarticle18.2 of the EC 996/2010 Regulation of the European Parliament and theCouncil, thesafetyrecommendationREC33/11has thestateofOPEN,PAR-TIALLYSATISFACTORYANSWER.The answer to the first part of the safety recommendation is consideredsatisfactory,buttherecommendationshouldremainopenuntiltherulemakingtaskRMT.0104 is finishedand implemented.


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Evaluación Concerning the second part of the safety recommendation, the answer isconsidered not satisfactory. It is EASA’s task to ensure a uniform applicationof thestandardsby thedifferentnational authoritiesand this is theobjectiveof the recommendation in respect to the MEL.We demand action by theStandardisationDirectionofEASA.

Valorada Pleno de 19 de septiembre de 2012. La CIAIAC considera que larespuestaes satisfactoria.La recomendaciónestáenproceso.

REC35/11

SerecomiendaalaAgenciaEstataldeSeguridadAérea(AESA)queseaseguredequelastareasdemantenimientorealizadasporSpanairsedescribenadecuadamenteyconeldetallesuficien-teen los registros técnicosde lasaeronaves.


Comoesdesuconocimiento,laCompañíaSPANAIRprocedióalaparalizacióndetodassusactividadeselpasado27deenerode2012,presentandoeldía30de enerode 2012 en los juzgados deBarcelona una solicitud de declaracióndeconcursodeacreedores.Comoconsecuenciadeestascircunstancias,AESAhaprocedidoasuspenderlalicenciadeexplotacióndeSPANAIR,yhainiciadounprocedimientodesuspensiónorevocacióndelaaprobacióncomoOrgani-zacióndegestióndelmantenimientodelaaeronavegabilidad(CAMO)referen-ciaES-MG-003,delaorganizacióndemantenimiento145,referenciaES.145.014,ydelCertificadodeOperadorAéreo(AOC),delacitadacompañía.Atenordeloexpuestoanteriormenteydequealgunasdelasrecomendacio-nesdeseguridaddirigidasaAESArequierenactuacionessobre lacitadacom-pañía,comoeselcasode laREC12/11delexpediente IN-001/2006,yde lasRECs35/11y37/11delexpedienteA-032/2008,sesolicitaquelasrecomenda-ciones de seguridad con estas características queden en suspenso hasta quefinaliceelprocesodesuspensiónorevocacióniniciadoporAESA.

Evaluación ValoracióndelPlenode19deseptiembrede2012.Cerrada.Anulada.

REC37/11

Serecomiendaa laAgenciaEstataldeSeguridadAérea(AESA)queseaseguredequeelsiste-ma de aseguramiento de la calidad de Spanair realiza un seguimiento efectivo de las medidascorrectorasqueseadoptanensuorganizacióndemantenimiento.


Como es de su conocimiento, la compañía SPANAIR procedió a la paraliza-cióndetodassusactividadeselpasado27deenerode2012,presentandoeldía30deenerode2012enlosjuzgadosdeBarcelonaunasolicituddedecla-raciónde concursode acreedores.Comoconsecuencia de estas circunstan-cias,AESAhaprocedidoasuspender la licenciadeexplotacióndeSPANAIR,yha iniciadounprocedimientodesuspensiónorevocaciónde laaprobacióncomo Organización de gestión del mantenimiento de la aeronavegabilidad(CAMO) referencia ES-MG-003, de la organización de mantenimiento 145,referencia ES.145.014, y del Certificado de OperadorAéreo (AOC), de lacitadacompañía.


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Respuesta Atenordeloexpuestoanteriormenteydequealgunasdelasrecomendacio-nesdeseguridaddirigidasaAESArequierenactuacionessobre lacitadacom-pañía,comoeselcasode laREC12/11delexpediente IN-001/2006,yde lasRECs35/11 y 37/11del expedienteA-032/2008, se solicita que las recomen-dacionesdeseguridadconestascaracterísticasquedenensuspensohastaquefinaliceelprocesodesuspensiónorevocación iniciadoporAESA.

Evaluación ValoracióndelPlenode19deseptiembrede2012.Cerrada.Anulada.

REC39/11

Se recomienda aAeropuertos Españoles yNavegaciónAérea (AENA) que se intensifiquen laslaboresaprestarporelpersonaldecontroldetorreenelcasodeaccidentesqueseproduz-canenlosaeropuertosenloreferentealaasistenciaalosServiciosdeSalvamentoyExtinciónde Incendios (SSEI).


EnrespuestaasucartaDG-S-14681,confecha16deenerode2012yasunto«consideraciónrespuestaaREC39/11»,adjuntoremitocopiadeldocumentosolicitado, PROTOCOLO DEACTUACIÓN DE NAVEGACIÓNAÉREA ENCASO DEACCIDENTE, código:A411-10-PES-001-1.0, de 4 de octubre de2010.(Larespuestaincluíaelcitadodocumento.)

Evaluación ValoracióndelPlenode28demarzode2012.Cerrada.RespuestaSatisfactoria.

REC41/11

SerecomiendaaAeropuertosEspañolesyNavegaciónAérea(AENA)quepotencie laprepara-ción del personal del Servicio de Salvamento y Extinción de Incendios (SSEI) en materia deprimerosauxilios y secomplemente su formaciónconcursosde salvamentoacuáticoy soco-rrismoen aquellos aeropuertos con entornos acuáticos para los que no se prevea la disposi-cióndemediosespecialesdesalvamentoajenosalpropioaeropuerto.


En relación con la consideraciones de la Comisión de Investigación deAcci-denteseIncidentesdeAviaciónCivil(CIAIC)a larespuestadeAenasobre larecomendaciónREC41/11relativoalaccidentedeSpanaireldía20deagos-tode2008,seremiteinformeelaboradoalrespectoporlaDirecciónGeneraldeAenaAeropuertos,S.A.Seresumepartedel informeaquí:Elsalvamentoacuáticotieneunasespecialescaracterísticasquelodiferenciandelresto,siendonecesariodisponerdebuzosadiestradosenlautilizacióndeequiposdebuceoautónomosyentécnicasdebúsquedayrecuperaciónsub-marina. Estas características hacen necesario contar con grupos de rescatealtamente especializados y con experiencia real en rescate acuático, comoson losde losorganismos responsablesde la gestióndeeste tipodeemer-gencias: Protección Civil de la ComunidadAutónoma, la Sociedad de Salva-mento y Seguridad Marítima (SASEMAR) y el Servicio de Búsqueda y Salva-mento (SAR), para garantizar que la respuesta esté coordinada y organizadaadecuadamente.


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Evaluación Esta Comisión considera que en su argumentaciónAENA ha explicado másexhaustivamente la idoneidaddeasistenciaexternapara laboresdesalvamen-toacuático.Losentornosquepuedenasociarsealtipodemediosespecializa-dos que mencionaAENA (buzos, equipos autónomos, técnicas de actuaciónsubmarinas) parecen ser claramente marítimos. No se aprecian argumentosque justifiquenelempleodeesosmediosexternosenentornosacuáticosnomarítimos, comoBarajas, dondenoparecen aplicables ese tipodemedios. Elhecho de que se considere aceptable la solución deAENA para Barajas aefectos de certificación porAESAno prejuzga la opinión que pueda tener laCIAIAC al respecto, ni puede usarloAENA comoun argumento en su favorpuesto que no se conoce realmente lo exigido porAESAenmateria de sal-vamentoacuático.

Valoración del Pleno de 19 de septiembre de 2012.Abierta. Respuesta Satis-factoria.Enproceso.

REC42/11

Serecomiendaa laAgenciaEuropeadeSeguridadAérea (EASA)queelabore textosdeorien-tación,guíaseinstruccionesconobjetodequelasautoridadesnacionalespuedanvalorarmejorla situación general de los operadores de transporte aéreo comercial cuando experimentencambios significativos, como puedan ser expansiones rápidas de actividad, crecimiento impor-tante de sus recursos o, por el contrario, contracciones de la actividad y de los recursos, oprocesos de regulación de empleo, y ello con la finalidad de que las autoridades realicen unaadaptacióncontinuade losplanesdevigilancia teniendoencuenta la valoracióndeesos cam-bios para que se puedan detectar y evaluar anticipadamente factores de riesgo que indiquenunaposibledegradaciónde losnivelesdeseguridad.


EASAOpinion04/2011proposingimplementingrulesforcommercialairtrans-portoperationsrequirestheoperatortosubmitaproceduretotheauthoritydescribinghowchangesnotrequiringpriorapprovalwillbemanagedandnoti-fiedtothecompetentauthority[refertoparagraphORO.GEN.115(b)].Nota-ble changes, such as rapid expansions, a significant growth in their resources,or the opposite situation, a reduction in their activity or resources, such asthrough personnel layoff, would fall under this procedure since they are notrequiredtohaveapriorapproval.Theauthorityshallapprovetheproceduresubmittedbytheoperatordefiningthescopeof suchchangesanddescribinghowsuchchangeswillbemanagedandnotifiedtotheauthority[refertoparagraphARO.GEN.310(c)].Furthermore,ARO.GEN.300andARO.GEN.305specifyrequirementsforover-sightthatprovidethebasis forauthoritiestoapplytheappropriatefrequencyandin-depthcheckingofoperators,theirmanagementsystemandproceduresapplied.Provisionoffurtherguidelinessothatthenationalauthoritiesarebetterabletoassessthegeneralsituationofcommercialairtransportoperatorsthatundergonotablechangesisthereforenotconsiderednecessary.Thisshouldbeaddressedby operator’s procedure, approved by the competent authority, on managingchangesnotrequiringapriorapproval.ItisthereforeconsideredthattheintentofthesafetyrecommendationisalreadyaddressedinEASAOpinion04/2011


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Evaluación In this recommendation, itwaspromoted that theEASAdraft guidelines andinstructions so thatnational authorities arebetter able to assess the generalsituationofcommercialairtransportoperatorsthatundergonotablechanges,suchasrapidexpansions,asignificantgrowth intheirresourcesortheoppo-site situation, a reduction in their activity or resources, such as through per-sonnel layoffs. In itsreply,EASAreferstoaprocedure,presented inOpinion04/2011,thatdescribeshowchangesnotrequiringpriorapprovalwillbeman-agedandnotifiedtothecompetentauthority.Thisprocedureshallbesubmit-tedby theoperator to theauthority.This isconsideredtobeamerelyreactivetool.Theaimoftherecommenda-tion is todefineaproactiveoversightof thechanges that theoperatorsmayundergo.Theobjectivewouldbe todefine a setof indicators that shouldbewatchedbytheauthoritiestodetectpotentialsafetyproblemsthatmayaffecttheoperators.AnexampleofsuchasystemistheAmericanATOS(AirTrans-portOversightSystem)program.Therationaleofthisnecessity is included inpoint2.7of theSpanair final report.

ValoracióndelPlenode29de febrerode2012.Abierta.RespuestaNoSatis-factoria.


Aproximacióndesestabilizada-Salidadepista;31/10/2008;AeropuertodeLanzaroteBOEING737-800,S/N:28387;EC-HJQ;AirEuropa

REC50/11REC51/11

REC50/11. SerecomiendaaloperadorAirEuropaquereviseyrefuerce la formaciónCRMdesus tripulaciones de vuelo, sensibilizando a lasmismas sobre la importancia de las competenciasCRMeincrementandolaevaluaciónycontroldelashabilidadesdesustripulantesenestecampo.

REC 51/11. Se recomienda aAir Europa que refuerce la aplicación de su política de aproxi-maciones estabilizadas y en particular la obligatoriedad de efectuar un motor y al aire o goaroundcuando laaproximaciónnocumpla loscriteriosdeestabilidad.

Respuesta

REMITENTE AirEuropa.Recibida la respuestaeldía06-02-12.

