Iäkkäiden ravitsemus

Geriatri Pirkko Jäntti15.4.2014

Vanhuspalvelulaki Voimaan 1.7.2013

� 10 § Asiantuntemus ˃˃ erityisasiantuntemusta tulee olla hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen, gerontologisen hoito- ja sosiaalityön, geriatrian, lääkehoidon, ravitsemuksen, monialaisen kuntoutuksen sekä suun terveydenhuollon alalta.

� 12 § Hyvinvointia edistävät palvelut ˃˃neuvontapalveluja, vastaanottoja, kotikäyntejä. Ikääntyneen väestön terveyden ja toimintakyvyn heikkenemisestä aiheutuvien sosiaali- ja terveydellisten ongelmien tunnistaminen ja siihen liittyvä tuki

Hyvä ravitsemus iäkkäillä

� Ylläpitää terveyttä

� Ylläpitää toimintakykyä

� Parantaa elämänlaatua

� Parantaa kotona asumisen mahdollisuutta

� Nopeuttaa sairauksista toipumista

� Ruoalla ja ruokailulla on tärkeäpsykososiaalinen merkitys

Ikääntymisen eri vaiheet ja ravitsemus

� Varhaiseen ikääntymiseen (< 75 v) liittyy useinpositiivinen energiataspaino ja painon nousu

� Sairastuvuus ja kuolleisuus lisääntyvät jaterveydenhuoltomenot kasvavat

� ˃ Keskeiset ongelmat johtuvat ylipainosta� Myöhäisemmässä ikääntymisessä (75 ->) kehonlihaskudoksen määrä pienenee, energiatasapaino on negatiivinen

� Liian vähän energiaa ja/tai proteiinia� Virheravitsemus ja aliravitsemus yleistä� Iäkäs ihminen voi olla lihava, mutta lihaskudoksenmäärä pieni (sarcopenic obesity, fat frail)

� ˃ Keskeiset ongelmat johtuvat laihtumisestaja alipainosta

Syitä iäkkäiden ihmisten painon laskuun

1.1. FysiologisetMuutokset maku- ja hajuaistissa > ˃ ruoka ei maistuMaha-suolikanava ->Mahalaukun tyhjeneminen hidastuuEnergiaa sisältävät aineenvaihdunnan tuotteet (gluk ja rasvahapot) viipyvät verenkierrossa kauemmin

-> kylläisyydentunne lisääntyy ja näläntunne heikkeneeSuolistohormonit

Glukakoni-, kolekystokiniini- ja leptiinit nousevatGreliinitaso laskee

-> energiatasapainon säätely muuttuu

Syitä iäkkäiden ihmisten painon laskuun

2. PsykologisetDepressio, Dementia, Puolison kuolema, Väsymys/apatia, Alkoholismi, Vanhuusiän paranoia

3. SosiaalisetKöyhyys, Sosiaalinen eristyneisyys, Yksinäisyys

4. LääketieteellisetKrooninen sairaus, Infektiot, Painehaavat, Imeytymishäiriöt, Lääkkeet, jotka vaikuttavat makuaistiin tai ruokahaluun Ruoan ja lääkkeiden yhteisvaikutus, Huonot hampaat/kipuja suussa, NielemisvaikeudetLiian rajoittavat/turhat erityisruokavaliot

Ikääntyneiden ryhmät ja ravitsemus

Suominen M, Finne-Soveri H, Hakala P, Hakala-Lahtinen P, Männistö S, Pitkälä K, Soini H, Sarlio-Lähteenkorva S.

Julkaistu 2010

RAVITSEMUSHOITO Suositus sairaaloihin, terveyskeskuksiin, palvelu- ja hoitokoteihin

sekä kuntoutuskeskuksiin Valtion Ravitsemusneuvottelukunta 2010

Ravitsemushoitoon osallistuvat ammattiryhmät tehtävineen

Ravitsemushoito, Valtion ravitsemusneuvottelukunnan suositus 2010

� Lääke-, hoitotieteellinen ja talousjohto� Ruokapalvelun johto, esimiehet ja ravitsemussuunnittelija

� Muu ruokapalveluhenkilöstö� Lääkärit, osastonhoitajat, hoitohenkilökunta, sairaalahuoltaja

� Ravitsemusterapeutti� Puheterapeutti, hammaslääkäri� Toimintaterapeutti, fysioterapeutti, kuntoutusohjaaja, psykologi

� Sosiaalityöntekijä� Kuljetushenkilöstö� Apteekkihenkilöstö

Mitä hyötyä on ravitsemustilan arvioinnista?

