RADIOTERAPIA EN

CANCER DE ENDOMETRIO

GENERALIDADES

1er causa de tumores ginecológicos en países desarrollados (2do en países en desarrollo)

En EEUU, 50.000 nuevos casos/8.000 muertes/año (NCI, sociedades americanas)

Adenocarcinoma endometroide tipo I es el más frecuente

FIGO 2009 reemplazó 1988, EI A-B-C por A-B

ESTADIOTEMPRANO

TRATAMIENTO ADYUVANTE, ESTADIO TEMPRANO

Factores pronósticos: estadio, edad, tipo histológico, grado, profundidad de invasión e invasión linfo-vascular

Rad

iote

rap

ia

adyu

van

te

Riesgo Bajo

Riesgo Intermedio

Riesgo Alto

MÁS ÚTIL COMBINAR GRADO E

INVASIÓN MIOMETRIAL

COMPROMISO CERVICAL E INVASIÓN ESPACIO CAPILAR

ESTÁN CORRELACIONADOS CON LNS POSITIVOS

EDAD COMO FACTOR DE RIESGO - GOG 33

≤40 years old – 96 percent

41 to 50 years old – 94 percent

51 to 60 years old – 87 percent

61 to 70 years old – 78 percent

71 to 80 years old – 71 percent

≥80 years old – 54 percent

MANEJO DE PACIENTES CON CA ENDOMETRIAL ESTADIO I CON

COMPROMISO DE SEGMENTO UTERINO INFERIOR

ESTUDIOS RETROSPECTIVOS SUGIEREN BENEFICIO

CON RT ADYUVANTE EN PACIENTES CON

FACTORES PATOLÓGICOS ADVERSOS

RIESGO BAJO

Histología endometroide, grado 1 o 2, confinado al endometrio (E IA), sin otros factores de riesgo

No hay evidencia que apoye adyuvancia

RIESGO INTERMEDIO

Riesgo aumentado de recurrencia loco-regional, pero con bajo riesgo de mtts a distancia

Se pueden beneficiar de radioterapia postoperatoria

RIESGO INTERMEDIO

Según el GOG (Gynecologic Oncology Group) se basa en la presencia de cualquiera de los 3 factores: invasion miometrial profunda, grado 2 o 3, invasion linfovascular

Riesgo intermedio-alto si:

• ≥70 años con 1 factor de riesgo

• 50 a 69 años con 2 factores de riesgo

• ≥ 18 años con los 3 factores de riesgo

Gynecol Oncol. 2004;92(3):744.

RIESGO INTERMEDIO

El PORTEC trials (Post-Operative Radiation Therapy in Endometrial Cancer) define riesgo intermedio-alto por 2 de 3 factores clinico-patológicos presentes: edad >60 años, invasión >1/2 miometrio e histologia grado 3

Lancet. 2000;355(9213):1404Lancet. 2010;375(9717):816

ENSAYOS RANDOMIZADOS DE RT ADYUVANTE EN ESTADIO I

DE CARCINOMA ENDOMETRIAL

PORTEC - RESULTADOS A 10 AÑOS CON REVISIÓN AP

PORTEC - RESULTADOS A 15 AÑOS

(F/U MEDIO 13.3 AÑOS)

Recurrencia loco-regional

5.8% brazo radioterapia

15.5% en brazo control

Nout et al, JCO 2011

SITIO DE RECURRENCIA LOCO-REGIONAL

74% de las recurrencias loco-regionales fueron recurrencias vaginales aisladas

Nout et al; JCO 2011

CUAL ES LA “MEJOR” RT?

Esta claro que RT es indicada en cancer de endometrio estadio temprano en el subgrupo de intermedio-alto riesgo

Puede la braquiterapia vaginal reemplazar a la RT externa en la mayoría de los pacientes?

PORTEC-2

VBT < diarrea y otros síntomas intestinales (13 vs 54 %)

PORTEC-2 – CONCLUSIÓN DE LOS AUTORES

“ A pesar de la pequeña pero significativo aumento del fallo pélvico en el brazo de braquiterapia; la MD, SLR y SG fueron similar. Y como el reporte de calidad de vida fue mejor después de braquiterapia… Braquiterapia debería ser el tratamiento de elección en pacientes de riesgo intermedio-alto”

CONCLUSIÓN DE LOS ENSAYOS RANDOMIZADOS

En todos hubo reducción de las recurrencias loco-regionales

No hubo mejoría en sobrevida

Radioterapia externa fue asociada a mayor toxicidad

EL MITO DE QUE LA RECURRENCIA VAGINAL AISLADA ES

FACILMENTE MANEJABLE

5 de las 12 pacientes que recurrieron localmente en el grupo sin RT en el GOG 99 murieron por la enfermedad!!!

Riesgo Intermedio No estadificadas

• Mujeres sin estadificación ganglionar como parte de su cirugía

• Se puede hacer RT pélvica sin reoperación para completar estadificación

• En el estudio PORTEC, 715 mujeres que tuvieron resección sin disección ganglionar fueron randomizadas a observación vs RT pélvica adyuvante

Luego de 13 años de F-up:

• No diferencia significativa en SG-15 años con observación (52 vs 60%, p=0.14)

• Menor RLR (5 vs 16%) pero sin diferencia significativa en mtts a distancia (9 vs 7%)

• No diferencia en 2dos primarios a 15 años (22 vs 16%, p=0.10)

ALTO RIESGO

Pacientes con:

• Adenocarcinoma seroso o células claras (cualquier estadio)

• Estadio III

• Algunos expertos incluyen estadios tempranos con algunos factores (ej, invasion profunda, grado 3, LVSI)