DOSSIER DE MEDIDAS PREVENTIVAS DE SEGURIDADADOPTADAS ENRELACIÓNAl INCIDENTE DE 31 DE OCTUBRE DE 2008 EN ELAERO-PUERTODELANZAROTE

1. InclusiónenelM.O.nuevopunto8.3.0.6con informacióndereferenciaaconsiderarpara losbriefingsdedespegueyaproximación.

2. Inclusióndel impreso«Confidential SafetyReport». Sehabilitauna víadenotificaciónconfidencial,dondeelreportadorconducela investigacióndelinforme en todo momento. Se pretende tener un mayor alcance en lasnotificacionesoperacionales recibidas.

3. Se modifica en el R.O.M. de B737 el punto 2.9 «Política de empleo delEmpujedeReversa».


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Respuesta 4. Se introduce en la aplicación de FDM la parametrización del evento de«AproximaciónDesestabilizada», estableciendo unos indicadores y objeti-vosporañopara toda la flotadeAirEuropa (vergráficaenanexo).

5. Se inicia la cooperación con STEADES de lATA, donde mediante «querytool» se pueden asignar tendencias de aproximaciones desestabilizadasentreotrosmuchossucesos.

6. CursosdeEntrenamientoPeriódicoe inicialesdeFlightSafety.

a) Estudiodel incidenteen loscursosderefresco. b) Revisióncriteriosdeaproximaciónestabilizada. c) EstudiodatosFOQAsobreaproximacionesnoestabilizadaparacon-

cienciación.

7. CursosdeCRM/FFHH:

a) Curso de Entrenamiento Periódico año lectivo 2008/09: tratamientode temasdeComunicación,Asertividad,TrabajoenEquipoyLideraz-goSituacional.Hincapiéenelrolcambiantedelejerciciodelliderazgosituacional en tiempo real, desde el contexto de un entorno opera-cionalenconstanteevoluciónycambio.

b) Cursos iniciales, conversión por tipo de operador y por cambio detipodeavión.Hincapiéenestilosdecomunicaciónyasertividadparapilotos de nuevo ingreso. Estudio de la escabilidad y situacionalidadde laasertividad.

8. Reunióndedebriefing,acompañamientoyacción formativa individualizadaacargode laUnidaddeCRM/FFHHconelComandanteyPrimerOficialinvolucrados.

Evaluación ValoracióndelPlenode28dejuniode2012.Cerrada.RespuestaSatisfactoria.

REC53/11

Se recomienda aAENAqueestablezca losprocedimientosnecesariosparaque lasdependen-cias responsables de suministrar información de vuelo a las aeronaves que van a aterrizarproporcionen informaciónsobre lascondicionesrelevantesde la superficiedepista.


Esta recomendación surge debido a que la pista se encontraba mojada porchubascos acaecidos durante la mañana y no fue reportado a la aeronave. Silaaeronavehubieseconocidoestacircunstancia,ydadoqueestabarealizandounaaproximaciónnoestabilizada,podríahaberreforzadolanecesidaddefrus-traryno intentarel aterrizaje.Sedebereseñarqueesteaccidentefuecausadoporlasdecisionesincorrectasde la tripulación.Noobstanteelcomunicarelestadode lapistaesunaobli-gaciónde los serviciosde tránsitoaéreo.Para dar cumplimiento a esta recomendaciónAena,NavegaciónAérea, elabo-rará y difundirá una Circular Informativa recordando a los controladores loestablecidoenelReglamentode laCirculaciónAérea al respecto, esdecir, laobligación de informar a los pilotos de la situación de la pista en servicio,


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Respuesta tanto por frecuencia como a través delATIS, así como comunicar desde lastorresa lasdependenciasdeaproximaciónelestadode lapistaenservicio.yademásAenaAeropuertos S.A. modificará la Instrucción Operativa Plan deActuación frente a Contingencias Meteorológicas Severas en elAeropuerto(EXA54)conobjeto,entreotros,deincorporarlosprocedimientosrecomen-dadosenel citado informe.

Evaluación En el informemencionado se adoptan dosmedidas para dar cumplimiento alarecomendación: ladifusióndeunaCircular Informativay lamodificacióndela EXA 54. La recomendación permanecerá abierta hasta haber recibido lasevidencias de que las medidas han sido llevadas a cabo; esto es, se pide aAENAque haga llegar a estaComisión una copia tanto de laCircular Infor-mativacomode laEXA54,unavezmodificada.

ValoracióndelPlenode28demarzode2012.Abierta.RespuestaSatisfactoria.Enproceso.


En relación conel cumplimientode la citada recomendación, se adoptandosmedidas:

1. DifusióndeunaCircularInformativa.Dichacircularseremitióelpasadodía1defebrerode2012porel JefedeDivisióndeCalidadyNormativaa losJefesdeDivisiónATSyDirectoresRegionales.Seadjuntadichacomunicación.

2. ActualizacióndeldocumentoEXA54«INSTRUCCIÓNOPERATIVA:PLANDEACTUACIÓN FRENTEA CONTINGENCIAS METEOROLÓGICASSEVERASENELAEROPUERTO.»

Se han realizado actuaciones necesarias para actualizar el citado documentoEXA54,existiendoactualmenteunborradoravanzado.Nohallegadoaredactarse laactualizacióndelmismodadoqueconfecha19de Enero de 2012,AESA publicó el documento INSA-11-INS-OS-1.0 INS-TRUCCIÓNTÉCNICAPARALAREALIZACIÓNDEUNPLANDEACTUA-CIONES EN CONDICIONES METEOROLÓGICASADVERSAS, que impactaenlaactualizaciónprevistadelaEXA54enaspectosquetienenqueverconelcumplimientodelarecomendacióndeCIAIAC.SeestáalaesperadecoordinarconlaAESAdiferentescomentariosrelativosa la InstrucciónTécnica, una vez realizadadicha coordinación se procederá amodificarlaEXA54yadifundirlaa losaeropuertos.

Evaluación En el informemencionado se adoptan dosmedidas para dar cumplimiento alarecomendación: ladifusióndeunaCircular Informativay lamodificacióndelaEXA54.LaCircularInformativayasehadistribuidoyseadjuntaunacopiade la misma en el informe; la modificación de la EXA 54 está pendiente deunaInstruccióndelaAESA.LarecomendaciónpermaneceráabiertahastaquelaEXA54haya sidomodificaday seaporte talevidenciaaestaComisión.

ValoracióndelPlenode24deoctubrede2012.Abierta.RespuestaSatisfacto-ria.Enproceso.


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Pérdidadecontrolenvuelo;11/11/2008; IbóndeMiralles,Plan(Huesca)AS350B3;EC-KQI;Heliswiss Ibérica

REC07/11

Se recomiendaa laAgenciaEstataldeSeguridadAérea (AESA)que,dentrode las condicionesparalaemisióndeautorizacionesalosoperadoresdetrabajosaéreos,seincluyaexplícitamen-te la formación de las tripulaciones en fenómenos de desorientación espacial y en particular,paraaquellosoperadoresquepretendendesarrollaractividadesenzonasdemontañaperiódi-caopermanentementenevadas,del fenómenoconocidocomo«Whiteout».


AESA no emite autorizaciones para de desarrollar actividades en zonas demontañaperiódicaopermanentementenevadas.Elestablecimientodecondi-cionespara la emisiónde autorizaciones conllevanecesariamente la incorpo-racióndeestosrequisitosenunadisposiciónnormativa.La mayor parte de las actividades comprendidas dentro de trabajos aéreosserán reguladas próximamente a través de reglamentos comunitarios por loquelarecomendacióndeberíaredirigirseaEASA,agenciaeuropearesponsableen asistir a laComisiónEuropeaelaborando lasmedidasquedeban tomarsepara laejecucióndelReglamento216/2008.En aquellas actividades de trabajos aéreos fuera del ámbito competencial dela Unión Europea se está desarrollando un real decreto en el que se tendráencuenta la recomendaciónreferidaenaquelloquepuedaseraplicable.

Evaluación La recomendación debe permanecer abierta hasta que se publique el RealDecretomencionadoporAESAensurespuesta.

Valorada Pleno de 24 de octubre de 2012. La CIAIAC considera que la res-puestaessatisfactoria.Larecomendaciónseencuentraabiertaenproceso.Seemite también laREC66/12conelmismotextodirigidaaEASA.


150


Fallodemotorenvuelo;24/02/2009;Endescensoa55NMalsurdelaeropuertodeSantander;BOMBARDIERCL-6002B19(CRJ-200ER);EC-IKZ;AirNostrum

REC01/12

Se recomienda aAir Nostrum que modifique el manual de operaciones de la compañía conobjetodequeseexpliqueexplícitamentequecon la actuaciónde laspalancasdeempujepordebajo de la posición de ralentí de vuelo se pueden apagar los motores en cualquier puntoentrelaposicióndeIDLEySHUTOFF,sinqueseanecesarioalcanzar lamarcadeSHUTOFF.

Respuesta REMITENTE AirNostrum.Recibida la respuestaeldía08-08-12.

Se ha enviado a las tripulaciones el mail que les copio más abajo junto conlos ficherosadjuntos.

Extracto del correo: Consideramos que la parada de los motores en vuelo sufrida por el IKZ cerca de SDR en FEB de 2009 fue provocada probablemente por una actuación en las palancas de empuje de los motores por debajo del ralentí de vuelo por lo tanto os informamos de forma explícita que con una actuación de las palancas de empuje (que puede ser inadvertida ver adjunto 1), por debajo de la posición de ralentí de vuelo se pueden apagar los motores en cualquier punto entre la posición de IDLE y SHUT OFF, sin que sea necesario alcanzar la marca de SHUT OFF. Ver los adjuntos y en el 1° «pinchar» la nota emergente amarilla, por favor.

(seadjuntandos ficherosde imagenquerepresentan lacabinade laaeronaveobjetodel incidenteconexplicacionesen textosobre la imagen)

Texto asociado a la 1.a imagen: «precaución al llevar la mano desde las RTUbiena los interruptoresde las reversasobien a los flapsporquehaypeligrodegolpearhaciaarribalospestillosdelaspalancasdepotenciaysiestasestánenIDLEypresionadashaciaatrás(elpesodelamanoencimadeellas)pode-mos tenerundisgusto»

Textoasociadoa la2.a imagen: ¡¡NOTOCAR!!EXCEPTOPARAPONERENMARCHA O EN SU CASOASEGURAR EL MOTOR SEGÚN QRH. ¡¡ !!CUALQUIER POSICIÓN INTERMEDIA ENTRE LAS DE IDLE y SHUT OFFPUEDE CORTAR EL COMBUSTIBLEY PROVOCAR UN FLAME OUT DELMOTOR.

Evaluación Esta Comisión considera satisfactoria la respuesta deAir Nostrum pues lasaccionesrealizadasestánen líneacon lopedidoen larecomendaciónaunqueentiende que no se han implementado con el grado de formalismo que serecomendabayqueel contenidodel correoelectrónicoque se remitióa lastripulaciones debería ser incorporado al Manual de Operaciones. Mientrastanto, la recomendaciónpermaneceráabierta.

Valoración del Pleno de 28 de noviembre de 2012.Abierta. Respuesta Satis-factoria.Enproceso.


151


REC02/12

SerecomiendaaAirNostrumque incluyadentrode lasactuacionesencasodeemergencia lanecesidad de comunicar el número de personas a bordo de la aeronave cuando se declareemergenciaconobjetodeevitarcomunicacionesadicionaleseinterrupcionesensituacionesenlasquepuedeexistir altacargade trabajo.


