1

STATUS PASIEN NEUROLOGI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. J

Umur : 61 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Status pernikahan : Menikah

Suku bangsa : Jawa

Tanggal masuk : 27 Februari 2011

Dirawat yang ke : I

Tanggal pemeriksaan : 1 Maret 2011

II. ANAMNESA

Autoanamnesa dan Alloanamnesa tanggal 1 Maret 2011, pukul 08.00 WIB

KELUHAN UTAMA : Kelemahan lengan dan tungkai kiri

KELUHAN TAMBAHAN : Badan terasa lemas dan bicara menjadi pelo

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien datang dengan keluhan lemah pada lengan dan tungkai kiri sejak 1

hari SMRS. Keluhan tersebut dirasakan tiba-tiba setelah sarapan. Pasien merasa

berat mengangkat lengan dan tungkai kiri disertai bicara menjadi pelo dan sulit

dan badan terasa lemas.

Pasien menyangkal keluhan seperti mual, muntah, sakit kepala, kejang dan

penurunan kesadaran. Pasien juga menyangkal pernah mengalami benturan

dibagian kepala, demam sebelumnya, penglihatan ganda, gangguan pengecapan,

gangguan pendengaran, BAB dan BAK. Pasien mengaku masih dapat merasakan

sentuhan disemua anggota badan.

Pasien juga mengerti saat diajak berbicara, dapat mengeluarkan isi

pikirannya dalam kata-kata dan dapat mengingat kejadiannya dengan baik.

2

Sebelum terjadi keluhan tersebut pasien mengaku sering merasa

kesemutan pada tangan dan kaki tetapi masih dapat melakukan aktivitas sehari-

hari secara mandiri. Setelah timbul keluhan lemah pasien hanya berbaring

ditempat tidurnya.

Pasien mengaku keluhan ini baru pertama kali dirasakan. Pasien memiliki

riwayat hipertensi kurang lebih sejak 5 tahun yang lalu. Pasien rutin kontrol ke

Puskesmas terdekat dan minum obat Captopril 12,5 mg.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Hipertensi : Sejak 5 tahun yang lalu, dikontrol dengan

obat Captopril 12,5 mg

Diabetes melitus : disangkal

Sakit jantung : disangkal

Trauma kepala : disangkal

Sakit kepala sebelumnya : disangkal

Kegemukan : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Ayah pasien juga sebelumnya menderita stroke

RIWAYAT KELAHIRAN/PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN :

Tidak ada penyakit bermakna selama masa kelahiran, pertumbuhan dan

perkembangan

III. PEMERIKSAAN

STATUS INTERNUS

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Gizi : Baik

Tanda vital :

Tekanan darah kanan : 150 / 100mmHg

Tekanan darah kiri : 150 / 100mmHg

3

Nadi kanan : 88 x / menit

Nadi kiri : 88 x / menit

Pernafasan : 24 x /menit

Suhu : 36,5 ºC

Limfonodi : Tidak teraba membesar

Jantung : BJ I - II reguler, murmur (-), gallop(-)

Paru : Suara napas vesikuler, wheezing (-), rhonki (-)

Hepar : Tidak teraba pembesaran

Lien : Tidak teraba pembesaran

Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edema

STATUS PSIKIATRI

Tingkah laku : pasien lebih banyak diam dan berbicara ketika ditanya

saja

Perasaan hati : pasien tampak murung

Orientasi : baik

Jalan fikiran : baik

Daya ingat : baik

STATUS NEUROLOGI

Kesadaran : Compos Mentis, GCS : 15 ( E4M6V5 )

Sikap tubuh : Berbaring terlentang

Cara berjalan : Tidak dilakukan

Gerakan abnormal : Tidak ada

Kepala

Bentuk : Normocephal

Simetris : Simetris

Pulsasi a.Temporalis : Teraba

Nyeri tekan : Tidak ada

4

Leher

Sikap : Normal

Gerakan : Bebas tak terbatas

Vertebrae : Dalam batas normal

Nyeri tekan : Tidak ada

Pulsasi a. Carotis : Teraba

TANDA RANGSANG MENINGEAL

Kanan Kiri

Kaku kuduk : ( - )

Laseque : ( - ) ( - )

Kernig : ( - ) ( - )

Brudzinsky I : ( - ) ( - )

Brudzinsky II : ( - ) ( - )

NERVI KRANIALIS

Kanan Kiri

N I ( Olfactorius )

