Presentacin de PowerPoint

Retrocultivo o Hemocultivo transcateterUniv. Rolando Cceres

RetrocultivoEl retrocultivo, es un tipo de hemocultivo, el cual consiste en tomar la muestra de sangre, a travs de un catter ya implantado en el paciente. Deben realizarse, antes de la administracin de la terapia antimicrobiana sistmica, siempre que exista sospecha clnica de sepsis, meningitis, osteomielitis, pielonefritis, infeccin intraabdominal, Artritis, infecciones graves de la piel y tejidos blandos, neumona, endocarditis y fiebre de origen desconocido, absceso oculto, fiebre tifoidea.

Diagnostico microbiolgico de las infecciones asociadas a catteresLa utilizacin de catteres intravasculares con fines diagnsticos o teraputicos es muy frecuente, especialmente en pacientes en situacin critica o con patologas agudas o crnicas graves.Las infecciones asociadas a catteres constituyen la causa principal de bacteriemia nosocomial y estn relacionadas con una alta morbilidad y mortalidad.

EpidemiologiaSegn datos del Estudio de Prevalencia de las infecciones nosocomiales en Espaa, el 50% de los pacientes hospitalizados son portadores de un catter vascular. La prevalencia de bacteriemia asociada a su uso es de 2,5 a 3,4 episodios/1000 enfermos. Los catteres colocados en venas perifricas tiene poco riesgo potencial de complicaciones por su corto periodo de utilizacin. Los catteres que se colocan en venas centrales o arterias durante periodos prolongados de tiempo tienen un riesgo mayor de complicaciones infecciosas locales o sistmicas que varan en tipo y la composicin del catter.

En Espaa se producen 6-8 bacteremias por cada mil das de utilizacin de catteres. En los programas de vigilancia se observa que el 9-12% de los pacientes no ingresados a UCI y portadores de CVC no utilizados para nutricin parenteral desarrollan una bacteremia asociada a catter. El indicador actualmente recomendado para estudiar las bacteremias asociadas a CVC es el numero de bacteremias asociadas a catteres por 1000 das de utilizacin de CVC. El valor estndar que se recomienda para este indicador es de 6 episodios por 1000 das de uso de CVC en pacientes ingresados a UCI.

Etiopatologia Los microorganismos que producen con mas frecuencia las infecciones asociadas a CVC son aquellos cuyo hbitat natural es la piel.Prcticamente el 60% de los casos estn producidos por diferentes especies de Estafilococos aunque Enterococcus spp. esta aumentando en los ltimos aos.El Estafilococo epidermidis entre los estafilococos coagulasa negativa (ECN) , es causante del 46% de las infecciones y estafilococo aureus en un 14% de los casos.En los ltimos aos hubo un incremento de infecciones producidas por levaduras del genero Candida. Otros microorganismos asociados en las infecciones asociadas a CVC son Corynebacterium spp y Bacillus spp.La va que utilizan los microorganismos para alcanzar la superficie del catter varia en funcin del tiempo de permanencia del mismo. Los catteres de duracin corta (100 UFC/ML o 5-10 veces mayor que el hemocultivo de sangre perifrica.Tiempo diferencial de positivacin del cultivo de catter vs HCM. Es un mtodo que se correlaciona con los cuantitativos, utilizando la radiometra para monitorizar la positivizacin de los cultivos sanguneos comparando el tiempo diferencial entre una muestra obtenida de sangre perifrica y otra a travs del catter, las que se colocan en frascos especiales (BACTALERT) .Para el diagnostico se requiere positivar el retrocultivo 2 horas antes que el HCM perifrico la sensibilidad del mtodo es 91% y especificidad 94 %.Presenta mayor costo de efectividad pero no est disponible en todos los centros.

