Positionspapier

Kardiologehttps://doi.org/10.1007/s12181-018-0266-1

© Deutsche Gesellschaft für Kardiologie -Herz- und Kreislaufforschung e.V. Published bySpringer Medizin Verlag GmbH, ein Teil vonSpringer Nature - all rights reserved 2018

O. Lindner1 · J. Bauersachs2 · F. Bengel3 · W. Burchert1 · J. vom Dahl4 · R. Dörr5 ·M. Hacker6 · M. Kelm7,8 · T. Rassaf9 · C. Rischpler10 · W. Schäfer11 · M. Schäfers12,13 ·S. Silber14 · R. Zimmermann15

1 Institut für Radiologie, Nuklearmedizin und Molekulare Bildgebung, Herz- und DiabeteszentrumNRW,Bad Oeynhausen, Deutschland; 2 Klinik für Kardiologie und Angiologie, Medizinische HochschuleHannover, Hannover, Deutschland; 3 Klinik für Nuklearmedizin, Medizinische Hochschule Hannover,Hannover, Deutschland; 4 Klinik für Kardiologie, KlinikenMaria Hilf GmbH, Mönchengladbach,Deutschland; 5 Praxisklinik Herz und Gefäße, Dresden, Deutschland; 6 Universitätsklinik für Radiologieund Nuklearmedizin, Medizinische Universität Wien, Wien, Österreich; 7 Klinik für Kardiologie undAngiologie, Universität Düsseldorf, Düsseldorf, Deutschland; 8 Kommission für Klinische KardiovaskuläreMedizin, Deutsche Gesellschaft für Kardiologie, Düsseldorf, Deutschland; 9 Klinik für Kardiologie undAngiologie, Universitätsklinikum Essen, Essen, Deutschland; 10 Klinik für Nuklearmedizin,Universitätsklinikum Essen, Essen, Deutschland; 11 Klinik für Nuklearmedizin, KlinikenMaria Hilf GmbH,Mönchengladbach, Deutschland; 12 Klinik für Nuklearmedizin, UniversitätsklinikumMünster, Münster,Deutschland; 13 European Institute for Molecular Imaging – EIMI, WestfälischeWilhelms-UniversitätMünster, Münster, Deutschland; 14 Kardiologische Gemeinschaftspraxis, München, Deutschland;15Medizinische Klinik, Klinikum Pforzheim GmbH, Pforzheim, Deutschland

Positionspapier Nuklear-kardiologie – Update 2018Aktueller Stand der klinischen Anwendung

Präambel

Dieses Positionspapier der Arbeitsge-meinschaft „Kardiovaskuläre Nuklear-medizin“ der Deutschen Gesellschaftfür Nuklearmedizin (DGN) und derArbeitsgruppe „NuklearkardiologischeDiagnostik“ der Deutschen Gesellschaftfür Kardiologie, Herz- und Kreislauffor-schung (DGK) ist eine Aktualisierungder gemeinsamen Stellungnahme ausdem Jahr 2008 [37], die den gegen-wärtigen Erkenntnisstand zur nuklear-kardiologischen Diagnostik wiedergibtund Ärztinnen und Ärzten und derenPatientinnen und Patienten die Ent-scheidungsfindung erleichtern soll. DasPositionspapier ersetzt nicht die ärzt-liche Evaluation im Einzelfall und dieAnpassung der Diagnostik undTherapiean dessen spezifische Situation.

M. Kelm hat an diesemBeitrag für die Kommis-sion für Klinische Kardiovaskuläre Medizin derDGKmitgewirkt.

Dieses Positionspapierwurde in den Zeitschrif-ten Der Kardiologe 05/2018 und Nuklearmedi-zin04/2018publiziert.

Einleitung

Inhaltlich gründet das vorliegende Posi-tionspapier auf einer Analyse aktuellernationaler und internationaler Leitlinien[6, 27, 31, 42] und auf aktuellen wissen-schaftlichen Publikationen. Die nuklear-kardiologischenGrundlagenundMetho-den wurden in der aktuellen deutschenundeuropäischenLeitliniepubliziert [27,42] und sind nichtGegenstand dieses Pa-piers.

Das am häufigsten angewandte undbreit verfügbare nuklearkardiologischeVerfahren, welches auch in der GKVabgebildet ist, stellt die Myokard-Perfu-sions-Szintigraphie dar, im Folgendenwegen der 3-dimensionalen Schnittfüh-rung als Myokard-Perfusions-SPECT(Single-Photon-Emissions-Computer-tomographie) bezeichnet. Zum Stan-dard dieser Untersuchung gehört (a) dieAuswahl eines geeigneten Belastungs-verfahrens (ergometrisch oder pharma-kologisch, Letzteres mit den Vasodilata-toren Adenosin oder Regadenoson) beiStressuntersuchungen, um eine optima-le myokardiale Perfusionssteigerung zuerzielen, (b)eineEKG-getriggerteAkqui-sition (gated SPECT) zur Erhöhung der

Spezifität der Perfusionsbildgebung undgleichzeitigen Bestimmung der links-ventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF)sowie (c) die Ermittlung semiquanti-tativer Scores oder relativer Anteile inProzent des linksventrikulären Myo-kards für minderperfundierte Areale.Hierdurch wird eine Abschätzung vonIschämielast und Vernarbungen hin-sichtlich Ausdehnung und Ausprägungermöglicht. Entsprechende Protokollemit Abwägung von Vor- und Nach-teilen sowie spezifischen Indikationenund Kontraindikationen finden sichdetailliert in den aktuellen nationalenLeitlinien zur Nuklearkardiologie [27].

