ŚLĄSKA AKADEMIA MEDYCZNA W KATOWICACHŚLĄSKA AKADEMIA MEDYCZNA W KATOWICACHKATEDRA I ODDZIAKATEDRA I ODDZIAŁŁ KLINICZNY CHORÓB ZAKAŹNYCH KLINICZNY CHORÓB ZAKAŹNYCH

SZPITAL SPECJALISTYCZNYSZPITAL SPECJALISTYCZNYODDZIAŁ DIAGNOSTYKI I TERAPII AIDSODDZIAŁ DIAGNOSTYKI I TERAPII AIDS

Zjednoczenia 10, 41-500 Chorzów, Zjednoczenia 10, 41-500 Chorzów, e-mail: e-mail: hivhepar@tlen.pl

Rekomendacje PTN AIDS Rekomendacje PTN AIDS – polskie zalecenia – polskie zalecenia

zakażenia HCV u osób zakażenia HCV u osób żyjących z HIV.żyjących z HIV.

Mar

ek B

enio

wsk

iM

arek

Ben

iow

ski

Postępowanie z pacjentami Postępowanie z pacjentami HCV/HIVHCV/HIV

Nie wymagający terapii HCV lub HIV/AIDS Wymagający tylko leczenia HCV Wymagający tylko leczenia HIV/AIDS Wymagający zarówno leczenia HCV i

HIV/AIDS

Współzakażeni pacjenci Współzakażeni pacjenci nienie wymagający leczeniawymagający leczenia

CD4 >350 k/mm3, brak objawów HIV i: Obecność przeciwciał anty-HCV i brak HCV

RNA

Współzakażeni pacjenci Współzakażeni pacjenci wymagający wymagający tylkotylko leczenia leczenia

HCVHCV, lecz nie , lecz nie HIV/AIDS:HIV/AIDS: CD4 >350 k/mm3, brak objawów zależnych

od HIV i: Ostre lub przewlekłe WZW C (włóknienie!)

Współzakażeni pacjenci Współzakażeni pacjenci wymagający wymagający tylkotylko leczenia leczenia

HIV/AIDSHIV/AIDS,, a niea nie leczenia leczenia HCV:HCV: CD4 ≤350 k/mm3 u objawowych pacjentów i

CD4 ≤200 k/mm3 niezależnie od objawów i: HCVAb (+), lecz brak HCV RNA lub: Pacjenci z WZW C, lecz z

przeciwwskazaniami do leczenia.

Współzakażeni pacjenci Współzakażeni pacjenci wymagający wymagający zarównozarówno leczenia WZW C jak i leczenia WZW C jak i

HIV/AIDS:HIV/AIDS: CD4 ≤350 k/mm3 u objawowych pacjentów z

CD4 ≤200 k/mm3 niezależnie od objawów i: Ostre lub przewlekłe WZW C (WŁÓKNIENIE

– PRIORYTET!)

Leczenie WZW C u pacjentów Leczenie WZW C u pacjentów HIVHIV(+)(+)

Choroby wątroby rozwijają się szybciej i prowadzą do krańcowych powikłań wcześniej, niż u zakażonych tylko HCV.

Istnieje zwiększone ryzyko uszkodzenia wątroby po wdrożeniu HAART

Leczenie HCV ułatwi ART.

Alberti A, J Hepatol. 2005 May;42(5):615-24.

1.1. 1.1. Postępowanie z Postępowanie z pacjentami zakażonymi HIV, pacjentami zakażonymi HIV, nienie wymagającymi leczenia wymagającymi leczenia

HCV.HCV. Monitorowanie co 6 m. (badanie lekarskie,

LFTs) i co 3 lata ocena co do ew. biopsji.

1.2. 1.2. Wskazania do leczenia aWskazania do leczenia antntyy--HCVHCV

Genotyp 2 lub 3, niezależnie od wiremii HCV i histologii.

Genotyp 1 i niska wiremia (≤800000 UI/ml), nieleżnie od histologii.

Biopsja: ostre WZW C (Metavir F2, F3 lub F4 przy braku dekompensacji).

Minimalne WZW (Metavir F0 lub F1) – odroczenie leczenia, ale monitorowanie.

1.3. 1.3. Czynniki wskazujące na Czynniki wskazujące na możliwość możliwość SVRSVR..

