réflexion sur la place des bilans en cabinet libéral

INSTITUT DE FORMATION EN

MASSO-KINESITHERAPIE DE RENNES

Réflexion sur la place des bilans

en cabinet libéral :

Application à la paralysie cérébrale

Clémence LEPINAY

Année scolaire 2010-2011

clarisse

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Ministère de la Santé et des sports

Région Bretagne

Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie de Rennes

Réflexion sur la place des bilans

en cabinet libéral :

Application à la paralysie cérébrale

Travail personnel présenté par

Clémence LEPINAY

en vue de l'obtention du Diplôme d'État

de Masseur-Kinésithérapeute

Année scolaire 2010-2011

SOMMAIRE

INTRODUCTION

I. METHODOLOGIE

A) La stratégie de recherche documentaire

B) Analyse de la littérature

a. Présentation du patient et anamnèse

b. Evaluation des restrictions de participation

c. Evaluation des limitations d’activités

1. Evaluation des activités de locomotion

2. Evaluation des activités du membre supérieur

d. Evaluation des déficiences de fonctions

1. Bilans qui peuvent être partagés par d’autres professionnels

1.1 Les fonctions sensorielles

1.2 Les fonctions supérieures

1.3 Les fonctions algiques

1.4 Les fonctions articulaire et orthopédique

2. Bilans neuromoteur réalisé en kinésithérapie

2.1 Motricité de repos et spontanée

2.2 Motricité lors d’activités provoquées

2.3 Examen neuromoteur analytique

2.3.1 La sélectivité et la force musculaire

2.3.2 Le mouvement intentionnel (praxies)

2.3.3 La sensibilité

2.3.4 Le « parasitage » de la motricité

II. DISCUSSION

A) Remise en cause de l’étude

B) Choix des outils

a. Les critères de sélection

b. Présentation du patient et anamnèse

c. Evaluation des restrictions de participation

d. Evaluation des limitations d’activités

e. Evaluation des déficiences de fonctions














C) PROPOSITION DE FICHE BILAN

RESUME

L’étude qui va être proposée par l’intermédiaire ce travail a pour but de rendre plus accessible

certains bilans à la pratique libérale. L’origine de ce sujet est un questionnement pratique,

résultant de constatations faites au cours de différents stages. Le questionnement à été

appliqué à un domaines très intéressant mais aussi complexe de la kinésithérapie : la

neuropédiatrie. Ainsi, ce travail s’articule en deux grandes parties. D’une part, l’étude de

différents bilans existant au sujet de la paralysie cérébrale sera réalisée par l’intermédiaire

d’une revue de littérature. D’autre part, une sélection de différents outils sera proposée au

cours de la discussion. Le résultat escompté est la mise en place d’une fiche bilan, utilisable

en cabinet, qui tente de respecter les contraintes impliquées par ce type d’exercice.

Mots-clés : bilan, kinésithérapeute libéral, paralysie cérébrale, validité, Classification

internationale du fonctionnement (CIF)

Key words: assessment, liberal physiotherapist, cerebral palsy, reliability, ICF

INTRODUCTION

L’étude qui va être réalisée à travers ce mémoire de fin d’études se base sur un

questionnement concernant la réalisation de bilan dans la pratique libérale. En effet, des

différences ont pu être observées au cours des stages réalisés pendant le cursus de formation,

avec la constatation objective de la réalisation de bilan souvent précis en centre de

rééducation et la moindre utilisation de tels outils en libéral concernant des pathologies

chroniques notamment. Ainsi, au vu d’un futur exercice libéral et dans une volonté

d’harmonisation des pratiques, il semble intéressant de se focaliser sur l’importance des

bilans. Il s’agit plus particulièrement d’étudier différents tests existants, de les organiser, de

les croiser, et ce pour obtenir un bilan clair et précis des déficiences du patient.

Il semble nécessaire de rappeler que certains critères devront nécessairement être pris en

compte. Ainsi, il faut être conscient que la réalisation de bilans au sein de cabinets libéraux

n’est pas aisée, notamment du fait du manque de temps dont dispose le kinésithérapeute ; les

tests qui seront choisis s’appliqueront à être les plus faciles possibles à mettre en place, tant au

niveau du temps de passation que du matériel nécessaire à leur mise en place.

Par ailleurs, dans une démarche visant à se rapprocher du concept de l’Evidence Base

Medecine, il semble indispensable de mettre en relation des tests qui aient été l’objet d’études

faisant objectivement preuve de bonnes qualités métrologiques, concernant principalement les

notions de reproductibilité, de sensibilité et de spécificité ou encore de fiabilité.

La réflexion consistera donc à établir, suite au recensement et à l’étude de nombreux tests, un

bilan destiné aux masseurs-kinésithérapeutes libéraux, qui soit inclus dans une démarche

diagnostique. Tout ceci dans l’objectif de mettre en place une prise en charge par des moyens

rééducatifs de kinésithérapie les plus cohérents et adaptés possibles. En effet, il ne faut pas

négliger la notion de l’Evaluation des Pratiques Professionnelles ainsi que la nécessité

grandissante de justification des actes réalisés, qui doivent être appropriés et ciblés le plus

justement possible.

La réalisation de bilan concerne l’ensemble des domaines au sein desquels une prise en

charge kinésithérapique est envisageable. Il a alors été nécessaire de poser un premier choix

quant au domaine auquel se rattacherait la construction de ce bilan. Le travail a donc été ciblé

sur la pédiatrie, et plus particulièrement sur les tests et l’évaluation des enfants atteints de

paralysie cérébrale. « L’examen clinique est plus que jamais indispensable » [1], puisqu’il

permet de suivre l’évolution naturelle des enfants et des adultes, de prévoir et donc de

prévenir les complications, mais également d’apprécier l’efficacité des différentes

thérapeutiques mises en œuvre. C’est en effet seulement après que l’examen clinique

approfondi ait été réalisé qu’ « un traitement adapté [pourra] être choisi parmi l’éventail

thérapeutique. »

« La Paralysie cérébrale (CP) est définie […] comme un ensemble de troubles du mouvement

et/ou de la posture et de la fonction motrice, ces troubles étant permanents mais pouvant avoir

une expression clinique changeante dans le temps et étant dus à un désordre, une lésion ou

une anomalie non progressive d’un cerveau en développement ou immature » [2]. En résumé,

le terme de paralysie cérébrale concerne tous les enfants et adultes ayant une atteinte motrice

en lien avec une atteinte cérébrale non évolutive, quelques soient leurs capacités

intellectuelles et l’étiologie de l’atteinte cérébrale. Cette définition de la paralysie cérébrale

est partagée par certains auteurs comme Rosenbaum, qui l’élargit en 2007 en incluant aux

troubles moteurs l’existence fréquente de troubles associés, qui ne sont par ailleurs pas

propres à la paralysie cérébrale [3].

D’après les données recueillies par l’intermédiaire de l’Inserm, la prévalence de la paralysie

cérébrale en France est de 2 enfants pour 1000, et compte tenu des 750 000 naissances chaque

année, il y a environ 1500 nouveaux cas par an dans notre pays. Cette prévalence reste stable

depuis 1990 [4].

Les principales étiologies concernant la paralysie cérébrale sont la prématurité, à savoir la

naissance avant 37SA et la très grande prématurité, naissance avant 32SA (elle est en effet

relevée chez 45% des enfants atteints) ; le faible poids de naissance (≤ 2500g) et le retard de

croissance utérin. Les autres étiologies sont très variées et sont le plus souvent classées en

trois grandes parties, correspondant respectivement aux causes prénatales (malformations

cérébrales, accident vasculaire cérébral ou séquelles graves d’infections fœto-maternelles),

périnatales (asphyxie aigüe intra-partum, encéphalopathie ischémique anoxique, séquelles

d’ictère nucléaire, d’infections néonatales ou d’hémorragie intra-ventriculaire) et postnatales

(atteinte cérébrale suite à des séquelles d’infections notamment, au cours d’une chute ou d’un

accident de voiture) dans un délai de 2 ans après la naissance [5] [1].

Un second choix a dû ensuite être posé, concernant l’âge des enfants pour lesquels le bilan

réalisé pourra s’appliquer. Deux raisons ont particulièrement motivés le fait de cibler un âge

pour cette étude. Tout d’abord, il faut être conscient que les bilans doivent évoluer au cours de

la prise en charge, puisqu’il s’agit la plupart du temps de prise en charge au long-cours, et que

l’évaluation ne pourra être la même qu’il s’agisse d’un enfant ou d’un adolescent. En effet,

l’apparition d’éventuelles complications et les différences entre le mode de vie d’un enfant et

d’un adolescent sont la preuve que le bilan doit évoluer avec l’enfant. Ensuite, d’un point de

vue plus pratique, l’existence d’un grand nombre de tests, d’échelles pour l’évaluation de la

paralysie cérébrale implique de cibler un âge, cela permettant ainsi d’établir un premier

« tri ». Ainsi, l’âge de 4 ans semble propice à cette étude (en prenant en compte divers

critères) ; cet âge correspond en effet à une période importante du point de vue des

apprentissages par exemple au niveau de la compréhension et du langage, cela permet de

mettre en place d’éventuels questionnaires d’auto-évaluation, cela rend également possible

l’utilisation d’échelles pour lesquelles le niveau de compréhension requis est plus avancé. La

motivation principale, associée aux éléments précédemment expliqués, est de considérer que

la réalisation d’une évaluation précoce, ciblant les déficiences et permettant une prise en

charge adaptée, sera susceptible de limiter l’apparition de complications et sera globalement

plus efficiente pour l’enfant, et donc indispensable. Le choix de cet âge réunit deux facteurs

importants : la précocité et un niveau de compréhension nécessaire.

Finalement, un troisième et dernier choix semble nécessaire quant à la forme que va prendre

le bilan (qui va être proposé), suite à l’analyse et la mise en relation de la documentation

disponible. L’organisation qui semble la plus propice à cette étude est celle proposée par la

Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIH-2),

« soumise aux organes directeurs de l'Organisation Mondiale de la Santé qui doivent décider

de son utilisation à l'échelle internationale » [6].

Ainsi, d’après le professeur Alain Yelnik « […] on évalue le plus souvent les déficiences ou

symptômes pour lesquels il existe de nombreuses échelles spécifiques [qui] mesurent un

symptôme, un trouble, mais pas son retentissement. L'évaluation des incapacités et des

handicaps est pourtant indispensable. »

Il semble par ailleurs intéressant d’apporter les définitions suivantes, issues de la CIH-2 :

« - Les fonctions organiques désignent les fonctions physiologiques des systèmes organiques

(y compris les fonctions psychologiques).

- Les limitations d'activités désignent les difficultés que rencontre une personne dans

l'exécution de certaines activités.

- Activité désigne l'exécution d'une tâche par une personne.

- Les restrictions de participation désignent les problèmes qu'une personne peut rencontrer en

s'impliquant dans une situation de vie réelle. »

L’un des objectifs est donc, par l’utilisation de cette organisation proposée par l’OMS,

l’harmonisation des pratiques par des bilans dont la forme est commune et compréhensible

par tous les acteurs de santé.

Le bilan s’attachera donc à établir les restrictions de participation, les limitations d’activités et

les déficiences de fonctions (tant au niveau moteur globalement qu’au niveau des troubles

associés) concernant les enfants atteints de paralysie cérébrale et âgés de quatre ans.

Ainsi, la reflexion et le questionnement initiaux conduisent à se demander dans quelle mesure

un support de bilan destiné à l’exercice libéral, utilisant des tests validés et orientés chez les

enfants paralysés cérébraux de quatre ans, peut être mis en place afin d’assurer une prise en

charge ciblée des déficiences mises en évidence.

Il s’agit donc d’une problématique de terrain, qui sera étudiée dans un premier temps par une

revue de littérature, et discutée ensuite afin d’établir des choix. La revue de littérature

proposée n’est pas exhaustive ; en effet, d’autres tests existent mais il a fallu faire des choix

parmi les documents recueillis, et certains oublis ont pu être commis.

I. METHODOLOGIE

C) La stratégie de recherche documentaire

La revue de littérature qui va être proposée se base sur un certain nombre de documents, issus

de différentes ressources documentaires disponibles pour effectuer de telles recherches. Les

sources utilisées ont été les suivantes :

- le centre de documentation de l’Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie de Rennes

ainsi que celui du Centre Hospitalier Universitaire de Pontchaillou

- les bases de données médicales et paramédicales accessibles sur internet, que sont EM-

Consulte concernant principalement les articles de périodiques en français, ou Pubmed et

Pedro, pour les articles en anglais

- l’afrek, site internet français dont le but est de « promouvoir la recherche et l’évaluation en

kinésithérapie » en rendant disponibles certains bilans et leur critères de validité

- les différents stages réalisés au cours du second cycle de formation ainsi que les cours de

troisième année concernant la paralysie cérébrale notamment

Les documents précédemment évoqués sont essentiellement des articles de périodiques, mais

également des ouvrages, ou encore des éléments de « littérature grise » que constituent des

thèses, des compte-rendus de conférence, ou le protocole utilisé lors du bilan neuropédiatrique

du Centre de Rééducation et de Réadaptation Fonctionnelle de Kerpape, de Ploemeur.

D) Analyse de la littérature

a. Présentation du patient et anamnèse

Il existe, dans la littérature, peu de sources abordant la question de l’interrogatoire du patient

atteint de paralysie cérébrale, de l’importance de la présence de ses parents et du rôle qu’ils

peuvent avoir à jouer lors du bilan initial.

Dans son article à propos du « bilan et [du] suivi neuropédatrique d’un enfant

polyhandicapé », M. MAYER [7] invite le soignant à interroger les parents sur les antécédents

familiaux, le déroulement de la grossesse et de l’accouchement, certaines données néonatales

probablement indiquées dans le dossier (périmètre crânien, déroulement des premiers jours de

vie). Il indique ensuite qu’il faut questionner les parents à propos du développement

psychomoteur de leur enfant, à savoir « le développement des acquisitions d’éveil et de

communication d’une part, et motrices d’autre part. », et également sur d’éventuelles

affections « intercurrentes ».

Il est rejoint sur l’ensemble de ces différents points par l’ouvrage [1], qui le complète

cependant par divers éléments. Ainsi, il semble important de se renseigner sur le moment et la

cause des premières inquiétudes concernant l’état de santé de l’enfant, mais également sur les

résultats d’éventuels bilans étiologiques réalisés. L’auteur insiste par ailleurs sur les questions

à poser aux parents et relatives aux capacités posturales (maintien de tête, en position assise)

et aux déplacements (au sol, les transferts, la marche et les éventuelles chutes, l’appareillage

nécessaire, les activités physiques).

Pour finir, l’interrogatoire des parents renseigne sur les antécédents d’éventuels traitements

chirurgicaux, orthopédiques ou par injection de toxine botulique, sur le suivi d’un traitement

médicamenteux et les troubles associés (état général, sommeil, épisodes d’épilepsie,

antécédents d’infection).

b. Evaluation des restrictions de participation

La documentation est relativement riche concernant ce premier volet de l’évaluation des

enfants paralysés cérébraux. La notion de participation semble intimement liée, d’une part, à

la notion de qualité de vie et d’automonie des enfants, avec l’idée de leur implication dans les

situations de la vie réelle, définie par la Classification internationale du fonctionnement.

D’autre part, elle renvoie également aux concepts de capacité et de performance, décrits

également par cette classification. La capacité décrit l'aptitude qu'a un individu à effectuer une

tâche ou à mener une action dans un environnement idéal, et la performance ce qu’il peut faire

dans son cadre de vie réel [6].

Globalement, l’objectif du bilan de la participation au regard de la qualité de vie est

« d’évaluer les changements au cours du temps, soit du fait de l’évolution naturelle de l’état

de santé des sujets, soit liés à la mise en place de prises en charge thérapeutiques » [8]. Les

résultats obtenus peuvent en effet être comparés au profil général des réponses mais surtout

comparés à eux-mêmes après un certain nombre de séances de rééducation.

Différents éléments sont importants à considérer afin de cibler les recherches, compte tenu du

grand nombre d’outils mis à disposition.

Tout d’abord, il semble important d’insister sur les qualités métrologiques de ces différents

outils, qui devront être « standardisés et validés » [8]. En effet, concernant l’évaluation de la

qualité de vie, un paradoxe est rapidement visible, entre, d’un côté, le nombre relativement

important de questionnaires ou échelles qui existent, et de l’autre le fait que « les propriétés

métrologiques des questionnaires disponibles restent inégalement documentées » [8].

