Søvn, søvnforstyrrelser og psykiske lidelser

September 2014

Lone Baandrup, 1. res.læge, phd, postdoc

Center for Neuropsykiatrisk Skizofreniforskning

Psykiatrisk Center Glostrup

2

Normal søvn

Normalitet omfatter et bredt spektrum – stor variabilitet mht. Søvnlængde

Søvnlatens (periode før søvnen indtræder)

Antal opvågninger

Søvnen ændrer sig med alderen Øget søvnlatens

Reduceret søvnlængde

Hyppigere opvågninger

Søvnen ikke ensartet Non-REM søvn

REM søvn

Mange mennesker sover mere overfladisk og kortere end de synes, de burde – uden at have en søvnsygdom

3

Det normale søvnmønster

Typisk hypnogram for ung rask voksen

4

Normal søvnlængde

•Voksne – gennemsnitlig varighed: 7-7,5

timer (6-9 timer)

•Ældre:• Døgnrytmen fremskyndes med alderen

• Mindre amplitude i døgnrytmen

• Reduceret mængde dyb søvn

5

Normal søvn

•Søvnen reguleres i et samspil mellem

døgnrytme og søvnbehov• Varighed af søvn afhængig af, hvornår man sover i

forhold til døgnrytmen

• Søvndybde afhænger af opbygget søvnbehov

6

Søvn homeostase

7

Søvnregulation

8

9

Insomni

Definition: utilstrækkelig eller dårlig søvn

Symptom

◦ Subjektive klager over

Indsovningsvanskeligheder,

Hyppige opvågninger eller

Dårlig søvnkvalitet (ikke udhvilet)

Sygdom

◦ Insomnisymptomer samt

◦ Betydelig forstyrrelse af social, arbejdsmæssig eller anden

vigtig funktion

10

Følgetilstande - insomni

11

Klassifikationer

Primær vs. sekundær◦ Direkte relateret til psykiatrisk eller medicinsk lidelse,

anden søvnsygdom, misbrug eller medikamina (”komorbidinsomni”)

◦ Sekundær/komorbid insomni hyppigst – overvej altid komorbiditet

◦ Sekundær insomni kan persistere efter behandling af udløsende sygdom (indlært/psykofysiologisk insomni)

Indsovningsvanskeligheder (>½ time), gennemsovningsvanskeligheder (>45 min samlet opvågning eller ≥ 3 opvågninger/nat) eller for tidlig opvågning (<6 timer eller <80% af forventet)

Akut eller kronisk (>1 mdr.)

12

Epidemiologi

Hyppigste søvnsygdom

Insomnisymptomer: 30-40% af voksne

Insomnisygdomme: 5-10% af voksne

Risikofaktorer

◦ Depressive symptomer (og vice versa)

◦ Kvinder lidt hyppigere (1,4:1)

◦ Alder

◦ Komorbide medicinske eller psykiatriske lidelser

◦ Fraskilt/separeret, lav indkomst, lav

socioøkonomisk status, kroniske stressorer

13

Hyppigste insomni-typer

14

3 P model of insomniaSpielman 1993

15

Hyppigste komorbide tilstande I

Psykiatriske sygdomme

Affektive lidelser (depression, dystymi, bipolar lidelse)

Angstlidelser (GAD, panikangst, PTSD)

Psykotiske lidelser (skizofreni)

Misbrugslidelser

Medicinske sygdomme

Kardiovaskulære, pulmonale, neurologiske, GI,

nefrologiske, endokrine og metaboliske, muskuloskeletale

Anden søvnsygdom

Søvnapnø

RLS eller PLMS

Døgnrytmeforstyrrelse (jetlag, skifteholdsarbejde,

søvnfaseforstyrrelse)

16

Undersøgelse af søvnen

• Subjektivt

• Forskellige spørgeskemaer, rating scales, fx Pittsburgh

Sleep Quality Index

• Søvndagbog

• Objektivt

• Polysomnografi

- Undersøgelse af søvnstadier ud fra eeg, øjenbevægelser,

respiration, ekg, ekstremitetsbevægelser

- Anvendes hvis der ud fra symptomer er mistanke om

primær søvnsygdom (fx obstruktiv søvnapnø)

