REAZIONI ALLERGICHE AI MEZZI DI CONTRASTO RADIOLOGICI

Patrizia BonadonnaUSD Allergologia Verona

European Network Drug Allergy

MEZZI DI CONTRASTO IODATI

Monomeri Ionici: es. - Diatrizoate ® Gastrografin - Ioxitalamato ® Telebrix

Monomeri non ionici: es. - Iopamidol ® Iopamiro - Iomeprol ® Iomeron - Iobitridol ® Xenetix - Iohexol ® Omipaque - Iopromide ® Ultravist

Benzene ring

Dimeri ionici: es. Ioxaglate ® Hexabrix

Dimeri non ionici: es. Iodixanol ® Visipaque

LowOsmolalityContrast Agent

HighOsmolality Contrast Agent

Iso-Osmolality

REAZIONI DI IPERSENSIBILITA’ IMMEDIATE: ≤ 1h (70% delle reazioni entro 5’)

Shock Arresto respiratorio

Prurito Orticaria Angioedema Flush, sensazione di calore Nausea, diarrea, dolore add. crampiforme Rinite

Tosse Dispnea (broncospasmo, edema laringeo) Ipotensione, Tachicardia, aritmia

Reazioni MEDIE

Reazioni MODERATE

Reazioni SEVERE

70% dei casi

Pumphrey RSH. Clin Exp Allergy 2000

Reazioni Fatali1:100.000

Grado Severo0.03% LOCA0.4% HOCA

INCIDENZA delle REAZIONI DI TIPO IMMEDIATO

Più comuni sono reaz. di Grado Medio:3 -12. % HOCA0.7- 3.1% LOCA

I

PATOGENESI DELLE REAZIONI IMMEDIATE

Few reports on elevated IgE

Few reports on pos. skin tests

Pseudo-allergia Allergia IgE-mediataReazione

YIgE-antibodies

Y

Y

Y

Y

Mast cell

YAllergene

Allergene=

Rilascio di mediatori( es.istamina e triptasi)

I

I ICO-R1

R3 R2

• Effetto chemotossico Osmolalità • Attiv.Complemento Attiv.Coagulazione ??????????

1. IgE-mediato

2. Non-IgE-mediato

Prurito Eruzione

esantematica(maculopapulare, morbilliforme, multiforme,papulovescicolare)

REAZIONI DI IPERSENSIBILITA’ RITARDATE: > 1h(dopo 1h fino a 7 gg dopo il test)

0.5 - 23% HOCA e LOCA

1-3%

Angioedema / Orticaria Dispnea

Eruzione fissa da farmaco

Eritema polimorfo

Arnold et al. Dermatology 2007;214:89–93

Böhm et al. Eur Radiol (2007) 17: 485–489

Lafitte et al. BJD, 150, 367–399

Altre manifestazioni delle Reazioni Ritardate

Altre manifestazioni delle Reazioni Ritardate

Stevens-Johnson-SyndromeToxic Epidermal NecrolysisGraft-Versus-Host-DiseaseVasculitiDrug hypersensitivity syndrome

!!!! CASI MOLTO RARI !!!

NO MORTE

PATOGENESI DELLE REAZIONI RITARDATE

Meccanismo Cellulo-Mediato = Ipersensibilità Tipo IV

Positività dei Patch testo ID a lettura ritardata

Infiltarto linfocitario nel derma (CD4+)

++Esantema

dopo test di provocazione

Skin rash

+

Positività dei test di Trasformazione Linfocitaria

Kanny et al., JACI 2005; 115:179-85

FATTORI DI RISCHIO

TEST DIAGNOSTICI

PREMEDICAZIONE

Prevenzione delle Reazioni di Ipersensibilità

UNICO REALE FATTORI DI RISCHIO PER LE REZIONE IMMEDIATA E RITARDATA

Precedenti reazioni immediate ai MDC

Nel caso di MDC Ionici aumenta da 20 a 60 % il rischio di avere reazioni Nel caso di MDC non ionici il rischio è minore

Non-ionici vs. ionici: uso di non ionico ad un soggetto che aveva avuto reazione con ionico riduce di 10 volte la possibilità di reazione

Nel caso di pazienti con anamnesi positiva per reazione avversa a MdC noto: utilizzare una molecola differente seppur della medesima classe (1, 5–7), tenendo conto dei pattern di cross-reattività tra MdC

In alternativa, si può prendere in considerazione lo schema di premedicazione consigliato per gli esami in urgenza

Cosa fare in presenza dell’unico fattore di rischio

Mastocitosi Asma Cardiopatie Uso di ß-bloccanti Idralazina Anziani e Debilitati

COMORBIDITA’/FATTORI DI RISCHIO di avere reazioni Immediate più gravi:

Se il paziente ha asma e/o orticaria e/o angioedema possibile rimandare l’esame fino alla stabilizzazione del quadro clinico

In alternativa, si può prendere in considerazione lo schema di premedicazione consigliato per gli esami in urgenza

Nel caso di pazienti con angioedema ricorrente, mastocitosi o anafilassi idiopatica, effettuare una premedicazione

Cosa fare in presenza di comorbidità o fattori di rischio relativo

MITI DA SFATARE!!!!!!