L’ insuffisance sur le plan métrologique touche notamment « les questionnaires validés en

français et s’adressant à la paralysie cérébrale » [8]. La transposition d’un questionnaire

validé en anglais semble insatisfaisante du fait des « variations socioculturelles,

particulièrement marquées en ce qui concerne la prise en charge des patients handicapés et les

problèmes d’adaptation ou de réinsertion sociale de ces patients qui rendent difficilement

transposables ces outils » [8]. Il faudra ainsi s’attacher à la recherche d’outils validés en

français.

Enfin, il faut avoir à l’esprit la notion d’auto-évaluation et d’hétéro-évaluation (par un tiers,

que ce soit un parent ou un soignant) qu’abordent les documents [9], [10] et [8]. Ainsi, pour

[9], « l’évaluation ne peut, sur un plan théorique, être réalisée par le sujet lui-même, étant

donné le caractère subjectif de cette mesure [considérant également les] caractéristiques

propres de l’enfant, à savoir les limites de son développement cognitif » ; cela sous-entend

donc que l’auto-évaluation n’est pas suffisante. Le document [8] précise qu’il faut privilégier

l’utilisation de l’auto-évaluation mais que l’hétéro-évaluation pourrait être préférée en cas de

« patients paralysés cérébraux jeunes ou atteints de troubles cognitifs sévères ». Le document

[10] expose les risques liés à l’utilisation de l’hétéroévaluation, à savoir l’assimilation

d’ « une bonne qualité de vie à l’absence de symptômes » d’une part et la non-prise en compte

d’éléments « qui sont pertinents pour l’enfant mais sous-estimés par son entourage » d’autre

part.

Les questionnaires et échelles qui ont été retenus dans un premier temps, à la suite de la revue

de littérature peuvent être classés de la même façon que le présente le document [8].

Un premier groupe réunit les instruments génériques pouvant être utilisés chez l’enfant

paralysé cérébral, au sein duquel se retrouve l’AUto QUestionnaire de l’Enfant Imagé

(AUQUEI) [10] [15] [8], l’indice de Barthel [16] [17], le Child Health Questionnaire (CHQ)

[8] [13] [14], la Mesure de l’Indépendance Fonctionnelle (MIF) Mômes [11] [12] , et le

KIDSCREEN [8] [14].

Un second groupe associe les instruments comportant des items spécifiques à la paralysie

cérébrale, à savoir le DISABKIDS [8] [18] [19] [20] [21] et le Cerebral Palsy Quality of life

(CP QOL) [8] [14]

L’étude des différents documents [8] permet déjà d’établir une première sélection de ces

outils, en vue de mieux cerner les éléments précédemment évoqués. Ainsi, le CHQ et le

KIDSCREEN ne conviennent pas du fait de l’âge concerné, supérieur à 4 ans (âge fixé pour

cette étude). Par ailleurs, la CP QOL n’a pas été validé en français ce qui en limite

l’utilisation.

L’AUQUEI [10] [15] [8] est un auto-questionnaire validé en français et concernant les

enfants âgés de 4 à 12 ans. La validité de structure interne et de construction en a été établie.

Il comprend une question ouverte de départ, puis 26 questions fermées pour les enfants en

classe de maternelle. Il y a quatre niveaux de cotations représentés « de façon imagée, à l’aide

de visages exprimant des états émotionnels différents » [10]. La question ouverte permet à

l’enfant un apprentissage de la cotation et un étalonnage du questionnaire par rapport à sa

propre expérience ; elle permet également à l’évaluateur de vérifier la compréhension de

l’enfant. Les questions fermées explorent les domaines des relations familiales, sociales, des

activités (jeu, scolarité, loisirs), de la santé mais aussi du sommeil, de l’alimentation et de la

séparation.

L’indice de Barthel [16] [17] est un outil d’hétéro-évaluation fiable, reproductible inter- et

intra-examinateur, et présentant une bonne sensibilité aux petits écarts. Il comporte 10 items,

qui sont l’alimentation, le contrôle sphinctérien, le contrôle anorectal, l’usage de WC, les

soins personnels, le bain, l’habillage, les transferts du lit au fauteuil, les déplacements, et les

escaliers. Chacun est coté 0, 5, 10, ou 15 (pour deux de ces items). La cotation 0 correspond à

une activité impossible. Le score final correspond à la somme des résultats obtenus pour

chaque item. Le score de 100 équivaut à une indépendance complète. Cet index a été au

départ très largement utilisé « pour évaluer l’état fonctionnel des patients de tous les

diagnostics chroniques. Aujourd’hui, il est utilisé plus volontiers pour les cas neurologiques

[…] »

La MIF Mômes [11] [12] est un hétéro-questionnaire basé sur l’observation de l’enfant et

l’interrogatoire des parents. C’est un « instrument d’évaluation clinimétrique de l’autonomie

chez l’enfant ». Elle a été développée à partir de 1988 aux Etats-Unis sur le modèle de la MIF

Adultes et validée en 1990 en anglais. Traduite en français en 1992, elle est validée en 1996

avec une bonne reproductibilité inter- et intra-examinateurs (y compris lors des enquêtes par

téléphone) ainsi que dans le temps. La MIF Mômes concerne les enfants âgés de 6 mois à 7

ans. Elle comporte 18 rubriques dont les 13 premières évaluent la motricité globale, avec 4

sous-groupes qui sont les soins personnels, le contrôle des sphincters, la mobilité et la

locomotion. Les 5 dernières évaluent les activités cognitives, avec 2 sous-groupes qui sont la

communication et la conscience du monde extérieur. Le score total obtenu varie de 18 à 126

avec une cotation à 7 niveaux pour chaque rubrique, 1 signifiant une assistance totale et 7 une

indépendance totale ; la cotation reflétant « qualitativement et quantitativement l’aide

nécessaire au sujet pour réaliser la tâche » demandée.

Le DISABKIDS [8] [18] [19] [20] [21] comprend une échelle d’auto-évaluation pour les

enfants ainsi qu’une échelle d’hétéro-évaluation sous la forme d’un questionnaire destiné aux

parents. Cet outil est décliné en fonction des besoins pour l’évaluation.

Pour l’auto-évaluation, un DISABKIDS-Smileys a été developpé pour les enfants de 4 à 7

ans ; par ailleurs, il existe deux questionnaires, le DCGM-37 (version longue) et le DCGM-12

(version courte) pour les enfants et adolescents de 8 à 16 ans.

L’hétéro-évaluation concerne les parents de l’ensemble des enfants de 4 à 16 ans.

Les différents items sont l’indépendance, l’émotion, l’intégration sociale, l’exclusion sociale,

les limitations physiques et le traitement. Cet outil présente des propriétés métrologiques

intéressantes avec une validité de structure interne et externe, une validité transculturelle, une

fidélité test-retest et une validité clinique, et une validité de la version française.

c. Evaluation des limitations d’activités

La paralysie cérébrale est la cause de fréquentes limitations d’activités, terme précédemment

défini grâce à la CIF [6]. En effet, [22] [23] l’attestent dès le début des articles respectifs,

évoquant également cette classification.

De la même façon que dans la partie précédente, considérant la densité des résultats de la

recherche documentaire en rapport avec l’évaluation des limitations d’activités, certains

critères vont occuper une place prépondérante. Par exemple, les qualités psychométriques

vont être largement prises en considération [22] [24] [23].

La majorité de la documentation qui a pu être rassemblée concernant les limitations

d’activités cible le membre inférieur, avec plus particulièrement la marche, la course, la

montée des escaliers, l’équilibre dans différentes situations [22]. Néanmoins, il semble

indispensable d’obtenir des informations quant à l’évaluation des membres supérieurs et

notamment l’orientation dans l’espace de captage ou la préhension dans sa globalité (les

différentes prises, l’écriture), essentielles à de nombreuses activités de la vie quotidienne [25]

[26] [27].

Dans chacune des deux parties suivantes, la majorité des tests proposés repose en partie sur

l’hétéro-évaluation des capacités de l’enfant par ses parents. Il a donc été nécessaire de

chercher des informations concernant l’étude de la stabilité des réponses des parents dans la

réponse aux divers questionnaires. Les articles [28] [29] [23] se sont ainsi attachés à l’étude

de ce paramètre. Les différents protocoles mis en place révèlent donc globalement que

l’information apportée par les parents est stable dans le temps, ce qui est important afin

d’obtenir des informations sur lesquelles les soignants peuvent réellement s’appuyer au cours

du suivi de l’enfant.

1. Evaluation des activités de locomotion

Ainsi, la revue de littérature a permis de dégager un certain nombre d’éléments permettant

l’évaluation de l’activité des enfants paralysés cérébraux. La majorité de ces outils sont

destinés à l’évaluation de la marche et des capacités de locomotion, comme c’est le cas pour

la Gross Motor Function Classification System (GMFCS) [1] [30] [31], l’Echelle de

Mobilité Fonctionnelle ou Functional Mobility Scale (FMS) [1] [22] [23] [32], le score de

marche de Gillette [1] [22] [24] [33] l’Analyse Quantifiée de la Marche (AQM) [1] [24]

[34] ou encore les tests de marche de 1 minute [35] [36] [37] de 6 minutes [38] [37], de 10

mètres [38], et le Mobques [39] [40].

Une évaluation plus globale est également proposée dans différents articles, aux moyens de

l’Évaluation Motrice Fonctionnelle Globale (EMFG ou GMFM en anglais) [1] [22] [24]

[41] [42] [43] [44].

Concernant l’évaluation de l’équilibre, [45] propose l’étude du Functional Reach test (FRT),

de l’échelle de Berg (BBS) et du Timed up and go (TUG). Globalement, cette partie du

bilan est peu documentée et les échelles présentées ci-dessus sont basées sur des populations

d’enfants plus âgés. Elles ne seront donc pas étudiées plus en détail par la suite.

Les tests d’une minute de marche, de 6 minutes de marche et de 10 mètres ne seront pas

non plus abordés dans la suite de l’étude, au regard de la quantité relativement faible

d’informations obtenues par les recherches, de l’existence de certaines contradictions entre les

différents articles, et considérant le fait que ces tests ne concernent pas la paralysie cérébrale

dans leur origine, leur utilisation n’étant alors que le résultat d’une transposition.

La Gross Motor Function Classification System (GMFCS) [1] [30] [31] est une

classification reposant sur l’hétéro-évaluation « des capacités de posture et de déplacement »

de l’enfant, par un professionnel de santé ou par les parents eux-mêmes. Vraisemblablement,

il s’agit de la classification la plus utilisée dans les communications scientifiques, selon [1],

[22], ce qui en fait un « outil de référence ». Bien que le degré de validité inter-examinateur

puisse être quelque peu discuté [31] il a été établi la validité inter- et intra-examinateur de ce

bilan [30]. Cette échelle s’adresse aux enfants de 0 à 12 ans. Elle décrit 5 stades de sévérité

des capacités de l’enfant selon quatre classes d’âge (0-2 ans, 2-4 ans, 4-6 ans, 6-12 ans). La

détermination d’un niveau est basée sur les performances réalisées par l’enfant à la maison, à

l’école et dans ses lieux de vie habituels. Il est précisé qu’il s’agit des performances

quotidiennes de l’enfant et non des meilleures performances.

L’Echelle de Mobilité Fonctionnelle ou Functional Mobility Scale (FMS) [1] [22] [23]

[32] est une hétéro-évaluation par laquelle les parents ou l’enfant renseignent le soignant sur

la mobilité dans trois types de situations et d’environnement : 5 mètres parcourus à la maison

ou dans un cadre familier, 50 mètres à l’école (entre deux classes, dans la cour) et 500 mètres

dans un environnement moins protégé (dans la rue, un centre commercial). Cette échelle est

validée en inter-examinateur et sensible, mais nécessite des études complémentaires [22]. En

effet, les résultats sont comparables entre l’observation directe des enfants par un soignant et

les renseignements fournis par ses parents, y compris par téléphone [23]. Tout ceci en fait

donc a priori un outil intéressant, développé pour une tranche d’âge comprise entre 4 et 18

ans.

Ainsi, à chacune des trois distances est attribuée une cotation entre 1 (Utilisation d’un fauteuil

roulant) et 6 (Indépendant sur tout terrain), avec des stades intermédiaires décrivant la

nécessité de l’aide d’une tierce personne, l’utilisation de cannes, de béquilles. La cotation C

est attribuée si l’enfant « marche à 4 pattes » (pour les 5 mètres) et N si l’item est « non

applicable ».

Le score de marche de Gillette [1] [22] [24] [33] est l’un des tests du Gillette Functionnal

Assessment Questionnaire (FAQ). Il s’agit une nouvelle fois d’une hétéro-évaluation à

laquelle sont soumis les parents. L’âge ne semble pas concerné mais l’étude du document [33]

concernant cette échelle inclut des enfants à partir de 4 ans. Bien que nécessitant des études

supplémentaires [22], ce score semble présenter une validité inter-examinateur ainsi qu’une

validité test-retest. Ce questionnaire décrit 10 items de capacité de marche de l’enfant, en

intérieur et en extérieur, sans tenir compte par ailleurs de l’utilisation d’éventuelles aides

techniques. Les différents critères d’évaluation concernent le degré d’utilisation de la marche

quotidiennement, la distance parcourue, le degré d’aide reçu par une tierce personne, et pour

les scores les plus élevés, la marche sur terrain plat ou irrégulier, les possibilités de saut, de

course, de monter les escaliers. Le degré 1 correspond à une absence totale de marche et le

degré 10 à la marche, la course, sur terrains plats et irréguliers, sans difficulté ni aide.

L’Analyse Quantifiée de la Marche (AQM) [1] [24] [34] « permet une acquisition

informatique tri-dimensionnelle de la marche d’un individu, généralement couplée avec un

enregistrement EMG musculaire et une vidéo synchrone de la marche enregistrée ». Elle est

réalisable à partir de 4 ans, chez des enfants susceptibles de pouvoir « marcher en ligne droite,

si possible sans attelle ni aide technique sur une distance d’environ 50 mètres ». C’est une

technique d’évaluation qui a montré son intérêt notamment dans la prise de décision

chirurgicale. Le matériel nécessaire rassemble une « salle d’enregistrement » d’au-moins 11

mètres de long et 6 mètres de large, un couloir de marche dans lequel sont intégrés des

plateformes d’enregistrement, des caméras infrarouges, un système EMG portatif, un logiciel

et deux caméras notamment. Elle permet d’obtenir, grâce au matériel mis en place, quatre

types de données : des données spatio-temporelles (vitesse de marche, cadence moyenne,

longueur du pas, pourcentage d’appui monopodal), cinématiques, cinétiques et

éléctromyographiques, ainsi qu’une vidéo fonctionnelle de la marche, qui peut ensuite être

évaluée par l’intermédiaire d’une échelle (comme l’Edinburgh visual gait score, par exemple).

L’Évaluation Motrice Fonctionnelle Globale (EMFG ou GMFM en anglais) [1] [22] [24]

[41] [42] [43] [44] est une échelle d’hétéro-évaluation, administrée par des professionnels

ayant une bonne connaissance de cet outil [1]. Il existe en réalité deux échelles, l’EMFG-88

initiale et l’EMFG-66, plus récente et construite sur la base de la précédente. Elle a été

largement validée dans la mesure où elle est sensible, valide en test-retest, en inter-

examinateur, et sa construction est également validée. Elle peut être utilisée de 0 à 18 ans

puisque la sélection des domaines évalués est possible. L’EMFG-88 comprend donc 88 items

regroupés en 5 domaines d’évaluation qui sont : A (couché et retournements), B (position

assise), C (quatre pattes et à genoux), D (station debout) et E (marche, course, saut). A chaque

item correspond une cotation de 0 (n’ébauche pas), 1 (ébauche la tâche ≤ 10 %), 2 (réalise

partiellement la tâche demandée entre 10 % et 99 %) ou 3 (réalise totalement la tâche

demandée) [44]. Le score final est exprimé en pourcentage pour chaque domaine et un

pourcentage global, pour lequel 100% correspondent aux capacités motrices d’un enfant de 5

ans valide [1]. L’EMFG-66 comporte 22 items de moins (appartenant aux domaines A, B et C

du précédent) et les items sont classés par difficulté permettant « d’obtenir un score

impérativement calculé à l’aide d’un logiciel, ceci afin de respecter la cohérence des liens

indispensables entre les différents items » [43]. Le score calculé est alors fiable, même si

l’ensemble des items n’a pas été évalué, ce qui n’est pas le cas pour l’EMFG-88.