Daya penghidu : Normosmia Normosmia

N II ( Optikus )

Ketajaman penglihatan : menurun menurun

Pengenalan warna : baik baik

Lapang pandang : baik baik

Fundus : Tidak dilakukan

N III ( Occulomotoris )/ N IV ( Trochlearis )/ N VI ( Abducens )

Ptosis : ( - ) ( - )

Strabismus : ( - ) ( - )

Nistagmus : ( - ) ( - )

5

Exopthalmus : ( - ) ( - )

Enopthalmus : ( - ) ( - )

Gerakan bola mata :

Lateral : ( + ) ( + )

Medial : ( + ) ( + )

Atas lateral : ( + ) ( + )

Atas medial : ( + ) ( + )

Bawah lateral : ( + ) ( + )

Bawah medial : ( + ) ( + )

Atas : ( + ) ( + )

Bawah : ( + ) ( + )

Gaze : ( - ) ( - )

Pupil :

Ukuran pupil : Ø 3 mm Ø 3 mm

Bentuk pupil : bulat bulat

Isokor/anisokor : isokor

Posisi : ditengah ditengah

Reflek cahaya langsung : ( + ) ( + )

Reflek cahaya tidak langsung : tidak dilakukan

Reflek akomodasi/konvergensi: tidak dilakukan

N V ( Trigeminus )

Menggigit : Baik

Membuka mulut : simetris

Sensibilitas atas : ( + ) ( + )

Tengah : ( + )

( + )

Bawah : ( + ) ( + )

Reflek masseter : ( + ) ( + )

Reflek zigomatikus : Tidak dilakukan

6

Reflek kornea : ( + ) ( + )

Reflek bersin : Tidak dilakukan

N VII ( Facialis )

Pasif

Kerutan kulit dahi : Simetris

Kedipan mata : Simetris

Lipatan nasolabial : Asimetris, kiri lebih datar

Sudut mulut : Asimetris, kiri lebih rendah dibanding kanan

Aktif

Mengerutkan dahi : Simetris

Mengerutkan alis : Simetris

Menutup mata : Simetris

Meringis : Asimetris, tertinggal pada sisi kiri

Mengembungkan pipi : Asimetris, kanan lebih menggembung

Gerakan bersiul : Tidak dilakukan

Daya pengecapan lidah 2/3 depan : Tidak dilakukan

Hiperlakrimasi : Tidak ada

Lidah kering : Tidak ada

N VIII (Vestibulocochlearis)

Mendengarkan suara gesekan jari tangan : normal normal

Mendengar detik jam arloji : normal normal

Test swabach : Tidak dilakukan

Test rinne : Tidak dilakukan

Test weber : Tidak dilakukan

N IX ( Glossopharyngeus )

Arcus pharynx : Simetris

Posisi uvula : Di tengah

Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : Tidak dilakukan

Reflek muntah : Tidak dilakukan

7

N X ( Vagus )

Denyut nadi : Teraba, Reguler

Arcus pharynx : Simetris

Bersuara : Normal

Menelan : Normal

N XI ( Accesorius )

Memalingkan kepala : Normal

Sikap bahu : Simetris

Mengangkat bahu : Simetris

N XII ( Hipoglossus )

Menjulurkan lidah : Tidak ada deviasi

Kekuatan lidah : Normal

Atrofi lidah : Tidak ada

Artikulasi : Pelo

Tremor lidah : Tidak dada

MOTORIK

Gerakan : bebas terbatas

Kekuatan :

Tonus :

normotonus hipotonus

Trofi : eutrofi eutrofi

REFLEK FISIOLOGI

Reflek tendon

Reflek bicep : ( + ) ( + )

5 5 5 5 1 1 1 1

5 5 5 5 4 4 4 4

8

Reflek tricep : ( + ) ( + )

Reflek patella : ( + ) ( + )

Reflek achilles: ( + ) ( + )

Reflek periosteum : ( - ) ( - )

Reflek permukaan

Dinding perut : tidak dilakukan

Cremaster : tidak dilakukan

Spincter ani : tidak dilakukan

REFLEK PATOLOGIS

Kanan Kiri

Hoffman tromer : ( - ) ( - )

Babinski : ( - ) ( + )

Chaddok : ( - ) ( - )

Oppenheim : ( - ) ( - )

Gordon : ( - ) ( - )

Schafer : ( - ) ( - )

