SÍNDROME DE BRUGADA, ACTUALIZACIÓN Y REPORTE DE CASO DE IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR EN PACIENTE PEDIÁTRICO.

Del Departamento de Electrofisiología y Arritmología Clínica, Departamento de Cardiología Pediátrica - Clínica y Fundación Corazones del Cibao

Dr. Fernando Vidal* Dr. Juan Ramírez** Dr. Marcos Bisonó***

*Cardiólogo Electrofisiólogo **Cardiólogo Pediatra ***Médico general

Resumen

El síndrome de Brugada es un trastorno hereditario poco común del sistema eléctrico del corazón, caracterizado por anormalidades en el electrocardiograma asociado a un aumento del riesgo de muerte súbita cardíaca. Fue descrito por primera vez en el 1992 por los hermanos cardiólogos españoles Pedro Brugada, Josep Brugada y Ramón Brugada. Las personas afectadas por lo general no se enteran que lo padecen hasta la tercera o cuarta década de la vida. Aquí se presenta el primer caso en República Dominicana, de implante de cardiodesfibrilador en paciente pediátrico, de una familia donde 3 de sus 4 hijos fallecieron debido a este síndrome.

Palabras claves: síndrome, Brugada, hereditario, antecedentes, familiares

Abstract

Brugada´s syndrome is an uncommon genetic disease of the electric system of the heart, characterized by abnormal electrocardiogram findings associated with an increased risk of sudden cardiac death. It was described by the first time in 1992 by the Spanish cardiologist brothers Pedro Brugada, Josep Brugada and Ramón Brugada. People affected by this syndrome in general doesn´t know they have it until the third or fourth decade of life. In this paper we present the first cardiac defibrillator implant case in the Dominican Republic in a pediatric patient, in a family where 3 of 4 of their child died because of this syndrome.

Key words: Brugada, syndrome, genetic, family, history

Introducción

El síndrome de Brugada fue descrito en el 1992 como una nueva entidad clínica y electrocardiográfica, que envuelve la susceptibilidad de arritmias ventriculares y muerte súbita en pacientes sin evidencias obvias de malformaciones estructurales (1). Esta enfermedad, considerada una canalopatía, causa frecuentemente Taquicardia ventricular polimórfica y fibrilación ventricular, por lo que el paciente puede perder el conocimiento y morir súbitamente si el corazón no vuelve al ritmo normal. El patrón electrocardiográfico puede estar presente, ser intermitente u oculto (2). El evento arrítmico puede ocurrir en reposo, desencadenado por el stress o sin relación aparente con variaciones del sistema nervioso autónomo.

Definición y epidemiología

El síndrome de Brugada es un trastorno genético poco común del sistema eléctrico del corazón. Se incluye a este síndrome entre las llamadas canalopatías, esto es, enfermedades producidas por alteraciones en los canales de iones transmembranales que participan en el potencial de acción celular y la cual lleva a un aumento de la susceptibilidad a arritmias. Son desórdenes puramente eléctricos y están característicamente no asociadas con enfermedad cardíaca estructural subyacente.

Se describieron 3 patrones electrocardiográficos distintos (Figura 5) (3): a) tipo I, caracterizado por una elevación en domo o silla de montar del segmento ST > 2 mm en más de una derivación precordial derecha (solamente V1-V3), seguido por ondas T negativas; b) tipo II, caracterizado por elevación del segmento ST > 2 mm en derivaciones precordiales derechas seguido por ondas T positivas o bifásicas; y c) tipo III, definido como cualquiera de los 2 tipos anteriores si la elevación del segmento ST es < 1 mm.

Figura 5. Patrones electrocardiográficos que se pueden encontrar en pacientes con síndrome de Brugada.

Se estima que la prevalencia del síndrome de Brugada es de 5/10,000, aunque esta figura probablemente subestime la prevalencia actual (1), debido a que muchos pacientes pueden presentar formas silentes de la enfermedad. Existe una gran variabilidad geográfica; parece ser mucho más frecuente en Asia que en el oeste de Europa o Norteamérica (4,5).

A causa del poco tiempo transcurrido desde la descripción de este síndrome, así como por sus manifestaciones electrocardiográficas no siempre presentes, es difícil precisar su distribución e incidencia. Se ha publicado como la causa más frecuente de muerte súbita en pacientes menores de 50 años en los que no se conocen enfermedades cardiacas previas (6).

En los Estados Unidos ocurren 300.000 nuevos casos de muerte súbita por año. De ellos, el 85% en pacientes con cardiopatía estructural (265.000/año) y el 15% restante (45.000/año) ocurre en ausencia de cualquier cardiopatía demostrable. De este último contingente, aproximadamente 24.000/año son por fibrilación ventricular idiopática (FVI) y es posible que el 50% de estas últimas correspondan a síndrome de Brugada (12.000/año) que pueden presentar o no en forma espontánea el típico patrón electrocardiográfico (7).

