rakenteinen kirjaaminen, systemaattinen kirjallisuuskatsaus

Rakenteinen kirjaaminen: systemaattinen kirjallisuuskatsaus

Miten katsaus tehtiin ja aiempien katsausten opit Impacts of Structuring the Electronic Health Record: a Systematic Review

Protocol and Results of Previous Reviews. Int.J.Med.Inf (accepted)

26.11.2013 Hannele Hyppönen, Riikka Vuokko, Päivi Mäkelä-Bengs, Persephone Doupi, Minna Lindqvist, Marjukka Mäkelä 1

Esityksen sisältö

1. Katsauksen tausta, tarkoitus ja tavoitteet

2. Menetelmät

3. Tulokset ja opit aiemmista katsauksista

4. Pohdinta ja johtopäätökset

26.11.2013 Hannele Hyppönen, Riikka Vuokko, Päivi Mäkelä-Bengs, Persephone Doupi, Minna Lindqvist, Marjukka

Mäkelä 2

1. Katsauksen tausta, tavoitteet ja tarkoitus

Tausta

– Rakenteita on kehitetty ja käytetty potilaskertomuksissa jo melko pitkään Suomessa (Asiakastietolain mukaan THLn tehtävä) ja ulkomailla.

– Suomessa tieto kertomusjärjestelmissä on osin rakenteista, mutta pitkälti vielä narratiivista.

– Rakenteistettu, yhtäläisessä muodossa tallennettu tieto

• edellytyksenä yksittäistä potilasta koskevan tiedon koostamiselle ja jakamiselle edelleen potilasta kulloinkin hoitavalle taholle muissa organisaatioissa

• voidaan hyödyntää potilaan hoidossa hoidon laadun ja potilasturvallisuuden varmistamiseen.


Mäkelä 3

Rakenteiden kehittäminen, jakelu ja käyttö


Mäkelä 4

Pal

aute

rak

ente

iden

keh

ittä

mis

een

Toimija Rakenteiden käyttö ja hyödyntäminen niiden elinkaaren eri vaihissa

Kansalainen

Tutkija

Tilasto-viranominen

Organisaation johto, hallinto

Sovellus-kehittäjät

Valtakunnalliset sähköiset palvelut

Kliinikot, terveyden-

huollon ammattilaiset

Järjestelmä-toimittajat

Koodisto-palvelu

Rakenteiden suunnittelu ja

valmistelu

Rakenteiden julkaiseminen ja

jakelu

Rakenteiden kehittäminen ja

ylläpito

Rakenteiden kehittäminen

Rakenteiden valtakunnallinen

käyttö

Rakenteiden implementointi

Rakenteiden käyttö kirjatessa

Rakenteisen tiedon

hyödyntäminen

Potilastiedon arkistointi

rakenteisesti

Päätöksentuki ym palveluiden

kehittäminen

Rakenteisen tiedon käyttö johtamiseen,

ohjaukseen, seurantaan jne

Rakenteisen tiedon käyttö tilastointiin,

seurantaan jne

Rakenteiden käyttö tutkimuksessa,

rakenteiden kehittäminen

Rakenteisen tiedon käyttö potilaan

palveluissa

Keskeisten potilastietojen

määrittely

Rakenteinen tieto osana valtakunnallisia tietojärjestelmä-palveluita, infrastruktuuria

Rakenteinen tieto hoidon prosessin tukena

Rakenteinen tieto prosessin laadun ja vaikuttavuuden seurannassa sekä johtamisen tukena,tutkimuskäyttö

Rakenteinen tieto potilaan oman hoidon prosessiin osallistumisen tukena,jatkokehittäminen

Rakenteinen tieto potilasturvallisuutta ja hoidon laatua lisäävien työkalujen tukena

Mitä seurantatietoa toistaiseksi kerätty? • Miten tietojärjestelmät tukevat

lääkäri-potilas-yhteistyötä (lääkärit)

• Mitä potilaalle tarkoitettuja palveluita on saatavilla (eKartta)

• Mitä hallinnollisia järjestelmiä on käytössä (eKartta)

• Päätöksentuen riittävyys (lääkärit)

• Mitä päätöksentukijärjestelmiä käytössä (eKartta)