Im Folgenden werden die Hauptein-satzgebiete der Nuklearkardiologie dar-gestellt.

Infobox

Dieser Beitrag wurde im Namen derArbeitsgemeinschaft „KardiovaskuläreNuklearmedizin“ der Deutschen Gesellschaftfür Nuklearmedizin (DGN) und derArbeitsgruppe „NuklearkardiologischeDiagnostik“ der Deutschen Gesellschaft fürKardiologie, Herz- und Kreislaufforschung(DGK) erstellt.

Der Kardiologe

Positionspapier

Abb. 18 Beispiel für Quantifizierung der Ischämielast.Oben: Stress- und Ruheperfusion. Belastungsinduzierte Ischämie dermedialen Vorderwandbis inferoapikal und imapikalen Septum.Hoher SummedStress Score (SSS=13), niedriger SummedRestScore (SRS= 1)undhoherSummedDifferenceScore (SDS= 12),entsprechendeinemIschämieanteil von>10%des links-ventrikulärenMyokards.Unten:DieAuswertungdergetriggerten Studie zeigt eine normale LVEFbei der Ruheaufnahmeundals Ausdruck einer passageren ischämiegetriggertenDysfunktion eine signifikant niedrigere LVEFbei der Belastungsaufnah-memit verminderterWandbewegung apikal, supraapikal und septal. EDV enddiastolisches Volumen, ESV endsystolischesVolumen, EF Ejektionsfraktion

Diagnostik der stenosierendenkoronaren Herzerkrankung(KHK)

Verdacht auf stabile chronischeKHK

Richtungsweisend für die Diagnostik beiVerdacht auf Vorliegen einer stabilenchronischen KHK ist die Bewertungdes Patienten hinsichtlich seiner KHK-Vortestwahrscheinlichkeit, die anhandvon Tabellen [6], welche Symptoma-tik, Alter und Geschlecht berücksich-tigen, bestimmt werden kann. Für dienichtinvasive bildgebende Diagnostikder stabilen chronischen KHK steheneinerseits die funktionellen VerfahrenStressechokardiographie, die kardiale

Magnetresonanztomographie (MRT),die Myokard-Perfusions-SPECT undandererseits die koronare Computer-tomographie-Angiographie (CCTA) alsnichtinvasives morphologisches Verfah-ren zur Verfügung. Diese Verfahrenweisen im Allgemeinen eine Sensiti-vität und Spezifität zwischen 70 und90% zum Nachweis einer stabilen chro-nischen KHK auf und zeigen daherbei Vortestwahrscheinlichkeiten zwi-schen 15 und 85% (CCTA= 15–50%)die besten Resultate. Außerhalb diesesBereiches ergibt sich unabhängig vomgewählten bildgebenden Verfahren keindiagnostischer Zugewinn [6, 31].

Metaanalysen zeigen, dass die diag-nostische Genauigkeit der Verfahren et-wa auf einem vergleichbarenNiveau liegt

und vor diesem Hintergrund kein bild-gebendes Verfahren primär zu bevorzu-gen ist. Als Kriterien für oder gegen ei-ne bestimmte nichtinvasive bildgebendeModalität kommen daher die Entschei-dung, Situation und Eignung des Patien-ten, ferner die lokale Verfügbarkeit undExpertise in Betracht [6, 31].

Umfrageergebnisse zurMyokard-Per-fusions-SPECT zeigen in den vergange-nen Jahren eine zunehmende Nachfra-ge, insbesondere seitens der Kardiologie[28].VergleichbareDatenzudenanderenoben genannten Verfahren liegen derzeitnicht vor. Aktuell konnte in der prospek-tiv randomisierten CE-MARC II-Studiegezeigt werden, dass der Einsatz bild-gebender Verfahren in der Primärdia-gnostik der stabilen chronischen KHK

Der Kardiologe

effektiv ist und sich im direkten Ver-gleich von kardialer MRT undMyokard-Perfusions-SPECT sogar ein leichtgradi-ger, aber nicht signifikanter Vorteil derSPECT ergibt [17].

Als spezifische Stärke können anhanddes Ergebnisses der Myokard-Perfusi-ons-SPECT individuelle prognostischeInformationen abgeleitet und Patien-ten Risikoklassen zugeordnet werden.Entsprechende Kriterien sind für diejeweiligen Verfahren definiert worden[6, 27, 31].

Die Ausdehnung und die Ausprägungvon Ischämien (Ischämielast) und Ver-narbungen imMyokard lassen sich inderMyokard-Perfusions-SPECT mit Scores(Summed Stress Score, Summed RestScore und Summed Difference Score)absolut oder prozentual erfassen ([27];. Abb. 1). Ab einem Summed DifferenceScore >8 bzw. einem Ischämieanteil≥10% des linksventrikulären Myokardsprofitieren Patienten im Allgemeinenvon einer Revaskularisation mehr alsvon einer alleinigen medikamentösenTherapie [44]. Die zugrunde liegendenDaten basieren auf dem langjährigenstandardisierten Einsatz der Myokard-Perfusions-SPECT in großen Kohorten,beispielsweise einerRegisterstudie, inderallein über 10.000 Patienten beobachtetwurden [20]. Der Ischämieschwellen-wert ≥10% ist orientierend zu sehen,das weitere Vorgehen ist individuell zwi-schendemBehandler unddemPatientenabzustimmen.

