resusitasi cairan - dbd
DESCRIPTION
Resusitasi CairanTRANSCRIPT
Curiculum Vitae
Nama : Dr. H. Irawan Anasta Putra, Sp.A
NIP. : 19640705.198903.1.010
Unit Kerja : Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas kedokteran
dan Ilmu Kesehatan / RSUD.Raden Mattaher, Jambi
Riwayat Pendidikan:
● Pendidikan Dokter Umum FK. UNSRI Tahun 1989
● Pendidikan Dokter Spesialis Anak FK UI Tahun 2000
Riwayat Pekerjaan :
● Direktur RSUD. Kuala Tungkal Kabupaten Tanjung Jabung Barat, Jambi
● Kepala Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD. Raden Mattaher / FKIK UNJA
● Direktur SDM dan Sarana Prasarana dan Ketua BAKORDIK
RSUD. Pendidikan Raden Mattaher, Propinsi Jambi
● Wakil Dekan 1.
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Jambi
RESUSITASI CAIRAN SYOK PADA ANAK
OlehDr. Irawan Anasta Putra, Sp.A
I. Untuk mengingatkan kembali tentang Fisiologi Cairan dan ElektrolitII. Mampu menentukan Status Keseimbangan Cairan dan ElektrolitIII. Mampu mengenal tanda – tanda syok pada anakIV. Mampu melakukan Tatalaksana Cairan Syok pada Anak
TUJUAN
Cairan tubuh terbagi dalam dua kompartemen yaitu :
1. Cairan instraseluler (CIS)2. Cairan ektraseluler (CES)
. Ruang interstitial . Ruang intravaskuler
I. Prinsip - Prinsip Fisiologi Cairan dan Elektrolit
1. Larutan Intraseluler ( CIS ) . CIS tidak dapat diukur secara langsung tetapi
dapat diukur dengan mengurangkan volume CES dari volume air tubuh total
. Jumlah CIS diperkirakan 30 – 40 % dari berat badan . CIS merupakan representasi dari jumlah larutan
dari berbagai macam sel di seluruh tubuh, yang tersebar dan mempunyai fungsi yang berbeda-beda serta mempunyai komposisi yang berbeda
Komposisi CIS terdiri dari :. Air. Elektrolit yaitu : . Protein ditambah dengan K , PO4 , Na ,
Mg , HCO dan HHCO3. . Elektrolit yang terbanyak adalah K.
2. Cairan Ekstraseluler (CES)
Pada keadaan hidrasi normal jumlah CES pada anak 20 – 25 % berat badan yang terdiri dari :
. Larutan plasma 5 % berat badan . Larutan Interstitial 15 % berat badan . Larutan transeluler 1 – 3 % berat badan
. Larutan transeluler terdiri dari : . Larutan di saluran gastrointestinal . Larutan serebrospinal, intraokuler, pleural
peritoneal dan larutan sinovial.
. Plasma darah terdiri dari : Protein, Na , Cl , HCO , K , Ca , Mg , SO4 , HPO4 , HHCO3 dan non - elektrolit.
. Larutan Interstitial terdiri dari : Na , Cl , HCO , K , Mg , Ca , SO4 , HPO4, HHCO dan non – elektrolit. Elektrolit terbanyak adalah Na.
Pada fetus : Ektraseluler lebih banyak dari intraseluler dan
ekstraseluler menurun seiring pertambahan usia.
Cairan ekstraseluler menurun tajam setelah lahir, sebagian besar karena postnatal diuresis, disamping karena peningkatan pertumbuhan sel dan penurunan relatif rata-rata pertumbuhan kolagen terhadap otot selama awal kehidupan
UMUR
Kompartemen cairan tubuh
Lahir Bulan Tahun
0 3 bulan 6 bulan 6 tahun 16 tahun
Total cairan tubuh
78 % 75 % 70 % 65 % 60 %
Cairan intraseluler
33 % 37,5 % 40 % 42,5 % 40 %
Cairan Ekstraseluler
45 % 37,5 % 30 % 22,5 % 20 %
Persentasi total cairan tubuh, cairan intraseluler dan cairan ekstraseluler berdasarkan umur
HOMEOSTASIS CAIRAN TUBUH
Asupan air dan elektrolit dapat
terjadi melalui makan dan minum, dan dikeluarkan dalam jumlah yang relatif sama.