Actualmente se considera que el síndrome de Brugada es responsable del 4 al 12% de todas las muertes súbitas y de hasta un 50% de las muertes súbitas en pacientes con un corazón estructuralmente sano. Esta incidencia es aún mayor en hombres asiáticos menores de 50 años sin cardiopatía estructural (8).

Factores genéticos del síndrome de Brugada

El síndrome de Brugada se transmite típicamente vía un patrón hereditario autosómico dominante y predominan los varones (8:1). Sin embargo, la enfermedad puede ser esporádica en una proporción significativa de pacientes, eso es ausente en otros miembros de la familia (9).

Chen et al (10) demostraron el gen relacionado con este síndrome mediante el estudio de 6 familias y 2 casos esporádicos con la enfermedad, usando métodos de genética molecular. Ellos analizaron una variedad de canales iónicos y en 3 familias se detectó mutaciones en el gen de los canales de sodio, el SCN5A, en el cromosoma 3; este gen es el responsable para el LQT3, pero esas mutaciones fueron en sitios diferentes al LQT3 del síndrome de QT Largo.

Estos defectos provocan una aceleración en la recuperación de los canales de sodio o la ausencia de funcionamiento del canal. Se piensa que causen fibrilación ventricular por la heterogeneidad de los períodos refractarios causados por la presencia de canales de sodio normales y mutados en el mismo tejido o por reducción en el número de canales de sodio funcionantes lo que podría desarrollar arritmias reentrantes (2). Estos hallazgos refuerzan el concepto de que esta entidad es una enfermedad eléctrica primaria del corazón.

Hasta ahora tres mutaciones distintas y un polimorfismo han sido identificados en el canal de sodio en dos familias y en un paciente esporádico. Una afecta el exón 28 (error en la lectura omissense mutations), una el intrón 7 (introducción de dos bases M), y la última representa una sustracción de un nucleótido A en el gen SCN5A (11).

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas se relacionan con las arritmias ventriculares malignas, ya que causan síncope cuando son autolimitadas y muerte cardíaca súbita cuando no son terminadas por un choque

eléctrico. Los pacientes pueden mostrar el patrón electrocardiográfico típico (tipo I) o un electrocardiograma normal. El test de Ajmalina, Flecainida o Procainamida a dosis terapéuticas modifica el electrocardiograma y permiten el diagnóstico por la aparición del supradesnivel del ST en más de 1 mm respecto al basal (12). El electrocardiograma patológico es un marcador de muerte cardíaca súbita independientemente de si el paciente es sintomático o no, y el riesgo de recurrencia o de un primer episodio sincopal o de MSC es del 30 % en los 3 años subsiguientes (13). Por lo tanto, el diagnóstico se realiza mediante la detección de manera espontánea o provocativa con fármacos del patrón electrocardiográfico, que consiste en que el QRS en precordiales derechas (V1, V2, V3) finaliza en una deflexión positiva r´ u onda J, seguida de un supra desnivel del segmento ST que cae lentamente finalizando en una onda T negativa, fundamentalmente en V1 menos prominente en V2 y V3; sin depresión en las derivaciones opuestas.

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza en los pacientes con o sin síntomas mediante la detección del electrocardiograma patológico basalmente o con test farmacológico.

Aunque los 3 patrones descritos pueden ser observados en el síndrome de Brugada e incluso en el mismo paciente en momentos distintos, el tipo I es el único considerado como diagnóstico para la enfermedad, como lo especificado en los 2 documentos de consenso publicados en el 2002 y 2005 (3, 14). Ambos documentos establecen que el diagnóstico definitivo del síndrome de Brugada sólo debe ser establecido cuando un patrón de tipo I se evidencia en combinación con al menos una de los siguientes criterios: fibrilación ventricular documentada, taquicardia ventricular polimórfica documentada, arritmias ventriculares inducibles durante un estudio electrofisiológico, síncope o respiración agonal nocturna, historia familiar de muerte cardíaca súbita a < de 45 años de edad o un patrón tipo I en otros miembros de la familia. Sin embargo, esta definición actualmente se está volviendo desactualizada, debido a que no se conocen otros aspectos importantes de la enfermedad, tales como las mutaciones causales (15, 16). De hecho, un patrón tipo I aislado, se puede asociar con muerte cardíaca súbita durante el seguimiento (1). Por lo que, este tipo de pacientes deben ser considerados de riesgo.

Tratamiento y pronóstico

Hasta el momento, el único tratamiento efectivo disponible es el cardiodesfibrilador implantable (CDI). La controversia se presenta cuando el enfermo es asintomático. Pese a esto, por la alta letalidad del síndrome se recomienda un tratamiento más agresivo (16), ya que los betabloqueantes sotalol o la amiodarona (principales drogas usadas en el síndrome) no son confiables en el control de las arritmias fatales, ni siquiera en los pacientes asintomáticos. En estos últimos, aunque existe controversi al respecto, si fue posible la inducción de una Taquicardia Ventricular sostenida (TVS) durante un Estudio Electrofisiológico (EEF), deben recibir un CDI (11).

