r3 clinica cirurgica vol. 3

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LÁSTICA E ORTO

PEDIAVO

LUM

E 3

MAIS DE650

QUESTÕES

A Coleção R3 – Clínica Cirúrgica reúne os assuntos mais exigidos em concursos médicos com pré-requi-sito em Clínica Cirúrgica, sempre realçando as últi-mas condutas diagnósticas e terapêuticas. Em cada um dos 6 livros, encontram-se tabelas, algoritmos e � guras que auxiliam na � xação dos temas, o que faci-lita a interpretação dos casos clínicos e a compreen-são dos gabaritos.

Os capítulos são preparados pelos maiores espe-cialistas e pelos principais mestres e doutores do Brasil, e as questões apresentadas – ao todo, mais de 3.000, incluindo 2013 – foram extraídas de exa-mes de instituições como FMUSP, SANTA CASA-SP e UNIFESP, além de minuciosamente comentadas pelos autores.

Para a Coleção, a Editora Medcel também publi-ca os livros SIC Provas na Íntegra e Questões Co-mentadas R3 Clínica Cirúrgica e SIC Resumão R3 Clínica Cirúrgica.

R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 1Gastroenterologia

R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 2Cirurgia Geral Cirurgia Pediátrica

R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 3Cirurgia do TraumaCirurgia PlásticaOrtopedia

R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 4Cirurgia de Cabeça e PescoçoOtorrinolaringologiaCirurgia Torácica

R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 5UrologiaOncologiaCirurgia Vascular

R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 6OftalmologiaClínica Médica

SIC Provas na Íntegra e Questões ComentadasR3 Clínica Cirúrgica

SIC Resumão R3 Clínica Cirúrgica

CC_R3_vol 3_2013.indd 1 30/01/13 13:39

Cirurgia do Trauma

Eduardo BertolliGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Uni-versidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC. Especialista em Cirurgia Onco-lógica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Nú-cleo de Câncer de Pele e Dermatologia. Membro adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia.

José Américo Bacchi HoraGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da discipli-na de Coloproctologia.

Marcelo Simas de LimaGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva.

Rogério BagiettoGraduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Espe-cialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Pau-lo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

Fábio CarvalheiroGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Uni-versidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.

Cirurgia Plástica

Fabio Del ClaroGraduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Espe-cialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Plástica pela FMABC, onde é pós-graduado em Microcirurgia, assistente da Disciplina de Cirurgia Plástica e médico responsável pelo Departamento de Microcirurgia. Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica.

André Oliveira PaggiaroGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Plástica pelo HC-FMUSP, onde é doutorando em Cirurgia Plástica e médico assistente.

Ortopedia

Márcia Angellica Delbon Atiê Jorge Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Título de especialista em Ortopedia e Traumatologia pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT).

Gustavo Merheb PetrusGraduado em medicina pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especialista em Ortopedia e Traumatolo-gia, em Cirurgia do Joelho e em Artroscopia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) e médico assistente de Ortopedia da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba.

Eduardo GasparottiGraduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Ortopedia e Traumatologia e residente em Microcirurgia e Cirurgia da Mão pela FMABC. Mem-bro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT).

AUTORIA E COLABORAÇÃO

APRESENTAÇÃO

Direção MedcelA medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

Após anos de dedicação intensa, incluindo o período de Residência Médica, o estu-

dante de Medicina que opta por uma especialidade que exige pré-requisito se vê diante

da necessidade de um novo processo seleti vo: um desafi o a ser vencido levando em con-

ta o escasso número de vagas nos principais centros e programas de Residência Médica.

Contudo, essa barreira pode ser vencida quando se conta com o apoio de um ma-

terial didáti co direcionado e que transmita total confi ança ao candidato. E, consideran-

do essa realidade, foi desenvolvida a Coleção R3, com capítulos baseados nos temas

cobrados nas provas dos principais concursos com pré-requisito em Cirurgia Geral, e

questões, dessas mesmas insti tuições, selecionadas e comentadas de maneira a ofere-

cer uma compreensão mais completa das respostas.

São 6 volumes preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seleti vo

e em sua carreira.

Bons estudos!

Francisco Beraldi Magalhães | Infectologia | HC - UFPR

“O curso Intensivo do Medcel foi fundamental para a minha aprovação. A qualidade das aulas, associada ao ritmo de reta final dos professores, me trouxe o gás que precisava para estudar. O material didático, principalmente o Resumão, me permitiu dar aquela última olhada nos pontos mais importantes no mês anterior à prova, e o mais importante, treinar bastante no livro de questões, dividido por temas, o que facilita identificar nossas falhas, e por provas, o que direciona o estudo”.

Bruno Tonelotto | Anestesiologia | USP-RP | UNIFESP

“A preparação do Medcel foi fundamental para a aprovação neste concurso. Todas as questões foram constantemente abordadas nas aulas dos cursos Extensivo e Intensivo. Obrigado a todos da equipe Medcel”.

Flávio Luz Garcia Pires |Radiologia| USP-RP | UNICAMP

“Fiz o curso prático do Medcel (TPP) e recomendo-o a todos que tenham planos de prestar provas em instituições com provas práticas”.

Gabriel Barbosa de Souza | Otorrinolaringologia| Sta. Casa BH | UERJ

“Agradeço ao Medcel por facilitar meu acesso à tão sonhada residência médica. Parabéns pelo pioneirismo na junção de tecnologia e ensino médico de qualidade para as provas. A gincana foi uma ideia sensacional. Obrigado”.

“Fiz a prova seguro de que todos os temas haviam sido abordados ao longo do ano. Foram vários meses de preparação, mas as aulas regulares e o excelente material didático foram o diferencial, especialmente por incluírem, nos planejamentos teórico e estatístico, as provas do serviço em que buscava vaga”.Eduardo Jannke | Psiquiatria | UFPEL

Você em primeiro lugar!

Veja os depoimentos dos alunos Medcel

CIRURGIA DO TRAUMA

Capítulo 1 - Atendimento inicial ao politraumati zado ..................................... 19

Pontos essenciais ..............................................................191. Introdução ....................................................................192. Triagem e atendimento pré-hospitalar .........................193. Avaliação inicial ............................................................204. Exame primário e reanimação – o ABCDE do trauma ..205. Medidas auxiliares à avaliação primária .......................226. Avaliação secundária ....................................................227. Reavaliação, monitorização contí nua e cuidados

defi niti vos ....................................................................238. Resumo .........................................................................23

Capítulo 2 - Vias aéreas e venti lação ........ 25

Pontos essenciais ..............................................................251. Introdução ....................................................................252. Vias aéreas....................................................................253. Eti ologia ........................................................................264. Tratamento ...................................................................265. Resumo .........................................................................28

Capítulo 3 - Trauma torácico .................... 29

Pontos essenciais ..............................................................291. Introdução ....................................................................292. Avaliação inicial ............................................................293. Lesões com risco imediato de morte ............................304. Lesões diagnosti cadas no exame secundário ...............325. Outras lesões torácicas .................................................356. Toracotomia de reanimação (na sala de emergência) ..367. Resumo .........................................................................36

Capítulo 4 - Choque ................................. 37

Pontos essenciais ..............................................................371. Defi nição .......................................................................372. Fisiologia .......................................................................373. Diagnósti co ...................................................................374. Eti ologia ........................................................................385. Avaliação inicial do paciente com choque

hemorrágico .................................................................396. Tratamento do choque hemorrágico ............................397. Problemas no atendimento de doentes com choque ..40

8. Resumo .........................................................................40

Capítulo 5 - Trauma abdominal ................ 41

Pontos essenciais ..............................................................411. Introdução ....................................................................412. Mecanismos de trauma ................................................413. Avaliação inicial ............................................................424. Exames diagnósti cos .....................................................425. Indicações de cirurgia ...................................................446. Cirurgia de controle de danos (damage control) ..........457. Principais manobras cirúrgicas de acordo com o

síti o da lesão ................................................................468. Tratamento não operatório ..........................................499. Resumo .........................................................................49

Capítulo 6 - Trauma cranioencefálico ....... 51

Pontos essenciais ..............................................................511. Introdução ....................................................................512. Classifi cação .................................................................513. Fisiopatologia ..............................................................514. Avaliação inicial ............................................................525. Gravidade ....................................................................536. Lesões específi cas .........................................................547. Tratamento clínico .......................................................558. Tratamento cirúrgico ....................................................559. Resumo .........................................................................56

Capítulo 7 - Trauma raquimedular ........... 57Pontos essenciais ..............................................................571. Introdução ....................................................................572. Avaliação inicial ............................................................573. Avaliação radiológica ....................................................594. Conduta terapêuti ca .....................................................595. Síndromes medulares ...................................................606. Lesões específi cas .........................................................617. Resumo .........................................................................62

Capítulo 8 - Trauma musculoesqueléti co .. 63Pontos essenciais ..............................................................631. Introdução ....................................................................632. Avaliação inicial ............................................................633. Princípios de tratamento ..............................................644. Lesões de extremidades que i mplicam risco de óbito ..645. Lesões associadas .........................................................676. Resumo .........................................................................67

ÍNDICE

Capítulo 9 - Trauma pediátrico ................. 69

Pontos essenciais ..............................................................691. Introdução ....................................................................692. Diferença da criança em relação ao adulto ..................693. Especificidades do atendimento inicial da criança .......704. Resumo .........................................................................74

Capítulo 10 - Queimaduras ...................... 75Pontos essenciais ..............................................................751. Introdução ....................................................................752. Classificação .................................................................753. Fisiopatologia das lesões térmicas ...............................764. Avaliação inicial ............................................................775. Tratamentos específicos ...............................................806. Tipos específicos ...........................................................817. Transferência para centro especializado em

queimados ...................................................................828. Resumo .........................................................................82

Capítulo 11 - Lesões cervicais ................... 83Pontos essenciais ..............................................................831. Introdução ....................................................................832. Anatomia ......................................................................843. Diagnóstico e avaliação inicial ......................................844. Tratamento ...................................................................855. Resumo .........................................................................87

Capítulo 12 - Trauma vascular .................. 89Pontos essenciais ..............................................................891. Introdução ....................................................................892. Etiologia ........................................................................893. Avaliação inicial ............................................................894. Conduta ........................................................................905. Lesões vasculares específicas .......................................906. Resumo .........................................................................93

Capítulo 13 - Trauma de face ................... 95Pontos essenciais ..............................................................951. Introdução ....................................................................952. Avaliação inicial ............................................................953. Exames de imagem .......................................................954. Principais lesões ...........................................................965. Resumo .........................................................................96

Capítulo 14 - Trauma da transição toracoabdominal ..................................... 97Pontos essenciais ..............................................................971. Introdução ....................................................................972. Limites anatômicos .......................................................973. Etiologia ........................................................................974. Avaliação inicial ............................................................985. Condutas ......................................................................986. Resumo .......................................................................100

