REQUIREMENT INTEGRASI

DepartemenRequirementJumlah

OMKasus & diskusi4

Variasi normal1

PerioDiskusi tatap3

Scaling15

Root planning4

Kontrol pasca bedah4

Kontrol plak4

OA2

Desensitisasi2

Kuret (Boleh Splint)/flap Sederhana/gingivektomi Sederhana2

Asistensi kuret/flap sederhana/gingivektomi sederhana1

Kontrol scaling kelas II/III4

KonservasiPemeriksaan lengkap & lapsus

MI

Restorasi direct

Amalgam sederhana3

Tumpatan sewarna sederhana4

Amalgam kompleks2

Tumpatan sewarna kompleks2

Restorasi indirect (inlay/onlay)2

Endo sederhana

PSA akar tunggal2

PSA akar ganda2

Holistik (min PSA ganda & restorasi)1

BMEkstraksi (5 di antaranya MB)15

PL15

Asistensi OD1

OD (Kelas I MA Posisi A)1

ProsthoMahkota tiruan penuh/sebagian1

Mahkota tiruan pasak1

Gigi tiruan jembatan sederhana1

Gigi tiruan sebagian lepas 1 (oklusi ada dan stabil)1

Gigi tiruan sebagian lepas 2 (oklusi ada dan tidak stabil)1

Gigi tiruan penuh/gigi tiruan penuh tunggal1

DAFTAR TARIF PERAWATAN GIGI MULUT

PerawatanTarifKet.

PL umumRp 10.000,00

PL konserRp 20.000,00

PL perioRp 20.000,00

PL orthoRp 20.000,00

PL prostoRp 20.000,00

PL BMRp 30.000,00

PL OMRp 60.000,00

KontrolRp 10.000,00

Buka jahitanRp 30.000,00/jahitan

Scaling kelas IRp 45.000,00

Scaling kelas IIRp 55.000,00

Scaling kelas IIIRp 65.000,00

Occlusal adjustmentRp 30.000,00/gigi

DesensitisasiRp 30.000,00/gigi

SplintingRp 135.000,00

KuretRp 115.000,00

Amalgam sederhanaRp 35.000,00

Amalgam kompleksRp 40.000,00

RK sederhanaRp 45.000,00

RK kompleksRp 55.000,00

InlayRp 225.000,00

OnlayRp 225.000,00

PSARp 57.000,00

EkstraksiRp 70.000,00/gigi

OdontektomiRp 360.000,00/gigi

CetakRp 50.000,00

Ortho lepasanRp 255.000,00RA dan RB

Full veneer crownRp 355.000,00

Dowel crownRp 455.000,00

GTJRp 955.000,00

GTSL (Basis)Rp 150.000,00per gigi + 15.000

GTSKL (Plat)Rp 300.000,00per gigi + 15.000

GTPTRp 250.000,00

GTPRp 455.000,00RA dan RB

Foto dentalRp 12.000,00

Foto panoramikRp 45.000,00

Foto sefalometri PARp 50.000,00