Diagnostico microbiolgico de las infecciones asociadas a catteres. Procedimientos microbiolgicos de diagnostico realizado sobre catteres retirados.El diagnostico de la IRC se basa inicialmente en la sospecha clnica ante los signos locales o generales de infeccin, pero los sntomas clnicos son muchas veces inespecficos, por lo que se necesita la utilizacin de tcnicas microbiolgicas para tener un diagnostico de certeza de IRC.En la mayora de los casos. El diagnostico de IRC conlleva una decisin teraputica de retirar el catter, sin embargo muchos estudios han demostrado que en mas del 70% de los catteres retirados por sospecha de infeccin, el cultivo fue negativo por lo que su retirada no estaba justificada. En pacientes crticos o nios pequeos, con accesos vasculares difciles, la retirada del catter puede ser una decisin comprometida y por ello es importante la bsqueda de mtodos conservadores de diagnostico de IRC, que no obliguen su retirada a priori. En este procedimiento se realizara una revisin de la rentabilidad diagnostica de las distintas tcnicas microbiolgicas que pueden realizarse cuando se retira un catter, destacando los aspectos prcticos de las mismas.Mtodo de diagnostico-Cultivo semicuantitativo de la punta del catter.Fue descrita por primera vez por Maki y cols. en 1977. Este mtodo cultiva la superficie externa de la punta catter, que consiste en rodar tres a cuatro veces la superficie de una placa de agar sangre, con la ayuda de unas pinzas estriles, el segmento intravascular del catter (3-4 cm del extremo distal). Cuando en el cultivo crecen 15UFC por placa se considera que el catter esta colonizado. El criterio de positividad fue elegido por que la mayora de los pacientes con recuentos inferiores no presentaban datos sugestivos de infeccin, mientras que todos los casos que cursaban con bacteremia tuvieron recuentos superiores a 15UFC. Este es un mtodo de referencia, la especificidad de esta tcnica es de 76%, pero tiene limitaciones como no poder calcular su sensibilidad ya que las definiciones de IRC, BRC y FRC exigen un cultivo de la punta de catter. Diversos estudios con CVC demostraron la existencia de casos de sepsis asociados a recuentos inferiores de 15UFC o negativos por esta tcnica sobre todo si la sepsis es de origen endoluminal. La disminucin del criterio de positividad de 15 a 5 UFC puede mejorar la sensibilidad de la prueba pero disminuye su especificidad.Un cultivo de catter positivo por la tcnica de Maki tiene escaso valor predictivo positivo (VPP) de BRC. Dicho valor solo puede ser aumentado si se seleccionan catteres de pacientes con sospecha clnica de BRC. Aunque la simplicidad tcnica de esta prueba diagnostica ha generalizado su uso, no hay que olvidar que existe alrededor de un 15% de bacterias de origen endoluminal, especialmente en catteres de larga duracin, que podran no ser diagnosticadas si solo se realiza el cultivo semicuantitativo.

Cultivos cuantitativos de la punta del catter ( tcnica de Brun-Buisson)En 1990, Brun-Buisson y cols. Simplifican la tcnica de Cleri introduciendo el segmento del catter en un tubo con 1ml de agua destilada esteril y tras 1 minuto de agitacin en un vortex siembran 0,1 ml de suspensin en agar sangre. Los autores utilizan el mismo punto de corte de cleri (>10exp3 UFC/ml) y obtienen una sensibilidad del 97,5% y una especificidad del 88% en los catteres de pacientes con signos clnicos de infeccin, parmetros que alcanzan el 100% cuando se considera el subgrupo de catteres que produce bacteremia.

La sonicacin es mas sensible que esta tcnica en la deteccin de colonizacin del catter, sin embargo el hallazgo es importante si comparan tres mtodos como semicuantitativo, lavado de la luz del catter y sonicacin. Por que si se utilizan individualmente tiene sensibilidad significativa en la deteccin significativa del catter, por tanto en la deteccin extraluminal la sensibilidad es mayor por el mtodo semicuantitativo y para la deteccin intraluminal el mtodo de sonicacin.

A continuacin el catter se siembra por el mtodo semicuantitativo de Maki, para conocer la colonizacin de la superficie externa del mismo. La utilizacin conjunta de ambas tcnicas ha permitido esclarecer las vas patognicas de la infeccin asociada a catteres y tiene una sensibilidad del 100% en casos de IRC y BRC, sin embargo la aplicacin rutinaria de ste mtodo en el laboratorio est limitada por su laboriosidad.

Diferentes estudios prospectivos de infeccin asociada a catter encontraron que tanto el mtodo de Maki como el de Brun-Buisson tienen similar sensibilidad y especificidad. En la actualidad la tcnica de Maki, por su rapidez y sencillez, sigue siendo la ms utilizada en los laboratorios de microbiologa clnica.

