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LA RIABILITAZIONE NEUROLOGICA
DALL’OSPEDALE AL DOMICILIO
G. Sandrini
S.C. Neuroriabilitazione
IRRCS Fondazione Istituto Nazionale Neurologico “C. Mondino”
Università degli studi di Pavia
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RIORDINO DELLA RETE DELLE ATTIVITA’ DI RIABILITAZIONE (DGR N. VII/19883 DEL 16.12.2005)
E ADEMPIMENTO ATTUATIVO (DGR N. VIII/6501 DEL 04.08.2005)
AREE
Area della riabilitazione specialistica
Area della riabilitazione generale e geriatrica
Area della riabilitazione di mantenimento
REQUISITI
Requisiti minimi e di accreditamento specifici:
Strutturali e tecnologici, Organizzativi
SISTEMI
Sistema di classificazione e aree di intervento
Modalità di accesso
Modalità di pagamento
REGIMI
Ricovero oridnario e day hospital
Regime diurno continuo
Ambulatoriale
Domiciliare in area generale e geriatrica
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PERCORSI RIABILITATIVI
DEL PAZIENTE CON ICTUS
PERCORSO OTTIMALE
SU RIABILITAZIONE
SPECIALISTICA DOMICILIO
PERCORSO COMPLESSO
SU RIABILITAZIONE
SPECIALISTICA
RIABILITAZIONE
GENERALE
RSA
DOMICILIO
DH/DS
ADO
NUOVO
EVENTO
STROKE CRONICO
GESTIONE
RIABILITATIVA:
IN QUALE REGIME?
RIATTIVAZIONE
DEL PERCORSO
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PERCORSI RIABILITATIVI
DEL PAZIENTE CON ICTUS
-CONTINUITÀ ASSISTENZIALE
- FLUIDITÀ
- APPROPRIATEZZA
- EFFICACIA/EFFICIENZA
CORPO LEGISLATIVO
ASPETTI ORGANIZZATIVI
DELLE STRUTTURE
RISORSE
MONITORAGGIO
EVIDENZIAZIONE E QUANTIFICAZIONE
DELLA CRITICITÀ
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Pagina 5 Autore | Data
Commissione Regionale Cardiocerebrovascolare 2008
Sottocommissione riabilitazione neurologica
-Giorgio Sandrini(Fond.IRCCS C. Mondino,Pavia),Coordinatore
-Maurizio Bejor(Fond.IRCCS Don Gnocchi,Salice Terme(PV))
-Caterina Pistarini(Fond.IRCCS Maugeri,Pavia)
-Giovanna Beretta(Osp.Niguarda,Milano)
-Elena Dalla Toffola(Policlinico IRCCS S.Matteo,Pavia)
-Chiara Fassio(Fond.IRCCS Maugeri,Pavia)
-Sandro Feller(Az.Osped. G.Salvini,Garbagnate Milanese(MI))
-Giovanni Meola(IRCCS Policlinico S.Donato,S.Donato Milanese(MI))
-Caterina Sottini(Osp.Civili,Brescia)
-Elena Politano(ASL,Mantova)
-Cristina Tassorelli(Fond.IRCCS Mondino,Pavia)
-Luigi Tesio(IRCCS Ist.Auxologico Italiano,Milano)
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Contesto Legislativo Regionale
Regione Lombardia ha normato l’attività riabilitativa, neurologica e dello stroke in particolare.
Con la d.g.r n°VII, 19883 del 16/12/2004 relativa al riordino della rete riabilitativa, sono state definite le aree di intervento riabilitativo identificando i requisiti di struttura e organizzativi.
Con la d.g.r n°VIII, 6682 del 27/02/2008 sono stati definiti i parametri ed indicatori di livello di qualificazione delle strutture riabilitative.
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Contesto Legislativo Regionale
Con Decreto della Direzione Generale di Sanità n° 6910 del 26/06/2008 è stata definita l’utilità di impiego del “Sistema Esperto” al fine di verificare l’appropriatezza dei ricoveri riabilitativi in particolare di tipo neuro/osteomuscolare.
Con Decreto della Direzione Generale di Sanità n° 10068 del 18/09/2008 che ha normato i requisiti delle Unità di Cura Cerebrovascolari (UCV, Stroke Unit), è stato ribadito come l’intervento riabilitativo precoce sia uno degli elementi fondamentali dell’appropriato profilo di cura del paziente con ictus in fase acuta.
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Gestione della fase riabilitativa in SU
E’ indicato integrare il programma diagnostico terapeutico della fase acuta con l’intervento riabilitativo
Tale intervento riabilitativo andrebbe iniziato entro 2-4 giorni dall’episodio ictale (riabilitazione precoce)
Il percorso riabilitativo post-Stroke è condizionato dal grado di disabilità e comorbilità e deve essere costruito in base a indicatori di gravità clinica, di progressione/contenimento del deficit funzionale e di evoluzione riabilitativa
DGR 10068 (18-9-2008)
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L’assenza di contiguità tra U.O. di riabilitazione ed U.O. per acuti determina significativi ritardi nel trasferimento e quindi nella possibilità di accedere precocemente al processo riabilitativo specifico;
I pazienti che afferiscono alle U.O. di Riabilitazione a distanza dall’evento ictale (oltre 60 gg) presentano un livello medio di compromissione più elevato rispetto ai pazienti provenienti direttamente da U.O. per acuti;
L’evento ictale ha comportato una perdita del 50% circa del punteggio Barthel premorboso ed un guadagno del 60% circa del punteggio Barthel all’ammissione;
Più del 40% dei pazienti presenta caratteristiche tali da da richiedere un progetto riabilitativo che vede la partecipazione di almeno due o più figure professionali riabilitative;
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Pagina 10
Oltre il 50% dei pazienti risulta clinicamente complesso ed il 20% ancora clinicamente instabile;
Il 54% dei pazienti rientra al domicilio senza ulteriori necessità riabilitative, il 30% richiede ulteriori forme di riabilitazione, il 7% viene istituzionalizzato in RSA;
L’insieme dei pazienti post ictali ha un’elevato possibilità di recupero
La comorbidità, disabilità premorbosa e la disabilità all’ammissione rappresentano dei fattori di rischio per l’esito del trattamento, nel senso che i pazienti maggiormente compromessi mostrano un minor rateo di recupero ed un elevato rischio di cattivi esiti, compresa l’ istituzionalizzazione
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Definizione delle condizioni premorbose cliniche e funzionali si devono utilizzare strumenti validati:
• Comorbidità (CIRS – Cumulative Illness Rating Scale)
• Disabilità premorbosa (mRS – modified Rankin Scale)
• Fragilità sociale
• Motricity index
• Scala di disabilità (FIM – Functional Indipendence Measure o Barthel Index)
• Sistema standardizzato di indicatori della complessità medico-infermieristica e fisioterapica
• Indicatori malattia specifici di severità (disturbi neuropsicologici, dell’umore, disfagia, incontinenza, dolore)
• Definizione dello status neurologico (NIHSS, GCS, OCSP)
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CARATTERISTICHE DELLE STRUTTURE
U.O. di Riabilitazione dove si trattano pazienti non gravemente instabili dovrebbero prevedere la dotazione di risorse umane e strutturali in grado di far fronte alle comorbidità e disabilità di più frequente riscontro nei pazienti post-ictali;
All’interno delle U.O. di Riabilitazione dovrebbero essere disponibili ed opportunamente integrate le seguenti figure professionali: logopedisti, terapisti occupazionali, psicologi. Utile inoltre l’organizzazione di un tavolo di orientamento per il paziente ed i suoi caregivers con partecipazioen anche dell’assistente sociale;
Necessità di prendere in carico sia dal punto di vista diagnostico che terapeutico e riabilitativo, oltre al deficit neurologico specifico, stati depressivi sindrome dolorose, disfagia, incontinenza urinaria e fecale, stati di malnutrizione e di nutrizione artificiale;
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U.O. di RIABILITAZIONE SPECIALISTICA
Devono garantire:
Riabilitazione motoria;
Trattamenti specifici delle complicanze (tossina botulinica per la spasticità);
Trattamento disturbi dell’equilibrio;
Trattamento del linguaggio e delle prassie;
Trattamento dei disturbi della deglutizione, comprese le necessarie misure dietetiche;
Valutazione e trattamento dei disturbi cognitivi
Autore | Data
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RIABILITAZIONE GENERALE GERIATRICA
In genere trattandosi di pazienti con presunta minore complessità riabilitativa, sia pure con analogo peso assitenziale devono comprendere:
Rieducazione motoria;
Trattamento dei disturbi dell’equilibrio.
Deve prevedere l’attività delle seguenti figure professionali:
Infermieri esperti;
Fisioterapisti esperti.