HemosmodificadonuestroM.Oenel sentidosiguiente:Utilizarel transpondersegúnelCapítulo11.0.0.B.2.2.3.ymantenercomunica-cióncon loscentrosATSproporcionando la informaciónsiguiente:

N.°depersonasabordo (tripulación+pasajeros)Combustible remanente.Mercancíaspeligrosas (si lashubiere)

Evaluación EstaComisión considera satisfactoria la respuesta, pues las acciones tomadasestán en línea con lo pedido en la recomendación; no obstante, entiendenecesarioque,paraverificarformalmentequedichasaccioneshansidoimple-mentadas,AirNostrumremitaunacopiade laspáginasconcretasdelManualdeOperacionesquerecogenlamodificaciónrealizada.Entretanto,larecomen-daciónpermaneceráabierta.

Valoración del Pleno de 28 de noviembre de 2012.Abierta. Respuesta Satis-factoria.Enproceso.

REC03/12

Se recomienda aAir Nostrum que modifique el procedimiento de emergencia de doble fallodemotorenvueloconobjetoquedefinaclaramenteladistribucióndetareasyfuncionesentrela tripulación de vuelo y permita de una forma eficaz completarlo y arrancar los motores envuelo.


Lohemospuestoenmanosdel fabricanteesperandoprontacontestación.

Evaluación Esta Comisión considera no satisfactoria la respuesta deAir Nostrum, puescomoyase lestransmitióenla fasedecomentariosdel informe,eloperadortiene potestad para adaptar las listas de comprobación propuestas por elfabricante, siempreycuandorealiceunaadecuadaevaluaciónderiesgos.

Valoración del Pleno de 28 de noviembre de 2012.Abierta. Respuesta NoSatisfactoria.


152


FalloSistemanomotor;02/08/2009;AproximaciónalaeropuertodeBarcelonaBOEING757-236;G-CPEM;BritishAirways

REC54/11

Se recomiendaaAENA,comoresponsablede laelaboraciónde losplanesdeautoprotección,queconsidereelcriteriodequelassalasdeilesossemantenganentodomomentoreservadasde la operatividad del aeropuerto para asegurar su disponibilidad inmediata en caso de unaemergencia.Encasodenopoderreservarsedichasalaparaestefin,sedesarrollaránydefiniránprocedimientosydecisiones tácticaspara liberardichassalasen tiemposreducidos,estimandoel tiemponecesariopara llevarseacabosegúnelusoalquesedestinedichasala.


Le informo que, en diciembre de 2011, se dieron instrucciones a todos losaeropuertos/helipuertos para que, dentrodelmarcodel Plan deAutoprotec-ción, serevisaran losaspectosrelativosa la salade ilesos.Enestesentido,seharevisadoelmencionadoPlanparaincorporarlasiguien-te información:

• La identificaciónyubicaciónde la salade ilesosy tambiénde su sala alter-nativa, para los casos en los que la sala principal no se pueda habilitar y/olas circunstan9iasque rodean la emergenciahagan recomendableel usodeésta salaalternativa.

• Loscolectivosasociadosalasaladeilesosysusfunciones.Cuandoesposi-ble, se ubica la sala de ilesos en una sala reservada de la operatividad.Cuandono es posible, se refuerzan los procedimientos de activaciónde lamisma, detallando cómo se realiza dicha habilitación, indicando de formaclara losdistintospasosnecesariosparaello.

Asimismo, y con el objetivo de comprobar la coherente definición de esteaspecto, se ha establecido la necesidad de realizar un simulacro parcial deactivacióndelasaladeilesosymedirlostiemposderespuestaasociados,conunaperiodicidadbienal.

Evaluación ValoracióndelPlenode28denoviembrede2012.Cerrada.Respuesta Satis-factoria.

REC55/11

SerecomiendaaAESA,comoresponsablede lacertificaciónde losaeropuertosycomoórga-noque recibe los planesde autoprotección y vela, inspecciona y controla el cumplimientodelos criterios de autoprotección, que considere como criterio aceptable de cumplimiento aefectosdecertificaciónydeinspecciónycontroldelosplanesdeemergenciadelosaeropuer-tos que las salas de ilesos semantengan en todomomento reservadas de la operatividad delaeropuerto para asegurar su disponibilidad inmediata en caso de una emergencia. En caso deno poder reservarse dicha sala para este fin, se desarrollarán y definirán procedimientos ydecisionestácticaspara liberardichassalasentiemposreducidos,estimandoeltiemponecesa-riopara llevarseacabosegúnelusoalquesedestinedichasala.


153



LaAgenciaEstataldeAviaciónCivil, le indicaque:Se ha solicitado, mediante escrito a la Dirección de Operaciones y SistemasdeReddeAenaAeropuertos,informaciónacercadelasmedidasquehansidoadoptadas por los responsables de la elaboración de los planes de autopro-tección de los aeropuertos/helipuertos de la red deAena, para dar cumpli-miento a la recomendación establecida paraAena (REC54/11), así como losplazosestimadosparasuimplantacióndefinitiva,encasodequenohayansidocompletados.Sehaprocedidoalarevisióndeloscriteriosestablecidosenlosprocedimientos internos para la inspección de los planes de autoprotección,conelobjetoderequerir loestablecidoporlaCIAIACensurecomendaciónaAESA(REC55/11).Sobrecualquiercomentarioalrespecto,seruegasehagallegarelmismoalaDireccióndeEvaluacióndeSeguridadyAuditoriaInterna.

Evaluación ValoracióndelPlenode28demarzode2012.Cerrada.RespuestaSatisfactoria.


Colisióndeaeronavesentierra;14/01/2010;AeropuertodeGirona(Girona)BOEINGB737-800(EI-EBL);BOEINGB737-800(EI-DWT);Ryanair

REC05/11

SerecomiendaaAENAqueenelcasodequeseretraselapublicaciónenelAIPdeunamodi-ficaciónen laseñalizaciónqueafectea laoperacióndeunaeropuerto,seasegure la inmediatadifusióndedichamodificacióny susposiblesconsecuenciasen laoperacióndeaeronaves,porlosmediosqueseconsiderenmásefectivos, comoporejemplo laemisióndeunNOTAM.


Enrelaciónconsuescrito,defecha11denoviembrede2011,sobreelasun-to: «Consideración respuesta a REC 05/11», adjuntamos el procedimientooperativo local del aeropuerto de Girona - Costa Brava OPS 26 »Procedi-miento localdenotificaciones».En el punto 4.2 (página 7) y en el punto 5 (página 8) está recogida la reco-mendaciónREC05/11. En el caso de que se retrase la publicación en elAIPdeunamodificaciónen la señalizaciónque afecte a laoperación, elDeparta-mentodeOperacionesseaseguraráde la inmediatadifusióndedichamodifi-cación y sus posibles consecuencias en la operación de aeronaves, por losmediosqueseconsiderenmásefectivos,comoporejemplo laemisióndeunNOTAM.Asimismo, adjuntamos la circular remitida a todos los aeropuertos de la red,con fecha 14 de junio de 2011, en relación con el cumplimiento de dicharecomendación.



154


Fallodeltrendeaterrizaje;30/01/2010;AeropuertodeMálaga(LEMG)PIPERPA-28-R200«CherokeeArrowII»;EC-IJI;Privado

REC57/11

Serecomiendaa laAgenciaEstatalpara laSeguridadAérea(AESA)queestablezca losprocedi-mientosymedidasnecesariasparatransmitira lasCAMOaprobadasqueestablezcanunsiste-ma de comunicación con los operadores, en ambos sentidos, para conocer en tiempo realcualquieranomalíaodiscrepanciaque le sucedaa laaeronavede lacuales responsable.

Respuesta


Se le comunica que no existe en la regulación aplicable a las organizacionesCAMO la obligatoriedad de establecer un sistema de comunicación con losoperadoresdistintodelpropioregistrodemantenimientodelaaeronavegabi-lidadde laaeronave.EsteregistroesaprobadoporlaautoridadcomopartedelosprocedimientosdelaorganizaciónCAMOyconsta,entreotros,unlibrodevuelodelaaero-nave, enel quequedan registrados losdatosde cada vuelo yque ademásesmedioestablecidoparainformaralaorganizaciónCAMOdetodoslosdefec-tosencontrados.Es decir, no está contemplado otro sistema de comunicación, tanto verbal oescrito, diferente a lo que ya establecido en la propia normativa. De hecho,unodelospropiosobjetivosdelaregulaciónesprecisamenteelevitarelusodeotros canales de comunicaciónparalelos quepudieran lugar a deficienciasenelcumplimientodelosrequisitosdemantenimientodelaaeronavegabilidadaplicables.Porello,seentiendeque larecomendaciónsecumplealasegurarsemediantelasinspeccionesdevigilanciacontinuadaquelasCAMOcuentanconunsiste-maderegistrosaprobado,queéstosseajustana loestablecidoen lanorma-tivayquetantoeloperador/propietariocomo lapropiaorganizaciónCAMOlousancorrectamentecomomediodecomunicacióndetodaslascircunstan-ciasquepudieranafectara laaeronavegabilidadde laaeronave.



155


Maniobrasinalturasuficiente;02/07/2010;AeropuertodeSabadell (Barcelona)PIPERPA-28-235;EC-LDP;Aircambrils

REC16/11

Se recomienda aAgencia Estatal de SeguridadAérea (AESA) que desarrolle por escrito losprotocolos de vuelos de prueba a los que ya se hacía mención en la Instrucción circular IC11-20,conel findehomogeneizar lamaneraderealizar las inspeccionesen todas lasOficinasdeSeguridadenVuelo.


Se lecomunicaenrelaciónaREC16/11que la IC11-20de fecha15deEne-rode1982, fuecanceladapor la IC11-20de fecha1deabrilde2001yestaasuvezfuecanceladaporlaIC11-20Bde28deMarzode2001.Enlaactua-lidadseentiendequedicha ICde28deMarzode2001haquedadocancela-da por lo menos en parte como consecuencia de la entrada en vigor de lanormativacomunitaria. Igualmente le informoqueantiguamente losvuelosderenovacióndelcertificadodeAeronavegabilidadenlamayoríadeloscasos,notenían consideración de vuelos de pruebas sino que se consideraban vuelosdecomprobacióndecaracterísticas (serealizabanenvuelosnormales), reser-vándose los vuelos de prueba para los vuelos de aceptación de aeronaves,vuelosde salidadegranparada, y vueloscomoconsecuenciademodificacio-nes o grandes reparaciones o acciones de mantenimiento especiales comocambiosdeplantadepotencia,cambiossuperficiesdevuelosetc.En laactua-lidad lorelacionadoconvuelosdepruebaserecogeenelCAMOEycorres-pondealOperadordesarrollar lorelacionadoconel vuelodepruebas,entreotrascosas losprotocolosaseguiren funciónde lanaturalezay larazóndelvuelo de pruebas. Por lo tanto laAgencia entiende que no procede tomarningunaacción.

Evaluación Enbasealosargumentosyaexpuestosenelapartado1.6.2«Vuelosdeprue-bay laNuevaNormativaEuropea»yenelapartado2.1«Cuestionesrelacio-nadas con la inspección»del informe final sobreeste accidente, aprobadoenel Pleno de laCIAIAC celebrado el 9 de junio de 2011 (ver, adjuntas a esteoficio, copias subrayadasde las páginas120 y121de la publicaciónoficial enla que se incluyeron dichos apartados), esta Comisión entiende que aunquecon la entrada en vigor de normativa comunitaria, en los últimos años, hayapodido reducirse su número, las oficinas de Seguridad enVuelo deAESAsiguenrealizandovuelosdeprueba.Portanto,siguesiendorecomendablequeen estas oficinas se disponga de unos protocolos homogéneos que utilizarcomoreferenciaendichosvuelos.

ValoracióndelPlenode24deoctubrede2012.Abierta.RespuestaNoSatis-factoria.


156


REC17/11

Se recomienda a laAgencia Estatal de SeguridadAérea (AESA) que defina las zonas para larealización de pruebas en vuelo en el espacio aéreo bajo la responsabilidad de la Oficina deSeguridad en vueloN.° 4, teniendo en cuenta demanera especial la necesidad de respetar laalturadeseguridad.