In ihrer Evidenz noch belastbare-re Ergebnisse sind von der laufendenweltweiten prospektiv randomisiertenISCHEMIA-Studie zu erwarten, bei der5179 Patienten mit einer mindestens„moderaten“ Ischämie (≥10%) rando-misiert entweder einem Studienarm miteiner alleinigen optimierten medika-mentösen Therapie (OMT) oder einemStudienarm mit Revaskularisation undzusätzlicher OMT zugewiesen wurden.Erste Ergebnisse werden 2019 erwartet[10].

Bekannte stabile KHK

Zum Einsatz bildgebender Verfahren beibekannter KHK oder nach einer Inter-vention gibt es keine sichere Studienla-

Zusammenfassung · Abstract

Kardiologe https://doi.org/10.1007/s12181-018-0266-1© Deutsche Gesellschaft für Kardiologie - Herz- und Kreislaufforschung e.V. Published by SpringerMedizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature - all rights reserved 2018

O. Lindner · J. Bauersachs · F. Bengel · W. Burchert · J. vom Dahl · R. Dörr · M. Hacker · M. Kelm ·T. Rassaf · C. Rischpler · W. Schäfer · M. Schäfers · S. Silber · R. Zimmermann

Positionspapier Nuklearkardiologie – Update 2018. AktuellerStand der klinischen Anwendung

ZusammenfassungDas gemeinsame Positionspapier derArbeitsgemeinschaft „Kardiovaskuläre Nukle-armedizin“ der Deutschen Gesellschaft fürNuklearmedizin (DGN) und der Arbeitsgruppe„Nuklearkardiologische Diagnostik“ derDeutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK)aktualisiert das Positionspapier aus demJahr 2009. Es gibt einen Überblick über dieEinsatzbereiche, den State of the Art undden aktuellen Stellenwert der nuklearkardio-

logischen Bildgebung. Behandelt werdendie Themenfelder der chronischen KHKeinschließlich der Vitalitätsdiagnostik, fernerder Kardiomyopathien, der entzündlichenEndokarditiden, der kardialen Sarkoidose undAmyloidose.

SchlüsselwörterPositionspapier · Nuklearkardiologie ·Indikationen · SPECT · PET

Position paper on nuclear cardiology—Update 2018. Current stateof clinical application

AbstractThe joint position paper of the workingcommunity on Cardiovascular NuclearMedicine of the German Society of NuclearMedicine (DGN) and the working group onNuclear Cardiology Diagnostics of the GermanCardiac Society (DKG) updates the formerposition paper from 2009. The purpose ofthis paper is to provide an overview of thefields of application, the state of the artand the current value of nuclear cardiology

imaging. The topics covered are chroniccoronary artery disease including viabilitydiagnostics, cardiomyopathies, inflammatoryendocarditis, cardiac sarcoidosis andamyloidosis.

KeywordsPosition paper · Nuclear cardiology ·Indications · SPECT · PET

ge, so auch für die Myokard-Perfusions-SPECT. Empfehlung und klinische Pra-xis sind, dass nichtinvasive bildgeben-de Verfahren bei dem klinischen Ver-dacht auf eine Progredienz der Erkran-kung bevorzugt eingesetzt werden soll-ten. Sofern eine Voruntersuchung miteinem nichtinvasiven bildgebenden Ver-fahren erfolgt, sollte aufgrund der ein-facheren Vergleichbarkeit möglichst dasidentische Verfahren erneut eingesetztwerden [6, 27].

Vitalitätsdiagnostik

Bei Vorliegen einer regional und/oderglobal eingeschränkten Myokardkon-traktion ist vor einer revaskularisieren-den Intervention eine Vitalitätsdiagnos-tik anzustreben, da nur vitales Myokardpotenziell erholungsfähig ist. Bei Nach-

weis von technisch revaskularisierbarem,vitalemMyokard kann die kardiale Mor-talität durch eine Revaskularisation imVergleich zur medikamentösen Thera-pie deutlich gesenkt werden, hingegenprofitieren Patienten im Verhältnis zuralleinigen medikamentösen Therapienicht von einer Revaskularisation avita-ler Myokardanteile [38].

Der Hauptindikationsbereich für dienuklearkardiologischeVitalitätsdiagnos-tik ist bei Patienten mit stabiler chroni-scher KHK, eingeschränkter LVEF (ty-pischer Schwellenwert <35%) und klini-schen Zeichen der Herzinsuffizienz ge-geben [3, 30].

Als nuklearkardiologische Verfahrenzur Vitalitätsdiagnostik eignen sich4 die Beurteilung des Glukosestoff-

wechsels des Gewebes mit der F-18-FDG-PET-CT oder

Der Kardiologe

Positionspapier

Abb. 29 Ganz-körperbildgebungder Entzündungbei Sarkoidosemit-tels F-18-FDG-PET.Patientmit ausge-prägtem Sarkoi-dosebefall hilärerLymphknoten unddesMyokards (Pfei-le) vor (a) und 4Wo-chen nach erfolgrei-cher Steroidthera-pie (b). Beide Auf-nahmenunter Sup-pressionsprotokoll(über Nacht nüch-tern, kohlenhydrat-freie, fettreiche DiätamVorabend)

4 die Beurteilung der Perfusion desvitalen Gewebes mit der Myokard-Perfusions-SPECT mittels Tc-99m-Perfusionsradiopharmaka (MIBIoder Tetrofosmin).

