refrat penurunan kesadaran kiky
TRANSCRIPT
REFRAT PENYAKIT DALAM
PENDEKATAN DIAGNOSIS PENURUNAN KESADARAN
DOSEN PEMBIMBING :
Dr. H. HUSNI ADNAN, SpPD
DISUSUN OLEH :
SITI MASITOH (110.2008.243)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIERENG
KOTA SUBANG
KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur saya panjatkan atas rahmat dan hidayah kepada Allah SWT,
sehingga saya dapat menyelesaikan penulisan referat yang berjudul “Pendekatan Diagnosis
Penurunan Kesadaran” sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian di kepaniteraan
penyakit dalam di Rumah Sakit Daerah Umum Ciereng Subang.
Terwujudnya referat ini adalah berkat bantuan dan dorongan berbagai pihak. Dalam
kesempatan ini, saya ingin menyampaikan ucapan terima kasih sebesar-besarnya kepada
pembimbing saya, Dr. H. Husni Adnan, SpPD yang telah banyak memberikan masukan dan
meluangkan waktu untuk membimbing saya. Terima kasih kepada keluarga atas doa dan
dukungannya, serta teman-teman sejawat yang sedang menjalani kepaniteraan klinik di
RSUD Ciereng Subang.
Penulisan referat ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, saya
mengharapkan kritik dan saran, sehingga penulisan ini dapat lebih baik sesuai dengan hasil
yang diharapkan. Semoga tulisan ini dapat bermanfaat bagi proses pembelajaran di
kepaniteraan penyakit dalam pada khususnya.
Subang, 15 Januari 2013
Penulis
2
DAFTAR ISI
Kata Pengantar..................................................................................................................2
Daftar Isi...........................................................................................................................3
BAB I Pendahuluan..............................................................................................4
BAB II Tinjauan Pustaka.......................................................................................5
A. Definisi penurunan kesadaran…………………………………………...5
B. Etiologi penurunan kesadaran...................................................................5
C. Klasifikasi penurunan kesadaran...............................................................6
D. Patofisiologi penurunan kesadaran............................................................7
E. Menentukan Penurunan kesadaran………………………………………7
F. Diagnosis penurunan kesadaran……………………………...………….9
G. Diagnosis banding penurunan kesadaran ……………………………....12
H. Tatalaksana penurunan kesadaran………………………………………15
BAB III Daftar Pustaka…………………………………………………………..17
3
BAB I
PENDAHULUAN
Penurunan kesadaran merupakan kasus kegawatdaruratan yang sering dijumpai dalam
praktik sehari-hari. Penurunan kesadaran dapat disebabkan oleh berbagai macam kelainan
organ, seperti otak, jantung, ginjal, dan hepar. Oleh karena itu diperlukan pendekatan
diagnostik yang baik untuk menentukan kelainan organ yang mendasari penurunan
kesadaran. Hal ini sangat penting bagi dokter pelayanan primer agar dapat menegakkan
diagnosis dengan tepat dan memberikan tatalaksana yang sesuai bagi pasien.
Makalah diskusi kasus ini dibuat dalam rangka menyajikan suatu kondisi yang
berhubungan dengan topik penurunan kesadaran. Diharapkan melalui sajian kasus ini,
mahasiswa dapat memiliki gambaran pendekatan diagnosis dan terapi pada pasien dengan
penurunan kesadaran. Pendekatan diagnosis diarahkan pada anamnesis, pemeriksaan fisis,
dan pemeriksaan penunjang yang tepat dan terarah.
4
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
I. Definisi Penurunan Kesadaran
Kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan waktu (Corwin,
2001). Penurunan kesadaran adalah keadaan dimana penderita tidak sadar dalam arti
tidak terjaga / tidak terbangun secara utuh sehingga tidak mampu memberikan
respons yang normal terhadap stimulus. Kesadaran secara sederhana dapat dikatakan
sebagai keadaan dimana seseorang mengenal / mengetahui tentang dirinya maupun
lingkungannya (Padmosantjojo, 2000).