En relación a REC 17/11, se informa que las Oficinas de seguridad enVuelono tiene ninguna responsabilidad sobre el espacio aéreo. La planificación,obtencióndepermisos y la ejecuciónes responsabilidaddelOperador. Entreotros factores, la elección del Espacio aéreo donde realizar los vuelos depruebavienedeterminadoen lamayoríade lasocasionespor lascondicionesmeteorológicas en la zona, estructura· del espacio aéreo, compatibilidad conel tráficoen la zona, alturadeseguridad,pruebasa realizaretc.

Evaluación Se ha procedido a cancelar la REC 17/11 al considerar que las oficinas deseguridadenvuelono tienenningunaresponsabilidadsobreelespacioaéreo.De acuerdo con las instrucciones del plenode laCIAIAC, la recomendaciónsehareformuladoquedandocon la siguienteredacción.REC 81/12. Se recomienda a laAgencia Estatal de SeguridadAérea (AESA)quelaOficinadeSeguridadenVueloN.°4noaceptelarealizacióndeningúnvuelo de prueba en el que participe, cuando la zona prevista de vuelo norespete los límitesdealturamínimosnecesariospara la realizacióndealgunadedichaspruebas.

ValoracióndelPlenode28denoviembrede2012.Cerrada.Cancelada.


Colisiónentierraentreaeronaves;14/04/2011;AeropuertodeBarcelonaBOEING737-800;EI-EKB;Ryanair -BOEING767-300;N366AA;AmericanAirlines

REC06/12

Se recomienda aAENA que reevalúe las limitaciones de rodaje aplicables a la calle de rodaje«K»y lospuntosdeespera«G»tantoenlacabecerade lapista25L(puntosG2yG3)comoen lacabecerade lapista07R(puntosG10yG11)delaeropuertodeBarcelona.Enparticulardeberádetenerencuentaelefectode la longitudyposiciónde lasaeronavessituadasen lospuntos de espera. Las limitaciones que en su caso se impongan en el rodaje, se trasladarán alosprocedimientosdecontrol.


La Recomendación se ha tratado en el seno del grupo de trabajo con lassiguientespropuestasdemedidas:

• Revisiónde las incompatibilidadesde losapartaderosGconrodaduraK. Sehaelaboradoundocumentoconnuevassimulacionesquerecogenambas

recomendaciones y que analizan las incompatibilidades presentes en losapartaderosafectados.


157


Respuesta • SeguimientodeGRde losapartaderosdel aeropuerto. Sehaincluidoenelsistemaunagestiónderiesgosadicionalalasexistentes

conel númerodeSGISO:BCN-PGS-01-280Dimensionesde los apartade-rosGen25L.(lasmedidasadoptadassehanextrapoladoalacabecera07Rcon lasmismas limitaciones).

• Incluir losapartaderosGyKenelHOTSPOTMAP. Seestá confeccionadounenvíopara supublicacióndeAIPcon losnuevos

puntosquese incluiránen lapublicacióndewef13/12/2012.

• DiscutirloenelCLSPquesecelebraráel17/07/2012. Tantoel accidente,comoel informe, lasconclusionesy lasmedidas se tra-

taron en el Comité Local de Seguridad en Pista reafirmando las medidasexpuestasenestedocumentoy,portanto,deaplicaciónenlosplazosseña-lados.

• Circular informativa de las compañías a sus pilotos para que se paren lomáspróximoposiblede labarradeparada.

Se elevó a los componentes elCLSPparaque lo tratar enel senode suscompañías.Además,seenviarácircularalaAOCparaelrestodecompañíasdel aeropuerto.

• CirculardeTWRa losCTApara con las limitacionesen laordenacióndeaeronaves.

Yaestáenviadaal colectivodecontroladoresdeTWRdeBarcelona.

• Publicación enAIP con la obligatoriedad para que los pilotos se paren lomáspróximoposiblede labarradeparada.

Se está confeccionadoun envío para su publicación deAIP que se incluiráen lapublicacióndewef13/12/2012.

Enotroordendeaccionesprevistaspara finalesdeaño:

• Construcciónde isletasen todos losapartaderosdel aeropuerto.• Instalar lucesdeproteccióndepistaen todos losapartaderos.• Instalarcarceleríaasociada.

El proyecto está en fase de licitación, tiene previsto su inicio en el mes denoviembrede2012.Si laComisiónloestimaoportunosepuedeenviarunacopiadelmismoparasuarchivo.(Seadjuntanvariosdocumentosal respecto.)



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Otros-indisposicióndelcopilotoenvuelo;06/07/2011;FIRdeMarsella/AeropuertodeGirona;BOEING737-800;EI-DLW;RYANAIR

REC18/12

SerecomiendaaAENAqueverifiquequetodoelpersonaltantodeATCcomoenservicioenlos centrosde coordinaciónde los aeropuertos es conocedordeque la incapacitacióndeunmiembro de la tripulación técnica es una situación que afecta a la seguridad del vuelo y quedebesertratadacomounaemergenciadeclaradaenvuelo,enparticularaefectosdeactivacióndelPlandeEmergenciadel aeropuertodonde laaeronavevayaaaterrizar.


ElDepartamento de FormaciónATC, dependiente de laDivisión de laDivi-sión de Desarrollo Profesional y Formación, ha dado la instrucción a losDepartamentosRegionalesdeFormaciónyEvaluaciónparaqueseincluyaenlaformacióncontinuaenemergenciasysituacionesespeciales(6horasanua-lesencadadependencia)que la incapacitacióndeunmiembrode la tripula-ción técnicaesuna situaciónqueafectaa la seguridaddel vueloyquedebesertratadacomounaemergenciadeclaradaenvuelo,enlíneaconloestable-cido en la ficha 17 del Procedimiento de actuación en emergencias y situa-ciones especiales de las aeronaves, S41-02-GUI-003-31, Incapacitación de untripulante técnico, con base en lo anterior, solicitamos el cierre de laReco-mendación18/12.


Le informo (División de ServiciosAeroportuarios) que se han dado instruc-cionesatodoslosaeropuertosparaque,dentrodelmarcodelPlandeAuto-protección,incluyanladefinicióndeemergenciaenvuelo,especificandoqueelcasode incapacitacióndeunmiembrode latripulacióntécnicaesunode losejemplosque formanpartede lamisma.Asimismo,se leshadadolaspautasparaque,dentrodelprogramadeforma-ciónasociadoalPlandeAutoprotección, se incorporeunapartadorelativoala catalogación de los distintos tipos de emergencias y la correspondienteactivación de dicho Plan, que incluya un ejemplo relativo a esta casuística deincapacitacióndeunmiembrodelatripulacióntécnica.Sibien,seincluiráconcarácter general en la formación básica que se imparte periódicamente enrelación con el Plan deAutoprotección, se incidirá en el mismo con mayorénfasis en la formación específica de los componentes del centro de opera-ciones.



159

5. actividad de la ciaiac desde el nombRamiento del nuevo Pleno

Eldía13dejuliode2010tuvolugarelnombramientodelactualPlenodelaCIAIAC,renovadoen virtud del Real Decreto 629/2010, de 14 de mayo, por el que se modifica el Real Decreto389/1998, de 13 de marzo, por el que se regula la investigación de accidentes e incidentes deaviación civil, con el fin de modificar la composición de la Comisión de Investigación deAcci-dentese IncidentesdeAviaciónCivil.

Asuentrada,elnuevoPlenofijó5líneasdeestratégicasdetrabajo,entrelascualessedestacanporsurelevanciaaefectosdelpresente informe:

■ La introducción de mecanismos que permitan un mayor control sobre la actuación de la Comisión y una evaluación de su rendimiento, con el propósito de fijar indicadores de rendimiento y degestiónen losprocesosquerealiza laCIAIACquepermitan lamedicióncualitativaycuanti-tativadeestos, y

■ Eldesarrollo de un sistema de seguimiento del cumplimiento de las recomendaciones, estableciendoprocedimientosyplazosparaquelosafectadosporunarecomendacióndeseguridadinformende lasactuacionesquevana llevaracaboydesutiempode implantación,asícomolapuestaen marcha de un sistema interno para el registro de todas las actuaciones, comunicaciones yrespuestasrecibidasduranteelprocesodeseguimientode lasrecomendacionesdeseguridad.

Trascasi tresañosdeactividaddelactualPleno,prácticamenteenelecuadordesumandato,ysiguiendo las líneasestratégicasmencionadas, seha llevadoacabounavaloraciónconelfindemedirel trabajo realizadoenelprocesodeevaluaciónde las respuestasobtenidasa recomen-dacionesdeseguridademitidas, yenelprocesodeaprobaciónde informesde investigación.

Para lo anterior se han considerado las siguientes métricas, relacionadas con los principalesproductos finalesde laCIAIACcomoson los informesde investigacióny las recomendacionesdeseguridad.

En primer lugar, el indicador más representativo para caracterizar la actuación del Pleno es elnúmero de investigaciones finalizadas. Las siguientes figura y tabla muestran el estado de lasinvestigacionesenelmomentode la tomadeposesióndelactualPleno,así comoelestadodelas investigacionesamitadde2013.

** Se habían producido 19 accidentes en julio de 2010. Se cerró el año con 40 accidentes/incidentes.

AÑO 2006 2007 2008 2009 2010 Total (fin año)

66

9

Sucesos a investigar

Investigaciones pendientes

Expedientes críticos

51

8 + 1 ext

44

15

29

12 + 1 ext

19(40)**

Todos losde 2010 86

Accidente Inaer,Sikorsky 61N, EC-FJJCosta de Tenerife (2006)

Accidente Spanair, DC-9-82 (MD-82),EC-HFP, Madrid-Barajas,el 20 de agosto de 2008

Figura21. Situaciónde losexpedientesde investigaciónen2010


160

Tabla9. Situación de los expedientes de investigación a mitad de 2013

AÑO 2006 2007 2008 2009 2010 Total

66

0

Sucesos a investigar

Investigaciones pendientes

51

0

29

0

41

1(incidente)

17

17 51+3 ext

2011 2012 2013

45

0

49+2 ext

10+1 ext

42+2 ext

23+2 ext

Comopuedeobservarse en julio de 2010 había 65 investigaciones pendientes de completarse,9 de las cuales correspondían a sucesos acontecidos en 2006, algunos más de 4 años antes, yotras 9 a sucesos acontecidos en 2007, algunos más de 3 años antes.Adicionalmente estabanpendientesdeconcluirinvestigacionesespecialmenterelevantes,porladimensiónymagnituddelprocesodeinvestigación,comoeranelcasodelaccidentedelSikorsky61N,EC-FJJ,delaempre-saInaer,enlaCostadeTenerife(2006);yelaccidentedelDC-9-82(MD-82),EC-HFP,deSpanair,sucedidoenMadrid-Barajas,el20deagostode2008.

DuranteesteperiodolaCIAIACharealizadounimportanteesfuerzoennormalizarlasituacióndelasinvestigaciones,particularmenteenfinalizarexpedientesantiguosyenreducirlostiemposdelasinvestigaciones.Lasegundatablanosmuestralasituaciónconseguidaalconcluirelsegun-do semestre de 2013 donde, de años anteriores, se contabilizaba como pendiente de concluirla investigacióndeun incidenteacaecidoel30de juniode2010, ladeuntotaldede11expe-dientesde2011y lade25de2012.

Adicionalmente, laTabla 10 a continuación, nos muestra cómo ha evolucionado la actividad deinvestigaciónylaaprobacióndeinformesen2010,2011y2012.Enellapuedeobservarsetantoel incremento total de actividad realizada (quepasóde96 investigaciones+40 casosdeULMen2010a128 investigacionesmás20casosdeULMen2011y semantuvoencifras similaresen 2012); comoel aumento en el númerode investigaciones completadas (por publicación delinforme final, por remisión del mismo a comentarios o por cancelación) que pasó de 35 en2010,a62en2011ya72en2012;asícomoincrementodelnúmerode informesfinalesapro-bados (quepasóde23en2010,a56en2012ya64en2012).

