Sepsis abdominal

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07 Junio 2007

IntroduccinInfeccin, fenmeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o la invasin de tejidos estriles del husped por dichos organismos.

IntroduccinBacteriemia, presencia de bacterias viables en sangre, es un concepto similar a fungemia, viremia, parasitemia, etc., dependiendo del microorganismo causal.

IntroduccinSepticemia, engloba un concepto clnico y bacteriolgico, originado en un foco cuyos grmenes bacterianos invaden la corriente sangunea y que a la vez se diseminan a otras regiones u rganos. con signos clnicos de gran toxicidad.

IntroduccinSIRS (Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica), respuesta producida ante una variedad de agresiones clnicas graves, deben cumplirse dos o ms de los siguientes criterios; Temperatura >38 o 90/min, frecuencia respiratoria >32/min o PaCO2 12000 10% de cayados).

IntroduccinSepsis, respuesta sistmica a la infeccin, sigue los mismos criterios del SRIS con la diferencia que el agente etiolgico es ua infeccin, no importa cual sea el microorganismo causal.

IntroduccinSepsis grave, sepsis asociada a disfuncin de rganos, hipoperfusin o hipotensin que se traduce al menos por: acidosis lctica, oliguria o trastornos de la conciencia.

IntroduccinChoque sptico, hipotensin inducida por sepsis que persiste a pesar de la reposicin adecuada de fluidos y que se presenta con hipoperfusin y disfuncin de rganos. La desaparicin de la hipotensin mediante el uso de vasoactivos no invalidan el criterio de sepsis.

IntroduccinSndrome de disfuncin multiorgnica, presencia de funcin alterada de rganos en pacientes crticos, donde la homeostasis no puede ser mantenida sin una intervencin teraputica.

IntroduccinContaminacin intraabdominal. indica la presencia de microorganismos en la cavidad peritoneal. Ocurre antes que se haya desarrollado invasin tisular, lo que se muestra por la escasa respuesta inflamatoria local.

IntroduccinInfeccin intraabdominal, es una respuesta inflamatoria local a la invasin del tejido peritoneal por microorganismos.

IntroduccinPeritonitis, es la respuesta inflamatoria peritoneal que puede estar asociada con estmulos infecciosos o no infecciosos; el trmino peritonitis representa un sndrome de respuesta inflamatoria local, un anlogo intraabdominal del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica.

IntroduccinSepsis abdominal, es la respuesta sistmica a un proceso infeccioso inicialmente localizado. Representa la respuesta inflamatoria peritoneal no especfica del husped ante la invasin microbiana.

IntroduccinMorbilidad y mortalidadRuptura de la barrera anatmica

IntroduccinMortalidad del 1% al 20% 90% principios de Kirschner 1930 1960 ABT, no existe variacinNuevos conceptos UTI y soporte nutricional

IntroduccinLa peritonitis por fuga gastrointestinal muy relacionada con la morbimortalidad P: pneumococo y E. coli S: 1012 - bacteroides y E. coli Los abscesos intraperitoneales fosas o recesos con declive

Recuento anatmico y fisiolgicoR anatmicasPeritoneo y epipln

Recuento anatmicoPERITONEO1,5 2 m2Liso y brillanteSecreta y absorbe lquidoRecubre las vsceras H MCavidad anterior y posteriorHiato de Winslow

Recuento anatmico y fisiolgico30 50 ml:Densidad < 1.0163 g/dlPMN 300 500

Recuento anatmico y fisiolgicoEpipln mayor doble pliego de peritoneo delantal

Patognesis

PatognesisEl tipo y nmero de bacterias400 especiesLocalizacin

PatognesisEsfago:

PatognesisEstmago: Estril pH bajo Aclorhidia Neoplasia Obstruccin Reductores de cido 105

PatognesisDuodeno estril

PatognesisYeyuno: 103 105 : Estreptococo Estafilococo Lactobacilos Hongos

PatognesisIleon: 106: Gram negativos Bacteroides y bifibacterium Aerobias y anaerobias similares

