GENERALIDADESGENERALIDADES

DEFINICION: Sindrome clinico caracterizado por  destruccion  tisular,  acompañado  por alteraciones  hemodinamicas,  metabolicas, nutricionales,  inmunologicas  y  psicologicas producidas por diversos agenetes termicos. 

GENERALIDADES

• 1.2 millones de personas al año sufren quemaduras en los E.U.

• 50,000  pacientes  sufren  de  quemaduras  de moderada a severa.

• 3,900 de estos pacientes moriran.• 2/3 de las quemaduras ocurren en casa.• Adultos  sufren  quemaduras  por  liquidos 

flamables• Niños menores de 5 por liquidos calientes

GENERALIDADESGENERALIDADES

GENERALIDADES: PielGENERALIDADES: Piel

• Adulto: Pesa 4,200gr (6% peso corporal)• 1cc Piel Contiene:

– 6millones de cels– 1m de vasos sanguineos– 5000 corpusculos sensitivos– 4m de nervios– 200 puntos algosensibles– 25 puntos barosensibles– 2 puntos termosensibles– 12 puntos criosensibles– 15 glandulas sebaceas– 5 foliculos pilosos

GENERALIDADES: PielGENERALIDADES: Piel• FUNCIONES: Proteccion mecanica Vs. infecciones, radiaciones, 

variaciones de temperatura. De sintesis: Proteinas basicas, melanina, vit. D Glandular: Queratina, sebo (capa lipoproteica) Receptor: tacto, temperatura, dolor (arco reflejo) Regulador: temperatura, absorcion, agua, vitaminas, 

hormonas, gases, eliminacion de agua y vapor, ES Inmunologico: identificacion y deteccion de antigenos Tacto: Estimulo sexual, interaccion con el medio Funciones de Defensa: Melanina, Pelo, Uñas, Olor.

GENERALIDADES: Piel

CLASIFICACION CLASIFICACION ETIOLOGIAETIOLOGIA

• FLAMA: Flamazos por gas, chispazos electricos, combustion de hidrocarburos, etc.

• ESCALDADURAS: Liquidos ligeros, baja densidad y vapores.

• QUIMICAS: AlcalisAcidos

ETIOLOGIAETIOLOGIA

• ELECTRICIDAD: Conduccion y arco voltaico.

• CONTACTO: Materiales solidos calientes o frios.

• RADIACION: Quemaduras solares o Ionizacion de las particulas en la piel.

ETIOLOGIAETIOLOGIA

• HELADURAS O CONGELAMIENTO:Agentes Congelantes: Gas butano, nitrogeno.Frio extremo: Congelamiento por bajas temp.• AGENTES BIOLOGICOS:Vegetales: Hiedra, venenos vegetales…Animales: Medusas, serpientes marinas, etc..

CLASIFICACIONCLASIFICACION

• 1er. GRADO• 2do. GRADO

– Superficial– Profunda

• 3er. GRADO• 4to. GRADO

CLASIFICACIONCLASIFICACION

• 1er. GRADO:

Afecta epidermis Eritema Hiperestesia 2 a 3 dias de duracion Periodo de exfoliacion

CLASIFICACION:CLASIFICACION:SuperficialesSuperficiales

• 2do. GRADO SUPERFICIAL:

Flictenas o ampollas Epidermis y capa 

superficial de la dermis Superficie muy dolorosa 3­4 dias fase exudativa Epitelizacion 10 dias

CLASIFICACION: ProfundasCLASIFICACION: Profundas

• 2do. GRADO PROFUNDA

Capa reticular de la dermis

Flictenas Rosa moteado Hipoestesia 3­9 semanas Cicatrices hipertrofica Limitacion en 

articulaciones

CLASIFICACION: ProfundasCLASIFICACION: Profundas

• 3er. GRADO: Todas las capas de la 

dermis Blanco, Rojo Cereza, 

Negro Acartonada Anestesia Escara

CLASIFICACION: ProfundasCLASIFICACION: Profundas

• 4to. GRADO: Piel, Grasa subcutanea, 

musculo y hueso. Aspecto carbonizado Quemaduras por 

electricidad Quemaduras por 

inmersion concientes Fuego directo

CLASIFICACIONCLASIFICACION

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

• TRANSFERENCIA DE ENERGIA CALORICA EN LOS TEJIDOS, INFLUIDA DIRECTAMENTE POR LOS SIGUIENTES FACTORES:

TIEMPO DE EXPOSICION TEMPERATURA              

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

• EXISTEN 3 ZONAS DE DAÑO TISULAR:

ZONA DE COAGULACIONZONA DE HIPEREMIAZONA DE ESTASIS

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

• ZONA DE COAGULACION:Area de lesion irreversibleSitio de contacto inicial

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

• ZONA DE ESTASIS:Area de transicionCaracteristicas de espesor parcial

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

• ZONA DE HIPEREMIA:PeriferiaMinimo compromiso celularRecuperacion espontanea

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA: Respuesta FISIOPATOLOGIA: Respuesta MetabolicaMetabolica

• ACTIVIDAD EJE HIPOFISIS­SUPRARRENALES LIBERACION DE ACTH  LIBERACION DE ADRENALINA, ALDOSTERONA, 

CORTISOL ESTADO HIPERCATABOLICO HIGADO: GLUCOGENESIS,  GLUCOGENOLISIS Y 

GLUCONEOGENESIS PANCREAS: INSULINA Y GLUCAGON ELEVACION DE GLUCOSA SERICA

RESPUESTA METABOLICA AL TRAUMARESPUESTA METABOLICA AL TRAUMA

FISIOPATOLOGIA: FISIOPATOLOGIA: Funcion RenalFuncion Renal

DISMINUCION DE VOLUMEN CIRCULANTE< Gasto cardiaco< Flujo renal = Oliguria o anuria persistente> Hormona antidiuretica>AldosteronaRetencion de Na

FISIOPATOLOGIA: Respuesta FISIOPATOLOGIA: Respuesta HemodinamicaHemodinamica

• Respuesta Renal> Permeabilidad capilarLiquidos, ES y prot  Espacio Intersticial     vol. sanguineo  Vasoconstricc. PerifericaHipoxia tisular Ac. lacticoAc. MetabolicaColonizacion bacterianaSepticemia y Muerte

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIAFENOMENOS EN LA QUEMADURA

SUSTANCIAS IMPLICADAS

Vasodilatacion Histamina, IL, Leucotrienos, Ac. Lactico,etc

Aumento de daño local FNT, TX, FAP, Radicales libres

Lisis de eritrocitos IL y radicales libres

Linfocitopenia PG E2

Catabolismo Cortisol, glucagon, catecolaminas, IL, FNP

Hiperfuncion de leucocitos Leucotrienos

Reparacion de tejidos Factor de crecimiento, IL, FNT

Trombosis Tromboxanos, IL, PG, FNT

Inflamacion IL, PG, lipoxinas, FNT, radicales libres

Falla Organica multiple FNT, TX, PG, IL, radicales libres.

FISIOPATOLOGIA: Respuesta Catabolica

• Glucocorticoides, Glucagon y CatecolaminasDesdoblamiento de proteinas  y grasas    Gluconeogenesis.

• Glucosa     3 primeros dias• Hipernatremia e hipoalbuminemia = Sx hiperosmolar•     Albumina a travez del trasudado = fuga de agua y 

electrolitos al espacio intersticial•     transporte de radicales libres, antibioticos y Ac

            

            

            

            

FISIOPATOLOGIA:Respuesta Catabolica

• ProteinasAminoacidosCiclo de Krebs = Energia• Produccion de glucosa y urea.• 1gr BUN = 6.25g de proteina catabolizada= 30­40gr de 

masa muscular.• Quemaduras extensas =    30­40g de BUN/24hrs = 

187.5­248g de consumo proteico =    Peso 900­1200ml

            

            

FISIOPATOLOGIA:Respuesta Catabolica

• Grasas = Fuente importante de calorias• GRASASLipasa activadaAc. Grasos libres y TGC• Se unen a la albuminaHigadoAcido Acetoacetico 

para producir Acetil CoA (ciclo de Krebs)• Quemaduras extensas =     600gr de grasa/dia• Balance Nitrogenado + =     grasa por varios dias

            

            

FISIOPATOLOGIA:Respuesta Catabolica

• Na y K = Principales electrolitos• Tejido quemado libera K• Celulas en zona de estasis = Disfuncion de B Na­K = 

Entrada de Na a la celula 210% y liberacion de K• Na serico     y causa     Aldosterona (retencion de Na a 

nivel renal)• 3er dia, resorcion del edema, Na secuestrado pasa a 

torrente sanguineo y causa hipernatremia

            

            