� MNA (mini nutritional assessment) tunnistaa hyvin erityisesti virheravitsemuksen riskissä olevat henkilöt ˃˃ hyötyvät eniten ravitsemushoidosta

� Ravitsemusongelmien tunnistaminen ajoissa ehkäisee niiden pahenemisen ˃˃ mahdollisuudet toimintakyvyn ylläpitoon onnistuvat parhaiten

Ravitsemustila ja MNA

� MNA-pisteytys:yli 23,5:hyvä ravitsemustila 17 – 23,5: riski virheravitsemukselle kasvanut alle 17: kärsii virhe- tai aliravitsemuksesta

� Virheravitsemuksessa energiaa saadaan sopivasti tai liikaa, mutta ravintoaineiden saanti ei vastaa tarvetta

� Aliravitsemuksessa energian ja/tai ravintoaineiden saanti on pienempi kuin niiden tarve, esim proteiini-energia-aliravitsemus ˃˃ laihtuminen, sarcopenia

Virheravitsemuksen synty

21

.8.2

01

3 F

ysi

ry

Huono ruokahalu,

vaikeuksia syömisessä

Ruokavalion

laatu huono

Vähäinen syöminen

Energiaa riittävästi tai liikaa,

ei painonlaskuaIkäihmisen anoreksia ja

laihtuminen

Lisääntynyt

ravintoaineiden

tarve

Sairauksista toipuminen hidastuu

Sairastumisriski kasvaa

Ikääntyminen ja sairaudet, vähäinen liikkuminen ja energiankulutus

Akuutti

sairaus

Puutetta ravintoaineista (proteiini, vitamiinit,

kivennäisaineet)

Minkälainen ravitsemustila laitosasukkailla on ja miten hyvin aliravitsemus tunnistetaan?

Merja Suominen, väitöskirja

Helsingin vanhainkodeissa hoitajat havaitsivataliravitsemuksen vain 26 %:ssa tapauksista

Suominen M yms European Journal of Clinical Nutrition 2005;59:578-583

15.4.2014 Esityksen nimi / Tekijä 14

Ravitsemustila MNA-testilläarvioituna yli 65-vuotiailla

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

MNA>23,5 MNA 17-

23.5

MNA<17

Kotona asuvat

(N=400)

Vanhainkoti

(N=2036)

Pitkäaikaisosasto

(N=1052)

RavitsemuskuntoutusRavitsemuskuntoutus

Mihin aliravitsemus oli yhteydessä?

� Naissukupuoli� Pitkäkestoinen laitosasuminen � Toimintakyvyn vaje� Muistisairaus� Halvaus� Ummetus� Nielemisvaikeus

� mutta myös� Vähäinen syöminen� Ei välipaloja

Mitä ravinnosta puuttuu?

� Riittämätön D-vitamiinin saanti

� Riittämätön proteiinin saanti

� Riittämätön kuitujen saanti

� Riittämätön energian saanti

� Riittämätön nesteiden nauttiminen

Mitkä asiat olivat tärkeitäravitsemuksen parantamisessa?

�� Kun Kun ravitsemustilaravitsemustila jaja ravinnonsaantiravinnonsaanti olioliarviotuarviotu, , keskusteltiinkeskusteltiin pienryhmpienryhmäässssää. . TTäämmäännjjäälkeenlkeen tytyööntekijntekijäätt kokivatkokivat, , ettettää olioli selkeselkeäättperusteetperusteet tehdtehdää asukkaalleasukkaalle sopivatsopivat, , yksilyksilööllisetllisetmuutoksetmuutokset ruokavalioihinruokavalioihin

�� KirjallisuuteenKirjallisuuteen tutustuminentutustuminen jaja yksinyksin opiskeluopiskeluolivatolivat vväähitenhiten hyhyöödyllisetdylliset tavattavat oppiaoppia

�� TyTyööskentelyskentely moniammatillisessamoniammatillisessa ryhmryhmäässssääkoettiinkoettiin eritterittääinin hyhyöödylliseksidylliseksi

�� AjanAjan puutepuute jaja ongelmatongelmat tiedonkulussatiedonkulussa olivatolivattoteuttamisentoteuttamisen ongelmakohtiaongelmakohtia

RavitsemuskuntoutusRavitsemuskuntoutus

Syö muistaaksesi Ravitsemus aivoterveyden edistäjänä

� Monityydyttämättömät Omega-3 rasvahapot: rasvainen kala, rypsi-, pellavansiemenöljy, pellavansiemenet

� Runsaasti antioksidantteja sisältävä ruokavalio (C-, E-vitamiinit, foolihappo).

