presentacion actualizada balon 2012

BALON DE CONTRAPULSACION AORTICA

Unidad de Cuidado Intensivo

Balón de contra pulsación aórticoDEFINICION: Dispositivo intraaórtico de apoyo circulatorio

utilizado en la actualidad para tratar el fracaso circulatorio.

Cuando el corazón es incapaz de mantener un gasto cardiaco suficiente para garantizar la perfusión sistémica y, principalmente, la coronaria

Un poco de historiaUn poco de historia 1958: Primera descripción de la contrapulsación aórtica (HARKEN) 1962: Se desarrolla un balón colocado en la arteria aorta, lleno de dióxido de carbono (MOULOPOULOS ) 1968: Se publica la primera aplicación clínica exitosa del balón intraaórtico de contrapulsación en un paciente con shock cardiogénico (KANTROWITZ) Década setenta: Se demuestran sus beneficios en cirugía cardíaca (BUKLEY Y MUNDTH) 1980: Técnica de inserción percutánea (BREGMAN)

Balón de Contrapulsación

Balón de contra pulsación aórtico

Se trata de catéter con un balón de poliuretano siliconado, que se enrolla alrededor de su extremo distal,con una capacidad de 30 – 40 - 50 cc

Se introduce a través de la arteria femoral y se ubica en la arteria aorta torácica descendente , inmediatamente distal a la salida de la arteria subclavia izquierday arriba de las renales

Balón de contra pulsación aórtico

OBJETIVO DEL BCIA.Efectos fundamentales de la contrapulsación aórtica

MVO2

SuministroSuministro DemandaDemanda=

Suministro Suministro Inflado BIAInflado BIA Diástole Diástole

Demanda Demanda Desinflado BIADesinflado BIA Sístole Sístole

Como el globo se infla en la diástole de modo simultáneo con el cierre de la válvula aórtica la sangre presente en el arco aórtico por encima del nivel del globo se desplaza en dirección retrógrada hacia la raíz aórtica, aumentando el flujo sanguíneo arterial coronario , el aporte de oxigeno al miocardio y mejora la irrigación cerebral.

El volumen de sangre en la aorta por debajo del nivel del globo es propulsado en dirección anterógrada hacia el sistema vascular periférico, mejorando la perfusión renal y sistémica.

Efectos del inflado diastólico Incrementa el aporte

• Incremento en la presión diastólica, perfusión coronaria y flujo.

• El aumento de la presión diastólica también aumenta la perfusión a los órganos y tejidos distales

• Potencial incremento en la circulación colateral coronaria

• Perfusión sistémica incrementada

OBJETIVO DEL BCIA.Efectos fundamentales de la contrapulsación aórtica

MVO2

SuministroSuministro DemandaDemanda=

Suministro Suministro Inflado BIAInflado BIA Diástole Diástole

Demanda Demanda Desinflado BIADesinflado BIA Sístole Sístole

El desinflado del balón justo antes de la apertura de la válvula aórtica crea un espacio potencial de vacío en la aorta hacia el que fluye la sangre libremente durante la eyección ventricular.

Esta reducción de la resistencia a la eyección ventricular izquierda ( reducción de la poscarga) facilita el vaciado ventricular y reduce la demanda miocárdica de oxigeno.

EFECTOS DEL DESINFLADO SISTOLICO Disminuye la demanda

• Disminución de la presión telediastólica y por tanto, disminución de la postcarga

• Disminución del trabajo cardíaco al disminuir la presión que el ventrículo izquierdo ha de producir para la eyección

• Acortamiento de la fase de contracción isovolumétrica, con reducción de la demanda de oxígeno miocárdico

• Aumento del volumen sistólico como resultado de la disminución de la postcarga

Balón de contra pulsación aórticoEfectos fisiológicos: Aumento de la perfusión coronaria, con lo que

se incrementa el aporte de oxigeno al miocardio Disminución del trabajo del ventrículo izquierdo,

con lo que se reduce su demanda de oxigeno Aumento de la perfusión sistémica, con lo que

se mejora el funcionamiento de aparatos y sistemas y se incrementa la perfusión tisular

Balón de Contra pulsación aórtico INDICACIONES -IAM-Shock cardigénico-Ruptura septal -insuficiencia mitral aguda -Angina inestable refractaria -Insuficiencia VI tras cirugía cardiaca -Dificultad de salida de bomba -Síndrome de bajo gasto post operatorio -Miocarditis que no responden a tto medico -Puente al trasplante cardiaco

Balón de Contra pulsación aórtico CONTRAINDICACIONES

-Aneurisma de aorta. -Disección aortica. -Insuficiencia de la válvula aortica.-Injertos protésicos de aorta ascendente.-Injertos bi iliacos o colocación de stent. -Alteraciones importantes de la coagulación. -Enfermedad vascular sistémica periférica

severa.

