salute mentale di comunitÀ e disabilitÀ giuseppe corlito centro basaglia pisa, 10.12.10

SALUTE MENTALE DI SALUTE MENTALE DI COMUNITÀCOMUNITÀ

E DISABILITÀ E DISABILITÀ

Giuseppe CorlitoGiuseppe CorlitoCentro BasagliaCentro BasagliaPisa, 10.12.10Pisa, 10.12.10

Corlito, Pisa, 10.12.10Corlito, Pisa, 10.12.10 22

QUESTIONI TEORICHEQUESTIONI TEORICHE• Invano cercherete i temi in questione sui testi Invano cercherete i temi in questione sui testi

scientifici, in nessun manuale, neppure in quelli di scientifici, in nessun manuale, neppure in quelli di etica, troverete un capitolo sulla “comunità del etica, troverete un capitolo sulla “comunità del paziente” (eccetto il vecchio paziente” (eccetto il vecchio Manuale di PsichiatriaManuale di Psichiatria, , curato da Silvano Arieti negli anni 60) o una sulla curato da Silvano Arieti negli anni 60) o una sulla “responsabilità del servizio”. Al massimo troverete un “responsabilità del servizio”. Al massimo troverete un capitolo sulla “responsabilità dello psichiatra” come capitolo sulla “responsabilità dello psichiatra” come professionista singolo o degli psichiatri come professionista singolo o degli psichiatri come categoria professionale. categoria professionale.

•La verità è che l’idea di un servizio di salute mentale La verità è che l’idea di un servizio di salute mentale portatore di una responsabilità collettiva verso una portatore di una responsabilità collettiva verso una comunità definita (quello che dovremo definire un comunità definita (quello che dovremo definire un servizio di servizio di comunitàcomunità) è tutta da affermare in sede ) è tutta da affermare in sede scientifica come una scientifica come una scienza della salute mentalescienza della salute mentale, , disciplinarmente compatta, è tutta da fondare.disciplinarmente compatta, è tutta da fondare.


FONDAMENTI LEGISLATIVIFONDAMENTI LEGISLATIVI

ARTICOLO 32 DELLA COSTITUZIONE:ARTICOLO 32 DELLA COSTITUZIONE:

““La Repubblica tutela la salute come La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività e garantisce cure gratuite della collettività e garantisce cure gratuite agli indigenti.agli indigenti.

““Nessuno può essere obbligato a un Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in disposizione di legge. La legge non può in nessun modo violare i limiti imposti dal nessun modo violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana” rispetto della persona umana”


ALTRI FONDAMENTI ALTRI FONDAMENTI LEGISLATIVILEGISLATIVI

• La legge n. 833/78 istitutiva del Servizio La legge n. 833/78 istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale rappresenta una possibile Sanitario Nazionale rappresenta una possibile realizzazione del dettato costituzionale: pur realizzazione del dettato costituzionale: pur con molte mediazioni, con il superamento delle con molte mediazioni, con il superamento delle “mutue” stabilisce il principio universalistico“mutue” stabilisce il principio universalistico

• Non è stata una “concessione”: ci sono voluti Non è stata una “concessione”: ci sono voluti 30 anni di lotte !30 anni di lotte !

• Di quella legge rimangono attivi praticamente Di quella legge rimangono attivi praticamente solo gli articoli sulla salute mentale, che ne solo gli articoli sulla salute mentale, che ne costituivano uno dei nuclei più innovativi.costituivano uno dei nuclei più innovativi.


UNA QUESTIONE ETICAUNA QUESTIONE ETICA Paul Chadoff nel libro di cui è editor insieme a Sidney Bloch Paul Chadoff nel libro di cui è editor insieme a Sidney Bloch

((Etica in PsichiatriaEtica in Psichiatria, 1966), parlando de “La responsabilità dello , 1966), parlando de “La responsabilità dello psichiatra nei confronti della società”, afferma la “psichiatra nei confronti della società”, afferma la “responsabilità responsabilità della tuteladella tutela”, cioè la responsabilità degli psichiatri rispetto alla ”, cioè la responsabilità degli psichiatri rispetto alla “difesa dei pazienti con disturbi emotivi e malati mentali”. In “difesa dei pazienti con disturbi emotivi e malati mentali”. In particolare:particolare:

1.1. ““la responsabilità di verificare le modalità della cura e di la responsabilità di verificare le modalità della cura e di introdurre eventuali miglioramenti” (p.255)introdurre eventuali miglioramenti” (p.255)

