2018-04-13

1

www.pearl.direct

Smärtskattning av nyfödda barnMATS ERIKSSON – SPECIALISTSJUKSKÖTERSKAPROFESSOR I OMVÅRDNADSVETENSKAP MED INRIKTNING PÅ PEDIATRISK OMVÅRDNAD

ÖREBRO UNIVERSITET, INSTITUTIONEN FÖR HÄLSOVETENSKAPERBARN- OCH UNGDOMSKLINIKEN, UNIVERSITETSSJUKHUSET ÖREBRO

www.pearl.direct

”Disclosure” = avslöjande

Forskningsfinansiering: Lilla barnets fond, Nyckelfonden, RFR

Arbetsgivare: Örebro universitet

Konsult: AbbVie

Professionella organisationer: Kassör & webmaster Svenskbarnsmärtförening

mats.h.eriksson@oru.se

2018-04-13

2

www.pearl.direct

Varför är vi här?

www.pearl.direct

Varför är vi här?

2018-04-13

3

www.pearl.direct

Varför är vi här?

www.pearl.direct

Detta är nosokomial barnmisshandel!

2018-04-13

4

www.pearl.direct

Detta är nosokomial barnmisshandel!Svensk barnsmärtförening behövs!

www.pearl.directNeonatology Specialist Exchange

Mycket har hänt i neonatalvården!

1901 världsutställningen i Buffalo 1980 fastbunden och visuell kontroll

2000 Känguruvård 1990 NIDCAP

2018-04-13

5

www.pearl.directNeonatology Specialist Exchange

Mycket har hänt i neonatalvården!

1901 världsutställningen i Buffalo 1980 fastbunden och visuell kontroll

2000 Känguruvård 1990 NIDCAP

2010: Familjens betydelse

www.pearl.direct

Smärta ger en rad fysiologiska och beteendemässiga reaktioner

•Dessa reaktioner – smärtsvar – används för att skatta smärta

•Fysiologiska och neurofysiologiska svar•Hormonella och metaboliska svar•Beteendemässiga svar•Skattningsskalor / instrument som kombinerar flera svar

2018-04-13

6

www.pearl.direct

Fysiologiska och neurofysiologiskasvar

Vaken, fullgången, frisk

Sovande, prematur, sjuk

HF ↑ ↓

SaO2 ↓ ↓

Bltr ↑ ↓

RF ↑ ↓, apnéICP ↑

Cerebral hemodynamik HbO2 ↑HHb ↓

HbO2 ↑HHb ↓

Hudkonduktans ↑ ↑

HRV ↓ ↓

EEG ↑ ↑

www.pearl.direct

GSR – galvanisk hudresponsSCA - hudkonduktans

• Smärta > stress (sympatikusaktivering)

• Stress > ”emotionell svettning”

• Fukten kan mätas som elektrisk lednings-förmåga

2018-04-13

7

www.pearl.direct

NIRS - speglar hemodynamiska förändringar

• När ett specifikt område i hjärnanaktiveras sker en snabb förändringi den lokala blodvolymen

• NIRS mäter förändringar ioxygenerat och de-oxygenerat hemoglobin för att ge en bildav hemodynamiska förändringar

2018-04-13

8

www.pearl.direct

HRV – HjärtfrekvensvariabilitetNIPE – Newborn Infant ParasympathicEvaluation

www.pearl.direct

Beteendesvar

Gråt, skrik (även spektralanalys)Kroppsrörelser (diffusa, avvärjande)MuskeltonusOjämn sömn/vakenhetPåverkat sugmönsterFörändrade ansiktsuttryck

2018-04-13

9

www.pearl.direct

www.pearl.direct

Sammansatta skalor•Det finns ett 40-tal smärtskalor för neonatalbruk (de Melo et al 2014)

•Skala ska väljas utifrån•Typ av smärta (akut/procedur - pågående / postoperativ)•Barnet tillstånd (ålder, sjukdom, sederingsgrad)•Klinisk användbarhet•Psykometriska egenskaper

2018-04-13

10

ALPS-Neo - Astrid Lindgren and Lund Children’s Hospitals Pain and Stress Assessment Scale for Preterm and sick Newborn Infants

