spondilite anchilosante in 100 domande

7/21/2019 Spondilite Anchilosante in 100 Domande

http://slidepdf.com/reader/full/spondilite-anchilosante-in-100-domande 1/80

a cura di

Fabrizio Cantini

Alessandro Mathieu

Ignazio Olivieri

Leonardo Punzi

Carlo Salvarani

Raffele Scarpa

Antonio Spadaro

PACINIEDITOREMEDICINA



CuratoriFabrizio CantiniDirettore, U.O. Medicina II-Reumatologia, Ospedale Misericordia e Dolce, Prato

Alessandro MathieuDirettore, Cattedra di Reumatologia, Dipartimento di Scienze Mediche, Università di Cagliari

Ignazio OlivieriDirettore, Dipartimento Regionale di Reumatologia, Ospedale San Carlo, Potenza ed Ospedale Madonnadelle Grazie, Matera Leonardo PunziDirettore, Cattedra ed Unità Operativa Complessa di Reumatologia, Università di Padova

Carlo SalvaraniDirettore, Struttura Complessa di Reumatologia, Azienda Ospedaliera Arcispedale Santa Maria Nuova,Reggio Emilia

Raffaele ScarpaDirettore, Cattedra di Reumatologia, Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università Federico IIdi Napoli

Antonio SpadaroProfessore Associato di Reumatologia, Sapienza Università di Roma

Si ringrazia l’avv. Anna Rita Melis e ASMAR per la cortese collaborazione

Edizione revisionata ed integrata tratta dal volume “Spondylarthrite ankylosante: en 100 questions (sous la coordination deMaxime Dougados, France 2005)”, a cura di Fabrizio Cantini, Alessandro Mathieu, Ignazio Olivieri, Leonardo Punzi, Carlo Salvarani,Raffele Scarpa, Antonio Spadaro

© Copyright 2009 by Pacini Editore S.p.A. – Pisa

ISBN 978-88-6315-046-9

Realizzazione editoriale e progetto graco Pacini EditoreVia A. Gherardesca56121 Ospedaletto (Pisa)[email protected]

Fotolito e Stampa Industrie Grache Pacini - Pisa

La pubblicazione è resa possibile grazie al contributo di Wyeth

Edizione fuori commercio

L’editore resta a disposizione degli aventi diritto con i quali non è stato possibile comunicare e per le eventuali omissioni.

Le fotocopie per uso personale del lettore possono essere effettuate nei limiti del 15% di ciascun volume/fascicolo di periodico dietro pagamento allaSIAE del compenso previsto dall’art. 68, commi 4 e 5, della legge 22 aprile 1941 n. 633. Le riproduzioni effettuate per nalità di carattere professionale,economico o commerciale o comunque per uso diverso da quello personale possono essere effettuate a seguito di specica autorizzazione rilasciatada AIDRO, Corso di Porta Romana n. 108, Milano 20122, e-mail [email protected] e sito web www.aidro.org

Finito di stampare nel mese di Maggio 2009presso le Industrie Grache della Pacini Editore S.p.A.Via A. Gherardesca • 56121 Ospedaletto • PisaTelefono 050 313011 • Telefax 050 3130300Internet: http://www.pacinimedicina.it



III

INDICE

Spondilite e Spondiloartriti Domanda 1: Che cos’è un reumatismo? 1Domanda 2: Come denire la spondilite? 1Domanda 3: Che differenza esiste tra la spondilite anchilosante e la pelvispondilite

reumatica? 1Domanda 4: Che differenza esiste tra spondilite anchilosante e spondiloartropatie? 2Domanda 5: Che cos’è l’artrite reattiva? 2Domanda 6: Che cos’è l’artrite psoriasica? 3Domanda 7: Che cos’è l’enteropatia inammatoria? 3Domanda 8: Quali sono i principali segni clinici della spondilite anchilosante? 4

Diagnosi ed evoluzione della spondilite Domanda 9: Come descrivere al meglio un paziente che soffra di spondilite? 4Domanda 10: Cosa vuol dire coinvolgimento assiale in corso di spondilite? 4Domanda 11: Quali sono i segni del coinvolgimento delle articolazioni sacroiliache? 5Domanda 12: Quali sono i rischi del coinvolgimento delle articolazioni sacroiliache? 5Domanda 13: Quali sono i segni del coinvolgimento del rachide? 6Domanda 14: Accanto a un’insorgenza mattutina del dolore, esistono

delle altre caratteristiche tipiche dell’inammazione del rachide? 6Domanda 15: Quali sono i rischi del coinvolgimento del rachide? 7Domanda 16: Quali sono i segni dell’anchilosi del rachide? 7Domanda 17: Perché l’anchilosi si verica talvolta in posizione normale

e qualche volta in posizione anormale (postura viziata)? 8Domanda 18: Si può prevenire l’anchilosi del rachide? 8Domanda 19: Come impedire che si instaurino posizioni viziate? 9Domanda 20: Quali sono i segni del coinvolgimento della gabbia toracica? 9Domanda 21: Quali sono i rischi del coinvolgimento della gabbia toracica? 10Domanda 22: Quali sono i segni del coinvolgimento articolare periferico? 10Domanda 23: Quali sono i rischi di coinvolgimento articolare periferico? 11

Domanda 24: Che cos’è una entesi? 12Domanda 25: Quali sono i segni di coinvolgimento dell’entesi? 12



IV

Domanda 26: Quali sono i rischi dell’entesopatia? 12Domanda 27: A cosa è dovuto il dolore del tallone? 13Domanda 28: Quali sono i segni della talalgia? 14Domanda 29: Quali sono i segni di una uveite? 14Domanda 30: Quali sono i rischi di uveite? 14Domanda 31: Vi possono essere manifestazioni cardiache durante la spondilite? 14Domanda 32: Esiste un rischio di frattura durante la spondilite? 15Domanda 33: Una demineralizzazione dell’osso può essere associata

ad una spondilite? 15Domanda 34: Che cos’è l’antigene HLA-B27? 15

Domanda 35: Qual è il ruolo siologico dell’antigene HLA-B27? 15Domanda 36: Qual è il legame che esiste tra HLA-B27 e la spondilite? 16Domanda 37: Se io soffro di spondilite, i miei bambini ne soffriranno? 16Domanda 38: Cosa c’è in vista nell’ambito delle ricerche genetiche sulla spondilite? 16Domanda 39: Esistono altre aree di ricerca? 17Domanda 40: Un’infezione potrebbe essere responsabile di una riacutizzazione

di spondilite? 17Domanda 41: Come evolve la spondilite? 17Domanda 42: Esistono indicatori che permettano di stabilire una prognosi? 18Domanda 43: Qual è il prolo tipico di un paziente che soffre di spondilite? 18Domanda 44: Esistono differenze tra la spondilite dell’uomo e quella della donna

o del bambino? 19Domanda 45: Esiste un rischio particolare di recidiva della spondilite in caso

di gravidanza? 19Domanda 46: Qual è l’aspettativa di vita di un paziente che soffre di spondilite? 19Domanda 47: Quali sono i principali trattamenti e terapie della spondilite? 20Domanda 48: Quali sono gli strumenti che permettono di vincere il dolore? 20

Trattamento della spondilite Domanda 49: Che cos’è un farmaco antinammatorio? 21Domanda 50: Quali sono le indicazioni per la somministrazione di FANS

per via endovenosa? 21Domanda 51: Quali sono le indicazioni per la somministrazione dei FANS

per via intramuscolare? 21Domanda 52: Quali sono le indicazioni per la somministrazione percutanea

dei FANS? 21Domanda 53: Quali sono i principali antinammatori non steroidei o FANS? 22Domanda 54: In che momento della giornata è opportuno assumere il trattamento

antinammatorio non steroideo? 22



VI

Spondilite e condotta di vita

Domanda 85: La spondilite può causare un affaticamento importante o addiritturauna depressione? 37Domanda 86: Si deve seguire una dieta particolare in corso di spondilite? 37Domanda 87: I vaccini possono essere somministrati in corso di spondilite? 38Domanda 88: Si può essere trattati con un “siero vaccinale” preparato a partire

dalle feci? 38Domanda 89: Qual è il ruolo dell’omeopatia nella spondilite? 39Domanda 90: Cosa pensare dell’agopuntura, delle cure termali e dei trattamenti

toterapici in ambito di spondilite? 39Domanda 91: Cosa pensare delle medicine alternative? 40Domanda 92: Chi può presentare domanda per il riconoscimento dell’invalidità

civile in Italia? 40Domanda 93: Cosa è necessario fare per ottenere il riconoscimento? 41Domanda 94: Quali sono i tempi per ottenere il riconoscimento? 41Domanda 95: Quali sono i beneci riconosciuti a chi viene giudicato invalido? 42Domanda 96: Cos’è cambiato rispetto al passato in tema di riconoscimento

dell’invalidità? 43Domanda 97: Che rapporto c’è tra invalidità e malattie reumatiche? 43Domanda 98: Cosa si intende per “collocamento mirato”? 43Domanda 99: Quali obblighi discendono per i datori di lavoro dalla Legge 68/1999? 44Domanda 100: Quali sono i requisiti per ottenere i beneci della Legge 104/1992? 45

Allegati 47



1

Si chiamano reumatismi tutte le malattieche coinvolgono l’apparato locomotore,vale a dire le ossa, le articolazioni, i muscoli,i tendini e i legamenti.I principali reumatismi sono:• osteoporosi: quando è coinvolto l’osso;• artrosi: quando è coinvolta la cartilagine;• tendinite: quando è coinvolto il tendine;• artrite: quando è coinvolta la membra-na sinoviale.

Si tratta di una stessa malattia con duedenominazioni diverse. Considerando chel’inammazione interessa soprattutto le ar-ticolazioni del bacino (pelvis ) e i legamentidelle vertebre (spondilos ), piuttosto che learticolazioni del rachide (artrite), il terminedi pelvispondilite descrive meglio ciò che siosserva nel corso della malattia.Inoltre oggi l’anchilosi si osserva sempremeno. Per questo motivo non sembra neces-

sario utilizzare que-sto aggettivo– anchilosan-te – che sug-gerisce, a tor-to, che l’evolu-

zione naturaledella malattiasia inevitabil-mente versol’anchilosi.

1CHE COS’È UNREUMATISMO?

Sezione di un’articolazione normale

2COME DEFINIRELA SPONDILITE?La spondiloartrite è un reumatismo inam-matorio che interessa essenzialmente lacolonna vertebrale o rachide (dalla parolagreca spondilos ), ma che può ugualmen-te coinvolgere le articolazioni periferiche,manifestandosi con delle artriti, così comepuò dar luogo a delle inammazioni deitendini o dei legamenti.Inoltre possono essere coinvolti organinon appartenenti all’apparato locomoto-re, come l’occhio.

osso

cartilagine

tendine(sezionato)

membranasinoviale

FIGURA 1

CHE DIFFERENZAESISTE TRALA SPONDILITEANCHILOSANTEE LA PELVISPONDILITEREUMATICA?

Il terminepelvispondilitedescrive meglio lamalattia, ma è sempremeno utilizzato rispetto altermine di spondilite.L’anchilosi è oggi sempremeno osservata durantel’evoluzione della malattia

3

DA RICORDARE

Insieme alcoinvolgimentodella colonnavertebrale, piùfrequentementecolpita, possonoessere osservatealtre manifestazionicome artriti,tendiniti ed uncoinvolgimentooculare

DA RICORDARE



2

CHE DIFFERENZAESISTE TRASPONDILITEANCHILOSANTEE SPONDILOARTROPATIE?A partire dal 1950, i clinici hanno eviden-ziato in un medesimo paziente, contem-poraneamente o in tempi successivi oanche nella famiglia stessa del paziente,che si riscontrano determinate patologiepresenti con frequenza maggiore di quel-

La spondilite può essereassociata ad altre malattie(la psoriasi, l’artrite reattiva,le malattie inammatorieintestinali).Tutte queste affezionisono state raggruppate

sotto il termine comune dispondiloartropatie

la attribuibile al caso. Queste patologiesono: la spondilite, l’artrite psoriasica, l’ar-trite reattiva, le manifestazioni inammato-rie intestinali.