2. Evaluation des activités du membre supérieur

En ce qui concerne l’évaluation de l’utilisation des membres supérieurs dans les activités de la

vie quotidienne, différents éléments sont disponibles. Ainsi, les recherches ont conduit aux

outils suivants : Assisting Hand Assessment (AHA) [46], the Manual Ability

Classification System (MACS) [28] [47] [48], the House Functional Classification (HFC)

[46] [47] [49], the Modified House Functional Classification (MHFC) [47] [49], le score

de Melbourne [25], les types de préhension de Le Métayer [27].

Une première sélèction peut-être effectuée, au vue des différents critères à respecter. Ainsi, la

HFC concerne des enfants ayant subi une chirurgie [47] et le score de Melbourne a été

développé pour les enfants de 5 à 15 ans [25], ce qui exclut leur utilisation.

Le Assisting Hand Assessment (AHA) [46] est une échelle d’hétéro évaluation validée, en

intra- et inter-examinateur, concernant les enfants atteints de paralysie cérébrale unilatérale

âgés de 18 mois à 12 ans. Une vidéo est enregistrée et permet de répondre aux 22 items de

l’échelle associée, les cotations pouvant varier de 1 à 4 en fonction de la qualité des prises.

The Manual Ability Classification System (MACS) [28] [47] [48]est une hétéro-évaluation

qui évalue l’habileté manuelle dans les activités quotidiennes [47]. Elle est validée en inter-

examinateur, peut être utilisée chez les enfants de 4 à 18 ans et comporte 5 niveaux d’habileté.

The Modified House Functional Classification (MHFC) [47] [49] est également basée sur

l’hétéro-évaluation des enfants âgés de 3 à 18 ans, et concerne l’utilisation fonctionnelle de

leur membre supérieur [47]. Elle comporte 9 niveaux de cotation, cotés de 0 à 8, et des

descriptions complémentaires à l’intérieur de chaque niveau. Cette classification est validée

en intra- et inter-examinateur [49].

Le Métayer [27 ]propose d’évaluer les types de préhension par l’observation de celles-ci et

de la rapidité d’exécution. Il est demandé au patient de saisir, dans un premier temps, un cube,

une pastille, une petite pièce, une allumette puis une boîte ou une balle de tennis. Il faut alors

ensuite observer les possibilités de prise de force ou finesse, en proposant au sujet une feuille

de papier, un marteau, d’ « utiliser » un tournevis, par exemple.

d. Evaluation des déficiences de fonctions


Dans cette séquence du bilan, le dossier de l’enfant et la communication entre professionnels

de santé va jouer un rôle important. Ainsi, la prise en charge des enfants paralysés cérébraux

implique une collaboration pluridisciplinaire (médecin, ergothérapeute, orthoptiste,

orthophoniste, kinésithérapeute, psychologue…). De ce fait, certaines fonctions, paraissant

plus éloignées de la prise en charge en kinésithérapie, ne seront probablement pas à évaluer.

Néanmoins, il semble tout de même primordial de se renseigner quant à ces différentes

fonctions, qui doivent (le plus souvent), être prises en compte pour l’adaptation des moyens

proposés lors des séances de kinésithérapie.


Les informations principales à recueillir, d’après le bilan réalisé au centre de Kerpape et les

docs [50] [51] [52], sont les suivantes :

- au niveau bucco-facial, le risque éventuel de fausses routes aux liquides, aux solides, le type

d’alimentation, la possibilité ou non d’utiliser la cuillère ou de mastiquer, la présence d’un

bavage.

- au niveau visuel pourront être précisés au sein du bilan l’acuité visuelle, la présence d’un

nystagmus, d’un strabisme, d’une hémianopsie, d’un champ visuel inférieur atteint, mais

également le type de vision, les possibilités de poursuite oculaire verticale et horizontale ou

encore le passage de l’axe médian. L’examen de l’héminégligence peut également avoir été

réalisé, les résultats seront alors indiqués.

- la qualité auditive de chaque oreille pourra également être mentionnée si le dossier contient

les informations requises.


La notion de fonctions supérieures sous-entend une orientation de la recherche de documents

dans le domaine de la neuropsychologie. Le très grand nombre de tests mais aussi

l’importante hétérogénéité qui s’en dégage caractérisent cette partie du bilan. En effet, peu de

données sont vraiment consensuelles, il est difficile d’obtenir des valeurs psychométriques,

les âges auxquels s’appliquent les différents tests sont rarement précisés, et aucun de ces tests

n’est spécifique pour l’évaluation des fonctions supérieures chez les patients atteints de

paralysie cérébrale. Les recherches ont donc dû être élargies à d’autres pathologies,

notamment le Trouble Déficit de l’Attention/Hyperactivité (TDAH), ou le traumatisme

crânien. Les fonctions supérieures regroupent les capacités de communication, les capacités

attentionnelles et la mémoire, les fonctions exécutives et enfin la notion de comportement, à

l’intérieur de laquelle l’impulsivité semble occuper une place importante.

Les échelles qui se sont démarquées au cours de recherches sont le Test of Everyday

Attention for Children (TEA Ch) [53] [54], le Wechsler Intelligence Scale for Children

(WISC-III) et notamment le Verbal Comprehension Index (VCI) [53] [55] qui en est un

des éléments, le Behaviour Rating Inventory of Executive Function (BRIEF) [53] [59], la

figure de Rey [55] [56] [57], la tour de Londres [57] [58], le test de Stroop [57] [60] et les

tests de fluence verbale [57] [58].

Il faut noter, en premier lieu, que le TEA CH et le WISC sont des batteries complètes

d’examen, susceptibles d’être réalisées par des professionnels spécialisés. Elles ne seront donc

pas prises en compte dans cette étude, mais si de telles informations sont disponibles dans le

dossier de l’enfant, elles pourront être précisées sur le bilan kinésithérapique. Par ailleurs, le

manque d’informations concernant l’âge et les normes de réalisation et de résultat du test de

fluence verbale explique sa mise à l’écart. De plus, dans les différents documents étudiés, le

test de Stroop est utilisé chez des enfants plus âgés que 4 ans (à partir de 8 ans dans dans le

document [57] et de 6 à 18 ans dans le document [60]).

Le BRIEF est un questionnaire destiné aux parents ou à l’enseignant de l’enfant, et qui étudie

les différents comportements rattachés aux fonctions exécutives. Il comporte 86 items répartis

en sous-domaines qui sont l’inhibition, le changement, le contrôle des émotions, l’initiation,

la mémoire de travail, la planification et l’organisation, l’organisation du matériel et la

surveillance. Il est validé pour les lésions cérébrales traumatiques et le faible poids de

naissance [59]. Son principal avantage réside dans le fait que l’enfant est observé dans son

environnement habituel à l’école ou à la maison.

La figure de Rey est une épreuve qui consiste pour l’enfant, après lui avoir donné un modèle

de cette figure, à la recopier dans un premier temps, puis à la redessiner sans le modèle trois

minutes plus tard. Il existe deux figures, à savoir une complexe et une simplifiée, adaptée

pour les enfants de 4 à 8 ans [55]. Cette épreuve explore différents aspects du développement

intellectuel (analyse perceptive, mémorisation), instrumental (organisation spatiale, grapho-

motricité), ainsi que l’organisation de l’attention au cours de ce test.

La tour de Londres consiste à présenter à l’enfant deux plaques, une de « départ » et une

d’ « arrivée », comprenant chacune trois tiges et trois boules. L’enfant doit reproduire la

disposition des boules de la plaque d’ « arrivée » sur la plaque de « départ » en un minimum

de déplacement. Cette épreuve évalue les processus de planification. Il existe 12 modèles, les

moins complexes résolus avec 2 déplacements et les plus complexes avec 5 déplacements.


Elles auront probablement été évaluées au cours d’une consultation médicale, il semble par

ailleurs intéressant de s’y attarder, du fait de l’importance des répercussions que peuvent avoir

ces douleurs sur la qualité de vie des enfants paralysés cérébraux.

La douleur est en effet une « expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un

dommage tissulaire réel ou virtuel ou décrite en termes d’un tel dommage » [61].

Les pré-requis à l’évaluation de la douleur, qui sont développés dans le [61], exposent la

nécessité d’une part, de s’adapter au développement cognitif de l’enfant, à travers le discours

et les explications apportés, afin que tout soit compris par l’enfant. D’autre part, il faut établir

une relation de confiance avec l’enfant, dans le sens où l’attitude des parents ou des soignants

peut avoir de l’influence sur l’intensité de ses plaintes douloureuses.

Il existe deux types d’évaluation de la douleur, à savoir des échelles d’auto-évaluation et des

échelles d’hétéro-évaluation. D’après le [61], l’auto-évaluation est globalement considérée

comme fiable à l’âge de 6 ans. Néanmoins, certains outils sont développés pour des enfants

dès 4 ans. La proposition est donc faite, pour ces enfants, d’associer une auto- et une hétéro-

évaluation.

Parmi les ressources documentaires, les échelles d’auto-évaluation disponibles sont les

suivantes : Pieces of Hurt (aussi appelé Poker Chips Tool) [62], l’Echelle Visuelle

Analogique et l’Echelle Numérique [62] [61], les Faces Pain Scale et Faces Pain Scale-

Revised [62], la Wong–Baker FACES Pain Scale [62], et enfin l’Oucher numerical rating

[62]. La localisation sur un « bonhomme » peut aussi être proposée à l’enfant.

Les échelles Pieces of Hurt [62], ne seront pas étudiées par la suite car, bien que développées

pour les 3 à 18 ans, la validité concernant les 3-4 ans ne semble pas totalement établie. De la

même façon, l’Echelle Visuelle Analogique et l’Echelle Numérique [62] [61] ne seront pas

proposées, car fiable à partir de 6 ans. L’Oucher numerical rating [62], dont la seconde

partie consiste en une échelle numérique verticale, semble également difficilement utilisable

avant 6 ans.

La Faces Pain Scale est une échelle d’auto-évaluation, utilisable à partir de 4 ans, et qui

présente sept visages dont l’expression est neutre pour la première, correspondant à la

cotation 0, jusqu’à la cotation 6 correspondant au maximum de douleur imaginable.

La Faces Pain Scale-Revised est calquée sur l’échelle précédente, mais il n’y a que six

niveaux de cotation possible entre 0 et 5, le but étant d’augmenter la compatibilité avec

d’autres échelles dont les cotations sont le plus souvent situées entre 0 et 5 ou 0 et 10.

Ces deux échelles sont validées, présentant une validité test-retest, une validité de

construction et de structure interne.

La Wong–Baker FACES Pain Scale [62] est une échelle d’auto-évaluation applicable de 3 à

18 ans, et représentant six dessins de visages dont l’expression passe du rire aux pleurs,

correspondant respectivement aux cotations de 0 à 5. Elle présente une validité test-retest, une

validité de construction et de structure interne. Cependant, il semblerait que les enfants de 4 et

5 ans soient plus « attirés » par les cotations extrêmes de cette échelle, et que les visages

souriants expriment plus les affects consécutifs à la douleur que l’intensité de la douleur. Une

expression neutre au départ serait alors plus appropriée.

L’hétéro-évaluation regroupe différentes échelles utilisables à l’âge de 4 ans, telles que la

Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC) [63] [64] [61], la Children’s Hospital

Of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS) [1] [63] [61], la Parents’ Post-operative Pain

Measure (PPPM) (au domicile) [61] ou encore la grille Douleur Enfant de San Salvadour

(EDSS) [1] [61].

Les trois premières ne seront pas détaillées, car leur utilisation se justifie en post-opératoire, et

elles ne sont donc pas assez « générales ».

La grille Douleur Enfant de San Salvadour (EDSS) [1] [61] peut, quant à elle, être utilisée

chez les enfants polyhandicapés, y compris lorque les capacités de communication sont

altérées. Elle compare le patient à son état habituel, et se décompose donc en deux parties.

Elle est validée, reproductible et très sensible.

La première partie constitue « le dossier de base », qui caractérise l’enfant en dehors de tout

phénomène douloureux ; elle pourra être mise en place en équipe (en lien avec le médecin, les

parents et autres professionnels qui suivent l’enfant). Elle indique le plus précisément

possible, les modes de communication, de réaction, les potentialités cognitives, mais aussi

motrices du patient.

La seconde partie sera remplie dans le cas où un phénomène douloureux est suspecté, ou s’il

existe une modification du comportement habituel. Elle comporte des items organisés en 3

groupes : les signes d’appel de la douleur, les signes moteurs et les signes de régression

psychique. La cotation de chaque item s’effectue en 5 niveaux qui vont de 0 : manifestation

habituelle à 4 : modification extrême. Le score total est obtenu sur 40, avec un doute sur la

présence d’une douleur à partir du score 2 et une certitude à partir de 6. Cette seconde partie

prend en compte les huit heures précédentes.


La revue de littérature concernant cette partie du bilan ne sera pas exposée de la même

manière que précédemment. En effet, s’agissant du bilan articulaire, la recherche

documentaire n’a pas mis en lumière des tests bien définis, mais plutôt des éléments à ne pas

omettre ou encore des techniques nécessaires à la mise en pratique de l’examen. Il en est de

même pour le bilan orthopédique. Ainsi, il ne s’agira pas de la présentation et de la

comparaison de différents tests, mais de l’étude des divers éléments évoqués dans les articles

issus des recherches.

Des membres

Dans un premier temps, il faudra prendre en compte la possibilité que l’enfant pour lequel est

réalisée l’évaluation soit marchant, déambulant ou non marchant. Ainsi, l’importance du bilan

articulaire et les objectifs définis à son issue ne seront pas identiques selon ce premier critère.

Le bilan articulaire chez un enfant non marchant « est probablement l’examen essentiel », qui

permet de suivre les évolutions, notamment au niveau de la hanche, et donc de décider des

gestes préventifs ou des gestes de correction architecturale. Chez l’enfant paralysé cérébral

marchant ou déambulant, « le seul bilan articulaire est très insuffisant pour comprendre les

anomalies observées au cours du cycle de marche », et les objectifs seront davantage

l’amélioration fonctionnelle et esthétique, au delà de la statique [65].

Le bilan articulaire, même avec une technique de réalisation standardisée, pose question sur sa

validité, car sa reproductibilité est qualifiée de « médiocre ». Dans [66] qui propose un « bilan

articulaire commun des membres inférieurs », les choix ont été établis sur la faisabilité ainsi

que la reproductibilité des mesures. Les contraintes qu’implique l’obtention de résultats

fiables sont la proposition d’un protocole strict, la disposition d’un temps suffisant,

l’entraînement de l’examinateur, et l’utilisation d’un goniomètre, qui peut obliger la présence

de deux examinateurs. Malgré ces conditions, la force appliquée par l’examinateur ou la

variabilité du tonus de l’enfant entraîne une inconstance et une reproductibilité « médiocre »

des mesures. Ainsi, avec l’adoption d’une méthodologie stricte, des variations globalement

supérieures à 15° sont retenues comme étant significatives d’un changement entre deux

mesures.

Par ailleurs, un certain nombre de pré-requis au bilan articulaire semblent importants à

détailler [66] [1]. L’enfant doit être détendu, mis en confiance, dans une pièce calme et sur

une table d’examen large, confortable et à hauteur variable dans la mesure du possible. Sa

spasticité doit être préalablement inhibée, et les déplacements des segments osseux doivent

être lents pour éviter de déclencher des réponses spastiques. Les mesures sont faites en

étirement maximal, à l’aide d’un goniomètre, et sont organisées de telle sorte que l’enfant

n’ait à se retourner qu’une seule fois du décubitus au procubitus. D’un point de vue pratique,

il semble opportun d’avoir une fiche pré-imprimée et de la remplir au fur et à mesure. Enfin,

par convention, le bilan articulaire commence par le côté droit.

Le bilan articulaire du membre inférieur est proposé par [66] [1]. Dans un premier temps, en

décubitus dorsal, sont mesurées : au niveau de la hanche, le flexum, l’abduction (rétraction

des adducteurs), et l’extension. Au niveau du genou, la présence d’un recurvatum ou d’un

flexum, la hauteur de la patella, la flexion du genou, les angles poplités unilatéral et bilatéral,

l’angle mort. Ensuite, la flexion de cheville en dissociant l’étirement du soléaire seul ou avec

les gastrocnémiens, l’hallux valgus et enfin le dorsal bunion. Dans un second temps, l’enfant

est placé en procubitus et sont mesurés l’extension (liée à la rétraction du psoas), l’adduction

(en bout de table), les rotations interne et externe de la hanche ainsi que l’antéversion

fémorale. Concernant le pied, peuvent être évalués la torsion du squelette jambier, les varus et

valgus de l’arrière-pied, l’abduction et l’adduction du médio-pied ainsi que la supination de

l’avant-pied et également la présence d’une griffe des orteils. L’article [67] émet la

proposition d’établir un diagramme au niveau de la hanche, « afin d’évaluer l’importance de

l’excentration de la tête fémorale ».

