SEMEYON = SIGNO; LOGOS = DISCURSO

Ciencia que estudia los sntomas y signos de las enfermedades.

SEMIOTECNIA : Es el entrenamiento en las tcnicas que se usan para buscar e identificar los signos.

PROPEDEUTICA : Ensea a analizar sntomas y signos con el fin de llegar a un Diagnstico.

Es el arte y la ciencia del Diagnstico

Es la entrevista que realiza el Profesional de la Salud al paciente, donde el objeto es obtener informacin sobre los cambios que haya presentado en su salud, sensaciones anormales que venga experimentando y lo que recuerde en relacin con su vida anterior y la de sus familiares

La utilizacin por parte del Profesional de los sentidos de la vista, el tacto, el odo, el olfato, para hacer un reconocimiento de las alteraciones del organismo del paciente

DEFINICION : Es la consignacin escrita, ordenada y de tallada de los datos de identidad, los antecedentes y de los signos y sntomas de un paciente.

Es el instrumento para la interpretacin y los Anlisis Clnicos

HISTORIA CLINICAAnamnesis

Examen Fsico.

HISTORIA CLINICASINTOMAS.Lo que lleva al paciente a consultar al profesional; son las sensaciones subjetivas de malestar o por lo menos, desagradables.SIGNOS FISICOS.Al practicar el examen fsico, el profesional descubre alteraciones en la anatoma o en el funcionamiento de los rganos o sistemas

Situaciones en el interrogatorio. El paciente lleno de aprehensiones y temores que dificultan la comunicacin, ocasionando informacin poco confiable. Es preferible inicialmente, dejar hablar espontneamente al paciente, no influenciando la informacin suministrada y permitiendo el analizar la personalidad y calidad de su intelecto. Realizar sutilmente preguntas o explicaciones puntuales, o interrumpirle sin que la comunicacin se torne difcil.Pacientes comatosos o con retraso mental.

TIPOS DE PREGUNTAS.

INDAGATORIASCunto hace que aparecieron?Cules son sus causas?-NEUTRAS ABIERTAS o INDIRECTASExplqueme algo mas sobre su dolor?-NEUTRAS CERRADAS o CERRADASSu dolor se acenta en la maana, tarde o en la noche?En que momento del da se acenta el dolor?-EN SENTIDO OPUESTOCundo camina le acenta el dolor?

Es importante no inducir las respuestas.Es importante el silencio en la entrevista.

A pesar de todos los esfuerzos, ocasionalmente se encuentran pacientes que no proporcionan informacin y eluden por completo el examen fsico y que frustran los efectos teraputicos; estos pacientes deben ser tratados como pacientes con alteracin psiquitrica y merecen una inter consulta con especialista.

ANAMNESIS

Datos de Identificacin.NombreSexoEdadOcupacinLugar de origenProcedenciaResidencias anteriores

MOTIVO DE CONSULTASe debe consignar en frases lo mas breves posibles apuntando, no diagnsticos o nombre se enfermedades sino las quejas del paciente.

Cuando existen mas de un motivo de consulta, el profesional al analizar la elaboracin de la Historia Clnica escoger la de mayor importancia y ser la que se apunte.

ENFERMEDAD ACTUALSe debe considerar como parte importante de la Historia Clnica, y debe ser explorada ampliamente y con cuidado.Tiempo de aparicin y evolucin cronolgica.Intensidad de aparicin.Indagar para permitir complementar sintomatologa.( no interrumpir relato, no escribir demasiado mientras el paciente relata su problema. RETENTIVA )

Calificar los sntomas en trminos de severidad, duracin y progreso.Localizacin.Irradiacin Frecuencia de aparicin.Fenmenos asociados.Que situaciones o cosas lo agravan o lo mejoran.Si se presume que el paciente presenta una enfermedad infecciosa, apuntar las posibles fuentes de contagio y fecha de exposicin.

NINGUNA ENFERMEDAD, PATRON DE CONDUCTA, O ESTILO DE VIDA DEBE SER JUZGADO COMO CORRECTO O INCORRECTO, BUENO O MALO

RESUMEN DE HOSPITALIZACIONES PREVIASSI NO TIENEN RELACION CON LA ENFERMEDAD ACTUAL, SOLAMENTE SE APUNTA LA FECHA Y EL DIAGNSTICO FINALSE TIENE RELACION CON LA ENFERMEDAD ACTUAL, SE APUNTA COMO EPGRAFE EN ESTE ITEM.

REVISION POR SISTEMASSINTOMAS GENERALES.

Fiebre.EscalofroInsomnioAnorexiaAsteniaAdinamiaPrdida de pesoTendencia a sangrarTransfusionesCansancio

CABEZACEFALEA.Localizacin. Intensidad. Duracin.Fenmenos asociados : trastornos de visin, nauseas, vmito, etc.Historias de traumas craneales.Medicamentos que la mejoran.

OJOSLagrimeo excesivo o sequedad notoria.Agudeza Visual.Dolor.Edema.Diplopa ( visin doble ).Fotofobia .Visin borrosa.Fosfenos.Antecedentes de Glaucoma.Traumas oculares.

OIDOSAgudeza auditiva.Dolor.Secrecin.Tinnitus.Sensacin de vrtigo o sordera.Historia de infecciones.

NARIZObstruccin.Rinitis ( infecciosa o alrgica )Epistaxis.Descarga purulenta tanto anterior como posterior.Sinusitis.Anosmia.Frecuencia de resfriados.

BOCADolores dentarios.Antecedentes de caries.Sangrados gingivales.Ulceraciones de la lengua u otros sitios de la mucosa oral.Xerostoma.Halitosis.

GARGANTADolorDisfagiaDisfonaAmigdalitis (fecha de ultimo episodio)Afona

CUELLODOLOR.TORTCOLISADENOPATIASAGRANDAMIENTO DE TIROIDES

PIELEQUIMOSISPETEQUIASERUPCIONES (apariencias).PRURITOPIGMENTACIONCAIDA DEL CABELLOHIPERTRICOSISCAMBIOS DE TEXTURA Y HUMEDAD DE LA PIEL.SUDORACION EXCESIVACAMBIO EN CONSISTENCIAS EN LA UAS.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Enfermedades de la infancia.EruptivasAmigdalitisFiebre reumticaOtitisMeningitis

ANTECEDENTES PERSONALESOtras Enfermedades.NeumonaTBCDiabetesMalariaHepatitisAlergias cutneas y respiratorias

ANTECEDENTES PERSONALESTraumatismos.FracturasCadas (con prdida o no de conocimiento)LaceracionesCicatricesQuirrgicosTipo de ciruga, donde fue intervenido, resultado histopatolgico, nombre del cirujano.TransfusionesFechas, cantidades de transfusin, reacciones.

ANTECEDENTES PERSONALES PSICOSOCIALES

InfanciaAtmsfera general en que transcurri, presencia o no de los padres, armona conyugal, trastornos de conducta.Educacin y adaptacin social.Ultimo nivel cursado, aspiraciones, adaptacin a compaeros y amigos (extrovertido, tmido, agresivo), conducta socioptica ( fumador, bebedor )Adaptacin al trabajo.Sexual.Hbitos sexualesModo de ser y temperamentoHbitosDieta