ALTO RIESGO

3 factores: tumores endometrioides grado 2 o 3, invasión miometrial profunda e invasión linfovascular

El GOG define alto riesgo para sus protocolos:

Cualquier edad con 3 factores

50 a 69 años con 2 factores

≥70 años con 1 factor

ENSAYOS EN ALTO RIESGO

PORTEC 3 — The Postoperative Radiation Therapy for Endometrial Cancer 3 (PORTEC-3) trial: incluyendo mujeres con estadio I de alto riesgo (incluyendo seroso o celulas claras), estadio II y III. Randomizadas a RT pelvica adyuvante sola vs RT concomitante a cisplatino seguido de 4 ciclos de QT (carboplatino + paclitaxel)

GOG 258 — The Gynecologic Oncology Group 258 trial (GOG 258) abierto para estadio I o II seroso o células claras con citología peritoneal positiva o estadio III o IV resecadas optimamente (ej, tumor residual después de cirugia ≤2 cm). Randomizadas a QT adyuvante sola (6 ciclos de carboplatino + paclitaxel) o QTRT seguido de 4 ciclos de carboplatino + paclitaxel

CA ENDOMETRIO ALTO RIESGO

RT sola o RT/QT??15% de cánceres de endometrio tienen características de alto riesgoTrabajos de QT sola vs RT sola no mostraron diferencias en PLE ni SV

Fase II de RTOG RT/QT mostró ser prometedorNSGO/EORTC fase III sugirió beneficio en PLE con RT/QT secuencial

FINAL RESULTS OF THE PORTEC-3 TRIAL

PORTEC-3 TRIAL DESIGN

Criterios Inclusión

Estadio I Grado 3, invasión >50% miometrio o ILV +

Estadios II – III

Estadios I –III con histología serosa o células claras (>25%)

PS 0 – 2

No tumor residual macroscópico luego de cirugía

Revisión patológica previo a randomización

OBJETIVOS

Seguimiento medio 60.2 meses N=660 Edad media: 62 años

Objetivo Primario: Sobrevida global a 5 años (OS)

Sobrevida libre de recaída a 5 años (FFS)

Objetivos Secundarios: Recurrencia vaginal, pelviana y a distancia

Toxicidad y calidad de vida

SLIDE 9

Población heterogénea?Alto riesgo vs Avanzado

SLIDE 1042% sin linfadenectomíaPotencial sub-estadificación?

SLIDE 11

RESULTADOS SOBREVIDA POR ESTADIO

Pacientes estadio III menor SV y FFS a 5 años:

FFS: 64% estadio III vs 79% para estadio I-II (p<0.001)

OS: 74% vs 83% (p=NS)

Mayor beneficio para RT/QT

FFS 69% a 5 años para RT/QT vs 58% para RT

(HR 0.66, p=0.032)

SV 79% a 5 años para RT/QT vs 70% para RT

(HR 0.69, p=NS)

CONCLUSIONES ENDOMETRIO ALTO RIESGO

RT/QT vs RT:

Tendencia a mejorar FFS a 5 años

Reducción del riesgo de 7% (FFS) y 5% (SV)

Beneficio significativo 11% en FFS para RT/QT en estadio III

Toxicidad significativa en rama combinada dentro del año

Análisis de SV requiere mayor seguimiento

Reflexiones….

Tendencia en beneficio a 5 años de FFS en rama combinada

Este beneficio pesa mas que la toxicidad sin aumento de SV?

Buen control pelviano con RT sola

Este esquema no puede ser recomendado estándar en E I y II

Beneficio significativo 11% en FFS para estadios III

RT/QT recomendada para maximizar FFS

NUEVAS FRONTERAS EN E III ?

Tiene importancia la secuencia? RT siempre ha precedido a la QT en los trabajos…

Podría impactar en la recaída a distancia?

Quimioterapia como rama única?? GOG 258 ( Oral ASCO 2017)

ESTADIOS ALTO RIESGO Y AVANZADOS: SUMAR QT?

Técnica de radioterapiaPlanificación de 3DCRT/IMRT

CTV:

Lecho quirúgico + ½ superior de vagina

Ganglios ilíacos internos y externos

Presacro (si estadio II)

PTV:

En Lecho Qx 7-10 mm

Resto de volúmenes 5 mm

OAR: intestino, vejiga, recto

Dosis:

PTV: 46 Gy

Intestino ≤46Gy

Recomendaciones RTOG 2017:

Intestino delgado <30% >40Gy

Recto <60% >30Gy

Vejiga <35% >45Gy

Cabezas femorales <15% >30Gy

Planificación de RT externa

Plan 3DCRT

> Irradiación de Intestino y vejiga

3DCRT

Plan IMRT

IMRT

Disminuye el riesgo de secuelas severas

Estudios dosimetricos demostraron mayor protección de intestino delgado, vejiga y recto

Estudios preliminares notaron baja toxicidad y excelente control local

Braquiterapia HDR Preevaluación:

Elegir el cilindro adecuado (entre 2-4 cm)

Corroborar el estado de la cicatriz

Técnica:

Elegir el aplicador más grande y confortable

Minimizar movimiento de la paciente

Dosis Braqui sola:

3 fx de 7 Gy (la más frecuente) o 4 fx de 5.5 Gy a 5 mm del aplicador

RESUMEN

RECOMENDACIONES ASTRO 2017

PACIENTES ESTADIO II

En general, radioterapia pélvica + VB

PACIENTES ESTADIO III

Radioterapia dirigida al tumor en inoperables

En adyuvancia RTQT o QT secuencial o QT+BV

GRACIAS