CHE COS’ÈL’ARTRITEREATTIVA? 5

Durante la Prima Guerra Mondiale il dottorReiter, medico tedesco, e due medici fran-cesi, Fiessinger e Leroy, hanno descritto, trale truppe schierate nelle trincee, un’affezio-ne in cui erano associate una congiunti-vite (inammazione dell’occhio, che ap-pare arrossato, come se contenesse dellasabbia), un’uretrite (secrezione purulentadell’uretra) e un’artrite inammatoria arti-colare (soprattutto delle grosse articolazio-ni degli arti inferiori: il ginocchio e le cavi-glie). Questa affezione è stata denominatasindrome di Fiessinger-Leroy-Reiter, oppuremalattia di Reiter. Soprattutto ci si è rapida-mente resi conto che da una parte questamalattia poteva essere associata ad unaspondilite, e dall’altra che questa malattiasopraggiungeva 2-3 settimane dopo un’in-fezione genitale (soprattutto in caso di ure-trite da un germe particolare: la clamidia),

oppure intestinale (soprattutto in casi didiarrea acuta, secondaria ad una partico-lare infezione).Se il germe responsabile dell’infezione ini-ziale è spesso facilmente identicabile,non è stato mai, invece, identicato nes-sun batterio nelle secrezioni congiuntivalio all’interno dell’articolazione. È per questomotivo che si parla di reazione inammato-ria asettica (non infettiva) ad una infezioneche si instaura al di fuori dell’articolazione(di qui il termine di artrite reattiva).Numerosi lavori di ricerca sono in corso pervericare che il germe non sia in effetti nel-l’articolazione.

L’artrite reattiva compare da 2 a 3settimane dopo un’infezione e simanifesta con una congiuntivite,un’artrite e un’uretrite. Sovente siassocia a una spondilite.Spesso questa affezione guariscespontaneamente nel giro di qualchesettimana o di qualche mese. In alcunicasi rari può cronicizzare oppurerecidivare

4

DA RICORDARE

DA RICORDARE



3

CHE COS’ÈL’ARTRITEPSORIASICA? 6

L’artrite psoriasica è l’espressione reumato-logica di una malattia chiamata psoriasi.La psoriasi cutanea è una malattia moltofrequente (dal 3 al 5% della popolazione).Si manifesta con chiazze rosse, ricoperte

di squame, che quandohanno sede sul cuoio

capelluto rilascia-no forfora tra i

capelli. L’evo-luzione del-la psoriasiè di solitop r o l u n -gata, male chiaz-ze posso-

no sparirecompleta-

mente sen-za lasciaretraccia.

Tra i pazienti chehanno una psoriasi cu-

tanea, si possono osservare ma-nifestazioni articolari e tendinee con una

frequenza più elevata di quella dovuta alcaso. Si tratta di una spondilite e si parla inparticolare di artrite psoriasica.

Avereuna psoriasicutanea e un dolorearticolare o tendineonon necessariamentevuol dire che si soffra diun reumatismo psoriasico.Si può infatti anche avereun’artrosi, una tendinitebanale o qualche altra

cosa ancora … senzarapporto con lapsoriasi

A T T E N Z I O N E

CHE COS’ÈL’ENTEROPATIAINFIAMMATORIA?7

Si chiama enteropatia infiammatoriaogni malattia responsabile di un’infezio-ne dell’intestino crasso (colon), oppuredell’intestino tenue. Le malattie più fre-quenti di questo tipo sono la malattia diCrohn e la rettocolite ulcerosa. Queste

due malattie si manifestano con doloriaddominali, diarrea cronica che evolvea poussé , presenza di sangue o di muconelle feci. Le poussées della malattiasono sovente responsabili di una perditadi peso. Queste affezioni sono qualchevolta associate alle manifestazioni arti-colari delle spondiliti.

Le enteropatie inammatorie sonodelle malattie del tubo digerente chepossono essere associate ad unaspondilite

DA RICORDARE



4

COME DESCRIVEREAL MEGLIO UNPAZIENTE CHE SOFFRADI SPONDILITE?

9

SPONDILOARTRITI -> MANIFESTAZIONICLINICHE

Manifestazioni reumatologiche

A) Coinvolgimento assiale: dolori a livellodella regione glutea, del rachide e del-la gabbia toracica

B) Coinvolgimento articolare periferico:artrite delle grosse articolazioni, ditadelle mani o dei piedi a salsicciotto

C) Entesopatia: dolore al tallone; altri do-lori localizzati su un tendine

Fattori genetici predisponenti • Presenza dell’antigene HLA-B27• Malattie analoghe in ambito familiareManifestazioni extra-articolari

• Coinvolgimento oculare (uveite)• Coinvolgimento cutaneo (psoriasi)• Coinvolgimento intestinale(enteropatie)

COSA VUOL DIRECOINVOLGIMENTOASSIALE IN CORSODI SPONDILITE?

10

Il termine di coinvolgimento assiale descri-ve tutte le manifestazioni cliniche in rappor-to con un coinvolgimento della schiena edel torace. In pratica, si tratta di dolori chesono in rapporto con un’inammazionedelle articolazioni sacroiliache (articolazio-ni situate nella regione glutea tra il sacroe l’osso iliaco), un’inammazione dei lega-menti e/o delle articolazioni delle vertebre,un’inammazione delle articolazioni del to-race (petto o gabbia toracica).

QUALI SONO I PRINCIPALISEGNI CLINICIDELLA SPONDILITEANCHILOSANTE?

8

Esistono tre principali segni reumatologici:• il coinvolgimento assiale;• il coinvolgimento articolare periferico;• il coinvolgimento entesopatico (inam-

mazione dell’inserzione dei tendini sul-l’osso).

È necessario anche considerare:

• un coinvolgimento genetico o familiare;• esiste un coinvolgimento extrarticolare,soprattutto oculare.

Come si può vedere, dalla seguente Tabel-la che riassume tutte le affezioni che fannoparte del gruppo delle spondiloartropatiee i corrispondenti segni clinici, esistonodue modi di descrivere i pazienti colpiti daquesta malattia:• il primo modo è descrivere l’affezione:

per esempio, spondilite anchilosante;• il secondo modo è descrivere i segni cli-

nici dei quali il paziente si lamenta, peresempio il coinvolgimento assiale puro

delle spondiloartriti.Si vede immediatamente che il secondomodo di descrivere queste malattie è piùchiaro per tutti, non soltanto per il paziente,ma anche per i medici che prendono incarico questi pazienti.

SPONDILOARTRITI -> MALATTIE

• Spondilite anchilosante• Artrite reattiva

• Artrite psoriasica• Enteropatie inammatorie



6

Classicamente si afferma che la spondiliteè la causa più frequentemente osservatadi dolori del rachide nel giovane adulto. Isegni che devono mettere in allerta sono iseguenti: un inizio del dolore prima dell’etàdei 40 anni, un inizio progressivo e non acu-to come lo si vede invece tipicamente nellalombalgia o nell’ernia discale o nel doloreche segue uno sforzo sico; la persistenzadel dolore da più di tre mesi; l’associazionedi questo dolore ad una rigidità della schie-

L’inammazione, sia che colpisca i lega-menti che uniscono le vertebre sia checolpisca le articolazioni intervertebrali, èresponsabile di dolori, di impotenza fun-zionale e di diminuzione della mobilità delrachide.

Il dolore della spondilite è detto “di tipoinammatorio”, vale a dire un dolore re-sponsabile di risvegli notturni e soprattuttopresente al mattino al risveglio. È frequen-te che i pazienti riferiscano, associata aquesto dolore, una rigidità della schienache impiega parecchio a risolversi (più di

trenta minuti, qualche volta diverse ore). Sicomprende facilmente che, in queste con-

dizioni, azioni quotidiane (lavarsi, cucinare,spostarsi, ecc.) sono difcili. Si parla a que-sto punto di impotenza o limitazione fun-zionale. D’altra parte il medico può notarea questo punto che il malato ha perso unpo’ della sua elasticità del rachide. Il doloredescritto si differenzia facilmente dal dolo-re dovuto ad altre affezioni dette “mecca-niche” del rachide, come la lombalgia, l’er-nia discale, l’artrosi. In effetti, in questi ultimicasi, il dolore compare dopo esercizi sici eregredisce con il riposo.

QUALI SONO I SEGNIDEL COINVOLGIMENTODEL RACHIDE?

13

ACCANTO AUN’INSORGENZAMATTUTINA DELDOLORE, ESISTONODELLE ALTRECARATTERISTICHE TIPICHDELL’INFIAMMAZIONEDEL RACHIDE?

14L’inammazione del rachide si traducein dolori che compaiono alla ne dellanotte o al risveglio, è responsabiledi rigidità della schiena che persistedurante la giornata

Rachide inammato Rachide anchilosato

Rachide normale

Legamentodella vertebra Articolazione

DA RICORDARE

È necessario conoscere bene alcunecaratteristiche dell’inammazione delrachide, facilmente individuabili, chepermettono di non commettere erroridi diagnosi nel considerare un mal dischiena come legato a un problemameccanico o traumatico

DA RICORDARE



7

QUALI SONOI SEGNIDELL’ANCHILOSIDEL RACHIDE?

16

L’anchilosi è dovuta all’ossicazione dei le-gamenti e delle articolazioni che circonda-no le vertebre. È responsabile di una perditadella elasticità del rachide (rigidità). Que-sta rigidità può realizzarsi in una posizionenormale o anormale: si parla in questi casidi postura viziata. Le posture anormali piùfrequentemente osservate sono:• prima di tutto la perdita della normale

curvatura della colonna a livello del-la regione renale (il termine medico è“perdita della lordosi lombare”) (a);

• può seguire una posizione protesa inavanti dovuta ad un incurvamento s-so, stabile del dorso (il termine medicoè cifosi dorsale) (b). In questo caso ilpaziente tenta di correggere questa po-sizione sollevando la testa;

• può inne seguire un’anchilosi del col-lo che impedisce talvolta al malato disollevare la testa (c). In questo caso lalimitazione funzionale può essere moltoimportante, specialmente se la posturaviziata è tale che il paziente non arriva avedere davanti a sé (d).

Abbiamo visto che l’inammazione del ra-chide può comportare dolore e limitazionefunzionale nella vita quotidiana. L’inam-mazione può:• scomparire senza trattamento e senza

lasciare nessuna conseguenza;• evolvere verso un’anchilosi, vale a dire

verso un’ossicazione dei legamentinei segmenti dove esisteva l’inamma-zione, come se l’ossicazione fosse unaspecie di cicatrizzazione della malattia

inammatoria;

• persistere con riacutizzazioni più o menointense, ma senza evolvere mai versol’ossicazione.

QUALI SONO I RISCHIDEL COINVOLGIMENTODEL RACHIDE?

15

I rischi del coinvolgimento delrachide sono dovuti da una parteall’inammazione (dolore, rigidità),dall’altra all’anchilosi (rigidità,limitazione nelle azioni quotidiane)

DA RICORDARE

Posizionenormale

(a) (b) (c) (d)

na; il miglioramento del dolore dopo l’eser-cizio; il notevole miglioramento del dolore

alla schiena dopo l’assunzione di un tratta-mento antinammatorio non steroideo.



8

Si può avanzare la seguente spiegazione:in caso d’inammazione, il paziente perce-pisce un dolore e istintivamente assumela postura che per lui è più confortevole.Questa posizione è la cosiddetta posizio-ne fetale, con paziente accovacciato su sestesso, orizzontale.

PERCHÉ L’ANCHILOSISI VERIFICA TALVOLTAIN POSIZIONENORMALE EQUALCHE VOLTAIN POSIZIONEANORMALE(POSTURA VIZIATA)?

17

SI PUÒ PREVENIREL’ANCHILOSI DELRACHIDE?

18

L’anchilosi è raramente osservata inquesti ultimi anni. Se nonostante tuttoessa si verica, bisogna fare tutto ciòche si può perché l’anchilosi non dialuogo ad una postura anormale

DA RICORDARE

L’ossicazione, l’anchilosi si verica di con-seguenza in questa posizione. Questa posi-

zione è soprattutto assunta nei momenti incui l’inammazione è al suo massimo, valea dire la notte, durante il sonno. È dunqueincoscientemente che il paziente si mettein questa posizione.

La posizione antalgica (la piùconfortevole), in caso di inammazionedel rachide, è la posizione accovacciatisu se stessi, cosiddetta fetale. Ilpaziente è incosciente di assumerla inquanto l’assume durante il sonno

DA RICORDARE

Questa domanda ne sottintende in effettidue: si può prevenire l’ossicazione dei le-gamenti? Si può impedire che si instaurinoposizioni viziate?



9

Non è evidente come rispondere alla pri-ma parte della domanda. D’altra parteil numero dei pazienti che dimostranoun’evoluzione della malattia verso l’ossi-cazione (l’anchilosi) è sempre più raro. Inaltri termini, si vedono meno anchilosi nel2000 tra i pazienti che hanno iniziato la loromalattia nel 1980, di quanto ne si vedesse

intorno al 1950 nei pazienti che avevanoiniziato la loro malattia nel 1930.Il trattamento antinammatorio non steroi-deo assunto a partire dagli anni Sessanta,potrebbe essere stato un mezzo efcaceper impedire questa ossicazione. Sono incorso alcuni studi per valutare l’effetto de-gli anti-TNF sull’anchilosi.