Rosolimo : ( - ) ( - )

Mendel bechterew : ( - ) ( - )

Klonus paha : ( - ) ( - )

Klonus kaki : ( - ) ( - )

SENSIBILITAS

Eksteroseptif

Nyeri : ( + ) ( + )

Suhu : Tidak dilakukan

Taktil : ( + ) ( + )

Propioseptif

Posisi : ( + ) ( + )

9

Vibrasi : Tidak dilakukan

Tekanan dalam : Tidak dilakukan

KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN

Test romberg : tidak dilakukan

Test tandem : tidak dilakukan

Test fukuda : tidak dilakukan

Disdiadokokenesis : tidak dilakukan

Rebound phenomen : tidak dilakukan

Dismetri : tidak dilakukan

Test tunjuk hidung : normal

Test telunjuk-telunjuk : normal

Test tumit lutut : tidak dilakukan

FUNGSI OTONOM

Miksi

Inkontinentia : tidak ada kelainan

Retensi : tidak ada kelainan

Anuria : tidak ada kelainan

Defekasi

Inkontinentia : tidak ada kelainan

Retensi : tidak ada kelainan

FUNGSI LUHUR

Fungsi bahasa : baik

Fungsi orientasi : baik

Fungsi memori : baik

Fungsi emosi : murung

Fungsi kognisi : baik

RESUME

Anamnesa

10

Pasien wanita usia 61 tahun datang dengan keluhan lengan dan tungkai kiri

tiba-tiba sulit digerakkan 1 hari SMRS. Keluhan dirasakan tiba-tiba setelah pasien

sarapan. Pasien mengeluh bicara menjadi pelo dan sulit. Sebelumnya pasien

mengaku sering merasa kesemutan pada tangan dan kaki. Pasien mengaku

keluhan ini baru pertama kali terjadi. Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak

5 tahun, pasien kontrol dengan teratur di Puskesmas dan meminum obat Captopril

12,5 mg.

Pemeriksaan

Status Internis : Dalam batas normal

Keadaan umum : Sakit sedang

Gizi : Cukup

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah kanan : 150/ 100 mmHg

Tekanan darah kiri : 150/ 100 mmHg

Nadi kanan : 88 x/menit

Nadi kiri : 88 x/menit

Pernapasan : 24 x/menit

Suhu : 36,5°C

Status neurologis

Kesadaran : Compos mentis → GCS : 15 ( E4M6V5 )

Pupil : Isokor, diameter 3 mm/3mm, Reflek cahaya +/+

Nervi Cranialis : Parese nervus VII kiri

Parese nervus XII kiri

Rangsang Meningeal : ( - )

Motorik :

Gerakan : bebas terbatas

Kekuatan : 5 5 5 5 1 1 1 1

5 5 5 5 4 4 4 4

11

Tonus : normotonus hipotonus

Trofi : eutrofi eutrofi

Reflek fisiologis : ( + )

Reflek patologis : babinski ( + ) pada kaki kiri

DIAGNOSIS

Diagnosis klinis : Hemiparese sinistra, parese nervus VII dan XII

sinistra tipe sentral UMN

Diagnosis topik : Hemisfer cerebri dextra

Diagnosis etiologi : Stroke non Haemoragik,

Faktor resiko : Hipertensi

TERAPI

Penatalaksanaan umum ( 5 B ) :

Breathing : kelancaran jalan nafas, gigi palsu dilepas

Blood : Pemantauan tekanan darah, pada tahap awal tidak boleh

diturunkan segera karena dapat memperburuk keadaan kecuali pada

kondisi hipertensi emergency ( sistolik > 220/mmHg dan atau diastolik

>120mmhg)

Brain : Hindari peningkatan TIK atau suhu tubuh meningkat

Bladder : Hindari infeksi saluran kemih dan perhatikan keseimbangan

cairan input dan output

Bowel : Perhatikan kebutuhan cairan, kalori, dan hindari obstipasi

Medikamentosa :