Autore | Data
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TERRITORIO
Attualmente non sono disponibili dati sufficienti ed analisi approfondite riguardanti il territorio Regionale.
Si possono proporre le seguenti indicazioni:
Per garantire una continuità terapeutico – riabilitativa, le U.O. di riabilitazione che accolgono pazienti post ictali devono dotarsi di opportune strutture di orientamento per il paziente ed i familiari, con presenza di assistente sociale per contenere quegli aspetti di fragilità ostativi al reinserimento nell’ambito della struttura sociale di provenienza
È essenziale per la continuità terapeutico – riabilitativa garantire il monitoraggio nel lungo periodo del paziente post-ictale (stroke cronico) per cogliere per tempo quei segnali che rischiano di far precipitare la situazione di disabilità/dipendenza.
Autore | Data
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a) Comorbidità
Nel caso di coesistenza (non importa se comorbidità o interazione) è difficile
prevedere di quanto aumenti la necessaria intensità di cura complessiva, rispetto a
quella determinata dal solo approccio riabilitativo. Il puro conteggio di condizioni "co-
morbide" non correla alla intensità di cura (la cura per ipertensione, diabete e rischio
trombotico può non incidere significativamente sul decorso né sul costo di un episodio
di riabilitazione intensiva post-ictale). Non a caso, indicatori di questo tipo (per es. la
scala CIRS) tendono a "pesare" - con ragionamento circolare - le comorbidità per il
loro impatto disabilitante: questo significa ammettere indirettamente che la disabilità
viene pesata a parte. Lo stesso vale per la interazione: se una malattia neuro-
degenerativa ha un progressione molto lenta, per esempio, la sua capacità di incidere
sulla intensità di cura è modesto; il contrario vale per malattie fortemente attive come
è il caso di forme recidivanti o rapidamente progressive di Sclerosi Multipla o di tumori
nervosi maligni. Anche in questi casi la soluzione più razionale è quella di misurare la
disabilità di per sé, senza pretendere di dedurla da indicatori di malattia.
DISTINGUERE A) COMORBIDITÀ, B) INSTABILITÀ, C) COMPLESSITÀ
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b) Instabilità
Diverso è il caso della "instabilità clinica", intesa come rischio di complicazioni e/o
mortalità connessi all'andamento di una o più malattie. L'instabilità di per sé può non
aggiungere nulla alla disabilità ma può rendere indicato un setting di cura ospedaliero
anche se la disabilità, di per sé, è lieve.
c) Complessità
La complessità assistenziale è definibile come il risultato della interazione fra malattia,
disabilità e grado di integrazione multidisciplinare richiesto per il trattamento ottimale
del caso individuale. Vi sono dunque una complessità connessa alla necessità di cura
di malattie multiple, una complessità connessa a condizioni in cui coesistono malattie
e disabilità, ed anche di sola disabilità che richiedono comunque integrazione
multidisciplinare di alto grado di complessità, dunque,
- non è sinonimo di gravità quoad vitam né di intensità di cura totale;
- non implica la necessità di un setting specifico, in particolare ospedaliero.
DISTINGUERE A) COMORBIDITÀ, B) INSTABILITÀ, C) COMPLESSITÀ
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Indicatori longitudinali centrati sul paziente
Appare opportuno che nel 2014 la DG Salute predisponga un set minimo di
informazioni che siano applicabili a tutti i nodi della rete assistenziale, così da
permettere il tracciamento del percorso del singolo paziente. Il modello proponibile
si basa su un set longitudinale applicabile dalla dimissione da reparto per acuti fino
alle varie forme di assistenza territoriale, cui si aggiungano set specifici per
specifici livelli assistenziali. Per esempio, indicatori di rete di sostegno familiare
possono essere concepiti con diverso grado di precisione in livelli ospedalieri (ove
sono meno determinanti ai fini degli obiettivi clinici) e in livelli territoriali, ove
possono essere decisivi per definire il bisogno socio-assistenziale complessivo.
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5.1 Il Dipartimento
Una organizzazione dipartimentale può rappresentare la soluzione ottimale per
garantire non soltanto ottimizzazione delle risorse, ma anche integrazione
multidisciplinare e continuità temporale nella presa in carico riabilitativa. Le formule
organizzative possono essere diverse a seconda dei contesti (Azienda pubblica o
privata, monotematica o polispecialistica, con obbligo di ricerca e formazione o
meno, ecc.). Per questo motivo si ritiene prioritario creare meccanismi incentivanti
de facto la integrazione specialistica e la continuità temporale delle cure per
qualsiasi provider, più che la costituzione solo formale di strutture denominate
dipartimentali.
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La definizione ‘‘cure intermedie’’ - la cui origine risale ai primi anni Novanta - è stata
oggetto di critiche concettuali in ragione del fatto che racchiude elementi assai
eterogenei fra di loro. Di fatto, esse sono rappresentante da quelle cure di cui le
persone fruiscono una volta dimesse dall’ospedale e prima del rientro al domicilio.
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PERCORSI RIABILITATIVI NELLO STROKE
CONCLUSIONI
-Il monitoraggio dei percorsi riabilitativi è di fondamentale
importanza per una corretta programmazione sanitaria
-il case-mix riabilitativo deve considerare, oltre alla diagnosi,
disabilità e comorbidità, dato che il concetto di outcome non
può essere limitato al solo aspetto funzionale
-L’integrazione tra la fase di ospedalizzazione ,le cure
intermedie e la domiciliarizzazione è fondamentale a garantire
la continuità assistenziale
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La complessità clinica, riabilitativa ed assistenziale, che richiede il monitoraggio di indicatori specifici coerenti e condivisi, è una caratteristica costante di questo tipo di pazienti ed è riscontrabile in moltissimi casi provenienti da U.O di Riabilitazione;
L’evoluzione del quadro clinico nel corso della degenza riabilitativa in rapporto in particolare alla stabilizzazione delle funzioni vitali o/ed al controllo delle comorbidità, può modificare l’impiego delle risorse necessarie a gestire il paziente
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CRITERI di DIFFERIMENTO/ESCLUSIONE della PRESA IN CARICO RIABILITAZIONE INTENSIVA
CRITERI MAGGIORI
Necessità di monitoraggio continuo o invasivo dei parametri vitali (PA, PO2, PIC, telemetria)
Anamnesi premorbosa positiva per:
• Insufficienza sistemica o multisistemica ad impatto funzionale severo (cardiaca, respiratoria, epatica, renale);
• Deterioramento mentale severo;
• Disabilità nelle B-ADL (Basic Activity Daily Living) e/o nel cammino.
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CRITERI MINORI
• Riduzione della vigilanza/coma
• Presenza di instabilità clinica moderata, delirium, infezioni acute in atto;
• Elevato carico assistenziale, rilevabile dal profilo dei bisogni infermieristici;
• Disabilità completa, rilevabile dal profilo di dipendenza funzionale
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CRITERI di DIFFERIMENTO/ESCLUSIONE della PRESA IN CARICO RIABILITAZIONE INTENSIVA
CRITERI MAGGIORI
Necessità di monitoraggio continuo o invasivo dei parametri vitali (PA, PO2, PIC, telemetria)
Anamnesi premorbosa positiva per:
• Insufficienza sistemica o multisistemica ad impatto funzionale severo (cardiaca, respiratoria, epatica, renale);
• Deterioramento mentale severo;
• Disabilità nelle B-ADL (Basic Activity Daily Living) e/o nel cammino.
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CRITERI MINORI
• Riduzione della vigilanza/coma
• Presenza di instabilità clinica moderata, delirium, infezioni acute in atto;
• Elevato carico assistenziale, rilevabile dal profilo dei bisogni infermieristici;
• Disabilità completa, rilevabile dal profilo di dipendenza funzionale
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La valutazione riabilitativa:
• Avviene al momento della stabilizzazione delle condizioni cliniche del paziente
• Segue un approccio sistematico. L’anamnesi e l’esame obiettivo neurologico e funzionale e le indicazioni del percorso clinico devono essere registrate formalmente
• Produce il progetto riabilitativo individuale ed una definizione del percorso di cura post-acuto (triage riabilitativo)
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PROGRAMMA ed INDICATORI della FASE ACUTA
l’attività riabilitativa nelle UCV deve essere organizzata secondo un percorso condiviso:
• La presa in carico del paziente da parte del team riabilitativo per un approccio precoce deve avvenire entro 48 ore dall’evento ictale;
• Il programma riabilitativo immediato viene pianificato in relazioen ai livelli di capacità comunicativa e di partecipazioen del paziente;
• L’attività fisioterapica deve essere fortemente integrata con le attività mediche ed infermieristiche;
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a distanza dall’evento ictale (oltre 60 gg) presentano un livello medio di compromissione più elevato rispetto ai pazienti provenienti direttamente da U.O. per acuti;
L’evento ictale ha comportato una perdita del 50% circa del punteggio Barthel premorboso ed un guadagno del 60% circa del punteggio Barthel all’ammissione;
Più del 40% dei pazienti presenta caratteristiche tali da da richiedere un progetto riabilitativo che vede la partecipazione di almeno due o più figure professionali riabilitative;
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PROGETTO riabilitativo individuale (PRI)
Elaborato dell'equipe riabilitativa multiprofessionale (medico, infermiere, fisioterapista, logopedista, ecc.)