Capítulo 15 - Trauma na gestante ........... 101Pontos essenciais ............................................................1011. Introdução ..................................................................1012. Alterações anatômicas e fisiológicas na gravidez .......1013. Mecanismo de trauma ...............................................1024. Atendimento à gestante traumatizada .......................1025. Resumo .......................................................................103

CIRURGIA PLÁSTICA

Capítulo 1 - Cicatrização ........................ 107Pontos essenciais ............................................................1071. Introdução ..................................................................1072. Anatomia da pele .......................................................1073. Fases da cicatrização ..................................................1084. Fatores que influenciam a cicatrização .......................1115. Tipos de cicatrização ..................................................1116. Cicatrizes patológicas .................................................1127. Cicatrização excessiva .................................................1128. Fios de suturas ............................................................1149. Resumo .......................................................................115

Capítulo 2 - Enxertos de pele ................. 1171. Definição .....................................................................1172. Anatomia da pele .......................................................1173. Indicações ..................................................................1184. Fisiopatologia da integração do enxerto ....................1185. Classificação dos enxertos ..........................................1196. Cuidados locais que propiciam a integração de um

enxerto .......................................................................1207. Resumo .......................................................................121

Capítulo 3 - Retalhos ............................. 1231. Definição .....................................................................1232. Vascularização da pele ................................................1233. Conceito de angiossomo ............................................1234. Classificação ...............................................................1245. Fisiologia .....................................................................1246. Fenômeno da autonomização ....................................1247. Planejamento de um retalho ......................................1248. Causas de perda ........................................................1259. Retalhos cutâneos ......................................................12510. Microcirurgia ............................................................12811. Resumo .....................................................................129

Capítulo 4 - Trauma de face ................... 1311. Introdução ..................................................................1312. Anatomia da face: ossos e músculos ..........................1313. Músculos profundos da mastigação ..........................1334. Irrigação e inervação ..................................................1335. Avaliação ....................................................................1356. Lesões de partes moles na face ..................................1357. Diagnóstico de lesões faciais ......................................135

Capítulo 7 - Tumores ósseos e lesões

pseudotumorais .................................... 191

1. Tumor de Ewing (tumor de células redondas) ............1912. Osteossarcoma ...........................................................1913. Condrossarcoma .........................................................1924. Mieloma múltiplo .......................................................1925. Lesões metastáticas ....................................................1926. Tumores benignos ......................................................1937. Resumo .......................................................................195

Capítulo 8 - Traumatologia .................... 197

1. Conceitos gerais..........................................................1972. Fraturas expostas ........................................................1993. Síndrome compartimental ..........................................2004. Entorse de tornozelo ..................................................2005. Fraturas e luxações em adultos ..................................2016. Fraturas e luxações em crianças .................................2157. Resumo .......................................................................219

Capítulo 9 - Doenças neuromusculares .. 223

1. Paralisia cerebral .......................................................2232. Mielomeningocele ......................................................2243. Artrogripose ...............................................................2254. Resumo .......................................................................226

Casos clínicos ........................................ 227

QUESTÕES

CIRURGIA DO TRAUMA

Capítulo 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado ....241Capítulo 2 - Vias aéreas e ventilação ..............................249Capítulo 3 - Trauma torácico ..........................................252Capítulo 4 - Choque ........................................................261Capítulo 5 - Trauma abdominal ......................................263Capítulo 6 - Trauma cranioencefálico .............................282Capítulo 7 - Trauma raquimedular ..................................287Capítulo 8 - Trauma musculo esque lético .......................288Capítulo 9 - Trauma pediátrico .......................................291Capítulo 10 - Queimaduras .............................................293Capítulo 11 - Lesões cervicais .........................................301Capítulo 12 - Trauma vascular ........................................303Capítulo 13 - Trauma de face ..........................................306Capítulo 14 - Trauma da transição toracoabdominal .....308Capítulo 15 - Trauma na gestante ...................................309Outros temas ..................................................................310

8. Condutas em suturas de locais especiais da face .......1369. Fraturas da face ..........................................................13810. Resumo .....................................................................143

ORTOPEDIA

Capítulo 1 - Terminologia ortopédica ..... 1471. Conceitos ....................................................................1472. Resumo .......................................................................148

Capítulo 2 - Infecção osteoarticular ....... 1491. Osteomielite ...............................................................1492. Artrite séptica .............................................................1513. Resumo .......................................................................153

Capítulo 3 - Ortopedia adulto ................ 1551. Ombro ........................................................................1552. Punho e mão ..............................................................1583. Síndromes compressivas ...........................................1594. Quadril ........................................................................1615. Joelho .........................................................................1636. Hálux valgo .................................................................1667. Lombalgias e lombociatalgias .....................................1678. Resumo .......................................................................169

Capítulo 4 - Medicina esportiva ............. 1711. Fraturas por estresse ..................................................1712. Tendinopatias .............................................................1713. Ruptura do tendão calcâneo ......................................1724. Lesão muscular ...........................................................1725. Resumo .......................................................................173

Capítulo 5 - Ortopedia pediátrica ........... 1751. Displasia do desenvolvimento do quadril ...................1752. Doença de Legg-Calvé-Perthes ...................................1773. Epifisiólise ...................................................................1784. Joelho varo e joelho valgo ..........................................1795. Pé torto congênito ......................................................1806. Escoliose idiopática do adolescente ...........................1817. Osteocondrites ...........................................................1828. Resumo .......................................................................184

Capítulo 6 - Doenças do metabolismo ósseo ..................................................... 1871. Introdução ..................................................................1872. Osteoporose ...............................................................1873. Raquitismo..................................................................1884. Osteogênese imperfeita .............................................1895. Resumo .......................................................................190

CIRURGIA PLÁSTICA

Capítulo 1 - Cicatrização .................................................313

Capítulo 2 - Enxertos de pele ..........................................318Capítulo 3 - Retalhos ......................................................319Capítulo 4 - Trauma de face ............................................320Outros temas ..................................................................321

ORTOPEDIA

Capítulo 1 - Terminologia ortopédica .............................323Capítulo 2 - Infecção osteoarticular................................323Capítulo 3 - Ortopedia adulto .........................................325Capítulo 4 - Medicina esportiva......................................331Capítulo 5 - Ortopedia pediátrica ...................................331Capítulo 6 - Doenças do metabolismo ósseo .................334Capítulo 7 - Tumores ósseos e lesões pseudotumorais ..336Capítulo 8 - Traumatologia .............................................337Capítulo 9 - Doenças neuromusculares ..........................343Outros temas ..................................................................343

COMENTÁRIOS

CIRURGIA DO TRAUMA

Capítulo 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado ....347Capítulo 2 - Vias aéreas e ventilação ..............................353Capítulo 3 - Trauma torácico ..........................................354Capítulo 4 - Choque ........................................................361Capítulo 5 - Trauma abdominal ......................................363Capítulo 6 - Trauma cranioencefálico .............................376Capítulo 7 - Trauma raquimedular ..................................380Capítulo 8 - Trauma musculo esque lético .......................381Capítulo 9 - Trauma pediátrico .......................................382Capítulo 10 - Queimaduras .............................................384Capítulo 11 - Lesões cervicais .........................................390Capítulo 12 - Trauma vascular ........................................391Capítulo 13 - Trauma de face ..........................................393Capítulo 14 - Trauma da transição toracoabdominal .....395Capítulo 15 - Trauma na gestante ...................................395Outros temas ..................................................................395

CIRURGIA PLÁSTICA

Capítulo 1 - Cicatrização .................................................397Capítulo 2 - Enxertos de pele ..........................................402Capítulo 3 - Retalhos ......................................................403Capítulo 4 - Trauma de face ............................................404Outros temas ..................................................................405

ORTOPEDIA

Capítulo 1 - Terminologia ortopédica .............................407Capítulo 2 - Infecção osteoarticular................................407Capítulo 3 - Ortopedia adulto .........................................409Capítulo 4 - Medicina esportiva......................................413Capítulo 5 - Ortopedia pediátrica ...................................413Capítulo 6 - Doenças do metabolismo ósseo .................415Capítulo 7 - Tumores ósseos e lesões pseudotumorais ..416Capítulo 8 - Traumatologia .............................................418Capítulo 9 - Doenças neuromusculares ..........................422Outros temas ..................................................................423

Referências bibliográficas ...................... 424

CIRURGIA DO TRAUMA

CLÍNICA CIRÚRGICA VOLUME 3

CIRURGIA DO TRAUMACIRURGIA DO TRAUMA

19

Atendimento inicial ao politraumati zado1

CAPÍTULO

José Américo Bacchi Hora / Eduardo Bertolli

Pontos essenciais - Triagem no atendimento de múlti plas víti mas; - Avaliação inicial e suas etapas.

1. IntroduçãoO trauma representa a principal causa de mortalidade

nas faixas etárias mais jovens, acarretando consequências econômicas e sociais devastadoras em nosso meio. No Bra-sil, esti ma-se que 140.000 pessoas morrem por ano, e o tri-plo desse número tem algum ti po de sequela permanente. Por esses moti vos, o trauma é considerado uma “doença”, com a peculiaridade de ser a única totalmente evitável, com medidas governamentais ou apenas comportamentais.

Classicamente, a mortalidade no trauma segue um pa-drão trimodal, conforme proposto por Trunkey em 1982 (Fi-gura 1). O 1º pico responde por 50% dos óbitos e ocorre de segundos a minutos após o trauma, decorrente de lesões gra-ves de difí cil tratamento, contra as quais a prevenção primá-ria é a melhor conduta. O 2º pico, nas primeiras horas após o evento traumáti co, corresponde a 30% dos óbitos e pode ser evitado por meio de um atendimento inicial adequado. Por fi m, o 3º pico, de dias a semanas após o evento, decorre de complicações sistêmicas e responde pelos 20% restantes.

Figura 1 - Distribuição trimodal dos óbitos por trauma, segundo Trunkey

No início dos anos 1980, com o objeti vo de melhorar o atendimento inicial aos doentes politraumati zados, o Colé-gio Americano de Cirurgiões, por meio do seu Comitê de Trauma, criou uma padronização de condutas hoje seguida em vários países, inclusive o Brasil. O Suporte Avançado de Vida no Trauma (Advanced Life Trauma Support – ATLS®) visa sistemati zar as condutas no atendimento desses pa-cientes, com base no reconhecimento e no tratamento das lesões com maior risco à vida. Neste e nos demais capítulos, seguiremos as condutas preconizadas no ATLS®.

2. Triagem e atendimento pré-hospitalarO atendimento pré-hospitalar às víti mas de trauma mui-

tas vezes ocorrerá em situações adversas, em que a equipe de atendimento pode estar exposta a riscos químicos, fí si-cos e até biológicos. O 1º e mais importante princípio do atendimento pré-hospitalar é garanti r a segurança da cena antes de iniciar qualquer atendimento.