� Itämeren ruokavalio (rypsiöljy, marjat, hedelmät, kasvikset, kala)

� Kahvia ja tummaa suklaata kohtuudella� Riittävästi D-vitamiinia, vähintään 20µg pv:ssä� Riittävästi proteiineja, 80-90 g pv:ssä� Muista iltapala, ei yli 11 tunnin paastoa

Muistisairaan ravinnon saanti dementiayksikössä Suominen ym 2004

� Tutkittuja 23 naista, keski-ikä 82 vuotta

� Tarjotun ruoan energiasisältö 1665 kcal/vrk

� Useimmat tutkittavat söivät vain osan

� Energiansaanti 1205 kcal/vrk, 912 –1683 kcal/vrk (suositus vähintään 1500 kcal/vrk)

� Rasvan suhteellinen osuus pieni, proteiinia, kalsiumia, magnesiumia ja sinkkiä riittävästi

� Energiaa, D-vitamiinia, foolihappoa ja kuitua liian vähän

Muistisairas ja omaishoitaja Ravitsemustutkimus, Taija Puranen

� Tutkimukseen osallistui 99 pariskuntaa, joista 50 interventioryhmässä, 49 kontrolliryhmässä

� Ravitsemuksen arviointi + ravitsemushoito tehtiin kotikäynneillä

� Muistisairaiden puolisohoitajat eivät syö sen paremmin kuin hoidettavatkaan

� Ravinnonsaanti parantui interventioryhmässäräätälöidyn ravitsemusohjauksen ja hoidon seurauksena

� Interventioryhmässä verrattuna kontrolliryhmään muistisairaiden elämänlaatu parani, muistitoiminnot ja ajattelu pysyivät ennallaan, hengenahdistus, masennus vähenivät ˃ pienillä muutoksilla isot vaikutukset!

Virhe/vajaaravitsemuksen seurauksia

�� Tahaton painonlasku, alhainen painoindeksi Tahaton painonlasku, alhainen painoindeksi

--> negatiivinen vaikutus toimintakykyyn, kuolleisuus > negatiivinen vaikutus toimintakykyyn, kuolleisuus lislisääääntyyntyy

�� Virheravitsemus yhteydessVirheravitsemus yhteydessää moniin sairauksiin kuten moniin sairauksiin kuten painehaavoihin, murtumiin painehaavoihin, murtumiin

�� Mieliala laskee, ruokahaluttomuus lisMieliala laskee, ruokahaluttomuus lisääääntyyntyy

�� Liikkuminen vLiikkuminen väähenee, hengitys ja sydhenee, hengitys ja sydäämen toiminta men toiminta huononevathuononevat

�� Infektioherkkyys lisInfektioherkkyys lisääääntyy, intensiivihoidon tarve ntyy, intensiivihoidon tarve lislisääääntyy ntyy

�� Hoidon teho huononee, Hoidon teho huononee, sairaalassaoloaika piteneesairaalassaoloaika pitenee

Nälkiintymisen seurauksia Keysin tutkimus 1940-luvulla

� 36 tervettä, nuorta miestä noudatti puoli vuotta ruokavaliota, jossa puolet tarvitusta energiasta

� PAV hidastui 40%, painot laski 25%� Rasvaa väheni 70%, lihaksia 40%� Fyysiset muutokset: heikkous, väsymys, unihäiriöt, palelu, turvotukset, huimaus, puutumiset, motoriikan heikentyminen

� Psyykkiset muutokset: masennus, ahdistus, ärtymys, kiukunpuuskat, psykoottiset episodit, itsetunnon heikkeneminen, huumorintajun katoaminen, alentunut keskittymiskyky sekäymmärrys ja käsityskyky

HRO-oireyhtymäHauraus-raihnaus-oireytymä

� Hauraus-raihnaus-oireyhtymäKehittyy ikääntyneen elimistön heikkenemisen, liikkumattomuuden ja vähentyneen energiansaannin takia

� Esiintyvyys noin 40%:lla yli 80-vuotiaista

� Tehokas ehkäisy edellyttää tilan varhaista tunnistamista: avohoito, kotipalvelu avainasemassa

Miten HRO tunnistetaan?