Concernant le membre supérieur, les mesures articulaires montreune bonne validité test-retest

de l’extension de coude, de poignet et de pouce et de supination. En revanche, l’abduction

d’épaule et les flexion et extension radiale de poignet indiquent de faible validité test-retest.

[68]

Du rachis

La scoliose est une déformation tridimensionnelle d’un ou plusieurs segments du rachis. Elle

est d’origine multifactorielle. L’évolutivité d’une scoliose passe par trois phases, à savoir les

phases pré-pubertaires, pubertaire (qui débute avec l’apparition des premiers poils pubiens et

se termine avec la fin de la croissance marquée) au cours de laquelle s’accélère la croissance

du tronc, et l’âge adulte [69] [70]. Il faut rappeler que « tout ce qui est vrai pour les scolioses

idiopathiques [en terme d’évolutivité,] est vrai pour les scolioses dans la paralysie cérébrale »

d’après Mme Duval Beaupère [70] [69]. Il faudra donc être attentif aux signes de maturation

pubertaire et de maturation osseuse.

Concernant les enfants paralysés cérébraux, la déformation est d’autant plus importante que

l’atteinte neuromotrice est sévère, du fait de l’insuffisance posturale, des contractions

pathologiques asymétriques mais également des troubles cognitifs [70]. Les scolioses

d’origine neurologiques « apparaissent plus tôt que les scolioses idiopathiques, […] sont plus

étendues et continuent d’évoluer après la maturation osseuse » [1].

Il est important de distinguer les attitudes réductibles des déformations structurales fixées

[69]. Ainsi, si la gibbosité est un signe pathognomonique de scoliose chez l’enfant sain, « les

contractions pathologiques incontrôlées [chez les sujets paralysés cérébraux] sont capable de

provoquer une rotation vertébrale localisée avec gibbosité en l’absence de toute déformation

vertébrale ». Dans la paralysie cérébrale, apparaît en premier lieu une attitude scoliotique liée

à une insuffisance posturale, une faiblesse et une asymétrie musculaire, qui se structure

ensuite pour devenir une véritable scoliose au cours de la croissance.

Différents types de déformations peuvent être retrouvés [1] [72]. Ainsi, les scolioses peuvent

être associées à des déformations dans le plan sagittal : au niveau lombaire avec une

hyperlordose et une antéversion du bassin augmentée ou au contraire une cyphose thoraco-

lombaire et une rétroversion de bassin ; au niveau thoracique avec une hypercyphose ou au

contraire une tendance au dos plat.

Un point important, évoqué dans les docs 3 et 5, concerne la précocité de l’évaluation. Bien

que peu de déformations soient susceptibles d’être mises en évidence dès l’âge de 4 ans, la

mise en place d’un suivi régulier et précoce permet « à l’éducation thérapeutique de

commencer sensiblement plus tôt » et aussi de « reconnaître plus précocement les conditions

conduisant avec une forte probabilité à des troubles orthopédiques en comprenant leurs

interactions » [71].

De façon générale, l’initiation de la puberté peut être tantôt précoce, normale ou tardive dans

la paralysie cérébrale [70], ce qui peut rendre appropriée l’utilisation d’une courbe de

croissance, qui sous-entend la mesure de la taille totale mais également de la taille du tronc.

Le début de la puberté étant marqué par une forte croissance du tronc, la taille assise en

constituera donc un bon indice.

De plus, à un stade très précoce, comme cela peut-être le cas pour un enfant de 4 ans, la

surveillance d’une éventuelle asymétrie de l’inflexion latérale passive peut être un indicateur

de développement futur d’une scoliose [69].

Le bilan sera différent qu’il s’agisse d’un enfant marchant ou non, d’après l’ouvrage [1], mais

l’étude de l’ensemble des documents met en évidence différents éléments à considérer, à

savoir le bilan radiologique, l’examen du rachis et enfin celui du bassin.

Le suivi radiologique s’établit en fonction du stade pubertaire, qui conditionne l’évolutivité de

la scoliose [70]; d’après le [69], « la situation standard concernant les mesures radiologiques

est le décubitus dorsal et non la station debout comme on le pratique chez les personnes

valides ». Il faut noter que même cette position de décubitus ne correspond pas, dans la

paralysie cérébrale, à une position de détente en raison des contractions basales, ce qui traduit

des mesures qui peuvent être faussées. La radio comprend l’ensemble du rachis de face, les

hanches doivent également être visibles. Les pré-requis à la prise des clichés sont, entre autre,

des manœuvres de relaxation préalables, le positionnement des hanches pour réduire

l’obliquité du bassin, une légère traction manuelle de la tête [70].

Chez les enfants marchants, le bilan se réalise en position debout, avec une vérification

préalable de l’horizontalité du bassin par l’intermédiaire des EIAS. En effet, en cas d’inégalité

de longueurs des membres inférieurs, une plaquette placée sous le pied sera nécessaire pour

compenser cette inégalité. L’ouvrage [1] ainsi que dans le [72] se rejoignent sur un certain

nombre de mesures qui semblent nécessaires à l’établissement du bilan rachidien.

Dans un premier temps, l’équilibre global du tronc est évalué à l’aide d’un fil à plomb placé

selon l’axe occipital. En cas de déséquilibre, une mesure peut être établie entre le fil à plomb

et le pli inter-fessier.

La mesure suivante concerne les flèches sagittales, réalisée également à l’aide du fil à plomb.

Physiologiquement, les sommets sont situés en T1, T7, L3 et S1 avec respectivement les

valeurs suivantes : 4cm, 0cm, 4cm, 0cm. La mesure des gîtes sagittale et frontale peut y être

associée.

Dans le cas où la présence d’une scoliose est suspectée, l’enfant « s’enroule » vers l’avant,

afin de mettre en évidence une éventuelle gibbosité, qui traduit la rotation vertébrale. Deux

mesures doivent apparaître dans le bilan concernant la gibbosité, à savoir la distance par

rapport aux épineuses ainsi que la hauteur de cette gibbosité, plus marquée lorsqu’il s’agit

d’une courbure thoracique.

Le doc 4 propose une technique afin d’établir la mesure clinique de la scoliose par repérage

cutané des épineuses, l’enfant étant positionné en bord de table et en procubitus. La mesure

consiste à tracer les épineuses sur la peau ainsi que les deux tangentes au maximum de

courbure. Cette méthode semble, en revanche, applicable à condition que la gibbosité

n’excède pas 1 cm de hauteur.

Enfin, l’évaluation de la réductibilité de la courbure doit également faire partie du bilan,

d’après les documents, et permet l’évaluation de l’efficacité potentielle d’un traitement

orthopédique ou chirurgical. Différentes techniques peuvent être utilisées dans ce but, comme

l’inclinaison latérale, la position procubitus, en bout de table ou décubitus à laquelle est

associée une flexion des hanches ou une rétroversion de bassin (si les rétractions des membres

inférieurs sont trop importantes), ou encore la mise en suspension [1] [72].

Dans l’hypothèse de l’examen clinique d’un enfant non marchant, les mesures réalisées

doivent être les mêmes que celles abordées précédemment (avec une importance particulière

accordée à la réductibilité), cependant, « l’appréciation [est souvent] difficile et [les mesures]

moins reproductibles ». La position préférentielle sera alors assis en bord de table, sans

appareillage.

Ainsi, cette partie du bilan peut être conclue par le fait que la majorité des scolioses des

enfants paralysés cérébraux reste modérée avant la puberté, la « flambée » évolutive étant

marquée au début de la puberté, de façon plus importante chez le garçon [69]. Il semble tout

de même nécessaire d’établir un suivi régulier dès le plus jeune âge, afin de repérer les

déformations qui peuvent tout de même se mettre en place.

4. Bilan neuromoteur réalisé en kinésithérapie

Le bilan neuromoteur peut être scindé en trois grandes parties, à savoir l’évaluation de

l’enfant dans la position de repos dans un premier temps, puis au cours des activités motrices.

Pour finir, il semble intéressant d’étudier de façon plus analytique les différentes composantes

du mouvement, présentes dans la paralysie cérébrale, mais pas spécifique à celle-ci.


D’après les documents étudiés, il existe différentes façons, pouvant être conjuguées, qui

permettent l’évaluation de la motricité de repos de l’enfant.

Le [1] [3]se rejoignent et se complètent sur les moyens d’observation de l’enfant. Ainsi, M.

Le Métayer rappelle que la majorité des paralysés cérébraux présentent des contractions

irrépressibles, y compris en situation de repos. Cette position de repos est donc nécessaire

pour évaluer ces contractions, c’est-à dire que le patient est en « position de décubitus, pour

éviter toutes réponses automatiques antigravitaires et sans interférences de mouvements

volontaires » [3]. Les contractions décrites sont plus ou moins intenses, inégalement ou

uniformément réparties, et « organisées en schèmes sans intervention de la composante

antigravitaire ». Ce sont des contractions basales, organisées en postures, que Tardieu appelle

facteur B (Basal). Il est recommandé d’observer ce facteur B dans un premier temps, puis

d’évaluer la capacité du sujet à modifier volontairement ces postures. Elles sont alors dites

obligatoires si le sujet ne peut les corriger et préférentielles dans le cas inverse [3] [26].

Les contractions basales peuvent être sensiblement augmentées par un certain nombre de

facteurs parmi lesquels prédominent l’état d’anxiété, l’émotivité, l’effort intellectuel (stimuli

internes) ou le facteur E (stimuli externes). Il semble important d’évaluer ce facteur E

(Extérieur et non Emotion), qui se manifeste par des « réactions excessives et prolongées aux

sollicitations extérieures » [3], ces contractions pouvant être localisées à un segment corporel

ou généralisées [1] [26]. Ce facteur E peut être observé dans différentes situations telles que

les bruits soudains, les contacts cutanés ou les déplacements rapides d’objets dans le champ

visuel de l’enfant. Le [1] précise qu’il n’existe pas de corrélation entre les facteurs B et E.

Par ailleurs, le [1] propose de s’intéresser globalement au positionnement de la tête, aux

éventuelles attitudes préférentielles des membres supérieurs (chandelier, escrimeur), des

membres inférieurs (coup de vent, batracien, croisés, alignés...) et du pied (varus/valgus,

équin, griffe des orteils).

Différents outils existent donc dans le but d’évaluer les éléments abordés, parmi lesquels la

photographie, la vidéo de la motricité spontanée, la schématisation des attitudes du membre

inférieur de Hodgkinson ou encore la description des attitudes des membres supérieurs et du

cou. C’est un élément à ne pas omettre, d’après Le Métayer, les contractions basales au

niveau du cou et des épaules pouvant entraîner une posture dite « en cervidé, [qui] ne doit pas

échapper à l’examinateur. »


2.3.1 Pré-requis

Il paraît approprié, à la lecture du [1] et du bilan neuropédiatrique de Kerpape, de débuter

l’évaluation de la motricité active par une analyse des réponses automatiques de l’enfant. Pour

ce faire, il existe diverses possibilités ; celles qui s’en dégagent sont les manœuvres de

suspension latérales, vers l’avant ou l’arrière, au cours desquelles le thérapeute évalue

respectivement les capacités d’adaptation posturale latérale, en extension et en flexion.

2.3.2 Observation au cours des NEM

La documentation disponible [1] [3] fait part, concernant l’examen moteur de l’enfant

paralysé cérébral, de l’importance de la réalisation des différents Niveaux d’Evolution

Motrice (NEM). Ainsi, ces NEM peuvent être utilisés « à la fois comme outil d’évaluation et

de rééducation ». Ils ont été décrits par Le Métayer comme « une succession de

redressements, de maintiens, d’enchaînements et de déplacements qui vont des positions de

décubitus à la station debout et à la marche ». De ce fait, les NEM permettent une

appréciation analytique et qualitative des différents niveaux. Leur évaluation, d’après le [1],

s’attache à trois critères, à savoir la qualité du maintien de la position de départ, l’exécution

du transfert d’appui et l’adaptation posturale, et enfin le maintien de la position finale. Les

différents NEM, abordés sur le support de bilan de Kerpape, sont les suivants : décubitus

ventral, sphinx, phoque, retournement ventre/dos, retournement dos/ventre, ramper, petit

lapin, quadrupédie, genoux dressés, chevalier servant.

2.3.3 Réactions parachutes et épreuves de maintien antigravitaire

D’après le document [1], les réactions parachutes, développées à partir de 8-9 mois, sont

« acquises par expérience motrice et apprentissage, et elles s’organisent en fonction des

chutes ; elles témoignent des automatismes d’équilibration et de la qualité de protection ; elles

permettent de repérer des petites asymétries, des insuffisances de coordination…Elles doivent

être symétriques ». Ces réactions parachutes peuvent être testées en position assise ou debout,

et sont déclenchées par des poussées latérales, vers l’avant et l’arrière, nécessaires à

l’observation des automatismes mis en place pour éviter la chute. Les réactions parachutes

sont observables dans l’adaptation des membres inférieurs et des membres supérieurs.

De la même façon, les épreuves de maintien antigravitaire concernent autant les membres

inférieurs que supérieurs. Les manœuvres utilisées au cours des pré-requis de cette partie du

bilan sont également liées à cette notion de maintien antigravitaire.

M. Le Métayer propose [26] une série de six épreuves visant à évaluer les capacités de

maintien du membre supérieur. Ces épreuves sont les suivantes : le serment, l’épreuve de

Garcin, le mendiant, la main horizontale devant la bouche, les lunettes (anneau formé avec le

pouce et l’index et placé devant les yeux), et le plateau (membres supérieurs tendus à

l’horizontale et la main en supination. L’évaluation est établie par une cotation comprise entre

1 et 5 qui a été établie par Tardieu et donc reprise par Le Métayer, avec de 1 à 4 une

augmentation des troubles des mouvements demandés et une impossibilité de mouvement en

5.



L’évaluation de la fonction musculaire se décline nécessairement en deux phases : l’examen

qualitatif et l’examen quantitatif. Ainsi, il semble important d’évaluer la force des différents

muscles ou groupes musculaires, mais cela implique que l’enfant ait la capacité de commande

sélective de ces muscles. De ce fait, l’évaluation du contrôle moteur sélectif est réalisée avant

la cotation de la force musculaire en elle-même.

Dans un premier temps, suite à la lecture des différents documents, il paraît important de

rappeler la définition du contrôle moteur sélectif (CMS), disponible en anglais, qui est la

suivante : « Selective volontary motor control (SVMC) [is] the ability to isolate the activation

of muscles in a selected pattern in response to demands of a volontary movement or posture »

[73] [74]. Le [75] souligne le caractère peu connu et probablement multifactoriel de

l’étiologie du déficit de CMS. Ainsi, d’après le [76], la diminution de ce dernier se

manifesterait cliniquement par des contractions synergiques, responsable de réponses

motrices stéréotypées, en triple flexion ou triple extension, par exemple. De surcroît, il précise

que l’examen de cette sélectivité est très utile au cours de l’enfance des paralysés cérébraux

(en particulier au niveau des membres inférieurs). Enfin, il est abordé la question de la validité

des tests, dans le sens où leur objectif est d’évaluer le CMS, mais bien d’autres éléments sont

à prendre en considération, tels que les limitations articulaires ou les troubles cognitifs. C’est

pourquoi les [76] [74] se rejoignent sur le fait que l’examen du CMS est plus difficile, voire

impossible lorsque l’enfant paralysé cérébral présente des troubles neuromoteurs et cognitifs

très importants.

Les tests mis en évidence à travers la revue de littérature sont les suivants : le Boyd and

Graham Selective Motor Control (SMC) test [76] [74] [1], le Trost SMC test et le

Modified Trost SMC test [76], le Selective Control Assessment of the Lower Extremity

(SCALE) [73] [75] [74]et enfin l’épreuve de Rey au niveau des doigts, proposés par M.Le

Métayer [26].

Le Boyd and Graham Selective Motor Control (SMC) test [76] [74] [1] évalue la

sélectivité de la flexion de la cheville. Elle présente 5 cotations de 0 (aucun mouvement à la

demande de la dorsiflexion active de pied) à 4 (dorsiflexion isolée, complète, sans flexion de

hanche ni de genou). Dans le protocole décrit, l’enfant est assis, les hanches fléchies et les

genoux tendus, de façon à pouvoir voir ses pieds. Cet outil présente une validité modérée en

inter-examinateur, et a été utilisée chez des enfants de 5 à 7 ans dans l’étude du [76].