2.2. la responsabilità di vigilare la distribuzione equa dei fondi la responsabilità di vigilare la distribuzione equa dei fondi stanziati per la psichiatria in particolare rispetto alle discrepanze stanziati per la psichiatria in particolare rispetto alle discrepanze di trattamento dei pazienti provenienti dai vari ceti sociali: “tali di trattamento dei pazienti provenienti dai vari ceti sociali: “tali discrepanze possono essere tollerate moralmente solo se non discrepanze possono essere tollerate moralmente solo se non sono estreme, solo se gli standard della cura non scendono sotto sono estreme, solo se gli standard della cura non scendono sotto i livelli della decenza” (ivi)i livelli della decenza” (ivi)

3.3. Poco prima (p. 252-3) parlando della “Poco prima (p. 252-3) parlando della “responsabilità verso responsabilità verso l’utenzal’utenza” e della “crisi di identità” della psichiatria dice che lo ” e della “crisi di identità” della psichiatria dice che lo psichiatra ”deve mantenersi in un non facile equilibrio, con un psichiatra ”deve mantenersi in un non facile equilibrio, con un piede nella medicina e uno nel contesto sociale nel quale opera” piede nella medicina e uno nel contesto sociale nel quale opera” e si chiede “fino a che punto lo psichiatra dovrebbe dedicarsi al e si chiede “fino a che punto lo psichiatra dovrebbe dedicarsi al trattamento del ‘sano a disagio’ o ai tentativi di miglioramento trattamento del ‘sano a disagio’ o ai tentativi di miglioramento del potenziale umano” e quanto l’attenzione a questa del potenziale umano” e quanto l’attenzione a questa popolazione “interferisce con quella per il malato mentale popolazione “interferisce con quella per il malato mentale cronico”cronico”

CHE C’ENTRA ?CHE C’ENTRA ?

• I disabili nella distribuzione delle I disabili nella distribuzione delle risorse rischiano di essere gli ultimirisorse rischiano di essere gli ultimi

• I disabili per malattia mentale I disabili per malattia mentale rischiano di essere – come al solito – rischiano di essere – come al solito – ultimi tra gli ultimiultimi tra gli ultimi



I PRESEQUISITI PER LA SALUTE I PRESEQUISITI PER LA SALUTE DELLA CARTA DI OTTAWA (1986)DELLA CARTA DI OTTAWA (1986)• Le condizioni e le risorse fondamentali per la Le condizioni e le risorse fondamentali per la

salute sono:salute sono:1.1. La paceLa pace2.2. L’abitazioneL’abitazione3.3. L’istruzioneL’istruzione4.4. Il ciboIl cibo5.5. Un redditoUn reddito6.6. Un ecosistema stabileUn ecosistema stabile7.7. Le risorse sostenibiliLe risorse sostenibili8.8. La giustizia socialeLa giustizia sociale9.9. L’equitàL’equità• Il miglioramento dei livelli di salute deve essere Il miglioramento dei livelli di salute deve essere

saldamente basato su questi prerequisiti saldamente basato su questi prerequisiti fondamentalifondamentali


OTTAWA: RIORIENTARE I OTTAWA: RIORIENTARE I SERVIZI SANITARISERVIZI SANITARI

• La La responsabilità responsabilità per la promozione della salute nei per la promozione della salute nei servizi sanitari è condivisa tra i singoli, i gruppi della servizi sanitari è condivisa tra i singoli, i gruppi della comunità, gli operatori sanitari,le istituzioni che comunità, gli operatori sanitari,le istituzioni che garantiscono il servizio sanitario e i governi.garantiscono il servizio sanitario e i governi.

• Il ruolo del settore sanitario deve andare sempre più Il ruolo del settore sanitario deve andare sempre più nella direzione della promozione della salute, nella direzione della promozione della salute, al di là al di là della responsabilità di garantire servizi clinici e della responsabilità di garantire servizi clinici e curativicurativi. I servizi sanitari hanno bisogno di adottare . I servizi sanitari hanno bisogno di adottare un mandato più ampio che si sensibile e rispettoso un mandato più ampio che si sensibile e rispettoso dei bisogni culturali. Questo mandato dovrebbe dei bisogni culturali. Questo mandato dovrebbe sostenere i bisogni degli individui e delle comunità sostenere i bisogni degli individui e delle comunità per una vita più sana e stabilire connessioni tra il per una vita più sana e stabilire connessioni tra il settore sanitario e le più ampie componenti sociali, settore sanitario e le più ampie componenti sociali, politiche, economiche e dell’ambiente fisico politiche, economiche e dell’ambiente fisico


““21 OBBIETTIVI PER IL 21° 21 OBBIETTIVI PER IL 21° SECOLO”: SECOLO”: una guida di salute una guida di salute

pubblica alla politica di salute per pubblica alla politica di salute per tutti nella Regione Europea-O.M.S.tutti nella Regione Europea-O.M.S.