ATENCION INICIAL: ATENCION INICIAL: Via AereaVia Aerea

Vigilar lesiones por inhalacion:– Quemaduras faciales o en cuello– Quemaduras de cejas y vibrisas nasasles– Depositos  carbonaceos  y  cambios  inflamatorios 

agudos en orofaringe– Esputo Carbonaceo– Ronquera– Historia de confusion mental y/o encierro en  lugar 

con llamas– Explosion con quemaduras y torso– Niveles de carboxihemoglobia >10%

ATENCION INICIAL: ATENCION INICIAL: VentilacionVentilacion

• Edema de la via aerea superior u obstruccion• Inhalacion de productos de combustion 

incompleta y de vapores toxicosTraqueo­bronquitis quimicaNeumonia

• Intoxicacion por monoxido de carbono– 20­30% cefalea, nauseas– 30­40% confusion mental– 40­60% estado de coma– >60% muerte– Hb 240 veces mas afinidad por CO– 250minutos en desplazar el O2, al 100% 40 minutos

REGLA DE LOS “9” REGLA DE LOS “9” (Esquema de Tennison y Pulaski)(Esquema de Tennison y Pulaski)

Lactantes:Cabeza: 18%Piernas: 14%

ATENCION INICIAL: ATENCION INICIAL: Reposicion de liquidosReposicion de liquidos

Extension de SCQ =

ATENCION INICIAL: ATENCION INICIAL: Reposicion de liquidosReposicion de liquidos

PRIMERAS 24 HRSA partir del momento del accidente

FORMULA SOLUCIONCRISTALOIDE

SOLUCIONCOLOIDE

SOLUCIONGLUCOSA  5%

EVANS Sol. Salina1ml/kg/%SCQ 1ml/kg/%SCQ 2 lts.

BROKE Sol Hartmanl.5ml/kg/SCQ 0.5ml/kg/SCQ 2lts.

PARKLAND Sol. Hartman4ml/kg/SCQ

BROKEMODIFICADA

Sol. Hartman2ml/kg/SCQNiños 3ml

ATENCION INICIAL: ATENCION INICIAL: Reposicion de liquidosReposicion de liquidos

Segundas 24 hrsFORMULAS SOLUCION

CRISTALOIDESOLUCIONCOLOIDE

SOLUCIONGLUCOSA 5%

EVANS50% de las primeras 24 hrs

50% de las primeras 24hrs 2lts.

BROKE50­75% de las primeras 24 hrs

50­75% de las primeras 24 hrs 2 lts.

PARKLANDMantener diuresis >1ml/kg/hr

BROKE MODIFICADA

50% de las primeras 24 hrs

Mantener diuresis >1ml/kg/hr

ATENCION INICAL:Reposicion de liquidos

• GALVESTON (Pediatrica)• Sol. Cristaloide

– 5000ml/m2 quemados + 1500ml/m2 total

ATENCION INICIAL:  Criterios de gravedad

• QUEMADURAS LEVES: Manejo ambulatorio 3er. GRADO MENOS DEL 2% SCQ EN AREAS NO 

CRITICAS 2do. GRADO MENOS DEL 10% SCQ 2do. GRADO MENOS DEL 5% SCQ EN NIÑOS Y 

ANCIANOS 1er. GRADO

   (Plantearse ingreso en observación en pacientes de riesgo).

ATENCION INICIAL:Criterios de gravedad

• QUEMADURAS GRAVES: Manejo Hosp Gral.

 2do. GRADO   DEL 15% AL 25 % DE SC EN ADULTOS2

2do. GRADO  DEL 10% AL  20% DE SC EN NIÑOS

2do. GRADO EN AREAS CRITICAS

 3er. GRADO MENORES DEL 10% DE SC  EXCLUYENDO MANOS, CARA Y PIES

ATENCION INICIAL: Criterios de gravedad

• QUEMADURAS MUY GRAVES: Centro de quemados 3er. grado en el 10% o más de la SC. 2do. grado en 25% o más de la SC, 15% ancianos 

y niños. En cara, ojos, manos, pies, pliegues y genitales. Eléctricas. Complicadas con traumatismo o con lesión 

inhalatoria. Edades extremas. Pacientes de riesgo (DM, cáncer, hepatopatía, 

etc.)

ATENCION INICIAL:Pac. Ambulatorios

• Evaluar extension de quemaduras (regla de los 9)

• Proteccion antitetanica• Analgesicos via oral• Expediente con receta e indicaciones dadas• En caso de contaminacion, Pen G 50,000U/kg/

dia• Dieta abundantes liquidos

ATENCION INICIAL:Pac. Intermedio

• Historia clinica• Calculo de SCQ• Toma de muestra para laboratorio• BH, QS, Gpo Rh y ES• Reposicion de liquidos•  Medicacion analgesica, antibiotico y antitetanico• SNG vaciamiento del contenido• Protector de mucosa gastrica• Sonda Foley

ATENCION INICIAL:Pac. Grave

• Mismas de 2do. Grado• Analgesico opiaceo• Protector gastrico• Curacion con baño diario• Balance de liquidos y diuresis horaria• Sonda nasogastrica y foley• Dieta blanda normal en las segundas 24 hrs y 

complemento proteico• Vigilar balance nitrogenado

LESIONES POR EXPOSICION AL FRIO

• CONGELAMIENTO (frostbite)– Formacion de cristales de hielo intracelular y en 

capilaresoclusion microvascular 1er. Grado: Hiperemia y Edema (epidermis) 2do. Grado: Hiperemia, edema, vesiculas, necrosis 

cutanea superficial. 3er. Grado: Necrosis Cutanea espesor total 4to. Grado: Necrosis total, afecta aponeurosis, 

musculos y hueso.