Il metodo più semplice è di non mettersi inuna postura viziata. Come si è visto, questeposture sono assunte soprattutto in modoincosciente durante il sonno, nei casi di ria-cutizzazione inammatoria. Il solo modo logi-co per evitarle è soprattutto di non esitare aprendere degli antinammatori non steroideinel momento in cui si osservano dei segni edei sintomi di riacutizzazione inammatoria(dolore notturno e irrigidimento mattutino).

Un trattamento antinammatorio nonsteroideo ben adattato, associato adei mezzi sici semplici, è sufcientenella gran maggioranza delle volte aprevenire l’anchilosi e gli atteggiamentiposturali viziati che ne risultano

DA RICORDARE

Oltre ai farmaci, è essenziale conservareuna buona posizione attraverso delle mi-sure “siche” diverse. Noi raccomandiamosoprattutto delle sessioni di sioterapia ripe-tuta nel corso della giornata (allegato IV),un corsetto può ugualmente essere utile inalcuni casi (domanda 65).

COME IMPEDIRECHE SI INSTAURINOPOSIZIONI VIZIATE?

19

QUALI SONOI SEGNI DELCOINVOLGIMENTODELLA GABBIATORACICA?

20

La parete della gabbia toracica, che con-tiene il cuore e i polmoni, è costituita die-tro dalla colonna vertebrale, davanti dallo

Il trattamento antinammatorionon steroideo, preso al momentodelle riacutizzazioni dolorosedell’inammazione, potrebbe avere– insieme all’effetto immediato suldolore – un altro effetto favorevole,più a lungo termine, di prevenzionedell’anchilosi. Si può ugualmentesperare che i nuovi trattamenti anti- TNF avranno ugualmente lo stessoeffetto

DA RICORDARE



10

In caso di anchilosi delle articolazioni del-la parete toracica, le capacità respiratoriepossono essere diminuite: a breve termine,in casi eccezionali, può persino comparireun’insufcienza respiratoria.

È molto importante che la chinesiterapiarespiratoria sia correttamente eseguitaper evitare l’insufcienza respiratoriaa partire dal momento in cui ci sia ilminimo sospetto che inizi l’anchilosidella parete toracica

DA RICORDARE

In pratica, si valuta l’anchilosi misurando ladifferenza del perimetro del torace (grazie

a un semplice metro da sarto), in espira-zione (dopo aver svuotato i polmoni) e ininspirazione (dopo aver insufato l’aria egonato i polmoni).

QUALI SONO I RISCHIDEL COINVOLGIMENTODELLA GABBIA TORACICA?

21

QUALI SONO I SEGNIDEL COINVOLGIMENTOARTICOLARE

PERIFERICO?

22

Il coinvolgimento articolare periferico simanifesta attraverso delle inammazionidel tessuto che ricopre l’articolazione eche è chiamato membrana sinoviale. Lamembrana sinoviale inammata secernein modo anormale un liquido patologicoche si accumula nell’articolazione, crean-do un’espansione della sinovia. L’articola-zione appare gona e dolorosa.

L’inammazione può coinvolgere una solaarticolazione o più articolazioni contempo-raneamente. Quando essa colpisce la mem-

sterno e sui lati dalle costole che unisconola colonna vertebrale e lo sterno. Esistono

dunque numerose articolazioni che posso-no essere coinvolte dalla spondilite.Al di fuori dei dolori inammatori della

schiena (dorsalgie), si considerano comesegni più specici del coinvolgimento arti-colare della parte toracica:• un aumento dei dolori in caso di tosse

o di starnuto in caso di coinvolgimentoarticolare;

• l’esistenza di dolori localizzati al pettoche possono far temere, a torto, un coin-volgimento del cuore.

Quest’ultima diagnosi è facilmente scarta-ta in quanto il dolore dovuto alla spondiliteè molto localizzato ed è risvegliato dalla

pressione su un punto preciso della pa-rete toracica come per esempio l’angolodell’articolazione manubrio sternale, vedigura.

Gabbia toracica

FIGURA 1

clavicola

manubrio

sterno

cartilaginicostali

Il coinvolgimento della parete toracicapuò essere responsabile di dolorimolto localizzati, aggravati dalla tossee dallo starnuto. Queste caratteristichepermettono di differenziare facilmentequesti dolori dai dolori di petto chesi incontrano in caso di malattiecardiache come l’infarto

DA RICORDARE



11

Spesso i problemi si limitano a un doloree a un rigonamento che sono destinati aridursi spontaneamente o sotto l’effetto deltrattamento.Esistono tuttavia due rischi: in caso di coin-volgimento del dito della mano o del piede,dito a salsicciotto, il rischio di un irrigidimento(soprattutto della mano), persino di un irrigidi-mento in una posizione sbagliata, per esem-pio una retrazione delle dita della mano.

Il dolore e la limitazionefunzionale possono essere dovutiall’inammazione, ma possono esseredovuti ugualmente alle conseguenze

dell’inammazione che sono gliatteggiamenti viziati delle articolazionie le lesioni cartilaginee

DA RICORDARE

Questi atteggiamenti viziati possono compa-rire molto rapidamente, soprattutto ai piedi.

brana sinoviale presente nelle guaine cheavvolgono i tendini essori di uno o più dita

della mano o del piede, indipendentementedall’interessamento delle articolazioni del ditostesso, questo appare gono nel suo insiemee prende l’aspetto di un salsicciotto: si parladi dito della mano o del piede a salsiccia op-pure, con termine medico, di “dattilite”.

FIGURA 1

Sezione di un’articolazione normale

Artrite

FIGURA 2

QUALI SONO I RISCHIDI COINVOLGIMENTOARTICOLAREPERIFERICO?

23

A r t r i t e r e g o l a r eAr t r i t e a g g r e s s i v a

panno

sinoviale

panno

sinoviale

liquidosinoviale

cartilaginecoartata

cartilagineintatta

liquidosinoviale

osso cartilagine tendine

in sezione

membrana sinoviale

tessutosinoviale secrezioneanormale di liquidosinoviale(sinovite)

Il coinvolgimento articolare perifericosi manifesta attraverso delle artriti,cioè delle inammazioni dellamembrana sinoviale che circondale articolazioni ed i tendini, oppureattraverso dei rigonamenti cheriguardano tutte le parti di un dito dellamano o del piede. Si parla a questopunto di dito a salsicciotto

DA RICORDARE



12

Il solo rischio (raro) è la continuazione deldolore, ossia la sua persistenza prolun-gata per molti mesi. Più spesso il dolorescompare, sia spontaneamente, sia sottol’effetto del trattamento, nel giro di qual-che giorno o al massimo di qualche set-timana. Non ci sono mai rischi di rotturadel tendine.

QUALI SONOI RISCHIDELL’ENTESOPATIA?

26

muscolo

tendine

entesi

osso

Il secondo rischio è che il liquido, che vienesecreto dalla membrana sinoviale inam-

mata, possa contenere degli enzimi cheattaccano la cartilagine articolare. Questalesione della cartilagine è chiamata con-dropatia. Quando esistono delle lesionicondropatiche, si parla di artrite distruttivaoppure di artrite erosiva. Queste lesioni car-tilaginee sono responsabili di dolori, di ori-gine meccanica, che compaiono soprat-tutto dopo attività siche e sono responsa-bili anche di impotenza funzionale.

CHE COS’ÈUNA ENTESI? 24

L’entesi è la regione anatomica che è po-sta nel punto di contatto tra i tendini e l’os-so sul quale s’attacca il tendine stesso.

L’entesi è la regione anatomica chesi situa esattamente nel punto dove iltendine penetra dentro l’osso ed è laregione privilegiata della spondilite

DA RICORDARE

QUALI SONO I SEGNIDI COINVOLGIMENTODELL’ENTESI?

25

L’inammazione dell’entesi comporta undolore che avrà le caratteristiche seguenti:• dolore molto localizzato in un punto pre-

ciso, per esempio il tallone;• dolore che è risvegliato dalla pressione

(spingendo con un dito sulla lesionedolorosa lo si risveglia);

In caso di dolore legato ad unaentesopatia, bisogna sapere che ildolore nisce praticamente sempre perscomparire senza lasciare postumi

DA RICORDARE

• dolore aumentato mettendo in tensioneil tendine per contrazione o stirandolo

passivamente.

Il coinvolgimento dell’entesi, chiamatoanche entesopatia, è responsabiledi dolori molto localizzati comeper esempio il dolore al tallone, alginocchio, alle spalle, ecc.

DA RICORDARE



13

Non c’è una sola causa del dolore deltallone, ma parecchie. Per meglio com-prendere, inizialmente è necessaria unapiccola lezione di anatomia. Il tendined’Achille, che ssa il muscolo del polpac-cio (tricipite) sull’osso del tallone (calca-gno), è in effetti in continuità con una telabrosa solida che è chiamata “aponevro-si” o “aponeurosi plantare”, che copre lapianta del piede e mantiene l’architettu-ra del piede stesso.Il tendine d’Achille è posizionato control’osso del tallone nei suoi ultimi centime-tri e, per attutire l’attrito legato allo spo-stamento delle varie parti del piede a

ciascun passo, esistono strutture protettri-ci e lubricanti, chiamate “borse sierose”,che si interpongono tra l’osso e il tendinestesso e che agiscono come veri e propricuscinetti ammortizzatori. Esse permetto-no al tendine di scivolare senza incep-parsi nell’osso ogni volta che il piede simuove.Queste borse sierose sono costituite dauna membrana che è simile alla mem-brana sinoviale delle articolazioni e pos-sono essere la sede di un’inammazione

esattamente come avviene per l’artico-lazione. Si parla in questi casi di “borsite”.Il dolore al di sotto del tallone (termine

medico: “talalgia inferiore”) è un esem-pio di entesopatia.

Il dolore dietro al tallone (termine me-dico: “talalgia posteriore”) può esseredovuto ad una entesopatia che si ma-nifesti nel punto dove il tendine d’Achillepenetra nell’osso del calcagno. In que-sto caso esiste un dolore senza gonore,ma questo può essere dovuto anche aun’inammazione di una delle due borseche sono poste avanti o dietro il tendined’Achille (si parla allora di borsite pre-oppure retro-achillea).La borsa contiene del tessuto sinoviale eserve ad evitare le frizioni contro il tendi-ne d’Achille sia con la scarpa all’indietro,sia con l’osso in avanti.

A COSA È DOVUTOIL DOLOREDEL TALLONE?

27

tendined’Achille

borsiti entesopatia

aponevrosi plantare

Il dolore al di sotto del tallone èdovuto ad una entesopatia; il dolorelocalizzato dietro il tallone può esseredovuto ugualmente ad una entesopatia,ma anche all’inammazione di unadelle due borse sierose

DA RICORDARE



14

L’uveite è un’inammazione della parteanteriore dell’occhio. È chiamata ancheiridociclite in quanto è un’inammazioneche può interessare sia l’iride, sia i corpiciliari: clinicamente si ha molto spesso lacomparsa di un occhio arrossato e dolo-rante nel suo insieme e qualche volta in undecit visivo.

QUALI SONO I SEGNIDI UNA UVEITE?29

QUALI SONOI RISCHI DI UVEITE?30

Anche se poco frequentemente, le recidivesono possibili. Le recidive di uveite riguar-dano soprattutto lo stesso occhio nel qua-le si è vericato il primo episodio. Si parla al-lora di occhio dominante. L’inammazionedell’occhio può portare alla formazione dicicatrici (sinechie), che sono responsabilidi disturbi gravi della visione.

Alcune caratteristiche del dolore del tal-lone sono molto suggestive di diagnosi dispondilite:• il dolore si verica al mattino al risveglio;• il dolore è suscitato n dai primi passi,

addirittura mettendosi in piedi;• il dolore migliora durante la giornata;• il dolore è alternato (vale a dire che

spesso può vericarsi prima al tallonedestro e poi al tallone sinistro).

QUALI SONO I SEGNIDELLA TALALGIA?28

In caso di occhio arrossato, il fatto cheesista un dolore o, al contrario, il fattoche non esista una sensazione di sabbianell’occhio, deve far temere una uveite,piuttosto che una semplice congiuntivite

DA RICORDARE

L’uveite necessita di un trattamentourgente che permetta di evitare le sueconseguenze che possono tradursi inuna perdita della visione

DA RICORDARE

VI POSSONO ESSEREMANIFESTAZIONICARDIACHE DURANTELA SPONDILITE?

31

Sì, ma raramente. È stato descritto con unafrequenza più alta del normale, il rischio di:• disturbi del ritmo cardiaco (il termine

medico è blocchi atrio-ventricolari);• anomalie di talune valvole che separa-

no il cuore dai grossi vasi, in particolarela valvola aortica.