OBIETTIVI GENERALI:
• guarigione dall’evento patologico
• recupero funzionale completo ove possibile
• adattamento funzionale (quando il recupero avviene tramite la riorganizzazione funzionale degli organi o apparati coinvolti)
• adattamento comportamentale (quando l’intervento recupera una parte accettabile di funzione attraverso lo sfruttamento di compensi)
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PRESTAZIONI EROGATE DALLA STRUTTURA:
• rieducazione delle funzioni motorie
• rieducazione delle funzioni cognitive
• rieducazione delle funzioni cardio-respirarorie
• rieducazione delle funzioni vescico-sfinteriche
• rieducazione delle funzioni digestive
• rieducazione delle funzioni sensoriali
• rieducazione della funzione audiofonologica e del linguaggio
• rieducazione delle attività della vita quotidiana e occupazionale
• educazione e tutoraggio al paziente e ai caregivers
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PROGRAMMA riabilitativo individuale (pri)
DEFINISCE:
– tempistica, modalità, azioni e condizioni necessarie per il raggiungimento degli obiettivi identificati
– pianificazione, eventuali modifiche e completamento delle cure farmacologiche
– Pianificazione, eventuali modifiche e completamento delle cure riabilitative
• (riportate su diario medico e su diario fisiochinesiterapico)
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Pagina 53
SCOPO
• Comunicare a tutte le parti interessate le prestazioni erogate nell’area di riabilitazione neurologica
• Definire gli standard di qualità delle prestazioni erogate
• Definire e uniformare le modalità operative che regolano le attività di Riabilitazione Neurologica
• Definire le regole comportamentali cui tutto il personale deve attenersi
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PRESA IN CARICO DELL'UTENTE
• Svolta secondo la procedura PT GEST RIC
ATTIVITÀ DOCUMENTI
Valutazione iniziale Cartella Clinica, Cartella Infermieristica, Programma riabilitativo individuale, Progetto riabilitativo individuale
Valutazioni nel corso della degenza Diario medico, diario infermieristico, schede di valutazione fisiochinesiterapiche e logopediche
Processo diagnostico Richiesta esami
Pianificazione, eventuali modifiche e completamento delle cure
Diario medico, diario infermieristico, diario fisiochinesiterapico e logopedico, scheda terapeutica
Dimissione Lettera di dimissione, Scheda di Dimissione Ospedaliera
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Pagina 55
Paziente non cosciente Ashworth
tempo 5’
Paziente cosciente
Ashworth -Motricity Index - TCT-
Barthel- valutazione funzionale
Tempo5’/10’
Consultazione cartella
clinica/ NIHHSS
Compilazione cartella
riabilitativa Tempo 10’
tempo 20’/30’
-MOBILIZZAZIONE PASSIVA (tempistica
adatta alle condizioni generali del pz)
-IN COLLABORAZIONE CON IL PERSONALE INFERMIERISTICO:
o -Cambi posturali frequenti ogni 2
ore circa
o -Gestione delle problematiche
respiratorie
2° giorno e successivi rivalutazione e
verifica obbiettivi tempo 5’/10’ trattamento tempo 2 volte al giorno,
50’/60’
EQUIPE
DIMISSIONE
-Rivalutazione e verifica degli obiettivi
raggiunti
-pianificazione in equipe del PRI
-trasferimento in degenza riabilitativa
intensiva/estensiva/day hospital
- rientro al domicilio
2° giorno e successivi rivalutazione
e verifica obbiettivi tempo 5’/10’ trattamento tempo 20’/30’
RICOVERO IN STROKE UNIT
PRESA IN CARICO FT Entro 24/48 ore dal ricovero
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STANDARD DI QUALITÀ
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PRESA IN CARICO DELL'UTENTE • Svolta secondo la procedura PT GEST RIC
ATTIVITÀ DOCUMENTI
Valutazione iniziale Cartella Clinica, Cartella Infermieristica, Programma riabilitativo individuale, Progetto riabilitativo individuale
Valutazioni nel corso della degenza Diario medico, diario infermieristico, schede di valutazione fisiochinesiterapiche e logopediche
Processo diagnostico Richiesta esami
Pianificazione, eventuali modifiche e completamento delle cure
Diario medico, diario infermieristico, diario fisiochinesiterapico e logopedico, scheda terapeutica
Dimissione Lettera di dimissione, Scheda di Dimissione Ospedaliera
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Pagina 60
SCOPO
• Comunicare a tutte le parti interessate le prestazioni erogate nell’area di riabilitazione neurologica
• Definire gli standard di qualità delle prestazioni erogate
• Definire e uniformare le modalità operative che regolano le attività di Riabilitazione Neurologica
• Definire le regole comportamentali cui tutto il personale deve attenersi
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PRESA IN CARICO DELL'UTENTE
• Svolta secondo la procedura PT GEST RIC
ATTIVITÀ DOCUMENTI
Valutazione iniziale Cartella Clinica, Cartella Infermieristica, Programma riabilitativo individuale, Progetto riabilitativo individuale
Valutazioni nel corso della degenza Diario medico, diario infermieristico, schede di valutazione fisiochinesiterapiche e logopediche
Processo diagnostico Richiesta esami
Pianificazione, eventuali modifiche e completamento delle cure
Diario medico, diario infermieristico, diario fisiochinesiterapico e logopedico, scheda terapeutica
Dimissione Lettera di dimissione, Scheda di Dimissione Ospedaliera
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Paziente non cosciente Ashworth
tempo 5’
Paziente cosciente
Ashworth -Motricity Index - TCT-
Barthel- valutazione funzionale
Tempo5’/10’
Consultazione cartella
clinica/ NIHHSS
Compilazione cartella
riabilitativa Tempo 10’
tempo 20’/30’
-MOBILIZZAZIONE PASSIVA (tempistica
adatta alle condizioni generali del pz)
-IN COLLABORAZIONE CON IL PERSONALE INFERMIERISTICO:
o -Cambi posturali frequenti ogni 2
ore circa
o -Gestione delle problematiche
respiratorie
2° giorno e successivi rivalutazione e
verifica obbiettivi tempo 5’/10’ trattamento tempo 2 volte al giorno,
50’/60’
EQUIPE
DIMISSIONE
-Rivalutazione e verifica degli obiettivi
raggiunti
-pianificazione in equipe del PRI
-trasferimento in degenza riabilitativa
intensiva/estensiva/day hospital
- rientro al domicilio
2° giorno e successivi rivalutazione
e verifica obbiettivi tempo 5’/10’ trattamento tempo 20’/30’
RICOVERO IN STROKE UNIT
PRESA IN CARICO FT Entro 24/48 ore dal ricovero
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Pagina 66
PRESA IN CARICO DELL'UTENTE • Svolta secondo la procedura PT GEST RIC
ATTIVITÀ DOCUMENTI
Valutazione iniziale Cartella Clinica, Cartella Infermieristica, Programma riabilitativo individuale, Progetto riabilitativo individuale
Valutazioni nel corso della degenza Diario medico, diario infermieristico, schede di valutazione fisiochinesiterapiche e logopediche
Processo diagnostico Richiesta esami
Pianificazione, eventuali modifiche e completamento delle cure
Diario medico, diario infermieristico, diario fisiochinesiterapico e logopedico, scheda terapeutica
Dimissione Lettera di dimissione, Scheda di Dimissione Ospedaliera
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Pagina 67
IL PROFILO REGIONALE IN LOMBARDIA PER L’ASSISTENZA ALL’ICTUS
G. Sandrini
IRRCS Fondazione Istituto Nazionale Neurologico “C. Mondino”
Università degli studi di Pavia
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Pagina 68 Autore | Data
Commissione Regionale Cardiocerebrovascolare 2008
Sottocommissione riabilitazione neurologica
-Giorgio Sandrini(Fond.IRCCS C. Mondino,Pavia),Coordinatore
-Maurizio Bejor(Fond.IRCCS Don Gnocchi,Salice Terme(PV))
-Caterina Pistarini(Fond.IRCCS Maugeri,Pavia)
-Giovanna Beretta(Osp.Niguarda,Milano)
-Elena Dalla Toffola(Policlinico IRCCS S.Matteo,Pavia)
-Chiara Fassio(Fond.IRCCS Maugeri,Pavia)
-Sandro Feller(Az.Osped. G.Salvini,Garbagnate Milanese(MI))
-Giovanni Meola(IRCCS Policlinico S.Donato,S.Donato Milanese(MI))
-Caterina Sottini(Osp.Civili,Brescia)
-Elena Politano(ASL,Mantova)
-Cristina Tassorelli(Fond.IRCCS Mondino,Pavia)
-Luigi Tesio(IRCCS Ist.Auxologico Italiano,Milano)
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Pagina 69
PERCORSI RIABILITATIVI
DEL PAZIENTE CON ICTUS
PERCORSO OTTIMALE
SU RIABILITAZIONE
SPECIALISTICA DOMICILIO
PERCORSO COMPLESSO
SU RIABILITAZIONE
SPECIALISTICA
RIABILITAZIONE
GENERALE
RSA
DOMICILIO
DH/DS
ADO
NUOVO
EVENTO
STROKE CRONICO
GESTIONE
RIABILITATIVA:
IN QUALE REGIME?