Adicionalmente también se ha reducido el tiempomedio necesario para realizar una investiga-ción. Este fuede851,73díaspara las23 investigaciones cuyo informe final se aprobóen2010;de 720,66 días para las 56 investigaciones cuyo informe final se aprobó en 2011 y de 537,75díaspara las investigacionescuyo informe final seaprobóen2012.

Ensegundolugarsehaconsideradoelnúmeroderecomendacionesdeseguridademitidas,acti-vidadcrucialyaqueconstituyelaprincipalcontribuciónalaseguridadoperacionaldelaCIAIAC,al subsanar deficiencias constatadas durante la actividad de investigación. La importancia de talactividadsereflejaeneltotalde186recomendacionesemitidasduranteelperiododereferen-cia,distribuidasdel siguientemodo:

• 25enel año2010.• 58enel año2011.• 103enel año2012.


161

Tabla10. Evolución de la actividad de la CIAIAC 2010-2012

Actividadrealizadaen2012

116expedientes(+2cancelaciones)

(+17ULM)

Sucesosocurridosen2012


Informesencomentarios 0

Investigacionesencurso 29+2ext

Sucesosdeañosanterioresa2012





128expedientes(+20ULM)


Informesaprobados 6








96expedientes(+40ULM)


Informesaprobados 2


Investigacionesencurso 36




Investigacionesencurso 25


162

110

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

02005 2006 2007 2008 2009 2010

44 39

56

18

4125

Recomendaciones emitidas por el Pleno actual

58

20122011

103

2

Figura22. Númeroderecomendacionesdeseguridademitidasduranteelperíodo2005-2012

Igualmente importante es evaluar la evolución en el tiempo del número de recomendacionesquehan sidocontestadasporeldestinatario.Comosepodíaobservaren laTabla8,hahabidoun incrementoenel númerode respuesta anual a recomendacionesde seguridadqueha reci-bido laCIAIACenestosúltimosaños.

Puedeobservarse,en lamencionadatabla,queenelperiodo2005-2009seveníaproduciendoundéficitsignificativoderespuestasrecibidasfrentearecomendacionesemitidasporlaCIAIAC.Estedéficitponedemanifiesto laescasarepercusiónyseguimientode lasrecomendacionesdeseguri-dadporpartedesusdestinatarios.Estasituaciónseinvierteapartirde2010,graciasalaentradaenvigordelreglamentoeuropea996/2010yalalabordeconcienciaciónrealizadaporlaCIAIAC.

En 2010 se recibe un númerode respuestas sustancialmente superior al númerode recomen-dacionesemitidas,yaquelasorganizacionesdestinatariasasumendeformaintensivala laborderespuesta, especialmente de recomendaciones atrasadas, recibiéndose a final del año 2010 ungrannúmeroderespuestasarecomendacionesemitidasenelperiodoanterior,desde2005,queaúnestabansincontestar.Estamejoría semantieneen2011yesaunmásevidenteen2012.

Noobstante,dadoque tambiénhaaumentadoen2012elnúmeroderecomendacionesemitidaspor la CIAIAC debe observarse que el déficit de recomendaciones respondidas respecto de lasemitidas se hamantenido en cifras similares a las de 2009.Así, en 2009, había un déficit de res-puestasde122(respectodetodaslasemitidasenelperiodo2005-2009)e,igualmente,alfinalizar2012semantieneundéficitde110respuestasrespectodelasemitidasenelperiodo2005-2012.

Por último, se ha considerado oportuno presentar el número de valoraciones llevadas a caboporelPlenode lasrespuestasrecibidasa lasrecomendacionesdeseguridad,actividadcomplejaconsistenteenevaluarsi larespuestarecibidade losdestinatariosde lasrecomendacionessub-sana lospuntosdébiles relativosa la seguridadoperacionaldetectadosenel cursode la inves-tigación.ComoseindicóenlaTabla8,elnúmerodelascitadasvaloraciones,enelperiodo2010a2012, asciende aun total de139,de las cuales13 fueronvaloradasen2010,38 fueronvalo-radasenel año2011y88en2012.


163

6. otRas actividades de la ciaiac en el año 2012

■ Participaciónen laRedENCASIA

Lapresidentade laCIAIACostenta la representacióndeEspañaen la«RedEuropeadeAuto-ridadesencargadasde la Investigaciónde laSeguridaden laAviaciónCivil»,conocida,abreviada-mente,comoENCASIA,acrónimode laexpresión inglesa«EuropeanNetworkofCivilAviationSafety InvestigationAuthorities»o también,como«laRed».

LaRed quedó formalmente constituida, en aplicación de lo dispuesto delArtículo 7 delRegla-mento (UE) n.° 996/2010, mediante la reunión celebrada el 19 de enero de 2011 en Bruselas,durante la que tras una ronda de votaciones en las que España participó de manera activa,resultaron proclamados Presidente yVice-presidente los representantes deAlemania y ReinoUnido, respectivamente.

DeacuerdoalasreglasdefuncionamientointernodeENCASIA,lasreunionesplenariashandetener lugarenBruselas(Bélgica).Durante2012sehancelebrado lasreunionesplenariascuartay quinta, en febrero (8 y 9) y septiembre (13 y 14) respectivamente. En la primera de ellas, ladelegaciónespañolacontócontrescomponentes;Españasepostulóyresultóelegidaparalide-rarelGrupodeTrabajodeRevisionesParitarias.Asimismo,Españasecomprometióacontribuir,conlasrecomendacionesdeseguridademitidasporlaCIAIAC,a labasededatosderecomen-dacionesquegestionalaComisiónEuropea(SRIS).Ladelegaciónespañolaenlasegundareunióncontó con un componente. En el curso de ésta se votó y aprobó la creación de una entidadconpersonalidad jurídicadenominadaENCASIAasbl.Porotro lado,elReinoUnidosepostulópara relevar a España en el liderazgo del Grupo deTrabajo de Revisiones Paritarias. Esta pro-puesta fueaceptada, finalmente,unas semanasdespuésdecelebrada la reunión.

■ Participaciónen lasreunionesdecoordinaciónEASA

Lareunióndecoordinacióndeaspectostécnicosyorganizativosde la investigacióndeacciden-teseincidentesdeaviacióncivilqueconvocaanualmentelaAgenciaEuropeadeSeguridadAérea,EASA,tuvolugareldía26deabrilde2012enColonia(Alemania).Ladelegaciónespañolacon-tócondoscomponentes,que intervinieronactivamenteen lasdiscusionesacercadelmodoenquelasautoridadesdeinvestigacióndeseguridad(CIAIAC,BEA,AAIB,etc),handegestionarsusrecomendaciones, cuandovandirigidasaEASA.

■ Participaciónenactividadesdecoordinación internacionalesdeOACIyCEAC

La presidenta de la CIAIAC ostenta la representación de España en el grupo de InvestigacióndeAccidentes,ACC,de laConferenciaEuropeadeAviaciónCivil,CEAC,apadrinadopor laofi-cina europea de la Organización deAviación Civil Internacional (OACI-EUR). En 2012, Españarecibió,porestavía, invitacionesparaacudiradosreuniones,ACC#37enTelAviv (Israel),20y21 de junio, yACC#38 en Bucarest (Rumanía), 6 y 7 de noviembre), que fueron satisfechasadecuadamentemedianteelenvíodesendasdelegaciones.


164

Deformaespecífica, laCEACorganizóunTallerdeTrabajocelebradolosdías15y16demayode 2012 en Roslkilde (Dinamarca) sobre el tema «Tratamiento de incidentes» al que Españaenvió una delegación de tres componentes. La CIAIAC se responsabilizó de la presentación,impartidadurante lasegundasesióndel taller, titulada«CoordinaciónentreelSistemadeNoti-ficacióndeSucesosy laAutoridadde InvestigacióndeSeguridaddeEspaña».

Porotro lado, la representación de España anteOACI incluye la participación de dos vocalesde laCIAIACenel«Safety InformationProtectionTaskForce» (SIP-TF)alquepertenecen11Estadosmiembrosy6organizaciones internacionales.Españaestá representadapor laAgenciaEstatal de SeguridadAérea y por la CIAIAC. En 2012 se celebraron tres reuniones, dos enBruselas (febrero y octubre) y una Montreal (marzo). El Safety Information ProtectionTaskForce(SIPTF)esunequipomultidisciplinardeexpertosenseguridadaéreaquepersigueana-lizar los estándares yprácticas recomendadasOACI (SARPS) así como las legislacionesnacio-nales, para mejorar los mecanismos de interacción y la eficiencia en las relaciones entre, porun lado, la proteccióndedatos recopiladosmediantenotificacionesde sucesos e investigacio-nesdeaccidentesaéreosy,porotro, lasactividades judiciales.El resultadodel trabajodeesteequipo sonpropuestas de enmienda a losAnexos 6, 13 y 19 alConvenio Internacional sobreAviaciónCivildeChicago.

■ Otrosgruposdetrabajo internacionales

Elaño2012hasidoparticularmenteintensoenloquerespectaalnúmeroyvariedaddereunio-nes en el ámbitode la investigaciónde accidentes e incidentes. Se resumen a continuación, deformabreve,otroseventosen losque laCIAIAChacolaborado.

• Primera reunión del RASG-EUR (European RegionalAviation Safety Group/Grupo RegionalEuropeodeSeguridadAérea),celebradaenParís losdías23y24enerode2012,yquecontócon96participantesde37estadosy10organizacionesinternacionales.Ladelegaciónespaño-laestuvo integradaporcuatrocomponentes,siendounodeellos laPresidentade laCIAIAC.

• ReuniónEUROCAEenGetafe,durante losdías8y9de febrerode2012, a laqueasistió laJefa del LaboratorioTécnico de la CIAIAC contribuyendo así al proceso de elaboración deuna nueva versión de la especificación ED-112 Minimum Operational Performance Specifica-tionsCrashProtectedAirborneRecorderSystems.

• ReunióndeESASIenAmsterdamenabrilde2012,alacualacudieronel,porentonces,Secre-tario y la Jefa del LaboratorioTécnicode laCIAIACpara presentar anteun forode investi-gadoreseuropeosunresumende la investigacióndel accidentedeSpanair (A-032/2008).

• Reunión del Comité Director de ECCAIRS convocada por el JRC de la Comisión Europea,celebrada en Stresa (Italia), en septiembre de 2012. La delegación española contó con trescomponentes, uno de ellos un Investigador Coordinador de la CIAIAC. Este evento es elpuntodeencuentrodeexpertosenelprocesamientodedatossobreaccidentese incidentesdeaviación.

• EventoAIR 2012, celebrado en La Haya (Holanda) celebrado la última semana de junio de2012,alqueasistió la JefadelLaboratorioTécnicode laCIAIAC.Esteeventoeselpuntodeencuentrodeexpertosenelprocesamientodedatosderegistradoresdevuelo.


165

■ Colaboración,anivelnacional,conotrasentidadesyorganismos

El 29 de noviembre de 2012, tuvo lugar un encuentro en la sede de la Comisión con la RealFederaciónAeronáuticadeEspaña,enelquesepusierondemanifiestodiversosaspectos,entreellos,laaltasiniestralidaddelasoperacionesdeaeronavesultraligerasydeaviacióngeneral.Conelobjetivodeprofundizarenelanálisisdelascausasyfactorescontribuyentesinherentesaestetipo de operaciones, la CIAIAC contempla diferentes posibilidades que se desarrollarán tanpronto como sea posible, como la intensificaciónde las investigaciones de accidentes de aero-naves ULM concretando el trabajo final en un informe individual por cada suceso y posterioranálisis de tendencias que se reflejará enel correspondiente informeanual de siniestralidaddeaeronavesULM.

