Sclerosis

multiplex

prevalencia: 25-224/100 000etiológia: ismeretlen, multifaktoriálisbetegség (genetika, környezeti faktorok, immunológiai faktorok)trigger: nem specifikus vírus infekciónincs oki kezeléselső tünet: 24-25 év, átlag: 30 év (15-50 év)nem: nő:férfi >2:1

Demyelinisatio

A myelinhüvelyt termelő oligodendrogliasejtek károsodásának következménye, vagyDirekt a myelinhüvely ellen irányuló hatások eredménye.Következmény: az axonokban folyamatos depolarisatioAz ingerület szétterjed a kis ellenállásúextracelluláris térben.Kondukciós blokk alakul ki, ami az érintett területnek megfelelő klinikai tünetek oka.

Mi a sclerosis

multiplex?A központi idegrendszer chronikusgyulladásos betegségeMyelin (oligodendroglia) károsodás jellemziGyulladás eredménye: multiplex myelinpusztulás és hegesedés (astrocyta) = plaqueCharcot: „sclerose en plaque” a fehérállománybanPeriódikusan neurológiai tüneteket és gyakran progresszív rokkantságot eredményez

Akut SM laesio: helper (CD4+) T sejtek száma nő,

suppressor (CD8+) T sejtek

száma csökken relapszusban

T-cell receptorok

(TCRs) reagálnak

az

antigént

prezentáló

MHC II molekulákkal

(macrophagon

és astrocytán)

-

T-cell stimuláció, proliferáció, cytokin

szekréció

(IFNγ, Il-1, Il-4, Il-10, Il-12, TNFα); T-sejt

termelt

TNF beta -

apoptosis

Ig-termelő

sejtek

(B sejt aktiváció) a

plaque-ban

és

liquor

térbe jutva -

oligoclonalis

band-ek

MBP-re érzékenyített keringő

T sejtek

–

liquorban

is megjelennek

myelin phagocytosis

immunológiai

abnormalitás –vírusokhoz –

fertőzéshez kapcsolható: -

kanyaró

ellenes antitestek a

szérumban

és liquorban

-

emelkedett

az

RSV virus, mumps, varicella, adenovirus, herpes simplex antitestek szintje

Immunológiai eltérések

SM patológia

RR SM: Perivascularis gyulladásakut axonális transectiomyelin lebontás a microglia általdemyelinisatioremyelinisatio lehetőségeKrónikus laesiok további axon vesztést eredményeznekgliosis

A demyelinisatiós

plakkok

leggyakoribb előfordulási helyei

Nervus opticusChiasmaAgytörzsIV. agykamra környékeGerincvelőCorpus callosum

SM klinikai megjelenésFáradékonyság „fatigue”- hőmérséklet, magas páratartalom, délután - nem azonos a paresismértékével Sensoros tünetek -”valami nem jó”- tűszúrás, hidegérzés, zsibbadás, szorító érzés - Lhermitte jelMotoros rendszer károsodása – centralisCerebellaris tünetek, „Charcot trias”Agytörzsi tünetek, ophthalmoplegia, diplopia, disszociált nystagmusOpticus károsodás, „neuritis retrobulbaris”Hólyag ürítés zavara, impotencia, anorgasmia(genitalis hypaesthesia)Kognitív zavar, dementia, depressio (bo. fasciculusarcuatus)

Szemmozgászavar

DiplopiaInternuclearis ophthalmoplegianystagmus

Klinikai megjelenés

Fájdalom – spasticitással, myelopathiával

Focalis demyelinisatio: trigeminus neuralgiaGyulladás, oedema: opticus neuritis, fejfájásVisceralis: hólyag spasmusKóros motoros aktivitás: clonus, tónusos roham

SM kórlefolyása

Exacerbatio, relapszus, shub, attack:epizódszerűen jelentkező neurológiai rendellenesség, melyet gyulladásos vagy demyelinisatiós folyamat idéz előKezdetben: 80-90 % relapszus-remisszio

10 év után 50 % progresszív (secunderprogresszív)Shub 2 évente

10-15 % primer progresszív: késői életkorprogresszív paraparesis, vibratio érzés zavar, neurogén, spastikus hólyag

benignus

SM diagnózis

Nincs specifikus diagnosztikus tesztAlap: klinikai tünetekMRILiquor: oligoclonális IgG sávok Kiváltott válasz vizsgálat(ok):

VEP: kései, azonban megtartott hullámforma

Jellegzetes és nem jellegzetes klinikai tünetek SM-ben

SM-re utalKezdet: 15-50 évRelapszáló-remittálóOpticus neuritisLhermitte tünetRészleges myelitistransversaAcut vizelet retencióFatiqueFokozódó tünetek melegben és munkavégzésreInternuclearisopthalmoplegia

Nem jellemző SM-reKezdet: <15 év, >55 évKezdettől folyamatos progresszióEpilepsziaKorai dementiaAphasiaAgnosiaApraxiaExtrapyramidalis tünetekUveitisPerifériás neuropathia

