Anatomi Payudara

Payudara wanita dewasa berlokasi dalam fascia superficial dari dinding depan dada. Dasar

dari payudara terbentang dari iga kedua di sebelah atas sampai iga keenam atau ketujuh di

sebelah bawah, dan dari sternum batas medialnya sampai ke garis midaksilrasis sebagai batas

lateralnya. Duapertiga dasar tersebut terletak di depan M.pectoralis major dan sebagian

M.serratus anterior. Sebagian kecil terletak di atas M.obliquus externus.

Pada 95% wanita terdapat perpanjangan dari kuadran lateral atas sampai ke aksila. Ekor ini

(tail of Spence) dari jaringan mammae memasuki suatu hiatus (dari Langer) dalam fascia sebelah

dalam dari dinding medial aksilaI. Hanya ini jaringan mammae yang ditemukan secara normal di

bawah fascia sebelah dalam.

Gambar 1. Potongan sagital mammae dan dinding dada sebelah depan

Gambar 2. Topografi aksila (Anterior view)

Setiap payudara terdiri dari 15 sampai 20 lobus, beberapa lebih besar daripada yang

lainnya, berada dalam fascia superficial, dimana dihubungkan secara bebas dengan fascia

sebelah dalam. Lobus-lobus ini beserta duktusnya adalah kesatuan dalam anatomi, bukan

kesatuan dalam bedah.Suatu biopsy payudara bukan suatu lobektomi, dimana pada prosedur

semacam itu, sebagian dari 1 atau lebih lobus diangkat.

Antara fascia superficial dan yang sebelah dalam terdapat ruang retromammary

(submammary)yang mana kaya akan limfatik.

Lobus-lobus parenkim beserta duktusnya tersusun secara radial berkenaan dengan posisi

dari papilla mammae, sehingga duktus berjalan sentral menuju papilla seperti jari-jari roda

berakhir secara terpisah di puncak dari papilla.Segmen dari duktus dalam papilla merupakan

bagian duktus yang tersempit. Oleh karena itu, sekresi atau pergantian sel-sel cenderung untuk

terkumpul dalam bagian duktus yang berada dalam papilla, mengakibatkan ekspansi yang jelas

dari duktus dimana ketika berdilatasi akibat isinya dinamakan lactiferous sinuse .

Pada area bebas lemak di bawah areola, bagian yang dilatasi dari duktus laktiferus

(lactiferous sinuses) merupakan satu-satunya tempat untuk menyimpan susu. Intraductal

papillomas sering terjadi di sini.

Ligamentum suspensori Cooper membentuk jalinan yang kuat, pita jaringan ikat

berbentuk ireguler menghubungkan dermis dengan lapisan dalam dari fascia superfisial,

melewati lobus-lobus parenkim dan menempel ke elemen parenkim dan duktus. Kadang-kadang,

fascia superfisial terfiksasi ke kulit, sehingga tidak mungkin dilakukan total mastectomy

subkutan yang ideal. Dengan adanya invasi keganasan, sebagian dari ligamentum Cooper akan

mengalami kontraksi, menghasilkan retraksi dan fiksasi atau lesung dari kulit yang khas. Ini

berbeda dengan penampilan kulit yang kasar dan ireguler yang disebut peau d'orange, dimana

pada peau d'orange perlekatan subdermal dari folikel-folikel rambut dan kulit yang bengkak

menghasilkan gambaran cekungan dari kulit.

Suplai darah

Vaskularisasi mammae terdiri dari arteri dan vena yaitu:

1. Arteri

a. Cabang-cabang perforantes A. mammaria interna (A. thoracica interna)

b. Cabang lateral dari A. intercostalis posterior

c. Cabang-cabang dari A. axillaris

d. A. thoracodorsalis yang merupakan cabang A. subscapularis

2. Vena

a. Cabang-cabang perforantes V. thoracica interna

b. Cabang-cabang V. axillaris yang terdiri dari V. thoraco-acromialis, V. thoracica lateralis

dan V thoraco dorsalis

c. Vena-vena kecil yang bermuara pada V. Intercostalis

Mammae diperdarahi dari 2 sumber, yaitu A. thoracica interna, cabang dari A. axillaries, dan

A. intercostal.Vena aksilaris, vena thoracica interna, dan vena intercostals 3-5 mengalirkan darah

dari kelenjar mamma.Vena-vena ini mengikuti arterinya.