- Infus RL 20 tpm

- Injeksi Citicholin 3 x 250

- Neurobion 5000 2x1 amp

- Captopril 1 x 12,5 mg tab

- Clopidogrel 1 x 75 mg

Non medikamentosa : Mobilisasi bertahap dan Fisiotherapi

12

PEMERIKSAAN ANJURAN

Laboratorium:

o Darah : Hb, Ht, Leukosit, Trombosit

o Kimia : Ureum, Kreatinin, Kolesterol, Trigliserida, Gula darah

o Elektrolit : Na, K, Cl, Ca, Mg

EKG

Foto thorax

CT Scan kepala

PROGNOSA

Ad vitam :Dubia ad bonam

Ad fungsionam :Dubia ad bonam

Ad sanam :Dubia ad malam

Ad cosmeticum :Dubia ad malam

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 27-02-2011

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hematologi

Hemoglobin

Hematokrit

Eritrosit

Leukosit

Trombosit

MCV

MCH

MCHC

12,8

41

4,7

9700

256000

87

28

32

(13-18 g/dl)

(40-52%)

(4,3- 6,0juta/uL)

(4800-10800/uL)

(150000-400000/uL)

(80-96fl)

(27-32pg)

(32-36g/dl)

13

Kimia

Ureum

Kreatinin

Natrium

Kalium

Klorida

Glukosa 2 Sewaktu

35

1,0

149*

3,4*

104

107

(20-50 mg/dl)

(0,5-1,5 mg/dl)

(135-145 mEq/L)

(3,5-5,3 mEq/L)

(97-107 mEq/L)

(>140 mg/dl)

Tanggal 28-02-2011

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Kimia

Protein total

Albumin

Globulin

Cholesterol

Trigliserida

Bilirubin Total

SGPT

SGOT

Gama GT

Glukosa Puasa

Glukosa 2 jam PP

Alkali Fosfatase

Urinalisa

Urin lengkap

pH

Berat Jenis

Protein

Glukosa

6,5

3,9

2,6

216*

101

1,5

15

27

18

92

96

70

7,0

1,015

+/POSITIF

-/ NEGATIF

(6-8,5g/dl)

(3,5-5 g/dl)

(2,5-3,5 g/dl)

(<200 mg/dl)

(<160 mg/dl)

(<1,5 mg/ dl)

(<40 U/L)

(<35 U/L)

(<55 U/L)

(70-100 mg/dl)

(<140 mg/dl)

(<98 U/L)

4,6-8

1,010-1,030

Negatif

Negatif

14

Bilirubin

Eritrosit

Leukosit

Torak

Kristal

Epithel

Lain-lain

-/NEGATIF

> 50*

4-5-4*

-/NEGATIF

-/NEGATIF

+/POSITIF

-/NEGATIF

Negatif

< 2/ LPB

< 5/ LPB

Negatif

Negatif

Positif

Negatif

CT-Scan

Tgl 27-02-2011

Kesan: - Infark di periventrikel lateral kanan dan kiri

15

ANALISA KASUS

Definisi dari stroke adalah penyakit serebrovaskular yang mengacu

kepada setiap gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan

atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak. Secara praktis,

stroke dapat dikenal dari gejala klinisnya yang bersifat onset mendadak, gejala

klinis baik fokal (seperti paresis, sulit bicara, dll) maupun global (ganguan

kesadaran) dan berkembang cepat.

Diagnosis pada pasien ini adalah :

Diagnosa Klinis : Hemiparese sinistra, parese nervus VII dan XII sinistra

tipe sentral UMN

Diagnosa Topik : Hemisfer Cerebri Dextra

Diagnosa Etiologi : Stroke Non Hemorragik

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

neurologis:

ANAMNESIS

1. Ny. J, 61 tahun datang ke UGD RSPAD dengan keluhan tangan dan kaki

kiri tiba-tiba menjadi lemah. Pasien juga mengeluh bicara menjadi pelo

dan mulut sebelah kiri tertinggal ketika pasien meringis sejak 1 hari

SMRS.

16

Definisi Stroke : penyakit serebrovaskular yang mengacu kepada setiap

defisit neurologik yang muncul mendadak yang terjadi akibat pembatasan

atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak

2. Keluhan mual, muntah, sakit kepala, kejang dan penurunan kesadaran saat

serangan disangkal

Tabel Perbedaan Stroke Hemoragik dan stroke non Hemoragik

Gejala Stroke Hemoragik Stroke Non Hemoragik

Onset mendadak Mendadak

Saat Onset Sedang aktif Istirahat

Peringatan - +

Nyeri Kepala +++ +-

Kejang + -

Muntah + -

Penurunan Kesasaran +++ +-

3. Keluhan kelemahan pada tangan dan kaki kiri baru pertama kali dirasakan.

Ini menunjukkan bahwa keluhan ini dapat diatasi sesegera mungkin untuk

menyelamatkan daerah penumbra supaya tidak terjadi deficit neurologi

yang luas.