• Tietojen saatavuus, laatu, käytettävyys (lääkärit)

• Tiedonhaun sujuvuus (lääkärit)

• Kirjaamisen sujuvuus (Lääkärit)

• Mitä rakenteita käytössä kertomusjärjestelmissä (eKartta)

• Liittyminen valtakunnallisiin tietojärjestelmäpalveluihin (lokit)

26.11.2013

Hannele Hyppönen, Riikka Vuokko, Päivi Mäkelä-Bengs, Persephone Doupi, Minna Lindqvist, Marjukka

Mäkelä 5

Pa

lau

te

ra

ke

nte

ide

n k

eh

ittä

mis

ee

n

Toimija Rakenteiden käyttö ja hyödyntäminen niiden elinkaaren eri vaihissa

Kansalainen

Tutkija

Tilasto-viranominen

Organisaation johto, hallinto

Sovellus-kehittäjät

Valtakunnalliset sähköiset palvelut

Kliinikot, terveyden-

huollon ammattilaiset

Järjestelmä-toimittajat

Koodisto-palvelu

Rakenteiden suunnittelu ja

valmistelu

Rakenteiden julkaiseminen ja

jakelu

Rakenteiden kehittäminen ja

ylläpito

Rakenteiden kehittäminen

Rakenteiden valtakunnallinen

käyttö

Rakenteiden implementointi

Rakenteiden käyttö kirjatessa

Rakenteisen tiedon

hyödyntäminen

Potilastiedon arkistointi

rakenteisesti

Päätöksentuki ym palveluiden

kehittäminen

Rakenteisen tiedon käyttö johtamiseen,

ohjaukseen, seurantaan jne

Rakenteisen tiedon käyttö tilastointiin,

seurantaan jne

Rakenteiden käyttö tutkimuksessa,

rakenteiden kehittäminen

Rakenteisen tiedon käyttö potilaan

palveluissa

Keskeisten potilastietojen

määrittely

Rakenteinen tieto osana valtakunnallisia tietojärjestelmä-palveluita, infrastruktuuria

Rakenteinen tieto hoidon prosessin tukena

Rakenteinen tieto prosessin laadun ja vaikuttavuuden seurannassa sekä johtamisen tukena,tutkimuskäyttö

Rakenteinen tieto potilaan oman hoidon prosessiin osallistumisen tukena,jatkokehittäminen

Rakenteinen tieto potilasturvallisuutta ja hoidon laatua lisäävien työkalujen tukena

Systemaattisen katsauksen tarkoitus

– Raportoida rakenteisen tiedon käyttöä ja vaikutuksia koskevaa tutkimusnäyttöä

– Tulosten pohjalta suunnitella potilaskertomuksen rakenteistamista, rakenteisen tiedon hyödyntämistä ja näiden seurantaa ja arviointia Suomessa

Systemaattisen katsauksen tavoitteet

1. Millaisista sähköisen potilaskertomuksen rakenteistamisen menetelmistä löytyy tutkimustietoa? (Intervention)

2. Miten rakenteistamisen vaikutuksia on arvioitu (ja kenen näkökulmasta)? (population)

3. Millaisia vaikutuksia eri lailla rakenteistettujen potilaskertomusten käytöllä on todettu olevan? (outcomes)


Mäkelä 6

Työn organisointi

THL:n ydinprojektitiimissä systemaattisen katsauksen asiantuntija, informaatikko, yksi tietojärjestelmälääkäri, yksi lääketieteen informatiikan asiantuntija, yksi tietojärjestelmäasiantuntija, yksi arviointitutkimuksen asiantuntija ja yksi suunnittelija

– THL:n ydintiimi vastasi katsauksen metodista, review-artikkelien ja toisiokäytön näkökulmasta rakenteistamista arvoivien artikkelien analyysistä

– Itä-Suomen yliopisto analysoi hoitokertomuksen rakenteistamista arvioivat artikkelit

– Tampereen teknillinen yliopisto analysoi potilaskertomuksen rakenteistamista lääkärin näkökulmasta arvioivat artikkelit

• Ydintiimi loi 12-vaiheisen katsausprotokollan Cochrane –ohjeiden mukaisesti (ks kalvo 6)

• Ydintiimi rakensi hakustrtategian elementeistä ja med.inf. tutkimuksessa esiintyneistä vaikutuskategorioista aineiston luokittelutyökalun (ks. kalvot 9-11) .