Le Trost SMC test [76] est une échelle d’évaluation mise en place pour l’étude des

mouvements du membre inférieur considérés comme les plus importants dans la marche, à

savoir la flexion de cheville, l’extension de genou, la flexion et l’extension de hanche. Elle

présente 3 cotations de 0 (pas de mouvement sélectif) à 2 (complète sélectivité).

Le Modified Trost SMC test [76] est calqué sur le précédent, avec l’ajout d’une cotation

préalable indiquant que l’enfant est inapte à exécuter l’item concerné. Il existe un protocole

explicatif pour la mise en pratique de ce bilan. Il semble présenter une validité inter-

examinateur modérée pour l’abduction de hanche et bonne pour la flexion de cheville,

l’extension de genou et la flexion de hanche, et a également été utilisé chez des enfants de 5 à

7 ans dans l’étude du [76].

Le Selective Control Assessment of the Lower Extremity (SCALE) [73] [75] et [74]

développé plus récemment que les précédents, évalue le contrôle de différents mouvements.

L’examinateur montre une première fois les mouvements de façon passive à l’enfant. Il s’agit

de la flexion/extension de hanche réalisée en latérocubitus, des flexion/extension de genou, de

cheville, d’orteils et de l’inversion/éversion de la subtalaire, l’ensemble réalisé en position

assise. Les cotations en anglais sont 2 : normal, 1 : impaired, 0 : unable, le score maximum

pour un hémicorps étant donc de 10. Les données initiales semblent indiquer que ce test

présente une validité inter-examinateur, des validités de structure et de construction interne. Il

est précisé dans le [74] que le test ne sera pas utilisé avant l’âge de 4 ans.

L’épreuve de Rey au niveau des doigts [26], est décrite par Le Métayer qui explique que

l’enfant place ses mains à plat (poignet et paume de main en appui) devant lui et doit soulever

alternativement chacun de ses doigts.

A partir du moment où l’examen de la commande motrice sélective est effectué, il est

pertinent d’évaluer la force musculaire avec des outils quantitatifs. L’objectif décrit est de

« coter la force du muscle afin de pouvoir juger de l’évolution d’une affection et de prévoir

certains déséquilibres musculaires et rétractions » [76]. L’étude documentaire a mis en

lumière très peu d’outils ayant fait l’objet d’une analyse au sujet d’une possible utilisation

chez les enfants paralysés. Ainsi, la validité des instruments disponibles concerne peu ces

enfants.

L’étude [73] est la seule, parmi celles sélectionnées, qui présente une spécificité en rapport

avec la paralysie cérébrale. Ainsi, les outils proposés sont le testing musculaire manuel

(TMM) [73] [76] [1], la cotation de Held et Pierrot-Desseilligny [76], l’évaluation avec

l’utilisation d’instruments isométriques [73] [76] [75], à savoir des dynamomètres fixés ou

manuels, ou isocinétiques [76].

Une notion qui semble importante à préciser au niveau du bilan est celle d’angle mort du

muscle [1] [76].

Ainsi, les différents éléments pris en compte ont été sélectionnés du fait qu’ils peuvent être

utilisés chez l’adulte, et le [76] précise que ce sont des échelles qu’ « il ne [faudrait] pas

craindre [d’] utiliser en neurologie centrale ».

Le testing musculaire manuel (TMM) [73] [76] [1] est une échelle de 6 cotations, établie

par le Research Medical Council. Certaines adaptations, incluant des + ou des – à chaque

cotation, sont dites plus précises. Cependant, l’existence d’un plus grand nombre de cotations

implique des variations inter-examinateurs plus importantes. Le TMM peut être utilisé de

manière analytique ou fonctionnelle (évaluation par fonction) [76]. En outre, le [1] indique

que les muscles du membre inférieur à prioriser sont les fessiers, les extenseurs de genou et

les releveurs du pied dans la paralysie cérébrale. Le TMM permet une évaluation « fine et

[…] fiable après formation de l’examinateur » [76], cependant, elle est peu reproductible en

inter-examinateur et peu sensible aux faibles écarts. L’étude plus approfondie des validités

inter-examinateurs et test-retest au niveau du membre supérieur, décrite dans le [73], montre

une hétérogénéité des validités en fonction des articulations.

La cotation de Held et Pierrot-Desseilligny [76] est construite sur le modèle du TMM,

excluant cependant la notion de pesanteur et ne tenant pas compte de l’amplitude parcourue.

Elle présente donc 6 niveaux de cotation. Les muscles peuvent également être testés

individuellement ou par fonction. Il est précisé que « les cotations 3, 4 et 5 ne permettent pas

une bonne reproductibilité inter-évaluateurs ». Par ailleurs, il semblerait que cette échelle

n’est pas fait l’objet d’analyses psychométriques plus approfondies, et qu’elle soit

d’utilisation française exclusivement.

L’examen isométrique [73] [76] [75] implique l’utilisation de dynamomètres « fixés ou

manuels ». Il objective la contraction volontaire isométrique maximale. L’étude du doc 3

conclut en effet que les dynamomètres manuels présentent une validité « acceptable »

concernant la flexion et l’extension de hanche, de genou, et la flexion de cheville. Il précise

également que certaines conditions sont nécessaires à mettre en place pour effectuer les

mesures. Par ailleurs, la force de préhension peut être objectivée par le dynamomètre de

Jamar [76], dont l’étude révèle qu’il s’agit d’un outil présentant une validité test-retest et

inter-examinateur.

L’évaluation isocinétique [76] permet l’enregistrement des « mouvements actifs réalisés par

le sujet, avec une appréciation quantifiable du déficit moteur ». Le mouvement est effectué à

vitesse constante, et de nombreux paramètres, tels que « la plage angulaire » peuvent être

définis. Il s’agit d’un système d’évaluation reproductible, sensible et fiable, nécessitant en

revanche un équipement très coûteux dont peu de professionnels bénéficient.

Pour finir, l’angle mort d’une articulation [76] [1] correspond à l’angle représentant la

différence entre l’amplitude passive et active de l’articulation. C’est une précision qui peut

être apportée au niveau du bilan musculaire, indiquant alors « l’amplitude active parcourue ».


La dyspraxie est décrite comme un trouble du geste, qui peut être observé cliniquement chez

des populations comme les enfants paralysés cérébraux. Le début des investigations en lien

avec cette dyspraxie remonte aux années 1980, précise le [77]. Les praxies présentent des

composantes multiples, comme la sensorimotrité ou le visuospatial par exemple.

Un très grand nombre d’outils d’évaluation sont évoqués dans la littérature, parmi lesquels

certains ont été sélectionnés, dans le but de réaliser la présente étude. Il a en effet été

nécessaire de se focaliser sur un nombre restreint d’outils au vu de la quantité proposée. Nous

nous attacherons donc au test de compétence motrice de Bruininks-Oseretsky [78], le test

des bâtonnets [78], au test de l’acquisition motrice de l’intégration visuo-motrice de

Beery-VMI [78], au test de Purdue pegboard [78] [77], à l’échelle de coordination

motrice de Charlop-Atwell [79] [78] [55], à l’échelle de Brunet-Lézine [79] [55], à la

batterie d’évaluation du mouvement chez l’enfant M-ABC [78] [55], au test d’évaluation

de la motricité gnosopraxique distale (EMG) [78] [55] et enfin à la batterie d’évaluation

NEPSY [77]et [55].

Les quatre premières méthodes d’évaluation ne sont pas retenues, du fait de l’âge concerné

supérieur à 4 ans pour le test de compétence motrice de Bruininks-Oseretsky, le test des

bâtonnets et le test de Purdue pegboard et de l’absence d’étalonnage en français du test de

l’acquisition motrice de l’intégration visuo-motrice de Beery-VMI.

L’échelle de coordination motrice de Charlop-Atwell [79] [78] [55] a pour objectif

d’apprécier les capacités de coordination globales. Elle présente la caractéristique d’un double

système d’analyse, basé sur une évaluation objective en lien avec la performance en elle-

même d’une part, et l’analyse subjective de la qualité de réalisation du mouvement (avec des

critères d’harmonie, précision et souplesse) d’autre part. Elle est utilisable chez des enfants de

3 ans et demi à 6 ans. Cette échelle est validée en test-retest, en inter-examinateur et présente

une consistance interne élevée. L’examen dure 15 minutes, au cours desquelles l’enfant doit

réaliser 6 items, répartis en 4 catégories : coordination entre membres supérieurs et inférieurs,

coordination de deux actions simultanées, équilibre dynamique et équilibre statique. Le score

objectif maximum attribué est de 6, 4 ou 10 points pour respectivement 4, 1 et 1 items et le

score subjectif est de deux points maximum, selon les critères évoqués précédemment.

L’échelle de Brunet-Lézine [79] [55] évoquée ici correspond en fait à la troisième édition,

applicable chez les enfants de 24 mois à 6 ans, d’âge supérieur à l’échelle initiale. Elle

présente 4 items répartis selon les tranches d’âge qui sont la posture, la coordination, le

langage et le développement social, permettant ainsi d’établir un quotient de développement.

Elle est réalisable en 20 à 30 minutes, et les données sur ses qualités psychométriques

semblent difficilement disponibles. Le [79] indique que cette échelle, dont le nombre d’items

est réduit, a « une portée et un intérêt limité »

La batterie d’évaluation du mouvement chez l’enfant M-ABC [78] [55] évalue également

les capacités psychomotrices des enfants âgés de 4 à 12 ans. Son but est en fait d’établir la

distinction entre les enfants présentant des capacités « normales » des enfants ayant un déficit.

Sa mise en place nécessite 25 à 40 minutes. Elle présente une validité test-retest, de contenu et

de construction. C’est une batterie qui comprend 3 catégories qui sont la dextérité manuelle,

la maîtrise de balle et l’équilibre, aussi bien statique que dynamique. L’ensemble de ces 3

catégories rassemble 8 items. De la même façon que dans l’épreuve de Charlop-Atwell,

l’évaluation est d’une part quantitative, mais également qualitative (contrôle du corps,

posture, adaptation) pour chacun des 8 items. Cette évaluation est complétée d’un

questionnaire adressé aux parents ou à l’enseignant de l’enfant ; 60 questions, cotées sur 3

pour certaines et sur 2 pour d’autres, étudient les interactions de l’enfant avec

l’environnement et les problèmes comportementaux de l’enfant en lien avec les déficiences

motrices.

Le test d’évaluation de la motricité gnosopraxique distale (EMG) [78] [55] est un test

d’imitation de gestes, qui a été établi par Mme Vaivre-Douret en 1997. Elle instaure une

passation réduite de l’épreuve semblable décrite par Bergès et Lézine en 1963 ; la

simplification de ce test s’est ainsi traduite par une suppression des items concernant les

mouvements de bras, le test final « regroupant des mouvements de mains et des doigts ». La

finalité est donc d’évaluer les capacités idéomotrices, la réalisation de gestes et la capacité

d’adaptation. Il a été vérifié les validités inter-examinateur, test-retest et de construction de ce

test, applicable aux enfants de 4 à 8 ans. Le temps de passation est de 10 minutes, chacun des

12 items proposés étant coté 0 ou 1, avec l’attribution de demi-points supplémentaires pour

les réussites « pièce à pièce », « qui permettrait de différencier deux niveaux de planification

du geste ».

La batterie d’évaluation NEPSY [77] [55] étudie 5 domaines, au sein desquels plusieurs tests

sont réalisés. Parmi ces 5 domaines, deux peuvent être pris en compte concernant cette partie

du bilan ; il s’agit de l’évaluation des fonctions sensori-motrices d’une part et des traitements

visuo-spatiaux d’autre part. Cette batterie concerne les enfants de 3 à 12 ans, et les deux

domaines évoqués précédemment peuvent être administrés en 50 minutes. Ils présentent par

ailleurs une validité inter-examinateur, test-retest, et de construction. De façon plus

développée, le domaine relatif aux fonctions sensori-motrices peut être évalué à travers les

tests de dextérité digitale, d’imitation de position des mains, ou encore de « précision

visuomotrice ». Enfin, le domaine des traitements visuo-spatiaux est décliné par

l’intermédiaire de tests de copie de figures, d’orientation de flèches ou de construction en 3D

à partir de schéma en 2D.


D’après l’ouvrage [1], il existe une certaine difficulté dans la mise en évidence de troubles

sensitifs chez les enfants paralysés cérébraux, surtout chez les enfants présentant une atteinte

sévère à laquelle différents troubles peuvent être associés, comme la communication par

exemple. En l’absence de ces troubles, il semble donc important d’évaluer les différents types

de sensibilité, à savoir la sensibilité superficielle et la sensibilité profonde.

La revue de littérature relative à la sensibilité montre qu’assez peu de protocoles d’évaluation

de la sensibilité sont mis en place au sein du bilan de la paralysie cérébrale, et que l’existence

de tests standardisés semble limitée. Il est néanmoins important de rappeler que les déficits

sensitifs, tant superficiels que profonds, sont à même de « participer à des défauts de marche »

[1].

Dans un premier temps, différents éléments ont été mis en évidence pour l’évaluation de la

sensibilité superficielle. Ainsi, les différentes composantes à évaluer sont la sensibilité

extéroceptive, thermoalgique et les stéréognosies.

L’exteroception peut être évaluée par le test de discrimination des deux points, appelé two-

point discrimination test (TPD) en anglais ou encore à l’aide du toucher-pression. Ces deux

premiers moyens d’examen sont qualifiés par le [62] de « suffisamment validés ». Ce même

article propose que la sensibilité extéroceptive au niveau du membre supérieur soit testée sur

la pulpe de l’index et soit objectivée par les cotations « sensibilité intacte », « déficitaire » ou

« absente ». Le protocole d’examen relatif au TPD indique que l’examinateur débute le test

avec un écart de 4mm entre les deux points, et peut augmenter ou diminuer cette distance

respectivement entre 10 et 2mm. La distance qui sera définitive pour le sujet sera celle pour

laquelle les deux points sont distingués cinq fois consécutives.

La thermoalgie correspond à l’étude « de ce qui est froid et de ce qui est tiède, ce qui est peu

chaud ou très chaud » d’après le doc [27]. Peu de données sont disponibles quant à la mise en

pratique de ce bilan.

L’évaluation des stéréognosies est plus largement abordée [27] [62]. Il semble nécessaire de

rappeler que « la gnosie est un ensemble organisé de perceptions qui prend une identité ».

Plusieurs types de tests peuvent alors être mis en place ; tout d’abord, le « test des objets

usuels », avec 5 objets à reconnaître (un cube de 2cm d’arête, un crayon, une bille, une boîte

d’allumette, une bobine). Il est précisé qu’au vu des objets présents, le test peut être réalisé à

partir de 2,5 ans. Le [62] présente une variante de ce test, plus complexe, nécessitant des

paires d’objets semblables. Cependant, cette variante a été appliquée chez des enfants à partir

de 5 ans. Par ailleurs, un second test, dit « test des formes géométriques » peut également

être entrepris : une forme géométrique est placée et tournée dans la main de l’enfant par

l’examinateur, après que l’ensemble des 12 formes lui a été montré, sa main étant placée

derrière un petit rideau ; l’enfant redécouvre alors les 12 formes et doit désigner celle avec

laquelle il était en contact. Le nombre de formes reconnues à 4 ans est de 4 ou 5 sur 12.