15

Effettivamente esiste il rischio di frattura ver-tebrale e per due ragioni:• l’osso, nei pazienti con spondilite, è ve-

rosimilmente più fragile di quello dellapopolazione generale;

• in caso di ossicazione del rachide, laschiena è meno essibile del normale equindi più fragile. Si può prendere comeesempio il giunco che si piega ma nonsi rompe, mentre un pezzo di legno ri-gido può rompersi in caso di pressionetroppo forte.

32ESISTE UN RISCHIO DIFRATTURA DURANTELA SPONDILITE?

In caso di coinvolgimento grave dellacolonna vertebrale, esiste effettivamenteun rischio di frattura che è necessarioconoscere e cercare di prevenire conl’esercizio sico o i farmaci

DA RICORDARE

Sì. Sì può spesso osservareuna diminuzione della

densità ossea. Que-sta demineralizzazio-ne potrebbe essereuna conseguenzadella perdita dimobilità delle ver-tebre (“bloccate”dall’ossificazione)

ma anche dei pro-cessi inammatori os-servati nella spondilite.

UNA DEMINERALIZZA-ZIONE DELL’OSSOPUÒ ESSEREASSOCIATAAD UNA SPONDILITE?

33

ILNOSTRO

CONSIGLIONel caso di spondilite

sarà necessario effettuareuna osteodensitometria

Per capirlo, il modo più semplice, ma co-munque il migliore, è paragonarlo al grup-po sanguigno. Possiamo dire che una per-sona è di gruppo sanguigno A+, AB- … inquanto possiamo differenziare le personeper certe proteine presenti sulla superciedei globuli rossi del sangue, le proteine A,B, 0 o rhésus. Ugualmente esistono delleproteine sulla supercie dei globuli bianchiche si chiamano HLA (Human LeukocyteAntigens ). Vi sono parecchie proteine: A,B, DR, … Per ciascuna di esse ne esistonodiversi tipi: B1, B2 ….La proteina B27 è una di queste.

34CHE COS’ÈL’ANTIGENEHLA-B27?

L’antigene HLA-B27 è una normaleproteina che si trova sulla supercie

dei globuli bianchi di parte dellapopolazione generale

DA RICORDARE

In Europa, gli individui portatori dell’antige-ne HLA-B27 sono circa l’8% (tale cifra espri-me una media tra le diverse popolazioni).La funzione normale di questa proteinanon è del tutto nota, ma riveste un ruolonella difesa naturale contro le infezioni.

35QUAL È IL RUOLOFISIOLOGICODELL’ANTIGENEHLA-B27?

L’antigene HLA-B27 è una normaleproteina presente sulla supercie dellenormali cellule di persone normali

DA RICORDARE



16

Il legame è puramente statistico. In altritermini, l’antigene HLA-B27 si trova nell’8%degli individui sani e nel 60-90% dei malatidi spondilite. Non si sa ancora perché nécome l’antigene HLA-B27 potrebbe provo-care o essere associato alla spondilite.

36QUAL È IL LEGAMECHE ESISTETRA HLA-B27E LA SPONDILITE?

L’antigene HLA-B27 è molto più spessopresente nei malati di spondilite rispettoalle persone senza spondilite. Lapresenza di questa proteina o del genecorrispondente si determina con unsemplice prelievo di sangue

DA RICORDARE

Il rischio di sviluppo di una malattia spondi-litica nei gli di un malato di spondilite por-tatore dell’antigene HLA-B27 dipende dallatrasmissione o meno del gene che producetale proteina. Nei gli che risultano positiviper l’antigene HLA-B27 il rischio di compar-

sa di spondilite è del 10% circa, mentre inquelli che non risultano portatori dell’anti-gene HLA-B27 il rischio non supera il 2%.

37SE IO SOFFRODI SPONDILITE,I MIEI BAMBININE SOFFRIRANNO?

Nello sviluppo della spondilite lafamiliarità gioca un ruolo ormai certo,ma il rischio della comparsa dellamalattia nei gli dei malati è limitatoe pertanto non deve condizionare ildesiderio della gravidanza e di unbambino. Non c’è una ragione praticaper ricercare l’antigene HLA-B27 neiparenti del malato di spondilite, fattaeccezione per gli studi e le ricerche

scientiche

DA RICORDARE

Osserviamo che se l’antigene HLA-B27 èrilevato di frequente nei pazienti che soffro-no di spondilite, non si può però affermareche la genetica abbia raggiunto risultatichiari:• la proteina B27 potrebbe interagire con

il sistema inammatorio o immunitario;• soprattutto altri geni e proteine diverse

dall’HLA-B27 potrebbero intervenire nel-la genesi della spondilite.

38COSA C’È IN VISTANELL’AMBITO DELLERICERCHE GENETICHESULLA SPONDILITE?

C’è la necessità di approfondirefortemente le conoscenze suifattori genetici della spondilite emolti studi sono stati intrapresi osono programmati: per questo lacollaborazione dei malati e deiloro familiari è fondamentale eindispensabile, sia per raccoglieredati informativi che per raccoglierecampioni di sangue

DA RICORDARE



17

Certamente. Si indaga su alterazioni dellafunzione immunitaria e dei meccanismi in-ammatori e sul possibile intervento di unagente infettivo nei meccanismi che pro-vocano la spondilite.

39ESISTONOALTRE AREEDI RICERCA?

Sono in corso nel mondo molti studida parte di numerosi gruppi di ricercache sono impegnati senza sosta neltentativo di scoprire quali meccanismisiano alla base della spondilite

DA RICORDARE

Dipende se si parla di spondilite o di spon-diloartropatia: nella prima non è nora

40UN’INFEZIONEPOTREBBE ESSERERESPONSABILEDI UNA RIACUTIZZAZIONEDI SPONDILITE?

stata dimostrata la responsabilità di unainfezione, mentre nelle artriti reattive si pre-

suppone il ruolo scatenante di particolariagenti infettivi (domanda n. 5).

La spondilite non è una malattiainfettiva né contagiosa

DA RICORDARE

Abbiamo visto per ciascuna localizzazione(domande da n. 8 a n. 30), i segni clinici e irischi a lungo termine. L’evoluzione può:• avvenire con una successione di re-

cidive dell’inammazione seguite tut-tavia da remissione di quest’ultima;a questo andamento potrebbe nonseguire nessuna anchilosi o nessun di-fetto di postura da interessamento ver-tebrale e neppure alcuna manifesta-zione artritica agli arti o inammatoriadegli occhi (uveite). Questa è la formapiù frequente;

• essere caratterizzata da recidive suc-

cessive che comportano complicazio-ni in alcune sedi interessate;• vericarsi sotto forma di inammazio-

ne cronica costante e continua senzatregua.

41COME EVOLVELA SPONDILITE?

Attualmente l’evoluzione dellaspondilite è generalmente controllabilein quanto solo infrequentemente siverica un handicap sico dopo unapresenza protratta della malattia

DA RICORDARE



18

Sì, ma nessuno è perfetto. Esistono tutt’alpiù dei segni clinici la cui assenza all’esor-dio della malattia (nei primi due anni) èpredittiva di una prognosi migliore nel lun-go termine.Così se in un paziente nei primi due anni dievoluzione della sua malattia sono presen-

ti le seguenti caratteristiche, egli avrà unaevoluzione benigna a lungo termine:• inizio della malattia dopo l’età di 16

anni;• buona risposta al trattamento antin-

ammatorio;• nessun coinvolgimento dell’anca;• nessuna artrite periferica;• nessuna elevazione della velocità di eri-

trosedimentazione (VES) al di là di 30minuti alla prima ora;

• nessuna rigidità importante del rachide.

42ESISTONO INDICATORICHE PERMETTANODI STABILIREUNA PROGNOSI?

Ci sono delle caratteristiche dellamalattia che sono predittive di unaevoluzione favorevole

DA RICORDARE

La caratteristica tradizionalmente cono-sciuta della spondilite è quella di svilup-parsi tipicamente nei giovani maschi, conesordio intorno ai 25 anni. In realtà, attual-mente è noto che la spondilite colpisceanche le donne e che l’epoca di iniziopuò essere la prima infanzia (si parla allo-

ra di spondiloartropatia giovanile). Più raresono le spondiliti che esordiscono dopo i50 anni.Un’altra caratteristica della malattia spon-dilitica è legata alla particolare frequenzadella malattia in certe popolazioni parti-colari come quella degli eschimesi o delletribù indiane d’America, mentre al con-trario appare molto rara nelle popolazioniafricane. Tale peculiare distribuzione epi-demiologica è in rapporto alla frequenzadell’antigene HLA-B27 (molto frequentenegli eschimesi, eccezionale nelle popo-lazioni dell’Africa sub-sahariana). Inne, inalcune aree (Nord Africa, Asia Sud-Orien-tale, America Latina) la spondilite apparein forme più gravi, forse in dipendenza dellivello socio-economico ma anche di quel-lo igienico.

43QUAL È IL PROFILOTIPICO DI UNPAZIENTE CHE SOFFREDI SPONDILITE?



19

Si, ma tra l’uomo e la donna ci sono pochedifferenze. La spondilite della donna si ma-nifesta più frequentemente attraverso artritiperiferiche; la diagnosi di coinvolgimentoassiale richiede più tempo perché le radio-grae non si modicano per molto.La spondilite del bambino non è rara, datoche dal 15 al 20% delle spondiloartriti iniziaprima dei 16 anni con esordio della ma-lattia intorno ai 10-12 anni, coinvolgendoin modo preferenziale le articolazioni peri-feriche (piedi, ginocchia, anche). Nell’etàadulta, il 40% di queste spondiliti, apparefortemente evolutivo.

Spondilite e gravidanza: la spondilite nonha effetti sulla gravidanza. In altri termini:non si vericano più frequentemente casidi sterilità nella donna che abbia unaspondilite rispetto a quanto avviene nellapopolazione generale; mentre in caso digravidanza, la frequenza di aborti sponta-nei o di parti prematuri non è modicatarispetto al resto della popolazione.Tuttavia, alcuni trattamenti somministratiper controllare la spondilite possono avereeffetti sulla gravidanza.

44ESISTONO DIFFERENZETRA LA SPONDILITEDELL’UOMO E QUELLADELLA DONNA O DELBAMBINO?

Si può riformulare la domanda in due modi:la gravidanza ha delle conseguenze sullaspondilite? E, all’opposto, la spondilite hadelle conseguenze sulla gravidanza?Gravidanza e spondilite: tutte le ricerchecondotte sul tema dimostrano che si può

vericare di tutto: miglioramento dellaspondilite, nessun effetto, recidiva dellamalattia soprattutto dopo il parto.

ESISTE UN RISCHIOPARTICOLARE DIRECIDIVA DELLASPONDILITE IN CASO DIGRAVIDANZA?

45

IL NOSTROCONSIGLIO

Se desiderate una gravidanza, parlateneal vostro reumatologo, domandandogli

soprattutto se dovete smettere di prenderefarmaci prima di concepire un bambino oppure

da quando sarete incinta.Se siete incinta, avvertite immediatamente il

vostro reumatologo.Per informazioni più dettagliate che riguardino

la condotta che vi consigliamo durante lagravidanza si fa riferimento

all’allegato I

Il carattere benigno della spondilite si tra-duce normalmente in un’aspettativa di vitaassolutamente simile a quella della popo-lazione generale. Naturalmente, in caso

di malattia grave e, soprattutto, in casodi coinvolgimento cardiaco o polmonare,l’aspettativa di vita potrà essere diminuita.

QUAL È L’ ASPETTATIVADI VITA DI UN PAZIENTECHE SOFFREDI SPONDILITE?

46

In passato si pensava che la spondilitefosse appannaggio solo dell’uomo, mastudi recenti dimostrano che la malattiapuò manifestarsi anche nella donna. Nelbambino il coinvolgimento articolareperiferico è di gran lunga l’espressionepiù frequente della malattia

DA RICORDARE



20

QUALI SONO

GLI STRUMENTICHE PERMETTONODI VINCERE IL DOLORE?

48

Il dolore osservato in corso di spondilite èessenzialmente dovuto a fenomeni inam-matori. È dunque logico utilizzare priorita-riamente un trattamento antinammatorio.D’altra parte, non bisogna dimenticaredue elementi: oltre ai farmaci antinam-matori, esistono altri mezzi terapeutici che

possono essere utilizzati laddove non siapossibile prendere farmaci.Oltre all’inammazione esistono altre cau-se di dolore, in particolare gli atteggia-menti viziati della postura, il coinvolgimen-to cartilagineo, la retrazione delle dita deipiedi, ecc., tutti causati dalla malattia. Tuttequeste condizioni dolorose richiedono untrattamento particolare.

QUALI SONO IPRINCIPALI TRATTAMENTIE TERAPIEDELLA SPONDILITE?