Ketika terjadi gangguan homeostasis , harus segara diberikan terapi untuk mengembalikan keseimbangan air dan elektrolit.
IntakeEkskresi
Keseimbangan cairan tubuh
Cairan tubuh 60%
CairanEkstraseluler
20% Membran sel
Cairan Intraseluler
40%
Plasma darah 5%
Cairan interstitial
15%
JENIS DAN JUMLAH CAIRAN TUBUH
BeratAtom/BM
Intraseluler(mEq/L)
Intravaskuler
Interstisial
Natrium 23,0 10 145 142
Kalium 39,1 140 4 4
Kalsium 40,1 <1 3 3
Magnesium 24,3 50 2 2
Klorida 35,5 4 105 110
Bikarbonat 61,0 10 24 28
Fosfat 31,0 75 2 2
Protein (gr/L)
16 7 2
KOMPOSISI KOMPARTEMEN - ELEKTROLITCAIRAN TUBUH
Distribution of Fluids
ICF ISF IVF Dextrose 5%
RL, NaCl 0.9%
Colloid- Blood- Plasma- Plasma expander
Capillary wall (endothelial cells): Freely permeable to water and small
molecules but not for protein such as albumin
TBW devided into 2 compartments:
1. Intracellular fluid 40%2. Extracellular fluid 20%
- Interstitial fluid 15%- Intravascular fluid 5%
Berat Badan Kebutuhan Air (perhari)
Bayi 1 hari
Bayi 2 hari
50 ml / KgBB/hr
75 ml / kg BB/hr
Bayi ≥ 3 hari
Berat Badan 10 kg pertama
100 ml/kg BB/hr
100 ml/KgBB/hr
Berat Badan 11 – 20 Kg
Berat Badan >20 kg
1000 ml + 50 ml / KgBB/hr
1500 ml + 20 ml / kg BB(untuk tiap kg di atas 20 kg)
Kebutuhan kalium 1 - 2 mEq /100 ml H2O/hari Kebutuhan natrium 2 - 4 mEq /100 ml H2O/hari Kebutuhan Klorida 2 – 4 mEq /100 ml H2O/hari
II. KEBUTUHAN AIR DAN ELEKTROLIT HARIAN PADA BAYI DAN ANAK
Requirement of fluid based on ideal body weight
Source : Holiday M.A., Segar W.E . Maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics 1957;19: 823
Normal maintenance fluid per hour(equivalent to Holliday-Segar formula)
4 mL / kg / h for first 10 kg body weight+ 2 mL / kg / h for next 10 kg body weight+ 1 mL / kg / h for subsequent kg body weight
For overweight/obese patients calculate normal maintenance fluid based on ideal body weight (IBW)
Rate of IV fluid in children
Source : Holiday M.A., Segar W.E.. Maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics 1957; 19:823
1. Berat badanPerubahan yang cepat dari BB menggambarkan perubahan TBW. Berat badan perlu untuk menentukan jumlah cairan pengganti yang dibutuhkan
2. Anamnesis. Kehilangan cairan : Muntah, diare, perdarahan, luka bakar . Masukan cairan : Jenis cairan, berapa banyak, bagaimana
keberhasilannya. Produksi urin
3. Pemeriksaan Fisik :. Mental status, Nadi, Heart rate, tekanan darah, membran
mukosa , turgor kulit , perabaan perifer, capillary refill4. Laboratorium : Kimia serum, Hematokrit, Urine lengkap
Langkah-langkah memperkirakan kehilangan cairan (Status Dehidrasi)
Kebutuhan Ekstra :
Aktifitas penuh dan diet oral : x 1,5 / minum bebas Suhu ruangan > 31 C : + 30 % per C Demam : 12 % per C suhu rektal > 37 C Hiperventilasi : x 1, 2 Neonatal preterm ( < 1,5 kg) : x 1, 2 Phototherapy : x 1, 5 Luka bakar hari 1 : + 4 % per 1% luas luka bakar Luka bakar hari ≥ 2: + 2 % per 1% luas luka bakar