Penurunan kesadaran atau koma merupakan salah satu kegawatan neurologi
yang menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai “final common
pathway” dari gagal organ seperti kegagalan jantung, nafas dan sirkulasi akan
mengarah kepada gagal otak dengan akibat kematian. Jadi, bila terjadi penurunan
kesadaran menjadi pertanda disregulasi dan disfungsi otak dengan kecenderungan
kegagalan seluruh fungsi tubuh (Harris, 2004).
II. Etiologi Penurunan Kesadaran
Untuk memudahkan mengingat dan menelusuri kemungkinan – kemungkinan
penyebab penurunan kesadaran dengan istilah “SEMENITE“ yaitu :
a) S : Sirkulasi
Meliputi stroke dan penyakit jantung
b) E : Ensefalitis
Dengan tetap mempertimbangkan adanya infeksi sistemik / sepsis yang mungkin
melatarbelakanginya atau muncul secara bersamaan.
c) M : Metabolik
Misalnya hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia, koma hepatikum
d) E : Elektrolit
Misalnya diare dan muntah yang berlebihan.
5
e) N : Neoplasma
Tumor otak baik primer maupun metastasis
f) I : Intoksikasi
Intoksikasi berbagai macam obat maupun bahan kimia dapat menyebabkan
penurunan kesadaran
g) T : Trauma
Terutama trauma kapitis : komusio, kontusio, perdarahan epidural, perdarahan
subdural, dapat pula trauma abdomen dan dada.
h) E : Epilepsi
Pasca serangan Grand Mall atau pada status epileptikus dapat menyebabkan
penurunan kesadaran.
(Harsono , 1996)
III. Klasifikasi Penurunan Kesadaran
Gangguan kesadaran dibagi 3, yaitu gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal/
lateralisasi dan tanpa disertai kaku kuduk; gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan
fokal/ lateralisasi disertai dengan kaku kuduk; dan gangguan kesadaran disertai
dengan kelainan fokal.
Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal dan kaku kuduk
Gangguan iskemik
Gangguan metabolik
Intoksikasi
Infeksi sistemis
Hipertermia
Epilepsi
Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal tapi disertai kaku kuduk
Perdarahan subarakhnoid
Radang selaput otak
Radang otak
Gangguan kesadaran dengan kelainan fokal
Tumor otak
Perdarahan otak
6
Infark otak
Abses otak
IV. Patofisiologi Penurunan Kesadaran
Penurunan kesadaran pada pasien stroke apabila yang diserang batang otak.
Pasien akan mengalami gangguan pada fungsi kesadaran, pernafasan dan aliran darah
ke otak menurun. Apabila yang mengalami gangguan pada fungsi kesadarannya maka
akan terjadi penurunan tingkat kesadaran, hal tersebut dapat mengakibatkan apatis
sampai dengan koma. Apabila yang mengalami gangguan pada fungsi pernafasan
salah satu akibatnya dapat menyebabkan penurunan kecepatan bernafas dan pola
bernafas menjadi irregular.
Apabila yang mengalami aliran darah maka aliran darah yang menuju ke otak
menurun, suplai darah menjadi menurun, sehingga menyebabkan anemia dan Hb
menjadi menurun, sehingga suplai O2 juga menurun dan terjadi hipoksia. Selain itu,
gangguan yang terjadi pada batang otak juga akan mengalami kompensasi intracranial
yang gagal sehingga terjadi peningkatan TIK (Tekanan Intra kranial). Dengan gejala
sakit kepala hebat, mual dan papil edema.
V. Menentukan Penurunan Kesadaran
Dalam hal menilai penurunan kesadaran, dikenal beberapa istilah yang
digunakan di klinik yaitu kompos mentis, somnolen, stupor atau sopor, soporokoma
dan koma. Terminologi tersebut bersifat kualitatif. Sementara itu, penurunan
kesadaran dapat pula dinilai secara kuantitatif, dengan menggunakan skala koma
Glasgow3.
A. Menentukan penurunan kesadaran secara kualitatif
Kompos mentis berarti kesadaran normal, menyadari seluruh asupan panca
indera (aware atau awas) dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh
rangsangan dari luar maupun dari dalam (arousal atau waspada), atau dalam
keadaaan awas dan waspada.