L’allergia allo iodio non sembra avere un ruolo preminente nelle reazioni da MCI, ma solo nei pazienti che hanno reagito al colluttorio Lugol’s Iodine Solution

NON COSTITUISCONO UN FATTORE DI RISCHIO PER REAZIONI AI MdC

Non a rischioA rischio

Reazioni allergiche a molluschi, crostacei e pesce non sono da considerarsi fattori di rischio per lo sviluppo di reazioni da ipersensibilità ai MCI

NON COSTITUISCONO UN FATTORE DI RISCHIO PER REAZIONI AI MdC

J Investig Allergol Clin Immunol. 2016;26:144–55

Precedenti reazioni ritardate ai MDC Trattamento con IL-2 Le reazioni allergiche da contatto

COMORBIDITA’/FATTORI DI RISCHIO di avere reazioni Ritardate :

FATTORI DI RISCHIO

TEST DIAGNOSTICI

PREMEDICAZIONE

Prevenzione delle Reazioni di Ipersensibilità

DIAGNOSI delle Reazioni di Ipersensibilità

Anamnesi :

• Test diagnostici:

- Intervallo di tempo tra la somministrazione e la comparsa dei sintomi

- Severità

- Tipo di Mezzo di Contrasto usato

- Presenza di altre patologie o uso di farmaci

- Cutanei ( Prick test ,ID, Patch test)- Sierologici

Per la DIAGNOSI di ANAFILASSI prelevare il campione da 30’ a 3 h dall’insorgenza dei sintomi

Per la DIAGNOSI di ANAFILASSI prelevare il campione da 30’ a 3 h dall’insorgenza dei sintomi

Anaphylaxis WHO guidelines: Simons et al JACI 2011

Livelli elevati di TRIPTASI

Livelli elevati di triptasi sono indicativi di granulazione mastocitaria e quindi di anafilassi Misurare i livelli di triptasi dopo una reazione potrebbe essere utile per la diagnosi di reazione anafilattica

Livelli normali di triptasi dopo una reazione di ipersenisibilità non esclude un’anafilassi.

Nel caso dopo la reazione i livelli di triptasi siano elevati è necessario eseguire degli ulteriori dosaggi basali per escludere la MASTOCITOSI

Ma:

Test Diagnostici

Skin tests – test substances• MDC disponibili:

• (Amidotrizoate-Na) Ioxithalamate-meglumine iodamide ioxaglate iohexol iomeprol Iobitridol iopamidol IoversolIopromide IopentolIodixanol Iotrolan

Test con il MDC colpevole e con gli alternativi

European Network on Drug Allergy

Allergologi/Dermatologi che si occupano di allergie ai farmaci provenienti da diversi paesi Europei

Task Force iniziata nel 2002- Pz. con reazione al MDC: 220 - Controlli non esposti :71- Controlli esposti che hanno tollerato il MDC :11

Risultati dei TEST CUTANEI

Test positivi 32/122 (26%) 37/98 (38%)

Test positivi per il farmaco colpevole

24/28 (86%) 33/38 (85%)

Test positivi entro 2-6 mesi dalla reazione

14/28 (50%) 26/62 (47%)

Test positivi dopo 6 mesi 17/92 (18%) 8/36 (22%)

Reazione alla I°esposizione 43% 33%

Cross-reattività SI’ SI’

Reaz. Immediate Reaz. Ritardate

p 0,02p 0,0003

Positvità ai test dei controlli non esposti: 3/71Positività ai test dei controlli esposti: 0/11

Specificità 96%=

Pochi falsi positivi

Superata la fase acuta, è consigliabile effettuare la valutazione allergologica, sia per le reazioni immediate che per quelle ritardate , entro i 2-6 mesi dall’evento reattivo, per non ridurre la sensibilità dei test cutanei

Quando fare i test?

• I test cutanei con MCI presentano una sensibilità molto limitata, a fronte di una specificità pari al 95%.