El síndrome de Brugada es una enfermedad extremadamente maligna con una tasa de mortalidad en promedio del 10% (7).

En los pacientes que padecen síncope y en aquellos con antecedente de un episodio de parada cardiaca reanimada, la incidencia de un nuevo episodio de fibrilación ventricular es muy alta: un

tercio de estos pacientes presentan recurrencia en los siguientes dos años. Desgraciadamente, el pronóstico de los enfermos asintomáticos, es el mismo (11).

Desde el punto de vista pronóstico parecen existir cuatro grupos de pacientes (8):

1) Los sintomáticos en quienes hay que implantar un desfibrilador.

2) Los asintomáticos con una historia familiar de muerte súbita en quienes probablemente hay que colocar un desfibrilador.

3) Los asintomáticos sin historia familiar de muerte súbita, cuyas anomalías son inducibles con el estudio electrofisiológico, son también candidatos al desfibrilador.

4) Los asintomáticos sin historia familiar de muerte súbita y no inducibles, en quienes probablemente no es necesario ningún tratamiento.

Reporte de caso

Se trata de YR, paciente masculino de 14 años de edad, a quien se le implanta un cardiodesfibrilador implantable (CDI) pediátrico, por poseer diagnóstico de síndrome de Brugada.

Antecedentes familiares/Historia de la enfermedad actual

Dos de los hijos de una familia que había tenido 4 hijos fueron referidos al electrofisiólogo por historia de 2 hermanos fallecidos sin cardiopatía estructural conocida. Durante la misma, la madre relata los fallecimientos de los anteriores dos hermanos; en el caso del primer hermano, hace 17 años (edad de 2 años y 10 meses), se le diagnosticó arritmia no especificada, por lo que requirió la implantación de un marcapasos. Dos meses después, el paciente estaba dormido, se despierta con un fuerte dolor precordial, por lo que es llevado a emergencias, pero fallece de camino. El segundo hermano, hace 3 años (edad 7 años), se encontraba asintomático y presenta una muerte súbita mientras corría en el parque.

Durante la consulta se constato patrón típico (tipo I) de Brugada en ambos hermanos (edades de 12 y 17 años), en ninguno de los dos el supradesnivel del ST alcanzaba a los 2 mm de altura (Figura 1). Aun así, debido a la fuerte historia familiar, se les sugirió al de mayor edad el implante de un CDI. Los familiares decidieron no realizarlo por el paciente estar asintomático y no vuelven a presentarse a la consulta. Cuatro meses después regresan refiriendo que este paciente falleció súbitamente mientras dormía.

Debido a esta fatalidad se decide inmediato implante de CDI en el hermano sobreviviente. El mismo presentaba también un patrón típico en el electrocardiograma, aunque tampoco alcanzaba a los 2 mm de altura (Figura 2). Un mes después, se realiza el primer implante de un CDI en un paciente pediátrico en Republica Dominicana. El dispositivo implantado fue bicameral, vía transvenosa, en región infraclavicular izquierda y sin inconvenientes o complicaciones. Este se programó como habitualmente se hace en este tipo de cardiopatías; VVI 40 lat./min, con una sola zona de terapia, de FV a 210 lat./min. Durante el seguimiento, hasta seis meses posteriores al implante se ha observado ocurrencia de taquicardia ventricular no sostenida, sin requerir terapia por parte del dispositivo.

Se le indicó además el implante de CDI al padre debido al hallazgo electrocardiográfico, este sí, de tipo I y cumpliendo todos los criterios.

En el Cuadro 1 se resumen los hallazgos encontrados en la familia del paciente.

Familiar Edad en que falleció Diagnóstico Evolución Hermano 1 2 años 10 meses ¿? Uso marcapasos Muerte súbita Hermano 2 7 años No Muerte súbita Hermano 3 17 años Síndrome de Brugada Muerte súbita YR - Síndrome de Brugada Implantación de CDI Padre - Síndrome de Brugada Asintomático

Figura 1. Electrocardiograma con un patrón tipo I (Tercer hermano).

Figura 2. Electrocardiograma con un patrón tipo I (paciente en cuestión).

A continuación se muestran los trazados electrocardiográficos del padre y de la madre del paciente.

Figura 3. Electrocardiograma del padre. Nótese los cambios sugestivos en las derivaciones V1-V3.

Figura 4. Electrocardiograma sin hallazgos sugestivos de síndrome de Brugada de la madre.

Conclusiones

La reciente identificación de la mutación solidificó su caracterización como entidad independiente.

Hay en la actualidad una verdadera explosión de trabajos convergentes que señalan su prevalencia significativa.

El diagnóstico es de especial importancia por afectar a hombres en edad productiva.

La entidad permitió identificar un subgrupo que hasta hacía poco se clasificaba como fibrilación ventricular idiopática, que representa el 50% de todo el contingente.

Hasta el presente la única herramienta terapéutica de largo plazo es el cardiodesfibrilador implantable.

El estudio de los familiares o portadores sanos debe realizarse siempre, con las pruebas farmacológicas, genéticas y electrofisiológicas.

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