Somnolen atau drowsiness atau clouding of consciousness, berarti mengantuk,
mata tampak cenderung menutup, masih dapat dibangunkan dengan perintah, 7
masih dapat menjawab pertanyaan walaupun sedikit bingung, tampak gelisah
dan orientasi terhadap sekitarnya menurun.
Stupor atau sopor lebih rendah daripada somnolen. Mata tertutup dengan
rangsang nyeri atau suara keras baru membuka mata atau bersuara satu-dua
kata. Motorik hanya berupa gerakan mengelak terhadap rangsang nyeri.
Semikoma atau soporokoma, mata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri
secara kuat, hanya dapat mengerang tanpa arti, motorik hanya berupa gerakan
primitif.
Koma merupakan penurunan kesadaran yang paling rendah. Dengan rangsang
apapun tidak ada reaksi sama sekali, baik dalam hal membuka mata, bicara,
maupun reaksi motorik.
B. Menentukan penurunan kesadaran secara kuantitatif
Secara kuantitatif, kesadaran dapat dinilai dengan menggunakan Glasgow Coma
Scale (GCS) yang meliputi pemeriksaan untuk Penglihatan / Mata (E),
Pemeriksaan Motorik (M) dan Verbal (V). Pemeriksaan ini mempunyai nilai
terendah 3 dan nilai tertinggi 15.
Pemeriksaan derajat kesadaran GCS untuk penglihatan/ mata:
E1 tidak membuka mata dengan rangsang nyeri
E2 membuka mata dengan rangsang nyeri
E3 membuka mata dengan rangsang suara
E4 membuka mata spontan
Motorik:
M1 tidak melakukan reaksi motorik dengan rangsang nyeri
M2 reaksi deserebrasi dengan rangsang nyeri
M3 reaksi dekortikasi dengan rangsang nyeri
M4 reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi tidak mencapai sasaran
M5 reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi mencapai sasaran
M6 reaksi motorik sesuai perintah
Verbal:
V1 tidak menimbulkan respon verbal dengan rangsang nyeri (none)
V2 respon mengerang dengan rangsang nyeri (sounds)
V3 respon kata dengan rangsang nyeri (words)
8
V4 bicara dengan kalimat tetapi disorientasi waktu dan tempat (confused)
V5 bicara dengan kalimat dengan orientasi baik (orientated)
Interpretasi hasil penghitungan GCS :
Compos Mentis : 14 - 15
Somnolen : 11 - 12
Stupor / Sopor : 8 - 10
Koma : < 5
VI. Diagnosis Penurunan Kesadaran
Diagnosis kesadaran menurun didasarkan atas:
Anamnesis
Dalam melakukan anamnesis perlu dicantumkan dari siapa anamnesis tersebut
didapat, biasanya anamnesis yang terbaik didapat dari orang yang selalu berada
bersama penderita. Untuk itu diperlukan riwayat perjalanan penyakit, riwayat
trauma, riwayat penyakit, riwayat penggunaan obat-obatan, riwayat kelainan
kejiwaan. Dari anamnesis ini, seringkali menjadi kunci utama dalam
mendiagnosis penderita dengan kesadaran menurun.
Pemeriksaan fisik umum
Dalam melakukan pemeriksaan fisik umum harus diamati:
Tanda vital
Pemeriksaan tanda vital: perhatikan jalan nafas, tipe pernafasannya dan perhatikan
tentang sirkulasi yang meliputi: tekanan darah, denyut nadi dan ada tidaknya
aritmia.
Bau nafas
Pemeriksa harus dapat mengidentifikasi foetor breath hepatic yang disebabkan
penyakit hati, urino smell yang disebabkan karena penyakit ginjal atau fruity smell
yang disebabkan karena ketoasidosis.
Pemeriksaan kulit9
Pada pemeriksaan kulit, perlu diamati tanda-tanda trauma, stigmata kelainan hati
dan stigmata lainnya termasuk krepitasi dan jejas suntikan. Pada penderita dengan
trauma, kepala pemeriksaan leher itu, harus dilakukan dengan sangat berhati-hati
atau tidak boleh dilakukan jikalau diduga adanya fraktur servikal. Jika
kemungkinan itu tidak ada, maka lakukan pemeriksaan kaku kuduk dan lakukan
auskultasi karotis untuk mencari ada tidaknya bruit.