Também são comuns situações de desastres com múl-ti plas víti mas. Nesses casos, torna-se necessária a triagem destas, classifi cando-as de acordo com a gravidade das le-sões. Isso permiti rá o atendimento pré-hospitalar adequa-do e a oti mização dos recursos humanos e estruturais para o atendimento.

Na fase pré-hospitalar, costumam-se uti lizar escalas ou escores para estrati fi car as víti mas segundo a gravidade. Uma das mais uti lizadas, o START (Simple Triage And Rapid Treatment), uti liza como parâmetros clínicos a capacidade de locomoção, respiração, enchimento capilar e nível de consciência de acordo com um algoritmo (Figura 2). Os pa-cientes são então classifi cados em cores de acordo com a gravidade: verdes (estáveis, podem aguardar atendimento);

Atendimento inicial ao politraumatizadoCIRURGIA DO TRAUMACIRURGIA DO TRAUMA

20 21

CIR

URG

IA D

O T

RAU

MA

amarelos (potencialmente graves, mas sem risco de mor-te nas próximas 2 horas); vermelhos (graves, com risco de morte nas próximas 2 horas); e pretos (óbito).

Figura 2 - START

Cabe, também, à equipe do pré-hospitalar e de regula-ção médica determinar as chamadas zonas quente, morna e fria. Zona quente é o epicentro do acidente, e deve-se evi-tar o excesso de pessoas e recursos nessa região pelo risco de novos eventos adversos. Zona morna é a região segura mais próxima do evento, onde deve ser montado o posto médico avançado para tratamento inicial das víti mas mais graves. A zona fria é uma região mais segura, onde se deve concentrar a maior parte dos recursos humanos e materiais para o atendimento.

Uma vez estabelecida a gravidade das víti mas, é im-portante avaliar se os recursos humanos e estruturais são sufi cientes para atender a todos os pacientes. Quando o número de víti mas excede a capacidade de atendimen-to, as víti mas com maiores chances de sobrevivência são atendidas prioritariamente, pois seu atendimento deman-da menor gasto de tempo, de equipamentos, de recursos e de pessoal. Quando o número de víti mas não excede a capacidade de atendimento, os pacientes com maior risco e considerados mais graves serão atendidos primeiramente.

É importante ressaltar que crianças, idosos e gestantes apresentam peculiaridades, mas não são, per se, prioridade no atendimento em situações de múlti plas víti mas.

3. Avaliação inicialA avaliação inicial do doente politraumati zado, de acor-

do com o ATLS®, é um processo dinâmico no qual as lesões são diagnosti cadas e tratadas simultaneamente. Dessa ma-neira, a falta de um diagnósti co defi niti vo não impede a in-dicação do tratamento adequado.

Tabela 1 - Etapas

- Exame primário e reanimação;- Medidas auxiliares ao exame primário;- Exame secundário e história;- Medidas auxiliares ao exame secundário;- Reavaliação e monitorização contí nua;- Cuidados defi niti vos.

4. Exame primário e reanimação – o ABCDE do traumaDurante o exame primário, o socorrista deverá identi fi -

car e tratar as lesões com risco iminente de morte. O ATLS® propõe um atendimento padronizado, cuja sequência segue o método mnemônico do ABCDE do trauma. Assim, insti tuiu--se esta sequência no atendi mento ao politraumati zado:

- A: vias aéreas com proteção da coluna cervical (Airway); - B: respiração e venti lação (Breathing); - C: circulação com controle da hemorragia (Circulati on); - D: incapacidade, estado neurológico (Disability); - E: exposição com controle do ambiente (Exposure).

Na vida práti ca, essas etapas podem ser realizadas si-multaneamente. Entretanto, o socorrista que conduz o atendimento deve ter em mente que a sequência deve ser respeitada. Ou seja, só se passa para o próximo passo (a próxima “letra”) após o anterior ser completamente resol-vido. Ao término do atendimento, o doente deverá ser re-avaliado.

A - Manutenção das vias aéreas com controle da coluna cervical

A permeabilidade das vias aéreas é a 1ª medida do aten-dimento. Enquanto o simples ato de conseguir falar indica que a via aérea está pérvia, pacientes com respiração rui-dosa ou roncos e os inconscientes apresentam maior risco de comprometi mento. A presença de corpos estranhos e de fraturas faciais, mandibulares e traqueolaríngeas também pode comprometer a permeabilidade das vias aéreas.

A reti rada de corpos estranhos e a realização de mano-bras simples para a estabilização das vias aéreas, como a elevação do queixo (chin lift ) e a anteriorização da mandí-bula (jaw thrust), devem ser feitas imediatamente, sempre com proteção da coluna cervical (Figura 3). Em alguns ca-sos, essas medidas não são sufi cientes para garanti rem uma via aérea pérvia, e será necessária uma via aérea defi niti va, através de intubação oro ou nasotraqueal ou de cricoti reoi-dostomia.

Figura 3 - Estabilização das vias aéreas: (A) chin lift e (B) jaw trust; no chin lift , deve-se evitar a extensão cervical


29

Trauma torácico

3CAPÍTULO

José Américo Bacchi Hora / Eduardo Bertolli

Pontos essenciais - Avaliação inicial; - Lesões com risco imediato à vida; - Outras lesões torácicas.

1. IntroduçãoO trauma torácico responde por 20 a 25% das mortes em

politraumati zados. Entretanto, 85% das víti mas podem ser tratadas adequadamente com suporte respiratório, analge-sia e drenagem pleural (Figura 1). Dessa maneira, é necessá-ria toracotomia em cerca de 15% dos casos. As mortes pre-coces, ainda no local do trauma, acontecem, principalmente, por contusão miocárdica e ruptura de aorta.

Figura 1 - Drenagem pleural: deve ser realizada no 5º espaço inter-costal, linha axilar média, com incisão na borda superior da costela inferior, evitando, assim, a lesão do plexo intercostal. O dreno deve ser conectado a um “selo d’água”, que funciona como válvula

2. Avaliação inicialA avaliação das víti mas de traumas torácicos segue as

mesmas prioridades do ATLS®, sendo a via aérea a 1ª etapa do tratamento, com a proteção da coluna cervical. Uma via aérea permeável não garante uma boa venti lação, e, nesse contexto, as lesões torácicas devem ser diagnosti cadas e tratadas no exame primário.

Didati camente, dividem-se as lesões torácicas naque-las com risco imediato de morte, que devem ser diagnos-ti cadas e tratadas durante a avaliação primária; nas que apresentam risco à vida, mas que podem ser tratadas no exame secundário; e nas demais lesões sem risco de vida (Tabela 1).

Tabela 1 - Lesões torácicas

Lesões com risco de vida

Exame primário

1 - Pneumotórax hipertensivo.2 - Pneumotórax aberto.3 - Tórax instável.4 - Hemotórax maciço.5 - Tamponamento cardíaco.

Exame secundário

1 - Pneumotórax simples.2 - Hemotórax.3 - Contusão pulmonar.4 - Lesões da árvore traqueobrônquica.5 - Traumati smo cardíaco contuso.6 - Ferimento transfi xante do mediasti no.7 - Ruptura diafragmáti ca.

8 - Ruptura da aorta.

Outras lesões

1 - Enfi sema subcutâneo.2 - Lesões torácicas por esmagamento.3 - Fraturas de costela, esterno e escápulas.4 - Ruptura esofágica por contusão.

Trauma torácicoCIRURGIA DO TRAUMACIRURGIA DO TRAUMA

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CIR

URG

IA D

O T

RAU

MA

A cianose pode ser um sinal tardio, e sua ausência não signifi ca perfusão adequada. Na avaliação circulatória, é importante a monitoração eletrocardiográfi ca da víti ma de traumati smo torácico com risco de contusão miocárdica, pois podem ocorrer arritmias, frequentemente associadas à hipóxia e à acidose. O doente pode apresentar Ati vidade Elétrica Sem Pulso (AESP), que acontece em casos de tam-ponamentos cardíacos, pneumotórax hipertensivo, hipovo-lemia profunda e ruptura cardíaca. A avaliação neurológica e a exposição seguem as condutas habituais.

Entre as medidas complementares ao exame primário, o raio x de tórax em incidência anteroposterior pode forne-cer informações importantes. Entretanto, as condições com risco imediato de morte são de diagnósti co clínico e não de-vem esperar pela radiografi a para confi rmação diagnósti ca.

3. Lesões com risco imediato de morte

A - Pneumotórax hipertensivo

Ocorre quando há um vazamento de ar para o espaço pleural por um sistema de “válvula unidirecional”. Progres-sivamente, acontece o colapso do pulmão com deslocamen-to do mediasti no para o lado oposto, levando à diminuição do retorno venoso e à compressão do pulmão contralate-ral (Figura 2A). O óbito, nesses casos, acontece justamente pela interrupção do retorno venoso pelos vasos da base.

Figura 2 - Pneumotórax hipertensivo: (A) raio x evidenciando transparência de todo o hemitórax direito, com desvio da traqueia e do mediasti no para a esquerda, e (B) local onde deve ser realiza-da a toracocentese descompressiva

O diagnósti co do pneumotórax hipertensivo é clínico, e seu tratamento nunca deve ser postergado à espera de con-fi rmação radiológica. O doente queixa-se de dor torácica e de desconforto respiratório. Ao exame fí sico, observam--se taquidispneia, taquicardia, hipotensão e distensão das veias cervicais. O exame torácico mostra desvio da traqueia, ausência de murmúrio vesicular e ti mpanismo à percussão do lado afetado.

O tratamento imediato consiste na toracocentese descompressiva, que é realizada com a inserção de uma agulha calibrosa no 2º espaço intercostal, na linha hemi-clavicular do lado afetado, o que transforma o pneumo-tórax hipertensivo em simples (Figura 2B). O tratamento defi niti vo consiste em drenagem torácica “em selo d’água” no 5º espaço intercostal, entre a linha axilar anterior e a média (Figura 1).

B - Pneumotórax aberto

Por defi nição, acontece nos casos de ferimento da pa-rede torácica com diâmetro maior que 2/3 do diâmetro da traqueia (Figura 3). Dessa forma, há menor resistência à entrada de ar por esse orifí cio. A entrada de ar no espa-ço pleural leva a um colabamento do pulmão e só cessa quando a pressão intrapleural se equilibra com a pressão atmosférica. A venti lação fi ca prejudicada, com consequen-te hipóxia e hipercapnia. Ocorrem também diminuição do retorno venoso e hipotensão.

Figura 3 - Pneumotórax aberto

Clinicamente, observam-se traumatopneia (saída de ar pelo ferimento torácico), desconforto respiratório e sinais de instabilidade hemodinâmica. O tratamento inicial requer a realização do chamado curati vo de 3 pontas, que consiste em um curati vo quadrangular fi xado em 3 lados, que passa a funcionar como válvula unidirecional, permiti ndo a saída do ar durante a expiração e colabando na inspiração, impe-dindo a entrada de ar no espaço pleural. Um erro poderá acontecer se o curati vo for fi xado nos 4 lados, e, nesse caso, o doente evoluirá com pneumotórax hipertensivo.

