F R A N C I S S E B R U N A R O D R Í G U E Z

D R A . D A N I E L A M U Ñ O Z

¿QUÉ ES ?

“Documento médico legal donde queda registrada toda la relación del personal sanitario con el paciente, todos los actos y actividades médico-sanitarias realizados con él y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros sanitarios donde el paciente acuda”

“Documento único, reservado y secreto, de utilidad para el paciente, el establecimiento, la investigación, la docencia y la justicia, en el cual se registra información del paciente y de su proceso de atención medica.”

• La historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente, su proceso evolutivo, tratamiento y recuperación, con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria.

• El motivo que conduce al médico a iniciar la elaboración de la historia clínica y a continuarla a lo largo del tiempo, es el requerimiento de una prestación de servicios sanitarios por parte del paciente, por lo que puede considerarse que la historia clínica es el instrumento básico del buen ejercicio sanitario.

• Sin embargo este expediente no se limita a contener una simple narración o exposición de hechos, sino que incluye juicios, documentaciones, procedimientos, informaciones y consentimiento de la persona enferma, basados en el principio de autonomía, en su reconocimiento y aceptación del estado de salud o enfermedad que presenta y en su participación en las tomas de decisiones.

FUNCIONES DE LA FICHA CLÍNICA

• A partir de ella pueden realizarse estudios e investigaciones sobre determinadas patologías, publicaciones científicas.

Docencia e investigación

• Considerada por las normas deontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia médica de calidad.

Evaluación de la calidad asistencial

• Elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.

Administrativa

Médico-legalDocumento público/semipúblico: estando el derecho al acceso limitado. Testimonio documental de ratificación/veracidad de declaraciones sobre actos clínicos y conducta profesional.Instrumento de dictamen pericial

CARACTERÍSTICAS DE LA FICHA CLÍNICA

Confidencialidad Seguridad Disponibilidad

Única Legible

REQUISITOS DE LA FICHA CLÍNICA

Veracidad ExactaRigor técnico

de los registros

Coetaneidadde registros

CompletaIdentificación

del profesional

CARÁCTER LEGAL

Se trata de un documento público/semipúblico: estando el derecho al acceso limitado

Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales Existe obligación legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley General de

Sanidad, Ordenación de prestaciones sanitarias, Derechos de los Usuarios, Código Deontólogico Médico, Normas Internacionales.

Elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica profesional: tiene un extraordinario valor jurídico en los casos de responsabilidad médica profesional, al convertirse por orden judicial en la prueba material principal de todos los procesos de responsabilidad profesional médica, constituyendo un documento médicolegal fundamental y de primer orden. En tales circunstancias la historia clínica, es el elemento que permite la evaluación de la calidad asistencial tanto para la valoración de la conducta del médico como para verificar si cumplió con el deber de informar, de realizar la historia clínica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto que el incumplimiento de tales deberes también constituyen causa de responsabilidad profesional.

CARÁCTER LEGAL

Testimonio documental de ratificación/veracidad de declaraciones sobre actos clínicos y conducta profesional.

Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboración de informes médicolegales sobre responsabilidad médica profesional. El objeto de estudio de todo informe pericial sobre responsabilidad médica profesional es la historia clínica, a través de la cual se valoran los siguientes aspectos: enumeración de todos los documentos que la integran, reconstrucción de la historia clínica, análisis individualizado de los actos médicos realizados en el paciente, personas que intervinieron durante el proceso asistencial, etc

¿A QUIÉN LE PERTENECE LA FICHA CLÍNICA?

• La ficha clínica es un documento privado, que le pertenece al médico o a la institución de salud a cuyo cuidado se encuentra el paciente

• La legislación debiera garantizar el derecho del paciente a acceder a la información contenida en la Ficha Clínica, preferentemente a través del médico tratante, porque es éste quien conoce mejor la situación del paciente a su cargo. El médico y la institución prestadora tienen la obligación de custodia y reserva de la Ficha Clínica

• Hay excepciones a este derecho, las cuales se encuentras ampliamente documentadas en la doctrina internacional. Ello ocurre, por ejemplo, cuando el médico juzgue que la información pueda causar un daño al paciente. En consecuencia, la transmisión de la información ha de ser prudente. Hay excepciones al deber de informar, ampliamente documentadas en la doctrina internacional.