Penurunan Kebutuhan :
Kelembaban lingkungan tinggi : x 0.75 Hipotermi : - 12 % per C suhu rektal < 37 Hampir tidak ada aktivitas : x 0,7 Retensi cairan misal gagal ginjal : x 0,3 ADH tinggi ( mis : Koma, IPPV ) : x 0,7
FAKTOR-FAKTOR MODIFIKASI KEBUTUHAN CAIRAN
Gejala Hipotonik Isotonik Hipertonik
Rasa haus - + +
Berat badan Menurun sekali
Menurun Menurun
Turgor kulit Menurun sekali
Menurun Tidak jelas
Kulit /selaput lendir Basah Kering Kering sekali
Gejala SSP Apatis Koma Irritable, kejang-kejang, hiperefleksi
Sirkulasi Jelek sekali
Jelek Relatif masih baik
Nadi Sangat lemah
Cepat & Lemah
Cepat & keras
Tekanan darah Sangat rendah
Rendah Rendah
GEJALA KLINIS DEHIDRASI
Tanda Kehilangan Cairan(Dinyatakan dalam Persentase Berat Badan)
5% 10% 15%
Membran mukosa Kering Sangat kering
Penas dan kering (Parched)
Sensoris Normal Letargi Melambat
Perubahan ortostatik
Ringan Ada Jelas
Pada denyut nadi +↑ ↑ ⇈
Atau tekanan darah normal Normal - Turun
Laju aliran urine Menurun sedikit
Menurun Sangat meningkat
Denyut nadi Normal atau
Meningkat
Meningkat
Sangat meningkat
TANDA-TANDA KEHILANGAN CAIRAN (HIPOVOLEMIA)
Batasan syok :
Sindrom klinis akibat kegagalan sistem sirkulasi dengan akibat ketidakcukupan pasokan oksigen dan substrat metabolik lain ke jaringan serta kegagalan pembuangan sisa metabolisme
Stadium Syok :. Stadium dini atau syok kompensata
Vasokontriksi kompensatorik. Stadium dekompensata
III. TANDA – TANDA SYOK PADA ANAK
Tekanan Darah
TahananVaskulerSistemik
Curah Jantung
Frekuensi Jantung
Isi Sekuncup
After load
KontraktilitasMyocard
Preload
Syok Hipovolemik
Tanda Syok : Denyut nadi cepat/ meningkat , kecil Tekanan darah menurun Vasokontriksi perifer Acidosis Produksi urine menurun
Penilaian Sistem Kardiovaskuler : Cor : Membesar, Irama gallop Content : Ronkhi basah, JVP, hati, Loading, CVP Condult : Vasokontriksi, vasodilatasi
Pemeriksaan Fisik
Patient who require Emergency Treatment
Abnormal perfusion
➛ e.g. capillary refill > 2 sec
- Heart Rate
Weak Pulses
Hypotension
Kasus yang sering terjadi syok hipovolemik padaAnak :
Diare Akut
DBD ( Stadium III atau IV )
IV. RESUSITASI CAIRAN
Terapi cairan resusitasi ditujukan untuk menggantikan kehilangan akut cairan tubuh Kehilangan akut cairan tubuh seringkali menyebabkan syok Syok paling mudah terjadi pada anak Terapi cairan resusitasi ditujukan untuk ekspansi cepat dari cairan intravaskular dan memperbaiki perfusi jaringan Dapat dilakukan dengan penginfusan NS atau RA / RL
20 ml/kgBB selama 30-60 menit Pada syok Hemoragik bisa diberikan 2-3 L dalam 10 mnt
The general principles of fluid therapy during the critical period
► Isotonic crystalloid (infant <6 months: 0.45% NaCl).
► Hyper-oncotic colloid (>300 mOsm/l) : Massive plasma leakage, not respond to the crystalloid Iso-oncotic colloid may not be as effective.