• Aktigrafi

- Undersøgelse af døgnrytmen ud fra aktivitetsmålinger

- Anvendes for at kvantificere døgnrytmeforstyrrelser

17

Polysomnografi (PSG)

18

Søvnforstyrrelser v. depression

•Depression stærk risikofaktor for insomni

• Insomni stærk risikofaktor for efterfølgende

udvikling af depression

• Insomni-klager hos 90% af ptt med

depression – diagnostisk kriterium

(ledsagesymptom ICD-10)

•Komplekst samspil

• Insomni risikofaktor for manglende respons

på AD behandling og recidiv efter remission

19

Søvnforstyrrelser v. depression

• Insomni hyppigst

•Hypersomni især hos yngre og v. atypisk

depression

• Indsovningsproblemer

•Mange opvågninger i løbet af natten

•Nedsat søvnkvalitet (ikke udhvilet)

•Tidlig morgenopvågning (morgenvånde)

•Forværring efter søvn

•Tendens til dagssøvnWinkelman 2010; Abad 2005

20

Polysomnografi (PSG)

21

Aktigrafi

22

PSG-fund v. depression

•Reduceret søvnlængde

•Reduceret søvneffektivitet• Tid sover/tid i sengen

•Forlænget søvnlatens• Tid indtil søvn fra gået i seng

•Mange opvågninger

•Reduceret REM-latens• Tid indtil første REM-periode

•Øget mængde REM søvn først på natten

•Nedsat dyb søvnWinkelman 2010; Abad 2005

23

Bipolar affektiv sindslidelse

• Nedsat søvnbehov hos ca. ½ af patienter i manisk

fase – diagnostisk kriterium – specifikt

• Søvnforstyrrelser som prædiktor for manisk tilstand

• PSG-fund v. mani: reduceret søvnlængde,

søvneffektivitet og søvnlatens

• Som ved depression (uni-/bipolar)

• Dog – større tendens til hypersomni (manglende

energi, fatigue) v. bipolar depression

Winkelmann 2010

24

Skizofreni - forskningsresultater

•30-80% af patienter med skizofreni har

søvnforstyrrelser, 3 typer• Insomni (40-50%)

• Reversering af søvn-vågen cyklus

• Ændringer i søvnarkitektur – målt med PSG

- Reduceret dyb søvn

- Forlænget søvnlatens

- Reduceret REM søvn, REM latens

- Reduceret søvneffektivitet

- (Uspecifikke)

Benson 2006; Krystal 2008;

25

Det normale søvnmønster

Typisk hypnogram for ung rask voksen

26

Effekt af hypnotika på søvnmønsteret

•Benzodiazepiner (potenserer det GABAerge

system):• Øger samlet søvnlængde

• Reducerer søvnlatens

• Øger overfladisk søvn (N2)

• Reducerer REM søvn

• Reducerer dyb søvn (N3/SWS), dvs. delvis forværring af

patologisk søvnmønster v. skizofreni

• Kun anbefalet til kortvarig behandling

Hirshkowitz 2008; Hollister 1993

27

Effekt af antipsykotika på søvnmønsteret

• Førstegenerations AP:

• Øget total søvnlængde og søvneffektivitet hos

patienter med skizofreni

• Ingen effekt på søvnparametre hos raske

kontroller

• Formodet effekt ved skizofreni gennem lindring

af belastende psykotiske symptomer

• Andengenerations AP:

• Øget total søvnlængde og søvneffektivitet hos

patienter og raske kontroller (clozapin,

olanzapin, risperidon)

Cohrs 2008

28

Søvnforstyrrelser hos voksne med ADHD

• Forekomst• ADHD hos skolebørn: 2-3%

• Hos 40-60% fortsætter symptomerne ind i voksenalderen

• 70% af voksne m. ADHD klager over symptomer tydende på døgnrytmeforstyrrelse

• Melatonin og korrekt timet lysterapi kan forsøges, evidensen bedst for behandling af børn, endnu ikke tilstrækkeligt undersøgt hos voksne til generel anbefaling

• Hyppig komorbiditet med andre søvnsygdomme, især RLS

29

Søvnforstyrrelser hos voksne med ADHD

• Aktigrafdata:• Længere søvnlatens

• Reduceret søvneffektivitet

• Hos nogle også forsinket dim light melatonin onset

• Bivirkning til behandling med centralstimulantia• Dosis for høj/lav (afprøv)

• Skift præparat (Strattera i stedet for Ritalin)

• Afdækning af symptomer i aftentimer uden medicin?