• Ydintiimi testasi luokittelutyökalua review-artikkelien sisällön analyysiin ja luokitteluun (tulokset kalvoilla 14-17).


Mäkelä 7

2. Menetelmät

10-vaiheinen katsausprotokolla


Mäkelä 8

1 Tutkimusongelman määrittely

(kalvo 6)

6 Haetun kirjallisuuden ulosheitto

abstraktien perusteella (2 henkilöä

itsenäisesti, erimielisyyksien ratkaisu

yhdessä

2 Hakusanojen/ tietokantojen

määrittely PICO-menetelmällä

(kalvo 9)

7 Kirjallisuuden täydentäminen mukaan

tulleiden katsausartikkelien lähdeluettelojen

avulla

3 Testihaut ja hakutermien

täsmennys

8 Tiedonkeruulomakkeen

(muuttujaluettelon) luominen

analyysiviitekehyksen avulla (kalvot 12-13)

4 Hakujen teko ja vienti refworksiin,

Päällekkäisyyksien poisto (kalvo

10)

9 Haetun kirjallisuuden sisäänheitto

kokotekstien perusteella

5 Ulosheitto- ja

mukaanottokriteerien määrittely

(kalvo 11)

10 Tietojen yhteenveto, raportointi (kalvot

14-17 review-artikkeleista)

PICO-elementit hakustrategian määrittelyssä PICO = P=population (Participants), I=intervention (or Exposure for observational studies), C=comparators (main alternative interventions), O=outcomes


Mäkelä 9

Search Strategy:

# Searches Results

1

*Electronic Health Records/ or *Medical Records Systems, Computerized/ or *Medical Records/ or *hospital

records/ or *nursing records/ 32586

2

("electronic patient record*" or "electronic medical record*" or "electronic health rec-ord*" or "computeri#ed

patient record*" or "computeri#ed medical record*" or "computeri#ed health record*" or "ambulatory medical

record*" or EHR or CPR or EMR or EPR or AMR).ti. 8948

3 1 or 2 38071

4

((standard* or structur* or uniform or format* or controlled or classificat*) adj2 (documentat* or

terminolog* or syntax* or vocabulary or narrat* or "natural language" or "free text" or "free-text" or "data

entry" or "medical text" or "textual data" or "clinical data")).ti,ab. 3583

5 *vocabulary, controlled/ 1366

6 4 or 5 4671

7 *terminology as topic/ 20646

8 "forms and records control"/ 7313

9 "abstracting and indexing as topic"/ 4150

10 *coding, clinical/ 122

11 *documentation/ 5113

12 *data collection/ 9531

13 *"information storage and retrieval"/ 7988

14 or/7-13 52835

15 (standard* or structur* or format* or controlled or classificat*).ti,ab. 2868354

16 14 and 15 10432

17 6 or 16 13958

18

Evaluation Studies/ or evaluation studies as topic/ or Outcome Assessment/ or "Outcome and Process

Assessment"/ or Comparative Effectiveness Research/ or Process As-sessment/ or Program Evaluation/ 333358

19

guideline adherence/ or risk management/ or Risk Assessment/ or safety/ or safety management/ or

efficiency/ or medical errors/pc or medication errors/pc or Attitude of health personnel/ or patient

satisfaction/ or Behavior/ or Adaptation, Psychological/ or Health status/ or Quality of Health Care/ or

Diffusion of innovations/ 517409

20

(impact or acceptance or "adoption of" or "user satisfaction" or usability or "data quali-ty" or "quality of data"

or effectiveness or "patient safety" or "patient health" or "care quality" or "health quality" or "quality of health"

or "quality of care" or "quality of medi-cal").ti. 159620

21 or/18-20 952795

22 3 and 17 and 21 355

23 (news or comment or letter or interview or historical article).pt. 1367282

24 22 not 23 354

25 limit 24 to yr="1975 -Current" 354

Database(s): Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations and Ovid MEDLINE(R) 1948 to Present