• Per tale motivo non dovrebbero essere utilizzati come test di screening in pazienti che non hanno mai sviluppato una reazione a tali sostanze

Cross-reactivity results

Reazioni Immediate

: culprit CM : skin test positiveX : CM tested

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Iodixanol x x x x x x x x xIohexol x x x x x x x x x xIopentol x x x x x x x xIoversol x x x x x x x x x xIomeprol x x x x x x x x x x xIopamidol x x x x x x x x x x xIopromide x x x x x x x x x xIobitridol x x x x x x x x x xIotrolan x x x x x xIoxaglate x x x x x x x x x x xIoxithalamate x x x x x x x x xAmidotrizoate x x x x x x x xIo

nic

Test Patient numbersubstance

Non

-ioni

c

1 2 3 4 5 6* 7 8 9 10 11** 12 13 14 15 16*** 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Iodixanol x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x xIohexol x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x xIopentol x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x xIoversol x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x xIomeprol x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x xIopamidol x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x xIopromide x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x xIobitridol x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x xIotrolan x x x x x x x x x x x x x x xIoxaglate x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x xIoxithalamate x x x x x x x x x x x x x x x xAmidotrizoate x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

* culprit contrast medium unknown **iotroxin ***barium sulfate

Test Patient numbersubstances

Non-

ioni

cIo

nic

Cross-reactivity results

Reazioni Non-immediate

: culprit CM : skin test positiveX : CM tested

FATTORI DI RISCHIO

TEST DIAGNOSTICI

PREMEDICAZIONE

Prevenzione delle Reazioni di Ipersensibilità

L’efficacia della premedicazione è stata dimostrata solo nelle reazioni immediate di grado lieve/moderato

Non ci sono in letteratura studi controllati riguardanti le reazioni gravi e soprattutto di natura allergica.

La premedicazione è utile?

PREMEDICAZIONI per le REAZIONI IMMEDIATE

1) Prednisone (Deltacortene) 50 mg per os 13, 7 e 1 ora prima della procedura radiologica +

difenidramina 50 mg e.v. (o cetirizina 1cpr 7 e 1h prima della procedura radiologica

2) Metilprednisolone ( Medrol) 32 mg per os 12 e 2 ore prima della procedura radiologica + difenidramina 50 mg e.v(o cetirizina 1 cpr 7 e 1h). 1 ora prima della procedura radiologica

Cortisonici non hanno effetto se non sono presi almeno 6 h prima del test e ad alte dosi!!

idrocortisone 200 mg o metilprednisolone 40 mg e.v. ogni 4 ore fino all’inizio della

procedura radiologica +

difenidramina 50 mg e.v 1 ora prima (o Cetirizina 1 cpr 7h e 1h prima)

PREMEDICAZIONI per le REAZIONI IMMEDIATE in URGENZA

Metilprednisolone 40 mg IM al giorno

Ciclosporina A 100 mg 2/volte al dì

1 settimana primae

2 settimane dopo il test

(A.Romano Radiology 2002)

PREMEDICAZIONI per le REAZIONI RITARDATE

MEZZI DI CONTRASTO PARAMAGNETICI per la Risonanaza Magnetica :

Incidenza di Reazioni Avverse Acute ai MDC contenenti Gadolinio: 48 : 9528 test eseguiti = 0.48% ( 96% medie, 2% moderate, 2% severe)

Frequenza di Reazioni avverse ai MDC contenenti Gadolinio: 2.3-2.7 volte più alta nei soggetti con anamnesi positiva per Reazioni ai MDC

Asma e allergia sono fattori di rischio per reazioni al Gadolinio

Anaphylactic shock after first exposure to Godoterate meglumine: tw case reports documented by positive allergy assessment

FH Pharm JACI 2008

Shock anafilattico durante procedure con

GADOLINIO: 0.004%-0.01%(Herborn Cl Invest. Radiol.2007)

TEST CUTANEI : Positivi in questi 2 casi In entrambi i casi era la I° esposizione:

come si sono sensibilizzati?

Si ipotizza una latente sensibilizzazione attraverso strutture simili al Gadolinio:

• Manufatti in metallo• Lampade flurescenti• Set datelevisione

Unità Operativa di Allergologia

Dr. Gianenrico SennaDr. Patrizia BonadnnaDr. Michele SchiappoliDr.ssa Annarita DamaDr. Marco CaminatiDr.ssa Elisa Olivieri

Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona

Collaborations with:Dr.ssa Roberta Zanotti Gruppo Interdisciplinare MastocitosiDr. Giovanni Passalacqua Università di GenovaDr.ssa Beatrice CarusoLaboratorio VrDr. ssa Giovanna ZanoniImmunologia VrDr.ssa Carla LombardoDr. Mauro Pagani