Kepala
Perhatikan ada tidaknya hematom, laserasi dan fraktur.
Leher
Perhatikan kaku kuduk dan jangan manipulasi bila dicurigai fraktur servikal (jejas,
kelumpuhan 4 ekstremitas, trauma di daerah muka).
Toraks / abdomen dan ekstremitas
Perhatikan ada tidaknya fraktur.
Pemeriksaan fisik neurologis
Pemeriksaan fisik neurologis bertujuan menentukan kedalaman koma secara kualitatif
dan kuantitatif serta mengetahui lokasi proses koma. Pemeriksaan neurologis meliputi
derajat kesadaran dan pemeriksaan motorik.
Umum
1. Buka kelopak mata menentukan dalamnya koma
2. Deviasi kepala dan lirikan menunjukkan lesi hemisfer ipsilateral
3. Perhatikan mioklonus (proses metabolik), twitching otot berirama
(aktivitas seizure) atau tetani (spontan, spasmus otot lama).
Level kesadaran
Ditentukan secara kualitatif dan kuantitatif.
1. Kualitatif (apatis, somnolen, delirium, spoor dan koma)
2. Kuantitatif (menggunakan GCS)
Pupil
Diperiksa: ukuran, reaktivitas cahaya
1. Simetris/ reaktivitas cahaya normal, petunjuk bahwa integritas
mesensefalon baik. Pupil reaksi normal, reflek kornea dan okulosefalik
(-), dicurigai suatu koma metabolik
2. Mid posisi (2-5 mm), fixed dan irregular, lesi mesenfalon fokal.
10
3. Pupil reaktif pint-point, pada kerusakan pons, intoksikasi opiat
kolinergik.
4. Dilatasi unilateral dan fixed, terjadi herniasi.
5. Pupil bilateral fixed dan dilatasi, herniasi sentral, hipoksik-iskemi
global, keracunan barbiturat.
Funduskopi
Refleks okulosefalik (dolls eye manuevre)
Refleks okulo vestibuler
Refleks kornea
Refleks muntah
Respons motorik
Refleks fisiologik dan patologik
Menilai reflek-reflek patologis :
a) Reflek Babinsky
Apabila kita menggores bagian lateral telapak kaki dengan suatu benda
yang runcing maka timbullah pergerakan reflektoris yang terdiri atas fleksi
kaki dan jari-jarinya ke daerah plantar
b) Reflek Kremaster :
Dilakukan dengan cara menggoreskan kulit dengan benda halus pada
bagian dalam (medial) paha. Reaksi positif normal adalah terjadinya kontrkasi
M.kremaster homolateral yang berakibat tertariknya atau mengerutnya testis.
Menurunnya atau menghilangnya reflek tersebut berarti adanya ganguan
traktus corticulspinal
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan gas darah, berguna untuk melihat oksigenasi di dalam darah,
juga untuk melihat gangguan keseimbangan asam basa.
Pemeriksaan darah, meliputi darah perifer lengkap (DPL), keton, faal hati,
faal ginjal dan elektrolit.
Pemeriksaan toksikologi, dari bahan urine darah dan bilasan lambung.
Pemeriksaan khusus meliputi pungsi lumbal, CT scan kepala, EEG, EKG,
foto toraks dan foto kepala.
11
VII. Diagnosis Banding Penurunan Kesadaran
A. Intracranial ( plegi/kelumpuhan, muntah)
Vaskularisasi
Infark :
penurunan Kesadaran terjadi cepat (onset pendek)
Plegi-plegi
Pupil edema
Perdarahan :
Iritabel
Nyeri kepala
Kejang
Infeksi (demam, nyeri kepala, leukositosis)
Meningitis :
Penurunan glukosa
Encephalitis :
Ataksia
Tremor
Glukosa normal
Abses/epiema subdural :
Peningkatan TIK
Kelainan fokal
Tumor (peningkatan TIK)
B. Extrakranial
12
Gangguan vaskuler
Syok :
Hipotensi
Multiple organ failure
Hipertensi Enchelopati :
Muntah
Hemiparase
Nyeri kepala
Peningkatan tekanan darah
Infeksi/sepsis
Irritable
Kejang
Hiper/hipotermi
Metabolic
Hipoglikemi :
Pucat
Tremor / kejang
Keringat
Takikardi
Ketoasidosis diabetic :
13
Pernafasan kusmaul / octostatik
Polifagi
polidipsi
Hiper/hiponatremia :
Riwayat diare dengan dehidrasi
Edema
Kejang
Uremia / gagal ginjal :
Udema
Hipertensi
Disaritmia
Dekompensasi kordis
Sindroma Reye :
Muntah
Dilatasi pupil
Riwayat ISPA
Apnea breathing
Obat – obatan
Sesak nafas
Trauma
VIII. Penatalaksanaan Penurunan Kesadaran
14
Prinsip pengobatan kesadaran dilakukan dengan cepat, tepat dan akurat,
pengobatan dilakukan bersamaan dalam saat pemeriksaan. Pengobatan meliputi dua
komponen utama yaitu umum dan khusus.