CIRURGIA PLÁSTICA


CIRURGIA PLÁST ICACIRURGIA PLÁSTICA

107

Cicatrização

1CAPÍTULO

José Américo Bacchi Hora / André Oliveira Paggiaro / Eduardo Bertolli / Fábio Del Claro

Pontos essenciais - Anatomia da pele; - Fases da cicatrização; - Tipos de fechamento; - Fatores que infl uenciam a cicatrização; - Cicatrizes patológicas; - Fios de sutura.

1. IntroduçãoA agressão a um tecido desencadeia uma cascata de re-

ações celulares e bioquímicas que levam à sua cura, sendo esse processo de reparação tecidual de grande importância para a sobrevivência de todos os seres vivos. Dependendo da lesão, a resolução de uma ferida pode ocorrer pela sim-ples regeneração tecidual até a resolução com a formação de uma cicatriz.

A compreensão do conceito de resolução da ferida é fundamental para qualquer profi ssional de saúde que pre-tenda tratar pacientes com ferimentos agudos ou crônicos. A profundidade e a amplitude da lesão cutânea determina-rão a intensidade da resposta que será necessária para que a ferida se resolva, culminando ou não com a formação de uma cicatriz.

Em queimaduras de 1º grau, por exemplo, são destru-ídas apenas algumas células da camada epidérmica, sem danos à camada dérmica. Nesse ti po de situação, bastam simples proliferação e migração de querati nócitos da mem-brana basal para a cura (regeneração). Em contraparti da, em danos mais profundos envolvendo os componentes dérmicos, a restauração dependerá não apenas do proces-so de regeneração epitelial, mas também da reorganização da derme e da contração do leito da ferida. Nesse processo,

será criada uma nova estrutura (a cicatriz), cujas caracterís-ti cas fi nais, principalmente estéti cas, nem sempre são pre-visíveis, dependendo de fatores como quanti dade e profun-didade do tecido lesado, localização, grau de pigmentação cutânea e tratamento da ferida.

A cicatrização caracteriza-se por uma série complexa de fenômenos celulares e bioquímicos desencadeados a parti r de uma lesão na pele. Esses processos são inter-relaciona-dos e muitas vezes ocorrem em paralelo, mantendo-se du-rante meses, mesmo após a integridade cutânea estar res-tabelecida. Entretanto, para fi ns descriti vos, a cicatrização é dividida em fases: a fase de hemostasia e infl amação, a fase proliferati va e a de remodelação.

2. Anatomia da peleA pele é consti tuída por uma porção epitelial de origem

ectodérmica – a epiderme – e uma porção conjunti va de origem mesodérmica – a derme – unidas pela membrana basal (CMB) ou pela junção dermoepidérmica (Figura 1).

A epiderme é consti tuída por melanócitos, células de Langerhans e querati nócitos. Os melanócitos estão localiza-dos na transição dermoepidérmica e produzem a melanina, com função protetora contra os raios ultravioleta.

As células de Langerhans são responsáveis por funções imunológicas da pele. Os querati nócitos são as células mais numerosas da epiderme e formam um epitélio multi estrati -fi cado pavimentoso que se renova constantemente a cada 20 ou 30 dias. Os querati nócitos, com potencial prolifera-ti vo, estão distribuídos na camada basal e multi plicam-se, permiti ndo a renovação fi siológica do epitélio e a reepiteli-zação de áreas cruentas.

CIRURGIA PLÁSTICACIRURGIA PLÁSTICA

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Figura 1 - Anatomia normal da pele

A derme é composta por tecido conjunti vo e, como tal, caracteriza-se morfologicamente por apresentar di-versos ti pos de células, separadas pelo material extrace-lular sinteti zado por elas, a chamada matriz extracelular. Histologicamente, são descritas 2 camadas dérmicas de limites pouco disti ntos: a derme papilar, superfi cial, e a derme reti cular, mais profunda. A camada papilar está logo abaixo da epiderme, é delgada e consti tuída por tecido con-junti vo frouxo e fi broblastos. A camada reti cular é mais es-pessa, consti tuída por tecido conjunti vo denso e apresenta menos células. Além dos vasos sanguíneos, dos vasos lin-fáti cos e dos nervos, também são encontradas na derme estruturas como pelos, glândulas sebáceas e sudoríparas que, junto com os vasos sanguíneos e o tecido adiposo, par-ti cipam da regulação térmica do corpo humano.

3. Fases da cicatrizaçãoApós uma lesão, identi fi cam-se 3 fases consecuti vas.

Na 1ª (infl amatória), há vasodilatação e diminuição do fl u-xo sanguíneo com marginação e migração de leucócitos através da parede vascular. Essa sequência independe do tecido agredido e sua intensidade relaciona-se com o ti po e o grau da agressão. O resultado local é a formação de ex-sudato (tumor), calor, rubor e dor, clinicamente. Na 2ª fase (fi broplasia), há afl uxo de fi broblastos, que se multi plicam e sinteti zam substâncias, além de proliferação endotelial, consti tuindo o tecido de granulação. A conjunção da remo-delação do colágeno e da contração da ferida defi ne a últi -ma fase (maturação). Deve-se ressaltar que são processos dinâmicos, que se sobrepõem.

A - Fase de hemostasia e infl amação

A hemostasia é um evento que precede a infl amação e se inicia pela exposição do subendotélio dos vasos lesados, de forma que o colágeno ati ve a agregação pla quetária e a via intrínseca da cascata de coagulação.

O contato das proteínas plasmáti cas com a matriz ex-tracelular leva à ati vação da cascata de coagulação, que em últi ma instância provoca a polimerização da protrombina

em trombina e a formação de rede de fi brina (coágulo), que auxilia na agregação plaquetária. A associação entre pla-quetas e fi brina é clinicamente chamada de trombo. A for-mação do trombo, somada à contração do vaso lesado, pro-move a interrupção do sangramento, ou seja, a hemostasia.

As plaquetas, além de sua função hemostáti ca, atuam também como moduladoras da reparação tecidual. Elas são as primeiras células a entrar na ferida e liberam algumas citocinas (como PDGF e TGF) que esti mulam a proliferação e a chegada de outras células (mastócitos, neutrófi los etc.) à ferida.

Obti da a hemostasia, fatores locais como a histamina, bradicinina e serotonina propiciam vasodilatação, aumento da permeabilidade capilar e extravasamento de conteúdo plasmáti co. Estes são clinicamente traduzidos por eritema e edema. Além disso, esses mediadores são quimiotáti cos para células infl amatórias, desencadeando, portanto, a fase de infl amação.

Figura 2 - Fases da cicatrização e principais elementos envolvidos

Essa migração celular para a ferida é feita algumas ve-zes de forma concomitante pelos diferentes ti pos celulares, mas geralmente se respeita a seguinte sequência: primeira-mente os neutrófi los, seguidos pelos macrófagos juntamen-te com os linfócitos.

Os neutrófi los são as primeiras células do sistema imune a entrarem na ferida, atraídos pelos fatores quimiotáti cos do local. O pico de infi ltração de neutrófi los ocorre nas pri-meiras 24 horas, e as células desempenham as seguintes funções: amplifi car a resposta infl amatória; auxiliar no con-trole da infecção por intermédio da fagocitose de bactérias e da produção de substâncias bactericidas; e auxiliar no de-bridamento dos tecidos desvitalizados por meio da produ-ção de elastases e colagenases.

Os macrófagos são considerados o principal ti po celular na reparação tecidual, pois são responsáveis pela produção de fatores de crescimento e mediação da transição da fase

CIRURGIA PLÁST ICACIRURGIA PLÁSTICA

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Enxertos de pele

2CAPÍTULO

André Oliveira Paggiaro / Fábio Del Claro

1. Defi nição

Enxerto de pele é a transferência de um seguimento de derme e epiderme de uma determinada região (área do-adora) para outra (área receptora), sem conexão vascular. Para que isso seja possível, devemos ter, na área receptora, a presença de um tecido que seja capaz de nutrir aquela pele que vai chegar. A este, damos o nome de tecido de granulação.

O tecido de granulação é aquele tecido vermelho-vivo presente em muitos ferimentos. Ele que fornecerá todos os nutrientes necessários para que o enxerto consiga se integrar.

2. Anatomia da pele

Atenção:A pele é consti tuída apenas por epiderme e derme. O subcutâ-neo não faz parte da pele.

A - Embriologia

Pele: 2 camadas morfologicamente diferentes que deri-vam de 2 camadas germinati vas disti ntas: o ectoderma e o mesoderma.

A camada superfi cial ou epiderme é um tecido epite-lial especializado derivado do ectoderma. A camada mais profunda e espessa, ou derma, é composta por tecido con-junti vo denso, de arranjo irregular, derivado do mesoderma subjacente ao ectoderma.

Figura 1 - Anatomia da pele

B - Composição da epiderme

É formada por 4 diferentes ti pos de células: - Querati nócitos (as mais comuns):

• Origem: ectoderma; • Principais células da camada epitelial, produzindo

a camada querati nizada externa do corpo humano. Enquanto migram para a superfí cie, carregam a me-lanina produzida pelos melanócitos;

• As células recebem nomes diferentes enquanto se movem para a superfí cie e modifi cam sua estrutura: camada basal (origem dos querati nócitos), camada espinhosa, camada granulosa e camada querati ni-zada.

- Melanócitos (2ª em frequência): • Origem: crista neural; • Função principal: produzir pigmento (melanina),

que é transferido aos querati nócitos.


118

• Estas células são encontradas fortemente aderidas à camada basal da epiderme, assim como nos folí-culos pilosos, na reti na, no trato uveal e as lepto-meninges. A quanti dade de pigmento existente na pele depende da ati vidade dessas células, pois não há diferença de números celulares entre as raças. A luz solar esti mula sua produção, assim como os hormônios (esti mulador de melanócitos, ACTH, es-trogênio, progesterona).

Atenção:Muitos exames perguntam a localização dessas células na pele. Portanto, lembrar que os melanócitos estão na epiderme, em sua camada mais basal.

- Células de Langerhans (3ª em frequência): • Origem: células mesenquimais, provavelmente de

medula óssea, dispostas no meio da epiderme. Apresentam função imunológica, possuem antí ge-nos de superfí cie e receptores de membrana e par-ti cipam nas reações existentes aos aloenxertos.

- Células de Merkel (menos frequentes): • Encontradas nas bases das papilas dérmicas, na face

volar dos dedos, nos leitos ungueais e na genitália, exercendo função especializada no tato.

C - Composição da derme

- Dividida em 2 camadas: papilar (mais superfi cial) e reti cular (mais profunda). Os fi broblastos são as princi-pais células presentes na derme e são os responsáveis pela produção de colágeno que consti tuem a matriz extracelular, que na pele é consti tuída principalmente por colágeno ti pos I e III;

- Oitenta por cento: colágeno ti po I – forma a rede reti -cular na porção profunda;

- Quinze por cento: colágeno ti po III – na região da membrana basal e serve para ancorar a epiderme à derme (derme papilar) – ancorada entre as papilas da epiderme.