Die F-18-FDG-PET-CT zeigt bei derVitalitätsdiagnostik eine höhere Ge-nauigkeit als die Myokard-Perfusions-SPECTund ist, wenn verfügbar, bei Pati-entenmit deutlich eingeschränkter LVEF(<30–40%), als nuklearkardiologischesVerfahren der Wahl heranzuziehen. DieÜberlegenheit der F-18-FDG-PET-CTberuht auf dem direkten Nachweis vonstoffwechselaktivem, jedoch ischämischkompromittiertem vitalem Myokard(hibernierendes Myokard, myokardiales„Stunning“) nach [3].

AlternativeVerfahren stellen die Low-dose-Dobutamin-Stressechokardiogra-phie, die Late-enhancement-MRT mitGadolinium (evtl. in Kombination mitder Low-dose-Dobutamin-MRT) dar [3,30]. Derzeit gibt es noch keine abge-schlossene Studie, die einen klaren Vor-teil eines der bildgebenden Verfahrenbei der Vitalitätsdiagnostik zeigt. Dieaktuell laufende randomisierte multi-zentrische Studie (AIMI-HF) untersuchtden prognostischen Wert unterschied-licher bildgebender Verfahren in derEvaluation von Herzinsuffizienzpatien-ten für revaskularisierende Verfahren[32]. Somit hängt derzeit die Wahl desVerfahrens vom individuellen Patienten(z.B. Schrittmacher als mögliche Kon-

traindikation für MRT) und von derlokalen Verfügbarkeit und Expertise ab[6, 27].

Kardiomyopathien

Bildgebende nuklearkardiologische Ver-fahren werden auch bei der Diagnostikund Therapie von Kardiomyopathieneingesetzt. Ein Indikationsbereich be-steht in der Abklärung einer ischämi-schen gegenüber einer nichtischämi-schen Kardiomyopathie [18, 41] und beiderVitalitätsdiagnostik. Hinsichtlich derPerfusionsdiagnostik ischämischer Kar-diomyopathien ist – sofern verfügbar –aufgrund der überlegenen Abbildungs-qualität (Auflösung, Kontrast) und derbesseren Perfusionsäquivalenz der PET-Radiopharmaka (in Deutschland meistN-13-Ammoniak) eine PET-CT mitgleichzeitig möglicher quantitativer Per-fusionsmessung zu empfehlen.

Sarkoidose

Ein wachsender Anwendungsbereichfür die F-18-FDG-PET-CT zeichnet sichderzeit bei der Diagnostik der Sarkoi-dose im Rahmen eines multimodalenBildgebungskonzepts ab. Indikationensind (a) Verdacht auf kardiale Beteili-gung mit Symptomen (unklare Synkope,Präsynkope, Palpitationen und/oder pa-thologisches EKG und/oder unklareEchokardiographie) bei bekannter ex-trakardialer Sarkoidose, (b) Verdacht

auf Rezidiv bei bekannter kardialer Sar-koidose, (c) Therapiemonitoring beikardialer Sarkoidose und (d) prognosti-sche Beurteilung im Hinblick auf The-rapieentscheidung und Verlauf [7, 9,39]. Im Gegensatz zur Vitalitätsdia-gnostik ist ein Suppressionsprotokollzur Unterdrückung des physiologischenMyokardstoffwechsels essenziell, um nurden Immunzellstoffwechsel in Sarkoi-dose-assoziierten kardialen Infiltratenabzubilden (. Abb. 2).

Amyloidose

Inden letzten JahrengewinntdiekardialeAmyloidose als eine weitere Form einerinfiltrativen systemischen Erkrankungmit myokardialer Beteiligung klinischeine deutlich zunehmende Beachtung,nicht zuletzt durch die hiermit ver-bundene schlechte Prognose und durchsich in Entwicklung befindliche Amylo-id-gerichtete Therapieoptionen aus derAlzheimer-Forschung. Bei der kardialenAmyloidose kann die Nuklearkardiolo-gie neben der etablierten Diagnostik derkardialen Funktion und der Infiltrationdurch Echokardiographie und Magnet-resonanztomographie einen wichtigenBeitrag zuArt, Ausprägung und Progressder Erkrankung liefern. Zu erwähnensind zunächst nuklearmedizinische Ver-fahren wie die konventionelle Knochen-szintigraphie, bei der Phosphat- undPhosphonat-basierte Radiopharmakazur Bildgebung des Knochenstoffwech-sels eingesetzt werden. In bestimmtenFormen der kardialen Amyloidose (z.B.Transthyretin-Leichtketten) werden die-se Radiopharmaka diffus im Myokardaufgenommen. Spezifisch für die Alzhei-mer-Diagnostik entwickelte Amyloid-gerichtete PET-Tracer sind hingegen inder Lage, spezifisch Amyloidablagerun-gen im Myokard zu detektieren [13].Diese werden zukünftig für die Indika-tionsstellung undTherapieüberwachungneuartiger Amyloid-gerichteter Thera-pien einen wichtigen Beitrag leistenkönnen.