• Sólo se podrá entregar esta información a terceros con el consentimiento expreso del paciente o de quien asuma su representación, si éste no está en condiciones de otorgarla. En ningún caso esta autorización puede otorgarse de manera general y anticipada.

• El derecho a la intimidad del paciente se prolonga aun después de su muerte. En consecuencia, los herederos de la persona fallecida no tienen derecho a acceder a la información contenida en la Ficha Clínica, a menos que hayan sido expresamente autorizados en vida por el paciente competente.

• Cualquier conflicto que se suscite en relación con esta materia debe ser previamente sometido al conocimiento del Comité de Ética que corresponda, para que éste emita un pronunciamiento al respecto

Debe quedar claro que el paciente “tiene derecho a que ninguna persona, que no este relacionada en forma directa con su atención medica, tengo acceso a la información de su ficha clínica”. Esto no será aplicable en los siguientes casos:

Cuando exista una orden judicial.

Cuando el paciente o sus representantes legales otorguen autorización,

previa y por escrito, para que cualquier persona,

fuera del equipo de salud directamente involucrado

en la atención, tenga acceso a dichos datos.

Cuando el Ministerio de Salud o la Superintendencia de

Instituciones de Salud Previsional, necesiten acceder a los datos contenidos en las fichas clínicas por motivos

estadísticos, de salud pública de fiscalización o para decidir la procedencia de beneficios

previsionales

Proceder en contrario de lo establecido por las normas legales y

éticas que hemos señalado, puede llevar al médico a considerar la

Ficha Clínica como un eventual testigo de cargo sobre su

comportamiento, ya sea frente al paciente, su familia o la justicia,

tanto en el presente como en el futuro

Los elementos jurídicos relacionados con la ficha clínica corresponden a aquellos elementos que sean útiles para el forense ejercer su acción. Estos elementos pueden ser absolutamente objetivos, es decir que exista constancia de ellos o subjetivos, los cuales se basan en la memoria y recuerdos del odontólogo

¿CUÁLES SON LOS ELEMENTOS JURÍDICOS RELACIONADOS CON LA

FICHA CLÍNICA?

Elementos objetivos

Registro de extracciones, urgencias y

acciones únicas

Colección de modelos

Fotografías

Radiografías

Ficha clinica

Ficha previa y acciones

realizados al momento del

examen

Libro de citas o agenda

otros

Elementos subjetivos

Exámenes clínicos realizados sin

dejar constancia

Reconocimiento personal de tratamientos efectuados

Reconocimiento de técnicas utilizadas y

técnicas propias

Reconocimiento de rasgos

fisonómicos ( frente y perfil)

¿CUÁLES SON LOS ELEMENTOS JURÍDICOS RELACIONADOS CON LA FICHA CLÍNICA?

Dimensión jurídica

Es un documento que refleja el acto medico y el cumplimiento de los deberes del personal sanitario

Deber de asistencia

Deber de informar

Prueba documental que evalúa el nivel de

calidad asistencial

RESPONSABILIDAD MEDICA PROFESIONAL

Testimonio documental de

ratificación sobre

conducta profesional

Veracidad de la declaración en

relación a actos clínicos y

conducta profesional

Prueba material principal

Verificar realización de historia clínica

en forma adecuada y

eficaz

Verifica el cumplimiento

de informar

Valora conducta del

medico

Evalúa seguridad asistencial

El informe pericial sobre

responsabilidad médica

profesional se valora

Enumeración de todos los documentos

que la integran

Análisis individual de

los actos médicos

realizados en el paciente

Personas que intervienen durante el

proceso asisitencial

Reconstrucción de la historia

clínica

• Defectos de gestión de servicios clínicos

• Riesgo medico-legal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental en reclamaciones por malapraxis medica

• Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios a la paciente y a la institución

El incumplimiento en la realización de

la historia clínica conlleva

BIBLIOGRAFÍA

• http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1029-30192010000700018&script=sci_arttext

• http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-

98872003000100017

• http://www.colegiomedico.cl/Default.aspx?tabid=255

• https://www.araucaniasur.cl/fileadmin/archivos/publicos/depto_calidad/Ficha_Cli

nicad_1.pdf

• http://www.geosalud.com/malpraxis/historiaclinica.htm

• http://www.revistaobgin.cl/files/pdf/180.pdf