LESIONES POR EXPOSICION AL FRIO

• SIN CONGELAMIENTO:Estasis y oclusion microvascular por daño endotelial

PIE DE INMERSION: necrosis cutanea profunda al exponerse a bajas temperaturas por tiempo prolongado

PIE DE TRINCHERA: exposicion a temperatura ambiente por encima del punto de congelacion

LESIONES POR EXPOSICION AL FRIO

• MANEJO Aislar al paciente de ambiente frio Quitar  ropas humedas Liquidos calientes via oral Pie de trinchera o inmersion: 

Irrigar con agua caliente  a 40°C durante 30 minutos (mejorar perfusion)

Evitar calor seco Herida por congelamiento:

Desbridamiento, toma y aplicación de injertos, amputacion .

QUEMADURAS QUIMICAS

• Manipulacion icorrecta de productos para el hogar o quimicos industriales (mas severos)

• Lesion por desnaturalizacion, oxidacion, desecacion• Mayor duracion de exposicion (minutos­horas)• Varia el daño tisular y toxicidad  de acuerdo a origen 

quimico, concentracion de sustancia y duracion en contacto con la piel.

QUEMADURAS QUIMICAS:ALCALIS

• Sosa, Hidroxido potasico, cloro, amoniaco, cemento• Lactante y escolares victimas mas frecuentes• Saponificacion de la grasa y perdida del aislamiento al 

calor• Extraccion masiva de agua de las celulas • Se unen a proteinas de tejidos para formar proteinatos 

alcalinos solubles (profundidad en tejidos)• MANEJO

– Irrigacion con grandes volumenes de agua– Medir PH hasta menos de 8– Desbridacion en quemaduras fuertes

QUEMADURAS QUIMICAS: ACIDOS

• Fragmentacion de proteinas por hidrólisis• Menos profunda de los alcalis (formacion de escara)• Lesion termica por generacion de calor al contacto

• MANEJO– Irrigacion continua hasta PH >7– Liquido no debe tocar piel sana

QUEMADURAS QUIMICAS:HIDROCARBUROS

• Gasolina, Thinner• Disolucion de membrana celular y necrosis de piel• Eritema y ampollas• Quemaduras superficiales y curacion espontanea• Su ignicion causa quemadura de espesor total 

profunda• Absorsion sistemica: depresion respiratoria y lesion 

hepatica por benzenos• MANEJO

– Irrigacion con agua

QUEMADURAS QUIMICAS

• QUEMADURA EN OJOS:– Irrigacion  con sol. Fisiologica o destilada– Anestesico topico– No corticoesteroides– IC Oftalmologia

• QUEMADURA EN PIEL:– Retirar ropa– Irrigacion con sol. Fisiologica o destilada– Analgesicos

• QUEMADURA BOCA:– Colusiones con agua tibia– SNG y lavado gastrico– No provocar emesis

QUEMADURAS ELECTRICAS

• Lesiones por bajo voltaje– Corriente domestica (110­220v)– Quemaduras termicas sin transmision a tejidos profundos– Lesiones de comisura bucal (niños)

• Lesiones por alto voltaje– Grados variables de quemadura cutanea en entrada y salida– Destrucion oculta en los tejidos profundos– Arritmias– Trastornos mas graves en primeras 24 hrs– Politrauma por caida y contracciones tetanicas

QUEMADURAS ELECTRICAS

• MANEJO– Reposicion con liquidos, mantener diuresis >100ml/

hr o 2ml/Kg/hr– Vigilar compromiso vascular por edema 

(extremidades)– Desbridamiento tejidos desvitalizados (planos 

periosticos profundos– Fasciotomios completas– Reexplorar tejido dudoso en 48hrs– Monitoreo cardiaco