Identificacin de microorganismos aislados El diagnostico de certeza de la IRC necesita mtodos que demuestren que los microorganismos aislados en los distintos segmentos del catter, en la piel, en los hemocultivos o en el liquido de perfusin son idnticos. Los estudios bioqumicos y ATB son suficientes si los microorganismos implicados en caso de una IRC no forman parte de la microbiota cutnea habitual, pero cuando los supuestos agentes etiolgicos son ECN, especialmente S. epidermidis, es difcil el diagnostico de certeza.En infecciones por ECN se utilizan tcnicas moleculares como anlisis de patrones plasmidicos hasta anlisis de polimorfismo generado tras restriccin del ADN cromosmico, as como tcnicas basadas en la PCR.Procedimiento de diagnostico microbiolgico manteniendo el catterLa sospecha o confirmacin diagnostica de IRC ha conllevado, en la mayor parte de los casos, la decisin de la retirada del mismo. Esto continua siendo asi en cualquier enfermo que cumple uno o ms de los siguientes criterios.Catteres de los que se puede prescindirCatteres fciles de sustituir Catteres en pacientes con bacteremia que persiste a pesar de tratamiento antimicrobiano correctoCatteres con infeccin en el tnel subcutneoCatteres causantes de endocarditisCatteres infectados por microorganismos difciles de erradicar sin retirada de los mismos Como se menciono anteriormente, diversos estudios han demostrado que mas de 70% de los catteres retirados por sospecha de infeccin son estriles y que por lo tanto se retiran innecesariamente.Medios de diagnostico-Cultivos y tinciones de la sangre aspirada por el catter.Estos mtodos estn basados en la bsqueda de bacterias en la sangre aspirada por un catter supuestamente infectado, bien realizando tinciones de preparaciones de la misma realizando cultivos que son comparados con los tomados de la sangre perifrica no obtenida por el catter.Rusforth y cols. descubrieron en 1933 una nueva tcnica que consista en aspirar una muestra de 50 l de sangre a travs del catter cuyos hemates se someten a lisis con suero salino hipotnico.Los leucocitos se sedimentan por centrifugacin y se prepara una capa rica en los mismos mediante cito-centrifugacin. Las preparaciones se tien con naranja de acridina y se examinan al microscopio de fluorescencia. Se considera la prueba positiva cuando se observan bacterias. En este caso, la segunda preparacin se tie con tincin de Gram para caracterizar de que tipo de bacterias se trata.Los autores encuentran esta tcnica sensible (87%) y especifica (94%) en la poblacin peditrica en la que se ensayaron (fue validada para adultos) La sensibilidad de la tincin de Gram del frotis de leucocitos de la sangre obtenida a travs del catter fue del 96% y la especificidad del 92% con VPP del 91% y VPN del 97%. Comparativamente, el procedimiento de Maki, el lavado intraluminal y el cepillado intraluminal de la punta del catter muestran sensibilidades por encima del 90%. La tcnica es sensilla, econmica y se realiza en menos de 30 min.Los cultivos cuantitativos de sangre, se basan en que el numero de UFC/ml de bacterias, obtenidas de sangre a travs de un catter infectado es mayor que el numero de UFC/ml en la sangre extrada por una vena perifrica del mismo paciente, un cociente superior a 5-10, entre los recuentos de ambos hemocultivos es muy indicativo de BRC. Algunos autores recomiendan que las muestras de sangre obtenidas a travs del catter se deben aspirar por cada una de sus luces.

. La sensibilidad de este mtodo es de 79-80% y su especificidad del 94-100%, sino existe bacteremia detectada perifricamente la sensibilidad es baja 20-40. Un recuento >100UFC/ml en sangre obtenida del catter en presencia de un hemocultivo cualitativo positivo para el mismo microorganismo en sangre perifrica es altamente sugerente de BRC.%. La mayor ventaja de la tcnica cuantitativa, realizada mediante el precedimiento de lisis-centrifugacin es que permite el diagnostico de IRC, en el caso de hemocultivos positivos y se evita la retirada innecesaria del catter.

Cultivo semicuantitativo de punta de catter( tcnica de Maki)PROPOSITO Y ALCANCEDescripcin de la sistemtica de procesamiento, lectura e interpretacin de cultivos de las puntas de catteres vasculares para el diagnostico microbiolgico de colonizacin de vas vasculares y el estudio de infecciones asociadas a dichos catteres.