Haetut tietokannat ja löydetyt viitteet marraskuussa 2011


Mäkelä 10

Tietokanta Viitteitä Joista

tuplia

Joista

originaaleja

Medline (OVID) 335 335

Cinahl 84 21 63

ProQuest Health Management 55 6 49

Science Direct 37 0 37

Linda 32 0 32

Medic 31 7 24

Cochrane database of controlled trials 20 7 13

DARE 19 0 19

NHS Economic Evaluation Database 16 0 16

Academic Search Elite (ASE) 14 2 12

Arto 8 1 7

Cochrane database of systematic

reviews 8 0 8

PubMed* 8 0 8

HTA 1 1 0

Web of Science 1 40 10 30

Web of Science 2 35 8 27

Sum 743 63 680


Mäkelä 11

PICO-elementit Sisäänottokriteerit

Population: Ylemmän keskitason tai ylimmän tulotason maat (21)

Raportointikieli Suomi, Ruotsi, Englanti

Kliinikot, hoitohenkilöstö, potilas (pääsy kertomustietoihin),

johto, tutkijat.

Intervention: Potilaskertomuksen tai hoitokertomuksen

rakenteistaminen tai rakenteiden hyödyntäminen

kliinisessä työssä, päätöksenteossa, johtamisessa tai

tutkimuksessa

Comparison: Ei erillisiä kriteereitä, vapaamuotoinen kertomusteksti

hakuterminä

Outcome: Tutkimuksessa arviointimenetelmät ja tulokset raportoitu

(ulosheittokriteeri: ei aineistoa, ei aineiston analyysin

raportointia)

Tiedon poimintakehikko/ muuttujaluettelo


Mäkelä 12

2 INTERVENTIO (I, C) 2.1 rakenteen kehitysvaihe

2.2 rakenteen kuvaus

2.3 Rakenteen luokittelu

2.4 Rakenteen nimi

2.5 Rakenteen paikallisuus

2.6 Tieto, joka rakenteistettu/ jota hyödynnetty

2.7 Rakenteen ensisijainen soveltamistapa

2.8 Rakenteen muut soveltamistavat

2.9 Tutkimuskysymys/tutkimusongelma?

3 KÄYTTÄJÄT JA

KÄYTTÖKONTEKSTI (P)

3.1 Ensisijaiset käyttäjät (artikkelin kohderyhmä; kenen näkökulmasta ensisijaisesti

arvioitu; ketä varten, kenen käyttöön aineisto on kerätty, analyysi tehty)

3.2 Muut käyttäjät

3.3 Hoidon taso, jossa sovellettu

3.4 Konteksti (esim laitos- avo jne)

3.5 Erikoisala

4 AINEISTOT 4.1 Tietolähteet, kerätyn aineiston määrä

4.2 Tiedonkeruun menetelmät

4.3 Mittarit, mitä ja millä mitattiin

4.3.1 Terveydenhuollon rakenteisiin liittyvät mittarit

4.3.2 Terveydenhuollon prosesseinin liittyvät mittarit

4.3.3 Terveydenhuollon tuotoksiin liittyvät mittarit

4.3.4 Terveydenhuollon tuloksiin liittyvät mittarit

4.4 Tutkimusasetelma

5 TULOKSET (o) 5.1 Terveydenhuollon rakenteisiin liittyvät tulokset

5.2 Terveydenhuollon prosesseinin liittyvät tulokset

5.3 Terveydenhuollon tuotoksiin liittyvät tulokset

5.4 Terveydenhuollon tuloksiin liittyvät tulokset

DATA EXTRACTION IN DIFFERENT PHASES OF THE REVIEW PROTOCOL.xlsx

Vaikutusten luokittelua (aiempien analyysikehysten avulla luotu luokittelu)


Mäkelä 13

• Vaikutukset terveydenhuollon rakenteisiin • Työntekijöihin

• Työkaluihin

• Tietojärjestelmien laatuun (system quality)

• Tiedon laatuun (information quality)

• Työn kohteeseen (kuten palveluiden kysyntään)

• Sääntöihin (kuten ohjeistukseen, suosituksiin)

• Työn organisointiin (kuten työnjakoon)

• Vaikutukset terveydenhuollon prosesseihin • Työkalujen käyttöön (käyttöaste)