47

Le terapie possibili sono numerose. In tutti icasi esse hanno due obiettivi essenziali: dauna parte, vincere il dolore e l’inammazio-ne; dall’altra, prevenire eventuali compli-canze: sequele irreversibili come le postureviziate del rachide dovute ad un’anchilosi,la riduzione della capacità respiratoria, laretrazione dei tendini e/o il coinvolgimentodella cartilagine in caso di artrite periferi-ca, oltre alla riduzione dell’acuità visiva incaso di coinvolgimento oculare (uveite).

Nella maggior parte dei casil’aspettativa di vita di un paziente chesoffra di spondilite è identica a quelladella popolazione generale

DA RICORDARE

Le terapie possibili della spondilitesono numerose.Due sono gli obiettivi essenziali:da una parte vincere il dolore el’inammazione, dall’altra prevenire lecomplicanze della malattia

DA RICORDARE I farmaci antinammatorirappresentano il mezzo essenziale percombattere il dolore della spondilite.D’altra parte non deve esseredimenticata l’esistenza di altri mezziterapeutici non farmacologici

DA RICORDARE



21

CHE COS’È UNFARMACOANTINFIAMMATORIO?49

Si distinguono schematicamente due tipidi trattamenti antinammatori, a secondache contengano o meno del cortisone.I farmaci antinammatori che contengonocortisone sono chiamati antinammatoristeroidei, mentre quelli che non ne conten-gono sono chiamati antinammatori nonsteroidei, oppure FANS secondo la termino-

logia medica.I FANS sono nella maggior parte dei casiutilizzati per via orale, ma possono essereutilizzati anche per via transdermica sottoforma di pomate, ma non possono mai es-sere somministrati per via intra-articolare.I derivati corticosteroidei, chiamati ancheantinammatori steroidei, possono essere in-vece utilizzati secondo numerose vie di som-ministrazione, ivi compresa la via intra- o pe-riarticolare attraverso opportune inltrazioni.

QUALI SONO LEINDICAZIONI PER LASOMMINISTRAZIONEDEI FANS PER VIAINTRAMUSCOLARE?

51

QUALI SONO LEINDICAZIONI PERLA SOMMINISTRAZIONEDI FANS PER VIAENDOVENOSA?

50

I FANS sono molto ben assorbiti dal tubo di-gerente. La somministrazione endovenosaha una più elevata rapidità d’azione, ma

LA N OSTRAOPINIONE

In caso di spondilite non c’è disolito necessità di ricorrere all’iniezioneendovenosa dei FANS, né per iniezione

diretta, né in infusione

Ancora una volta non ce

ne sono. In realtà, de-vono essere compresidue concetti: il rischiodi avere effetti collate-rali a carico del tubodigerente, legati all’as-sunzione dei FANS, nonha niente a che fare con lasua via di somministrazione – l’effetto in-desiderato può vericarsi sia prendendo ilFANS per bocca, sia assumendolo per viaintramuscolare – ma è legato al suo mec-canismo d’azione.In altri termini, il rischio d’avere disturbi ga-strointestinali è lo stesso, sia che il FANS siaassunto per bocca, sia che sia iniettato.L’efcacia dei FANS dunque, è la stessa,qualunque sia la via di somministrazione.Cambia solo la rapidità di azione, ma sol-tanto di qualche ora; questo è poco inte-ressante in corso di spondilite. Inne, ultimoconcetto, e non meno importante, è cheper certi FANS esiste un rischio d’infezioneo d’intolleranza locale nel punto di iniezio-ne, che si può manifestare con una necrosi

locale dei muscoli.

IL NO STROCONSIGLIOEvitare le iniezioniintramuscolari dei

FANS

QUALI SONO LEINDICAZIONI PER LASOMMINISTRAZIONEPERCUTANEA DEI FANS?

52

I FANS sotto forma di gel possono essere

applicati su una supercie dolente.A nostra conoscenza, non esistono studiscientici ben condotti nella spondilite con

Esistono due grandi gruppi di farmaciantinammatori distinti secondo ilcontenuto o meno di cortisone.I farmaci che non contengono cortisonesono chiamati antinammatori nonsteroidei oppure FANS e sono i piùutilizzati in corso di spondilite

DA RICORDARE

tutto sommato la differenza è modesta esenza particolare interesse nella spondilite.



22

questa via di somministrazione, ma non èillogico pensare che in caso di dolore loca-

lizzato, questa via possa essere molto utile,tanto più che la via topica non espone alrischio di tossicità.Se è stata presa la decisione di utilizzareil FANS per via percutanea, è necessariosapere che la tecnica di somministrazio-ne è importante: almeno tre applicazionial giorno; per far ben penetrare il prodot-to a ciascuna applicazione, è necessariomassaggiare, uscendo anche dalla zonastrettamente dolente.

IN CHE MOMENTODELLA GIORNATA ÈOPPORTUNOASSUMERE ILTRATTAMENTOANTINFIAMMATORIONON STEROIDEO?

54

Questo dipende dal particolare FANS chesi sta assumendo: ciascuno di questi far-maci si caratterizza per un tempo prevedi-bile di durata d’azione. Se la durata d’azio-ne è breve (da 4 a 8 ore) sarà necessarioassumere il FANS diverse volte ogni giorno(secondo il consiglio del vostro medico);se la durata d’azione è lunga (da 12 a24 ore) potrà essere sufciente una solaassunzione quotidiana. Inoltre, uno stessoFANS a breve durata d’azione può avereuna durata d’azione prolungata se as-sunto in una forma galenica particolare:si parla generalmente di forme a rilascioprolungato. È normalmente raccoman-

dato assumere il FANS con un bicchiered’acqua durante il pasto.

QUALI SONO IPRINCIPALIANTINFIAMMATORINON STEROIDEI O FANS?

53

I farmaci cosiddetti FANS sono molto nume-rosi. Esistono parecchi modi di classicarei farmaci antinammatori non steroidei: siain base alla loro composizione chimica(si utilizzano allora dei nomi molto tecnicicome propionici o oxicam), sia in funzione

della loro durata d’azione, sia inne in fun-zione della loro formulazione farmaceutica(compresse, gel, supposte, ecc.).

IL NOSTROCONSIGLIO

Le caratteristiche dei FANS (duratad’azione) e la sintomatologia datrattare (dolore che sopravviene

durante la notte oppure che si vericaalla ne della giornata) sono idue elementi da considerare

per decidere l’orario diassunzione del FANS

La via di somministrazione perapplicazione locale non sembrapresentare rischi di tossicità e potrebbeessere efcace in alcuni casi

DA RICORDARE



23

SI POSSONOPREVENIRE LECOMPLICANZEGASTROINTESTINALIDEI FANS?

57

Sì e no. No nel senso che non si può at-tualmente garantire al 100% l’assenza dicomplicanze gastrointestinali dopo l’as-sunzione di un FANS. Sì se si conoscono ifattori che favoriscono queste complican-ze, soprattutto le ulcere gastriche.Il rischio di disturbi gastrointestinali è ac-centuato in caso di assunzione di alcole/o di tabacco: bisogna evitare l’assun-zione sia di alcol, sia di tabacco durantetutto il trattamento.L’altro fattore che incrementa fortementeil rischio di complicanze gastrointestinaliè lo stress (per esempio in occasione diun intervento chirurgico). A persone sica-mente fragili (età avanzata, precedenti diulcera, periodo perioperatorio) possonoessere proposti altri farmaci. Per esempio,

esistono dei nuovi FANS che agiscono sul-

L’ASPIRINAÈ UN FANS? 55

L’aspirina ha in effetti tre azioni differen-ti che ne giusticano l’impiego. A piccoledosi, meno di 350 mg al giorno, l’aspirinauidica il sangue (azione anti-aggregante

piastrinica); a dosi medie(da 500 mg a 2 g al

giorno) l’aspirinaagisce come

antidolorifi-co; a dosie l e v a t e(più di 2 gal giorno)l’aspirinad iv ieneun antin-ammato-rio.

IL NOSTRO

CONSIGLIOQualunque sia la dose utilizzata bisognaricordarsi che l’aspirina non è innocua: inparticolare, può avere un effetto pericoloso

sullo stomaco, soprattutto se associata ad unaltro trattamento antinammatorio. Non bisogna

dunque trattare un mal di testa o un mal didenti con aspirina senza avvisarne il medico.

Questa è una frequente fonte di errore, inquanto esistono in commercio numerose

preparazioni a base di aspirina chesono liberamente disponibili

senza ricetta

SI POSSONOASSOCIARE DIVERSIFANS TRA LORO?56

No, perché è pericoloso. Per contro, in fun-zione dell’orario di insorgenza e dell’inten-sità dei dolori, si può utilizzare uno stessofarmaco con posologia e forma farmaceu-tica diversa: per esempio si può utilizzareuna forma a rilascio prolungato a elevatodosaggio la sera, al momento di andare

a dormire, e utilizzare invece una a rilasciorapido, a dose più ridotta, il mattino anchea mezzogiorno.



24

l’inammazione articolare, ma che hannoun minor effetto sulle vie digerenti rispet-

to ai FANS classici. Questi farmaci sonodisponibili con ricetta medica, e appar-tengono alla classe dei Coxib. Inne, nonbisogna mai dimenticare che tutti i FANSpresentano una potenziale gastrolesività:questo vuol dire che non bisogna mai su-perare le dosi prescritte e che non sem-bra al momento giusticato proseguireun trattamento con FANS al di fuori dellepoussées dolorose.

ESISTONOCOMPLICANZE DEIFANS DIVERSE DAQUELLE A CARICODELLE VIE DIGERENTI?

58

PERCHÉIL FENILBUTAZONEÈ SOVENTECONSIDERATO COMEUN FANS PARTICOLARE?

59

Il fenilbutazone è stato uno dei primi FANSutilizzati. Si è rivelato rapidamente moltoefcace nei pazienti che soffrono di spon-dilite anchilosante. Sfortuna-tamente il fenilbutazone

sembra avere unatossicità, per le viedigerenti, più ele-vata rispetto aglialtri FANS. Peraltro,esso presenta unrischio non spe-cico di indurreanomalie dei glo-buli bianchi, sebbe-ne fortunatamentequesto rischio sia mol-to, molto raro.

Sfortunatamente sì. Sebbene meno fre-quentemente, è possibile l’insorgenza,con alcuni FANS, di altri problemi: possi-bilità di un aggravamento di un’iperten-

sione arteriosa, di un aggravamento diun’asma, di reazioni allergiche (eruzionicutanee), ecc.

IL NOSTROCONSIGLIO

Il fenilbutazone è un FANSparticolarmente efcace in caso

di spondilite anchilosante. A causadella tossicità per le vie digerenti si

riserva questo trattamento ai pazientiresistenti agli altri FANS e per iquali un trattamento anti-TNF

sia controindicato

I FANS POSSONOESSERE ASSUNTIIN MANIERASISTEMATICA O DEVONOESSERE ASSUNTI

SOLTANTO IN CASODI RIACUTIZZAZIONEDOLOROSA?

60

Sulla possibilità dell’assunzione continuadei FANS la risposta dovrebbe essere sì, sel’assunzione quotidiana sistematica delFANS fosse capace di prevenire le compli-cazioni della malattia (prevenzione dellerecidive dolorose, prevenzione degli episo-di di uveite, prevenzione dell’anchilosi delrachide, prevenzione delle posture viziateecc.).

I FANS sono dei veri farmaci, nel sensoche sono efcaci, ma non sono del tuttoprivi di rischio. Sono molto usati nellaspondilite. Di solito i FANS sono moltoben tollerati, purché siano assunti sottoattenta sorveglianza medica

DA RICORDARE

Se il rischio di una complicanzagastrointestinale legata all’assunzionedi FANS non può essere eliminatodel tutto, è vero che certe misuresemplici permettono di ridurlosignicativamente

DA RICORDARE



25

La rispostadeve es-

sere no,se i FANSsono so-lamenteun trat-tamento

sintoma-tico: in al-

tre parole,se i FANS sono

soltanto dei far-maci per controlla-

re i sintomi, vale a dire seagiscono soltanto nei confronti del dolorepronunciato nel corso delle recidive dolo-rose, e non sul decorso della malattia.Attualmente non esistono in realtà dei datiper dire che la verità stia da una parte odall’altra. In altri termini, noi non sappiamose i FANS siano dei farmaci puramentesintomatici o possano essere consideratianche capaci di prevenire le complica-zioni e modicare la storia naturale dellamalattia.

Questo non è possibile, o meglio è possibi-le rispondere a questa domanda soltantofacendo un test di sospensione del tratta-mento.Se si tratta di una fase di quiescenza dellamalattia, il dolore nondovrebbe riappa-rire; se si trattain effetti diuna realescomparsadel dolore

d o v u t aall’assun-zione delFANS, il do-lore dovreb-be ricomparirerapidamente.