� Tahaton laihtuminen

� Subjektiivinen uupumuksen tunne

� Hitaus, heikkous

� Lihasheikkous (sarkopenia)

� Muita tunnistuskeinoja: Tuolista ylösnousu < 5 x käsinojista auttamatta, kävelynopeus < 1,0 m/s

HRO-diagnoosia tukevia laboratoriolöydöksiä

• Aliravitsemukseen liittyvät pieni kolesterolipitoisuus pieni albumiinipitoisuus lievä anemia

� Ateroskleroosiin liittyvät suurentunut homokysteiinipitoisuussuurentunut herkän CRP:n pitoisuus

� Sarkopeniaan liittyväpieni kreatiniinipitoisuus

HRO-oireyhtymänhoitomahdollisuuksia

� Lääkkeettömät hoidot Proteiinivajauksen korjaaminen ja ylläpitohoito, riittävästi energiaa, tarvittaessa lisäravinteet Liikunta ja lihasvoimaharjoittelu

� Lääkkeet ja lääkkeenomaiset hoidot D-vitamiini ja kalsiumlisäAnaboliset steroidit (nandroloni) Hormonikorvaushoidot (estrogeeni, testosteroni) Dehydroepiandrosteroni DHEA Reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmäänvaikuttavat lääkkeet (ACE-estäjät, ATR:n salpaajat), StatiinitMirtatsapiini?

Lihaskato, lihaskuntoharjoittelu ja ravitsemus

21

.8.2

01

3 F

ysi

ry

Lihaskuntoharjoittelusta haittoja jos ravitsemustila ei ole hyvä

Carlsson et al JNHA, 2011

Järv

en

pä

ä2

7.8

.20

13

� 177 vanhainkotiasukasta

� Reisilihasten, tasapainon ja kävelyn harjoituksia 5 x 2 vk:n aikana

� Yhteensä 29 kertaa 3 kk:n aikana, räätälöityä kunnon mukaan

� Kontrolleilla laulamista, keskustelua, lukemista ym.

• Ravintolisä 5 min sisälläharjoituksesta: 15 g prot, 30 g hh

• 6 kk kuluttua harjoitteluryhmässälihaksia vähemmän, painoalhaisempi

• Liian pieni proteiinilisä, tarvitaan20-30 g

• Monilla ravitsemustila huono, muun ravitsemuksen oltava myöshyvä

D-vitamiini - monivaikutteinen hormoni

Antti Aro Duodecim 2005;121(16):1749-54

� Vaikuttaa kalsiumin ja fosfaatin aineenvaihduntaan� Vaikuttaa luun mineralisoitumiseen� Veren D-vitamiini pitoisuus yli 80 nmol/l vähentäämurtumien syntyä

� Estää lihaskatoa, parantaa lihasvoimaa ja tasapainoa� D-vitamiinin puute vahvistunut riskitekijänä useasti kaatuneilla (J.Clin Endocrinol Metab 2006;91:2980-85)

� Vaikutus immuunipuolustusjärjestelmään� Puute lisää riskiä hormoniriippuvaisiin syöpiin?� Puute aiheuttaa masennusta

D-vitamiini

� Saantisuositukset Tarve 800 yks (20µgr) /vrk

� D-vitamiinia 20 µgr x1 100.000 yks (2500 µgr) p.o joka 4.s kk Vuosittaiset D-vitamiinipistokset?

� 2000 yks/vrk (50µgr) turvallinen annos ympäri vuoden

� D-vitamiinilisän tarve tulisi perustua pimeänävuodenaikana tehtyyn veren D-vitamiinitason määritykseen (P-D-25)

Keiden pitäisi saada kalsium- ja D-vitamiinilisää?

Age and Ageing 2012;41:576-580

� Kalsium+/- D-vitamiinilisä – yhteys sydän - ja verisuonitauteihin?

� ˃ Otettava vakavasti, mutta ei ole lisännyt sydäntapahtumien määrää monisairailla vanhuksilla

� Kalsiumin saantia tulisi lisätä mieluimmin ravinnosta ˃ täydennys, jos henkilöllä suuri murtumariski ja kalsiumin ja D-vitamiinin saanti ravinnosta hyvin vähäinen

� Vuosittainen D-vitamiinipistos lisäsi kaatumisia ja murtumia ˃ anto päivittäin tai joka 4.s kk

Palvelutalossa asuvien kalsiumin saanti ravinnosta ja huomiointi kalsiumlisän

käyttöön

� Eri ryhmillä ei ollut eroa kalsiumlisän käyttöön.

Suominen MH, Vikstedt T, Muurinen S, Soini H, Pitkälä KH. Calsium intake of service house residents – when are supplements needed?

Tahatonta laihtumista kaikesta huolimatta

Milloin lisäravinteita?

Huomioitavaa

Tieto kirjataan potilastietojärjestelmään!