► Fluid quota :
Maintenance + 5% dehydration 24-48 hr for patients with shock, non shock 60-72 hr
► The rate of replacement adjusted to the rate of plasma loss, guided by clinical condition, vital signs, Urine & HCT
► In obese patients, the ideal body weight should be used.
These include patients with warning signs those with co existing conditions that may make Dengue or itsmanagement more complicated Admitted for closeobservation :
Obtain reference Hematocrit before fluid therapy
IV crystalloid 5–7 ml/kg/hr for 1–2 hours;
Reduce to 3–5 ml/kg/hr for 2–4 hours;
Reduce to 2–3 ml/kg/hr or less according to the clinical response
Reassess the clinical status, urine output and hematocrit
- If worsening, increase 5-10 ml/kg/hr for 1-2 hrs - reassess - review fluid infusion accordingly
Fluid Strategy for DSS ( PICU )
Fluid resuscitation
If possible, obtain Hematocrit before and after fluid resuscitation
Continued replacement of further plasma losses
Maintain effective circulation
Blood transfusion only in severe bleeding
JIKA SYOK TERJADI
Berikan segera oksigen Berikan cairan infus isotonik RA / RL atau NS Dosis bisa mencapai 10 - 20 ml / kgBB secepatnya Jika respon tidak membaik , dosis dapat diulang Bila belum membaik setelah diberikan 60 ml / KgBB pertimbangkan pemasangan central venous pressure ( CVP ) untuk menentukan kecukupan volume intravaskuler yang lebih tepat
Management of shock cases / DSS(DHF grade III and IV)
► DSS is hypovolemic shock caused by plasma leakage. Systemic vascular resistance -. Pulse pressure - (diastolic -, e.g. 100/90 mmHg).
► Mild hypotension should be treated aggressively: 10 ml/kg of bolus fluid (10 - 15 minutes). Not reversible: repeat 10 ml/kg, lab. results should be
corrected and blood transfusion should be considered
► In prolonged/profound shock cases (grade IV): fluid resuscitation 20 ml/kg for 10-15 minutes Lab. investigations
It should be noted :
► The fluid resuscitation of DSS is different from other types of shock such as septic shock.
► Most cases of DSS will respond to 10 ml/kg in children over one hour or by bolus, if necessary.
► In cases with shock: a high HCT and Thrombocytopenia support of DSS a low ESR (<10 mm/first hour) differentiates DSS from
septic shock
Volume replacement flow chart for patients with DSS
Pada Luka Bakar 24 jam pertama
2 - 4 ml RL / RA per kg BB tiap % Luka Bakar ½ dosis diberikan 8 jam pertama, ½ dosis berikut 16 jam kemudian Sesuaikan dosis infus untuk menjaga urin Jika respon membaik, turunkan laju infus secara bertahap
The Goals Of Fluid Resuscitation
Capillary refill time <2 seconds
Normal central and peripheral pulse
Warm and pink extremities
Urine output > 1 ml/kg/hour
Normal mental status
Improved shock index (HR/SBP)
Fluid overload
► The most common complication is fluid overload.
► Detection of fluid overload:
Puffy eyelids, distended abdomen (ascites), liver enlargement, respiratory distress, wheezing, rales
Restlessness/agitation
- Jugular venous pressure
Chest X-ray
►Management:
IV fluids should be reduced or restricted
Furosemide if the patient has stable vital signs
If shock:– 10 ml/kg of colloid bolus– when the BP is stable :
• Furosemide 1 mg/kg/dose iv• iv fluid reduced to 1 ml/kg/h
– Inotropes if volume replacement has been considered to be adequate:
o High CVP, cardiomegaly, poor contractility
Terima Kasih
Conclusions
► Leakage, shock and bleeding happened at the critical phase of dengue hemorrhagic fever
► Crystalloid and colloids can be used for fluid resuscitation in dengue shock patients
► The goal of resuscitation should be a normal perfusion► Continued replacement of plasma leakage is important to
prevent shock ► Fluid overload sould be monitored► Blood transfusion only necessary when there is a prominent
bleeding► Inotrope should be used in diminished cardiac function after
optimal volume therapy