FUNDAMENTO La contaminacin de los dispositivos intravasculares es una causa frecuente y grave de infeccin hospitalaria. El cultivo de dicho catter puede ayudar al clnico a determinar si el cuadro que presenta el paciente es debido al catter y actuar en consecuencia. Este procedimiento se aplicara en aquellos catteres intravasculares en los que se solicite cultivo semicuantitativo de punta de catter ( tcnica de Maki).

DOCUMENTOS DE CONSULTAManual de recogida y procesamiento de muestras Manual de instrucciones de las tcnicas aplicadasNormas de bioseguridadTOMA DE MUESTRALa muestra a procesar es el segmento distal del catter intravascular (3-5cm) en pacientes con sospecha de infeccin sistmica. Este segmento debe enviarse al laboratorio de Microbiologa en un frasco estril, preferentemente de boca ancha. Si el segmento del catter recibido fuese de una longitud superior, debe contarse con un bistur o tijeras estriles en el momento de proceder a su cultivo y procesar los 3-5cm correspondientes a la punta.

MEDIOS DE CULTIVO, REACTIVOS Y PRODUCTOS.Medios de cultivo: Agar sangre APARATOS Y MATERIAL Estufa de cultivo a 35C con control diario de temperatura Pinzas estrilesPROCESAMIENTOREALIZACION DE LA TECNICASIEMBRA: con la ayuda de las pinzas estriles se rueda el segmento del catter hacia adelante y atrs 3 0 4 veces sobre una placa de agar sangre.

INCUBACIONIncubar la placa sembrada a una temperatura de 35C en condiciones de aerobiosis durante 18-48hs.LECTURAExaminar la placa de agar sangre tras 18-24hs de la incubacinSi existe crecimiento de colonias efectuar su recuento Si no existe crecimiento bacteriano prolongar la incubacin 24 hs y realizar una nueva lectura.En aquellos cultivos en los que se obtiene un crecimiento de colonias igual o superior a 15 por placa (a las 24-48hs) se efectuara la identificacin de gnero y especie segn los procedimientos de identificacin del laboratorio. El estudio de sensibilidad a los antimicrobianos se realizara segn el PNT correspondiente.OBTENCION Y EXPRESION DE LOS RESULTADOSSi en el cultivo no se observa crecimiento bacteriano o este es inferior a 15 colonias, informar como negativo.Si en el cultivo hay crecimiento bacteriano especificar el numero exacto o aproximado ( si este es muy elevado ) de colonias y las especies bacterianas aisladas, valorando habitualmente solo aquellos recuentos iguales o superiores a 15 colonias por placa.

RESPONSABILIDADESBsicamente sern las siguientes:rea recogida y procesamiento de muestras: recepcin, identificacin y procesamiento de las muestras remitidas en condiciones defectuosas y adopcin de medidas correctoras.Personal tcnico: lectura de las placas e identificacin presuntiva de los microorganismos Registro de resultados, archivos de hojas de trabajo

Facultativo responsable Supervisin del trabajo y de los resultados, resolucin de dudas tcnicas, interconsultas, adopcin de medidas correctoras de errores cometidos, firma de informe de resultados.ANOTACIONES AL PROCEDIMIENTOCualquier microorganismo que se cultive en cantidad suficiente (15UFC/placa) se considera como potencialmente patgeno y se debe identificar.

En general, bastara un diagnostico genrico para organismos tales como Corynebacterium spp y estafilococo coagulasa negativa.LIMITACIONES Este procedimiento no detecta infecciones asociadas a catteres por microorganismos de crecimiento lento. . Asi mismo, no detecta las infecciones asociadas a catteres causadas por microorganismos que no crecen en las condiciones establecidas (Malassezia furtur, Haemophilus spp).El tratamiento antimicrobiano previo a la obtencin de la muestra puede alterar los resultados de los cultivos.

Cultivo de la punta del cateter (tecnica de Brun-Buison) PROPOSITO Y ALCANCEDescripcin de la sistemtica de procesamiento, lectura e interpretacin de cultivos de las puntas de catteres vasculares para el diagnostico microbiolgico de colonizacin de vas vasculares y el estudio de las infecciones asociadas a dichos catteres.