Andning, ansiktsuttryck, tonus, vakenhet

Underburna och fullgångna som vårdas på neonatalav-delning direkt postnatalt

Kontinuerlig

BIIP - Behavioral Indicators of Infant Pain

Ansiktsuttryck, handens hållning, vakenhet

Underburna Procedur

COMFORT neo Andning, gråt, rörelser, tonus, vakenhet

Underburna och fullgångna

Kontinuerlig

EDIN - E�chelle DouleurInconfort Nouveau-Ne�

Andning, ansiktsuttryck, gråt, rörelser, vakenhet

Underburna och fullgångna

Kontinuerlig

NIPS - Newborn Infant Pain Scale

Andning, ansiktsuttryck, gråt, rörelser, vakenhet

Underburna och fullgångna

Procedur

N-PASS - Neonatal Pain, Agitation, and Sedation Scale

Ansiktsuttryck, gråt, tonus, vakenhet, vitalparametrar

Underburna och fullgångna

Procedur, Kontinuerlig

PIPP-R - Premature Infant Pain Profile-Revised

Ansiktsuttryck, hjärtfrekvens, saturation

Underburna och fullgångna

Procedur. Postoperativ

Exempel på aktuella instrument

0 1 2ANSIKTSUTTRYCK Rofyllt Bekymrat uttryck

Kan grimasera lättSpänt uttryck, kan gråta

Tappat hakan

ANDNINGSMÖNSTER Andas lugnt utan ansträngning

Lätt ansträngd andningAndningspauser

Ansträngd andning Snabb andning

Apnéer

EXTREMITETSTONUS Normal tonus Växlande tonus Spänd eller slapp

HAND/FOT MOTORIK Avslappnad Lätt knuten Kan försöka gripaHand över ansiktet

Hårt knuten Spretar med fingrar/tår

Slapp

AKTIVITETSNIVÅ Vaken lugn/Sover lugnt Lätt motorisk oro Ihållande motorisk oroUtmattad

Astrid Lindgren and Lund Children’s Hospitals Pain and Stress Assessment Scale for Preterm and Sick Newborn Infants - ALPS-Neo

Björn A Larsson, Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska universitetssjukhuset, StockholmAgneta Kleberg, Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska NIDCAP Training Center, StockholmPia Lundqvist, Institutionen för hälsa, vård och samhälle, Medicinska fakulteten, Lunds universitet Version 2013-03-11

2018-04-13

11

www.pearl.direct

Smärtskattning måste leda till handling

Ta fram ett flödesschema (algoritm) för vad olika utfall i smärtskattningen ska leda till. Det kan t ex vara kortare eller längre tid till nästa skattning, eller icke-farmakologisk eller farmakologisk åtgärd.

www.pearl.direct

COMFORT Neo – även sederade barn

Copyright M v Dijk, A Kleberg, E Norman

2018-04-13

12

www.pearl.direct

PIPP

-R -

proc

edur

smär

ta

2018-04-13

13

www.pearl.direct

Användning av smärtskattningsinstrument

42% (Multicenterstudie med 6 680 patienter) (Carbajal et al 2015)

28% (Journalgranskning på 3 822 patienter) (Stevens et al 2012)

www.pearl.direct

Smärtskattning hos nyfödda barn som respiratorbehandlas

26

56,9

84,2

22,3

92,7

48

22,9

94,2

0

0

85,5

10,3

13,8

90,3

5,8

70,6

0

43,2

63,6

58,5

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

UK (n=713)

Sweden (n=38)

Spain (n=202)

Portugal (n=55)

Poland (n=50)

Norway (n=35)

Netherlands (n=69)

Malta (n=5)

Lithuania (n=23)

Italy (n=131)

Greece (n=126)

Germany (n=29)

France (n=493)

Finland (n=52)

Estonia (n=17)

Cyprus (n=41)

Belgium (n=37)

Austria (n=22)

TOTAL (n=2138)

Pain assessment

No pain assessment

Anand, Eriksson et al., 2017

2018-04-13

14

www.pearl.direct

En stor del av neonatal intensivvård sker utan smärtskattning

Anand, Eriksson et al., 2017

www.pearl.direct

Smärtskattningsinstrument på svenska neonatalavdelningar

64 64

7783

97

3

22

32

44

88

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1993 1998 2003 2008 2013

Skattar smärta Strukturerad metod

Gradin & Eriksson 2011, Andersen et al., 2017

2018-04-13

15

www.pearl.direct

Vilka skalor använder vi?

Andersen et al., 2017

www.pearl.direct

Vad ska vi göra?•Välja instrument som passar vår verksamhet•Valida och reliabla•Kliniskt användbara•Ta fram riktlinjer för användande, inklusive flödesschema / algoritm•Utbilda personalen – underhåll / upprepa – tänk på ny personal•Gör uppföljning / kvalitetskontroll

2018-04-13

16

www.pearl.direct

Hur ska vi välja?

www.pearl.direct

Vad ska vi välja? Kanske…Akut, procedur Pågående, postoperativ Sederade barn

EDIN ALPS neo Comfort neoPIPP-R Comfort neoBIIP N-PASSNIPS

Men varje enhet måste fatta beslut utifrån egna förutsättningar och behov

2018-04-13

17

www.pearl.direct

PEARL – en resurs för dig

www.pearl.direct

Glöm inte Basel 2019