Il faut ensuite se pencher sur l’objectivation de la sensibilité profonde, qui peut être établie à

l’aide d’épreuves actives réalisées les yeux fermés ou sans contrôle visuel. Les membres

inférieurs et supérieurs sont soumis à ces épreuves. M. Le Métayer [27] parle ainsi du sens

musculaire comme du « sixième sens ». La sensibilité profonde étudie donc le « sens de

position [et de mouvement] des articulations [dans l’espace] et la sensibilité osseuse à la

vibration du diapason » [1]. En ce qui concerne le sens du mouvement, le doc [62] propose la

mobilisation de l’index de façon passive, les yeux de l’enfant étant fermés. Les cotations sont

semblables à celles préalablement proposées dans cette étude, à savoir « sensibilité intacte »,

« déficitaire » ou « absente ». Le Métayer, à travers les articles [27], propose respectivement

un « test de gnosies proprioceptives et practognosiques » et une « évaluation du sens de la

position de l’axe du corps et des membres supérieurs par l’épreuve « doigt-nez » ». La

première peut être réalisée chez des enfants de 3 à 5 ans et consiste à pointer une cible de 1cm

de diamètre avec contrôle visuel, puis sans, et enfin sans contrôle visuel et après mobilisation

du membre supérieur dans toutes les directions par l’examinateur et sans déplacement du

tronc. Une mesure est alors faite de la distance entre le doigt et la cible, ce qui objective le

test. La seconde a pour double objectif de connaître la marge d’erreur possible avant de parler

d’anomalie concernant la sensibilité profonde, en l’étudiant chez des personnes « valides » et

également de mettre au point des épreuves simples et motivantes nécessitant peu de temps au

cours d’un examen clinique. Dans cette étude, le référentiel axial occupe une place

prépondérante, permettant à l’individu d’être informé de l’ajustement de sa position érigée. Le

test est réalisé selon un protocole rendu ludique, par l’utilisation d’un dessin de tête de lapin,

avec un nez en relief qui constitue la cible à atteindre. Autour de cette cible sont tracés des

cercles tous les centimètres. L’épreuve peut être scindée en quatre parties, la visée directe

avec le nez, la visée avec le nez après « brouillage », la visée directe avec le doigt, et la

visée avec le doigt après « brouillage ». Ainsi, « Le sujet contracte plus ou moins ses

muscles en se référant à sa mémoire practognosique imprimée pendant l’exécution des

premières visées et des ajustements accomplis avec le concours de la vue ». Elle peut être

utilisée chez les enfants dès 3 ans.


Atteinte pyramidale : la spasticité et les syncinésies

La spasticité est un des symptômes constituant le syndrome pyramidal [1], dont la définition

établie par Lance en 1980 et rappelée par un certain nombre d’articles [80] [81] [82], évoque

qu’il s’agit d’un « motordisorder characterized by a velocity-dependant increase in tonic

strtch reflex (muscle tone) with exaggerated tendon jerks, resulting from hyperexcitability of

the stretch reflex, as one component of the upper motor neuron syndrome ». Si parfois la

question semble être posée de l’intérêt de l’évaluation de la spasticité, J.M. Graciès défend cet

examen [34].

Le [1] explique ainsi que la spasticité s’inscrit dans 80% des tableaux cliniques de paralysie

cérébrale, et qu’elle est la cause d’effets qualifiés de « délétères sur la croissance et la

locomotion ». Ainsi, elle entraîne notamment une augmentation de la consommation

énergétique, un parasitage de l’expression du mouvement (manque de fluidité de certaines

séquences de la marche), une inhibition de la croissance musculaire (liée à l’étirement

insuffisant des muscles), et enfin une modification des forces présentes autour de l’os, en

conséquence de quoi peuvent s’installer des limitations articulaires et des déformations

osseuses.

Par ailleurs, la myélinisation étant un phénomène proximo-distal, il existe une évolution de la

spasticité dans les premières années, tant au niveau de l’intensité que de la répartition (qui

peut être focale ou diffuse). Cette évolution explique donc la nécessité de renouvellement de

l’évaluation du jeune enfant [1].

Un certain nombre d’éléments sont à prendre en compte avant de réaliser un examen de la

spasticité. En effet, il ne faut pas omettre que la position utilisée au cours du test, la longueur

initiale du muscle testé et que les « stimulations sensorielles (par exemple le rire) » peuvent

avoir de l’influence sur la spasticité [82]. M. Le métayer [3] souligne également la nécessité

de la décontraction préalable des muscles testés.

L’idée maîtresse qui se dégage de la lecture des différents articles est une absence de

consensus concernant l’utilisation privilégiée d’une échelle par rapport à une autre, et surtout

au niveau des qualités psychométriques, les résultats des études relatives à un même outil

étant sensiblement différents. C’est le cas, par exemple, au sujet de l’échelle d’Ashworth, dont

la validité inter-examinateur est plus élevée que la validité intra-examinateur par l’étude du

[83], et c’est l’inverse qui est soutenu dans le [1]. L’utilisation des échelles évaluant la

spasticité doit donc être prudente et l’entraînement des examinateurs est une notion qui

semble également controversée, avec pour effet une amélioration de la validité de l’échelle

d’une part [83] [80] [81] et pas de preuve de ce changement d’autre part [83].

Les quatre outils les plus souvent abordés sont l’échelle d’Ashworth [82] [83] [1], l’échelle

d’Ashworth modifiée [82] [83] [84] [80] [1], l’échelle de Tardieu [81] [82] [83] [1] et

l’échelle de Tardieu modifiée [80] [82] [83] [1].

L’échelle d’Ashworth (AS) [82] [83] [1] a été mise en place en 1965 et correspond à une

échelle ordinale comprenant 5 cotations de 0 (pas d’augmentation du tonus musculaire) à

4 (mouvement passif impossible), articulation fixée en flexion ou en extension. Il s’agit donc

d’une échelle basée sur la résistance musculaire au réflexe d’étirement. Il semblerait par

ailleurs que ce soit « l’échelle la plus utilisée en pratique ».

L’échelle d’Ashworth modifiée (MAS) [85] [82] [83] [84] [80] [1] peut être retrouvée sous

deux formes différentes, à savoir la Modified Ashworth Scale-Bohannon, crée en 1987, et la

Modified Ashworth Scale-Peacock, mise en place en 1991. Celle qui sera abordée ici est la

première, considérant que c’est la forme la plus couramment mise en lumière dans la

littérature. Ainsi, elle est construite sur le modèle de l’échelle d’Ashworth, mais elle présente

un stade intermédiaire entre les cotations 1 et 2, noté 1+, ce qui en fait une échelle à 6

cotations. Le [85] souligne par ailleurs la faible validité inter-examinateur de cette échelle.

Il faut globalement noter pour les deux échelles d’Ashworth et d’Ashworth modifiée que les

validités inter- et intra-examinateur sont dépendantes selon le groupe musculaire et la fonction

concernée. Ainsi, selon l’étude du [83], les valeurs de cette validité sont modérées à bonnes

en inter-examinateur et faibles à bonnes en intra-examinateur pour les deux échelles.

L’échelle de Tardieu (TS) [81] [82] [83] [1], proposée en 1982, permet l’examen de la

spasticité par l’utilisation de trois paramètres : la vitesse d’étirement, l’angle d’apparition de

la spasticité, et l’intensité de celle-ci. Les trois vitesses décrites sont V1 : la plus lente

possible, V2 : vitesse correspondant à la chute du membre contre la pesanteur et V3 : la plus

rapide possible. A chacune de ces vitesses est attribuée une intensité comprise entre 0 (pas de

résistance tout au long du mouvement passif) et 4 (clonus inépuisable, supérieur à 10

secondes et survenant à un angle précis). Enfin, les angles à noter sont préférentiellement

ceux qui apparaissent lors des manœuvres avec les vitesses V1 et V3, l’angle nul

correspondant à la position de référence. L’échelle de Tardieu a fait l’objet d’une validation

an anglais, et présente, d’après l’ouvrage [1], une validité inter-examinateur supérieure à celle

d’Ashworth.

L’échelle de Tardieu modifiée (MTS) [80] [82] [83] [1] est un outil développé par Boyd et

Graham en 1999. Il est différent du précédent par l’addition de la mesure « du secteur

angulaire de la composante dynamique », appelée R1-R2. R1 est la valeur de l’angle

d’apparition du reflexe d’étirement à vitesse V3 et R2 correspond à l’angle de mesure de la

mobilité passive (ou de la mesure de la course musculaire à vitesse lente).

La notion qui peut finalement être évoquée est le manque de standardisation qui existe dans

l’utilisation de ces échelles. L’étude [82] conclut en soulignant l’importance d’éffectuer de

nouvelles recherches afin de mettre en place un bilan de la spasticité au sein duquel seraient

indiqués plus en détail les vitesses d’étirement, la position du patient et les grades d’intensité.

Il semble important de préciser, dans le bilan d’un enfant paralysé cérébral, l’existence

éventuelle de mouvements associés [1]. Ces mouvements sont principalement les syncinésies

dans le syndrome pyramidal. Par définition, la syncinésie « se déclenche au cours d’un

mouvement volontaire. Elle est constituée par un mouvement associé, le plus souvent

synergique et parfois inapproprié, d’un autre segment de membre ». Les segments concernés

sont le plus souvent spastiques. Il existe trois types de syncinésies : d’effort (ou globales), de

coordination et d’imitation. Les syncinésies de coordination étant évaluées par l’intermédiaire

du bilan de la commande motrice, celles qui intéressent cette partie du bilan sont les

syncinésies d’effort. Elles peuvent, par exemple, être visibles par une flexion de coude au

cours de la marche. L’examen est donc une observation de l’éventuelle apparition de

mouvements associés au cours des activités de l’enfant.

Atteinte extra-pyramidale : les mouvements involontaires

L’ouvrage [1] insiste sur la possible présence de mouvements involontaires. Il paraît donc

important d’aborder ce point, qui ne sera par ailleurs pas développé comme les points

précédents. En effet, l’intérêt majeur de l’étude de l’ouvrage [1] est de déterminer de façon

précise les moyens de distinction des mouvements involontaires, afin de pouvoir adapter la

thérapeutique médicamenteuse. Ce volet du bilan ne concerne que peu la kinésithérapie, mais

il semble tout de même important de pouvoir repérer et indiquer dans le dossier la présence de

tels mouvements.

Ainsi, « les mouvements involontaires regroupent toute activité motrice qui n’est pas

entièrement sous contrôle volontaire ». Globalement, trois types de mouvements peuvent être

mis en évidence dans la paralysie cérébrale : les mouvements choréiques, rapides, irréguliers,

imprévisibles et excessifs, variables d’une extrémité à l’autre ; les mouvements athétosiques,

involontaires, incontrôlables, lents, sinueux ou de torsion du tronc, du visage et des

extrémités ; et enfin, la dystonie, qui entraîne des mouvements de torsion ou lentement

répétitifs, ou des postures anormales, et qui peuvent toucher un membre, une articulation ou

tout le corps.

L’examen consiste à observer l’enfant au repos, ce qui a déjà été proposé précédemment, ou

encore au cours d’un mouvement d’une autre partie du corps. L’exemple qui est donné est

celui de taper du pied en rythme, l’examinateur observant alors les éventuels mouvements des

membres supérieurs ou du membre inférieur controlatéral.

Atteinte cérébelleuse : l’ataxie

L’atteinte du cervelet chez les enfants paralysés cérébraux peut se caractériser par une ataxie,

à savoir un « défaut de coordination du mouvement [correspondant] à un mouvement

désordonné et mal adapté à son but par manque de mesure ou de direction » [1]. L’ataxie peut

être statique si elle existe aux stations assise ou debout et elle peut aussi être cinétique

lorsqu’elle s’exprime au cours du mouvement.

Au niveau des membres inférieurs, l’ataxie est détectable par une augmentation du polygone

de sustentation et des oscillations, avec une tendance à la chute. La marche peut être dite

ébrieuse dans le cas d’un enfant marchant. De plus, l’incoordination cérébelleuse est

caractérisée notamment par « un mouvement d’amplitude exagérée (hypermétrie), par

l’impossibilité […] d’exécuter rapidement des mouvements alternatifs (adiadococinésie) » [1]

et « l’impossibilité de réguler la vitesse des mouvements » (dyschronométrie) [26]. Ces

troubles de régulation motrice touchent ainsi l’ensemble des activités motrices, y compris

l’articulation, ou la voix.

M. Le Métayer propose d’évaluer l’hypermétrie grâce à l’épreuve du trait entre les deux

lignes. Les deux lignes sont séparées de 12 à 15 cm et placées verticalement devant l’enfant,

qui doit alors tracer un trait joignant les deux lignes (l’image qui peut être donnée est celle du

barreau de l’échelle). Il est par ailleurs précisé qu’un certain niveau de graphisme et de

compréhension sont nécessaire pour accomplir cette épreuve. Dans l’hypothèse où plusieurs

vitesses d’exécution seraient demandées, les cotations seraient établies de 0 (pas de trouble) à

5 (impossibilité de contrôle du mouvement à vitesse lente).

Concernant l’adiadococinésie, les deux épreuves proposées sont celle des marionnettes et

celle qui consiste à tracer un trait en continu joignant deux lignes en aller-retour. Pour les

enfants souffrant d’un tel trouble, l’aller ne pose pas de problème particulier, mais le retour

est initié après un temps d’arrêt. La cotation prend en compte le temps nécessaire pour repartir

dans le sens du retour, de moins d’une seconde à 3 secondes ou plus.

Enfin, la dyschronométrie peut être mise en évidence par l’épreuve de la ligne entre deux

points. La consigne étant de la réaliser à vitesse lente, le trait est alors discontinu,

discontinuité qui peut s’estomper si le sujet réalise l’épreuve avec une vitesse plus importante.

Aucune cotation n’est soumise par rapport à cette épreuve.

III. DISCUSSION

A) Remise en cause de l’étude

Le premier temps de cette discussion est réservé à une réflexion concernant les différentes

limites que peuvent montrer cette étude. Cela sous-entend la nécessité d’avoir un œil

rétrospectif objectif sur le travail réalisé.

Dans un premier temps, il semble primordial de rappeler que cette revue de littérature ne

présente pas un caractère exhaustif. En effet, la volonté première étant d’établir la totalité du

bilan, chacune des parties de ce bilan n’a pu être pleinement et parfaitement approfondie,

compte tenu de la complexité que représente un bilan proposé à la paralysie cérébrale. De la

même façon, il a fallu poser des choix, et certains items qui auraient pu être complémentaires

au bilan, comme par exemple l’examen du schéma corporel, n’ont donc pas été traités.

En lien avec cette même idée de choix, le travail a été ciblé sur les enfants de 4 ans.

Cependant, il faut être conscient que les modes d’évaluation et les outils utilisés se doivent

d’évoluer en fonction de l’âge des patients et des objectifs thérapeutiques. Ainsi, le bilan qui

va être proposé à l’issue de cette étude ne pourra être appliqué de manière systématique, et ne

vise donc pas une population très large.

Par ailleurs, l’organisation du travail ne semble pas très homogène du fait du contenu des

différentes parties du bilan. Cela se traduit par une énumération organisée de tests qui n’a pu

être établie tout au long de l’étude. Ceci s’explique par l’existence, pour certaines parties, de

nombreux outils d’évaluation, qu’il a fallu expliciter et confronter. Dans d’autres parties, la

documentation disponible était telle que certains choix se sont plus ou moins imposés, ce qui

implique une confrontation moindre des tests.

D’un point de vue plus pratique, il a parfois été difficile d’accéder à certaines données,

notamment dans la partie relative à l’évaluation psychomotrice. En effet, les tests susceptibles

d’être proposés n’étant pas librement disponibles, il est difficile de pouvoir ensuite établir un

choix et l’expliquer. De plus, il a été très ardu de se limiter en nombres de pages dans la

rédaction de ce travail.

B) Choix des outils

a. Les critères de sélection

Il semble important de débuter cette partie de l’étude en rappelant les différents critères qui

vont guider les choix effectués, afin que l’outil mis en place soit le plus intéressant possible.

Le critère principal à rappeler concerne le fait que le bilan qui va être établi est destiné à une

utilisation en cabinet libéral. De ce fait, le temps de passation des différents tests, bilans et

questionnaires, leur faisabilité, le matériel nécessaire à leur mise en pratique, ou encore le

« coût » et la libre disponibilité de ces tests sont autant d’éléments qu’il faudra prendre en

considération dans le choix final. Le document [24] insiste en effet sur le fait qu’au-delà de la

« simple » prise en compte des qualités des différents tests et échelles à disposition, il est

important de pouvoir utiliser des outils « facilement utilisables en routine ». Il faut également

rappeler que l’âge qui a été ciblé dans la recherche documentaire a été fixé à 4 ans.

Il existe diverses possibilités dans le but de réaliser un bilan complet. Parmi elles, l’utilisation

de questionnaires destinés aux parents ou d’échelles d’auto-évaluation, qui peuvent être

réalisés au domicile, permet un gain de temps important et le recueil d’un maximum

d’informations utiles. Cependant, il faut être conscient qu’une forte sollicitation des parents

peut rapidement devenir une contrainte. Il faut donc garder à l’esprit la notion de sélection des

outils les plus adaptés et les plus utiles par rapport à l’enfant.