Atenção:Existem 13 ti pos diferentes de colágenos no nosso organismo. Alguns são exclusivos de determinados tecidos como, por exem-plo, o ti po II presente apenas nas carti lagens.Para que o colágeno seja sinteti zado, determinadas substâncias são essenciais como a vitamina C (ácido ascórbico). Por isso, doenças como o escorbuto (falta de vitamina C) são tão prejudi-ciais ao processo de cicatrização.

a) Derme papilar

Delgada de fi bras colágenas fi nas, fi bras elásti cas, fi bro-blastos e substância fundamental, formando as papilas dér-micas que se amoldam aos cones epiteliais da epiderme. Nutre a epiderme. Recebe este nome porque sua forma lembra a de várias papilas.

b) Derme reti cular

Mais espessa, composta por feixes colágenos dispostos paralelamente à epiderme. Mais acelular.

D - Anexos cutâneos

a) Glândulas sudoríparas

Glândulas tubulares, que desembocam na superfí cie por meio da epiderme. Atuam na termorregulação.

b) Glândulas sebáceas

- Presentes em toda a pele, à exceção das regiões pal-mar e plantar;

- Desembocam no folículo pilossebáceo, proteção da pele por camada lipídica.

c) Pelos

Estruturas fi liformes, consti tuídas por células querati ni-zadas produzidas pelos folículos pilosos. Atuam na proteção das narinas, do conduto auditi vo, dos olhos e do couro ca-beludo.

d) Unhas

Lâminas querati nizadas que recobrem a últi ma falange dos dedos.

3. Indicações - Cobertura de feridas agudas (queimaduras, trauma) ou crônicas (úlceras varicosas, diabéti cas);

- Escassez de tecidos adjacentes para a cobertura de lesão; - Incerteza quanto à erradicação completa do tumor, devendo-se evitar reconstruções mais complexas;

- Fechamento de áreas doadoras de retalhos; - Situações de alto risco para complicações, morbidade ou mortalidade inviabilizando reconstruções complexas (exemplo: paciente com doenças de base ou instabilida-de hemodinâmica que indicam pouco tempo cirúrgico).

4. Fisiopatologia da integração do enxertoDenominamos integração todo o processo pelo qual a

pele irá se fi xar na nova área receptora.A integração de um enxerto de pele pode ser dividida

em 3 fases: embebição, inosculação e revascularização.

A - Fases

a) Embebição Ocorre, em geral, nos primeiros 2 a 3 dias. A sobrevi-

vência do enxerto nesta fase inicial depende da embebição plasmáti ca. A embebição serosa, inicialmente, forma uma camada de fi brina no leito receptor. A absorção de nutrien-tes ocorre por ação da capilaridade.

ORTOPEDIA


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149

Infecção osteoarti cular

2CAPÍTULO

Márcia Angéllica Delbon Ati ê Jorge

1. OsteomieliteÉ um processo infeccioso que acomete os ossos, geral-

mente causado por bactérias. Raramente ocorre por fun-gos, com exceção de indivíduos imunossuprimidos. Os me-canismos de infecção podem ser:

- Infecção direta causada por ferimento penetrante, fra-tura exposta ou cirurgia;

- Conti nuidade de foco infeccioso adjacente; - Via hematogênica.

A osteomielite hematogênica é muito mais comum en-tre crianças e pode ser decorrente de uma infecção como impeti go, oti te média, faringite ou pneumonia. A placa de crescimento consti tui uma barreira natural. O fl uxo sanguí-neo, ao ati ngir os ramos terminais das artérias metafi sárias, sofre redução da velocidade e turbilhonamento, que propi-cia condição favorável para a bactéria se alojar nessa região (Figura 1). Desse modo, a epífi se geralmente é poupada, e a infecção pode progredir para a cavidade medular através do córtex metafi sário, elevando o periósteo e formando um abscesso subperiosteal.

Figura 1 - Região metafi sária: os ramos terminais das artérias for-mam alças na altura da placa de crescimento e entram nos sinu-

soides venosos, provocando um fl uxo lento e turbulento, que faci-lita a instalação de bactérias

A liberação de citocinas e interleucinas, pelo processo infl amatório associado à trombose dos vasos terminais, pode causar necrose e osteólise dentro de 12 a 24 horas após o início da infecção. Porém, a manifestação radiológi-ca só é visível de 10 a 14 dias após o início da doença, com áreas de radiotransparência e reação periosteal.

A osteomielite hematogênica pode ser classifi cada em aguda, subaguda e crônica.

A - Osteomielite hematogênica aguda

a) Introdução

É diagnosti cada até 2 semanas do início dos sintomas. O agente mais comum em todas as faixas etárias é o Staphylo-coccus aureus. Em crianças com menos de 1 ano são comuns também Streptococcus do grupo B e organismos entéricos como E. coli, que devem ser inclusos no tratamento inicial enquanto se aguardam resultados de exames. Deve-se consi-derar infecção por Salmonella em anemia falciforme.

Acomete mais o sexo masculino, com distribuição bimo-dal: menores de 2 anos e dos 5 aos 12 anos. Geralmente, é uma lesão única (monostóti ca) que acomete os membros inferiores em 90% dos casos. Os locais mais comuns, em ordem de frequência, são tí bia proximal, fêmur proximal, úmero, rádio e pelve. Em prematuros é comum osteomie-lite multi focal, devido à imaturidade do sistema imunoló-gico e à necessidade frequente de cateteres intravenosos. É difí cil identi fi car osteomielite nesses pacientes, por não verbalizarem nem deambularem.

b) Quadro clínico

O quadro clínico varia de acordo com a localização, mas geralmente estão presentes febre alta, astenia e dor locali-

ORTOPEDIAORTOPEDIA

150

zada. Edema depende da proximidade do osso com a pele. Em localizações mais próximas a arti culações pode ocorrer limitação da amplitude de movimento, porém não tão res-trita quanto se fosse uma artrite sépti ca. A criança chega mancando, evitando usar o membro afetado. Ênfase deve ser dada ao pobre quadro clínico entre recém-nascidos e lactentes, com manifestações clínicas tênues ou mesmo inexistentes.

c) Diagnósti co

O diagnósti co é feito por meio de história, exame fí sico, exames laboratoriais e imagens radiográfi cas. Os exames de roti na são: hemograma, VHS, PCR, hemocultura e punção aspirati va da área afetada. Pode haver leucocitose ou leu-copenia, aumento da VHS e PCR. A hemocultura é positi va somente em 50% dos casos. Associada à punção aspirati va do osso ou abscesso, ajuda a identi fi car o agente em 70% dos casos. Se a punção for positi va, a drenagem cirúrgica deverá ser realizada de imediato.

Os exames radiográfi cos podem ser normais na fase ini-cial ou mostrar um edema nas partes moles. As alterações se tornam evidentes entre 10 e 14 dias, com elevação do periósteo e áreas radioluscentes com esclerose ao redor, devido à formação óssea reati va na metáfi se (Figura 2).

Figura 2 - Áreas radiotransparentes na região metafi sária (setas azuis) e levantamento do periósteo (seta amarela).

Outros exames complementares podem ser úteis quan-do há dúvida diagnósti ca. A cinti lografi a com tecnécio tem boa sensibilidade e especifi cidade para osteomielite aguda (Figura 3).

Figura 3 - Hipercaptação no fêmur distal direito

A Ressonância Magnéti ca (RM) é o exame de imagem mais sensível e específi co para o diagnósti co de osteo-mielite e deve ser considerado apenas em casos em que o diagnósti co não pode ser feito pelos métodos usuais, devi-do ao seu alto custo (Figura 4).

Figura 4 - RM ponderada em T2 que evidencia sinais consistentes com osteomielite aguda na porção distal do fêmur (seta azul); o paciente apresentava radiografi a normal

O diagnósti co diferencial deve ser feito com artrite sép-ti ca, celulite, infarto ósseo, fratura e neoplasia, inclusive tumor de Ewing, devido à sua característi ca de invasão de partes moles e reação periosteal.

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155

Ortopedia adulto

3CAPÍTULO

Márcia Angéllica Delbon Ati ê Jorge

1. OmbroO ombro é a arti culação de maior amplitude de movimento no corpo humano, por isso é uma das mais vulneráveis a le-

sões. As queixas clínicas nas doenças do ombro podem ser divididas basicamente em 2 grandes grupos: as que estão ligadas à dor e à limitação da mobilidade e as relacionadas com a instabilidade.

A - Síndrome do impacto

A síndrome do impacto representa um amplo espectro de distúrbios, que variam desde uma bursite subacromial até uma tendinite do manguito, podendo levar a uma ruptura parcial ou completa. Os músculos que fazem parte do manguito rotador são: supraespinal, infraespinal, redondo menor e subescapular (Figura 1). O tendão supraespinal se insere no tubér-culo maior do úmero, junto com o infraespinal e o redondo menor. O subescapular se insere no tubérculo menor. O tendão mais acometi do é o supraespinal, que é responsável pela elevação do membro. Quando a elevação ocorre, provoca impacto do tubérculo maior do úmero contra o acrômio (Figura 2).

Figura 1 - Músculos do manguito rotador e anatomia perti nente

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156

Figura 2 - Impacto entre o tubérculo maior e o acrômio que leva à infl amação da bursa subacromial

Consequentemente, a lesão do manguito rotador ocor-re pelo impacto da porção tendinosa do supraespinal e de outros tendões contra o arco coracoacromial. O tendão que sofre o impacto se degenera e pode romper. O paciente queixa-se de dor noturna, dor referida na face lateral do braço e dor que piora à elevação. A tendinite do supraespi-nal também pode ser causada por um processo degenerati -vo primário e por depósitos de cálcio, patologia conhecida como tendinite calcária.

Os testes clínicos mais uti lizados para avaliar a síndrome do impacto são:

- Teste de Neer: o membro superior é elevado rápida e passivamente no plano da escápula pelo examinador (Figura 3). O teste é positi vo se o paciente apresenta dor, causada pelo impacto do tubérculo maior contra o acrômio;

Figura 3 - Teste de Neer

- Teste do impacto de Yocum: o paciente, com a mão no ombro oposto, eleva ati vamente o cotovelo (Figura 4). O teste é positi vo se há dor provocada pelo impacto do tubérculo maior contra o arco coracoacromial (borda anteroinferior do acrômio, ligamento coracoacromial e borda lateral do processo coracoide);

Figura 4 - Teste de impacto de Yocum

- Teste do impacto de Hawkins-Kennedy: o membro su-perior é colocado em 90° de elevação com o cotovelo fl eti do a 90°. Rapidamente, o examinador roda inter-namente o membro superior, provocando impacto do tubérculo maior contra o ligamento coracoacromial e do tubérculo menor contra o processo coracoide (Fi-gura 5).