PatognesisIntestino grueso: 1012 55% del peso slido Anaerobia R 1000:1 3000:1 75% Bacteroides frgiles

PatognesisIntestino grueso: Peptoestreptococus Eubacterium Bifidobacterium ClostridiumAerobios: E. coli, streptococus, enterococus

PatognesisObstruccin intestinalFlora nosocomialEsteroidesDiabetesBillroth II Y de RouxColostoma - ileostoma

PatognesisEl sinergismo bacteriano (infeccin bifsica).- Gram negativos -

PatognesisSinergismo bacteriano (mecanismos).-

PatogenesisSinergismo bacteriano (mecanismos).-Medio nutritivo que de > virulenciaSecreciones bacterianas protectorasMedio adecuado para el crecimiento

PatognesisObstruccinIncrementa de manera logartmica

PatognesisHemoglobina y pigmentos biliares.-> proliferacinSu degradacin facilita un sustrato proteico como metabolito del germenFe acelera la replicacinPigmento biliar acta como detergente dando

PatognesisCuerpos extraos.-Perforaciones intestinales

PatognesisFactores sistmicosDiabetesDesnutricinObesidadAlcoholismoInmunosupresin

Patognesis La respuesta inflamatoriaFundamentalmente es una respuesta benficaAlteracin de clulas mesoteliales> permeabilidad vascularPaso de lquidos a la cavidad abdominal> fibringeno< actividad del activador de plasmingenoAdherencias fibrosas

PatognesisLocaliza la infeccinActiva el complementoInicia la quimiotaxisInicia fagocitosis:Supera las defensas del huspedLas defensas erradicanLocalizacin

Organismos asociados con Sepsis intraabdominal

PeritonitisPERITONITISDEFINICION.-Proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal secundaria a una irritacin qumica, invasin bacteriana, necrosis local o contusin directa.

Peritonitis - ClasificacinPOR SU EXTENSIONLocalizadaGeneralizada

Peritonitis - ClasificacinPOR SU AGENTE CAUSAL.-SpticasAspticas

Peritonitis - ClasificacinPOR EL INICIO DE ACCION DEL AGENTE CAUSAL O SU ORIGEN.-PrimariasSecundariasTerciarias

Peritonitis - ClasificacinPOR SU EVOLUCION.-AgudasCrnicas

PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIADEFINICION.- Infeccin de ascitis preexistente en ausencia de una causa intraabdominal evidente.Ningn foco intraabdominalPneumococos, streptococos,micobacterium tuberculosis

PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIAPrevalencia 4 12%Cirrosis < protenas, complemento, opsonizacin, quimiotaxis, fagocitosisICCHepatitisLESMetstasis

PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIAPATOGENIA Y BACTERIOLOGIATraslocacin hacia los gangliosProgresin de las bacterias a los conductos linfticosBacteriemia prolongada + insuficiencia del SERLquido asctico contaminadoCrecimiento incontrolado de bacterias

PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIAPATOGENIA Y BACTERIOLOGIATP prolongadoDefecto intra y extraluminal Degeneracin del epitelio y la membrana basalDesorden de la circulacin linfticaMigracin transmural continua a la isquemia

PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIAPATOGENIA Y BACTERIOLOGIABacteriemia Neumona neumococo Mordedura pasteurella multocidaParacentesisBacteriemia transitoria post enema baritado y endoscopas 4 27%Erosin de una hernia umbilical - estafilococo

PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIAPATOGENIA Y BACTERIOLOGIAPeditricas1% al 2%Cirrosis postnecrticaSd nefrtico

PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIABACTERIOLOGIA Y CLINICARevisin de 15 series90% monobacterianaBacilos Gram 69%E coli 47%Klebsiella 11%Otros 11%

PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIABACTERIOLOGIA Y CLINICANuseaFiebreVmitoDolor abdominalCirrosis.- descompensacin heptica dolor mnimo

PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIADIAGNOSTICOExclusinLquido asctico 91% - 97%> 500 PMNpH < 7,35Lactato 32 mg/dl Tb:BaciloscopiaBiopsia de peritoneo

PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIATRATAMIENTO:A travs del GramABT EmpricaAmpicilina E. coli + Aminoglucsidos estreptococos (90%)Piperacilina o mezlicilina + AminoglucsidoCefoxitin o Cefotaxime

PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIATRATAMIENTO> 500 PMN/mm3 + cultivo negativo = continuacin de ABTAusencia de mejora clnica = paracentesis en 24 48hTto 10 14 das

PERITONITIS SECUNDARIAPERITONITIS.- inflamacin del peritoneo por cualquier causa.INFECCION INTRAABDOMINAL.- respuesta inflamatoria del peritoneo a los microorganismos y a sus toxinas, lo cual resulta en un exudado purulento en la cavidad abdominal.

PERITONITIS SECUNDARIA

PERITONITIS SECUNDARIAEnfermedades o lesiones del tracto gastrointestinalInflamacin o lesin intestinalLesiones del tracto biliar y del pncreasLesiones de rganos genitales femeninosPostquirrgica

PERITONITIS SECUNDARIA

PERITONITIS SECUNDARIA

PERITONITIS SECUNDARIA

PERITONITIS SECUNDARIA

PERITONITIS SECUNDARIA

PERITONITIS SECUNDARIA

PERITONITIS SECUNDARIA

PERITONITIS SECUNDARIAMICROBIOLOGIALa presencia de anaerobios obligados o de flora mixtaLa administracin de ABT + medios invasivos modifican la ecologa del paciente

PERITONITIS SECUNDARIALa peritonitis postoperatoria es una amenazante forma de infeccin intraabdominal.Bacterias resistentesEnfermedad de base

PERITONITIS SECUNDARIA

PERITONITIS SECUNDARIARESPUESTA INFLAMATORIAMiriada de mediadores inflamatoriosLa magnitud de este fenmeno est correlacionado negativamente con el prontico

PERITONITIS SECUNDARIARESPUESTA INFLAMATORIACiertos niveles de citoquinas peritoneales pueden estimular la defensa contra la infeccin. En niveles diferentes y en ciertas fases, poseen efecto adverso llevando a dao orgnico.

PERITONITIS SECUNDARIARESPUESTA INFLAMATORIALa intervencin teraputica oportuna para limitar la siguiente perpetuacin del SIRS, FOM y muerte.Es sine qua non la Intervencin quirrgica

PERITONITIS SECUNDARIAANTIBIOTICOTERAPIAE. coli Bacteroides FragilisCefalosporinas de 3ra generacinAminoglucsidos (nefrotxicos, pH)Ampicilina (enterococos insignificante)

PERITONITIS TERCIARIADEFINICION.-Es la infeccin intraabdominal persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria.Difusas y persistentes.Sin resolucin a pesar de una terapia dualCrtico

PERITONITIS TERCIARIAFMOResistencia ABTABT en dosis subteraputicaColecciones pobremente localizadasDrenaje percutneo localizadoAbordaje abierto generalizadoAlimentacin enteral.

Sepsis abdominal postquirrgica2% de laparotomas exploradoras23% de los operados por sepsis abdominal15 30% de abscesos mltiples

Sepsis abdominal postquirrgicaFASES CLINICASEnmascarada: Dolor postoperatorio leo Soporte ventilatorio

Sepsis abdominal postquirrgicaFASES CLINICAS:Taquicardia sinusalAlteracin del estado mentalDisfuncin respiratoriaHiperglicemia de difcil controlleo despus del 7mo da

Sepsis abdominal postquirrgicaFASES CLINICASPrdidas de ruidos intestinalesSignos de irritacin peritonealLeucocitosisLeucopenia + desviacin a la izquierda + 10% de clulas inmaduras