4. Pasien juga memiliki riwayat tekanan darah tinggi sejak 5 tahun yang lalu,

pasien minum obat Captopril 12,5 mg untuk mengontrol tekanan darah.

Hipertensi

Hipertensi dapat mengakibatkan kerusakan berbagai organ target

seperti otak, jantung, ginjal, aorta, pembuluh darah perifir, dan retina.

Hipertensi berperan penting dalam terjadinya infark dan perdarahan otak

yang terjadi pada pembuluh darah kecil. Hipertensi mempercepat

arteriosklerosis sehingga mudah terjadi oklusi atau emboli pada/dari

pembuluh darah besar. Hipertensisecara langsung dapat menyebabkan

17

arteriosklerosis obstruktif, lalu terjadi infark lakuner dan

mikroaneurisma. Hal ini dapat menyebabkan Perdarahan Intra Serebral.

Baik hipertensi sistolik maupun diastolik, keduanya merupakan faktor

terjadinya stroke.

FAKTOR RISIKO STROKE

Faktor Resiko Stroke yang dapat dikontrol :

Faktor resiko medis yang dapat

dikontrol

Gaya hidup yang dapat dikontrol

Hipertensi Merokok

Atrial Fibrilasi Alkohol

Kolesterol yang tinggi Aktifitas Fisik yang rendah

Diabetes Melitus Obesitas

Aterosklerosis

Faktor Resiko Stroke yang tidak dapat dikontrol :

← - Usia

← - Gender

← - Ras

← - Riwayat Keluarga

← - Riwayat Stroke Sebelumnya atau TIA

Atrial Fibrilasi

Atrial fibrilasi (AF) adalah penyakit gangguan irama jantung dan

merupakan salah satu faktor risiko utama untuk stroke, Pasien dengan

atrial fibrilasi mempunyai resiko 5 kali lebih tingi untuk terkena stroke

daripada yang tidak. Sekitar 15 % penderita AF menderita stroke. AF

18

disebabkan oleh detak jantung (atrium) yang cepat dan tidak terduga.

AF meningkatkan resiko stroke karena pada pasien AF, darah akan

berkumpul di jantung sehingga mudah terjadi gumpalan dan ketika

gumpalan tersebut menyumbat arteri otak maka akan terjadi stroke

iskemik.

Kolesterol yang Tinggi

Kolesterol atau plak yang terdapat dalam arteri dapat menghambat

aliran darah normal ke otak dan menyebabkan stroke. Kolesterol tinggi

juga dapat meningkatkan risiko penyakit jantung dan aterosklerosis,

yang merupakan faktor resiko untuk stroke.

Diabetes Melitus

Faktor resiko untuk terjadinya infark otak, sedangkan peranannya

dalam perdarahan belum jelas. Diduga diabetes mellitus mempercepat

terjadinya proses, biasa dijumpai arteriosklerosis lebih berat, lebih

tersebar, dan mulai lebih dini.

Infark otak terjadi 2.5 kali lebih banyak pada penderita DM pria dan 4

kali lebih banyak daripada penderita wanita, dibandingkan dengan tidak

menderita DM pada umur dan jenis kelamin yang sama.

Aterosklerosis

Aterosklerosis adalah penumpukan plak deposito lemak dan sel lainnya

secara progresif di dinding arteri. Hal ini dapat menyumbat arteri dan

menghambat aliran darah ke otak atau bagian tubuh lain, membuat

seseorang lebih berisiko stroke, TIA atau penyakit jantung lainnya.

Banyak faktor risiko stroke juga merupakan faktor risiko untuk

aterosklerosis seperti merokok, tekanan darah tinggi, kolesterol tinggi,

diabetes, dan riwayat keluarga penyakit jantung dan stroke.

Merokok

19

Merokok menggandakan resiko stroke jika dibandingkan dengan bukan

perokok. Merokok mengurangi jumlah oksigen dalam darah,

menyebabkan jantung bekerja lebih keras dan membuat darah lebih

mudah menggumpal. Merokok juga meningkatkan jumlah plak di arteri,

yang dapat menghalangi aliran darah ke otak, menyebabkan stroke.

Merokok meningkatkan resiko untuk semua tipe stroke terutama

perdarahan subarachnoid dan stroke infark.