Infektiöse Endokarditis

Die nuklearkardiologische Bildgebungder Entzündung nimmt einen immer

Der Kardiologe

Abb. 38 Molekulare Bildgebung von Implantatinfektionen. Patientmit deutlicher F-18-FDGAnrei-cherung (Pfeil) amproximalen Anschluss einer Y-Prothese an der abdominellen Aorta. aGanzkörperPET-CT,b–dTransaxialeSchichtführungdurchdenentzündetenBereich (bCT,cPET,dPET-CT).Patientnüchtern ohne Suppressionsprotokoll

größeren Stellenwert ein, so z.B. auchim Bereich der Endokarditis [40]. In deraktuellen ESC-Leitlinie zur infektiösenEndokarditis wurden die nuklearmedizi-nische Bildgebung mit F-18-FDG-PET-CT und die Leukozytenszintigraphiein den diagnostischen Entscheidungs-pfad bei Verdacht auf eine Entzündungin der Umgebung einer implantiertenHerzklappenprothese mit in die Haupt-kriterien aufgenommen [14, 19]. Ähnli-ches gilt für die amerikanischen AATS-Leitlinien [34].

Die F-18-FDG-PET-CT weist ei-ne hohe Sensitivität bei im Vergleichzur Leukozytenszintigraphie niedrigererSpezifität auf, da durch das FDG-Signalsowohl Entzündungsreaktionen („Up-take“ in Immunzellen) als auch nicht-entzündliche Reparaturvorgänge undFremdkörperreaktionen (unspezifischer„Uptake“) erfasst werden. In Gegensatz

hierzu ist die Leukozytenszintigraphiein SPECT-Technik mit autologen, ra-dioaktiv markierten Leukozyten hoch-spezifisch, jedoch weniger sensitiv [12,15, 22]. Der Einsatz dieses Verfahrensist bei unklaren Befunden in der F-18-FDG-PET-CT im Sinne einer Stufendi-agnostik zu empfehlen oder in Zentren,in denen kein PET-CT zur Verfügungsteht [35].

Die nuklearmedizinische Bildgebungmittels F-18-FDG-PET-CT bei Herz-klappenendokarditis kann aufgrund derstandardmäßigen Ganzkörperakquisi-tion neben der lokalen Entzündungs-situation primäre Entzündungsquellen,potenzielle Eintrittspforten von Entzün-dungen und Foci septischer Emboliendetektieren. Verlaufsuntersuchungensind ggf. zur Beurteilung einer post-therapeutisch persistierenden Entzün-dungsaktivität zu empfehlen.

Zubetonenist,dassbeideroftkomple-xen Konstellation einer Herzklappenen-dokarditis die Bildgebung nicht isoliertzu sehen ist, sondern Wertung und In-terpretation der Ergebnisse in einem in-terdisziplinären Endokarditis-Team er-folgen sollten [19].

Eine Indikation für die F-18-FDG-PET-CT ist auch bei der Entzündungs-diagnostik nach Implantation von Ge-fäßprothesen(. Abb.3),Schrittmachern,Defibrillatoren undHerzunterstützungs-systemen gegeben [23].

Mögliche Untersuchungsrisikenund Strahlenexposition

Jede nuklearkardiologische Diagnostikist wie die invasive Koronarangiogra-phie und die CT-Angiographie mit einerStrahlenexposition für den Patientenverbunden.

Risikobewertungen verschiedenerbildgebender Verfahren für die KHK-Diagnostik zeigen jedoch, dass die er-gometrische oder pharmakologischeBelastung sowie der Einsatz von Kon-trastmitteln dokumentierte akute (z.B.Tachyarrhythmien, Herzinfarkt) undchronische (z.B. Niereninsuffizienz)Risiken darstellen [25]. Im Vergleichhierzu ist das theoretisch kalkulierte Ri-siko durch die mit den Untersuchungenverbundene Strahlenexposition deut-lich geringer und steht in einem sehrgünstigen Verhältnis zum Nutzen.

Das Bundesamt für Strahlenschutz(BfS) hat für die häufigstennuklearmedi-zinischenUntersuchungendiagnostischeReferenzwerte vorgegeben, deren Ein-haltung durch die Ärztlichen Stellen derÄrztekammern engmaschig und kritischüberwacht werden [5].

In den vergangenen Jahren konntedurch den nahezu vollständigenWechselvonTl-201 aufTc-99m-markierte Radio-pharmaka, den Einsatz von Stress-only-undvon2-Tages-Protokollenanstellevon1-Tages-Protokollen die durchschnitt-liche effektive Strahlendosis der Myo-kard-Perfusions-SPECT pro Patient auf6,5mSv gesenkt werden [28]. Der Aus-schluss einer KHK ist bei Verwendungeines Stress-only-Protokolls mit 2,0mSvmöglich [27]. 2015wurden etwa 20%derMyokard-Perfusions-SPECT mit Halb-

Der Kardiologe

Positionspapier

Abb. 48 SPECT/CCTA-HybridbildgebungbeieinemPatientenmit 99%iger In-Stent-Re-Ste-nose in einem Seitenast des Ramus interme-dius (RIM). Ohne die anatomische Zusatzinfor-mation aus der SPECT/CCTA-Hybridbildgebunghätte die anterolaterale Ischämieregion in derSPECT auch dem1. Diagonalast (RD1) aus derLADoderdem1.Posterolateralast (PL1)ausdemRCX zugeordnetwerden können

leitersystemen (s.unten) durchgeführt.Aufgrund der höheren Empfindlichkeitdieser dedizierten Herzkameras kanndie Dosis des Radiopharmakons weiterreduziert werden, sodass heutzutage einweiterer Rückgang der Strahlenexpositi-on bis in den 1-mSv-Bereich technischmöglich ist [11].