El17dediciembrede2012,sefirmólarenovacióndedosimportantesacuerdosquegarantizanquecontinuarálacolaboración,enlainvestigaciónyprevencióndefuturosaccidenteseinciden-tes de aviación, tanto del Colegio Oficial de Pilotos deAviación Civil, COPAC, como de laComisiónde InvestigaciónTécnicadeAccidentesdeAeronavesMilitares,CITAAM.

■ Formacióndelpersonalde laSecretaríade laCIAIAC

Durante el año 2012, para dar cumplimiento a las necesidades de formación recogidas en elProcedimiento General de Formación del Personal de la Secretaría de la CIAIAC (PG-04), sehan contabilizadoun total de455horasde formaciónen sumodalidadpresencial y198horasen lamodalidad «on-line». En total, 19 de las personas que prestaban servicio en la Secretaríade laCIAIAC,recibieron,a lo largode2012,algún tipode formación.

Lasclasespresencialeshan tenido lugarendiversoscentros, comoson:

• MinisteriodeFomento,159horas.• UPM,60horas.• The InstituteofAirNavigationServicesofEurocontrol (Luxemburgo),24horas.• AESA,156horas.• SENASA(Ocaña),34horas.• SENASA(Barajas),22horas.

Loscamposquehansidoobjetode formaciónseexponenacontinuación(listanoexhaustiva):

Relacionados directamente con las aeronaves, el mantenimiento, la investigación ylosmediosnecesariospara llevarlaacabo:

• Familiarizaciónconrespectoadiversos tiposdeaeronavesespecíficas.• JAROPS.• Diseñodemaniobras.• Las técnicasde investigación, avancesyperspectivas futuras.• Notificacióndesucesos.


166

• OrganizacióndeMantenimientoEASA.• Tratamientodevídeodealtadefinición.• Prácticasdevuelo.

Relacionadoscon lashabilidadessocialesy lagestióndegrupos:

• Direccióneficazdereuniones.• Solucióncreativaaproblemasy tomadedecisiones.• Desarrolloymejorade lamemoria.• TécnicasdeAuditoría.• PrevencióndeRiesgosLaborales.

Otrasactividades formativas:

• Perfeccionamientodel idioma inglés.

■ Formación impartidaporelpersonalde laCIAIAC

Duranteel año2012 los investigadoresde laCIAIAChanparticipadoendiversas conferenciasycursosdirectamenterelacionadoscon la investigacióndeaccidentese incidentesconelobje-tivo de difundir y promulgar la cultura de seguridad, que es uno de los pilares básicos de laestrategiade laSecretaríade laCIAIAC.Talesactividades fueron las siguientes:

Jornadaspara investigadoresdecampoULM

LaCIAIACorganizódosjornadasformativasparadaraconoceralasorganizacionesdepilotosde aeronaves ultraligeras,AEPAL,AOPA,AAA,AAE, RFAE la futura colaboración que se esperaydeseaentreestasentidadesy laCIAIAC, conelobjetivodemejorar la tomadedatosesen-cialesde losaccidentese incidentesprotagonizadosporaeronavesULM.

Las citadas jornadas tuvieron lugar en la sede de ISDEFE, empresa colaboradora de la CIAIAC.Fueron impartidas durante dos sábados de febrero ymarzo de 2012 para facilitar el acceso a laformacióndelcolectivodepilotosyaficionadosalmundodelasaeronavesultraligerasmotorizadas.

Asistieronen total64personas.Elobjetivo final seviocumplidoal recibir laCIAIAC,a la fina-lización de las jornadas, numerosas muestras de disposición a colaborar en el futuro próximoparaacudiral lugardel accidentey recabar lamáxima informaciónacercadel suceso.

CursodeveranoUPMsobrelainvestigacióndeaccidentesaéreos:avancesrecientesyperspectivas futuras.

Elcursotuvo lugarenLaGranjadeSan Ildefonso, losdías23y24de juliode2012yseplan-teócomounencuentroentreprofesionalesde losámbitosaeronáuticoy jurídico.


167

Enestecurso seofrecióunavisióncompletade la realidadde la investigación técnicadeacci-dentes aéreos en nuestro país y en su entorno; de los avances recientes y de las perspectivasde futuroen tornoadichas investigaciones.Seplanteócomounencuentroentreprofesionalesde los ámbitos aeronáuticoy jurídico fundamentalmentepara acercar ydar a conocer los fun-damentos yparticularidadesde la investigación técnicade los accidentes aéreos aotrosprofe-sionales y otras autoridades relacionadas (autoridades judiciales, policiales, de aviación civil, debúsqueday rescate,etc.).

Losponentesdelmismo fueron:

• RosaM.aArnaldoValdés,encalidaddepresidentade laCIAIACydirectoradelcurso.• M.a JesúsGuerreroLebrón,encalidaddevocalde laCIAIACycoordinadoradelcurso.• CristinaCuerno,encalidaddevocalde laCIAIACysecretariadelcurso.• IsabelClaraBarberoViruega,encalidaddevocalde laCIAIAC.• ElrectordelaUniversidadPablodeOlavide,deSevilla,queasesorajurídicamentealaCIAIAC

para la firmadeprotocolosdecooperaciónconotrasautoridades.• Ladirectorade laAgenciaEspañoladeSeguridadAérea.• El asesor legalen jefede laAgenciaEuropeadeSeguridadAérea.• Unconsejerode la representaciónpermanentedeEspañaante laUniónEuropea.• UnaprofesoradeDerechoProcesalen laUniversidadde IslasBaleares.• Unmagistradode laAudienciaNacional.• Unabogadoespecialistaenaccidentesaéreos.• Francisco Javier Soto Rodríguez, secretario de la Comisión de Investigación deAccidentes e

IncidentesdeAviaciónCivil, enelmomentode laponencia.• Un fiscalde laFiscalíaGeneraldelEstado.• La jefade laUnidaddeApoyode laDirecciónGeneraldeAviaciónCivil.


Anexo A

Definiciones y acrónimos


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DEFINICIONES

Alfinaldelassiguientesdefinicionessecitaentreparéntesislafuentenormativadelaqueseextraídoladefinición.

Accidente Todosucesorelacionadocon lautilizacióndeunaaeronave,queocurredentrodelperiodo comprendido entre elmomento en que una persona entra a bordode laaeronave, con intención de realizar un vuelo, y el momento en que todas las per-sonashandesembarcado,duranteel cual:

➣ Cualquierpersona sufre lesionesmortalesogravesaconsecuenciade:hallarseen la aeronave, o por contacto directo con cualquier parte de la aeronave,incluso las partes que se hayan desprendido de la aeronave, o por exposicióndirectaalchorrodeunreactor,excepto cuandolaslesionesobedezcanacausasnaturales, se las haya causado una persona a sí misma o hayan sido causadaspor otras personas o se trate de lesiones sufridas por pasajeros clandestinosescondidos fuera de las áreas destinadas normalmente a los pasajeros y la tri-pulación;o

➣ La aeronave sufre daños o roturas estructurales que afectan adversamente suresistencia estructural, su performance o sus características de vuelo y quenormalmenteexigenunareparaciónimportanteoelrecambiodelcomponenteafectado,excepto porfallaodañosdelmotor,cuandoeldañoselimitaalmotor,sucapóosusaccesorios;opordañoslimitadosenlashélices,extremosdeala,antenas,neumáticos, frenosocarenas,pequeñasabolladurasoperforacionesenel revestimientode laaeronave;o

➣ Laaeronavedesapareceoes totalmente inaccesible (Anexo13OACI10.aedi-ción).

Aeronave Toda máquina que puede sustentarse en la atmósfera por reacciones del aire quenoseanlasreaccionesdelmismocontralasuperficiedelatierra(Anexo13OACI10.aedición).

AIRPROX Situaciónen laque,enopinióndelpilotoodelpersonalde tránsitoaéreo, ladis-tanciaentreaeronavesasícomosusposicionesyvelocidadrelativas,hansidotalesque habrían podido comprometer la seguridad de las aeronaves de que se trate(RD57/2002).

Asesor Persona nombrada por un Estado, en razón de sus calificaciones, para los fines deayudar a su representante acreditado en las tareas de investigación [Reglamento(UE)n.°996/2010].

Causas Acciones, omisiones, sucesos, condiciones, o su combinación, que hayan provocadounaccidenteo incidente; la identificaciónde las causasno supone la atribucióndeculpabilidades o la determinación de responsabilidades administrativas, civiles openales [Reglamento (UE)n.°996/2010].

Equiposde investigación Conjuntodepersonasqueporsusconocimientostécnicosparticipanenunainves-tigación,bajo ladireccióndel investigadorencargado (RD398/1998).

Estadodediseño El Estado que tiene jurisdicción sobre la entidad responsable del diseño de tipo(Anexo13OACI10.aedición).


172

Estadode fabricación ElEstadoquetienejurisdicciónsobrelaentidadresponsabledelmontajefinaldelaaeronave (Anexo13OACI10.aedición).

Estadodematrícula Estadoenel cualestámatriculada laaeronave (Anexo13OACI10.aedición).

Estadodelexplotador Estadoenelqueestáubicada laoficinaprincipaldelexplotadoro,denohaber taloficina, la residenciapermanentedelexplotador (Anexo13OACI10.aedición).

Estadodelsuceso Estadoencuyoterritorioseproduceelaccidenteoincidente(Anexo13OACI10.aedición).

Incidente Todosucesorelacionadocon lautilizacióndeunaaeronave,queno llegueaserunaccidente,queafecteopuedaafectarlaseguridaddelasoperaciones(RD398/1998).

Incidentegrave Cualquierincidenteenelqueconcurrancircunstanciasqueindiquenquecasiestuvoapuntodeproducirseunaccidente(RD398/1998).

InformePreliminar Comunicaciónusadapara la prontadivulgaciónde losdatosobtenidosdurante lasetapas inicialesde la investigación (Anexo13OACI10.aedición).

Investigación Las actividades realizadas con el propósitodeprevenir los accidentes e incidentes;estasactividadescomprenden lareuniónyanálisisde la información, laelaboracióndeconclusiones,ladeterminacióndelascausasy,cuandoproceda,laformulaciónderecomendaciones sobreseguridad (RD398/1998).

Investigadordecampo Lapersonaconsuficientescualificaciones,queparticiparáenlasinvestigacionesbajoladireccióndeun investigadorencargado (RD398/1998).

Investigadorencargado Lapersona responsable, en razónde sus cualificaciones, de laorganización, realiza-ciónycontroldeuna investigación (RD398/1998).

Lesióngrave Cualquier lesiónsufridaporunapersonaenunaccidentequerequierahospitaliza-cióndurantemásde48horas, iniciándosedichahospitalizacióndentrodeunplazodesietedíascontadosapartirdelafechaenquesesufriólalesión;uocasioneunafracturaósea(conexcepcióndelasfracturassimplesdelanarizodelosdedosdelasmanosode lospies);uocasione laceracionesqueden lugarahemorragiasgra-ves, lesionesdenervios,músculosotendones;uocasionedañosacualquierórganointerno;uocasionequemadurasdesegundootercergradouotrasquemadurasqueafecten amás del 5% de la superficie del cuerpo; o sea imputable a la exposición,comprobada, a sustancias infecciosasoa radiacionesperjudiciales (RD398/1998).

Lesiónmortal Cualquier lesiónsufridaporunapersonaenunaccidentequeprovoquesumuerteenelplazodetreintadíascontadosapartirdelafechadelaccidente(RD398/1998).

Operador Cualquierpersonafísicaojurídicaqueexplotaodeseaexplotarunaomásaerona-ves [Reglamento (UE)n.°996/2010].