Alkohol dan obat-obatan lainnya

Penyalahgunaan alkohol dan obat-obatan termasuk kokain, amfetamin,

dan heroin berhubungan dengan peningkatan resiko stroke. Berbagai

obat tersebut menggangu aliran darah, menginduksi vasikulitis,

menyebabkan embolisasi, endokarditis infektif, menganggu agregasi

platelet, dan meningkatkan viskositas darah.

Obesitas

Obesitas dan berat badan yang berlebihan akan membebani sistem

peredaran darah secara keseluruhan dan membuat kolesterol tinggi,

tekanan darah tinggi dan diabetes, yang merupakan faktor resiko stroke.

Menjaga berat badan yang sehat melalui diet, aktivitas fisik dan

perawatan medis lainnya dengan bantuan dokter penting bagi

pencegahan stroke.

Aktifitas Fisik

Aktifitas fisik dapat membantu mengurangi risiko stroke. Sebuah

penelitian baru menunjukkan bahwa orang yang latihan 5 kali atau

lebih per minggu memiliki risiko stroke berkurang. Tinggi dan beban

risiko stroke telah diamati dalam Belt Stroke (negara bagian tenggara

Amerika Serikat), daerah yang menawarkan tingkat obesitas lebih

tinggi dibandingkan dengan tempat lain.

PEMERIKSAAN FISIK NEUROLOGIS

1. Status Internus

20

Dalam pemeriksaan pasien dapat membuka mata secara spontan

(E4), dapat melakukan gerakan yang diperintahkan (M6), dan

pasien dapat mengerti pembicaraan dan mengekspresikan

pendapatnya (V5), GCS 15 Penurunan kesadaran sering terjadi

pada pasien dengan stroke hemoragik. Kesadaran compos mentis

mengarahkan diagnosis pada stroke non-hemoragik.

Pada pemeriksaan tanda vital terdapat tekanan darah yang tinggi

yaitu 150/100 mmHg Hipertensi merupakan faktor risiko utama

untuk penyakit stroke karena berperan penting dalam terjadinya

infark dan perdarahan otak yang terjadi pada pembuluh darah kecil.

Hipertensi mempercepat arteriosklerosis sehingga mudah terjadi

oklusi atau emboli pada/dari pembuluh darah besar.

Pada Auskultasi didapatkan BJ I-II reguler, gallop (-), murmur (-)

sehingga dapat disimpulkan bahwa pada pasien ini tidak

terdapat atrial fibrilasi.

2. Status Neurologi

- Tanda rangsang meningeal pada pasien ini negatif.

Kaku kuduk sering terjadi pada stroke hemoragik

(Perdarahan Sub-Arachnoid) sehingga pada pasien ini

diagnosis lebih mengarah ke stroke non hemoragik

- Pada pemeriksaan nervi kranialis didapatkan paresis nervi VII

dan XII sinistra. Dimana mulut sebelah kiri tertinggal ketika

pasien meringis.

Persarafan nervi kranialis umumumnya mendapat

persarafan bilateral dari hemisfer kanan maupun kiri kecuali

nervus VII dan nervus XII.

Nervus VII jika terjadi lesi LMN maka semua dari otot

ipsilateral akan menjadi lemah sedangkan apabila yang

terkena adalah UMN maka hanya pada setengah dari bagian

bawah wajah yang terkena dan kontralateral dari lesi hal ini

21

dikarenakan sebagian dari nukleus Nervus VII pada bagian

atas wajah mendapat  persarafan dari kortikobulbar bilateral

(UMN). Pada pasien ini terjadi kelumpuhan nervus kranialis

VII tipe sentral. Lumpuhnya nervus VII yang ipsilateral

dengan kelumpuhan ekstemitas menunjukkan lesi setinggi

kapsula interna dan lesi terletak kontralateral dengan

kelumpuhannya sehingga pada kasus ini lesi berada di

hemisfer serebri kanan.

- Pada pemeriksaan motorik pada pasien ini didapatkan gerakan

pada ekstermitas atas dan bawah kanan bebas, sedangkan pada

bagian kiri terbatas dengan kekuatan motorik pada tangan kiri

1 dan kaki kiri 4 (seluruh gerakan otot dapat dilakukan

melawan gaya berat dan juga melawan tahanan ringan dan

sedang dari pemeriksa). Tidak terdapat atrofi pada kedua

ekstremitas sinistra maupun dextra. Pada pemeriksaan juga

didapatkan reflex fisiologis (+) dan reflex patologis babisnki

(+) di sebelah kiri.