Figura 5 - Teste de impacto de Hawkins-Kennedy

B - Lesão do manguito rotador

Trata-se da ruptura parcial ou total de 1 ou mais tendões do manguito rotador, sendo o supraespinal o mais acome-ti do. Pode ser pós-traumáti co ou consequente à síndrome do impacto. Os testes clínicos mais uti lizados para avaliar quais músculos do manguito rotador estão acometi dos são:

- Teste de Jobe: avalia o tendão supraespinal. O pa-ciente realiza elevação ati va contrarresistência oposta pelo examinador, com o membro em rotação interna (Figura 6). Pode apresentar desde dor, acompanhada ou não de diminuição de força, até incapacidade de elevar o membro, indicando tendinite ou até ruptura completa;

Figura 6 - Teste de Jobe

- Teste de Patt e: avalia o tendão infraespinal, responsá-vel pela rotação externa. O membro é posicionado em abdução de 90° e o cotovelo a 90°, e o paciente realiza rotação externa do membro contrarresistência opos-ta pelo examinador (Figura 7). Pode apresentar desde dor, acompanhada ou não de diminuição de força, até incapacidade para realizar a rotação externa, indican-do de tendinite a ruptura completa;

CASOS CLÍNICOS

volume 3

229

CA

SOS

CLÍ

NIC

OS

CIRURGIA DO TRAUMA

2012 - FMUSP - CLÍNICA CIRÚRGICA1. Um homem de 42 anos é víti ma de atropelamento por automóvel. Segundo informações da equipe de paramédi-cos, o paciente estava sob o veículo na cena do acidente. Deu entrada no serviço de emergência com escala de Glas-gow = 12. Após avaliação e estabilização do ABCD, durante a manobra do log roll o dorso do paciente é inspecionado conforme a Figura a seguir:

a) Qual é a sua hipótese diagnósti ca?

b) Que exame você pediria para esclarecer sua hipótese?

c) Qual é a conduta a ser adotada?

2012 - FMUSP - CLÍNICA CIRÚRGICA2. Um homem de 40 anos, obeso mórbido, sofreu trau-mati smo no braço esquerdo enquanto transitava com o mesmo para fora da janela do automóvel. Não apresenta-

va outras lesões. Avaliado por equipe multi disciplinar, foi submeti do a tratamento primário das lesões do membro (vide Figuras). Durante a operação, que durou 6 horas, evoluiu com hipotensão arterial e piora das funções res-piratória e renal. O quadro clínico agravou-se nas 48 horas seguintes.

a) Cite 3 consequências secundárias ao trauma, que moti -varam a piora clínica no pós-operatório.

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NIC

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No caso, 4mL x superfí cie corpórea queimada x peso 4 x 27 (4,5 face + 4,5 antebraços + 18 tórax e abdome) x 80 8.640mL.

Esse volume deverá ser infundido nas primeiras 24 ho-ras após o trauma; metade deve ser infundida nas pri-meiras 8 horas (540mL/h), e a outra metade, nas 16 horas seguintes (270mL/h). O melhor parâmetro para avaliar se a reposição está sendo adequada é a diurese que, no adulto, deve ser de, pelo menos, 0,5mL/kg/h.

d) Nesse ti po de situação, é necessário realizar escaroto-mias para a liberação da caixa torácica. Devem ser reali-zadas 2 incisões bilaterais na linha axilar anterior para a liberação torácica, e, caso não sejam sufi cientes, podem ser interligadas por uma incisão horizontal na margem do gradeado costal como um grande “H” para a libera-ção abdominal.

CIRURGIA PLÁSTICA

Caso 7

a) Trata-se de uma cicatriz queloidiana. Esse ti po de lesão é mais comum em pacientes negros e orientais, com fa-tores genéti cos envolvidos. Desenvolve-se meses após um trauma cutâneo e não costuma respeitar os limites da lesão, com crescimento progressivo e aspecto de tumoração, além de ser pruriginosa e dolorosa. Cos-tuma ocorrer por um desbalanço entre a síntese e a degradação do colágeno na fase de remodelação da cicatrização.

b) O tratamento é extremamente difí cil, pois as lesões cos-tumam recidivar com grande frequência, mesmo após a excisão da lesão. Todos os tratamentos existentes não são completamente sati sfatórios, por isso é a associação de terapêuti cas a melhor alternati va para sua regressão. Dentre as opções terapêuti cas, podemos citar: 1 - Compressão da lesão com placas de silicone e ma-

lhas compressivas: especula-se que a compressão do tumor gera hipóxia tecidual e morte dos fi broblastos. Com isso, há redução da produção de colágeno e amolecimento da lesão.

2 - Injeção de corti coides intralesionais: a ação do corti -coide inibe a produção de colágeno pelos fi broblastos locais. Desse modo, as sessões de corti coide geram amolecimento da lesão e redução dos sintomas locais.

3 - Excisão: a ressecção tumoral costuma fazer parte do tratamento para redução local. É importante a ex-cisão da lesão com o uso da técnica cirúrgica mais atraumáti ca possível, que deve ser ressecada com incisão intralesional, pois se imagina que, ao reti rar completamente a cicatriz, seriam esti mulados fi bro-blastos ao redor, formando um novo queloide.

4 - Betaterapia: trata-se de uma técnica de radioterapia mais fraca, uti lizada no pós-operatório da excisão da lesão. Diminui a chance de recidiva e é uti lizada logo no 1º dia pós-operatório. Em geral, a associação des-ses 4 tratamentos costuma gerar os melhores resul-tados, com redução da chance de recidiva.

c) A chance de recidiva dos queloides é extremamen-te alta, principalmente quando não se usam sessões de betaterapia no pós-operatório imediato. Em re-lação às margens cirúrgicas, os queloides não são neoplasias e não necessitam de margens cirúrgicas. Na realidade, deve-se optar pela ressecção intrale-sional do queloide, pois se imagina que a reti rada de toda a cicatriz esti mularia os fi broblastos ao redor da lesão a produzir a recidiva local.

Caso 8

a) Na face, se traçarmos uma linha imaginária que vai do trago à porção média do lábio superior, encontraremos estruturas nobres da face como o ducto de Stenon e os ramos do nervo facial. O ferimento da paciente coincide com a localização anatômica de passagem dessas 2 estru-turas, por isso se deve realizar um exame clínico apurado para determinar a presença ou não de lesão. A saída de líquido claro pela ferida indica possível lesão do ducto de Stenon, pois pode representar a saída de saliva pela fe-rida. Deve-se tentar canular o canal do ducto parotí deo para verifi car a patência do ducto. Além disso, os ramos do nervo facial correm paralela e obliquamente ao duc-to de Stenon, por isso se deve procurar ati vamente uma possível lesão do nervo facial. Provavelmente, ocorreu alguma laceração da musculatura facial, principalmente do músculo orbicular da boca, que deve ser reparado.

b) Por tratar-se de uma lesão extensa, com sangramento ati vo e provável lesão de estruturas nobres, é indicado procedimento em centro cirúrgico. Inicialmente, deve--se realizar um debridamento da ferida, reti rando possí-veis corpos estranhos e limpando tecido necróti co. Tor-na-se necessária uma adequada hemostasia da lesão. A exploração do ducto parotí deo começa pela tentati va de canulação de modo retrógrado (pela lesão) ou por meio do óstio localizado ao nível do 2º molar superior (cate-ter de polieti leno número 2 ou fi o de nylon 0). Uma vez cateterizado, as extremidades distais são aproximadas com sutura de nylon 6-0 ou 7-0. Se a lesão for parcial e houver pouca lesão adjacente associada, o cateter po-derá ser removido logo após o reparo. Nos casos de le-são total ou complexa, o cateter é manti do por 5 a 7 dias ou até que o edema seja reabsorvido. Quanto ao nervo facial, deve-se explorar e identi fi car se ele está íntegro ou não. Se a lesão é de ramos mais distais (medial à linha pupilar média), usualmente não resultam em perda per-manente da função muscular, pois há muitas anastomo-ses entre os ramos distais. Deste modo, é desnecessário o reparo. Nos casos de secção completa da porção pos-terior (lateral à linha pupilar média) dos ramos do nervo

QUESTÕES

volume 3

241

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CIRURGIA DO TRAUMA

Atendimento inicial ao politraumati zado

2013 AMP CLÍNICA CIRÚRGICA1. Com relação ao trauma cranioencefálico (TCE), é correto afi rmar que:a) no TCE, a lesão axonal difusa ocorre preferencialmente

nos traumas de cabeça fi xab) na lesão axonal difusa, o tronco cerebral é o local mais

afetadoc) a escala de coma de Glasgow baseia-se na abertura ocu-

lar, na resposta verbal e na resposta motorad) pacientes com pontuação elevada na escala de coma de

Glasgow têm pior prognósti coe) o uso de corti coide é muito importante no TCE grave

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2013 AMP ACESSO DIRETO/CLÍNICA CIRÚRGICA2. As mortes por trauma ocorrem em reconhecidos mo-mentos após a lesão. Com relação a estes picos de morta-lidade assinale a alternati va correta:a) a morte que ocorre segundos ou minutos após o trauma

é causada por hemorragia e embolia pulmonarb) o pico de mortalidade que ocorre algumas horas após o

trauma acontece por traumati smo do tronco cerebral e medula

c) o 3º pico de mortalidade representa as mortes que ocorrem 24 horas após o trauma e provocados por trau-mati smo da aorta e do coração

d) as mortes precoces podem ser reduzidas com progra-mas de prevenção e controle dos traumas e aprimora-mento do sistema de atendimento

e) os sistemas de trauma com cuidados agudos têm maior impacto na mortalidade tardia



2012 UNICAMP CLÍNICA CIRÚRGICA3. Com relação aos índices de trauma, o escore de trauma revisado (Revised Trauma Score – RTS) calculado na ad-missão do doente, uti liza como parâmetros:

11a) escala de coma de Glasgow, frequência cardíaca e pres-

são arterial médiab) pressão arterial, frequência cardíaca e idade do doente

(menor ou maior ou igual a 54 anos)c) mecanismo de trauma (penetrante ou fechado), idade

do doente (menor ou maior ou igual a 54 anos) e índice de gravidade da lesão (ISS)

d) frequência respiratória, pressão arterial sistólica e esca-la de coma de Glasgow



2012 SANTA CASA SP ACESSO DIRETO/CLÍNICA CIRÚRGICA4. Um homem de 46 anos, politraumati zado devido a atropelamento, apresenta vias aéreas pérvias; MV di-minuído à direita com som claro pulmonar à percussão; PA = 110x70mmHg, FC = 84bpm; Glasgow = 15. Abdome doloroso à palpação difusa com defesa e descompressão brusca dolorosa difusamente. A tomografi a de abdome para avaliação de lesão de fí gado ou baço:a) deve ser realizada após a reposição volêmicab) deve ser realizada após a drenagem de tóraxc) deve ser realizada após a realização do FAST (ultrasso-

nografi a na sala de emergência)d) deve ser realizada antes da radiografi a de tóraxe) não está indicada