FUNDAMENTO: La contaminacin de los dispositivos intravasculares es una causa frecuente y grave de infeccin hospitalaria. El cultivo de dicho catter puede ayudar al clnico a determinar si el cuadro que presenta el paciente es debido al catter y actuar en consecuencia. Este mtodo permite, tericamente, evaluar de manera conjunta la colonizacin intra y extraluminal. Este procedimiento se aplicara en aquellos catteres intravasculares en los que se solicite cultivo cuantitativo de la punta del catter ( tcnica de Brun-Buisson)

DOCUMENTOS DE CONSULTAManual de recogida y procesamiento de muestras Manual de instrucciones de las tcnicas aplicadasNormas de bioseguridad

TOMA DE LA MUESTRALa muestra a procesar es el segmento distal del catter intravascular (3-5cm) en pacientes con sospecha de infeccin sistmica. Este segmento debe enviarse al laboratorio de Microbiologa en un frasco estril, preferentemente de boca ancha. Si el segmento del catter recibido fuese de una longitud superior, debe contarse con un bistur o tijeras estriles en el momento de proceder a su cultivo y procesar los 3-5cm correspondientes a la punta.

MEDIOS DE CULTIVO, REACTIVOS Y PRODUCTOS.Medios de cultivo: Agar sangreCaldo BHIAPARATOS Y MATERIAL Estufa de cultivo a 35C con control diario de temperatura Agitador VortexPinzas estriles

Asa calibradaPipeta automticaPROCESAMIENTO REALIZACION DE LA TECNICASIEMBRA:Introducir el segmento del catter con pinzas estriles en un tubo de 1ml de caldo BHI.Agitar el tubo en vortex durante 1 minuto.Sembrar 0,1 ml de caldo en placa de agar sangre para recuento, ocupando toda la superficie de la placa.

INCUBACION: Incubar la placa sembrada a una temperatura de 35C en condiciones de aerobiosis durante 18-48hs.LECTURA:Examinar la placa de agar sangre tras 18-24 hs de incubacin.Si existe crecimiento de colonias efectuar su recuento y referirlo a UFC/ml, multiplicando por 10 el numero de colonias (un recuento de 100 colonias en la placa es significativo).

-Si no existe crecimiento bacteriano prolongar la incubacin de 24hs y realizar una nueva lectura.-En aquellos cultivos en que se obtiene un crecimiento de colonias igual o superior a 10exp3 UFC/ml se efectuara la identificacin de genero y especie segn los procedimientos de identificacin del laboratorio. El estudio de sensibilidad a los antimicrobianos se realizara segn PNT correspondiente.

RESPONSABILIDADES.Bsicamente sern las siguientes:rea recogida y procesamiento de muestras: recepcin, identificacin y procesamiento de las muestras remitidas en condiciones defectuosas y adopcin de medidas correctoras.Personal tcnico: lectura de las placas e identificacin presuntiva de los microorganismos. Registro de resultados, archivos de hojas de trabajo.Facultativo responsable: supervisin del trabajo y de los resultados, resolucin de dudas tcnicas, interconsultas, adopcin de medidas correctoras de errores cometidos, firma de informe de resultados.ANOTACIONES AL PROCEDIMIENTOCualquier microorganismo que se cultive en cantidad suficiente (10exp3 UFC/ml) se considera como potencialmente patgeno y debe ser identificado.Generalmente bastara un diagnostico genrico para organismos tales como Corynebacterium spp. y estafilococo coagulasa negativa.

LIMITACIONESEste procedimiento no detecta infecciones asociadas a catteres por microorganismos de crecimiento lento. As mismo, no detecta las infecciones asociadas a catteres causadas por microorganismos que no crecen en las condiciones establecidas (Malassezia furtur, Haemophilus spp).Este procedimiento impide conocer la va de colonizacin del catter.El tratamiento antimicrobiano previo a la obtencin de la muestra puede alterar los resultados de los cultivos.

Conclusiones Se recomienda la identificacin de los microorganismo, relacionados con la infeccin asociada al catter, a nivel de genero y especie, determinacin del biotipo y el estudio del patrn de sensibilidad a los antimicrobianos. Las tcnicas de tipificacin molecular quedan reservadas para estudios de investigacin.Deben enviarse al laboratorio de microbiologa para el cultivo solo los catteres procedentes de los pacientes con signos o sntomas de infeccin. Los cultivos de vigilancia no se consideran indicados.