22

Karakteristik UMN LMN

Tonus Spastik : lebih nyata pada

fleksor lengan dan

ekstensor tungkai

Flasid

Massa Otot Hanya sedikit mengalami

disuse atrophy

Atrofi dapat sangat

jelas

Refleks Meninggi, reflek patologis

positif (+)

Menurun, reflek

patologis (-)

Fasikulasi Tidak Ada

3. Pemeriksaan Penunjang

Lab: Kolesterol 216 mg/dl (<200 mg/dl)

Kolesterol yang tinggi adalah salah satu faktor resiko terjadinya

gangguan yang dapat menyebabkan stroke

CT Scan kesan : - Infark di periventrikel lateral kanan dan kiri

Pemeriksaan CT Scan adalah untuk menentukan etiologi dan prognosa

pada pasien stroke

DIAGNOSA

1. Diagnosa Klinis

- Hemiparese sinistra tipe UMN Pada pasien ini didapatkan

kelemahan pada ekstremitas atas dan bawah kiri. Tidak terdapat

atrofi pada ekstremitas pasien. Refleks fisiologis di kedua tungkai

positif. Reflek patologis babinski pada kaki kiri positif. Hal ini

mengarahkan ke hemiparese tipe UMN

- Parese nervus VII dan XII sinistra tipe sentral Lesi UMN

2. Diagnosa Topik

Hemisfer Cerebri dextra Pada pasien ini terdapat hemiparese sinistra

dan parese nervus VII dan XII sinistra tipe sentral.

23

3. Diagnosa Etiologi :

Diagnosa etiologi pada pasien ini ditegakkan melalui pemeriksaan

anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dicocokkan pada Algoritma gajah

mada, Algoritma siriraj, dan Djonaedi Stroke Skor serta lewat

pemeriksaan penunjang.

Algoritma Gajah Mada

Penurunan kesadaran (-)

Nyeri Kepala (-)

Refleks Barbinsky (+)

Kesan : Stroke Non Hemoragik

Algoritma Siriraj

Kesadaran (0x2.5) + Muntah (0x2) + nyeri kepala (0x2) + Tekanan

darah (100x10%) + (ateroma 0x-3) -12 = -2

Kesan : Stroke Non Hemoragik

(sss>1 ; stroke hemoragik, sss<-1 ; stroke non hemoragik)

Djonaedi Stroke Skor

Permulaan serangan : 6.5

Waktu serangan : 1

Sakit kepala waktu serangan : 0

Muntah : 0

Kesadaran : 1

Tekanan darah sistolik : 1

Tanda Rangsang selaput otak : 0

Pupil : 5

Fundus Okuli : -

Jumlah = 14,5

Kesan : Stroke non Hemoragik (>20 stroke hemoragik, <20

stroke non hemoragik)

24

Pada pemeriksaan CT SCAN kesan yang didapat Infark di periventrikel

lateral kanan dan kiri memperkuat diagnosa Stroke Non Hemoragik

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan pada pasien ini adalah

Penatalaksanaan Umum (5B)

- Breathing : kelancaran jalan nafas, gigi palsu dilepas

- Blood : Pemantauan tekanan darah, pada tahap awal tidak boleh

diturunkan segera karena dapat memperburuk keadaan kecuali pada

kondisi hipertensi emergency ( sistolik > 220/mmHg dan atau diastolik

>120 mmHg)

- Brain : Hindari peningkatan TIK atau suhu tubuh meningkat

- Bladder : Hindari infeksi saluran kemih dan perhatikan keseimbangan

cairan input dan output

- Bowel : Perhatikan kebutuhan cairan, kalori, dan hindari obstipasi

Medikamentosa :

- Infus RL 20 tpm untuk memelihara keseimbangan cairan dan

elektrolit, serta untuk memasukkan obat melalui vena

- Injeksi Citicholin 3 x 250 obat golongan neuroprotektor yaitu

untuk melindungi sel-sel otak dan meningkatkan aliran darah ke

otak. Dosis pemakaian Citicholin 250-1000 mg/hari IV dibagi

dalam 2-3 kali selama 2-14 hari. Citicholin bekerja memperbaiki

membran sel dengan menambah phospatidylcholine, menghambat

terbentuknya radikal bebas dan juga menaikkan sintesis asetilkolin

suatu neurotransmitter untuk fungsi kognitif. Efek samping berupa

reaksi hipersensitif (ruam kulit), insomnia, sakit kepala, pusing,

kejang, mual, anoreksia, diplopia, malaise, nilai fungsi hati

abnormal dan perubahan tekanan darah sementara.