L’ « éducation » des parents est une notion qu’il est important de soulever. Ainsi, ils auront un

rôle très important à jouer tout au long de la rééducation de leur enfant, y compris dans le

bilan kinésithérapique. Ils vont être amenés à intervenir, par exemple, par l’intermédiaire de la

réalisation de certains bilans d’hétéro-évaluation. Le rôle du kinésithérapeute va donc être de

les sensibiliser à la place prépondérante qu’ils occupent, et de leur expliquer qu’à travers le

bilan, il s’agit de cibler les déficiences de l’enfant de façon précise afin d’être plus efficient

dans l’orientation de la prise en charge thérapeutique.

b. Présentation du patient et anamnèse

Dans un premier temps, il est indispensable de se renseigner quant à l’état civil de l’enfant

(nom, prénom, âge), en essayant dans la mesure du possible de le faire participer, afin

d’établir le dialogue et donc la confiance.

Il faut ensuite préciser la date du bilan, la date de la première prise en charge s’il ne s’agit pas

d’un bilan initial, et le nom du médecin référent de l’enfant.

Les items qui paraissent appropriés et en lien avec la littérature sont les suivants :

- évocation des antécédents familiaux

- déroulement de la grossesse, de l’accouchement, données néonatales disponibles (périmètre

crânien, premiers jours de vie…)

- âge de l’enfant au moment des premières inquiétudes et causes, bilans étiologiques

éventuellement réalisés et résultats

- développement des acquisitions motrices (éveil, communication, capacités posturales et de

déplacements…)

- antécédents chirurgicaux en lien avec la paralysie cérébrale, injection de toxine botulique,

date des interventions

- éventuel traitement médical en cours, médecin référent de l’enfant

- scolarité, aide à l’école ou au domicile, autonomie dans les activités de la vie quotidienne

Par la suite, chacune des parties sera illustrée par un tableau, disponible en annexe, présentant

les qualités psychométriques et différentes caractéristiques des tests étudiés, ceci dans un

objectif de clarté quant aux choix finaux réalisés. Il semble donc primordial de se référer à ces

tableaux.

c. Evaluation des restrictions de participation (cf. annexe 1)

L’outil qui paraît le plus à même d’évaluer la participation de l’enfant est le DISABKIDS.

Malheureusement, cet outil n’est pas disponible, hormis à la commande. Ainsi, non par défaut

mais parce qu’il s’agit d’un outil intéressant, le choix se porte sur la réalisation de la MIF

Mômes. Les résultats pourront être présentés sous forme de rosace. En effet, cette rosace

illustre bien les résultats obtenus et permet une comparaison simple et plus « concrète » de

l’évolution de la participation dans le temps par rapport à une représentation sous forme de

tableau. Ainsi, la surface colorée est d’autant plus grande que la participation est grande. Les

qualités psychométriques de cette échelle et sa validation en français confortent dans cette

décision

d. Evaluation des limitations d’activités (cf. annexe 2 et 2bis)

Pour commencer, il semble impensable de mettre en place l’AQM et l’EMFG, ces deux outils

nécessitant énormément de temps d’une part, et du matériel d’analyse vidéo de la marche pour

l’AQM, ce matériel n’étant disponible que dans certains centres de rééducation ou des

laboratoires spécialisés dans l’analyse de la marche. Par ailleurs, il est important que le test

choisi prenne en compte un maximum d’enfants. Il faudra donc privilégier les tests

applicables à tous niveaux moteurs. Cela écarte donc le FMS, réservé aux enfants marchants.

Les deux tests restant, à savoir le GMFCS et la score de Gillette présentent les mêmes

avantages. Cependant, dans la majorité des articles lus, la validité des différentes échelles est

évaluée selon leur corrélation avec la GMFCS, qui semble s’inscrire au niveau international.

Le choix porte donc sur cet outil qu’est la GMFCS.

L’étude des outils d’évaluation de la préhension permet la mise à l’écart de l’AHA, du fait de

la nécessité d’une vidéo, des 22 items de l’échelle, du matériel et du temps que cela implique.

La MHFC n’est également pas retenue ; en effet, bien qu’étant un outil très approprié elle

contient un nombre important d’items, ce qui sous-entend une demande aux parents, qui doit

être limitée selon les critères précédemment évoqués. Ainsi, la MACS est un outil présentant

des propriétés intéressantes, et avec seulement 5 niveaux d’évaluation, il convient au bilan de

la préhension. Le peu de données concernant les préhensions de M. Le Métayer explique que

cet examen n’est pas sélectionné dans sa totalité ; néanmoins, il peut s’avérer utile d’évaluer

une prise de force et une prise de finesse.

e. Evaluation des déficiences de fonctions



Le bilan de l’enfant mentionnera l’ensemble des informations recueillies et évoquées dans la

partie de l’analyse des résultats correspondant à cet item. Les notions d’évaluation bucco-

faciale, visuelle et auditive seront alors globalement transcrites.

1.2 Les fonctions supérieures (cf. annexe 3)

Ce qui est indispensable concernant cette partie du bilan, c’est d’être conscient que des tests

peuvent être mis en place afin d’examiner les fonctions supérieures, mais les troubles

attentionnels ou de mémoire peuvent être directement observés au cours des séances et donc

notifiés dans le bilan. Un test va donc être choisi parmi ceux étudiés, mais il faut garder cette

notion en tête. Le BRIEF semble long et donc contraignant à mettre en place. L’épreuve de la

Tour de Londres nécessite du matériel, un manuel de passation, et suffisamment de temps.

Enfin, la figure de Rey simplifiée nécessite un début de graphomotricité et peut s’avérer

difficile du fait d’éventuels déficits visuels. Bien que cette dernière épreuve paraisse

pertinente, l’évaluation des fonctions supérieures sera faite au cours des séances, le temps

restreint en cabinet libéral en étant la principale cause.

1.3 Les fonctions algiques (cf. annexe 4)

L’EDSS est un outil de référence qui doit être très intéressant à utiliser, d’autant plus qu’il est

adapté pour les enfants ne pouvant pas communiquer mais son utilisation reste probablement

réservé aux centres hospitaliers ou de rééducation. En effet, en période douloureuse, le bilan

doit être réévalué toutes les 8 heures, ce qui n’est pas possible en libéral. Les trois autres

échelles présentent des qualités psychométriques semblables et sont simples à utiliser. Il faut

rappeler que la cotation à 6 niveaux de 0 à 5 augmente la compatibilité avec d’autres échelles,

le choix s’oriente donc vers la Faces Pain Scale Revised. Il peut en supplément être proposé

de localiser la douleur sur un « bonhomme » lors des périodes douloureuses.


1.4.1 La fonction articulaire

Des membres

Le document [66] indique que le modèle qui est proposé est semblable à celui utilisé aux

Etats-Unis ; cela met donc en avant la notion de standardisation des bilans.

Ainsi, les mesures réalisées seront celles qui ont été décrites au niveau de la hanche, des

genoux et des chevilles. Le pied n’est pas examiné en détails faute de temps. La construction

de ce bilan permet donc d’optimiser les mesures en évitant les changements de position

répétés. De plus, ces mesures suivent un ordre logique et clair. Il ne faudra pas oublier de

mettre en pratique les recommandations diverses nécessaires à une meilleure reproductibilité

du bilan. L’angle mort du quadriceps ne sera pas mesuré à ce moment du bilan, mais plutôt

lors du bilan actif qui va être abordé par la suite. Les amplitudes mesurées au niveau du

membre supérieur ont été évoquées dans l’analyse des documents.

Du rachis

Il faut toujours avoir à l’esprit que, bien que la période d’entrée dans la puberté est celle qui

va voir se développer une scoliose, le suivi des enfants paralysés cérébraux doit être précoce.

Les différents éléments ont été évoqués dans l’analyse des documents. Les bilans sélectionnés

vont être en priorité la taille debout et la taille assise, qui permettent de situer simplement et

rapidement l’enfant par rapport aux différentes périodes de croissance. Pourront être évalués

également les symétries d’inflexion latérale, l’équilibre global du tronc, les flèches. Dans le

cas d’une éventuelle présence de scoliose, la gibbosité et la réductibilité seront évaluées. La

technique de mesure de la scoliose par traçage des épineuses ne sera pas effectuée. Elle paraît

peu précise et longue à mettre en place.



Cette partie du bilan se caractérise par l’observation du facteur B et l’indication de la notion

de postures préférentielles ou obligatoires et également du facteur E, provoqué par un bruit

soudain, un contact cutané, ou un mouvement rapide dans le champ visuel de l’enfant.

Il paraît ensuite pertinent de préciser l’attitude au niveau cervical (y a-t-il une attitude en

cervidé ?), au niveau des membres supérieurs (en chandelier, en escrimeur ou en attitude

spécifique de l’hémiplégie) et enfin au niveau des membres inférieurs, par l’intermédiaire de

la schématisation de Hodgkinson.

2.2 Motricité lors d’activités

Pré-requis

Les différentes manœuvres de suspension seront effectuées, et une indication sur le bilan

figurera, précisant si l’automatisme antigravitaire est mis en place spontanément, ou s’il peut

être corrigé volontairement dans le cas contraire.

Observation au cours des NEM

Au cours de l’enchaînement des NEM, il sera précisé si le maintien de la position est acquis,

si le passage dans la position supérieure et le maintien de cette nouvelle position sont

possibles. Le dernier NEM acquis sera aussi indiqué. Par ailleurs, plus que l’enchaînement

des différents NEM en lui-même, c’est la qualité des transferts d’appui, l’observation d’une

éventuelle gêne liée à la spasticité, la qualité de l’équilibre et des réactions posturales qui vont

être évalués.

Réactions parachutes et épreuves de maintien antigravitaire

Le choix est posé de ne pas évaluer les réactions parachutes en détail, celles-ci pouvant être

observées au cours de la rééducation et notifier dans le bilan par la suite.

Secondairement, il paraît pertinent d’utiliser les épreuves de maintien antigravitaire proposées

par M. Le Métayer, ainsi que la cotation qui y est associée. L’épreuve des lunettes et du

plateau semblent ainsi les plus intéressantes quant au maintien qu’elles impliquent. Le

maintien du membre inférieur peut également être évalué qualitativement par des positions

que doit maintenir l’enfant en décubitus.



La séléctivité (cf. annexe 5)

L’épreuve de Boyd et Graham n’est pas retenue du fait qu’elle présente une validité modérée,

et que le test est réalisé au niveau de la cheville seulement ; elle n’apportera donc pas une idée

globale au sujet de la sélectivité du mouvement. Le Trost SMC test attribue une cotation 0

lorsque l’enfant est dans l’incapacité de réaliser le mouvement, ce qui sous-estime le résultat

obtenu, c’est pourquoi il n’est pas sélectionné. Les qualités psychométriques du SCALE sont

meilleures que celles du Modified Trost test et c’est le plus complet des instruments décrits,

bien qu’il semble plus long à mettre en œuvre.

L’épreuve de Rey que propose M. Le Métayer est simple et rapide à réaliser ; ainsi, elle sera

testée, bien que ses qualités psychométriques ne soient pas connues précisément.

La force musculaire (cf. annexe 6)

Tout d’abord, il n’est pas question de réaliser une évaluation de la force musculaire sur une

machine isocinétique. Ce matériel ne peut pas être à la portée de tous les cabinets libéraux, et

une formation est nécessaire pour en connaître l’utilisation. Ensuite, la cotation de Held et

Desseilligny n’a pas été beaucoup étudiée et n’est utilisée qu’en France ; ce qui ne concourt

pas à une standardisation des outils. L’évaluation isométrique présente des qualités

psychométriques mal définies et implique l’investissement dans des dynamomètres. Ainsi, les

épreuves qui sont susceptibles de définir la force musculaire de façon validée et simple sont le

testing musculaire manuel et le dynamomètre de Jamar, qui mesure la force de préhension.

Les muscles qui vont être ciblés en priorité sont les antigravitaire au niveau du membre

inférieur (fessiers, quadriceps, triceps), mais l’évaluation peut être établie également pour le

psoas, les ischio-jambiers et les releveurs, inverseurs et everseurs du pied. Au niveau du

membre supérieur, l’évaluation concerne principalement le deltoïde, le triceps, le biceps, les

pronateurs et supinateurs d’avant-bras, les extenseurs et fléchisseurs de poignet. Les angles

mort seront indiqués.

2.3.2 Le mouvement intentionnel (praxies) (cf. annexe 7)

L’échelle de Charlop-Atwell a été developpée avec une vision pratique, dans le but de réduire

le temps de passation et le coût. Elle présente des bonnes qualités psychométriques, et le

système de double analyse, clairement expliqué dans le manuel de passation, la rend

complète. Cependant, au vu des épreuves proposées, ce test ne convient pas à tous les niveaux

moteurs, et n’est donc pas applicable au plus grand nombre. L’échelle de Brunet-Lézine

proposée est une adaptation aux plus grands enfants de l’échelle de Brunet-Lézine initiale.

Elle est donc réduite et le peu de données disponibles la concernant entraîne sa mise à l’écart.

La batterie M-ABC est d’une part longue à mettre en œuvre, et contraignante pour les parents.

L’EMG est un outil qu’il aurait été intéressant d’utiliser, il présente en effet toutes les qualités

requises, mais n’est pas librement disponible. Enfin, la NEPSY présente également de bonnes

qualités psychométriques et l’avantage d’être séparée en domaines qui peuvent être évalués

individuellement. Cependant, elle n’est également pas disponible librement. Le choix se porte

donc sur l’échelle de Charlop-Atwell. Celle-ce étant longue à réaliser, il a été opté de se cibler

sur l’épreuve du pantin. Par ailleurs, l’étude de la NEPSY a mis en évidence une épreuve de

construction d’une tour de cubes. M. Le Métayer propose une telle épreuve dans le document

[27]. Elle pourra donc être proposée, de façon analogue à celle de la NEPSY.


Parmi les tests proposés relatifs à la sensibilité superficielle, la thermoalgie est écartée du fait

du peu d’informations recueillies et de la mise en place d’un tel test qui ne semble pas aisée.

Le toucher pression et la discrimination des deux points présentent les mêmes qualités, le

choix est donc établi sur la discrimination de deux points, avec des mesures objectives de

distance entre les points. La stéréognosie sera évaluée par le test des objets usuels ne

nécessitant que peu de matériel. Enfin, la sensibilité profonde pourra être mise en évidence

avec le test des gnosies perceptives et proprioceptives, utilisant la cible. Au cours de cette

épreuve, il faudra faire la distinction avec l’éventuelle hypermétrie.

Les études qui font l’objet du bilan sensitif sont majoritairement relatives au membre

supérieur. Un examen analogue sera proposé au niveau du membre inférieur avec

l’importance particulière des tests extéroceptifs au niveau de la plante du pied, afin

d’objectiver les afférences podales, qui peuvent expliquer les troubles de la marche.


Atteinte pyramidale : la spasticité et les syncinésies (cf. annexe 8)

D’après les documents, il semble important de réaliser le bilan de la spasticité au calme, afin

d’éviter tout désordre émotionnel. L’échelle de Tardieu est celle qui semble la plus

appropriée, considérant la définition de la spasticité qui a été apportée précédemment. En

effet, des quatre échelles proposées, c’est la seule qui prend en compte la notion de vitesse

d’étirement. Cette idée est également soutenue par M. Le Métayer. En revanche, il faut

souligner que c’est l’échelle la plus chronophage, et qu’elle manque de certaines précisions,

comme les valeurs de vitesse par exemple, laissées à l’appréciation de l’examinateur.

Les muscles qui seront testés sont les plus retrouvés au niveau de la littérature et cliniquement

les plus spastiques :

- au niveau du membre inférieur l’ilio-psoas, les adducteurs, le quadriceps, les ischios-

jambiers, le triceps, les fléchisseurs d’orteils.

- au niveau du membre supérieur seront principalement ciblés le biceps brachial, les

fléchisseurs profond et superficiel des doigts, les pronateurs.

Atteinte extra-pyramidale : les mouvements involontaires

C’est l’observation qui déterminera la présence de mouvements involontaires. Ces

mouvements, s’ils existent, seront localisés, qualifiés, et quantifiés afin d’être retranscris sur

le bilan.

Atteinte cérébelleuse : l’ataxie

Il pourra être proposé l’épreuve des barreaux de l’échelle concernant l’hypermétrie (mise en

évidence si ces barreaux sont trop longs ou courts), les mêmes barreaux en aller-retour pour

l’examen de l’adiadococinésie (le temps de latence avec le retour sera évalué) , et enfin la

ligne entre les deux points évaluera la dyschronométrie (on notera l’harmonie du geste à

vitesse lente).

C) PROPOSITION DE FICHE BILAN

Fiche bilan proposée

Nom………………………………………………..Prénom…………………………………………………Age………………………………

Date du bilan………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Date de première prise en charge………………………………………………………………………………………………………..