Die Strahlenexposition durch F-18-FDGbei der PET zur Entzündungs- oderVitalitätsdiagnostik liegt bei etwa 5mSv,die der Leukozytenszintigraphie mit Tc-99m-HMPAO deutlich darunter.

Neuere Entwicklungen

EinrichtungsweisenderFortschritt ergibtsich durch den Einsatz von Kamerasys-temenmit Halbleiterdetektoren (Cadmi-um-Zink-TelluridCZT-Detektoren).Diedeutlich höhere Empfindlichkeit gegen-über kristallbasierten Systemen ermög-licht eine Reduktion der Aufnahmezeitund/oder der Dosis des Radiopharma-kons. Darüber hinaus sind dynamischeAkquisitionen möglich, sodass prinzipi-ell die Möglichkeit besteht, die Perfusionim Myokard ähnlich wie bei der PETquantitativ zu ermitteln [1, 21]. Zusätz-lich bietet die gute Energieauflösung derCZT-Systeme die Option, gleichzeitig 2

oder mehr unterschiedliche Isotope zumessen. Dies könnte Einzug bei Frage-stellungen wie der Entzündungsdiagno-stik bei Endokarditis, bei der gleichzei-tig markierte Immunzellen (In-111) undz.B. die Perfusion (Tc-99m) dargestelltwerden, finden [8].

Ein großes Entwicklungspotenzial fürdie Nuklearkardiologie besteht in derHybridbildgebung, die beispielsweiseeine Kombination der CCT-Angiogra-phie und der SPECT-/PET-Perfusions-messung ermöglicht. Die jeweiligenVerfahren liefern komplementäre Infor-mationen (Morphologie vs. Funktion)und ergänzen sich daher diagnostisch.Entsprechend konnten Studien zeigen,dass die diagnostischeGenauigkeit durchdie Hybridbildgebung verbessert werdenkann [4, 24, 36]. Ferner können Ischä-mieareale, insbesondere an den Grenzender klassischen Versorgungsgebiete, ein-deutigen Koronargefäßen zugeordnetwerden, sodass sich hieraus ein Poten-zial für die Interventionsplanung ergibt([26]; . Abb. 4). Wann und in welcherSequenz (CT zuerst, dann SPECT/PEToder umgekehrt) die Hybridbildgebungzum Einsatz kommt, ist Gegenstand vonlaufenden Studien.

EineähnlicheKonstellationergibt sichmit der FFR („fractional flow reserve“)bei der invasiven Koronarangiographie,um die Relevanz einer Stenose oder dieführende Stenose darzustellen. Zwischender FFR und der myokardialen Perfu-sionsreserve besteht bei isolierten epi-kardialen Stenosen eine gute Korrelati-on [16]. Da die FFR Druckverhältnisseentlang einer Stenose misst, die Perfu-sionsszintigraphie hingegen die gesamtePerfusionsstrecke erfasst, können auchscheinbar diskrepante Ergebnisse resul-tieren. Das ist bei Stenosen mit vermin-derter FFR, jedoch normaler Perfusions-reserve der Fall, wenn mikrovaskuläreGegenregulation und/oder Remodelingnicht beeinträchtigt sind, oder bei dif-fusen Gefäßveränderungen mit vermin-derter Perfusionsreserve ohne bedeutsa-men Druckabfall [29].

Weiteres Zukunftspotenzial für dieNuklearkardiologie liegt in der Neu-entwicklung von Zyklotron-unabhän-gigen Perfusionstracern für die PET-Bildgebung (z.B. F-18-markierte Perfu-

sionstracer [33]) sowie v. a. im Bereichder molekularen Bildgebung krankheits-spezifischer molekularer und zellulärerProzesse. Vielfältige Ansätze für ent-sprechende Target-spezifische Radio-pharmaka, die u. a. auf die Visualisie-rung des myokardialen Remodelingsbei Herzinsuffizienz [45], der Entzün-dungsaktivität bei Atherosklerose undbei entzündlichen/degenerativen syste-mischen Erkrankungen [43] oder aufdie direkte Darstellung von Bakterien[2] abzielen, befinden sich derzeit in derchemischen und präklinischen Entwick-lung. Diese Verfahren werden zukünftignicht nur das Verständnis der Dynamikund Pathophysiologie kardiovaskulärerErkrankungen verbessern, sondern nacherfolgreicher klinischer Translation eineneue Dimension für Diagnostik undTherapieüberwachung realisieren.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. O. LindnerInstitut für Radiologie, Nuklearmedizinund Molekulare Bildgebung, Herz- undDiabeteszentrumNRWBad Oeynhausen, Deutschlandolindner@hdz-nrw.de

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. Den Interessenkonflikt der Au-toren finden Sie online auf derDGK-Homepageunterhttp://leitlinien.dgk.org/ bei der entsprechendenPublikation.

Dieser Beitragbeinhaltet keine vondenAutorendurchgeführten Studien anMenschenoder Tieren.