Persona implicada El propietario, un miembro de la tripulación, el operador de la aeronave implicadaenunaccidenteoincidentegrave;cualquierpersonaimplicadaenelmantenimiento,


173

el diseño o la fabricación de esa aeronave, o en la formación de su tripulación;cualquier persona implicada en el servicio de control del tránsito aéreo, la presta-ciónde informacionesde vueloo servicios aeroportuarios, quehayaprestado ser-viciosdestinadosalaaeronave;elpersonaldelaautoridadnacionaldeaviacióncivil,oelpersonalde laAESA[Reglamento (UE)n.°996/2010].

Recomendaciónsobre Toda propuesta del organismo investigador de accidentes del Estado que lleve aSeguridad cabo la investigación técnica, basada en la informaciónobtenida en dicha investiga-

ciónyformuladaconlaintencióndepreveniraccidenteseincidentes(RD398/1998).

Registradordevuelo Cualquier tipoderegistrador instaladoen laaeronaveafinde facilitar la investiga-cióndeaccidentese incidentes (RD398/1998).

Representanteacreditado PersonanombradaporunEstado,enrazóndesuscualificaciones,paraparticiparenuna investigaciónde seguridad realizadaporotroEstado.Un representante acredi-tadodesignadoporunEstadomiembrodeberápertenecer auna autoridadencar-gadade las investigacionesdeseguridad [Reglamento (UE)n.°996/2010].


174

ACRÓNIMOS

A Accidente

AAE AsociacióndeConstrucciónAmateur

ACC «AirControlCentre» (Centrodecontrolaéreo)

ACMI «Aircraft,Crew,Maintenance& Insurance (Aeronave, tripulación,mantenimiento ypólizadeseguro)

ADG «AirDrivenGenerator» (Generadoraccionadoporaire)

ADREP «Accident/incidentDataReporting» (Datosdereportes sobreaccidentes/incidentes)

AEMET AgenciaEstataldeMeteorología

AENA AeropuertosEspañolesyNavegaciónAérea

AEPAL AsociaciónEspañoladePilotosdeAeronavesLigeras

AESA AgenciaEstataldeSeguridadAérea

AGL «AboveGroundLevel» (Sobreelniveldel suelo)

AIP «Aeronautical informationpublication» (Publicaciónde informaciónaeronáutica)

AMC «AcceptableMeansofCompliance» (Medidasaceptablesdecumplimiento)

AMM «AircraftMaintenanceManual» (Manualdemantenimientodeaeronave)

ANAC AgênciaNacionaldeAviaçãoCivil–Brasil (AgenciaNacionaldeAviaciónCivil–Brasil)

ANSP ProveedoresdeServiciosdeNavegaciónAérea

AOC «AirOperatorCertificate» (Certificadodeoperadoraéreo)

AOPA AircraftOwnersandPilotsAssociation(AsociacióndePilotosyPropietariosdeAerona-ves)

APU «AuxiliaryPowerUnit» (Unidadauxiliardepotencia)

ARC «AbnormalRunwayContact» (Contactoanormalcon lapista)

ATC «AirTrafficControl» (Controlde tránsitoaéreo)

ATIS «AutomaticTerminalInformationService»(Servicioautomáticodeinformaciónenterminal)

ATPL(A) «AirlineTransport Pilot Licence (Aircraft)» (Licencia de piloto de transporte de líneasaéreas (Aeronave))

ATS «AirTrafficService» (Serviciode tránsitoaéreo)

BEA LeBureaud’Enquêtesetd’Analyses (Agenciade InvestigaciónyAnálisis)

CAA «CivilAviationAuthority» (Autoridaddeaviacióncivil)

CAMO «ContinuousAirworthinessManagementOrganization» (Organizacióndemantenimientodeaeronavegabilidadcontinuada)

CE ComisiónEuropea


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CEAC ConferenciaEuropeadeAviaciónCivil

CFIT «ControlledFlight Intoor towardTerrain» (Vuelocontroladocontra/haciael terreno)

CIAIAC Comisiónde InvestigacióndeAccidentese IncidentesdeAviaciónCivil

CIAIAD Comisiónde InvestigacióndeAccidentese IncidentesdeAviaciónDeportiva

CPL «CommercialPilotLicense» (Licenciadepilotocomercial)

CRM «CrewResourceManagement» (Gestiónderecursosde la tripulación)

CRO «CommentResponseDocument» (Documentoderespuestaa loscomentarios)

CTOL «Collision with obstacle(s) duringTake Off and Landing» (Colisión contra obstáculoduranteaterrizajeydespegue)

CVR «CockpitVoiceRecorder» (Registradordevocesdecabina)

DGAC DirecciónGeneraldeAviaciónCivil

DME «DistanceMeasuringEquitment» (Equipo telemétrico)

DVOR «DopplerVHFOmnidirectionalRadioRange» (RadiofaroVHFomnidireccionalDoppler)

E Este

EASA EuropeanAviationSafetyAgency (AgenciaEuropeadeSeguridadAérea)

ECCAIRS European Coordination Centre forAccident and Incident Reporting System (Coordina-cióndeSistemasdeNotificaciónde IncidentesdeAviación)

ED «ExecutiveDirector» (Directorejecutivo)

ENAC EnteNazionaledell’AviazioneCivile (EnteNacionaldeAviaciónCivil)

ENCASIA European Network of CivilAviation Safety InvestigationAuthorities (Red Europea deAutoridadesdeSeguridaddeAviaciónCivil)

ESASI European Society ofAir Safety Investigators (Asociación Europea de Investigadores deSeguridadAérea)

EUROCAE EuropeanOrganisation forCivilAviationEquipment (OrganizaciónEuropeaparaelEqui-pamientode laAviaciónCivil)

EXTL Sucesorelacionadocon lacargaexterna («ExternalLoadrelatedoccurrence»)

FAA FederalAviationAdministration (AutoridaddeAviaciónCivilUSA)

FCL «FlightCrewLicensing» (Licenciade tripulantedevuelo)

FDR «FlightDataRecorder» (Registradordedatosdevuelo)

FL «FlightLevel» (Niveldevuelo)

ft Pie(s)

F-NI «Fire/Smoke (non impact)» (Fuego/humo(quenoesen impacto))

FTO «FlightTrainingOrganization» (Escueladevuelo)

FUEL «FuelRelated» (Relacionadoconcombustible)


176

GCOL «GroundCollision» (Colisiónen tierra)

GM «GuidanceMaterial» (Material guía)

GPS «GlobalPositioningSystem» (Sistemaglobaldeposicionamiento)

GPU «GroundPowerUnit» (Unidaddepotenciade tierra)

GS «GroundSpeed» (Velocidadrespectoal suelo)

h Hora(s)

hPa Hectopascales

IAS «IndicatedAirspeed» (Velocidad indicada)

IAF «InitialApproachFix» (Fijodeaproximación inicial)

IC InstrucciónCircular

ICATEE InternationalCommittee forAviationTraining inExtendedEnvelopes

IFR «InstrumentFlightRules» (Reglasdevuelo instrumental)

ILS «InstrumentLandingSystem» (Sistemadeaterrizaje instrumental)

IMC «InstrumentMeteorologicalConditions» (Condicionesmeteorológicas instrumentales)

IN Incidente

ISAF InternationalSecurityAssistanceForce(FuerzaInternacionaldeAsistenciapara laSeguri-dad)

JAR «JointAviationRequirements» (Requisitosconjuntosdeaviación)

JAR-FCL «JointAviationRequirements-FlightCrewLicense»(Requisitosconjuntosdeaviaciónparalas licenciasde la tripulacióndevuelo)

JAR-FSTD «JointAviationRequirements-FlightSimulationTrainingDevices»(Requisitosconjuntosdeaviaciónpara simuladoresdevuelo)

JAR-OPS «JointAviation Requirements on Operations of CommercialAirTransport» (Requisitosconjuntosdeaviacióndeoperacionesde transporteaéreo)

JRC JointResearchCentre

kg Kilogramo(s)

kt Nudo(s)

LALT «LowAltitudeOperations« (Operacionesabajaaltitud)

LBA LuftfahrtBundesammt (AgenciaFederaldeAviación)

LEAM IndicativoOACIdelAeropuertodeAlmería

LOCART «LossOfControlAvoidanceandRecoveryTraining»

LoC «LossofControl» (Pérdidadecontrol)

LOC-G «LossofControl–Ground» (Pérdidadecontrolen tierra)

LOC-I «LossofControl– Inflight» (Pérdidadecontrolenvuelo)


177

LOSA «LineOperationsSafetyAudit»

LTE «LossofTail rotorEffectiveness» (Pérdidadeefectividaddel rotordecola)

m Metro(s)

MAC AIRPROX–TCASAlert (AIRPROX–AlertaTCAS)

MAYDAY Llamadadeemergencia

MEL «MinimumEquipmentList» (Listadeequipamientomínimo)

MHz Megahercio(s)

min Minuto(s)

MMEL «MasterMinimumEquipmentList» (Listamaestradeequipamientomínimo)

MTOM «MaximumTakeOffMass» (Masamáximaaldespegue)

MOE ManualdeOperacionesEspeciales

mph «Milesperhour» (Millasporhora)

N Norte

NE Noreste

NM NauticalMile(s) (Milla(s)Náutica(s))

NO Noroeste

NOTAM «Notice toAirmen»

NTSB NationalTransportationSafetyBoard (AgenciaNacionaldeSeguridaddelTransporte)

O Oeste

OACI OrganizacióndeAviaciónCivil Internacional

OM «OperationsManual» (Manualdeoperaciones)

OTHR «Other» (Otro)

PAPI «PrecisionApproachPathIndicator»(Indicadordetrayectoriadeaproximacióndepreci-sión)

PFD «PrimaryFlightDisplay»

P.K. Puntokilométrico

PPL(A) «PrivatePilotLicense (Aircraft)» (Licenciadepilotoprivadodeaeronaves)

PPL(H) «PrivatePilotLicense (Helicopter)» (Licenciadepilotoprivadodehelicóptero)

PRM «PilotReferenceManual» (Manualdereferenciadelpiloto)

PTU «PowerTransferUnit» (Unidadde transferenciadepotencia)

QNH Reglajede la subescaladel altímetroparaobtenerelevaciónestandoen tierra

QRH «QuickReferenceHandbook» (Listadecomprobacióndereferencia rápida)


178

RASG-EUR EuropeanRegionalAviationSafetyGroup (GrupoRegionalEuropeodeSeguridadAérea)

RFAE RealFederaciónAeronáuticaEspañola

RCA ReglamentodeCirculaciónAérea

RD RealDecreto

REC RecomendacióndeSeguridad

RI-VAP «Runway Incursion vehicle, aircraft or person» (Incursión en pista de vehículo, aeronaveopersona)

RVR «RunwayVisualRange» (Alcancevisualenpista)

S Sur

SAR «SearchandRescue» (Serviciosdebúsqueday salvamento)

SCF-NP «System/ComponentFailureorMalfunction[Non-Powerplant]»(Falloomalfuncionamien-todesistema/component [GrupoNoMotor])

SCF-PP «PowerplantFailureorMalfunction» (Malfuncionamientoo fallodel sistema/componentegrupomotor)

SERA «StandardizedEuropeanRulesof theAir» (Normasdevueloeuropeasarmonizadas)

SMS «SafetyManagementSystem» (Sistemadegestiónde la seguridadoperacional)

SO Suroeste

SOP’S «StandardOperatingProcedures» (Procedimientosestándarpperativos)

SRIS «SafetyRecommendationsInformationSystem»(SistemadeinformaciónsobreRecomen-dacionesdeSeguridad)

SSEI ServiciodeSalvamentoyExtinciónde Incendios

STAR «StandardTerminalArrivalRoutes»

SUCESO A lo largode todoeldocumentosedefinecomoAccidentee IncidenteGrave

SUP SuplementoAIP

TACC «TerminalAreaControlCentre» (Centrodecontroldeárea terminal)