• Käyttäjätyytyväisyyteen

• Työnkulkuun ja sen ohjaukseen: Hoito- ja palveluprosesseihin, hoidon

vaikuttavuuden seurantaan

• Vaikutukset terveydenhuollon tuotoksiin • Työn tuottavuuteen (säästyneet käynnit, työaika)

• Vaikutukset terveydenhuollon tuloksiin • Hoidon vaikuttavuuteen (terveysvaikutukset), potilastyytyväisyyteen, Hoidon

saatavuuteen, Potilasturvallisuuteen, Kustannustehokkuuteen, Hoidon

koordinointiin, muuhun toisiokäyttöön, Muihin vaikututuksiin


Mäkelä 14

Aiempien katsausten analyysi

• Analyysin tarkoitus

– Tarve tietää, mitä näyttöä on jo koostettu, onko mahdollista päivittää olemassa olevaa katsausta

– Oman hakustrategian sensitiivisyyden testaus (aiempien review-artikkelien ja omien referenssien ristiintarkistus)

– Tiedon uuttamiseksi luodun analyysikehikon testaus

• Aineisto

– 27 review-artikkelia hakutuloksessa => 7 analysoitiin

• Ulosheittokierros (13 ulos, 14 jäljelle):

– Väärä interventio (8 review-artikkelia)

– Puutteellinen tulosten raportointi (3 review-artikkelia)

– Tuplia (2 review-artikkelia)

• Sisäänheittokierros (14 jäljellä olevasta 7 sisään)

– Riittävä kuvaus rakenteistamisesta ja sen vaikutuksista: hoitokertomuksen rakenteet 2, potilaskertomuksen rakenteet 5 artikkelia


Mäkelä 15

Rakenteet/

sovellusmenetelmät

Vaikutusalueet Empiiristen

artikkelien määrä

Viite

NANDA-I,

NIC ja NOC

Tiedon laatu

Hoitoprosessin laatu, tehokkuus 36 Müller-Staub et al

2006 (23)

Lomakkeet, hoitotyön

nimikkeistö

Tiedon laatu,

Prosessin laatu, tehokkuus

Tuotosten laatu

9 Urquhart et al.

2009 (22)

Lomakkeet Prosessin laatu,

Tuotosten laatu 11 Boyle et al 2010

(27)

Lomakkeet Tiedon laatu,

Prosessin laatu, tehokkuus 10 Fernando et al

2012 (24)

Lomakkeet Järjestelmän laatu 43 Lau et al 2012 (3)

Ontologiat Prosessin laatu (compliance to

guidelines)

13 White et al 2011

(25)

Koodistot, luokitukset,

ontologiat, vapaa teksti

Tiedon laatu 52 Thiuru et al 2003

(26)


Mäkelä 16

3. Tulokset ja opit aiemmista katsauksista Sähköisen potilaskertomuksen rakenteistamisen menetelmät ja vaikutusalueet

3.3 Tulokset ja opit aiemmista katsauksista

• Koodistot, luokitukset ja ontologiat olivat yhteydessä • Parantuneeseen tiedon laatuun (Thiuru et al (26), Müller-Staub et al (23),

Urquhart et al (22))

• Lomakerakenteet olivat yhteydessä • Parantuneeseen kertomusjärjestelmän laatuun (Lau et al 2012 (24))

• Parantuneeseen tiedon laatuun (Fernando et al (24); Urquhart et al (22))

• Parantuneeseen hoitoprosessiin: (hoitosuositusten noudattamiseen (Boyle et al (27), White et al (25)); diagnostiseen tarkkuuteen (Fernando et al (24)

• Ei näyttöä siitä, että parempi tiedon laatu tukee kliinistä hoitoprosessia tai parantaa hoitotuloksia

• Rakenteistamisen vaikutuksia muihin kuin yllä kuvattuihin terveydenhuollon rakenteisiin (kuten toimijoihin, mm. rakenteiden käytettävyys, käyttäjätyytyväisyys) ei löytynyt

• Rakenteistamiselta odotettuja vaikutuksia terveydenhuollon tuotoksiin tai tuloksiin (kuten potilasturvallisuus, kansalaisten osallistuminen) ei ollut kuvattu.