RIATTIVAZIONE
DEL PERCORSO
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Pagina 70
PERCORSI RIABILITATIVI
DEL PAZIENTE CON ICTUS
-CONTINUITÀ ASSISTENZIALE
- FLUIDITÀ
- APPROPRIATEZZA
- EFFICACIA/EFFICIENZA
CORPO LEGISLATIVO
ASPETTI ORGANIZZATIVI
DELLE STRUTTURE
RISORSE
MONITORAGGIO
EVIDENZIAZIONE E QUANTIFICAZIONE
DELLA CRITICITÀ
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Pagina 71
Gestione della fase riabilitativa Decreto n° 10068 del 18/9/2008 – Determinazioni in merito all’organizzazione in rete e criteri di riconoscimento delle Unità di Cura Cerebrovascolari (UCV – Stroke Unit)
Sottogruppo di lavoro neuroriabilitazione
• G. Meola (coordinatore)
• G. Beretta
• R. Comola
• S. Feller
• C. Pistarini
• G. Sandrini
• L. Tesio
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Pagina 72
Gestione della fase riabilitativa in SU
E’ indicato integrare il programma diagnostico terapeutico della fase acuta con l’intervento riabilitativo
Tale intervento riabilitativo andrebbe iniziato entro 2-4 giorni dall’episodio ictale (riabilitazione precoce)
Il percorso riabilitativo post-Stroke è condizionato dal grado di disabilità e comorbilità e deve essere costruito in base a indicatori di gravità clinica, di progressione/contenimento del deficit funzionale e di evoluzione riabilitativa
DGR 10068 (18-9-2008)
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Pagina 73
So-ge-com Milano Explora Padova Settembre 2002
Universo regionale
Circa 1000 casi,
first-ever stroke,
seguiti per 1 anno
dopo l’evento.
Cortesemente da L. Tesio
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Pagina 74
Recupero funzionale dopo degenza riabilitativa (FIM Ammissione/Dimissione)
ICTUS sinistri (emiparesi destra)
1
2
3
4
5
6
7Comprensione
Espressione
Rapporto con gli altri
Memoria
Soluzione di problemi
Nutrirsi
Alvo
Vescica
Letto-sedia-carrozzina
Rassetarsi
W.C.
Vestirsi su
Lavarsi
Cammino-carrozzina
Igiene perineale
Vestirsi giù
Vasca o doccia
Scale
-DIMOSTRAZIONE DI EFFICACIA DELL’INTERVENTO RIABILITATIVO
-POSSIBILE RICLASSIFICAZIONE DEL CASE-MIX RIABILITATIVO
Cortesemente da L. Tesio, modificata
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Pagina 75
Esperienza Mantova
Nel 2006 l’ASL e gli Erogatori, nell’ambito della continuità JCI ospedale – territorio, si sono posti l’obiettivo di definire un percorso in rete per il paziente con ictus, in linea con il Piano Regionale Cardio-cerebro-vascolare 2005 – 2007.
Obiettivo specifico:
Incremento della % di pazienti dimessi da neurologia e medicine con esiti di ictus e ricoverati in continuità (0-5 giorni) in strutture riabilitative sanitarie e sociosanitarie (Riferimento SPREAD 2005: …circa il 40% sopravvive con disabilità…)
Cortesemente, E. Politano - ASL Provincia di Mantova
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Pagina 76
Esperienza Mantova
A) Monitoraggio della % di pazienti dimessi con DRG 014 e ricoverati in continuità (0-5 giorni) in strutture riabilitative sanitarie e sociosanitarie (incrocio codice fiscale)
41,78%
30,85%27,47%
0
10
20
30
40
50
2005 2006 2007
B) Monitoraggio della % di ricoveri per MDC 01 sul totale dei ricoveri
nelle riabilitazioni specialistiche
Malattie e dist. del Sistema Nervoso Anno 2005 Anno 2006 Anno 2007
MDC O1 27,4% 24,86% 29,83%
Cortesemente, E. Politano - ASL Provincia di Mantova
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RIORDINO DELLA RETE DELLE ATTIVITA’ DI RIABILITAZIONE (DGR N. VII/19883 DEL 16.12.2005)
E ADEMPIMENTO ATTUATIVO (DGR N. VIII/6501 DEL 04.08.2005)
AREE
Area della riabilitazione specialistica
Area della riabilitazione generale e geriatrica
Area della riabilitazione di mantenimento
REQUISITI
Requisiti minimi e di accreditamento specifici:
Strutturali e tecnologici, Organizzativi
SISTEMI
Sistema di classificazione e aree di intervento
Modalità di accesso
Modalità di pagamento
REGIMI
Ricovero oridnario e day hospital
Regime diurno continuo
Ambulatoriale
Domiciliare in area generale e geriatrica
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DETERMINAZIONI IN ORDINE ALLA VALUTAZIONE DELLA QUALITA’ AVANZATA DELLE ATTIVITA’ SANITARIE DI RICOVERO ORDINARIO PER ACUTI E DI RIABILITAZIONE RELATIVAMENTE ALL’ESERCIZIO 2007 – APPROVAZIONE INDICATORI E METODO
DGR N. VIII/6682 DEL 27.02.2008
Indicatori di qualità utilizzati e metodo di valutazione
1) % di pazienti con evento indice
2) % di ricoveri ripetuti
3) tempo medico die/paziente
4) tempo terapista / tempo infermiere + tempo oss + altro personale assistenza
5) Tempo infermiere / tempo oss + altro personale assistenza
6) % tempo dedicato alla formazione del personale medico
7) % tempo dedicato alla formazione del personale infermieristico
8) % di letti in stanze singole o doppie
9) % di posti letto monitorizzati
10) % di rispondenza al programma regionale di rilevazione della customer satisfaction
11) % pazienti con ricovero per acuti precedente (evento indice) contraddistinto da diagnosi complessa (lista diagnosi ex DGR VII/16827/2004, diagnosi oncologica, trapiantati e casi con soglia della degenza > 50 giorni)
12) % pazienti con degenza compresa entro la soglia di degenza del DRG e soglia degenza del DRG -20%
13) % pazienti extraregionali
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Pagina 79
APPROVAZIONE DEL DOCUMENTO “APPROPRIATEZZA DEI RICOVERI RIABILITATIVI IN RAPPORTO ALL’ATTUALE OFFERTA DI DEGENZA IN REGIONE LOMBARDIA” DA UTILIZZARE PER STABILIRE L’APPROPRIATEZZA DEI RICOVERI IN RIABILITAZIONE SPECIALISTACA E GENERALE GERIATRICA DI PAZIENTI DI TIPO NEURO/OSTEMUSCOLARE
DGR N. 6910 DEL 26.06.2008
CONCETTI CHIAVE
1) Fase del processo riabilitativo (riabilitazione intrinseca o adattativa)
2) Livello di disabilità e quantitativo di risorse necessario per emendarla
3) Controllo della comorbilità
4) Identificazione della fragilità
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Pagina 80
PERCORSO
TERAPEUTICO
RIABILITATIVO
DEI PAZIENTI
POST-ICTALI ?
1 diagnosi molti livelli di disabilità
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Pagina 81
MMG RSA
STROKE UNITS
ALTRE UO x ACUTI UO RIAB SPEC (SANITA’)
UO RIAB SPEC (FAMIGLIA)
UO RIAB GEN GER (SANITA’)
UO RIAB GEN GER (FAMIGLIA)
DAY SERVICE RIABILITATIVO
DIURNATO CONTINUO
DOMICILIARE (SANITA’ ?)
DOMICILIARE art.26
DOMICILIARE (ADI – voucher)
AMBULATORIO art 26
AMBULATORIO art. 25
Triage da Acuti
Triage da Spec.
Triage da Gen. Ger.