Balón de Contra pulsación aórtico

Colocación del catéterGeneralmente se realiza mediante canalización

percutanea de la arteria femoral siguiendo la técnica de Seldinger.

Si no es posible se hará una disección quirúrgica de la arteria femoral.

Rara vez se acude a la cirugía torácica para insertar el catéter directamente en la arteria aorta.

Balón de Contra pulsación aórticoLa colocación del catéter se debe hacer bajo

fluoroscopia preferiblemente.El balón quedará ubicado, en su parte distal,

por debajo de la arteria subclavia izquierda y, en su parte proximal, por encima del nacimiento de las arterias renales.

Una vez inflado el diámetro deberá ser ligeramente inferior que la luz interna de la aorta, permitiendo una lámina de flujo por la periferia del balón

Balón de Contra pulsación aórticoDescripción: Consta de dos elementos:1. Catéter intraaórtico 2.Consola externa

Catéter intraaórtico: Es un catéter de dos luces o vias: central y lateral.

La luz o vía central se emplea : 1. para la introducción de la guía metálica

durante la inserción y 2. Para monitorización de la presión arterial

central.


La luz o vía lateral con una cámara inflable o balón, con capacidad de 30 a 50 cc localizada en su extremo distal; de poliuretano siliconado, material muy resistente al uso y con mínimo riesgo de formación de trombos sobre su superficie

Por la vía lateral se conecta el catéter balón a la consola ( cuando el catéter haya quedado ubicado en la arteria aorta toracica.) para la entrada y salida del helio.

Balón de contra pulsación aórticoComandado por una consola que con un sistema neumáticolo infla y desinfla sincrónicamente con el ciclo cardíaco.

El gas que lo infla es helio , su viscosidad permite inflar o desinflar con rapidez el globo facilitando la contra pulsación en taquiarritmias.

Además por su bajo peso molecular disminuye la resistencia al flujo ypermite alcanzar grandes velocidades de llenado y vaciado sin generar elevadas temperaturas


2.Consola externa: Puede ser de varios tipos según el modelo, pero siempre tiene:

Una pantalla en la que se visualiza-Registro electrocardiográfico-Curva de presión arterial, que

se capta a través del transductor conectado a la luz central

-Información sobre la presión del balón, la bateria,

cantidad de helio en la bala, mensajes de alarmas, valores numéricos de presiones y frecuencia cardiaca.

Panel de mandos:-Encendido y apagado de la

máquina-Determinación y ajuste de inflado

y desinflado-Relación presencia/ausencia de

contra pulsación -Alarmas conexión/ desconexión

y límites-Selector del EKG, derivación y

tamaño del QRS-Puesta a cero del transductor,

escala de presiones-Modo de ajuste

Manejo de la consolaManejo de la consola


Balón de Contra pulsación aórticoModo de ajuste: -Por el registro EKG :puede activarse los modos de ajuste por patrón, por picos, por FA, por espiga de marcapaso auricular o ventricular. -Por presión arterial, o -Por ajuste interno


En el ajuste por el EKG, la contra pulsación se regula en función de la aparición de la onda R.

El rendimiento optimo se obtiene inflando el balón en la cúspide de la onda T ( inicio de la diástole ventricular), y desinflándolo cuando aparece la onda R (comienzo de la sístole ventricular)

Modos de disparoModos de disparoPara tener una señal buena y consistente de disparo,

es importante obtener una buena señal de ECG

Elección correcta: QRS unidireccional

con mínimo artefacto

Elección desaconsejada: QRS bifásico, ondas T o P

altas, línea basal alterada, presencia de

artefactos


Modos de disparoModos de disparo

Señal no clara = Problemas


Modos de disparoModos de disparoModo patrón de ECG

• El procesador analiza la altura, anchura (25-135 ms), y pendiente de un complejo QRS positivo o negativo El rechazo de la espícula de marcapasos es automático.


Modos de disparoModos de disparoModo pico del ECG

• El procesador analiza la altura, y pendiente de un complejo QRS positivo o negativo. Modo elegible para complejos ensanchados o aberrados. El rechazo de la espícula de marcapasos es automático.


Modos de disparoModos de disparoModo fibrilación auricular

• El procesador analiza el QRS como en el modo pico, e inicia la sincronización en el modo de tiempo real. El desinflado es automático una vez detectado el evento de activación, proporcionando un sincronismo más estable en casos de intervalos R-R irregulares. El rechazo de espícula de marcapasos es automático.