LANOSTRA OPINIONE

Attualmente non esistono datiscientici solidi per rispondere a

questa domanda. Considerando il rischiopotenziale di tossicità a lungo termine deiFANS e l’assenza di prove irrefutabili di un loro

effetto preventivo sull’evoluzione della malattia,ci sembrerebbe ragionevole raccomandare dilimitare l’assunzione dei FANS agli episodidi riacutizzazione del dolore. Naturalmenteogni paziente è un paziente a sé e alcuni

possono necessitare di un’assunzionequotidiana del farmaco ininterrotta

anche per parecchi anni

SE MI SENTO BENEDURANTEL’ASSUNZIONE DI UNFANS, COME POSSOSAPERE SE QUESTOÈ DOVUTO ALL’EFFETTODEL FARMACO OPPUREAD UNA QUIESCENZADELLA MALATTIA?

61

IL NOSTROCONSIGLIO

Dopo averne discusso conil vostro medico in caso di

fase di quiescenza dalla malattiasotto trattamento può essere

giusticato tentare di sospenderel’assunzione del FANS, riservandosi

di riprenderla in caso diriaccensione della malattia

e riacutizzazione deisintomi

QUAL È LADIFFERENZA TRA GLIANTINFIAMMATORINON STEROIDEI (FANS)E I COXIB?

62

C’è qualche differenza e non ce ne sononello stesso tempo. Per rispondere a que-sta domanda bisogna ricordare le princi-pali tappe che hanno condotto allo svilup-po dei Coxib, negli anni ’60 e ’70, con la

scoperta di un enzima dal nome tecnicodi “ciclossigenasi”, che è responsabile del-l’inammazione.



26

Dal momento del riconoscimento di que-sto enzima, si è cercato di bloccarlo e diimpedirne l’azione. I farmaci che sono natida questo lone di ricerca sono chiamati“inibitori della ciclossigenasi” e sono i FANSdi uso abituale.Sfortunatamente l’azione dell’enzima ci-clossigenasi non si limita ad indurre l’in-ammazione ma ha altre azioni, come per

esempio quella di proteggere la paretedello stomaco e di regolare il usso del

sangue nelle arterie.Di conseguenza, interferire con l’azionedella ciclossigenasi conduce sì a diminuirel’inammazione (effetto positivo), ma rendeanche più fragile la parete dello stomacoe altera l’equilibrio della pressione arterio-sa (che invece non è consigliabile).Nel 1990-2000, è stato scoperto che, in real-tà, non c’è soltanto un’unica ciclossigena-si, ma piuttosto due (ciclossigenasi di tipo 1o “COX 1” e ciclossigenasi di tipo 2 o “COX2”). La ciclossigenasi di tipo 1 è l’enzimache mantiene l’integrità della mucosa ga-strica, mentre la ciclossigenasi di tipo 2 èla responsabile dell’inammazione e dellatonicità vascolare.I farmaci che impediscono in maniera se-lettiva l’azione della ciclossigenasi di tipo 2sono chiamati Coxib.

La tossicità più importante dei FANS è acarico del tubo digerente, con rischi nonsoltanto di semplici bruciori di stomaco maanche di ulcere, cioè di veri e propri buchinella parete dello stomaco.Queste ulcere possono complicarsi conemorragie, qualche volta catastroche,e addirittura con perforazioni con conse-guente peritonite.Per lottare contro questi aspetti negativi deiFANS, che appaiono soprattutto nelle per-sone di una certa età o che hanno soffertodi precedenti ulcere, si possono associaredei “protettori gastrici”.Più recentemente sono state introdottedelle nuove molecole raggruppate sotto iltermine di “Coxib” che hanno una efca-

cia simile ai FANS convenzionali, ma ancheuna minore tossicità per il tubo digerente.Queste molecole recenti sono state valuta-

QUALI SONO GLIEFFETTI PER IL TRATTOGASTROINTESTINALEE/O CARDIOVASCOLARIDEI FANS E SOPRATTUTTODEI COXIB?

63

I FANS convenzionali impedisconol’azione di due enzimi (ciclossigenasi1 e 2), mentre altri farmaciimpediscono soltanto l’azione dellaciclossigenasi di tipo 2.In questo modo ci si può attendereche, sebbene l’efcacia dei “Coxib” siasimile a quella dei FANS convenzionali,la tossicità per il tubo digerente deiCoxib sia in realtà molto inferiore aquella dei FANS tradizionali.D’altra parte, la tossicitàcardiovascolare dei Coxib è identica aquella dei farmaci convenzionali

DA RICORDARE



27

te rispetto ai FANS chiamati convenzionali,valutando i rischi su un gran numero di ma-

lati e per un lungo periodo e comparandol’efcacia di Coxib e FANS convenzionali,ma anche la loro tollerabilità. Questi studihanno confermato la migliore tollerabilitàdei Coxib per le vie digerenti, ma hannoanche permesso di quanticarne la tossici-tà cardiovascolare (rischio di incidenti va-scolari cerebrali e infarto del miocardio) diqueste due classi di antinammatori.

Tutti questi studi recenti hanno confermatola migliore tollerabilità dei Coxib per le viedigerenti rispetto ai FANS chiamati conven-zionali: la migliore tollerabilità dei Coxib èdimostrabile n dal primo mese di tratta-mento. D’altra parte, questi studi hanno di-mostrato che la cattiva tollerabilità cardio-vascolare, comune sia ai Coxib, sia ai FANStradizionali, compare dopo diversi mesi diutilizzo del farmaco, in maniera sistematica

e quotidiana.

La rieducazione e la riabilitazione rappre-sentano una branca della medicina (chia-

mata ancora medicina sica). La rieduca-zione ha come scopo quello di corregge-re un decit di postura recente; la riabilita-

CHE COSAS’INTENDEPER RIEDUCAZIONE?

64

zione funzionale ha come scopo quello dilimitare le conseguenze di un handicap.

Ma cosa si deve intendere per decit? Co-s’è un handicap? Prendiamo un esempioche non ha niente a che vedere con i reu-matismi. La presbiopia è un decit, gli oc-chi affetti da presbiopia sono incapaci divedere da vicino: e se amiamo leggere ocucire, per esempio, siamo handicappatinel farlo. L’oftalmologo, malgrado i progres-si della medicina, non ha il potere di cor-reggere questo decit, ma annulla l’handi-cap, prescrivendo un apparecchio appro-priato, vale a dire gli occhiali. In altri termini,nessun trattamento permette agli occhi diavere un’acuità visiva normale, ma gli oc-chiali permettono al paziente di fare tuttele attività che richiedono una buona visio-ne da vicino.Riprendiamo il caso delle spondiloartriti: larieducazione, associata a un trattamentofarmacologico ben condotto, tende a pre-venire l’anchilosi articolare (per esempiol’anchilosi delle piccole articolazioni dellaparete toracica che compromettono lacapacità respiratoria). Quando l’anchilo-

IL NOSTROCONSIGLIO

I medici specializzati in rieducazioneutilizzano diversi metodi, soprattutto

la chinesiterapia (chinesi = movimento),l’ergoterapia (ergon, dal greco = lavoro) e

l’utilizzo di apparecchiature, per esempio corsetti.La rieducazione dunque è un lavoro di équipe, almeglio coordinato da un medico specialista inriabilitazione. Nell’evoluzione della spondilite

c’è sempre una indicazione al trattamentodi rieducazione. Il punto è saperecome farla (domanda n. 66)

Gli studi recenti hanno precisato chetutti i FANS (ivi compresi i Coxib) hannoun certo rischio cardiovascolare chesembra essere dose-dipendente (tantopiù farmaco è assunto, tanto più il rischiodiviene elevato) e tempo-dipendente (pertanto più tempo è assunto il farmaco,tanto più elevato diviene il rischio). Èper questo motivo che è raccomandatoattualmente, se possibile, che il farmacovenga assunto alla dose più bassapossibile e per minor tempo possibile

DA RICORDARE



28

Un corsetto può correggere una deforma-zione almeno parzialmente quando que-sta sia riducibile, perché rimane una certaessibilità del rachide. Il corsetto può essereindicato per migliorare la curvatura dellaregione lombare o per ridurre la cifosi dor-sale (schiena curva), o ancora per ridurre

la cifosi dorsale e cervicale (dorso arcuatocon proiezione in avanti della testa e delcollo).

A COSA SERVEPORTARE

UN CORSETTOIN CASO DI SPONDILITE?

si non può essere evitata, la riabilitazionepuò quanto meno permettere che le ar-

ticolazioni si irrigidiscano in una buonaposizione, vale a dire in una posizione chenon comprometta la funzione. Per esem-pio, se il collo inizia ad irrigidirsi, bisognafare tutto quello che è possibile perchési irrigidisca mantenendo la testa dritta,al ne di poter continuare a guardare inavanti senza particolare dolore. Sfortuna-tamente, qualche volta l’équipe di riabi-litazione interviene troppo tardivamente,quando si è ormai stabilita una posturaviziata in modo irreversibile. La riabilitazio-ne aiuta allora le persone handicappa-te a ritrovare un massimo di autonomiae quindi il proprio posto in famiglia e inambito socio-professionale. I mezzi utilizza-ti sono diversi, e dipendono dalla naturadell’handicap, dai bisogni dell’individuo edall’ambiente.La rieducazione è utile all’esordio dellaspondilite per almeno due ragioni: dauna parte essa è capace di migliorare isintomi dei pazienti (dolore, sensazione dirigidità, ecc.), dall’altra è probabilmentecapace di prevenire le deformazioni dellamalattia dovute alle posture viziate. Ma larieducazione è ugualmente utile in fasepiù tardiva, per correggere le deformazio-ni o per attenuare le loro conseguenze.

65

Il corsetto e/o un altro apparecchiopossono essere utili per ridurre ledeformazioni. Il trattamento necessitadi essere seguito con regolarità perpoter giudicare la sua efcacia e lasua tollerabilità, ma anche per poterloadattare ad ogni paziente in funzionedella sua risposta

DA RICORDARE

Esistono diversi modi:• sicuramente in presenza di un chinesi-

terapeuta, che, su prescrizione medica,può da una parte migliorare la vostra

rigidità, dall’altra farvi conoscere bene imovimenti che dovrete effettuare da solied inne vericare regolarmente la cor-retta esecuzione dei movimenti prescritti;

• da soli, dopo semplici consigli dati dalvostro medico e/o contenuti in una bro-chure informativa come questa;

COME EFFETTUARELA CHINESITERAPIA?66

Chinesiterapia non è sinonimo dichinesiterapeuta. Il coinvolgimentodel paziente è quanto meno altrettantoimportante dei consigli medici o dellesedute di chinesiterapia

DA RICORDARE



29

• alcune équipe vantano i meriti sull’ap-prendimento della rieducazione da

parte di gruppi pazienti riuniti nel corsodi una stessa seduta;• in caso di problemi particolarmente gra-

vi, ci può essere indicazione all’ospeda-lizzazione in un servizio di riabilitazione.

Il chinesiterapeuta non ha soltanto un ruo-lo nel trattamento e nella gestione del pa-ziente che soffra di spondilite, ma diversi:• assicura la chinesiterapia tradizionale

in sessioni individuali sotto prescrizionemedica (in queste sedute individuali,per esempio, può trattare una rigiditàarticolare);

• insegna al paziente il programma di

ginnastica che dovrà condurre in auto-nomia al suo proprio domicilio;• adatta questo programma in funzione

dello stato clinico del paziente;• verica che il programma sia ben ese-

guito;• partecipa inne alla gestione dei pa-

zienti nell’ambito del centro di riabili-tazione, sia nel corso delle sessioni digruppo, sia nel corso dell’ospedalizza-zione di un particolare paziente.

QUAL È IL RUOLO DEL

CHINESITERAPEUTA?67

Questi movimenti devono essere valutaticaso per caso: non si può, in questa sede,

fare le veci del medico siatra che porràle indicazioni di chinesiterapia in funzionedello stato clinico del paziente.

QUALI SONOI MOVIMENTIDA PRIVILEGIAREIN CORSO DI SPONDILITE?

68

Tuttavia si possono schematizzare diversesituazioni:

• in assenza di sintomi (dolore, irrigidimen-to) che suggeriscano un coinvolgimen-to assiale, non sembra esserci l’indica-zione per proporre una chinesiterapiasistematica;

• in presenza di sintomi clinici, ma senzadeformazioni, soprattutto senza perditadella curvatura a livello della regionelombare (domanda n. 16), possono es-sere possibili due atteggiamenti:– imparare alcuni movimenti da effet-

tuare con l’aiuto di un chinesitera-peuta;

– effettuare da soli alcuni movimentisemplici, per esempio: da una partesforzarsi di assumere delle posture iniperestensione del rachide lombareper almeno 20 minuti al giorno (inpratica, leggere o guardare la televi-sione sul ventre, sdraiati al suolo, nel-la posizione di una snge); dall’altramantenere una regolare attività si-ca e, se possibile, svolgere un’attivitàsportiva come il nuoto;

– è opportuno effettuare da soli alcunimovimenti più complessi come quel-li proposti nell’allegato IV;

• in presenza di sintomi clinici con defor-mazioni c’è l’indicazione a consultareun centro specializzato per una presa incarico multidisciplinare (reumatologo,rieducatore, chinesiterapeuta, ecc.).