Literatur

1. Agostini D, Marie PY, Ben-Haim S et al (2016)Performance of cardiac cadmium-zinc-telluridegammacameraimagingincoronaryarterydisease:a review fromthecardiovascular committeeof theEuropeanAssociationofNuclearMedicine(EANM).Eur JNuclMedMol Imaging43:2423–2432

2. Axer A, Hermann S (2018) Harnessing themaltodextrin transport mechanism for targetedbacterial imaging: structural requirements forimproved in vivo stability in tracer design.ChemMedChem13:241–250

3. Bax JJ, Delgado V (2015) Myocardial viability asintegral part of the diagnostic and therapeuticapproach to ischemic heart failure. J Nucl Cardiol22:229–245

4. Benz DC, Templin C, Kaufmann PA et al (2015)Ultra-low-dose hybrid single photon emissioncomputed tomography and coronary computed

Der Kardiologe

tomography angiography: a comprehensive andnon-invasive diagnostic workup of suspectedcoronaryarterydisease. EurHeart J36:3345

5. Bundesamt für Strahlenschutz (2012) Bekannt-machung der aktualisierten diagnostischenReferenzwerte für nuklearmedizinische Untersu-chungen Vom25. September 2012. Veröffentlichtam Freitag, 19. Oktober 2012 BAnz AT 19.10.2012B5

6. Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundes-vereinigung, Arbeitsgemeinschaft der Wissen-schaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften(2016)NationaleVersorgungs-LeitlinieChronischeKHK (Langfassung), 4. Auflage. Dtsch Arztebl2017(114):712–719 (AWMF-Register-Nr.: nvl-004.Kurzfassung: Albus C, Barkhausen J, Fleck E,Haasenritter J, Lindner O, Silber S für die Leitli-niengruppe NVL Chronische KHK Diagnostik derchronischen koronaren Herzkrankheit KlinischeLeitlinie)

7. Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E et al (2013)Current state of knowledge on aetiology, diag-nosis, management, and therapy of myocarditis:a position statement of the European Society ofCardiology Working Group on Myocardial andPericardial Diseases. Eur Heart J 34:2636–2648(2648a–2648d)

8. Caobelli F,Wollenweber T, BavendiekUetal (2017)Simultaneous dual-isotope solid-state detectorSPECTfor improvedtrackingofwhitebloodcells insuspectedendocarditis. EurHeart J38:436–443

9. Chareonthaitawee P, Beanlands RS, Chen W etal (2017) Joint SNMMI-ASNC expert consensusdocument on the role of (18)F-FDG PET/CT incardiac sarcoiddetectionand therapymonitoring.JNuclMed58:1341–1353

10. Dörr R (2017) Ischemia Studie – Rationale,Design und bisheriger Randomisierungsstatus.Nuklearmediziner40:48–53

11. Einstein AJ, Blankstein R, Andrews H et al(2014) Comparison of image quality, myocardialperfusion, and left ventricular function betweenstandard imaging and single-injection ultra-low-dose imaging using a high-efficiency SPECTcamera: the MILLISIEVERT study. J Nucl Med55:1430–1437

12. Erba PA, Conti U, Lazzeri E et al (2012) Added valueof 99mTc-HMPAO-labeled leukocyte SPECT/CTin the characterization and management ofpatients with infectious endocarditis. J Nucl Med53:1235–1243

13. FalkRH,AlexanderKM, LiaoRetal (2016)AL (light-chain) cardiac amyloidosis: a review of diagnosisandtherapy. JAmCollCardiol68:1323–1341

14. Frantz S, Buerke M, Horstkotte D et al (2016)Kommentar zu den 2015-Leitlinien der Europäi-schen Gesellschaft für Kardiologie zur InfektiösenEndokarditits. Kardiologe10:142–148

15. Gomes A, Glaudemans A, Touw DJ et al (2017) Di-agnosticvalueof imagingininfectiveendocarditis:a systematic review.Lancet InfectDis17:e1–e14

16. Gould KL, Johnson NP, Bateman TM et al(2013) Anatomic versus physiologic assessmentof coronary artery disease. Role of coronaryflow reserve, fractional flow reserve, and positronemissiontomographyimaginginrevascularizationdecision-making. JAmCollCardiol62:1639–1653

17. Greenwood JP, Ripley DP, Berry C et al (2016)Effect of care guided by cardiovascular magneticresonance, myocardial perfusion scintigraphy,or NICE guidelines on subsequent unnecessaryangiography rates: the CE-MARC 2 randomizedclinical trial. JAMA316:1051–1060

18. Gulati V, Ching G, Heller GV (2013) The role ofradionuclide imaginginheartfailure. JNuclCardiol20:1173–1183

19. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ et al (2015)2015 ESC guidelines for the management ofinfective endocarditis: The Task Force for theManagement of Infective Endocarditis of theEuropean Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J36:3075–3128(Endorsedby:EuropeanAssociationforCardio-Thoracic Surgery (EACTS), theEuropeanAssociationofNuclearMedicine (EANM))

20. Hachamovitch R, Hayes SW, Friedman JD et al(2003) Comparison of the short-term survival be-nefit associated with revascularization comparedwith medical therapy in patients with no priorcoronaryarterydiseaseundergoingstressmyocar-dial perfusion single photon emission computedtomography.Circulation107:2900–2907

21. Hsu B, Chen FC, Wu TC et al (2014) Quantitationof myocardial blood flow and myocardial flowreservewith 99mTc-sestamibi dynamic SPECT/CTto enhance detection of coronary artery disease.Eur JNuclMedMol Imaging41:2294–2306

22. Hyafil F, Rouzet F, Lepage L et al (2013) Role ofradiolabelled leucocyte scintigraphy in patientswith a suspicion of prosthetic valve endocarditisand inconclusive echocardiography. Eur Heart JCardiovasc Imaging14:586–594

23. Juneau D, GolfamM, Hazra S et al (2017) Positronemissiontomographyandsingle-photonemissioncomputed tomography imaging in the diagnosisof cardiac implantable electronic device infection:a systematic review and meta-analysis. CircCardiovasc Imaging10:e5772