Modos de disparoModos de disparoModo marcapasos ventricular

• El procesador utiliza la espícula ventricular como señal de disparo. Este modo puede ser utilizado con espículas V ó A-V.

• Debe disponer de estimulación 100% .


Modos de disparoModos de disparoModo marcapasos auricular

• El procesador utiliza la espícula auricular como señal de disparo. Este modo puede ser utilizado con espículas auriculares

• Debe disponer de estimulación 100% .


Modos de disparoModos de disparoModo de presión arterial


el rendimiento optimo se consigue: inflando el balón al aparecer la onda dícrota (comienzo de la diástole ventricular) y desinflándolo al iniciarse la onda de eyección ventricular (sístole ventricular)

Sincronizado: “Timing”Sincronizado: “Timing”Curva de presión Curva de presión

arterialarterialSin Balón

Con Balón y Asistencia 1:2


Modos de disparoModos de disparoModo interno

• El balón se infla y desinfla a un ritmo dado independientemente de la actividad cardíaca del paciente. Debe ser utilizado exclusivamente en ausencia de gasto cardíaco y de ECG.

• El ritmo predeterminado es 80 lpm, pero puede ser cambiado entre 40 a 120 lpm.



.

La onda dícrota en la curva de presión equivale al cierre de la válvula aórtica, que corresponde al principio de la diástole mecánica y coincide con la cúspide de la onda T del ECG

En la curva de presión se observa una curva de presión asistida por el BCA.

Obsérvese como esto coincide con la onda dícrota y cúspide de T en el ECG.

Curva sin asistencia y otra asistida. Obsérvese como se produce un aumento de presión durante la diástole.


CUIDADOS DE ENFERMERIA1.Preparación del paciente:-Informarle del procedimiento , si su nivel de

conciencia lo permite.-Preparación del área inguinal : rasurado y lavado

con solución antiséptica y/o yodada.-Colocar al paciente en decúbito supino.- Valorar los pulsos pedio, tibial posterior y

radial.Marcar sitios de palpación para valoraciones posteriores.

- Valorar temperatura y coloración de MMSS y MMII.- Monitorizar EKG.

CUIDADOS DE ENFERMERIA2. Preparar el equipo: Bata,tapabocas, gorros, campos y guantes

estériles Jeringas, agujas y anestésico Equipo de pequeña cirugía (pinzas) Transductor de presiones Llaves de tres vías Extensiones de monitoria Solución heparinizada equipo de macro goteo Flush - Infusor de soluciones Seda 00 gasas y esparadrapo para fijación Kit del catéter de contra pulsación -Preparar la consola –revisar tanque de Helio -Preparar equipo de RCP

CUIDADOS DE ENFERMERIA

3- Participación activa durante el procedimiento.

4- Una vez terminada la colocación del catéter balón, este se fijará firmemente a la pierna , de forma que no se movilice

CUIDADOS DE ENFERMERIA5- Evaluar la sincronización del balón: monitorizar de forma continua la PA y el ECG para verificar la sincronización y el efecto de las contra pulsaciones del

balón. Verificando el momento de inflado y desinflado. Observar e informar la presencia de arritmias para ser tratadas inmediatamente.La PAM debe mantenerse idealmente alrededor de 80mmHg con un bombeo adecuado

EFECTOS DEL INFLADO PRECOZ

Limita la eyección cardiaca

Vaciado ventricular incompleto

Cae la fracción de eyección

Se eleva la presión tele diastólica y la precarga

Disminuye el gradiente de perfusión miocárdica y aumenta el consumo de oxigeno

EFECTOS DEL INFLADO RETRASADO

No tiene consecuencias negativas pero supone un desperdicio del procedimiento

EFECTOS DEL DESINFLADO PRECOZ

Se produciría aparentemente inversiones de los flujos de los grandes troncos aórticos ,incluyendo las coronarias ,con efecto de succión sobre las mismas.