OYL Pirkko Jäntti, Erikoistuva lääkäri ( geriatria ) Minna Pellikka,

Osastonhoitaja Mervi Partanen

700 kcal / vrk +

16,5 g proteiinia

+ kaikkia tarvittavia

ravintoaineita

1 x Nutridrink Compact 125 ml ja 3 x 30 ml Calogen

Lääkehoito ja ravitsemus Ravitsemushoito, Valtion ravitsemusneuvottelukunta, 2010

� Kuivan suun tunne: diureetit, virtsankarkailun estolääkkeet, antipsykootit

� Metallin maku suussa: tsopikloni

� Vatsavaivat, pahoinvointi: antidepressiivat, AKE-lääkkeet

� Ummetus: kalsiumsalpaajat, neuroleptit, opiaatit, virtsankarkailun estolääkkeet

� Ripuli: magnesiumvalmisteet, tulehduskipulääkkeet, antibiootit

Ruoka ja ravintoaineet

� Ruoka voi heikentää lääkkeen tehoa

� Levodopa on aminohappo ja kilpailee proteiinien aminohappojen kanssa imeytymisestä: proteiinien ottoa tulee välttää 30 minuuttia ennen ja 60 minuuttia jälkeen lääkkeen oton.

� Maidon kalsium voi muodostaa lääkkeen kanssa imeytymättömän yhdisteen ja lääkkeen teho pienenee (antibiootit)

Ravitsemustila ja lääkkeet

� Jos heikentyneeseen ravitsemustilaan liittyy veren matala albumiinitaso, on mietittävä niiden lääkkeiden annostusta, jotka sitoutuvat plasman proteiineihin

� Alhainen albumiinitaso voi nostaa lääkkeen pitoisuuden veressä liian korkeaksi, esim varfariini

Verenohennuslääkkeet Varfariini

� Tummanvihreiden kasvisten sisältämäK-vitamiini toimii verenohennuslääkkeen vastavaikuttajana ja heikentää lääkkeen tehoa

� Paras hoitotasapaino on niillä, joiden K-vitamiinin saanti on runsasta ja tasaista.

Esimerkkejä valmisteyhteenvedoissa annetuista atreriointia koskevista ohjeista

Ruoka vähentäähyötyosuutta 50%

Tyhjään vatsaan ½ t ennen ateriaa

Lansopratsoli

Hormonin imeytyminen suolesta vaihtelee.

Ennen aamiaista, mieluiten veden kanssa

Thyroxin

Ruoka vähentäähyötyosuutta 40%

Ei ruoan yhteydessä

Accolate

Aamiainen pienentäähyötyosuutta 90%

Tyhjään vatsaan ½ tuntia ennen aamiaista

Bisfosfonaatit

Aterioinnin vaikutus

AntotapaLääke

Lakritsioireyhtymä

� Runsas lakritsin tai salmiakin syönti

� Verenpaineen nousu ja hypokalemia

� Verenpainelääkityksen teho voi heikentyä

Alkoholi

� Voimistaa keskushermostoa lamaavien lääkkeiden vaikutusta (unilääkkeet, psykoosilääkkeet, lihasrelaksantit)

� Suurentaa tulehduskipulääkkeisiin liittyvääruoansulatuskanavan verenvuotovaaraa

� Lisää parasetamoliini liittyvää maksahaittojen vaaraa

� Voimistaa diabeteslääkkeiden veren glukoosipitoisuutta pienentävää vaikutusta

� Suurentaa metformiiniin liittyväämaitohappoasidoosin vaaraa

� Tehostaa tai vähentää verenpainelääkkeen vaikutusta

Kirjallisuutta + ohjeita

� Laatusuositus hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi, STM:n julkaisuja 2013:11

� Valtioneuvoston periaatepäätös terveyttä edistävän liikunnan ja ravinnon kehittämislinjoista, esitteitä 2008:10 http://www.stm.fi/julkaisut/nayta/-/julkaisu/1069549

� Ravitsemussuositus ikääntyneille, Valtion ravitsemusneuvottelukunta, 2010

� Ravitsemushoito, suositus sairaaloihin, terveyskeskuksiin, palvelu- ja hoitokoteihin sekä kuntoutuskeskuksiin, Valtion ravitsemusneuvottelukunta, 2010

� Syö muistaaksesi, Satu Jyväkorpi, Suomen muistiasiantuntijat ry, 2013

� Ravitsemus muistisairaan kotona, Suominen, Puranen, Jyväkorpi, Loppuraportti, Suomen muistiasiantuntijat ry, 2013

Kiitos!Kiitos!

� Kun syö kylliksensä, ajattelee sivistyneesti ja ihmeen hienosti monesta asiasta. (Maria Jotuni)

15.4.2014