SM

diagnosztikai kritériumai

A jellegzetes elváltozások időbeli és térbeli „szóródásának” objektív bizonyítása(McDonald kritériumok)Klinikai + legérzékenyebb, specifikus vizsgálat az MRIKét, az SM-re jellemző lefolyásúesemény után

Gadoliniumot

halmozó

gócok MRI-n

SM

MRI—fokozott jelintenzitású

gócok a T2-súlyozott képeken

Liquor

vizsgálat SM-ben

enyhe pleocytosis (T és B lymphocyták)összfehérje: általában normálisgamma globulin emelkedettoligoclonalis sávok

Liquor

vizsgálat SM-ben

Norm. SM

OGP

Izoelektromos fókuszálás

SM differenciális diagnosztika

Autoimmun betegségek: SLE, PAPSVascularis betegségek: KIR vasculitis, CADASILGenetikai betegségek:

herediter ataxia és herediter paraplegiaLeber-féle opticus atrophia és mitokondriáliscytopathiákLeukodystrophiák

Fertőzések: Lyme kórNeoplasiák: gerincvelői tumor, KIR lymphomaSM variánsok:

acut disszeminált encephalomyelitis, neuromyelitis optica, myelitis transversa

Metabolikus betegségek: B12 vitamin hiány

SM prognózis

Primer progresszív rosszabb, mint a RRMS<10 % súlyos mozgás korlátozottság 5 éven belülTerhesség és a gyermekágy hosszabb távúprognózist nem befolyásoljaTartam: az első tünettől kb. 25-35 év, 30-40 %-ban a halálok komplikáció(bronchopneumonia)Depresszio 7× gyakoribb, mint a nem-SM populációban

SM terápiája

csökkenteni a relapszusokszámát, lassítani a rokkantságotrelapszusok kezelésesymptomák kezeléseéletminőség javítása

SM terápia

relapszusok kezelésesteroid: mérsékli a vér-agy gát zavart

csökkenti az oedema képződéstimmunreaktív sejtek, toxinok, vírusokbejutását gátoljagamma interferon felszabadulását gátoljaátmenetileg javítja az ideg vezetését

I.v. Methylprednisolon (Medrol) 1 g/nap i.v. 3-5 napig

SM immunmoduláns

terápia

- elsővonalbeli

•

Relapszusok

számának

csökkentése–

Interferon beta 1b: –Betaferon

1996: 8 MIU másnaponta

s.c.

RR -

30 %

–

Interferon beta 1a: lassítja a rokkantságot–Avonex

1999: 6 MIU/hét

i.m.

–

Rebif

2001: 6 és

12 MIU heti

3x s.c.

•

RR -

32 %

–

Copolymer 1, glatiramer

acetate: –Copaxone

1997: 20 mg/nap s.c.

•

RR -

29%

Immunmoduláns

kezelés javasolt

Javuló-rosszabbodó forma18-50 éves életkorJáróképesség (EDSS érték < 5,5)Megelőző 2 évben min. 2 shub lezajlásaNőbetegek vállalják a fogamzásgátlástMegfelelő compliance (legyen képes a beteg öninjekciózásra, vagy legyen megbízható hozzátartozója).

Immunmoduláns

kezelés SM-ben

Rendszeresen adott sc. ill. i.m. injekciók jól tolerálhatók.

Mellékhatásai lehetnek:

helyi injekciós reakció,depresszió (interferonok=IF),átmeneti influenzaszerű tünetek (első 3 hónap, IF)neutralizáló antitestek megjelenése (Betaferon), mérsékelt neutropénia (IF)májenzimek átmeneti emelkedése (első 3 hónap, IF)

Immunmoduláns

kezelés SM-ben

- másodvonalbeli

•

Relapszusok

számának

csökkentése•

Natalizumab

(Tysabri): havonta 300 mg

i.v. infúzió

RR: -

70 %, IFN béta vagy Copaxone

kezelésre nem reagálók, relapszáló

rapidan

progrediálók

(PML)•

Immunszuppresszió:

–

Mitoxantrone

(Novantrone): 3 havonta i.v.

12 mg/m2, cardiotoxikus, 2 évig adható

(AML)

–

Harmadik vonalbeli:–

Azathioprin

(Imuran):

2,5 mg/kg/nap

–

Cyclophosphamid

(Cytoxan): chr. progresszív SM>RR

SM SM terteráápipiáájaja

•

symptomák kezelése–

pyramis pálya:

•

Spasticitás

(baclofen, tizanidine, Botulinum toxin)•

gyengeség, fatigue

(amantadine)–

cerebellaris laesio:•

tremor–

autonóm rendszer:•

vizelési

zavar

(oxybutynin chlorid)–

paroxysmalis tünetek:

•

fájdalom

(amitriptylin, carbamazepine)

–

Depressio (SSRI)

Rehabilitáció

SM-ben

gyógytorna, lazító gyakorlatokfizikoterápia, TENSfizikai terhelés figyelembevétele

WEB oldalak

http://www.ms-gateway.com/http://www.nationalmssociety.org/http://www.mscare.org/http://www.aan.com/go/practice/guidelines