Vena aksilaris terbentuk dari gabungan vena brachialis dan vena basilica, terletak di medial

atau superficial terhadaop arteri aksilaris, menerima juga 1 atau 2 cabang pectoral dari

mammae.Setelah vena ini melewati tepi lateral dari iga pertama, vena ini menjadi vena

subclavia.

Di belakang, vena intercostalis berhubungan dengan sistem vena vertebra dimana masuk

vena azygos, hemiazygos, dan accessory hemiazygos, kemudian mengalirkan ke dalam vena

cava superior.Ke depan, berhubungan dengan brachiocephalica.Melalui jalur kedua jalur

pertama, metastasis ca mammae dapat mencapai paru-paru. Melalui jalurketiga, metastasis dapat

ke tulang dan system saraf pusat.

Aliran limfatik

Kelenjar getah bening dari regio mammae terdapat dalam kelompok inkonstan yang

bervariasi.Seringnya pembagian menurut Haagensen.

Gambar 2.8.Kelenjar getah bening aksila dan payudara menurut klasifikasi dari

Haagensen (kiri).Aliran limfatik mammae (kanan).

Persarafan

Persarafan kulit mammae bersifat segmental dan berasal dari segmen dermatom T2

sampai T6. Jaringan kelenjar mammae sendiri diurus oleh sistem saraf otonom. Pada prinsipnya

inervasi mammae berasal dari N. intercostalis IV, V, VI dan cabang dari plexus cervicalis.

Pengetahuan mengenai lokasi struktur saraf utama pada axilla sangatlah penting guna

mengenal komplikasi dari diseksi pada daerah axilla.Saraf N. thoracalis berada di sepanjang

dinding thorax pada sisi medial dari axilla.

Nervus ini mempersarafi M. serratus anterior dan fiksasi scapula pada dinding dada saat

melakukan ekstensi lengan.Cedera pada N. thoracalis ini dapat menyebabkan deformitas pada

scapula.N. thoracodorsal mempersarafi M. latissimusdorsi.Cedera pada saraf ini dapat

menyebabkan ketidakmampuan lengan untuk melakukan abduksi dan rotasi eksterna. Di daerah

ruang axilla terdapat Nervus sensoris intercostobrachialis (N. Cutaneous brachialis), dimana

cedera pada saraf ini dapat mengakibatkan mati rasa atau dysesthesia di sepanjang permukaan

medial dan posterior lengan, juga mati rasa pada kulit axilla di sepanjang dinding dada yang

dipersarafinya. Pada diseksi axilla saraf ini sukar disingkirkan sehingga sering terjadi mati rasa

pasca bedah.

Mammae dipersarafi oleh nervus intercosta 2-6, dengan cabang-cabangnya melewati

permukaan kelenjar. 2 cabang mammae dari nervus kutaneus lateral keempat juga mempersarafi

papilla mammae.

Gambar 3. Saraf-saraf perifer penting yang ditemukan selama mastectomy

Fisiologi Payudara

Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormon.Perubahan

pertama adalah sejak masa hidup anak melalui pubertas, masa fertilitas, sampai ke klimakterium

dan menopause.Sejak pubertas pengaruh estrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan

juga hormon hipofise telah menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus.

Perubahan kedua adalah perubahan sesuai siklus menstruasi.Sekitar hari kedelapan

menstruasi, payudara menjadi lebih besar dan beberapa hari sebelum menstruasi berikutnya

terjadi pembesaran maksimum.Kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata.Selama

beberapa hari menjelang menstruasi payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan

fisik, terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan.Pada saat itu pemeriksaan mammogram tidak

berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu menstruasi mulai, semuanya berkurang.

Perubahan ketiga terjadi saat hamil dan menyusui. Saat itu payudara membesar karena epitel

duktus lobul dan alveous berproliferasi dan tumbuh duktus baru.

Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu (trigger) laktasi. Air susu

diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting

susu.