Certi semplici gesti possono essereutili per la prognosi a lungo termine

della malattia, senza essere d’altraparte troppo impegnativi

DA RICORDARE



30

Abbiamo visto che uno dei rischi a lungotermine del coinvolgimento assiale è lariduzione della mobilità, vale a dire l’an-chilosi delle articolazioni del rachide, maugualmente delle costole.Questa anchilosi della gabbia toracicapuò comportare delle difcoltà a ventilare

correttamente i polmoni. Può sopraggiun-gere in modo subdolo, senza sintomi vio-lenti. Una volta che si sia sviluppata, saràmolto difcile da curare.

PERCHÉ SI INSISTETANTO SULLARIEDUCAZIONERESPIRATORIA?

69

È molto meglio prevenire che curare.Anche se l’insufcienza respiratoriadovuta all’anchilosi della gabbiatoracica è oggi osservata raramente,noi raccomandiamo di effettuare deimovimenti specici per prevenirequesta complicanza

DA RICORDARE

Si può naturalmente fare dello sport, manon bisogna farlo con spirito competitivo:lo sport deve essere in realtà un comple-mento della attività ginnica suggerita dalmedico e dal chinesiterapeuta. La praticadi alcuni sport può persino, quanto menoin parte, rimpiazzare la ginnastica consi-gliata dal medico e dal chinesiterapeuta.Lo sport coinvolge la massa muscolare econdiziona le performance cardiorespira-torie e il morale. È necessario scegliere dipreferenza degli sport che non esponganoil paziente a traumi, o anche solo a dei mi-crotraumi, al freddo e all’umidità.

SI PUÒ FAREDELLO SPORTQUANDO SI SOFFREDI SPONDILITE?

70

Il nuoto è eccellente, ma è raccomandabi-le bagnarsi in acqua tiepida a temperatura

maggiore di 25°C. Lo stile a dorso è quellopiù consigliabile, perché permette di mobi-lizzare e forticare la muscolatura dell’insie-me del corpo, di raddrizzare la schiena, adogni battuta di braccia, di aprire la gabbiatoracica e di far lavorare la respirazione.Per contro, lo stile a rana e lo stile libero nonsono raccomandati, in quanto la posizionedel dorso in questi stili non è quella ideale.Anche la pallavolo è uno sport eccellente,perché sprona a raddrizzarsi. Se poi ama-te fare della bicicletta, nonprivatevene, ma guida-te la vostra biciclettatenendo la schienaeretta e non curva.Non scegliete unabicicletta da corsa,ma piuttosto una bi-cicletta di tipo olan-dese e tirate su il ma-nubrio!

IL NOSTROCONSIGLIO

Fate dello sport dopoesservi consultati con ilvostro medico, il vostrochinesiterapeuta e ilvostro ergoterapeuta

È necessaria un’opportuna valutazione cli-nica per vericare l’assenza di deformazio-ne del rachide. Essa è anche utile per por-

re le indicazioni alla terapia sica. L’esamesico comprende: la valutazione della cur-vatura della regione lombare, la valutazio-ne della capacità del torace a espandersi,la valutazione dell’assenza di proiezionedel collo e della testa in avanti.

COME FA IL MEDICOA VALUTARELE DEFORMAZIONIDELLA SPONDILITE?

71

Anche se vi sentite bene, è utileeffettuare un esame medico regolare chepermetta di individuare le deformazioni

cliniche quanto prima possibile.L’individuazione clinica precoce delledeformazioni è il solo modo per garantireuna buona efcacia della terapia sica

DA RICORDARE



31

Possono essere valutati diversi parametrida parte del medico:• la quantità di compresse di antinam-

matorio consumate in un dato periodo;• l’esistenza e/o il numero di risvegli not-

turni a causa del dolore;• la durata della rigidità mattutina;• l’indice BASDAI (Bath Ankylosing Spon-

dylitis Desease Activity Index ).L’indice BASDAI è un auto-questionario chepermette di valutare numerosi aspetti dellamalattia. L’indice BASDAI è composto di seidomande, con un punteggio totale chevaria da 0 (assenza di attività della malat-tia) a 10 (attività massima della malattia)(allegato V). La valutazione di questi para-metri soggettivi è sufciente nella praticaquotidiana.Tuttavia, se la malattia resta attiva mal-grado i trattamenti proposti dal medico ese vi è indicazione al trattamento con gli“anti-TNF-alfa”, è giusticata l’esecuzionedegli esami complementari di tipo bio-

logico (prelievo di sangue) e di imaging(risonanza magnetica nucleare, ecograa,scintigraa ossea) per obiettivare l’inam-mazione.

COME FA IL MEDICOA VALUTARE L’ATTIVITÀDELLA SPONDILITE?72

Il ruolo del malato è preponderante nellavalutazione dell’attività della malattia.Più che il medico, è il paziente a sapereesattamente se la sua malattia è attiva.Tuttavia oggi ci si chiede: è necessario

obiettivare questi segni di attivitàattraverso alcuni esami complementari,ancorché si preveda di iniziare untrattamento con anti-TNF-alfa?

DA RICORDARE

Spesso la spondilite permette una vitaprofessionale normale, qualunque sia lanatura della professione. D’altra parte, sela spondilite sembra grave e se essa si ri-vela prima dell’inizio dell’età professiona-le, è prudente porsi degli obiettivi di orien-tamento professionale.Questo non vuol dire che saranno au-torizzate solo le attività strettamente se-dentarie! Al contrario, sarà bene scartarele professioni che immobilizzino a lungonella stessa posizione. Bisognerà tuttaviaescludere i lavori che richiedano un’ele-vata forza sica, le attività che costringa-

COME GESTIREUN’ATTIVITÀPROFESSIONALEQUANDO SI SOFFREDI SPONDILITE?

73

La spondilite è compatibile conl’attività professionale. Tuttavia, perquanto sia possibile è opportunoadattare il livello d’attività, evitando

lavori che impongano forza e lunghiviaggi

DA RICORDARE



32

no a portare degli oggetti pesanti, i lavoriche espongano al freddo e all’umidità e i

mestieri che impongano lunghi viaggi op-pure attività su veicoli scomodi.Quando la spondilite inizia in età adulta,allorché si ha già una professione, è op-portuno continuare nché l’efcienza si-ca e la salute lo permettano, anche nelcaso non si tratti esattamente di un’attivi-tà professionale non del tutto compatibilecon la malattia. Si conduce una vita mi-gliore anche dal punto di vista sico, so-vente, se si prosegue la propria attività dilavoro, magari anche soffrendo (perchéfermarsi nella professione inuenza ovvia-mente il morale …).Per contro, non bisogna esitare a fare ap-pello al medico del lavoro, eventualmenteattraverso un intermediario come l’assi-stente sociale, poiché conservare il postodi lavoro può apportare un grande sollie-vo alla propria vita: il cambio dell’attivitàprofessionale deve essere preso in consi-derazione solo come rimedio estremo.

Tutto dipende da quello che si intende percortisone e per spondilite. Il cortisone puòessere somministrato per via sistemica ogenerale (orale, endovenosa o intramu-scolare) oppure per via locale (inltrazioninelle articolazioni, iniezioni vicino all’oc-chio, ecc.).Evidenze scientiche suggeriscono cheil cortisone è utile per trattare gli episodidi uveite, sia per somministrazione localesia per via sistemica. Evidenze scienticheindicano anche che il cortisone sommini-strato per via generale è efcace nei con-fronti dell’artrite periferica che si osservain corso di spondiloartriti. Per contro il cor-tisone, somministrato per via generale, è

molto poco efcace sul coinvolgimentoassiale della spondilite.

IL CORTISONEÈ EFFICACE NELLASPONDILITE?

74

• In caso di entesopatia? Questa è un’ot-tima indicazione in caso di coinvolgi-mento localizzato e persistente.

• In caso di artrite periferica? Anche que-sta è un’ottima indicazione all’inltra-zione di cortisone, a condizione di nonripetere le inltrazioni troppo spesso (2-3per anno).

• In caso di coinvolgimento assiale? L’in-ltrazione di cortisone può essere forseutile quando il dolore è molto localiz-zato, per esempio ad una articolazio-ne sacroiliaca e/o a una articolazionevertebrale (articolare posteriore vederedomanda n. 13).

QUALI SONOLE INDICAZIONIDELLE INFILTRAZIONIDI CORTISONENELLA SPONDILITE?

75

Non bisogna avere paura delleinltrazioni: esse sono spesso moltoutili per superare un momento difcile

DA RICORDARE

È opportuno differenziare i trattamenti difondo cosiddetti “classici” attualmente uti-

COSA SI INTENDEPER TRATTAMENTODI FONDODELLA SPONDILITE?

76



33

lizzati nella spondilite, chiamati anche “adazione lenta”, da una nuova classe di far-

maci chiamati “anti-TNF-alfa”. Per quantoriguarda i trattamenti di fondo “classici”,essi si differenziano dagli antinammatorinon steroidei per il ritardo nell’insorgenzadell’azione, il loro effetto sull’inammazio-ne e il loro effetto a lungo termine.• Ritardo nell’inizio dell’azione. A diffe-

renza dei FANS, i trattamenti di fondoagiscono sull’inammazione e sul do-lore solo dopo alcune settimane o ad-dirittura alcuni mesi di utilizzo. È dun-que inutile attendersi un effetto bene-co in qualche giorno, ed è “ridicolo”sospendere questi trattamenti prema-turamente.

• Effetti sull’inammazione. I trattamen-ti di fondo sono capaci di ridurre l’in-ammazione a condizione che questasi manifesti attraverso la presenza ditumefazione delle articolazioni periferi-che oppure attraverso un innalzamen-to nel sangue della proteina C reattiva(PCR) o un aumento della velocità di

QUAL È IL RUOLODEI TRATTAMENTIDI FONDONELLA SPONDILITE?

77

eritrosedimentazione (VES), due markerd’inammazione nel sangue.

• Effetti a lungo termine. Al momento at-tuale non si sa, ma si spera di saperloin futuro, se i trattamenti di fondo sianoin grado o meno di modicare la storianaturale e l’evoluzione della malattia.

I farmaci più correntemente utilizzati cometerapia di fondo sono: la sulfasalazina (al-legato VI), soprattutto, i sali d’oro (allegatoVII) e il metotressato (allegato VIII).

Gli agenti anti-TNF-alfa si differenziano daifarmaci di fondo “classici”, da una par-te per la per maggiore rapidità di azione,dall’altra per una maggiore efcacia ed,inne, per una azione più importante sullemanifestazioni assiali ed entesitiche perife-riche. Questi farmaci sono descritti in det-taglio nell’allegato IX.

IL NOSTROCONSIGLIOÈ necessario conoscere bene

i trattamenti che possono esserviprescritti e soprattutto il loro eventualeritardo di azione per evitare qualsiasi

sospensione non tempestiva del trattamento.È ugualmente importante conoscernegli effetti indesiderati, con lo scopodi partecipare attivamente al loro

monitoraggio e di allertarerapidamente il medico in caso

che si verichino o in casodi anomalia



34

I trattamenti di fondo tradizionali sono in-dicati:• in caso di importante (numerose arti-

colazioni) e persistente (parecchie set-

timane o mesi) coinvolgimento articola-re periferico, nonostante un precedentetrattamento con FANS;

• in caso di coinvolgimento extra-artico-lare grave (per esempio recidive troppofrequenti di episodi di uveite);

• per contro questi farmaci hanno nessu-na efcacia o efcacia ridotta nei casidi spondiloartrite con convolgimentoassiale o entesitico periferico.

I nuovi trattamenti, chiamati anti-TNF-alfa,sono invece efcaci qualunque sia la for-ma clinica della malattia. Essi hanno lestesse indicazioni, alle quali si aggiungonole forme con coinvolgimento assiale e conentesiti periferiche importanti e persistenti.

Gli anti-TNF-alfa appartengono a una nuo-va classe terapeutica. Il Tumor NecrosisFactor (TNF) è una proteina normalmentepresente nell’organismo, che è fortementeprodotta in corso d’inammazione.Il ruolo dei farmaci anti-TNF-alfa è quello dibloccare l’azione biologica del TNF al nedi limitare l’intensità e l’estensione del pro-cesso inammatorio nel corso delle recidi-ve articolari.Questi nuovi farmaci esistono sia sotto for-ma di anticorpi diretti contro il TNF (inixi-

CHE COSA SI INTENDEPER FARMACOANTI-TNF-ALFA?