Interrogatoire : - grossesse, accouchement :………………………………………………………………………………….

- bilan étiologique : ……………………………………………………………………………………………….

- acquisitions motrices : ………………………………………………………………………………………..

- antécédents médicaux et chirurgicaux de l’enfant :…………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………..

- traitement actuel : ………………………………………………………………………………………………

- scolarité, aide au domicile :………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………….

- participation : (cf. rosace de la MIF-Mômes annexe 9)

- activités : marche et locomotion MI : GMFCS = …………/5

MS : MACS = …………/5

- bucco-facial :

Bavage

Fausses routes, si oui, quel type ?...............................................................................................

Alimentation : ………………………………………………………………………………………………………………………..

- visuel :

Nystagmus

Strabisme

Hémianopsie

Héminégligence

Acuité visuelle :……………………………………………………………………………………………………………………….

Type de vision (champ inférieur, diplopie…) :………………………………………………………………………….

- auditif :……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

- fonctions supérieures

Observations : …………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

- douleur Intensité (échelle de faces pain-scale revised annexe 10) : …………………/5

Localisation (« bonhomme » annexe 11)

- bilan articulaire (cf. annexe 12)

- bilan orthopédique :

Taille assise : …………………………………………………………………………………………………………..

Taille debout :………………………………………………………………………………………………………….

Equilibre global (distance fil à plomb-pli interfessier) :…………………………………………….

Si des risques sont mis en évidence,

Flèches sagittales :……………………………………………………………………………………………………

Si présence d’une déformation,

Gibbosité à………cm de l’axe, du côté………………Hauteur :….............cm

- observation au repos

Facteur B :…………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………….

Obligatoire

Préférentiel

Facteur E : oui – non, à quelle stimulation ?..................................................................

Attitude en « cervidé » ?.............................................................................................................

Attitude des membres supérieurs (chandelier, escrimeur, autre…)?.........................................

Attitude des membres inférieurs (cf. schéma Hodgkinson annexe 13) ?....................................

- motricité automatique

Manœuvres de suspension

Adaptation sontanée Adaptation volontaire

Oui Non Oui Non

Latérale gauche

Latérale droite

Antérieure

Postérieure

Réactions parachutes (observées au cours de l’activité) : ………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

- Niveaux d’Evolution Motrice :

Le plus « haut » atteint :…………………………………………………………………………………………………………

Passages réalisés :……………………………………………………………………………………………………………….....

Positions maintenues :……………………………………………………………………………………………………………

Observation qualitative :…………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

- épreuves de maintien MS : - les lunettes :……………/5

- le plateau :………………/5

MI : ………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………….

- sélectivité du mouvement : MI (échelle de SCALE annexe 14)

MS (épreuve de Rey, observations) :…………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

- force musculaire

(Testing annexe 15)

Dynamomètre de Jamar :…………………………………………………………………………………………………………

- mouvement intentionnel

MS : Tour de cubes (nombre de cubes, vitesse de réalisation, précision du

mouvement…) :…………..……………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Global : Le pantin de Charlop-Atwell (cf. annexe 16): score objectif =…………………/6

Score subjectif =………………./2

- sensibilité extéroceptive

Main : distance des deux points =………………………………………………………

Tests des objets usuels =…………………………………………………………./12

Pied (plantaire) : distance des deux points =……………………………………….

- sensibilité profonde

Main et pied : distance par rapport à la cible =………………………………………………………………………..

- spasticité (cf. annexe 17)

- mouvements involontaires (types, localisation, intensité) :………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

- ataxie

Hypermétrie : test des barreaux de l’échelle

Adiadocodinésie : barreaux de l’échelle en aller-retour

Dyschronométrie : ligne reliant deux points

Observations : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

La fiche bilan propose ainsi un bilan qui, d’après l’étude des différents documents, est

susceptible d’être réalisé en 2 heures. Concrètement, cela représente ceux séances d’une heure

ou 3 séances de trois-quarts d’heure environ.

Il a été lu dans la littérature que la fréquence de réalisation de 2 fois par an d’un tel bilan est

pertinente.

CONCLUSION

Le travail qui a été réalisé a donc vu la mise en place d’un bilan utilisant des échelles, des

tests et des moyens d’examen dont la validité à été étudié. Il est destiné à une utilisation en

cabinet libéral, c’est pourquoi un certain nombre de bilan de référence, très chronophage,

n’ont pu être intégré dans ce bilan. Par ailleurs, bien que basé sur des outils validés, ce travail

a mis en évidence un certain nombre de tests « d’usage », qui sont simples et rapides, mais ne

sont que peut étudiés dans la littérature. Il serait intéressant , par la suite, de faire « tester » la

faisabilité de ce bilan au sein de cabinet libéraux qui prennent en charge des enfants paralysés

cérébraux.

BIBLIOGRAPHIE

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ANNEXES

Annexe 1 : Tableau relatif aux restrictions de participation

Nom du test Année

Age concerné Temps de

remplissage

Validation

psychométriques

Validation

française ?

instruments génériques pouvant être utilisés chez l’enfant paralysé cérébral

AUQUEI 1997 4-12 ans Non connu Validité de structure

interne et constuction

Oui

Indice de

Barthel

1965 Non connu Non connu fiable, reproductible

inter- et intra-

examinateur, bonne

sensibilité aux petits

écarts

Oui

MIF Mômes 1988 6 mois à 7 ans 20 minutes

environ

Reproductibilité

-inter- intra- examinateur

-dans le temps

Oui

instruments comportant des items spécifiques à la paralysie cérébrale

DISABKIDS 2006 4-16 ans Non connu Validité de structure

interne et externe

Validité transculturelle

Fidélité test-retest

Validité clinique

Oui

Annexe 2 et 2bis : Tableaux relatifs aux limitations d’activités

Nom du test Année

Auteur

Age

concerné

Niveau

moteur

Temps de

passation du

test

Validations

psychométriques

Evaluation des activités de locomotion

GMFCS 1997 Palisano 0-12 ans Tous

niveaux

Faible* validité inter- et

intra-examinateur

FMS 2004 Graham 4-18 ans Marcheur

minimum

Faible* validité en inter-

examinateur et

sensible, nécessite

des études

complémentaires

Score de

Gillette

2000 Novachek A partir de

4 ans

Tous

niveaux

Faible* validité inter-

examinateur

validité test-retest

AQM Non connu Non connu Marcheur Elevé** Peu précis

EMFG 1989 Russel Non connu Tous

niveaux

45 minutes

pour un

professionnel

entraîné

sensible, validité

test-retest,

inter-examinateur,

validité de

construction

Evaluation des activités du membre supérieur

AHA 2007, Krumlinde-

Sundholm et al.

18 mois-

12ans

Déficit

unilatéral

Long** validité intra- et

inter-examinateur

MACS 2006, Eliasson et

al.

4-18ans Tous

niveaux

Faible* validité inter-

examinateur

MHFC 2008, Koman et

al.

3-18ans Tous

niveaux

Faible* validité intra- et

inter-examinateur

Types de

préhension

Peu de précisions sont apportées concernant ce test, proposé par Le Métayer

Annexe 3: Tableau relatif aux déficiences de fonctions supérieures

Nom du test Année et auteur Modalités Fonctions évaluées

BRIEF 1996, Gioia et al. Hétéro-

questionnaire,

86 items

inhibition, changement, contrôle des

émotions, initiation, mémoire de travail,

planification et organisation

La figure de

Rey simplifiée

1964, Rey Recopiage et

mémorisation

du schéma

analyse perceptive, mémorisation,

organisation spatiale, grapho-motricité,

organisation de l’attention

La tour de

Londres

1982, Shallice Construction

de la tour avec

des modèles

processus de planification

Annexe 4 : Tableau relatif aux fonctions algiques

Nom du test Année et auteur Age Temps de

passation

Qualités

psychométriques

Faces Pain Scale 1990, Bieri et al. Dès 4 ans Court validité test-retest,

validité de

construction et de

structure interne

Faces Pain Scale-

Revised

2001, Hicks et al. Dès 4 ans Court

Wong–Baker FACES

Pain Scale

1988, Wong et Baker 3-18 ans Court

EDSS 1993, Collignon et al. Non précisé Court Validé chez l’enfant et

l’adulte, sensible et

reproductible

Annexe 5 : Tableau relatif à l’examen de la sélectivité du mouvement

Nom du test Année et auteur Age Temps de

passation

Qualités psychométriques

Boyd and Graham

SMC test

1999 Boyd et

Graham

Non

précisé

(étude

chez 5-7

ans)

5 min validité modérée en inter-

examinateur

Trost SMC test 2004 Trost 15 min validité inter-examinateur

modérée pour l’abduction de

hanche et bonne pour la

flexion de cheville, l’extension

de genou et la flexion de

hanche

Modified Trost SMC

test

2010 Smits et al. 15 min

SCALE 2009 Fowler et al. À partir

de 4 ans

10 min validité inter-examinateur,

validités de structure et de

construction interne

l’épreuve de Rey Peu de précisions sont apportées quant à l’utilisation de ce test

Annexe 6 : Tableau relatif à l’examen de la force musculaire

Nom du test Année et

auteur

Temps de

passation

modalité


TMM Années 50, MRC En fonction

de la

modalité

choisie

Analytique

ou par

fonction

Validité inter-examinateur et test-

retest modérée à élevée selon les

fonctions, peu sensible

Held et Pierrot-

Desseilligny

1996, Held et

Pierrot-

Desseilligny

Cotations 3, 4, 5 peu

reproductibles inter-examinateur,

peu de précisions supplémentaires

Evaluation

isométrique

Différents protocoles décrits, avec

l’utilisation de dynamomètres

Dymamomètre de Jamar pour la force de

préhension

Dynamomètre de Jamar : validité

test-retest et inter-examinateur

Evaluation

isocinétique

Différents protocoles décrits, avec

l’utilisation de matériel isocinétique

Reproductible, sensible, fiable

Annexe 7 : Tableau relatif à l’examen du mouvement intentionnel

Nom du

test

Année et auteur Age Temps de

passation

Qualités

psychométriques

disponibilité

Charlop-

Atwell

1980, Charlop & Atwell, 1994, (France) Albaret & Noack,

3,5-6 ans 15 min Validité de construction, test-retest, inter-examinateur

Oui

Brunet-

Lézine

1965, Brunet &

Lézine,

2-6 ans 20 à 30 min Pas de précision ECPA

M-ABC 1992, Henderson & Sugden, 2004,

(France)Soppelsa &

Albaret

4-12 ans 25 à 40 min Validité de contenu, construction, test-retest

ECPA

EMG 1997, Vaivre-Douret, 4-8 ans 10 min Validité de construction, test-retest, inter-examinteur

ECPA

NEPSY 1998, 2003, Korkman, Kirk & Kemp,

3-12 ans 2 fois 25

min pour

les deux

domaines

Validité de construction, test retest, inter-examinateur

ECPA

Annexe 8 : Tableau relatif à l’évaluation de la spasticité

Nom du test Année et

auteur

Temps de

passation


Ashworth 1965, Ashworth Court* validité modérée à bonne

en inter-examinateur

faible à bonne en intra-

examinateur, variable

selon les muscles testés

(doc 5)

Validité intra-examinateur correcte et inter-examinateur mauvaise (livre bilan)

Ashworth

modifié

1987, Bohannon Court* Très grande variabilité test-retest et faible validité inter-examinateur (doc7)

Tardieu 1982, Held et

Tardieu

Long* Validité variable selon les

muscles testés, bonne

validité inter et intra-

examinateur pour le coude

et la cheville, moins bonne

pour le genou (doc 4)

Meilleure validité

inter-examinateur

qu’Ashworth

(livre bilan)

Tardieu

modifié

1999, Boyd et

Graham

Long* Validité inter-examinateur acceptable, supérieure à

celle d’Ashworth modifié (doc 7)

Annexe 9 : La MIF Mômes

Annexe 10 : La Faces pain-scale revised

Annexe 11 : Localisation de la douleur

Annexe 12 : Bilan Articulaire

Côté droit Membre inférieur Côté gauche

Décubitus

Flexion de hanche

Extension de hanche

Abduction de hanche

Recurvatum de genou

Flexum de genou

Hauteur de la patella

Angle poplité unilatéral

Angle poplité bilatéral

Flexion de cheville

Hallux valgus

Procubitus

Extension de hanche

Adduction de hanche

Rotation interne de hanche

Rotation externe de hanche

Antéversion fémorale

Membre supérieur

Abduction d’épaule

Flexion d’épaule

Extension de coude

Supination de l’avant-bras

Extension de poignet

Extension radiale de poignet

Extension de la colonne du I

Annexe 13 : Attitude des membres inférieurs de Hodgkinson

Annexe 14 : Echelle de sélectivité du mouvement SCALE

Annexe 15 : le testing musculaire manuel

Côté droit Côté gauche

Fléchisseurs de hanche

Extenseurs de hanche

Angle mort fessier

Abducteurs de hanche

Ischios-jambiers

Quadriceps

Angle mort quadricipital

Releveurs du pied

Triceps sural

Inverseurs

Everseurs

Elevateurs d’épaule

Abducteurs d’épaule

Rotateurs externes

Triceps brachial

Biceps brachial

Supinateurs

Extenseurs poignet

Annexe 16 : épreuve du pantin de Charlop-Atwell

Consignes

Nous allons faire le pantin. Regarde-moi d’abord. Tu vas sauter, en écartant les jambes et en

levant les bras pour taper dans les mains au-dessus de la tête comme cela. Maintenant, tu

sautes en ramenant les jambes et en baissant les bras sur le côté comme ceci. Tu es revenu à la

position de départ. Regarde-moi encore. Saute en écartant les jambes et en frappant les mains

au-dessus de la tête. Puis, tu sautes pour revenir au point de départ, avec les jambes jointes et

les bras le long du corps. Voilà, bras en haut, jambes écartées, puis bras en bas et pieds joints

(l’examinateur exécute le mouvement pendant qu’il explique à l’enfant ce qu’il doit faire).

Maintenant, essaie à ton tour. Bras en haut, jambes écartées. Puis bras le long du corps et

pieds joints (l’examinateur fait faire le mouvement plusieurs fois à l’enfant). Maintenant, fais

le pantin plus vite, comme ceci (l’examinateur fait 3 sauts d’affilée), vas-y, à toi (si l’enfant

n’exécute pas au moins un saut correct, répéter les instructions et faire recommencer l’enfant.

Trois essais sont admis avant de passer à l’item suivant).

Notation objective (un essai = 5 secondes)

6 points Un saut réussi au premier essai.

4 points Un saut réussi au deuxième essai.

2 points Un saut réussi au troisième essai.

Notation subjective

Précision du mouvement

2 points Les bras s’élèvent puis s’abaissent et les jambes s’écartent et se

rejoignent mais ces deux mouvements ne sont pas nécessairement

exécutés de façon coordonnée.

1 point Les bras s’élèvent puis s’abaissent ou les jambes s’écartent et se

rejoignent.

0 point Echec à 1 et à 2.

Fluidité

2 points Mouvement continu.

1 point Petites pauses entre deux sauts.

0 point Arrêt après chaque saut avec retour à la position de départ, avant de

continuer.

Souplesse

2 points Léger et détendu, au contraire de raide et crispé.

1 point Mouvements tendus.

0 point Mouvements saccadés comme ceux d’un robot.

Annexe 17 : Evaluation de la spasticité, échelle de Tardieu

Echelle de Tardieu • V : la réaction à l’étirement est notée pour une vitesse donnée: – V1 : aussi lentement que possible – V2 : vitesse intermédiaire – V3 : aussi vite que possible • X : Qualité de la réaction musculaire – 0 : pas de résistance tout au long du mouvement passif – 1 : discrète augmentation de la résistance au cours du mouvement passif sans que l’on puisse distinguer clairement un ressaut à un angle précis – 2 : ressaut franc interrompant le mouvement passif à un angle précis, suivi d’un relâchement – 3 : clonus épuisable (moins de 10s lorsque l’on maintient l’étirement) survenant à un angle précis – 4 : clonus inépuisable (plus de 10s lorsque l’on maintient l’étirement) survenant à un angle précis • Y : angle de la réaction musculaire

Côté droit Côté gauche

Membre inférieur

Ilio-psoas

Adducteurs

Ischios-jambiers

Triceps

Fléchisseurs des orteils

Membre supérieur

Biceps brachial

Fléchisseurs profonds des

doigts

Fléchisseurs superficiels

des doigts

Pronateurs

Annexe 18 : La MACS

Annexe 19 : La GMFCS

réflexion sur la place des bilans en cabinet libéral

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