Sepsis abdominal postquirrgicaFASES CLINICASDramticas: Gangrena gaseosa Fascitis necrotizante Necrosis intestinal Dehiscencia completa de suturas Ciruga inmediata

Sepsis abdominal postquirrgicaEVOLUCIONPrimeras 48 horas Fiebre

Sepsis abdominal postquirrgicaEVOLUCIONDas 2 hasta el 7 Signos clnicos de sepsis

Sepsis abdominal postquirrgicaRelaparotoma: Abdomen agudo Falla orgnica sin causa FOM Dehiscencia de herida Aire libre Bacteriemia por flora intestinal

Sepsis abdominal postquirrgicaDIAS 7 a 14 :Estudios de ImagenColeccin purulentaCorreccin de fuga anastomtica

Sepsis abdominal postquirrgicaINFECCIONES DE LA HERIDA QUIRURGICAEstafilococos 4 das Supuracin espesa, cremosa, ftidaEnterobacterias gram negativas < inflamacin > septicemia

Sepsis abdominal postquirrgicaINFECCIONES DE LA HERIDA QUIRURGICAFascitis necrotizante Estreptococo B hemoltico del grupo AGangrena gaseosa ClostridiosEmergencias Quirrgicas = desbridamiento quirrgico inmediato

Sepsis abdominal postquirrgicaABSCESOS INTRAPERITONEALESEs una coleccin bien definida, que se desarrolla como introduccin de la flora normal a sitios corporales habitualmente estriles, aislada del resto de la cavidad peritoneal por adherencias inflamatorias, asas del intestino y mesenterio, epipln mayor u otras vsceras abdominales.

Sepsis abdominal postquirrgicaABSCESOS INTRAPERITONEALESSubfrnicos o subdiafragmticosSubhepticosFondo de saco de Douglas o rectovesical o pelvianoInframesoclicoInterasaParietoclicoFosas iliacas

Sepsis abdominal postquirrgicaABSCESOS INTRAPERITONEALESEtiologa:Persistencia de la zona de infeccinPerforacin de una vscera o dehiscencia anastomtica74% intraperitonealesDiseminacin hematgena o linfticaRetroperitoneales

Sepsis abdominal postquirrgicaABSCESOS INTRAPERITONEALESEnfermedades que lo producen: Apendicitis Diverticulitis Afeccin de la va biliar Ulcera pptica perforada Pancreatitis PO de Ciruga abdominal

Sepsis abdominal postquirrgicaABSCESOS INTRAPERITONEALESMICROBIOLOGIAAsociada al sitio anatmicoAnaerobios: B. fragilis, peptoestreptococus, clostridium.Aerbicas: enterobacteriaceae, enterococusPromedio 5: 3 An - 2 Ae

Sepsis abdominal postquirrgicaABSCESOS VISCERALESHepticoEsplnico

Infecciones de la pelvis femeninaRelacionadas con el embarazoDespus de una intervencin quirrgicaEnfermedad plvica inflamatoria

Infecciones de la pelvis femeninaRELACIONADAS CON EL EMBARAZOCorioamnionitisEndometritis postpartoTromboflebitis de la vena ovrica durante el puerperioInfeccin postabortoSacroiliitis sptica

Infecciones de la pelvis femeninaDESPUES DE UNA INTERVENCION QUIRURGICASepsis por estreptococo del grupo A

Infecciones de la pelvis femeninaENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIAEndometritisSalpingitisAbscesos tuboovricosPeriapendicitisPerihepatitisPeritonitis plvicaAbscesos plvicos

Pronstico

PronsticoMayor de 65 aos.Intervenciones quirrgicas > de 2.Peritonitis generalizadaFracaso en la eliminacin del foco spticoSepsis por afectacin del tubo digestivo altoDesnutricinRetraso > 48 h en el diagnstico de peritonitis difusaChoque sptico en algn momento de su estancia en la UCIPresencia de fallas orgnicas al momento del diagnstico.