TRATAMIENTO QUIRURGICO

• ESCAROTOMIAS:– Quemaduras de 2do y 

3er grado en circunferencia de extremidad

– Compromiso vascular– Presion tisular 

>40mmHg– Liberacion de la 

escara de la quemadura

TRATAMIENTO QUIRURGICO

• EXCISION E INJERTO:– Quemaduras de 2do. y 3er grado– Evitar dejar tejido muerto– Escision temprana mejor supervivencia– Debe ser tangencial (estetica)– Dentro de 3 a 10 dias– Disminucion de la mortalidad, tiempo de 

hospitalizacion = Disminucion de costos.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

• EXCISION TANGENCIAL:– En capas hasta llegar a 

tejido viable– Presenta hemorragias de 

capilares– No usar torniquetes en 

extremidades– Control de sangrado con 

gasas remojadas con epi­nefrina.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

• EXISION FACIAL: Q. espesor total Obtencion de lecho seguro Se requiere < experiencia Menor hemorragia Ts. Qx. Prolongados Deformacion cosmetica Edema distal en extremidad Denervacion cutanea Perida de piel o facia impide 

injerto (colgajo)

TRATAMIENTO QUIRURGICO

• INJERTOS: IPEP Autologos Colocar de forma transversa IPEP gruesos mas adecuados Sitios donadores IPEP 

gruesos (>.o15pul)implantar con IPEP delgados (<.010)

Q. >20% = IPEP malla

TRATAMIENTO QUIRURGICO

• Agotar esfuerzos para maximizar aspecto de la herida

• Prevenir defectos esteticos y funcionales• Mayor espezor de injerto, mejor cobertura de 

herida y menor contraccion 

TRATAMIENTO MEDICO

PREVENCIION DE COMPLICACIONES

• Reanimacion Intensiva rapida• Prevencion de falla multiorganica• Quemaduras >80%SCT = 

33%mortalidad, 17.5% bacteremia• Excision temprana• Reposicion de liquidos temprana• Tratamiento analgesio• Antimicrobiano topico y/o sistemico

PREVENCION DE COMPLICACIONES

• Cambio de cateter cada 3 dias• Detectar neumonia y manejo agresivo• SepsisInfecc. Herida o arbol 

traqueobronquial• Desnutricion e Hipovolemiafracaso 

barrera intestinal

PREVENCION COMPLICACIONES

• INSUFICIENCIA ORGANICA:• Quemaduras >20%, 28% presentan disfuncion 

multiorganica grave14% Sepsis

• INSUFICIENCIA RENAL:• Oliguria, sobrecarga de liquidos, anomalias 

electroliticas, uremia y Cr serica aumentada• Mantener fluo de orina > de 1ml/kg• Periodo de rieso de 2­14 dias siguientes

PREVENCION DE COMPLICACIONES

• INSUFICIENCIA RESPIRATORIA• Ventilacion mecanica, extubar pacientes temprano• Sat O2 <92% = INSUFICIENCIA

• INSUFICIENCIA HEPATICA• <Concentracion de proteinas de la coagulacion• >bilirrubinas• <eliminacion de proteinas

PREVENCION DE COMPLICACIONES

• INSUFICIENCIA HEMATOLOGICA• Deplesion de la sintesis de factores de coagulacion 

(CID)• Trombocitopenia por deprecion durante la excision• Complicaciones tromboticas y embolicas (postracion)

• INSUFICIENCIA SNC• Obnubilacion• Tratamiento de soporte• Descartar atribuciones a medicamentos sedantes

PREVENCION DE COMPLICACIONES

• NUTRICION• >200% tasa metabolica normal• Malnutricion= deterioro organico, cicatrizacion 

anormal, infeciones• Formula Harris­Benedict• Formula Curren

– 25Kcal/kg/dia + (40Kcal)  (%SCQ)

• Proteinas 1­2gr/kg/dia  (proporcion calorias/nitrogeno de 100:1)

PREVENCION DE COMPLICACIONES

• Formula Harris­Benedict:Varones TMB (kcal) = 66 + 13,7P + 5T – 6,8E                    TMB (kJ) = 278 + 57,5P + 20,92T – 28,37EMujeres TMB (kcal) = 655 + 9,6P + 1,8T – 4,7E                    TMB (kJ) = 2.741 + 40,0P + 7,74T – 19,58EP = peso (kg); T = talla (cm); E = edad (años)

FACTORES DE ACTIVIDAD:• Reposo en cama = (TMB)(1.2)• Deambulacion = (TMB)(1.3)• Infeccion =(TMB) leve (1.2), Moderada (1.4), Severa (1.6)• Cirugia =(TMB) Menor (1.1), Mayor (1.2)• Traumatismos =(TMB) Esqueleto (1.35), Craneal (1.6)• Quemaduras = (TMB) 40%SCQ (1.5), 100% SCQ (1.9)