Galaktokel

Definisi Galaktokel

Galaktokel adalah kista retensi berisi air susu.Dalam hal ini penyumbatan terjadi pada

duktus laktiferus.Galaktokel dapat terjadi pada ibu yang baru / sedang menyusui

Etiologi Galaktokel

Penyebab galaktokel sendiri bermacam-macam,antara lain :

1. Air susu mengental,sehingga menyumbat lumen saluran,hal ini terjadi akibat air susu

jarang dikeluarkan

2. Adanya penekanan saluran air susu dari luar

3. Ibu berhenti menyusui

4. Penggunaan alat kontrasepsi oral

5. Galaktorea

Adapun faktor resiko lainnya yang dapat menyebabkan tumor yakni :

1. Genetik

- Adanya kecendrungan pada keluarga tertentu lebih banyak menderita carcinoma

mammae daripada keluarga lain bila ada riwayat keluarga dengan kanker payudara

pada ibu, saudara perempuan ibu, dan saudara perempuan.

- Adanya distribusi predileksi antarbangsa atau suku bangsa.

- Kembar monozygote terdapat kanker yang sama.

- Persamaan lateralitas kanker payudara pada keluarga dekat dari penderita.

- Seseorang dengan sindrom klinefelter akan mendapat kemungkinan 66 kali dari pria

normal.

- Pernah mengalami infeksi, trauma, atau operasi tumor jinak payudara.

- Mempunyai kanker payudara kontralateral,dan kemungkinan beresiko 3-9 kali.

- Pernah menjalani operasi ginekologis, misalnya tumor ovarium.

2. Pengaruh Hormon

- Usia menarche < 12 tahun, beresiko 1,7-3,4 kali lebih tinggi daripada wanita yang

menarche pada usia> 12 tahun.

- Usia menopause >55 tahun, beresiko 2,5-5 kali lebih tinggi.

- Umur >30 tahun memiliki insiden yang lebih tinggi.

- Tidak kawin dan nullipara, resikonya 2-4 kali lebih tinggi dari wanita yang kawin dan

punya anak.

- Melahirkan anak pertama pada usia> 35tahun, resikonya 2 kali lebih besar.

- Terapi hormonal yang lama.

- Kontrasepsi oral pada pasien tumor payudara jinak seperti kelainan fibrokistik ganas,

meningkatkan resiko hingga 11 kali.

3. Makanan

- Terutama makanan yang mengandung banyak lemak.

- Karsinogen : terdapat lebih dari 2000 karsinogen dalam lingkungan hidup kita.

4. Radiasi di Daerah Dada

- Riwayat pernah mengalami radiasi di dinding dada karena radiasi dapat menyebabkan

mutagen

Manifestasi Klinis Galaktokel

Terdapat massa (benjolan pada payudara)

- Ukuran massa bervariasi

- Konsistensi lunak (terdapat kemungkinan benjolan teraba keras)

- Berbatas jelas

- Mobile

- Nyeri tekan

Diagnosis Galaktokel

Anamnesis

Anamnesis didahului dengan pencatatan identitas penderita secara lengkap. Keluhan utama

penderita berupa benjolan di payudara, rasa sakit, keluar cairan di puting susu, eksema di sekitar

areola, dimpling, kemerahan, ulserasi, peau d’orange, dan keluhan pembesaran kelenjar getah

bening aksilla atau metastase jauh.

Hal-hal yang perlu ditanyakan berhubungan munculnya benjolan adalah sejak kapan

muncul, progresifitas perkembangan tumor, sakit atau tidak. Biasanya tumor pada proses

keganasan atau kanker payudara mempunyai ciri khas dengan batas irregular, tidak nyeri,

tumbuh progresif

Pengaruh siklus menstruasi terhadap keluhan tumor dan perubahan ukuran tumor, kawin

atau tidak, jumlah anak, anaknya disusui atau tidak, riwayat penyakit kanker dalam keluarga,

riwayat memakai obat-obat hormonal, dan riwayat pernah atau tidak operasi payudaradan

obstetri-ginekologi.

Perlu ditanyakan kepada pasien faktor resiko kanker payudara karena dengan mengetahui

faktor resiko seseorang diharapkan dapat lebih waspada terhadap kelainan-kelainan pada

payudara, baik secara rutin dengan SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) maupun secara

periodik memeriksakan kelainan payudara atau tanpa kelainan kepada dokternya.

Pemeriksaan Fisik

Organ payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal antara lain estrogen dan progesteron

maka sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan saat pengaruh hormonal ini minimal, yaitu

setelah menstruasi lebih kurang satu minggu dari hari pertama menstruasi.Teknik pemeriksaan

dilakukan dengan badan bagian atas terbuka

Pemeriksaan Penunjang

- Mammografi

Suatu teknik pemeriksaan soft tissue. Adanya proses keganasan akan memberikan tanda-

tanda primer dan sekunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif, cornet sign, adanya

perbedaan yang nyata ukuran klinik, roentgenologik, dan adanya mikrokalsifikasi.