1 diagnosi molte strade
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Pagina 82
CHI SONO I PAZIENTI POST-ICTALI
SONO ANZIANI O MOLTO ANZIANI
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Pagina 83
CHI SONO I PAZIENTI POST-ICTALI
E DI SOLITO SUBISCONO SOLO UN RICOVERO IN ACUTO
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Pagina 84
DA DOVE VENGONO:
Poche UO dimettono molti pazienti
ricoveri uo acuti drg 014
81
27 20 18 9 99 21 2846 32
48
12
77
141
253
353
532
0
100
200
300
400
500
600
1-50 51-100 101-200 201-300 301-400 401-700
n°uo
n°pz*100
MEDIA pz
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Pagina 85
E DOVE VANNO Poche UO dimettono molti pazienti
RICOVERI RIABILITATIVI drg 012 / 014
63
3010 6
3042
24 2547
139
243
414
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
0-100 101-200 201-300 >300
n°uo
n°pz*100
MEDIA pz
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Pagina 86
PAZIENTI DIMESSI
DA UO
RIABILITAZIONE;
10725DA UO ACUTI;
16305
QUAL È IL RAPPORTO NUMERICO TRA RICOVERI IN ACUTO E RICOVERI IN
RIABILITAZIONE
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Pagina 87
QUAL È IL RAPPORTO A VALORI TRA RICOVERI RIABILITATIVI E PER ACUTI
COSTO DEL RICOVERO X 10000
COSTO DA UO
AC; 5804,2 COSTO DA UO
RIAB; 13785,2
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Pagina 88
1072
5
16305
3911
,74
1832,39
1378
5,2
5804,2
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
18000
N°PZ GG X 100 EURX10000
STROKE 2007
NUMERO PAZIENTI, GIORNATE PRESENZA E REMUNERAZIONE
RICOVERI IN RIAB
SPEC
RICOVERI TUTTE
UO ACUTI
RICOVERI, GIORNATE E VALORIZZAZIONE
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Pagina 89
Costo singolo
episodio di
ricovero
Durata del
ricovero in giorni
Costo per
giorno
UUOO x
ACUTI
3560 11,2 318
UUOO x
RIAB
12853 36,5 352
COSTO
ponderato (1 ac + 2/3 riab)
12189
35,5
552,7
Quanto costa il ricovero di un ictus ?
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Pagina 90
Drg 012 : C’ È DIFFERENZA TRA SPECIALISTICA E GEN GERIATRICA
DRG
012
N°PZ Euro
die
Euro
ricov
GG
deg
Spec 10427
328 12007 36,6
GenGger 576 150 5164 34,5
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Pagina 91
PERCORSI RIABILITATIVI NELLO STROKE
CONCLUSIONI
-Il monitoraggio dei percorsi riabilitativi è di fondamentale
importanza per una corretta programmazione sanitaria
-il case-mix riabilitativo deve considerare, oltre alla diagnosi,
disabilità e comorbidità, dato che il concetto di outcome non
può essere limitato al solo aspetto funzionale
-Il sistema di rilevamento attraverso le SDO deve essere
integrato con strumenti aggiuntivi per identificare ed
impostare correttamente i percorsi
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Pagina 92
Contesto Legislativo Regionale
Regione Lombardia ha normato l’attività riabilitativa, neurologica e dello stroke in particolare.
Con la d.g.r n°VII, 19883 del 16/12/2004 relativa al riordino della rete riabilitativa, sono state definite le aree di intervento riabilitativo identificando i requisiti di struttura e organizzativi.
Con la d.g.r n°VIII, 6682 del 27/02/2008 sono stati definiti i parametri ed indicatori di livello di qualificazione delle strutture riabilitative.
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Contesto Legislativo Regionale
Con Decreto della Direzione Generale di Sanità n° 6910 del 26/06/2008 è stata definita l’utilità di impiego del “Sistema Esperto” al fine di verificare l’appropriatezza dei ricoveri riabilitativi in particolare di tipo neuro/osteomuscolare.
Con Decreto della Direzione Generale di Sanità n° 10068 del 18/09/2008 che ha normato i requisiti delle Unità di Cura Cerebrovascolari (UCV, Stroke Unit), è stato ribadito come l’intervento riabilitativo precoce sia uno degli elementi fondamentali dell’appropriato profilo di cura del paziente con ictus in fase acuta.
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Pagina 94
L’assenza di contiguità tra U.O. di riabilitazione ed U.O. per acuti determina significativi ritardi nel trasferimento e quindi nella possibilità di accedere precocemente al processo riabilitativo specifico;
I pazienti che afferiscono alle U.O. di Riabilitazione a distanza dall’evento ictale (oltre 60 gg) presentano un livello medio di compromissione più elevato rispetto ai pazienti provenienti direttamente da U.O. per acuti;
L’evento ictale ha comportato una perdita del 50% circa del punteggio Barthel premorboso ed un guadagno del 60% circa del punteggio Barthel all’ammissione;
Più del 40% dei pazienti presenta caratteristiche tali da da richiedere un progetto riabilitativo che vede la partecipazione di almeno due o più figure professionali riabilitative;
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Pagina 95
a distanza dall’evento ictale (oltre 60 gg) presentano un livello medio di compromissione più elevato rispetto ai pazienti provenienti direttamente da U.O. per acuti;
L’evento ictale ha comportato una perdita del 50% circa del punteggio Barthel premorboso ed un guadagno del 60% circa del punteggio Barthel all’ammissione;
Più del 40% dei pazienti presenta caratteristiche tali da da richiedere un progetto riabilitativo che vede la partecipazione di almeno due o più figure professionali riabilitative;
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Oltre il 50% dei pazienti risulta clinicamente complesso ed il 20% ancora clinicamente instabile;
Il 54% dei pazienti rientra al domicilio senza ulteriori necessità riabilitative, il 30% richiede ulteriori forme di riabilitazione, il 7% viene istituzionalizzato in RSA;
L’insieme dei pazienti post ictali ha un’elevato possibilità di recupero
La comorbidità, disabilità premorbosa e la disabilità all’ammissione rappresentano dei fattori di rischio per l’esito del trattamento, nel senso che i pazienti maggiormente compromessi mostrano un minor rateo di recupero ed un elevato rischio di cattivi esiti, compresa l’ istituzionalizzazione
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Pagina 97
PROGRAMMA ed INDICATORI della FASE ACUTA
l’attività riabilitativa nelle UCV deve essere organizzata secondo un percorso condiviso:
• La presa in carico del paziente da parte del team riabilitativo per un approccio precoce deve avvenire entro 48 ore dall’evento ictale;
• Il programma riabilitativo immediato viene pianificato in relazioen ai livelli di capacità comunicativa e di partecipazioen del paziente;
• L’attività fisioterapica deve essere fortemente integrata con le attività mediche ed infermieristiche;
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La valutazione riabilitativa:
• Avviene al momento della stabilizzazione delle condizioni cliniche del paziente
• Segue un approccio sistematico. L’anamnesi e l’esame obiettivo neurologico e funzionale e le indicazioni del percorso clinico devono essere registrate formalmente
• Produce il progetto riabilitativo individuale ed una definizione del percorso di cura post-acuto (triage riabilitativo)
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Definizione delle condizioni premorbose cliniche e funzionali si devono utilizzare strumenti validati:
• Comorbidità (CIRS – Cumulative Illness Rating Scale)
• Disabilità premorbosa (mRS – modified Rankin Scale)
• Fragilità sociale
• Motricity index
• Scala di disabilità (FIM – Functional Indipendence Measure o Barthel Index)
• Sistema standardizzato di indicatori della complessità medico-infermieristica e fisioterapica
• Indicatori malattia specifici di severità (disturbi neuropsicologici, dell’umore, disfagia, incontinenza, dolore)
• Definizione dello status neurologico (NIHSS, GCS, OCSP)
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CRITERI di DIFFERIMENTO/ESCLUSIONE della PRESA IN CARICO RIABILITAZIONE INTENSIVA
CRITERI MAGGIORI
Necessità di monitoraggio continuo o invasivo dei parametri vitali (PA, PO2, PIC, telemetria)
Anamnesi premorbosa positiva per:
• Insufficienza sistemica o multisistemica ad impatto funzionale severo (cardiaca, respiratoria, epatica, renale);
• Deterioramento mentale severo;
• Disabilità nelle B-ADL (Basic Activity Daily Living) e/o nel cammino.