2012 SANTA CASA SP ACESSO DIRETO/CLÍNICA CIRÚRGICA5. Um homem de 23 anos, víti ma de acidente de motoci-cleta, chega ao pronto-socorro de um hospital com todos os recursos para o atendimento, com colar cervical e pran-cha longa. Está com intubação orotraqueal sob venti lação mecânica. Pulmões com MV abolido à direita e ti mpa-nismo à percussão. PA = 130x70mmHg; FC = 90bpm. Boa perfusão periférica. Apresenta sinais clínicos de fratura de bacia. Recebe avaliação e tratamento iniciais adequados e efeti vos, e então o médico assistente indica tomografi a de crânio, tórax e abdome. Qual dos procedimentos a se-guir deverá ser realizado na sala de emergência após o pa-ciente retornar da tomografi a?a) passar sondas nasogástrica e vesical

313

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CIRURGIA PLÁSTICA

Cicatrização

2013 AMP CLÍNICA CIRÚRGICA458. A cicatrização de feridas ocorre em 3 fases. Assinale a alternati va incorreta em relação a esse processo:a) as 3 fases da cicatrização de feridas são infl amação, pro-

liferação e maturaçãob) a fase infl amatória se caracteriza por maior permeabili-

dade vascular, migração de células para a ferida e secre-ção de citocinas e fatores de crescimento

c) a fase proliferati va caracteriza-se pela formação de teci-do de granulação

d) a fase de maturação caracteriza-se pela contração da ci-catriz e perda de edema

e) o tecido de granulação é característi co da fase de matu-ração



2012 SUS SP CLÍNICA CIRÚRGICA459. O fator que não está associado à má evolução da cica-trização das feridas operatórias é:a) tabagismo crônicob) doença arterioscleróti ca sistêmicac) presença de diabetes mellitus, qualquer que seja o seu

nível de controled) estase venosa no síti o operatórioe) neuropati a instalada no síti o operado



2012 UERJ CLÍNICA CIRÚRGICA460. Em estados hipercatabólicos, a cicatrização mais lenta de feridas e a depressão imune são consequência direta de desequilíbrios nutricionais, contribuindo sobremaneira para permanência hospitalar mais longa e aumento dos índices de mortalidade. Nesse caso parti cular, os hormô-nios têm relevante papel e, quanto à degradação da prote-ína muscular, à síntese de proteína muscular e à uti lização da glicose, a insulina promove:a) diminuição, aumento e aumento

b) aumento, diminuição e aumentoc) diminuição, aumento e diminuiçãod) aumento, diminuição e diminuição



2012 UERJ CLÍNICA CIRÚRGICA461. Numa noite escura, ao caminhar pela calçada de ave-nida pouco iluminada, uma trocadora de ônibus tropeçou ao fugir de assaltantes e caiu em vala de águas turvas, ma-chucando-se bastante no ombro esquerdo e nas costas. No hospital, as feridas foram tratadas e, ao mesmo tempo, foi--lhe explicado que as 2 regiões são propensas a desenvolver queloides. Em relação a estas cicatrizes, verifi ca-se que:a) têm predisposição genéti ca autossômica recessiva em

indivíduos de raça negrab) costumam se estender profundamente no tecido celular

subcutâneo adjacentec) há aumento da produção local de fi bronecti na, elasti na

e proteoglicanosd) tendem a regredir de modo espontâneo se não houver

tração tecidual



2012 UERJ CLÍNICA CIRÚRGICA462. O processo de cicatrização de feridas se desenvolve em 3 fases disti ntas, denominadas infl amatória (reati va), proliferati va (reparadora) e maturacional (remodelati va). Mediadores químicos de naturezas variadas, como as ci-tocinas, estão ati vamente envolvidos. De ação pró-infl a-matória, e produzida por diversas células, como os macró-fagos, a interleucina 6 (IL-6) tem as seguintes ati vidades biológicas:a) proliferação de fi broblastos e síntese de proteínas hepá-

ti cas de fase agudab) marginalização de leucócitos polimorfonucleares e sín-

tese de colágenoc) maturação de querati nócitos e quimiotaxia de fi broblastosd) esti mulação da colagenase e ati vação de macrófagos



22ão

Aocorre em 3 fases. Assinale a

ação a esse processo:o de feridas são infl amação, pro-

b) aumento, diminuição e aumentoc) diminuição, aumento e diminuiçãod) aumento, diminuição e diminuição



2012 UERJ CLÍNICA CIRÚRGICA461. Numa noite escura, ao caminhar pela calçada de ave-

CIRURGIA PLÁSTICA

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ORTOPEDIA

ORTOPEDIA

Terminologia ortopédica

2008 HNMD527. A perda permanente de relação arti cular, caracterizada por edema, dor, deformidade e resistência elásti ca, com prejuízo da função arti cular, é a defi nição de:a) artrodeseb) fraturac) entorsed) luxaçãoe) pseudoartrose



Infecção osteoarti cular

2013 SANTA CASA DE BH528. Uma criança de 2 anos é internada por apresentar quadro de febre, irritabilidade, prostração e choro intenso a mínina manipulação da região coxofemoral direita. O hemograma mostrou leucocitose com desvio para a es-querda. O paciente tem passado de varicela há 10 dias. A hipótese diagnósti ca mais provável seria:a) artrite sépti cab) artrite reati vac) artrite reumatoided) doença reumáti ca



2012 UFF CLÍNICA CIRÚRGICA529. O micro-organismo que com mais frequência causa a osteomielite aguda hematogênica é conhecido como:a) Streptococcus pneumoniaeb) Proteus mirabilisc) Pseudomonas aeruginosad) Staphylococcus aureuse) Escherichia coli



2012 UFPE ACESSO DIRETO/CLÍNICA MÉDICA 530. O sistema esqueléti co alberga até 35% dos casos de tuberculose extrapulmonar. Qual o síti o esqueléti co onde mais frequentemente ocorre tuberculose?a) joelhob) coluna vertebralc) osso ilíacod) omoplata



2011 UFG531. Na osteomielite hematogênica aguda dos ossos lon-gos em crianças, o tratamento de escolha é o seguinte:a) anti -infl amatórios não esteroidais e aguardar ambulato-

rialmente o resultado dos examesb) ressonância magnéti ca da região, administrar anti bióti -

cos via oral, ambulatorialmente, e observar a evoluçãoc) internação hospitalar imediata, tratamento cirúrgico e

anti bioti coterapia venosad) medicação oral e permissão de carga precoce no mem-

bro afetado para evitar fraturas patológicas Tenho domínio do assunto Refazer essa questão


2011 CERMAM532. Qual o agente eti ológico encontrado na infecção por osteomielite na faixa etária de zero a 28 dias de vida?a) Pseudomonasb) Klebsiellac) Staphylococcus aureusd) adenovíruse) Chlamydia



2010 UNICAMP CLÍNICA MÉDICA533. Uma mulher de 35 anos, usuária de drogas injetáveis, tem febre há 5 dias, acompanhada de dor lombar que não responde a analgésicos. Refere ainda fraqueza e pareste-sia na perna esquerda há 1 dia. Ao exame fí sico, apresenta Tax = 38,2°C, FC = 88bpm e PA = 110x68mmHg. Há rigidez à palpação da região lombar no nível de L3-L4. Ao exame neurológico, há redução de força (3+/5+) e sensibilidade

33

COMENTÁRIOS

volume 3


348

Questão 7. São 5 lesões que ameaçam a vida e devem ser diagnosti cadas e tratadas na avaliação inicial: (1) obstrução de vias aéreas, (2) pneumotórax hipertensivo, (3) hemotó-rax maciço, (4) pneumotórax aberto e (5) tamponamento cardíaco.Gabarito = D

Questão 8. O tratamento prestado durante o atendimento a múlti plas víti mas segue as mesmas prioridades preconiza-das pelo ATLS®, seguindo o ABCDE do trauma. A defi nição de múlti plas víti mas ou víti mas em massa não leva em con-ta a capacidade de pessoal e material desti nados ao atendi-mento, sendo uma denominação baseada apenas em crité-rios numéricos. Logo, os itens II e III estão incorretos.Gabarito = C

Questão 9. Pela escala de coma de Glasgow:

Abertura ocu-lar (O)

Espontâneo 4

Ao estí mulo verbal 3

Ao estí mulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor respos-ta motora (M)

Obedece a comandos 6

Localiza dor 5

Flexão normal (reti rada) 4

Flexão anormal (decorti cação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (fl acidez) 1

Melhor respos-ta verbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Logo, 3 + 5 + 4 = 12.Gabarito = B

Questão 10. Trata-se de paciente instável hemodinamica-mente com trauma pélvico já diagnosti cado. Nesse caso, é preciso defi nir se, além do sangramento na bacia, também existe sangramento intra-abdominal. No paciente instável, isso pode ser obti do através do lavado peritoneal diagnós-ti co ou FAST. Na presença de hemoperitônio, indica-se a la-parotomia exploradora. Caso contrário, procede-se com o tratamento do trauma pélvico.Gabarito = B

Questão 11. A colisão traseira associa-se ao mecanismo de lesão cervical pelo efeito “chicote”, de modo que a avalia-ção raquimedular desses pacientes deve ser minuciosa. Não existe uma categoria III de politrauma. Pacientes com fratu-ra de bacia podem ter outros focos de sangramento como lesões intra-abdominais e/ou fraturas de ossos longos, que devem ser investi gadas e tratadas. No trauma cranioence-fálico grave, a via preferencial de sondagem é a orogástri-ca. Acidentes com víti mas fatais normalmente apresentam

grande energia cinéti ca envolvida e as outras víti mas inspi-ram cuidados e avaliação rigorosa pelo risco de lesões.Gabarito = B

Questão 12. A alternati va “a” está incorreta, pois o trau-mati smo penetrante é o mais comum. A alternati va “b” está incorreta, pois em ruptura intraperitoneal de bexiga, a lesão ocorre na região da cúpula vesical. A alternati va “c” está incorreta, pois o tratamento nos ferimentos penetran-tes é a exploração cirúrgica imediata, com identi fi cação dos ureteres e sutura da parede vesical. A alternati va “e” está incorreta, pois o exame ideal associado à história e exame fí sico é a uretrocistografi a.Gabarito = D

Questão 13. Pela escala de coma de Glasgow:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4

A estí mulo verbal 3

A estí mulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor respostamotora (M)

Obedece a comandos 6

Localiza dor 5

Flexão normal (reti rada) 4

Flexão anormal (decorti cação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (fl acidez) 1

Melhor respostaverbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Logo, paciente com O: 3 + M: 4 + V: 4 = 11.Gabarito = C

Questão 14. O leigo deve ser orientado a manipular o me-nos possível a víti ma, mantendo-a imóvel e em jejum. En-tretanto, a compressão e a proteção de ferimentos sangran-tes, sem mobilização da víti ma, podem ser realizadas sem maiores problemas.Gabarito = E

Questão 15. A intercorrência mais comum no transporte de pacientes é a hipoxemia, que pode advir de fonte inadequa-da de O2, posicionamento inadequado da cânula orotraque-al ou mecanismos incapazes de fornecerem O2 com pressão adequada. Todas essas variáveis devem ser levadas em con-ta antes do transporte do paciente politraumati zado.Gabarito = B

Questão 16. Avaliando cada doente:a) A fratura exposta com sangramento local deve ser trata-da durante a fase de controle da hemorragia.