Tanda- tanda sekunder berupa retraksi, penebalan kulit, bertambahnya vaskularisasi,

perubahan posisi papilla dan areola berupa bridge of tumor, keadaan daerah tumor dan

jaringan fibroglanduler tidak teratur, infiltrasi dalam jaringan lunak di belakang mammae,

dan adanya metastasis ke kelenjar. Mammografi dapat mendeteksi tumor-tumor yang

secara palpasi tidak teraba, jadi sangat baik untuk diagnosis dini dan skrining.Hanya saja

untuk mass screening.Cara ini merupakan cara yang mahal dan hanya dianjurkan pada

wanita dengan faktor high risk.Ketepatan 83%-95%, tergantung dari teknisi dan ahli

radiologinya.

- Ultrasonography

Ultrasound digunakan untuk mendeskripsi suatu lesi yang di identifikasi dari

pemeriksaan fisis atau mammografi.Tujuan utama dari ultrasonography adalah

membedakan lesi kistik dan padat.Jika lesi tersebut teraba, tindakan yang terbaik adalah

untuk melakukan aspirasi jarum, yang berperan sebagai terapeutik dan diagnostic.Jika

lesi tersebut tidak teraba, ultrasonography dapat memastikan apakah lesi tersebut suatu

kista atau tidak, dan dengan itu dapat mengeliminasikeperluan untuk terapi atau tindakan

tambahan.

- Fine-needle aspiration biopsy

Pemeriksaan histology dapat dilakukan dengan menggunakan jarum halus seperti Trucut

atau Corecut dibawah anaesthesi local. Sitologi didapatkan dengan menggunakan jarum

Gauge 21 atau 23 dan spoit 10cc. Pemeriksaan ini hanya dianjurkan untuk dilakukan pada

wanita dengan usia lebih tua guna menyingkirkan kemungkinan terjadinya keganasan

pada payudara. “Fine-needle aspiration biopsy” (FNAB) berguna dan merupakan suatu

teknik yang akurat dengan sensitivitasnya lebih dari 90%.Ia mendiagnosis kehadiran sel-

sel maligna, tetapi tidak member informasi tentang tingkatan (grade) tumor atau jika

terdapat invasi ke jaringan sekitar.“Fine-needle aspiration” (FNA) pada kista payudara

berfungsi sebagai terapeutik dan diagnostik.

Diagnosis Banding Galaktokel

- Fibroadenoma

- Kista Payudara

- Ca Mammae

Tatalaksana Galaktokel

1. Edukasi pasien

Adapun hal yang perlu disampaikan kepada pasien antara lain :

- Kompres air hangat payudara setelah menyusui bayi

- Pemijatan payudara (massage)

- Menyusui bayi lebih sering

- Mulai menyusui bayi dengan payudara yang salurannya terhambat

2. Bedah

Apabila galaktokel menimbulkan rasa tidak nyaman,maka dapat dilakukan :

- Dilakukan drainase dengan aspirasi jarum halus untuk mengeluarkan secret susu

- Eksisi dipertimbangkan apabila kista terlalu kental untuk bias di aspirasi atau telah

terjadi infeksi

Pencegahan Galaktokel

Adapun pencegahan untuk galaktokel ialah menganjurkan pasien untuk melakukan breast

care sebagai bagian dari edukasi dan dilakukannya SADARI setiap bulannya

Prognosis Galaktokel

Secara kesimpulan, jika suatu tumor jinak payudara dicuriga bersifat malignana, benjolan

yang telah di eksisi itu harus dikirim untuk dilakukan pemeriksaan patologis, dan ini merupakan

tindakan wajib. Pemeriksaan lain yang dapat membantu diagnosa adalah biopsy dan

mammografi. Prognosis dari kesemua tumor jinak ini bergantung pada deteksi dan pencegahan

dini.

Daftar Pustaka

1. De jong, Sjamsuhidajat.Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC. Jakarta. 2010.

2. Prawiharjo,Sarwono.Ilmu Kandungan,edisi 2, Yayasan Bina Pustaka.Jakarta.2007