El procedimiento semicuantitativo de Maki sigue siendo un estndar valido en el uso cotidiano. La tcnica cuantitativa de Brun Buisson se considera una alternativa adecuada.

En los pacientes en los que se retira el catter por sospecha de sepsis, se deben tomar, exclusivamente, hemocultivos de sangre perifrica. Se recomienda mantener la cifra de 3 hemocultivos en el caso de sospecha de endocarditis, en otras situaciones probablemente es suficiente con 2.

Los hemocultivos cuantitativos diferenciales de sangre, tomada por el catter y por una vena perifrica, son un procedimiento recomendable en la investigacin de la sepsis relacionada con el catter en las vas que se desean conservar.

Una alternativa valida para el estudio de la IRC es la tincin de Gram y naranja de acridina de muestras de sangre aspiradas por el catter y, posteriormente lisadas.La diferencia en el tiempo de crecimiento de los hemocultivos ordinarios, tomados por catter y de vena perifrica, y procesados por mtodos automatizados constituye un procedimiento que precisa de mas estudios para su validacin.

Las muestras de los pacientes con sepsis grave relacionada con el catter, en situacin critica, demandan una atencin de urgencia por parte del microbilogo.

Caso clnico IntroduccinRalstonia mannitolilytica es un BGNNFG anteriormente conocido como Ralstonia picketti biovar3/thomasi de relativamente baja virulencia. Junto con Ralstonia picketti son las especies del genero que mas frecuentemente producen infecciones en seres humanos.Se aisl de una gran variedad de infecciones como bacteremia, meningitis, endocarditis, osteomielitis y de la va respiratoria de pacientes con fibrosis qustica.

Recibi tratamiento de quimioterapia (ultimo ciclo 15 das antes del episodio de bacteremia) y radioterapia y tenia colocado un portacath subclavico desde hacia 4 aos.Habitualmente se medicaba con desmopresin nasal 5ml 2 puff/dia, levotiroxina 150 mg/da y omeprazol 20ml/da.

Al examen fsico se encontraba lucido, orientado en tiempo y espacio, sin signos de foco motor ni menngeo, aparato cardiovascular sin peculiaridades, aparato respiratorio con torax asimtrico por cirugas mltiples, expansin de vrtices conservados y expansin de base disminuida en hemitorax izquierdo con hipoventilacion de dichas bases sin ruidos agregados. Abdomen blando, depresible e indoloro a la palpacin superficial y profundaEn la piel presento dos lesiones ulceradas en regin axilar izquierda de bordes netos y fondo limpio. No se palparon adenomegalias regionales ni sistmicas.Se tomaron 2 hemocultivos perifricos y 1 retrocultivo en frascos FAN aerbicos del sistema Bact-Alert (Biomerieux, Marcy IEtoile, Francia), se realizo una toilette quirrgica de las ulceras axilares. El material obtenido se envi al laboratorio de Microbiologa para su estudio micolgico y bacteriolgico para grmenes comunes y micobacterias.

Se comenz con un tratamiento emprico de vancomicina 1gr/12hs y piperacilina-tazobactam 4,5mg/6hs y curaciones de las ulceras con azcar.Materiales y MetodosEXAMEN MICROBIOLOGICOEl cultivo de la muestra de toilette quirrgica fue negativo para hongos, grmenes comunes y micobacterias.El retrocultivo y los hemocultivos perifricos fueron positivos a las 10,2; 19 y 21,8 horas respectivamente. En la coloracin de Gram de los frascos se observaron bacilos Gram negativos. El tiempo diferencial de cultivo de la sangre obtenida a travs del catter con respecto a la perifrica fue mayor de 2 hs.Se realizo la identificacin por Vitek1 y por API NE. Se obtuvieron los siguientes bionumeros y porcentajes de probabilidad: 60763000141 y 92%, 4203211303500141 y 93% y 4245455 y 94% respectivamente. Tambin se realizaron pruebas manuales por mtodos convencionales con los que resultaron negativas las pruebas de reduccin de nitratos y positivas las de ONPG, oxidacin de las glucosa, D-arabinol, lactosa, maltosa, manitol y xilosa. Con todos los resultados indico Ralstonia mannitolilytica.Se determino la sensibilidad a los antibiticos por el mtodo epsilometrico segn las recomendaciones del fabricante (Etest, AB-Biodisk,Solna, Suecia). se utilizo Agar Mueller Hinton con 5% de sangre ovina; el inoculo fue equivalente al patrn de turbiedad N1 de la escala de McFarland; temperatura; atmosfera y tiempo de incubacin de 35C, 5-10% de CO2 y 48hs, respectivamente. La cepa resulto ser sensible a piperacilina-tazobactam(BL) (16gr/ml), ciprofloxacina(Q) (0,125gr/ml) y trimetoprima-sulfametoxazol(SA) (0,1gr/ml), intermedia a ceftazidima(CT) (16gr/ml) y resistente a imipenen(CBP) (8gr/ml) y meropenem(CBP) (>32gr/ml).