EFECTOS DEL DESINFLADO TARDIO

Es la condición más deletérea para el miocardio por que el balón permanece inflado cuando el ventrículo va a iniciar la eyección y la apertura de la válvula aortica esta retrasada y esto se traduce en un incremento de la post carga –consumo de oxigeno- disminución de la fracción de eyección y del gasto cardiaco


6. Comprobar la ubicación correcta del balón: Para prevenir el desplazamiento accidental del catéter con balón , el paciente debe guardar reposo absoluto, con la cabecera elevada no más de 30º y sin flexionar la pierna del lado implicado. Control diario de RX de tórax

CUIDADOS DE ENFERMERIA7. Control de las complicaciones. Este es

uno de los cuidados sobre los cuales la enfermera debe estar más atenta:

7.1 Obstrucción de la arteria carótida por una ubicación alta del balón: vigilar la aparición de cambios mentales

7.2 Obstrucción de la arteria subclavia por ubicación alta del balón. Se detecta controlando el pulso radial, así como la coloración y temperatura del MS


7.3 Obstrucción de las arterias renales por ubicación baja del balón. Estar atentos a disminución de la diuresis, elevación de urea y creatinina ,y/o aparición de hematuria.

7.4 Obstrucción de arteria mesentérica por ubicación baja del balón. Vigilar la disminución o desaparición de ruidos peristálticos intestinales

CUIDADOS DE ENFERMERIA7.5 Isquemia del MI canalizado,es la más frecuente. Hay alteración en los pulsos del pie, cambios en la

coloración y temperatura. Suele aparecer dolor.Si no se trata a tiempo puede originar necrosis en el

MI. Se debe llevar control cada dos horas de la

temperatura, el color, la sensibilidad, el llenado capilar y la presencia y calidad de los pulsos en MMII y en MSI para detectar la posible aparición de isquemia.

Los pies deben calentarse y protegerse de la presión y/o roce.

Si es necesario administrar Heparina en infusión continua SOM para evitar formación de trombos.

CUIDADOS DE ENFERMERIA7.6 Hemorragia interna o externa en sitio de

punción. Debe vigilarse el apósito del sitio de inserción, la

aparición de hematoma en la zona de declive próxima al sitio de punción.

Es importante el control de Hto , Hbl, y parámetros de la coagulación.

Puede presentarse asociada Trombocitopenia y hemólisis por traumatismo mecánico del balón

7.7 Tromboembolismo por desprendimiento de placas ateromatosas, por lesiones locales, por la presencia del balón como cuerpo extraño y bajos niveles de heparinización.

CUIDADOS DE ENFERMERIA7.8 Disección aortica. La aparición de dolor torácico

o abdominal sobre todo si coincide con dificultad para la progresión del catéter

7.9 Rotura del balón .Podría ocasionar una embolia gaseosa.

Estar atentos ante la presencia de alarma por pérdida de gas , desaparición súbita del registro de la presión y posible aparición de sangre en el sistema neumático.

Apagar inmediatamente la consola.

CUIDADOS DE ENFERMERIA7.10 Infección: En el sitio de inserción por

enrojecimiento y supuración, aumento de leucocitos, aparición de fiebre. Se debe evitar utilizando la mejor técnica aséptica durante la cateterización y en la manipulación del catéter. Realizar curación diaria

8. Mantener medidas de comodidad: El paciente guardará reposo absoluto evitando al máximo los movimientos del tronco y flexión del MI canalizado. Es conveniente que se realicen ejercicios pasivos cada 2 horas.Se procurará un colchón antiescaras, realizar cambios de posición cuidadosos. Realizar terapia respiratoria intensa para evitar la aparición de atelectasias

CUIDADOS DE ENFERMERIA9. Retirada del Balón Se debe considerar cuando se ha conseguido

la estabilidad hemodinámica, sin o con mínimo apoyo farmacológico, o cuando surgen complicaciones que así lo requieran.

Una técnica consiste en reducir lentamente la frecuencia del bombeo hasta cada ocho latidos, según la tolerancia.

Otro método es la reducción del volumen del balón, reduciendo la relación de bombeo.

.

CUIDADOS DE ENFERMERIA9.1 Cohibir la hemorragia por el sitio de punción. Es aconsejable una compresión manual 3 ó 4 cm por

encima del sitio de punción, durante 30 min.Colocar un vendaje compresivo sin cortar la circulación

arterial del miembro. El paciente estará un mínimo de 12 hs en decúbito

supino sin flexionar la pierna afectada Se vigilará la posible aparición de signos de isquemia,

así como la hemorragia o la aparición de hematomas en zonas de declive.

Es importante la valoración del hematocrito para detectar hemorragia oculta.

CUIDADOS DE ENFERMERIA10.En resumen llevar un estricto monitoreo del

estado hemodinámico: Control periódico y frecuente de los parámetros

vitales disponibles: presión arterial, venosa, frecuencia y ritmo cardíacos, diuresis, posible dolor torácico, posible dolor precordial, estado mental, saturación de oxígeno, temperatura, presiones pulmonares, gasto cardíaco.

Control de presencia e intensidad de pulsos.

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