Obbiettivo 6: Migliorare la salute mentale.Obbiettivo 6: Migliorare la salute mentale.

Per l’anno 2020 il benessere psico-sociale di Per l’anno 2020 il benessere psico-sociale di tutta la popolazionetutta la popolazione dovrebbe essere dovrebbe essere migliorato e migliori migliorato e migliori servizi comprensiviservizi comprensivi

(= dipartimentali) dovrebbero essere (= dipartimentali) dovrebbero essere disponibili e accessibili per le persone con disponibili e accessibili per le persone con problemi di salute mentale.problemi di salute mentale.


LE INNOVAZIONI DEL 900LE INNOVAZIONI DEL 900È stato scritto che le innovazioni del È stato scritto che le innovazioni del

900 nel campo della salute mentale 900 nel campo della salute mentale sono state tre (Piccione, 1998):sono state tre (Piccione, 1998):

1.1. La psicoanalisi freudianaLa psicoanalisi freudiana

2.2. La deistituzionalizzazione La deistituzionalizzazione manicomialemanicomiale

3.3. L’introduzione degli psicofarmaciL’introduzione degli psicofarmaci


DA FREUD ALLA PSICHIATRIA DA FREUD ALLA PSICHIATRIA SOCIALESOCIALE

• Il significato ultimo della rivoluzione freudiana è Il significato ultimo della rivoluzione freudiana è porre al centro l’antica relazione inter-umanaporre al centro l’antica relazione inter-umana

• Il limite della psicoanalisi “ortodossa” è ridurre il Il limite della psicoanalisi “ortodossa” è ridurre il setting alla relazione duale paziente-analista.setting alla relazione duale paziente-analista.

• La psichiatria interpersonale di Sullivan introduce La psichiatria interpersonale di Sullivan introduce la dimensione sociale.la dimensione sociale.

• La teoria dei sistemi introduce la terapia familiare La teoria dei sistemi introduce la terapia familiare sistemica (terapia multifamiliare e terapia di sistemica (terapia multifamiliare e terapia di rete), ma soprattutto l’analisi dei sistemi micro e rete), ma soprattutto l’analisi dei sistemi micro e macro sociali (la famiglia e la comunità)macro sociali (la famiglia e la comunità)


LA PSICHIATRIA SOCIALELA PSICHIATRIA SOCIALE

• La psichiatria sociale introduce La psichiatria sociale introduce finalmente sulla scena la “comunità del finalmente sulla scena la “comunità del paziente” e l’idea della necessità di paziente” e l’idea della necessità di ricercare attivamente il pazientericercare attivamente il paziente

• Da questo punto di vista “la questione Da questo punto di vista “la questione delle competenze” è fuori dell’ottica delle competenze” è fuori dell’ottica della psichiatria sociale (cfr. l’uso delle della psichiatria sociale (cfr. l’uso delle sostanze, il ritardo mentale, la disabilità)sostanze, il ritardo mentale, la disabilità)


LA COMUNITA’ DEL PAZIENTELA COMUNITA’ DEL PAZIENTE

• Per quanto si affermi la necessità del modello Per quanto si affermi la necessità del modello bio-psico-sociale esso è poco frequentato. La bio-psico-sociale esso è poco frequentato. La dimensione “sociale” è relegata ad uno dei dimensione “sociale” è relegata ad uno dei “determinanti” del disturbo psichico “determinanti” del disturbo psichico

• Difficilmente nei trattati di psichiatria attuali Difficilmente nei trattati di psichiatria attuali potrete trovare un capitolo dedicato alla potrete trovare un capitolo dedicato alla comunità del paziente.comunità del paziente.

• Dobbiamo risalire al Dobbiamo risalire al American handbook of American handbook of psychiatrypsychiatry, edito negli anni 70 da Silvano , edito negli anni 70 da Silvano Arieti, per trovarvi questa indicazioni con un Arieti, per trovarvi questa indicazioni con un esplicito riferimento alla teoria dei sistemi.esplicito riferimento alla teoria dei sistemi.