Al recibir los informes de hemocultivo y retrocultivo positivo, se retiro el portacath, se suspendi el tratamiento con vancomicina(GP) y se continuo con piperacilina-tazobactam por 14 das contando desde el momento de la extraccin del catter.El catter fue enviado al laboratorio de microbiologa donde se efectu la tcnica de Maki en agar tripticasa de soya con 5% de sangre de carnero y se obtuvo desarrollo de >15UFC de bacilos Gram negativos, que se identificaron por los mtodos mencionados previamente como R. mannitolilytica.

El paciente evoluciono favorablemente y luego de finalizar el tratamiento antibitico, fue dado de alta.R. mannitolilyticaa menudo se asocia con pseudobacteriemia o con colonizacin asintomtica de los pacientes, ya que contamina los suministros de agua, la piel, desinfectantes, solucin salina y cualquiera de las soluciones utilizadas tanto para la atencin de los pacientes como para la realizacin de diferentes tcnicas diagnsticas de laboratorio.Por este motivo los casos de cultivos positivos porR. mannitolilyticadeben ser siempre interpretados con precaucin y evaluados conlos datos clnicos del paciente, para diferenciar una posible contaminacin de una infeccin.El caso presentado se asumi como bacteriemia asociada a catter. El diagnstico fue realizado teniendo en cuenta el cuadro clnico del paciente y el tiempo de positivizacin diferencial entre la sangre obtenida a travs de catter (SC) y la sangre obtenida de una vena perifrica (SP) (SC/SP >120 minutos).El resultado se confirm luego de la remocin del dispositivo intravascular por el aislamiento del mismo microorganismo en un recuento de >15UFC por la tcnica de Maki.Documentaron un brote de bacteriemias relacionadas a catter porR. mannitolilyticaen dos salas oncohematolgicas de un hospital de la Universidad de Tbingen, donde pudo demostrarse la monoclonalidad de los aislamientos. Si bien no se identific el origen del brote, es posible que las soluciones que se le administraron a estos pacientes hayan estado contaminadas.Son poco comunes las infecciones porR. mannitolilyticay la mayora de ellas se encuentran relacionadas con la contaminacin de algn dispositivo o fluido. Se publico un brote nacional por el uso de dispositivos de oxgeno contaminados en pacientes peditricos yse registraron infecciones en pacientes trasplantados renales por el uso de solucin contaminada conR. mannitolilyticaLas vas de infeccin de un catter siempre son las mismas a pesar de la gran variedad de dispositivos intravasculares que existen y contemplan tanto a la interfase piel-catter como a la va endoluminal.En el primer caso la colonizacin de la piel alrededor del sitio de entrada del dispositivo puede afectar la porcin intravascular del mismo debido a la migracin de los microorganismos; esta va es la ms frecuente en catteres de corta permanencia tanto perifricos como centrales que se colocan habitualmente por puncin o diseccin En cambio, en las infecciones relacionadas a la va endoluminal, la conexin puede contaminarse debido a una manipulacin descuidada. De este modo, se producira secundariamente la contaminacin de la porcin intravascular del catter.Esta va es la ms frecuente en los dispositivos intravasculares de larga permanencia, tanto implantables como semi-implantables, en los cuales el uso por personal no entrenado es la causa principal de infeccin.Con menor frecuencia, la infeccin puede relacionarse a la contaminacin intrnseca o extrnseca del lquido de infusin o a la va hematgena a partir de un foco a distancia .La evolucin clnica favorable podra deberse a la remocin del catter por s mismo o a la respuesta al tratamiento antimicrobiano con piperacilina - tazobactam como indicaron los resultados de sensibilidad antimicrobiana, o bien, y ms probablemente, a ambos procedimientos.