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101
CRITERI MINORI
• Riduzione della vigilanza/coma
• Presenza di instabilità clinica moderata, delirium, infezioni acute in atto;
• Elevato carico assistenziale, rilevabile dal profilo dei bisogni infermieristici;
• Disabilità completa, rilevabile dal profilo di dipendenza funzionale
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CARATTERISTICHE DELLE STRUTTURE
U.O. di Riabilitazione dove si trattano pazienti non gravemente instabili dovrebbero prevedere la dotazione di risorse umane e strutturali in grado di far fronte alle comorbidità e disabilità di più frequente riscontro nei pazienti post-ictali;
All’interno delle U.O. di Riabilitazione dovrebbero essere disponibili ed opportunamente integrate le seguenti figure professionali: logopedisti, terapisti occupazionali, psicologi. Utile inoltre l’organizzazione di un tavolo di orientamento per il paziente ed i suoi caregivers con partecipazioen anche dell’assistente sociale;
Necessità di prendere in carico sia dal punto di vista diagnostico che terapeutico e riabilitativo, oltre al deficit neurologico specifico, stati depressivi sindrome dolorose, disfagia, incontinenza urinaria e fecale, stati di malnutrizione e di nutrizione artificiale;
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La complessità clinica, riabilitativa ed assistenziale, che richiede il monitoraggio di indicatori specifici coerenti e condivisi, è una caratteristica costante di questo tipo di pazienti ed è riscontrabile in moltissimi casi provenienti da U.O di Riabilitazione;
L’evoluzione del quadro clinico nel corso della degenza riabilitativa in rapporto in particolare alla stabilizzazione delle funzioni vitali o/ed al controllo delle comorbidità, può modificare l’impiego delle risorse necessarie a gestire il paziente
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Pagina
104
U.O. di RIABILITAZIONE SPECIALISTICA
Devono garantire:
Riabilitazione motoria;
Trattamenti specifici delle complicanze (tossina botulinica per la spasticità);
Trattamento disturbi dell’equilibrio;
Trattamento del linguaggio e delle prassie;
Trattamento dei disturbi della deglutizione, comprese le necessarie misure dietetiche;
Valutazione e trattamento dei disturbi cognitivi
Autore | Data
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RIABILITAZIONE GENERALE GERIATRICA
In genere trattandosi di pazienti con presunta minore complessità riabilitativa, sia pure con analogo peso assitenziale devono comprendere:
Rieducazione motoria;
Trattamento dei disturbi dell’equilibrio.
Deve prevedere l’attività delle seguenti figure professionali:
Infermieri esperti;
Fisioterapisti esperti.
Autore | Data
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TERRITORIO
Attualmente non sono disponibili dati sufficienti ed analisi approfondite riguardanti il territorio Regionale.
Si possono proporre le seguenti indicazioni:
Per garantire una continuità terapeutico – riabilitativa, le U.O. di riabilitazione che accolgono pazienti post ictali devono dotarsi di opportune strutture di orientamento per il paziente ed i familiari, con presenza di assistente sociale per contenere quegli aspetti di fragilità ostativi al reinserimento nell’ambito della struttura sociale di provenienza
È essenziale per la continuità terapeutico – riabilitativa garantire il monitoraggio nel lungo periodo del paziente post-ictale (stroke cronico) per cogliere per tempo quei segnali che rischiano di far precipitare la situazione di disabilità/dipendenza.
Autore | Data
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Pagina
107
RIORDINO DELLA RETE DELLE ATTIVITA’ DI RIABILITAZIONE (DGR N. VII/19883 DEL 16.12.2005)
E ADEMPIMENTO ATTUATIVO (DGR N. VIII/6501 DEL 04.08.2005)
AREE
Area della riabilitazione specialistica
Area della riabilitazione generale e geriatrica
Area della riabilitazione di mantenimento
REQUISITI
Requisiti minimi e di accreditamento specifici:
Strutturali e tecnologici, Organizzativi
SISTEMI
Sistema di classificazione e aree di intervento
Modalità di accesso
Modalità di pagamento
REGIMI
Ricovero oridnario e day hospital
Regime diurno continuo
Ambulatoriale
Domiciliare in area generale e geriatrica
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108
PERCORSI RIABILITATIVI
DEL PAZIENTE CON ICTUS
PERCORSO OTTIMALE
SU RIABILITAZIONE
SPECIALISTICA DOMICILIO
PERCORSO COMPLESSO
SU RIABILITAZIONE
SPECIALISTICA
RIABILITAZIONE
GENERALE
RSA
DOMICILIO
DH/DS
ADO
NUOVO
EVENTO
STROKE CRONICO
GESTIONE
RIABILITATIVA:
IN QUALE REGIME?
RIATTIVAZIONE
DEL PERCORSO
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109
PERCORSI RIABILITATIVI
DEL PAZIENTE CON ICTUS
-CONTINUITÀ ASSISTENZIALE
- FLUIDITÀ
- APPROPRIATEZZA
- EFFICACIA/EFFICIENZA
CORPO LEGISLATIVO
ASPETTI ORGANIZZATIVI
DELLE STRUTTURE
RISORSE
MONITORAGGIO
EVIDENZIAZIONE E QUANTIFICAZIONE
DELLA CRITICITÀ
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110
Autore | Data
Commissione Regionale Cardiocerebrovascolare 2008
Sottocommissione riabilitazione neurologica
-Giorgio Sandrini(Fond.IRCCS C. Mondino,Pavia),Coordinatore
-Maurizio Bejor(Fond.IRCCS Don Gnocchi,Salice Terme(PV))
-Caterina Pistarini(Fond.IRCCS Maugeri,Pavia)
-Giovanna Beretta(Osp.Niguarda,Milano)
-Elena Dalla Toffola(Policlinico IRCCS S.Matteo,Pavia)
-Chiara Fassio(Fond.IRCCS Maugeri,Pavia)
-Sandro Feller(Az.Osped. G.Salvini,Garbagnate Milanese(MI))
-Giovanni Meola(IRCCS Policlinico S.Donato,S.Donato Milanese(MI))
-Caterina Sottini(Osp.Civili,Brescia)
-Elena Politano(ASL,Mantova)
-Cristina Tassorelli(Fond.IRCCS Mondino,Pavia)
-Luigi Tesio(IRCCS Ist.Auxologico Italiano,Milano)
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111
Gestione della fase riabilitativa in SU
E’ indicato integrare il programma diagnostico terapeutico della fase acuta con l’intervento riabilitativo
Tale intervento riabilitativo andrebbe iniziato entro 2-4 giorni dall’episodio ictale (riabilitazione precoce)
Il percorso riabilitativo post-Stroke è condizionato dal grado di disabilità e comorbilità e deve essere costruito in base a indicatori di gravità clinica, di progressione/contenimento del deficit funzionale e di evoluzione riabilitativa
DGR 10068 (18-9-2008)
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112
SCOPO
• Comunicare a tutte le parti interessate le prestazioni erogate nell’area di riabilitazione neurologica
• Definire gli standard di qualità delle prestazioni erogate
• Definire e uniformare le modalità operative che regolano le attività di Riabilitazione Neurologica
• Definire le regole comportamentali cui tutto il personale deve attenersi
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113
PRESA IN CARICO DELL'UTENTE
• Svolta secondo la procedura PT GEST RIC
ATTIVITÀ DOCUMENTI
Valutazione iniziale Cartella Clinica, Cartella Infermieristica, Programma riabilitativo individuale, Progetto riabilitativo individuale
Valutazioni nel corso della degenza Diario medico, diario infermieristico, schede di valutazione fisiochinesiterapiche e logopediche
Processo diagnostico Richiesta esami
Pianificazione, eventuali modifiche e completamento delle cure
Diario medico, diario infermieristico, diario fisiochinesiterapico e logopedico, scheda terapeutica
Dimissione Lettera di dimissione, Scheda di Dimissione Ospedaliera
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114
Paziente non cosciente Ashworth
tempo 5’
Paziente cosciente
Ashworth -Motricity Index - TCT-
Barthel- valutazione funzionale
Tempo5’/10’
Consultazione cartella
clinica/ NIHHSS
Compilazione cartella
riabilitativa Tempo 10’
tempo 20’/30’
-MOBILIZZAZIONE PASSIVA (tempistica
adatta alle condizioni generali del pz)
-IN COLLABORAZIONE CON IL PERSONALE INFERMIERISTICO:
o -Cambi posturali frequenti ogni 2
ore circa
o -Gestione delle problematiche
respiratorie
2° giorno e successivi rivalutazione e
verifica obbiettivi tempo 5’/10’ trattamento tempo 2 volte al giorno,
50’/60’
EQUIPE
DIMISSIONE
-Rivalutazione e verifica degli obiettivi
raggiunti
-pianificazione in equipe del PRI
-trasferimento in degenza riabilitativa
intensiva/estensiva/day hospital
- rientro al domicilio
2° giorno e successivi rivalutazione
e verifica obbiettivi tempo 5’/10’ trattamento tempo 20’/30’
RICOVERO IN STROKE UNIT
PRESA IN CARICO FT Entro 24/48 ore dal ricovero
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115
STANDARD DI QUALITÀ
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116
STANDARD DI QUALITÀ
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117
STANDARD DI QUALITÀ
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Autore | Data