PSICHIATRIA E COMUNITÀ PSICHIATRIA E COMUNITÀ

In psichiatria sociale si In psichiatria sociale si affermano due concetti:affermano due concetti:

1.1.La comunità umana come La comunità umana come ecosistemaecosistema..

2.2. La salute come bene La salute come bene collettivocollettivo


LA COMUNITÀ COME LA COMUNITÀ COME ECOSISTEMAECOSISTEMA

•La comunità umana è un La comunità umana è un ecosistemaecosistema, cioè un sistema , cioè un sistema aperto ecologicamente aperto ecologicamente autocentrato, un insieme autocentrato, un insieme integrato di parti correlate tra integrato di parti correlate tra loro con un proprio equilibrio e loro con un proprio equilibrio e una capacità propria di una capacità propria di sviluppo.sviluppo.


L’APPROCCIO PUBBLICO L’APPROCCIO PUBBLICO ALLA SALUTEALLA SALUTE

•Se la salute è un bene Se la salute è un bene collettivo, deve essere collettivo, deve essere promosso e protetto dall’ promosso e protetto dall’ intervento pubblico con la intervento pubblico con la costituzione di una rete di costituzione di una rete di servizi (servizi (pubblic health pubblic health approachapproach))

LA COMUNITA’ E LE SUE RETILA COMUNITA’ E LE SUE RETI

Legami sociali

Insegnanti

Sacerdoti Associazioni

di volontariato

Gruppi di

Auto-aiuto C.A.T.

Servizi socio-sanitari

Medici Psichiatri

Assistenti sociali

Psicologi

Rete informaleRete semiformale

Rete formale

1717Corlito, Pisa, 10.12.10Corlito, Pisa, 10.12.10


L’EQUILIBRIO ECOLOGICO L’EQUILIBRIO ECOLOGICO DELLA COMUNITÀ DELLA COMUNITÀ

• I rapporti reciproci tra tali reti possono I rapporti reciproci tra tali reti possono rappresentare l’equilibrio ecologico del rappresentare l’equilibrio ecologico del sistema “comunità”sistema “comunità”

• I teorici del lavoro di rete consigliano “un I teorici del lavoro di rete consigliano “un sempre maggior coordinamento e utilizzo sempre maggior coordinamento e utilizzo integrato tra i due sistemi” (Maguire, integrato tra i due sistemi” (Maguire, 1988).1988).

• I gruppi AMA sono un potente innesco al I gruppi AMA sono un potente innesco al lavoro di rete integratolavoro di rete integrato

LA SALUTE MENTALE DI LA SALUTE MENTALE DI COMUNITÀ COMUNITÀ

• È l’insieme degli interventi promozione e È l’insieme degli interventi promozione e protezione della salute mentale di una protezione della salute mentale di una specifica comunitàspecifica comunità

• Quindi sono interventi che stanno Quindi sono interventi che stanno prevalentemente in una cornice di natura prevalentemente in una cornice di natura preventivapreventiva

• Essa è centrata su servizi pluri-professionali Essa è centrata su servizi pluri-professionali che si riferiscono ad una specifica comunità che si riferiscono ad una specifica comunità con cui hanno una specifica relazione con un con cui hanno una specifica relazione con un mandato preventivomandato preventivo



LA RELAZIONE DI COMUNITÀ ILA RELAZIONE DI COMUNITÀ I

• Lo spazio definito come “Lo spazio definito come “relazione di relazione di comunitàcomunità” si configura come la relazione ” si configura come la relazione tra il sistema “tra il sistema “servizioservizio” e il sistema ” e il sistema ““comunitàcomunità”.”.

• Il primo può essere inteso come “Il primo può essere inteso come “sistema sistema di gruppidi gruppi” pluridisciplinari (equipe).” pluridisciplinari (equipe).

• Il secondo può essere inteso come Il secondo può essere inteso come ““sistema di gruppi sociali di appartenenzasistema di gruppi sociali di appartenenza” ” in primo luogo le famigliein primo luogo le famiglie


LA RELAZIONE DI COMUNITÀ IILA RELAZIONE DI COMUNITÀ II

Secondo i principi del lavoro di rete ci Secondo i principi del lavoro di rete ci deve essere:deve essere:

• Il coordinamento e la cooperazione degli Il coordinamento e la cooperazione degli operatori (lavoro di equipe)operatori (lavoro di equipe)

• Il coordinamento e la cooperazione con Il coordinamento e la cooperazione con le famiglie e i gruppi di appartenenzale famiglie e i gruppi di appartenenza

• I due sistemi così coordinati devono I due sistemi così coordinati devono cooperare tra loro (Consulta del DSM ?)cooperare tra loro (Consulta del DSM ?)


