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IMPLANTE TRANSCATETER DA VALVA ARTICA Marcos Gradim Tiveron InCor-HCFMUSP - 2009

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ESTENOSE ARTICA DOENA VALVAR ADQUIRIDA MAIS FREQUENTE PRESENTE EM 4,6% DOS PACIENTES ACIMA DE 75 ANOS TRATAMENTO GOLD STANDARD PARA ESTENOSE IMPORTANTE A TROCA VALVAR MORTALIDADE OPERATRIA 3% A 8% (alguns grupos tem mortalidade de 6% a 15%)

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Alternativa cirurgia: valvoplastia com cateter balo e procedimento transcateter da valva artica para os pacientes com alto risco cirrgico (Euro-SCORE >= 15% ou STS-ESCORE >=10% ou comorbidades como reoperaes e aorta em porcelana) Valvoplastia por balo (1980): pouca abertura valvar, modesta melhora hemodinmica e complicaes srias entre 5 e 10%, alm de reestenos e precoce - sem benefcio em relao ao tto clnico - recomendao classe IIb pelo ACC/AHA como ponte para cirurgia ou como medida paliativa a cirurgia JACC 2006;48:e1-148 JACC 1995;26:1522-8

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Tratamento transcateter O tratamento baseado em sistemas de cateter percutneo teve seus primeiros estudos em modelos animais Introduo do conceito por Andersen em 1992, que utilizou bioprtese porcina com resultado hemodinmico satisfatrio Cribier em 2002: primeiro implante em humano Circulation. 2002;106:3006-3008.

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Sala cirrgica hbrida com apoio de equipe multidisciplinar (cirurgia, cardiologia, anestesia, ecocardiografia, suporte de CEC) Duas abordagens: percutnea (transfemoral) transapical (mini-toracotomia)

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Acesso transfemoral: -percutnea: evita toracotomia, necessita boa anatomia dos vasos femorais, maior incidncia de AVC

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Acesso transapical: - transapical: mnima manipulao do arco artico e aorta ascendente, posicionamento mais preciso da prtese, menor risco de AVC, no requer vasos femorais intactos, necessita de mini-toracotomia (desvantagem em pacientes com doena pulmonar, muito frgeis ou debilitados

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Edwards Sapien prosthesis (Edwards Lifesciences, Irvine, CA)

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Percutaneous Transcatheter Implantation of an Aortic Valve Prosthesis for Calcific Aortic Stenosis First Human Case Description Alain Cribier, MD; Helene Eltchaninoff, MD; Assaf Bash, PhD; Nicolas Borenstein, MD; Christophe Tron, MD; Fabrice Bauer, MD; Genevieve Derumeaux, MD; Frederic Anselme, MD; Franois Laborde, MD; Martin B. Leon, MD PRTESE COM 3 CSPIDES DE PERICRDIO BOVINO BALO-EXPANSVEL IMPLANTE EM PACIENTE DE 57 ANOS COM ALTO RISCO CIRRGICO ACESSO ANTERGRADO TRANSSEPTAL FUNO VALVULAR NORMAL NO PS-OPERATRIO BITO 17 SEMANAS APS IMPLANTE POR CAUSAS INFECCIOSAS Circulation. 2002;106:3006-3008.

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TIPOS DE PRTESES PRTESE COREVALVE - CoreValve Revalving System (CoreValve Inc., Irvine, CA, USA) - introduzida por Grube com implante em humano em 2004 - implante por via retrgrado - trs folhetos confeccionados inicialmente com material bovino e atualmente porcino, montada em um sistema auto- expansvel com armao de nitinol que tem 50 mm de comprimento. Esta disponvel nos tamanhos de 22 e 26 mm e com introdutor para acesso femoral - primeira gerao (25F), segunda gerao (transapical - 21F), terceira gerao (18F) - > 1200 implantes transfemorais Catheter Cardiovasc Interv 2005;66:465-9 Am Heart J 2009;157:229-42

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Percutaneous Aortic Valve Replacement for Severe Aortic Stenosis in High-Risk Patients Using the Second- and Current Third-Generation Self-Expanding CoreValve Prosthesis: Device Success and 30-Day Clinical Outcome Eberhard Grube, Gerhard Schuler, Lutz Buellesfeld, Ulrich Gerckens, Axel Linke, Peter Wenaweser, Barthel Sauren, Friedrich-Wilhelm Mohr, Thomas Walther, Bernfried Zickmann, Stein Iversen, Thomas Felderhoff, Raymond Cartier, and Raoul Bonan J. Am. Coll. Cardiol. 2007;50;69-76 - 86 pacientes (50-21F e 36-18F) por acesso percutneo - Euro-SCORE: 21,7 % +/- 12,6 % - Sucesso imediato de 88% - Mortalidade operatria de 6% e global em 30 dias de 12% - Reduo significativa do gradiente transvalvar imediato e em 30 dias

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Transfemoral Core-Valve nProcedure success 30-d mortality30-d MACCE European FIM (Grube et al) * 2584%20%32% European 1/2 geraes (Grube et al) ** 8688%12%32% Global update 17592%15% Transapical Core-Valve nProcedure success 30-d mortality30-d MACCE Euopean FIM * FIM only * Circulation 2006;114:1616-24 ** JACC 2007;50:69-76 JACC 2008;1(Suppl B):21 * Heart Surg Forum 2007;10:E478-9