Umum
Tidurkan pasien dengan posisi lateral dekubitus dengan leher sedikit ekstensi
bila tidak ada kontraindikasi seperti fraktur servikal dan tekanan intrakranial
yang meningkat.
Posisi trendelenburg baik sekali untuk mengeluarkan cairan trakeobronkhial,
pastikan jalan nafas lapang, keluarkan gigi palsu jika ada, lakukan suction di
daerah nasofaring jika diduga ada cairan.
Lakukan imobilisasi jika diduga ada trauma servikal, pasang infus sesuai
dengan kebutuhan bersamaan dengan sampel darah.
Pasang monitoring jantung jika tersedia bersamaan dengan melakukan
elektrokardiogram (EKG).
Pasang nasogastric tube, keluarkan isi cairan lambung untuk mencegah
aspirasi, lakukan bilas lambung jika diduga ada intoksikasi. Berikan tiamin
100 mg iv, berikan destrosan 100 mg/kgbb. Jika dicurigai adanya overdosis
opium/ morfin, berikan nalokson 0,01 mg/kgbb setiap 5-10 menit sampai
kesadaran pulih (maksimal 2 mg).
Khusus
Pada pasien dengan herniasi
Pasang ventilator lakukan hiperventilasi dengan target PCO2: 25- 30
mmHg.
Berikan manitol 20% dengan dosis 1-2 gr/ kgbb atau 100 gr iv. Selama 10-
20 menit kemudian dilanjutkan 0,25-0,5 gr/kgbb atau 25 gr setiap 6 jam.
Edema serebri karena tumor atau abses dapat diberikan deksametason 10
mg iv lanjutkan 4-6 mg setiap 6 jam.
Jika pada CT scan kepala ditemukan adanya CT yang operabel seperti
epidural hematom, konsul bedah saraf untuk operasi dekompresi.
Pengobatan khusus tanpa herniasi
Ulang pemeriksaan neurologi yang lebih teliti.
15
Jika pada CT scan tak ditemukan kelainan, lanjutkan dengan pemeriksaan
pungsi lumbal (LP). Jika LP positif adanya infeksi berikan antibiotik yang
sesuai. Jika LP positif adanya perdarahan terapi sesuai dengan pengobatan
perdarahan subarakhnoid.
16
BAB III
DAFTAR PUSTAKA
1. Harsono.1996.Kapita Selekta Neurologi.Yogyakarta:Gadjah Mada University Press
2. Doengoes, Marilynn, dkk.2000.Rencana Asuhan Keperawatan ; Pedoman untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, edisi 3, alih bahasa : I Made
Kariasa dan Ni Made S.EGC:Jakarta
3. Batubara, AS. 1992. Koma dalam Majalah Cermin Dunia Kedokteran. Ed 80. FK USU.
Hal 85-87.
4. Harris, S. 2004. Penatalaksanaan Pada Kesadaran Menurun dalam Updates in
Neuroemergencies. FKUI. Jakarta. Hal.1-7
5. Lindsay, KW dan Bone I. 1997. Coma and Impaired Conscious Level dalam Neurology
and Neurosurgery Illustrated. Churchill Livingstone. UK. Hal.81
6. Greenberg, MS. 2001. Coma dalam Handbook of Neurosurgey. 5th ed. Thieme. NY. Hal
119-123
17