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DOCUMENTAZIONE DEL RICOVERO • Cartella clinica in accordo PT GEST CC
• Diario clinico
• Diario infermieristico
• Lettera di dimissioni
• Scheda di dimissione ospedaliera (SDO)
• Diario fisiochinesiterapico
• Scheda logopedica
• Scheda neuropsicologica
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ATTIVITÀ SVOLTE
• PRESTAZIONI ASSISTENZIALI
– STROKE
– MALATTIE NEURODEGENERATIVE
– MALATTIE DEMIELINIZZANTI
• RICERCA
– STIMOLAZIONE CEREBRALE NON INVASIVA (tDCS)
– VERTICALIZZAZIONE PRECOCE DELLO STROKE
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VERTICALIZZAZIONE PRECOCE
• sistema robotico ERIGO-verticalizzazione precoce con mobilizzazione degli arti inferiori
• allenamento su treadmill con SCARICO del peso corporeo (BWS)
• adozione di pedane stabilometriche per la rieducazione dell’equilibrio
• allenamento in catena cinetica chiusa su superfici instabili per il trattamento delle deviazioni assiali del tronco e delle complicanze ortopediche
• rieducazione del cammino con condizionamento sensoriale nella malattia di Parkinson
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• ATTIVITÀ DIDATTICA
– Tirocinio professionalizzante rivolto agli studenti dell'Ateneo Pavese
– Educazione Continua in Medicina
– Tutoring per studenti in fisioterapia svolto da docenti con qualifica universitaria
– Organizzazione e partecipazione a congressi nazionali
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PRESA IN CARICO DELL'UTENTE • Svolta secondo la procedura PT GEST RIC
ATTIVITÀ DOCUMENTI
Valutazione iniziale Cartella Clinica, Cartella Infermieristica, Programma riabilitativo individuale, Progetto riabilitativo individuale
Valutazioni nel corso della degenza Diario medico, diario infermieristico, schede di valutazione fisiochinesiterapiche e logopediche
Processo diagnostico Richiesta esami
Pianificazione, eventuali modifiche e completamento delle cure
Diario medico, diario infermieristico, diario fisiochinesiterapico e logopedico, scheda terapeutica
Dimissione Lettera di dimissione, Scheda di Dimissione Ospedaliera
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Paziente non cosciente Ashworth
tempo 5’
Paziente cosciente
Ashworth -Motricity Index - TCT-
Barthel- valutazione funzionale
Tempo5’/10’
Consultazione cartella
clinica/ NIHHSS
Compilazione cartella
riabilitativa Tempo 10’
tempo 20’/30’
-MOBILIZZAZIONE PASSIVA (tempistica
adatta alle condizioni generali del pz)
-IN COLLABORAZIONE CON IL PERSONALE INFERMIERISTICO:
o -Cambi posturali frequenti ogni 2
ore circa
o -Gestione delle problematiche
respiratorie
2° giorno e successivi rivalutazione e
verifica obbiettivi tempo 5’/10’ trattamento tempo 2 volte al giorno,
50’/60’
EQUIPE
DIMISSIONE
-Rivalutazione e verifica degli obiettivi
raggiunti
-pianificazione in equipe del PRI
-trasferimento in degenza riabilitativa
intensiva/estensiva/day hospital
- rientro al domicilio
2° giorno e successivi rivalutazione
e verifica obbiettivi tempo 5’/10’ trattamento tempo 20’/30’
RICOVERO IN STROKE UNIT
PRESA IN CARICO FT Entro 24/48 ore dal ricovero
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FISIOTERAPIA
• presa visione dei dati di anamnesi, della diagnosi neurologica e delle eventuali patologie secondarie dell’individuo
• presa visione della valutazione funzionale e dell’esame neurologico del medico di riferimento
• decisione in equipe del progetto riabilitativo individuale e delle modalità da adottare per recuperare/compensare le menomazioni rilevate
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FISIOTERAPIA
• Somministrazione delle scale:
SCALA DELLA SPASTICITÀ SECONDO ASHWORTH
MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL FUNCTIONAL
INDICE SECONDO HAUSER
MOTRICITY INDEX (INDICE MOTRICITÀ)
BILANCIO MUSCOLARE
SITTING BALANCE SCORE BY SANDIN AND SMITH
STANDING BALANCE BY BOHANNON
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FISIOTERAPIA • impostazione degli obiettivi riabilitativi secondo un logico
algoritmo di gradualità “step by step” tipica delle procedure riabilitative
• assegnazione di eventuali ausili, per la postura nel letto, i trasferimenti e gli spostamenti ( tipo di carrozzina, deambulatore ecc)
• entro il terzo giorno dal ricovero il fisioterapista condivide il programma riabilitativo con l’utente e i suoi familiari, formulando, ove opportuno, un calendario di incontri di formazione per il caregiver
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1°giorno:
Presa in carico valutativa
Il fisioterapista ha accesso al paziente su indicazione del medico competente entro 24 /48 ore lavorative dalla richiesta.
Paziente:
• COSCIENTE
• NON COSCIENTE
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Paziente COSCIENTE
• valutazione funzionale e somministrazione delle scale
• valutazione delle problematiche respiratorie
• mobilizzazione passiva e attiva finalizzata
• verticalizzazione precoce con rieducazione alla stazione eretta e allo schema corretto del passo
• miglioramento nell’autonomia delle attività quotidiane nella “cura di sé” coadiuvati dal personale di assistenza
• rieducazione al cammino valutando l’utilizzo di ausili
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130
Paziente NON COSCIENTE
• mobilizzazione passiva ai quattro arti
• rotolamento sui decubiti laterali
• strategie posturali
• gestione delle problematiche respiratorie
• movimentazione in carrozzina dotata di sistema posturale basculante
• stimolazioni plurisensoriali
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131
2°giorno e successivi
• rivalutazione per monitorare eventuali modificazioni del quadro clinico e di conseguenza del programma riabilitativo individuale pianificato
• applicazione del programma riabilitativo aggiornato in equipe
• valutazione della situazione socio-abitativa del paziente e comunicazione con i familiari
![Page 132: Presentazione standard di PowerPoint - RSA San Francesco · Università degli studi di Pavia . ... neurologico specifico, stati depressivi sindrome dolorose, disfagia, incontinenza](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022113/5c67eb4d09d3f2bb148c7a32/html5/thumbnails/132.jpg)
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132
FISIOTERAPIA • quotidianamente il fisioterapista compila il “Diario
Riabilitativo”, nel quale annota il tempo dedicato al trattamento effettuato, le tecniche utilizzate ed eventuali modifiche
• le modifiche al trattamento impostato e gli obiettivi raggiunti vengono segnalati sulla scheda “ Programma Riabilitativo Individuale” (pri)
• le modifiche in merito alle posture e agli ausili da adottare vengono segnalate agli infermieri e agli O.S.S. mediante procedura scritta (Scheda di Gestione Integrata)
• la frequenza delle rivalutazioni viene stabilita in considerazione dell’andamento clinico del paziente
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PROGETTO riabilitativo individuale (PRI)
Elaborato dell'equipe riabilitativa multiprofessionale (medico, infermiere, fisioterapista, logopedista, ecc.)
OBIETTIVI GENERALI:
• guarigione dall’evento patologico
• recupero funzionale completo ove possibile
• adattamento funzionale (quando il recupero avviene tramite la riorganizzazione funzionale degli organi o apparati coinvolti)
• adattamento comportamentale (quando l’intervento recupera una parte accettabile di funzione attraverso lo sfruttamento di compensi)
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PRESTAZIONI EROGATE DALLA STRUTTURA:
• rieducazione delle funzioni motorie
• rieducazione delle funzioni cognitive
• rieducazione delle funzioni cardio-respirarorie
• rieducazione delle funzioni vescico-sfinteriche
• rieducazione delle funzioni digestive
• rieducazione delle funzioni sensoriali
• rieducazione della funzione audiofonologica e del linguaggio
• rieducazione delle attività della vita quotidiana e occupazionale
• educazione e tutoraggio al paziente e ai caregivers
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PROGRAMMA riabilitativo individuale (pri)
DEFINISCE:
– tempistica, modalità, azioni e condizioni necessarie per il raggiungimento degli obiettivi identificati
– pianificazione, eventuali modifiche e completamento delle cure farmacologiche
– Pianificazione, eventuali modifiche e completamento delle cure riabilitative
• (riportate su diario medico e su diario fisiochinesiterapico)
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So-ge-com Milano Explora Padova Settembre 2002
Universo regionale
Circa 1000 casi,
first-ever stroke,
seguiti per 1 anno
dopo l’evento.