TCAS «TrafficalertandCollisionAvoidanceSystem»(Sistemadealertadetráficoyevasióndecolisión)

TCP TripulantedeCabinadePasajeros

TGL «TemporaryGuidanceLeaflet»

T.M. TérminoMunicipal

TMA «TerminalControlArea» (Áreadecontrol terminal)

TRTOs «Type RatingTraining Organization» (Organización de entrenamiento para habilitacionesde tipo)

TWR Torredecontrol


179

UE UniónEuropea

UIMC «Unintended flight in IMC»(Vuelo inintencionadoen IMC)

ULM Ultraligeromotorizado

UPM UniversidadPolitécnicadeMadrid

USOAP «Universal Safety OversightAudit Programme» (Programa Universal deAuditorías deVigilanciade laSeguridadOperacional)

USA UnitedStatesofAmerica (EstadosUnidosdeAmérica)

USOS «Undershoot/Overshoot» (Aterrizajescortos/Rebasar finalde lapista)

UTC «UniversalTimeCoordinated» (Tiempouniversal coordinado)

VFR «VisualFlightRules» (Reglasdevuelovisual)

VMC «VisualMeteorologicalConditions» (Condicionesmeteorológicasdevuelovisual)

VOR «VHFOmnidirectionalRadioRange» (RadiofaroomnidireccionalVHF)

VRS «VortexRingState» (Estadodeanillos turbillonarios)


Anexo B

Lista de figuras y tablas


183

LISTA FIGURAS

Figura1 Siniestralidadaéreaen2012........................................................................................................................... 3

Figura2 Localizacióndeaccidentes2012.................................................................................................................... 4

Figura3 Localizaciónde incidentesgravesen2012................................................................................................. 5

Figura4 Evolucióndeaccidentese incidentesgravesenelperiodo2003-2012............................................. 6

Figura5 Víctimasmortalesyheridosgravesenelperiodo2003-2012............................................................. 7

Figura6 Accidentese incidentesgravespor tipodeaeronaveen2012........................................................... 8

Figura7 Númerodevíctimasmortalespor tipodeaeronaveen2012............................................................ 8

Figura8 Accidentesyvíctimasmortalesen2012por lacategoríadepesode laaeronave....................... 9

Figura9 Accidentesporcategoríadepesode2007-2012.................................................................................... 9

Figura10 Accidentesocurridosenelperiodo2007-2012por tipodeoperación........................................... 10

Figura11 Incidentesgravesocurridosenelperiodo2007-2012por tipodeoperación............................... 11

Figura12 AccidentesdeAviaciónGeneralpor tipodeoperaciónen2012....................................................... 12

Figura13 IncidentesgravesdeAviaciónGeneralpor tipodeoperaciónen2012........................................... 12

Figura14 Accidentese incidentesgravesde2012segúnel tipodesuceso...................................................... 13

Figura15 Fasedevuelodeaccidentese incidentesgravesen2012.................................................................... 14

Figura16 DañosproducidosenULMenaccidentesocurridosen2012............................................................. 15

Figura17 AccidentesULMen2012por fasedevuelo............................................................................................. 16

Figura18 MapadeaccidentesULMen2012............................................................................................................... 16

Figura19 Factorescausalesen losaccidentesULMde2009a2011................................................................... 84

Figura20 Evoluciónde lasrecomendacionesemitidasenelperíodo2007-2012portipodeorganización. 87

Figura21 Situaciónde losexpedientesde investigaciónen2010.......................................................................... 159

Figura22 Númeroderecomendacionesdeseguridademitidasduranteelperíodo2005-2012.................. 162

LISTA TABLAS

Tabla1 EvoluciónaccidentesULM,2007-2011......................................................................................................... 17

Tabla2 Estadode las investigaciones.......................................................................................................................... 18

Tabla3 Investigaciones fueradelTerritorioEspañolconparticipaciónde laCIAIAC.................................. 34

Tabla4 Distribuciónde las recomendacionesemitidasenel2012por tipodeorganización................... 85

Tabla5 Recomendacionesqueno formanpartede informes finalesen2012............................................... 85

Tabla6 Respuestasevaluadasen2012........................................................................................................................ 88

Tabla7 Respuestaspendientesdeevaluaciónal finalizar2012........................................................................... 91

Tabla8 Recomendacionesdeseguridademitidas, respuestas recibidasyevaluadasenelperíodo2005-2012............................................................................................................................................................. 93

Tabla9 Situaciónde losexpedientesde investigaciónamitadde2013.......................................................... 160

Tabla10 Evoluciónde laactividadde laCIAIAC2010-2012................................................................................. 161


Anexo C

Accidentes e incidentes graves ocurridos en 2012 en territorio español


187

ACCIDENTES2012

N.° expediente

Fecha Aeronave Operación Suceso

A006/2012 08/02/2012 CessnaT-210-N AviaciónGeneral-PrivadoFallo/Malfuncionamientodelmotor

A008/2012 25/02/2012 RansInc.S-7Courier AviaciónGeneral-Privado Pérdidadecontrolenvuelo

A010/2012 26/03/2012 CessnaT-206-HTrabajosAéreos-Comercial-Agrícola

Rebasarelfinaldepista

A012/2012 15/04/2012 TecnamP2002-JF TrabajosAéreos Pérdidadecontrolenvuelo

A015/2012 12/05/2012 GrobAstirCS AviaciónGeneral-PrivadoVuelocontroladocontraelterreno

A016/2012 23/05/2012 Glaser-DirksDG-505AviaciónGeneral-Instrucción-DobleMando

Operaciónabajaaltitud

A017/2012 25/05/2012 HN-700Menestrel2 AviaciónGeneral-Privado Pérdidadecontrolenvuelo

A018/2012 31/05/2012 CessnaFT337GP AviaciónGeneral-PrivadoRelacionadoconelcombustible

A019/2012 01/06/2012 AirTractorAT-802ATrabajosAéreos-Comercial-LuchaContra-Incendios

Vuelocontroladocontraelterreno

A022/2012 22/07/2012 Bell412TrabajosAéreos-Comercial-LuchaContra-Incendios

Operaciónabajaaltitud

A023/2012 02/07/2012 PZL-SwidnikW-3ATrabajosAéreos-Comercial-LuchaContra-Incendios

Fallo/Malfuncionamientodelmotor

A024/2012 01/07/2012 SMG-92TurboFinistTrabajosAéreos-Comercial-LanzamientodeParacaídistas

Pérdidadecontrolentierra

A025/2012 05/07/2012Cessna0172-NMilesFalconSixM-3C

AviaciónComercial-Instrucción-SoloAviaciónGeneral-Privado

Colisiónentierra

A026/2012 01/07/2012 UltramagicN-250TrabajosAéreos-Comercial-Otros

Pérdidadecontrolenvuelo

A029/2012 02/08/2012 CessnaCitation500Transporteaéreocomercial-Otros-ServiciosMédicosdeemergencia

Pérdidadecontrolenvuelo

A030/2012 12/08/2012 Rolladen-ScheneiderLS-7 AviaciónGeneral-Privado Aterrizajecorto


188

ACCIDENTES2012

N.° expediente


A032/2012 11/08/2012 AS350B3TrabajosAéreos-Comercial-LuchaContra-Incendios

Relacionadoconlacargaexterna

A034/2012 25/08/2012 DiamondSA-20-C1AviaciónGeneral-VuelodeInstrucción-Solo

Contactobruscoconlapista

A035/2012 31/08/2012 Robin200-120B AviaciónGeneral-PrivadoFallo/Malfuncionamientodelmotor

A039/2012 14/10/2012 FlySport AviaciónGeneral-PrivadoVueloinintencionadoencondicionesmeteorológicasinstrumentales

A041/2012 11/11/2012 RobinsonR44 AviaciónGeneral Colisiónentierra

A043/2012 25/11/2012 ScheibeSF-28AAviaciónGeneral-Instrucción-Solo

Colisiónconobstáculoduranteaterrizaje

A044/2012 26/12/2012 Cessna172M AviaciónGeneral-PrivadoFallo/Malfuncionamientodelmotor

INCIDENTESGRAVES2012

N.°expediente


IN001/2012 02/01/2012Beech90KingAirCirrusSR22

AviaciónGeneral-VuelodeinstrucciónAviaciónGeneral-Privado

AIRPROX/AlertaTCAS

IN002/2012 21/01/2012 ATR72-212ATransporteaéreocomercial-Regular-Nacional-Pasajeros

Colisiónentierra

IN003/2012 18/01/2012

R-44-II

CedimexS-6ES-582(ULM)

AviaciónGeneral-Vuelodeinstrucción-DoblemandoAviaciónGeneral-Vuelodeinstrucción-Solo

Colisiónentierra

IN007/2012 02/01/2012

Airbus319

Airbus320

Transporteaéreocomercial-Regular-Internacional-PasajerosTransporteaéreocomercial-Regular-Interior-Pasajeros

AIRPROX/AlertaTCAS

IN009/2012 08/02/2012 Airbus320Transporteaéreocomercial-Regular-Internacional-Pasajeros

Relacionadoconelcombustible

IN011/2012 14/03/2012

Boeing737-800

Boeing737-800

Transporteaéreocomercial-Regular-Interior-PasajerosTransporteaéreocomercial-Regular-Interior-Pasajeros

Colisiónentierra


189

INCIDENTESGRAVES2012

N.°expediente


IN013/2012 13/04/2012 BombardierCL-600-2D24Transporteaéreocomercial-Regular-Interior-Pasajeros

Contactobruscoconlapista

IN014/2012 25/04/2012PiperPA-28-161(WarriorII)

AviaciónGeneral-Vuelodeinstrucción-Solo

Otros

IN020/2012 08/05/2012 PiperPA-23-250 AviaciónGeneral-PrivadoFalla/Malfuncionamientosistema/componentenomotor

IN021/2012 09/06/2012

Boeing737-800

AirbusA320-211

Transporteaéreocomercial-Regular-Interior-PasajerosTransporteaéreocomercial-Regular-Internacional-Pasajeros

Incursiónenpistadevehículo/aeronave/persona

IN027/2012 27/05/2012 AirTractorAT-802Trabajosaéreos-Comercial-LuchaContra-Incendios

Fallo/Malfuncionamientodelmotor

IN028/2012 16/07/2012 AVRORJ(BAE146)Transporteaéreocomercial-Internacional-Pasajeros

Fuego/Humo

IN031/2012 06/07/2012 Cessna177RG(Cardinal) AviaciónGeneral-PrivadoFallo/Malfuncionamientosistema/componentenomotor

IN033/2012 11/08/2012 Boeing757-21BTransporteaéreocomercial-VueloRegular-Internacional-Pasajeros

Fallo/Malfuncionamientosistema/componentenomotor

IN036/2012 07/08/2012 Boeing737-800Transporteaéreocomercial-VueloRegular-Interior-Pasajeros

Cabina

IN037/2012 07/09/2012

BombardierBD7001A10

DassaultFalcon

Transporteaéreocomercial-NoRegular-Internacional-PasajerosTransporteaéreocomercial-Regular-Internacional-Pasajeros

AIRPROX/AlertaTCAS

IN038/2012 21/09/2012

AirbusA-330-200

AirbusA-330-200

Transporteaéreocomercial-Internacional-PasajerosTransporteaéreocomercial-Internacional-Pasajeros

Colisiónentierra

IN040/2012 06/10/2012PilatusPC12CessnaReimsF-152

DesconocidoAviaciónGeneral-Instrucción-DobleMando

AIRPROX/AlertaTCAS

IN042/2012 11/10/2012 FairchildMetroSA-226-TCTransporteaéreocomercial-Operaciónnoremunerada-Ferry

Fallo/Malfuncionamientosistema/componentenomotor

portada | ministerio de transportes, movilidad y agenda ......incluye una reseña de los accidentes...

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