s.c. radioterapia a.o niguarda cagranda- milano. confronto drr – epid: solo controllo geometrico...
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s.c. Radioterapia A.O Niguarda Ca’Granda- Milano
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CONFRONTO DRR – EPID: solo controllo geometrico (SET UP)
-immagine di bassa qualità risolutiva dovuta a limitato numero pixel (a scalini)-diversa scala di grigi
-maggiore risoluzione e nitidezza
-risente divergenza fascio (ingrandimento)
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IMAGE GUIDED RT
POSSIBILITA’ DI VEDERE, PRIMA DI OGNI SEDUTA, LE STRUTTURE OSSEE,IL TUMORE, GLI ORGANI A RISCHIO, I LORO RAPPORTI RECIPROCI E DI CORREGGERE CON PRECISIONE MILLIMETRICA IL SET-UP
POSSIBILITA’ DI ANALIZZARE IL MOVIMENTO INTER- E INTRAFRAZIONE DI TUMORE E O.A.R. E LE LORO VARIAZIONI DI VOLUME
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IGRTLA IGRT NON E’ UNA NUOVA TECNICA IN SE’, MA RAPPRESENTA LO STRUMENTO EFFICACE PER UNA PERFETTA APPLICAZIONE DELLE TECNICHE RADIOTERAPICHE PIU’ PRECISE E SOFISTICATE
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CONE BEAM CTTubo a raggi X (kV) associato ad un pannello
detettore montato sul LINACLa kVCBCT consente la ricostruzione di una
CT volumetrica con i dati acquisiti durante una singola rotazione attorno al pz. Consente l’ acquisizione di radiografie, di fluoroscopia e di immagini di “motion view”.
Possibilità di matching tra CT sim e CBCT loc secondo tre algoritmi: bone, grey scale, manual.
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CBCT
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MATCHING CON CONE BEAM CT
CONE BEAM CT-affinità tra le due serie di immagini-possibilità di precisione <1mm-visualizzazione delle strutture anatomiche e dei volumi definiti in sede di pianificazione
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IGRT(CBCT)Verifica molto precisa (decimi di mm) del set-up
del pz tramite algoritmi automatici di matching (ma anche in manual mode); precisione e qualità immagine nettamente superiore a EPID (Verellen et al. Rad. & Onc 86 2008 4-13). Ciò si traduce in:
- possibilità riduzione set-up margins -> ridotta esposizione OAR -> ridotta tossicità - possibile dose escalation - ridotto rischio geographic miss
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Visualizzazione diretta degli organi , tumore, strutture ossee, dei loro rapporti e spostamenti reciproci.
Possibilità di estendere le indicazioni della RT.
Input ad una rivisitazione delle schedule di trattamento. IMRT + IGRT -> maggiore risparmio tessuti sani -> accelerazione trattamenti -> ridotto ripopolamento nelle neoplasie a rapida crescita (Velleren et al, Kim JJ et al Nat Rev Can 2005; 5: 516- 25).
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Possibilità di non “seguire” più il set-up geometrico. RT che “segue” il target; il trattamento si adatta alla posizione reale di target e OAR (Xing L et al. Med Dosim 2006; 31: 91-112).
AdaptiveRT (Wong T et al. Swedish Canc Inst, USA)
Set-up margins tendenti al minimo
IM personalizzati e non standardizzati (Raj S et al. Rad & Onc 90, 2009: 312- 17)
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CONE BEAM CTSistema che consente di non esporre il
paziente a dosi elevate. Prendendo come riferimento due verifiche portali EPID (0° e 90°), la CBCT risulta favorevole sia in termini di dose assoluta che di dose efficace (AAPM Task Group 75 Med Phys 34, Oct 2007)
PROSTATA EPID 0 e 90° = 2 CBCT 85 mGy vs 40 mGyPELVI EPID 0 e 90° = 3 CBCT 85 mGy vs 25 mGyORL EPID 0 e 90° = 15 CBCT 60 mGy vs 3-4 mGyCarbonini C, Brambilla MG, Bracco F, Palazzi M, Torresin A (AIFA 2009)
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CBCT (indicazioni elettive)Trattamento di bersagli soggetti a movimento Trattamento di lesioni in sedi criticheRitrattamentoIntegrazione con IMRTStereotassi body (non più body- frame)Trattamenti con giunzioni complesse
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Pianificazione: setup margins
ridotti, gradienti elevati,
ipofrazionamento
Setup del pz CBCT
prima della seduta
Correzione di ogni
variazione indicata
Nuova CBCT
TRATTAMENTO
CBCT WORKFLOW
Extra time 10- 12min (Grills IS et al. W. Beaumont Hosp. USA)
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IGRT PROSTATA
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IGRT (CBCT) prostata• Valutazione variazioni di set-up• Valutazione organ- motion inter- e
intrafrazione (Boda-Heggeman et al Rad Onc 2008, 3: 37 Feng X et al Radioth & Onc 89, 2009: 311- 19)
PLAN RE-OPTIMIZATION
Raj L et al. Rad & Onc 90 (2009): 312- 17
Pos F The Nederland Cancer Inst.