30

Hyppigste komorbide tilstande II

Medikamina

SSRI, SNRI (nattesved)

Glucocorticoider (stimulerende effekt)

Diuretika (pga. natlig vandladning)

Levothyroxin (overdosering)

Beta-agonister

Beta-antagonister (mareridt)

Statiner

Centralstimulantia (Ritalin)

Lamotrigin

Dopaminerge agonister (Levodopa)

Dopaminerge antagonister (antipsykotika – akatisi)

Misbrug (alkohol, koffein, nikotin)

31

Alkohol – søvnforstyrrelser

• Insomni hyppigt

• Hos aktivt misbrugende (60%)

• I forbindelse med misbrugsophør

• Små mængder alkohol

• Initialt aktiverende

• Efterfølgende søvnfremmende effekt

• Større mængder

• Sederende

• Påvirkning søvnkvalitet: REM søvnen hæmmes

• Sidste halvdel natten: REM rebound med livlige evt.

angstprovokerende drømme, fragmenteret søvn (øget antal

opvågninger, reduceret mængde dyb søvn)

Arnedt 2007; Kolla 2011; Stein 2005

32

Alkohol - søvnforstyrrelser

• Ved alkoholabstinenser• Mere alvorlig forstyrrelse af søvnen

• Længere søvnlatens, flere opvågninger, ringe søvneffektivitet, reduceret dyb søvn og REM rebound

• Ca. ½ har fortsat søvnforstyrrelser flere måneder efter ophør

• Søvnforstyrrelserne er relateret til risikoen for tilbagefald

• Bør monitoreres tæt og evt. behandles• Non-farmakologisk

• Farmakologiske behandlingsmuligheder begrænsede- Ringe dokumentation – AH, AD, AP, AE –

- Gabapentin:> Hypnotisk effekt, minimalt misbrugspotentiale, ingen

interaktion, ingen monitorering af plasmakoncentration

Arnedt 2007; Kolla 2011; Stein 2005

33

Primære søvnsygdomme komorbidt til psykisk sygdom

•Obstruktiv søvnapnø

• Gentagne episoder med øvre

luftvejsobstruktion under søvn

• Tæt sammenvævning af somatiske og

psykiatriske symptomer

• Tæt relation til depression – hos 7-63%

• OSA og DE begge forbundet med nedsat

serotonerg neurotransmission

• Høj forekomst psykiatriske symptomer: træthed,

glemsomhed, angst, depressive symptomer

34

OSA komorbidt til psykisk sygdom

• Risikofaktorer OSA hos psykiatriske patienter:

• Overvægt

• SGA (nedsat tonus øvre luftveje + sedation)

• Mandligt køn

• Langvarig AP behandling

• Brug af sedativa

• Behandling af depression komorbidt til OSA:

• CPAP-behandling reducerer depressive symptomer

• SSRI – hverkende sederende el. vægtøgende

• Undgå bz

• Underdiagnosticering af OSA:

• Kernesymptomet træthed kan forveksles med negative

symptomer, opgivenhed, medicinbivirkninger mv.

35

Døgnrytmeforstyrrelser komorbidt til psykisk sygdom

•Psykiatrisk komorbiditet hos 29-67%

•Udtalt emotionel belastning og

funktionsforstyrrelse kan forveksles med

psykisk sygdom

•Kausalitetsforhold uafklaret

•Samme tilgrundliggende biologiske

dysfunktion (skizofreni, affektiv sindslidelse)

36

Søvnfaseforstyrrelser

37

Forsinket søvnfasesyndrom

Symptomer:

• Kan ikke falde i søvn om aftenen

• Kan ikke komme op om morgenen

• Er træt det meste af dagen

• Mest frisk om aftenen

38

Normalt søvnmønster

39

Forsinket søvnfasesyndrom

3

40

Behandling af forsinket søvnfasesyndrom

• Lysbehandling om morgenen, umiddelbart efter

opvågning (efter nadir), 10.000 lux hvidt lys

• Flyttes gradvist tilbage

• Undgå lys om aftenen

• Melatonin ca. 10 timer efter

41

Lysbehandling af søvnfaseforstyrrelser

42

Behandling

• Psykologisk/adfærdsbehandling

• Farmakologisk

43

Specifikke teknikker

Undervisning søvnhygiejne (søvnråd)