24. Kajander S, Joutsiniemi E, Saraste M et al(2010) Cardiac positron emission tomography/computed tomography imaging accuratelydetects anatomically and functionally significantcoronaryarterydisease.Circulation122:603–613

25. Knuuti J, Bengel F, Bax JJ et al (2014) Risks andbenefits of cardiac imaging: an analysis of risksrelated to imaging for coronary artery disease. EurHeart J35:633–638

26. Liga R, Vontobel J, Rovai D et al (2016)Multicentremulti-device hybrid imaging study of coronaryartery disease: results from the EValuation ofINtegrated Cardiac Imaging for the Detectionand Characterization of Ischaemic Heart Disease(EVINCI) hybrid imaging population. Eur Heart JCardiovasc Imaging17:951–960

27. Lindner O, Bengel F, Burchert W et al (2017)Myokard-Perfusions-SPECT(DGNHandlungsemp-fehlung (S1-Leitlinie)). AWMF Registernummer031-006 (www.awmf.org)

28. Lindner O, Burchert W, Schäfer W et al (2017)Myocardial perfusion SPECT 2015 in Germany.Resultsofthe7thsurvey.Nuklearmedizin56:31–38

29. Marques KM, Knaapen P, Boellaard R et al (2007)Microvascular function in viable myocardiumafter chronic infarction does not influencefractional flow reservemeasurements. J Nucl Med48:1987–1992

30. McMurrayJJ,AdamopoulosS,AnkerSDetal (2012)ESC guidelines for the diagnosis and treatmentof acute and chronic heart failure 2012: The TaskForce for the Diagnosis and Treatment of Acuteand Chronic Heart Failure 2012 of the EuropeanSociety of Cardiology. Eur J Heart Fail 14:803–869(Developed in collaborationwith theHeart FailureAssociation (HFA)of theESC)

31. Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S et al(2013) 2013 ESC guidelines on the managementof stable coronary artery disease: the task force onthemanagementof stable coronaryarterydisease

of the European Society of Cardiology. Eur Heart J34:2949–3003

32. O’Meara E, Mielniczuk LM, Wells GA et al (2013)Alternative Imaging Modalities in Ischemic HeartFailure (AIMI-HF) IMAGE HF project I-A: studyprotocol for a randomized controlled trial. Trials14:218

33. Packard RR, Huang SC, Dahlbom M et al (2014)Absolute quantitation of myocardial blood flowin human subjects with or without myocardialischemiausingdynamicflurpiridaz F18PET. JNuclMed55:1438–1444

34. Pettersson GB, Coselli JS, Pettersson GB et al(2017) 2016 The American Association forThoracic Surgery (AATS) consensus guidelines:surgical treatment of infective endocarditis:executive summary. J Thorac Cardiovasc Surg153:1241–1258.e1229

35. Rouzet F, Chequer R, Benali K et al (2014)Respective performance of 18F-FDG PET andradiolabeled leukocyte scintigraphy for thediagnosis of prosthetic valve endocarditis. J NuclMed55:1980–1985

36. SchaapJ,DeGroot JA,NiemanKetal (2014)AddedvalueofhybridmyocardialperfusionSPECTandCTcoronaryangiography in thediagnosisofcoronaryartery disease. Eur Heart J Cardiovasc Imaging15:1281–1288

37. Schäfers M, Bengel F, Bull U et al (2009)Position paper nuclear cardiology: update 2008.Nuklearmedizin48:71–78

38. Schinkel AF, Bax JJ, Poldermans D et al (2007)Hibernating myocardium: diagnosis and patientoutcomes.CurrProblCardiol32:375–410

39. Slart R, Glaudemans A, Lancellotti P et al (2018)A joint procedural position statement on imagingin cardiac sarcoidosis. J Nucl Cardiol 25:298–319(from the Cardiovascular and Inflammation &InfectionCommitteesof theEuropeanAssociationof NuclearMedicine, the European Association ofCardiovascular Imaging, and theAmericanSocietyofNuclearCardiology)

40. Sohns JM, Bavendiek U, Ross TL et al (2017)Targeting cardiovascular implant infection:multi-modality and molecular imaging. Circ CardiovascImaging10:e5376

41. Soman P, Lahiri A, Mieres JH et al (2009) Etiologyand pathophysiology of new-onset heart failure:evaluationbymyocardialperfusionimaging.JNuclCardiol16:82–91

42. Verberne HJ, Acampa W, Anagnostopoulos Cet al (2015) EANM procedural guidelines forradionuclide myocardial perfusion imaging withSPECTandSPECT/CT:2015 revision. Eur JNuclMedMol Imaging42:1929–1940

43. Vrachimis A, Honold L, Faust A et al (2016) Newmolecular probes of vascular inflammation. Q JNuclMedMol Imaging60:194–204

44. WindeckerS,KolhP,AlfonsoFetal (2014)2014ESC/EACTSguidelinesonmyocardial revascularization.Eur Heart J 35:2541–2619 (The Task Force onMyocardial Revascularization of the EuropeanSociety of Cardiology (ESC) and the EuropeanAssociation for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)developed with the special contribution ofthe European Association of PercutaneousCardiovascular Interventions (EAPCI))

45. Wollenweber T, Bengel FM (2014) Cardiacmolecu-lar imaging.SeminNuclMed44:386–397

Der Kardiologe