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RIPIANIFICAZIONE DI TRATTAMENTO PER CA PROSTATICO DOPO 5 CBCT ESEGUITE NEI PRIMI 5 GIORNI DI TERAPIA
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CBCT (PROSTATA)
ESEMPIO DI REDEFINIZIONE DEL PTV CON RIDUZIONE DEL MARGINE DI SET-UP DOPO 5 CONE BEAM CT
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IGRT (scarsa utilità)TRATTAMENTI A SCOPO PALLIATIVO
TRATTAMENTI SU AMPI VOLUMI
PZ SCARSAMENTE COLLABORANTI
RT DI LESIONI INTRACRANICHE (?)
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IGRTPer il pazienteLa durata della seduta si dilata . Extra- time
più di 12 minuti e durata totale di alcuni trattamenti (es. SBRT) fino a 30 minuti (W. Beaumont Hosp. USA).
E’ necessaria una maggiore compliance e
quindi selezione accurata dei pz da sottoporre a trattamenti sofisticati di IGRT.
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ESPOSIZIONEPer i trattamenti ipofrazionati l’utilizzo corretto della
CBCT è intuitivo; Non accettabile l’utilizzo eccessivo della CBCT;
probabile esposizione dei tessuti sani ad una dose maggiore rispetto al risparmio dovuto alla maggiore qualità del trattamento (AAMP TG).
Definire numero di CBCT statisticamente rappresentativo dell’ intero trattamento ( CBCT nei primi 5- 10 giorni) e riottimizzare sulla base dei dati ottenuti
(Schulze D et al. Radioth & Onc. 90, 2009: 367- 76. Pos F. The Ned. Canc. Inst)
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IGRT Per il personale:Più tempo del fisico per QA,
ripianificazione,ecc
Più tempo del medico: presenza alla consolle della CBCT, analisi dati, ripianificazione
Maggiore impegno del TSRM
Necessari corsi di aggiornamento aggiuntivi
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IGRTE’ necessaria assistenza tecnica molto onerosa in
termini di costi e tempo (fermi macchina)
MANUTENZIONE ORDINARIA E ASSISTENZA LINAC
MANUTENZIONE E ASSISTENZA SISTEMA CBCT
Qualità imaging
Affidabilità software per
matching
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IGRT INOLTRE:Archiviazione dati pesante
Gestione sistemi informatici complessa
Necessità di programmi di QA specifici
Oneri economici pesanti per A.O.,ma aumento di procedure che richiedono tempi lunghi-> meno pz trattati
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Trattamenti convenzionali:?Aspettative attuali:Superamento definitivo simulazione
tradizionale: verifica isocentro non più rispetto alle strutture ossee, ma rispetto a tutte le strutture anatomiche
Comparazione tra modalità affini senza la “mediazione dell’imaging tradizionale.
Verifica “on line”dell’adeguatezza dei volumi d’interesse pianificati.
Verifica precisione nel set-up del pz
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Trattamenti convenzionali: ?
FF
?
4-6 CBCT nei primi giorni di trattamento(rappresentative ?)
ANALISI CRITICA DATI OTTENUTI IN TERMINI DI VARIAZIONI SET-UP
PLAN RE-OPTIMIZATION; POSSIBILE RIDUZIONE
MARGINI-> RIDUZIONE TOSSICITA’
NON PIU’ ESPANSIONE STANDARD CTV;
MARGINI PERSONALIZZATI.