Mäkelä 17

4 Pohdinta

• Menetelmästä

– 12-vaiheinen protokolla välttämätön tiedon haussa ja systematisoinnissa, mutta haasteellinen toteuttaa:

• Rakenteistamisen menetelmistä tai vaikutuksista ei vakiintunutta määrittelyä

– Rakenteistamisen ja vaikutusten sisältöluokkien määrittely vaati tutkimusryhmässä useita tapaamisia, keskusteluja ja määrittelyjen luomista

(iteratiivisesti empiirisen aineiston analyysin edetessä) => yksi analyysin

päätuloksista

– Empiiristen tutkimusten jako 3 ryhmään vaikutusalueittain

• Artikkelien jako osa-aineistoihin käytännön sanelema, osin keinotekoinen

– hoitokertomuksen rakenteet selvimmin erillinen osa-aineisto - Kuopio

– Kliininen näkökulma = käytettävyys, käyttäjätyytyväisyys, vaikutukset potilaiden hoitoon, hoidon vaikuttavuuteen - Tampere

– Toisiokäytön näkökulma = rekisteri- ja EHR-tiedon laatu (ml. rakenteiden käyttöaste), kustannustehokkuus, hoidon suositustenmukaisuuden, turvallisuuden, potilasryhmien seuranta – Helsinki

• Työn jakaminen usealle eri paikkakunnalle ja sisältöluokkien määrittelyn prosessimaisuus toisiokäyttötiimissä vaikeutti yhteisymmärryksen ylläpitoa luokituksesta muualla sijaitsevien analyysitiimien kanssa


Mäkelä 18

• Tuloksista:

– Vastaukset review-artikkelien läpikäynnille asetettuihin kysymyksiin:

1. Mitä näyttöä on jo koostettu, onko mahdollista päivittää jotakin olemassa olevaa katsausta?

– Kertomustiedon rakenteistamisen menetelmiä tarkasteltu harvoin interventiona (riippumattomana muuttujana)

– aiemmat katsaukset heterogeenisiä paitsi aineiston, myös menetelmien ja tulosten raportoinnin näkökulmasta =>ei mahdollista päivittää aiempaa strategiaa

2. Oman hakustrategian sensitiivisyyden testaus (aiempien review-artikkelien ja omien referenssien ristiintarkistus)

– Aiempien katsausten 174 empiirisestä artikkelista vain 11 oli identtisiä oman hakumme kanssa

– Aiempien katsausten artikkeleista 10 lisättiin omaan hakutulokseemme

– Aiemmat katsaukset fokusoituneet yhteen rakenteistamisen menetelmään tai tuloskategoriaan, ja ne raportoivat saman ongelman kuin me: rakenteistamista ei ole juuri tutkittu riippumattomana muuttujana (interventiona)

3. Tiedon uuttamiseksi luodun analyysikehikon testaus

– Karkealla tasolla (Population, Intervention, Outcomes in HC Structures, Processes, Outputs, Outcomes) toimi

– Vasta empiiristen artikkelien analyysissä pystyttiin testaamaan tarkempi luokittelu => toisiokäyttöartikkelin yksi päätuloksista


Mäkelä 19

Johtopäätökset

– Aiemmissa katsauksissa vaikeuksia löytää empiirisiä artikkeleja, joissa kertomustiedon rakenteiden vaikutukset olisi eritelty. Sama näkyi vaikeuksissa löytää aiempia katsauksia

– Aiempien katsausten protokolla ei niin selkeästi kuvattu, että katsausten toistaminen olisi mahdollista

– Kertomustiedon rakenteista on aiemmissa katsauksissa löytynyt näyttöä yhteydestä parantuneeseen tiedon laatuun ja hoitoprosessien laadun seurantaan (hallinnollisesta näkökulmasta)

– Toteuttamamme systemaattisen katsauksen protokolla voi toimia ohjeena tuleville katsauksille

– Edellyttää empiiristä tutkimusta, jossa rakenteet selkeästi kuvattu ja niiden vaikutukset eritelty


Mäkelä 20


Mäkelä 21

rakenteinen kirjaaminen, systemaattinen kirjallisuuskatsaus

News & Politics