Regelmæssig motion (ikke om aftenen)

Begrænse alkohol- og koffeinindtag

Undgå koffein og rygning om aftenen

Regelmæssig søvn-vågen rytme (inkl.

weekender)

Undgå søvn i dagtiden

Undgå spekulationer og konflikter i aftentimerne

Passende temperatur i soveværelset

Ingen støj og lys i soveværelset

Fokuser på 1-2 råd ad gangen

44

Specifikke teknikker

• Stimulus-kontrol terapi

• At reassociere sengen med søvn og genoprette stabilt

søvn-vågen mønster

• Gå kun i seng når søvnig

• Forlad sengen hvis søvnen ikke indfinder sig

• Brug kun sengen til søvn (dvs. ikke læse, se TV osv.)

• Stå op samme tid uanset søvnvarighed

• Ingen søvn om dagen

45

Specifikke teknikker

• Søvnrestriktionsterapi

• Begrænse tiden i sengen til faktisk søvntid

• Fastlæg søvnmængde vha. søvndagbog

• Fx: der rapporteres 6 timers søvn ud af 8 timer i sengen –

initialt begrænses tiden i sengen til 6 timer, tilpasses

løbende afhængig af søvneffektiviteten

• Tid i sengen øges gradvist med 15-30 min, når

søvneffektiviteten (gns. 5 dage) er >0.85

• NB: ikke under 4 timer, advar om træthed i begyndelsen

(maskinbetjening, bilkørsel)

46

Specifikke teknikker

• Afspænding

• Øvelser til reduktion af muskelspændinger

(afslapningsøvelser, vejrtrækningsøvelser)

• Øvelser til reduktion af forstyrrende tanker ved sengetid

(meditation, visualiseringsøvelser) – reduktion af arousal

47

Specifikke teknikker

• Kognitiv terapi

• Identificere, udfordre og erstatte dysfunktionelle

tanker om søvnen/manglende søvn og

konsekvenser i dagtiden

• Fx urealistiske søvnforventninger (”jeg skal

have 8 timers søvn hver nat”)

• Fx fejlopfattelser vedr. årsager til insomni (”min

søvnløshed skyldes en kemisk ubalance”)

• Fx fejlagtig forstærkning af konsekvenser af

insomni (”jeg kan intet klare efter en dårlig nats

søvn”)

48

Farmakologisk

•Overvej indikationen for hypnotika nøje

•Mindst mulige dosis, kort T½

•Kort behandlingsvarighed (< 2 uger)

•Udskrivelse af få tabletter

•Udfærdige behandlingsplan og aftale om

varighed

•Specielt varsom hos ældre – øget risiko for

bivirkninger

•NB - kørselsforbud

49

Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler, SST 2008 (opdateret 2013)

•…Indledning af en behandling med

benzodiazepiner og benzodiazepinlignende

mid-ler mod søvnløshed, skal som

hovedregel kun ske i tilfælde, som belaster

patienten alvorligt, og hvor tilstanden ikke er

tilgængelig for anden form for behandling…

•Kørselsforbud ved bz T½ > 10 timer samt i

timerne efter indtagelse af korttidsvirkende

præparat

50

Farmakologisk behandling

• Benzodiazepin-lignende præparater

• Benzodiazepiner

• Melatonin

• Sederende antidepressiva (Amitriptylin, Mirtazapin)

• Sederende antipsykotika (Truxal, Seroquel)

• Sederende antihistaminer (Phenergan)

51

Farmakologisk behandling

Præparat Halveringstid Virkning Afhængighed

Zopiclon 5 timer (7 timer for

ældre)

GABA-A-

receptoragonist

Ja

Zolpidem 2-3 timer (NB: initial

insomni)

GABA-A-

receptoragonist

Ja

Oxazepam 10 timer GABA-A-

receptoragonist

Ja

Melatonin

(døgnrytmefor-

styrrelser, jet lag)

30-45 min MT1,MT2 nej

Depot melatonin

(Circadin)

Primær insomni > 55 år,

moderat effekt

3,5-4 timer MT1,MT2 nej