Genotyp 2 lub 3 Niska wiremia (≤800000 IU/ml) Brak marskości Wiek <40 lat ↑ ALT (>3x ULN)

Thom

as D

. J H

epat

ol, 2

005,

11(

3):1

27-3

9

1.4. 1.4. Leczenie ostrego WZW CLeczenie ostrego WZW C

HCV RNA (+) po 3 m. od wstąpienia objawów; wtedy:

PEG-IFN - 6 m. Czy ma też być terapia kombinowana (z HIV)?

Vog

el M

, J V

iral

Hep

at. 2

005

Mar

;12(

2):2

07-1

1

Leczenie WZW CLeczenie WZW C

PEG-IFN α2a - 180µg QW, PEG-IFN α2b – 1,5µg/kg cc QW. RBV:

– 1000–1200mg RBV OD – genotyp 1 i 4, – 800mg RBV OD - genotyp 2 i 3.

Czas leczeniaCzas leczenia 48 tyg. Czemu?

– Genotyp 2 lub 3 /6 m. – więcej nawrotów niż leczeni 12 m.

Pere

z-Ol

med

a M

, AID

S. 2

003

May

2;1

7(7)

:102

3-8

2.1. 2.1. Kiedy Kiedy HAART HAART u u HCV/HIVHCV/HIV

Kryteria CD4 Zalecenia

CD4 < 200 k/mm3 ART zalecane

CD4 200-350 k/ mm3

ART do rozważenia, ALE TRZEBA ZACZĄĆ, JEŚLI spada do poziomu >200 k/mm3

Wybór Wybór HAART HAART u chorych u chorych HCV/HIVHCV/HIV

Raczej 1xdz – adherencja; Uwaga na hepatotoksyczność NNRTI

(NVP…); Interakcje: ddI i ZDV z RBV, EFV i PEG-IFN

(depresja); Metadon/buprenorfina: interakcje z NNRTI –

dawka.

PierwszorzutowyPierwszorzutowy zestaw zestaw HAART HAART dla dla HCV/HIVHCV/HIV

Zestaw ART Zestaw leków

Preferencyjny – pierwszorzutowy

2 NRTI + 1 NNRTI

ZDV (2) lub d4T, ABC lub TDF + (3TC lub FTC(3)) +

EFV(1) lub NVP(1)

Zastępczy - pierwszorzutowy

Trzy inhibitory rewertazy

ZDV(2) lub d4T + (3TC lub FTC(3)) + TDF lub ABC(4)

1. Głównie EFV, lecz NVP – może być rozważana, lecz nie u kobiet z CD4 >250 i u mężczyzn >400. EFV – rozwój depresji!

2. Monitorowanie poziomu Hb u pacjentów leczonych ZDV i RBV.

3. Emtrycytabina (FTC) = 3TC (fixed dose combination – FDC: FTC + TDF lub 3TC + ABC).

4. ZDV/3TC/ABC - fixed dose combination – FDC

PierwszorzutowyPierwszorzutowy zestaw zestaw HAART HAART dla dla HCV/HIVHCV/HIV

Zestaw HAART drugiego rzutu w Zestaw HAART drugiego rzutu w HIV/HCVHIV/HCV

(5) ddI z TDF – do dawki ↓ 4,1 mg/d – immunologia!

Zestaw Zestawy lekówLPV/r ABC/TDF

lubSQV/r + lub lubATZ/r ABC/ddI(5)

Zalecany drugorzutowy

2NRTI + zbustowany PI

Zamienny drugorzutowy

1 NNRTI +/- 1 NRTI + zbustowany PI

ABC TDFSQV/r LPV/r ATZ/rz : EFV

lub:LPV/r + SQV lub LPV/r + EFV

Algorytm postępowania: Algorytm postępowania: HAARTHAART i leczenie zakażenia HCV. i leczenie zakażenia HCV.

Pacjenci HAART HCVNieleczeni Bez wskazań dla ARV Lecz najpierw HCV

Rozpoczęcie ARVCD4 200 – 350 k/mm3

Najpierw lecz HCV, potem daj HAART.Daj najpierw HAART. Jak stabilny – czekaj, a potem daj terapię HCV.

CD4 <200 k/mm3

Leczeni ARV Kontynuuj HAART. Zastąp ddI i ZDV jeśli można.Przerwij HAART przed końcem terapii, jeśli CD4 nigdy <300-350 k/mm3, a pacjent chce przerwać.

Lecz HCV jeśli CD4 >200 k/mm3