Cortesemente da L. Tesio
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Recupero funzionale dopo degenza riabilitativa (FIM Ammissione/Dimissione)
ICTUS sinistri (emiparesi destra)
1
2
3
4
5
6
7Comprensione
Espressione
Rapporto con gli altri
Memoria
Soluzione di problemi
Nutrirsi
Alvo
Vescica
Letto-sedia-carrozzina
Rassetarsi
W.C.
Vestirsi su
Lavarsi
Cammino-carrozzina
Igiene perineale
Vestirsi giù
Vasca o doccia
Scale
-DIMOSTRAZIONE DI EFFICACIA DELL’INTERVENTO RIABILITATIVO
-POSSIBILE RICLASSIFICAZIONE DEL CASE-MIX RIABILITATIVO
Cortesemente da L. Tesio, modificata
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Esperienza Mantova
Nel 2006 l’ASL e gli Erogatori, nell’ambito della continuità JCI ospedale – territorio, si sono posti l’obiettivo di definire un percorso in rete per il paziente con ictus, in linea con il Piano Regionale Cardio-cerebro-vascolare 2005 – 2007.
Obiettivo specifico:
Incremento della % di pazienti dimessi da neurologia e medicine con esiti di ictus e ricoverati in continuità (0-5 giorni) in strutture riabilitative sanitarie e sociosanitarie (Riferimento SPREAD 2005: …circa il 40% sopravvive con disabilità…)
Cortesemente, E. Politano - ASL Provincia di Mantova
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Esperienza Mantova
A) Monitoraggio della % di pazienti dimessi con DRG 014 e ricoverati in continuità (0-5 giorni) in strutture riabilitative sanitarie e sociosanitarie (incrocio codice fiscale)
41,78%
30,85%27,47%
0
10
20
30
40
50
2005 2006 2007
B) Monitoraggio della % di ricoveri per MDC 01 sul totale dei ricoveri
nelle riabilitazioni specialistiche
Malattie e dist. del Sistema Nervoso Anno 2005 Anno 2006 Anno 2007
MDC O1 27,4% 24,86% 29,83%
Cortesemente, E. Politano - ASL Provincia di Mantova
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RIORDINO DELLA RETE DELLE ATTIVITA’ DI RIABILITAZIONE (DGR N. VII/19883 DEL 16.12.2005)
E ADEMPIMENTO ATTUATIVO (DGR N. VIII/6501 DEL 04.08.2005)
AREE
Area della riabilitazione specialistica
Area della riabilitazione generale e geriatrica
Area della riabilitazione di mantenimento
REQUISITI
Requisiti minimi e di accreditamento specifici:
Strutturali e tecnologici, Organizzativi
SISTEMI
Sistema di classificazione e aree di intervento
Modalità di accesso
Modalità di pagamento
REGIMI
Ricovero oridnario e day hospital
Regime diurno continuo
Ambulatoriale
Domiciliare in area generale e geriatrica
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DETERMINAZIONI IN ORDINE ALLA VALUTAZIONE DELLA QUALITA’ AVANZATA DELLE ATTIVITA’ SANITARIE DI RICOVERO ORDINARIO PER ACUTI E DI RIABILITAZIONE RELATIVAMENTE ALL’ESERCIZIO 2007 – APPROVAZIONE INDICATORI E METODO
DGR N. VIII/6682 DEL 27.02.2008
Indicatori di qualità utilizzati e metodo di valutazione
1) % di pazienti con evento indice
2) % di ricoveri ripetuti
3) tempo medico die/paziente
4) tempo terapista / tempo infermiere + tempo oss + altro personale assistenza
5) Tempo infermiere / tempo oss + altro personale assistenza
6) % tempo dedicato alla formazione del personale medico
7) % tempo dedicato alla formazione del personale infermieristico
8) % di letti in stanze singole o doppie
9) % di posti letto monitorizzati
10) % di rispondenza al programma regionale di rilevazione della customer satisfaction
11) % pazienti con ricovero per acuti precedente (evento indice) contraddistinto da diagnosi complessa (lista diagnosi ex DGR VII/16827/2004, diagnosi oncologica, trapiantati e casi con soglia della degenza > 50 giorni)
12) % pazienti con degenza compresa entro la soglia di degenza del DRG e soglia degenza del DRG -20%
13) % pazienti extraregionali
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APPROVAZIONE DEL DOCUMENTO “APPROPRIATEZZA DEI RICOVERI RIABILITATIVI IN RAPPORTO ALL’ATTUALE OFFERTA DI DEGENZA IN REGIONE LOMBARDIA” DA UTILIZZARE PER STABILIRE L’APPROPRIATEZZA DEI RICOVERI IN RIABILITAZIONE SPECIALISTACA E GENERALE GERIATRICA DI PAZIENTI DI TIPO NEURO/OSTEMUSCOLARE
DGR N. 6910 DEL 26.06.2008
CONCETTI CHIAVE
1) Fase del processo riabilitativo (riabilitazione intrinseca o adattativa)
2) Livello di disabilità e quantitativo di risorse necessario per emendarla
3) Controllo della comorbilità
4) Identificazione della fragilità
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PERCORSO
TERAPEUTICO
RIABILITATIVO
DEI PAZIENTI
POST-ICTALI ?
1 diagnosi molti livelli di disabilità
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MMG RSA
STROKE UNITS
ALTRE UO x ACUTI UO RIAB SPEC (SANITA’)
UO RIAB SPEC (FAMIGLIA)
UO RIAB GEN GER (SANITA’)
UO RIAB GEN GER (FAMIGLIA)
DAY SERVICE RIABILITATIVO
DIURNATO CONTINUO
DOMICILIARE (SANITA’ ?)
DOMICILIARE art.26
DOMICILIARE (ADI – voucher)
AMBULATORIO art 26
AMBULATORIO art. 25
Triage da Acuti
Triage da Spec.
Triage da Gen. Ger.
1 diagnosi molte strade
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CHI SONO I PAZIENTI POST-ICTALI
SONO ANZIANI O MOLTO ANZIANI
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CHI SONO I PAZIENTI POST-ICTALI
E DI SOLITO SUBISCONO SOLO UN RICOVERO IN ACUTO
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DA DOVE VENGONO:
Poche UO dimettono molti pazienti
ricoveri uo acuti drg 014
81
27 20 18 9 99 21 2846 32
48
12
77
141
253
353
532
0
100
200
300
400
500
600
1-50 51-100 101-200 201-300 301-400 401-700
n°uo
n°pz*100
MEDIA pz
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E DOVE VANNO Poche UO dimettono molti pazienti
RICOVERI RIABILITATIVI drg 012 / 014
63
3010 6
3042
24 2547
139
243
414
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
0-100 101-200 201-300 >300
n°uo
n°pz*100
MEDIA pz
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PAZIENTI DIMESSI
DA UO
RIABILITAZIONE;
10725DA UO ACUTI;
16305
QUAL È IL RAPPORTO NUMERICO TRA RICOVERI IN ACUTO E RICOVERI IN
RIABILITAZIONE
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QUAL È IL RAPPORTO A VALORI TRA RICOVERI RIABILITATIVI E PER ACUTI
COSTO DEL RICOVERO X 10000
COSTO DA UO
AC; 5804,2 COSTO DA UO
RIAB; 13785,2
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151
1072
5
16305
3911
,74
1832,39
1378
5,2
5804,2
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
18000
N°PZ GG X 100 EURX10000
STROKE 2007
NUMERO PAZIENTI, GIORNATE PRESENZA E REMUNERAZIONE
RICOVERI IN RIAB
SPEC
RICOVERI TUTTE
UO ACUTI
RICOVERI, GIORNATE E VALORIZZAZIONE
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Costo singolo
episodio di
ricovero
Durata del
ricovero in giorni
Costo per
giorno
UUOO x
ACUTI
3560 11,2 318
UUOO x
RIAB
12853 36,5 352
COSTO
ponderato (1 ac + 2/3 riab)
12189
35,5
552,7
Quanto costa il ricovero di un ictus ?
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Drg 012 : C’ È DIFFERENZA TRA SPECIALISTICA E GEN GERIATRICA
DRG
012
N°PZ Euro
die
Euro
ricov
GG
deg
Spec 10427
328 12007 36,6
GenGger 576 150 5164 34,5
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PERCORSI RIABILITATIVI NELLO STROKE
CONCLUSIONI
-Il monitoraggio dei percorsi riabilitativi è di fondamentale
importanza per una corretta programmazione sanitaria
-il case-mix riabilitativo deve considerare, oltre alla diagnosi,
disabilità e comorbidità, dato che il concetto di outcome non
può essere limitato al solo aspetto funzionale
-Il sistema di rilevamento attraverso le SDO deve essere
integrato con strumenti aggiuntivi per identificare ed
impostare correttamente i percorsi