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Prtese CoreValve

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TIPOS DE PRTESES PRTESE EDWARDS-SAPIEN - Edwards Sapiens (Edwards Lifescience Inc, Irvine, CA, USA) - prtese com trs folhetos, confeccionadas com pericrdio bovino, com formato tubular de ao inoxidvel e balo- expansvel - implante por via retrgrada ou antergrada - para o acesso transfemoral, o introdutor tem 22 e 24 F e para o acesso transapical o introdutor mede 26 F - primeiro implante no humano em 2002 - > 1100 implantes ( tranfemoral +/- 650, tranapical +/- 450) Am Heart J 2009;157:229-42

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Transfemoral Edwards- Sapiens nProcedure success % 30-d mortality % 30-d MACCE % French (Cribier et al) * 34741726 Canadian (Webb et al) ** 187811- Canadian (Webb et al) # 50861216 Global update >2708612- * JACC 2006;47:1214-23 ** Circulation 2006;113:842-50 # Circulation 2007;116:755-63 Arch Cardiovasc Dis. 2008;101:126-32

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Transapical Edwards- Sapien nProcedure success % 30-d mortality % 30-d MACCE % Euopean (Walther et al)* 599313,616,9 Canadian (Linchtenstein et al) ** 710014 Global update>200-14- * Circulation 2007;116:I240-5 ** Circulation 2006;114:591-6 Arch Cardiovasc Dis. 2008;101:126-32

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Prtese Edwards-Sapien

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Valve-in-a-valve concept for transcatheter minimally invasive repeat xenograft implantation Walther T, Falk V, Dewey T, Kempfert J, Emrich F, Pfannmller B, Brske P, Borger MA, Schuler G, Mack M, Mohr FW. J Am Coll Cardiol. 2007 Jul 3;50(1):56-60. -Implante experimental em 7 porcos - Edwards-Sapien valve - posio mitral e artico - acesso transapical

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Minimally invasive off-pump aortic valve implantation: the surgical safety net Kempfert J, Walther T, Borger MA, Lehmann S, Blumenstein J, Fassl J, Schuler G, Mohr FW. Ann Thorac Surg. 2008 Nov;86(5):1665-8. Conceito de manter uma circulao extra-corprea no paciente para eventuais complicaes durante o implante transcateter da valva artica Transcatheter aortic valve replacement in High-risk patients: superior results compared to convencional surgery Bauernschimitt R, Mazzitelli D, Schreiber C, Ruge H, et al. AATS - 2009 diferena estatisticamente significante em relao a mortalidade precoce em 30 dias a favor do tratamento transcateter (6,6 % versus 17 %) nmero maior de bloqueio trio-ventricular total com necessidade de marcapasso no grupo transcateter (20,7 % versus 4 %)

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Complicaes: -leses vasculares (trombose e prefurao) -baixo fluxo sanguneo na via de sada de ventrculo esquerdo por mau posicionamento da prtese levando a danos na cspide anterior da valva mitral - obstruo coronariana (mais frequente da coronria esquerda) pela valva nativa que ocorre em torno de 1 % - escape paravalvar - bloqueios cardacos com o acesso percutneo

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Prteses em Desenvolvimento : - Paninagua (Endoluminal Technology Reserch- balo-expansvel e auto-expansvel, implante no humano em 2003), Enable (ATS 3F auto-expansvel, implante no humano em 2005), AorTx (Hansen Medical auto-expansvel, implante no humano em 2006), Direct Flow (Direct Flow Medical injeo de polmero, implante no humano em 2006), Lotus (Sandra Medical auto-expansvel, implante no humano em 2007), Perceval (Sorin Group auto-expansvel, implante no humano em 2007), Jena (Jena Valve Technology auto-expansvel, implante no humano em 2007), Heart Leaflet (Heart Leaflet Technologies auto-expansvel, fase pr- clnica), ValveXchange (ValveXchange - auto-expansvel, fase pr-clnica), PercValve (Advanced Bioprosthetic Surfaces - auto-expansvel, fase pr-clnica), Entrata (3F Terapeutics auto- expansvel e acesso transapical), Edwards Ascendra (Edwards Lifesciences auto-expansvel e acesso transapical), Sadra (Sadra Medical auto-expansvel), alm das prtese Zegdi e Lutter (ambas auto-expansveis e em fase pr-clnica).

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No Brasil: - Gaia et al, publicaram 3 casos com tecnologia nacional (RBCCV 2009; 24(2): 233-238) Posio Mitral: - primeiro implante em 2005, por von Segesser et al, em estudo experimental com porcos - toracotomia pstero-lateral esquerda - prtese biolgica porcina confeccionada com uma dupla coroa (face atrial e face ventricular), auto-expansvel - Lutter et al, implantaram prtese biolgica bovina auto-expansvel atravs de acesso transapical por mini-toracotomia Eur J Cardiothorac Surg. 2005;28(2):194-9 Eur J Cardiothorac Surg. 2009 Jul;36(1):124-8

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Prtese para posio Mitral

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OBRIGADO