402

Questão 499. A cicatrização é dividida em 3 fases: infl ama-tória, proliferati va e de remodelação (alternati va “a” incor-reta). A fase II é a proliferati va, em que ocorrem a prolife-ração celular com neoangiogênese e a formação de tecido de granulação, epitelização, síntese da matriz extracelular e contração da ferida (alternati va correta: “e”). A fase proli-ferati va não é subdivida (alternati va “b” incorreta), e a fase fi nal da cicatrização é a III, de remodelação (alternati vas “c” e “d” incorretas). Gabarito = E

Questão 500. O 1º evento que ocorre na cicatrização é a formação do trombo na ferida para que ocorra o estanca-mento do sangramento. Só depois é que ocorrem os de-mais processos, com migração de elementos fagocitários, aumento da vascularização, migração de miofi broblastos e contração da ferida.Gabarito = C

Questão 501. A cicatrização das feridas por 1ª intenção é a realizada cirurgicamente, ou seja, logo em seguida à in-cisão, por suturas. Nesse ti po de fechamento, as bordas da ferida devem ser coaptadas da melhor maneira possível com fi os de sutura adequados, de forma atraumáti ca e com a menor tensão possível. Esse fechamento é menos sujei-to à infecção, e não há grande quanti dade de fi broblastos. Nem sempre a cicatriz é linear, e o processo de cicatrização ocorre ao mesmo tempo, sendo que, até 1 ano após a cica-triz, se remodela e melhora esteti camente. Gabarito = B

Enxertos de pele

Questão 502. Os enxertos de pele sobrevivem por um pro-cesso denominado integração, que possui 3 fases: nas pri-meiras 48 horas a pele enxertada recebe a nutrição do plas-ma do leito receptor, em um processo denominado embe-bição, que consti tui a sua 1ª fase (alternati va “a” correta). Posteriormente, entramos na 2ª, denominada inosculação, em que as bocas (ósculos) de vasos do leito receptor, por processos bioquímicos, se encontram com as bocas dos va-sos da pele enxertada, formando uma nova comunicação que será responsável pela nutrição da pele a parti r deste momento, de duração de aproximadamente 6 dias, até o início da neovascularização ou penetração, em que novos vasos sanguíneos são formados e penetram a pele enxerta-da, contribuindo para a sua nutrição. Portanto, as alternati -vas “b” , “c” e “d” estão erradas.Gabarito = A

Questão 503. a) Quanto maior a espessura do enxerto, me-lhor será sua qualidade estéti ca. Por isso, os enxertos de pele total são preferencialmente uti lizados, porém, como as áreas doadoras são escassas, são usados mais em cobertura de áreas nobres (exemplo: face e mãos).b) A revascularização, que é a últi ma fase do processo de integração, precisa de 3 semanas para se completar.

c) Os enxertos em malha proporcionam a cobertura de grandes áreas, esse processo é feito com o aparelho mesh graft , que realiza várias perfurações na pele a ser enxertada, aumentando assim a sua área. Porém, a cicatrização desses orifí cios acaba ocorrendo por um processo de cicatrização de 2ª intenção, tendo como resultado fi nal a formação de múlti plas pequenas cicatrizes, comprometendo o resultado estéti co.d) A sobrevida dos enxertos depende principalmente de fa-tores externos: ausência de infecção, bom estado nutricio-nal do paciente, tecido de granulação adequado para que ocorra processo de integração. Todos esses fatores são fun-damentais para a sobrevida tanto do enxerto de pele parcial como do enxerto de pele total.Gabarito = A

Questão 504. Os enxertos de pele são indicados para a co-bertura de áreas cruentas como as que se encontram em grandes queimados ou grandes traumas em que há perda de cobertura cutânea. Quando a área a ser coberta é muito extensa e se necessita de uma grande quanti dade de pele para a sua cobertura, podem-se “fati ar” ilhas de pele em um aparelho de modo a transformá-las em uma espécie de rendilhado, aumentando assim a sua área total. Tal técnica é denominada enxerto em estampilha. A pele, desta forma, tem maior facilidade de integração, porém com pequenas áreas cruentas entre os fi letes de pele rendilhados, cuja cicatrização se dará por 2ª intenção, levando assim a um maior prejuízo estéti co.Os enxertos parciais ou em ti ras podem ser classifi cados de acordo com a espessura em que são reti rados. Assim, podem-se classifi cá-los em fi no, médio e grosso.Ao reti rar um pedaço de pele para ser um enxerto, observa--se uma diminuição imediata de seu tamanho assim que é reti rada do leito doador. Tal fato se deve à contração das fi bras de elasti na presentes na derme. Desta forma, con-clui-se que um enxerto de pele total, por ter mais derme e consequentemente maior quanti dade de elasti na que um enxerto de pele parcial, terá uma contração primária mais intensa. Por outro lado, os enxertos, ao serem colocados nos leitos receptores, sofrem uma 2ª contração, decorrente de todo o processo de integração, denominada contração secundária. Esta, por sua vez, será inversa à contração pri-mária. Logo, enxertos de pele total terão menor contração secundária.Gabarito = C

Questão 505. A expansão cutânea é uma excelente alter-nati va quando se planeja a reconstrução de áreas em que a pele de tecidos vizinhos é insufi ciente para a sua realização. Sua aplicação é bastante frequente nas reconstruções de membros e cabeça e pescoço, porém o sucesso depende de alguns princípios fundamentais:- Nas reconstruções de couro cabeludo, o seu posiciona-

mento preferencial é no plano subgaleal, proporcionando uma expansão mais segura e efeti va;

ORTOPEDIAORTOPEDIA

410

Questão 549. Analisando os itens:- Item I: incorreto. A maioria das herniações lombares ocor-

re entre L4 e L5 e L5 e S1;- Item II: incorreto. O sinal de Blumberg refere-se à perito-

nite aguda, caracterizada por dor à descompressão brusca da parede abdominal;

- Item III: correto. Cerca de 90% dos casos de hérnia discal são tratados conservadoramente e melhoram com medi-camentos analgésicos e anti -infl amatórios, fi sioterapia, acupuntura e outros. Se refratário a essas medidas, a ci-rurgia está indicada.

Gabarito = A

Questão 550. Observe a Figura a seguir:

- C3 está na altura do osso hioide e C4 na altura da carti la-gem ti reoidiana – não têm refl exos próprios;

- C5 – função motora: abdução do braço e fl exão do cotove-lo (músculos deltoide e bíceps); sensibilidade: face lateral do braço; refl exo: bicipital;

- C6 – função motora: extensão do punho; sensibilidade: 1º quirodácti lo; refl exo: braquiorradial;

- C7 – função motora: extensão do cotovelo (tríceps); sensi-bilidade: 3º quirodácti lo; refl exo: tricipital;

- C8 – função motora: fl exor profundo do 3º quirodácti lo; sensibilidade: 5º quirodácti lo; refl exo: ausente;

- T1 – função motora: adução do 5º dedo; sensibilidade: face medial do cotovelo; refl exo: ausente.

Gabarito = E

Questão 551. A profi laxia de TVP em pacientes que serão submeti dos à artroplasti a do quadril é muito importante, pois o risco de TVP para cirurgias ortopédicas é alto. A 1ª injeção de enoxaparina deve ser aplicada 12 horas antes da intervenção cirúrgica, quando for necessário bloqueio espi-nhal/peridural, e manti da por 3 a 4 semanas. Métodos me-cânicos de profi laxia só deverão ser usados isoladamente se o risco de sangramento for alto.Gabarito = D

Questão 552. As fraturas da pelve estão muito associadas à hemorragia retroperitoneal por lesão do plexo venoso na pelve posterior, ou lesão de um grande vaso, ramo da ilíaca interna ou externa. Lesões da bexiga apresentam incidência de 20% e lesões uretral, em 10%. É importante avaliar quan-

to à presença de sangue no meato uretral ou na sondagem vesical e próstata “fl utuante” ao exame retal.Gabarito = A

Questão 553. As fraturas supracondilianas promovem ede-ma importante em uma região nobre, próxima ao feixe vas-culonervoso. Por isso o risco de síndrome comparti mental e lesão neurológica é grande, e a fratura deve ser reduzida e fi xada o quanto antes para prevenir essas complicações.Gabarito = C

Questão 554. Sintomas da síndrome comparti mental in-cluem dor desproporcional à magnitude da lesão e pareste-sia na extremidade distal. A parestesia é o sintoma mais pre-coce decorrente da lesão nervosa. Ao exame fí sico, o achado mais comum é dor à movimentação passiva do pé pelo movi-mento da musculatura dentro do comparti mento. Os outros achados, como palidez e ausência de pulso, são em função da falta de perfusão devido ao edema, mas são inespecífi cos.Gabarito = B

Questão 555. A síndrome do desfi ladeiro torácico consiste em um grupo de diferentes distúrbios envolvendo a com-pressão da abertura torácica superior que afeta o plexo bra-quial (nervos que passam do pescoço para o braço, e/ou a artéria subclávia e veia subclávia (vasos sanguíneos) que passam entre o tórax e a extremidade superior).Gabarito = E

Questão 556. No estresse em varo com o joelho fl eti do, ti ra-se a ação do colateral que acaba não sendo testado. No pivot-shift teste entre 30 e 50°, ocorre a redução da arti cu-lação. No Apley, o paciente fi ca em decúbito ventral com ro-tações do joelho para testar os meniscos. Com o joelho em extensão ao se fazer estresse em varo, testam-se o colateral lateral e o cruzado anterior.Gabarito = D

Questão 557. O teste de impacto de Neer, como diz o nome, não avalia instabilidade e sim impacto entre cabe-ça do úmero e acrômio (avalia manguito). O teste de Jobe avalia o manguito rotador do ombro, e o teste de Yocum, o impacto entre úmero e coracoide e não coronoide. E a elevação no teste de Neer é passiva e não ati va.Gabarito = E

Questão 558. Teste de Yocum testa impacto do ombro, mas não o infraespinal especifi camente. Teste de Hawkins avalia impacto do supraespinal com o acrômio. O teste de Patt e é realizado com o cotovelo a 90°, porém com o ombro tam-bém abduzido a 90° e não ao lado do tórax (avalia o infra-espinal). A alternati va “e” torna-se meio duvidosa porque os testes que fazem rotação interna do ombro avaliam o supraespinal, mas provavelmente foi considerada errada porque não existe um teste da “rotação interna”.Gabarito = A

r3 clinica cirurgica vol. 3

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