- Neurobion 5000 2x1 amp terapi support yang kandungannya Vit

B1, B6, B12 2x500mg.

25

- Captopril 1` x 12,5 mg tab obat anti hipertensi dapat diberikan

pada pasien, untuk menurunkan tekanan darah. Sesuai dengan

tekanan darah pasien ataupun kebiasaan pasien menggunakan obat

hipertensi sesuai dengan riwayat hipertensi. Pada pasien ini, dapat

diberikan captopril 1x12,5 mg sesuai dengan anamnesis tentang

riwayat hipertensi pasien. Captopril bekerja sebagai angiotensin-

converting-enzyme inhibitor. Efek samping berupa hipotensi,

takikardi, nyeri dada, palpitasi, hiperkalemia, proteinuria, batuk,

gangguan pengecapan, dan sakit kepala. Kontraindikasi pada

hipersensitifitas dan gangguan ginjal

- Clopidogrel 1 x 75 mg obat anti platelet agent diberikan untuk

mencegah terjadinya bekuan darah pada penyakit cerebrovaskular.

Pada kasus ini dapat diberikan Clopidogrel 1x75 mg. Bekerja pada

adenosin diphospat (ADP) reseptor pada membran platelet yang

penting pada agregasi platelet. Efek samping berupa neutropenia

berat, thrombotic, thrombocytopenic purpura, perdarah (otak,

pencernaan)

Non medikamentosa : Mobilisasi bertahap dan Fisiotherapi berguna untuk

memperbaiki fungsi motorik dan mencegah kontraktur sendi

Prognosis pada Pasien ini adalah

Ad vitam : dubia ad bonam karena pada pemeriksaan tanda vital,

keadaan umum dan kesadaran pasien dalam keadaan stabil.

Ad fungsionam : dubia karena pada pasien ini ditemukan adanya infark

yang dapat menyebabkan kecacatan, namun dapat pulih fungsi organ

yang terkena bergantung dari fisioterapi yang dijalankan.

Ad sanam : dubia ad malam karena kelemahan yang terjadi mendadak

mungkin saja menimbulkan kegoncangan jiwa bagi pasien. Hal ini

dapat menjadi baik maupun buruk tergantung kepada kejiwaan pasien

yang mungkin saja panik, sedih, cemas dan marah. Dengan demikian

perlu dilakukan pendekatan psikologik.

26

Ad cosmeticum : dubia ad malam karena pada pasien ini mulut datar

pada kiri saat meringis serta tangan dan kaki kiri mengalami parese.

Mekanisme Kasus

27

KESIMPULAN

Pasca stroke dibutuhkan suatu masa pemulihan, namun masa

tersebut tidak dapat dilalui penderita secara sendiri karena dibutuhkan

bantuan dari keluarga dan orang-orang disekitarnya. Oleh karena itu fungsi

keluarga akan sangat dibutuhkan dalam proses pemulihan, tidak hanya

untuk membantu proses terapi tetapi juga dalam hal memberikan motivasi

agar pasien dapat melanjutkan kehidupannya seperti sediakala dan

bermanfaat kembali bagi lingkungannya. Karena peran keluarga adalah hal

yang paling berarti untuk meningkatkan semangat pasien.

Tujuan rehabilitasi penderita stroke, menurut WHO :

- Memperbaiki fungsi motorik, wicara, kognitif dan fungsi lain yang

terganggu.

- Readaptasi sosial dan mental untuk memulihkan hubungan

interpersonal dan aktivitas sosial.

- Dapat melakukan kehidupan sehari-hari.

28

DAFTAR PUSTAKA

1. Price, Sylvia.A dan Wilson,Lorraine A. (2005). Patofisilogi : Konsep Klinis, Proses-Proses Penyakit Volume 2 Edisi 6

2. Mardjono, Mahar, Prof., DR., Prof. Dr. Priguna Sidharta (2009). Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat

3. Budiman.G (2003). Jaras-Jaras Neuroanatomi. Jakarta: Sagung Seto

4. Baerhr.M, Frotscher.M (2007). Diagnosis Topik Neurologi Duss. Jakarta:EGC