LA RELAZIONE DI COMUNITÀ IIILA RELAZIONE DI COMUNITÀ III

La relazione di comunità implica due La relazione di comunità implica due conseguenze:conseguenze:

• Il funzionamento degli operatori Il funzionamento degli operatori come gruppo multidisciplinarecome gruppo multidisciplinare

• La continuità terapeutica, cioè la La continuità terapeutica, cioè la continuità della relazione con i continuità della relazione con i singoli, le famiglie e i gruppi sociali.singoli, le famiglie e i gruppi sociali.


Il modello toscano: la reteIl modello toscano: la rete

Continuità terapeutica (rete dei presidi)

Gru

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C S

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Op. sanitari

Op. sociali

EQUIPE

RETE SOC. INFORMALE

RETE SOC. FORMALE

PROGETTO

INDIVIDUALIZZATO

Modificata da Sirianni, 3.5.2005

SOTTOVALUTAZIONE DELLA SOTTOVALUTAZIONE DELLA DISABILITÀ DISABILITÀ

• Nell’esperienza italiana (superamento delle Nell’esperienza italiana (superamento delle istituzioni totali e integrazione della istituzioni totali e integrazione della diversità) il problema della disabilità è stato diversità) il problema della disabilità è stato sottovalutato sottovalutato 2 volte2 volte

1.1.Quando si è teso a Quando si è teso a negarenegare che i disturbi che i disturbi psichici producessero disabilità (dibattito psichici producessero disabilità (dibattito sulla cronicità)sulla cronicità)

2.2.Quando si è teso a rifiutare la competenza Quando si è teso a rifiutare la competenza sulla disabilità, in particolare sul ritardo sulla disabilità, in particolare sul ritardo mentalementale


DISABILITÀ / HANDICAPDISABILITÀ / HANDICAP

• È come se si fosse affrontato solo il È come se si fosse affrontato solo il tema dell’handicap come svantaggio tema dell’handicap come svantaggio sociale (difficoltà di inclusione)sociale (difficoltà di inclusione)

• Si è tralasciato il tema della disabilità Si è tralasciato il tema della disabilità come limitazione funzionale delle come limitazione funzionale delle abilità della persona, anche in abilità della persona, anche in conseguenza del disturbo psichico conseguenza del disturbo psichico cronicocronico


LA LEGGE SULLA DISABILITÀ LA LEGGE SULLA DISABILITÀ

• La legge regionale n. 66/2008 La legge regionale n. 66/2008 contiene due rilevanti novità:contiene due rilevanti novità:

1.1.Istituisce il fondo specifico per la Istituisce il fondo specifico per la Non AutosufficienzaNon Autosufficienza

2.2.Applica al settore nella NA il modello Applica al settore nella NA il modello della “presa in carico della “presa in carico multidisciplinare”, che i servizi di multidisciplinare”, che i servizi di salute mentale conoscono bene, in salute mentale conoscono bene, in base al Chronic Care Model base al Chronic Care Model


IL CCM E LA PIRAMIDE DI IL CCM E LA PIRAMIDE DI KAISERKAISER


ALTISSIMALTISSIMO O

RISCHIORISCHIO

P.A.P.P.A.P.

PERCHÉ OCCUPARSI DI PERCHÉ OCCUPARSI DI DISABILITÀ ? DISABILITÀ ?

• Non solo per entrare nella questione della Non solo per entrare nella questione della gestione del fondo, ma per uscire dalla gestione del fondo, ma per uscire dalla attuale relativa separatezza dei servizi di attuale relativa separatezza dei servizi di salute mentalesalute mentale

• Ma soprattutto per entrare nel merito del Ma soprattutto per entrare nel merito del modello operativo (UVM e PAP)modello operativo (UVM e PAP)

• Far parte della valutazioneFar parte della valutazione

• Utilizzare lo strumento del Piano Utilizzare lo strumento del Piano Assistenziale PersonalizzatoAssistenziale Personalizzato


salute mentale di comunitÀ e disabilitÀ giuseppe corlito centro basaglia pisa, 10.12.10

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