78

ANOSTRO AVVISO

Gli agenti anti-TNF-alfapossono essere prescritti

dopo il fallimento dei trattamentidi fondo tradizionali e in caso di

coinvolgimento articolare perifericoo extra-articolare. Esiste ugualmentel’indicazione all’utilizzo degli anti- TNF-alfa in caso di interessamentoassiale o di entesite resistente ai

trattamenti antinammatorinon steroidei

mab e adalimumab), sia sotto forma di re-cettori solubili del TNF (etanercept). I farma-

ci anti-TNF-alfa sono prodotti con tecnichedi biotecnologia, cosa che comporta unprezzo molto elevato di questi farmaci (cir-ca 10 mila euro all’anno). A differenza deitrattamenti di fondo attualmente disponibi-li, essi hanno un ritardo nell’inizio dell’azio-ne molto breve: iniziano ad agire subito oquasi subito e inuenza-no probabilmente ildecorso evolutivoa lungo terminedella malattia.D’altra parte,questi far-maci richie-dono unasorveglian-za attenta inquanto sonougualmenteimplicati nelladifesa contro leinfezioni e contro itumori.

IL NOSTR OCONSIGLIO

Se i trattamenti di fondo classici

sono efcaci e dunque indicati in casodi coinvolgimento articolare perifericopersistente o di grave coinvolgimento

extra-articolare, sono generalmente poco oper nulla efcaci in caso di coinvolgimento

assiale o di entesopatia.D’altra parte, i farmaci anti-TNF-alfahanno un’efcacia ed una rapiditàd’azione superiori qualunque sia la

presentazione clinica dellamalattia

Ne esistono due, soprattutto: il rischio difavorire un’infezione e il rischio di facilitare

l’insorgenza di un tumore.Il rischio di infezioni è certo. L’infezione chepiù facilmente può recidivare è la tuber-colosi. Di conseguenza, prima d’iniziareun trattamento, devono essere prese op-portune precauzioni: vericare l’assenza diprecedente tubercolosi effettuando il testcutaneo e una radiograa del torace.Allo stesso modo, durante il periodo di trat-tamento, dovrà essere rivolta un’attenzioneparticolare ad alcune basilari norme d’igie-ne personale: pulizia regolare dei denti, vi-site regolari dal dentista, cura meticolosadelle unghie. Inoltre, si dovrà sospendereil trattamento con anti-TNF prima d’ogni

QUALI SONOI PRINCIPALI RISCHIDEI TRATTAMENTIANTI-TNF-ALFA?

79



35

intervento chirurgico; in caso di febbre sidovrà fare subito una visita medica segna-

lando che si sta assumendo un farmacoanti-TNF-alfa.Il rischio di tumore è più ipotetico che real-mente dimostrato. In ogni modo, in questomomento non è raccomandato iniziareun trattamento con farmaci anti-TNF in unmalato che abbia sofferto di un cancro nelpassato recente (meno di cinque anni); siraccomanda altresì un consulto al minimodubbio: ingrossamento di un linfonodo,espansione di una qualsiasi lesione cuta-nea, ecc.

La talalgia, sia inferiore che posteriore (vedidomanda n. 27), reagisce spesso bene alriposo e di solito si risolve con il tempo, sal-vo casi rari. In altri termini, anche quandosembra molto dolorosa e molto invalidan-te, nisce generalmente per risolversi com-pletamente e spontaneamente.Numerosi sono i mezzi terapeutici specicioltre i FANS.

QUALI SONOI DIFFERENTI METODIPER TRATTAREUNA TALALGIA?

80

In caso di talalgia inferiore: inltrazioni, indos-sare un piccolo rialzo che permetta di evitare

l’appoggio del tallone; eccezionalmente,in caso di coinvolgimento evolutivo da piùdi due anni e ribelle al trattamento, si puòprendere in considerazione una radioterapiaantinammatoria locale.In caso di talalgia posteriore: inltrazioni del-la borsite; solo eccezionalmente, in caso dicoinvolgimento grave e persistente, può es-sere consigliato un intervento chirurgico.Inne, quale che sia la localizzazione, incaso di talalgia re-frattaria a dueinfiltrazioni,un tratta-mentoanti-TNFrisulteràsenz’al-tro par-ticolar-menteefficacee può es-sere quindiconsigliato.

ANOSTRO AVVISO

La talalgia è unamanifestazione clinica, di solitobenigna, che non giustica altro

che misure terapeutiche semplici.In caso di sintomi resistenti a questi

trattamenti, può essere preso inconsiderazione l’impiego di un

farmaco anti-TNF

Sono di due tipi: terapie siche e trattamen-ti medico-chirurgici. Le terapie siche com-prendono il riposo articolare e la rieduca-zione (ergoterapia, chinesiterapia).L’indicazione al trattamento chirurgico di-pende dall’importanza dell’inammazionesinoviale e dall’esistenza di una distruzionecartilaginea (vedi domanda n. 23).Per contrastare l’inammazione del tessutosinoviale, si può far ricorso a degli interventidi sinovio-artrodesi (iniezione intra-articola-re di un prodotto che agisca non soltan-to nei confronti dell’inammazione, ma

AL DI FUORI DELLEINFILTRAZIONI DICORTISONE, QUALISONO GLI ALTRI MEZZILOCALI DI TRATTAMENTODI UN’ARTRITE

PERIFERICA?

81



36

anche e ugualmente nei confronti dellaproliferazione del tessuto sinoviale). Si può

iniettare sia un corticosteroide in formula-zione retard (triamcinolone), sia un pro-dotto radioattivo chiamato isotopo (erbio,renio, ittrio).Si può ugualmente raggiungere questoscopo (sopprimere l’aumento del tessutosinoviale) eliminando chirurgicamente lamembrana sinoviale in eccesso. Si parlaallora di sinoviectomia, normalmente rea-lizzata con l’aiuto di un’artroscopia o nelcorso di un vero e proprio atto chirurgico.Se la cartilagine è troppo danneggiata, sipuò sia bloccare l’articolazione chirurgi-camente (artrodesi) sia rimpiazzarla (pro-tesi).

I trattamenti locali di un’artriteperiferica sono numerosi eimpediscono di solito il coinvolgimentodella cartilagine e, di conseguenza,prevengono lo sviluppo di handicap

DA RICORDARE

Come qualsiasi interessamento articolare

periferico. In caso di coinvolgimento del-le articolazioni delle dita dei piedi, si puòsviluppare facilmente, per retrazione, unadeformazione di queste dita che può com-

parire molto rapidamente esarà a questo punto mol-

to difcile da ridurre. In-dossare dei plantariadattati alla defor-mazione del piede,potrà essere utileper limitare l’ag-gravamento delladeformazione e di-minuire il dolore.

COME SI PUÒ TRATTAREUN COINVOLGIMENTODELLE DITA DEI PIEDI?

82

IL NOSTROCONSIGLIO

Avvertite subito il vostro medico,il più presto possibile, in caso dicoinvolgimento della base delledita dei piedi. Questo permetteràdi iniziare il trattamento il più

precocemente possibile,impedendo lo sviluppo di

posture viziate delledita

Sì, se si voglionoevitare le compli-cazioni. Questesi sviluppanosotto forma dicicatrici (si-nechie) chepossono ave-re come con-seguenza unadiminuzione del-l’acuità visiva.

GLI EPISODI DI UVEITEVANNO TRATTATIURGENTEMENTE?83

IL NOSTROCONSIGLIO

In caso di occhio rosso e dolenteconsultare rapidamente un oculistasegnalandogli che siete affetti da

spondilite. Se si tratterà di una uveite,egli potrà allora somministrarvi

il trattamento più adeguato,permettendovi di evitare lecomplicazioni dell’uveite

Abbiamo già affronta-to le indicazioni chi-rurgiche: in casodi talalgia po-steriore ribelle(vedi doman-

QUANDO E PERCHÉFAR RICORSOALLA CHIRURGIANELLA SPONDILITE?84

IL NOSTROCONSIGLIO

Le indicazioni chirurgiche sonolimitate in corso di spondilite. Ladecisione di operare deve esserepresa collegialmente da diversispecialisti dopo aver ascoltato ilparere ed avere ottenuto l’accordodel paziente, del reumatologo,

del siatra e del chirurgoortopedico



37

da n. 80), di persistente inammazione diun’articolazione periferica nel caso che

questa giustichi una sinoviectomia (vedidomanda n. 81) e, inne, in caso di coin-volgimento articolare periferico distruttivoche giustichi un’artrodesi oppure il posi-zionamento di una protesi (vedi domandan. 81).La chirurgia può ugualmente essere indi-cata, sia pure eccezionalmente, in casodi coinvolgimento assiale, soprattutto perriparare una frattura o per correggere unapostura viziata troppo pronunciata: peresempio un dorso ricurvo con proiezionein avanti della testa e del collo, tanto daimpedire al paziente la visione della linead’orizzonte davanti a lui.

La malattia può effettivamente causare unsenso di affaticamento importante e cheè spesso poco migliorato dai trattamentifarmacologici convenzionali come i FANS,anche quando questi sono efcaci controil dolore e la rigidità lamentati dal paziente.Il senso di affaticamento, di per sé, non èsinonimo di malattia grave e, no a questo

momento, non rappresenta un’indicazioneper trattamenti particolari. Tuttavia, quan-do il senso di affaticamento si associa aduna malattia a carattere fortemente in-ammatorio, questa sensazione di facile ocontinua stanchezza può incoraggiare aricorrere ai nuovi farmaci come gli inibitoridel TNF-alfa, che sembrano efcaci su que-sto sintomo.Per quanto concerne la depressione, comein tutte le malattie croniche, essa può coe-sistere con la spondilite. L’ambiente che cir-conda il paziente e i suoi conoscenti sonoa questo punto un importante ausilio con-tro la depressione: se quest’ultima ha un

LA SPONDILITEPUÒ CAUSARE UNAFFATICAMENTOIMPORTANTE OADDIRITTURA UNADEPRESSIONE?

85

importante impatto sulla vita quotidiana eprofessionale del paziente, bisogna saper-

la diagnosticare e trattarla adeguatamen-te (con farmaci antidepressivi, consultopresso uno psicologo o uno psichiatra).

A priori no, ma si potrebbero eventualmen-te apportare delle sfumature a questaaffermazione: in caso di trattamento concortisone, è raccomandato di seguire unregime con poco sale, povero di zucche-ro e di prodotti zuccherati (marmellata,miele, ecc.). La dieta deve essere anchericca in calcio e in proteine e ugualmen-te povera di grassi animali (burro, cremefresche, salumi, ecc.). L’apporto di grassiparticolari (acidi grassi polinsaturi) po-trebbe avere un effetto antinammatorio,ma questo non è mai stato dimostrato inmodo scientico in corso di spondilite an-chilosante.Le principali fonti alimentari di acidi grassisono riassunte nell’allegato X.Esistono diverse possibilità per arricchirel’alimentazione con degli acidi grassi par-ticolari, modicando le proprie abitudinialimentari e preferendo acidi grassi cheabbiano azione antinammatoria (acidigrassi omega 3, acidi grassi omega 6).Nell’allegato si trova l’elenco delle princi-pali fonti alimentari di questi acidi grassi. Inogni caso, è necessario rendersi conto chequesta semplice modicazione delle abi-tudini alimentari non può avere che unaminima efcacia.Così, sono stati anche consigliati i due se-guenti comportamenti:

supplementare l’alimentazione con in-tegratori che contengano acidi grassiparticolari. Questi integratori sono li-beramente disponibili in farmacia e in

para-farmacia, ma possono essere mol-to costosi e avere un contenuto mode-sto di acidi grassi;

1.

SI DEVE SEGUIREUNA DIETAPARTICOLARE IN

CORSO DI SPONDILITE?

86



38

aiutarsi con farmaci contenenti dosipiù forti di questi acidi grassi. I far-

maci oggi disponibili sono statisviluppati per trattare dei disturbimetabolici (ipertrigliceridemie) enon hanno quindi l’indicazioneper la spondilite. D’altra parte, illoro dosaggio è ancora insufcien-te per avere un effetto antinamma-torio evidente.

In altri paesi, soprattutto in quelli scandina-vi, sono disponibili degli integratori moltocostosi e non rimborsati dal servizio sanita-rio nazionale per il trattamento della spon-dilite.

2.

IL NOS TROCONSIGLIO

• Avere un’alimentazione equilibrata• Non abbiamo argomenti scientici

per raccomandare in modo sistematicoun’integrazione della dieta con acidi grassi

• Rispetto alla popolazione generale, i vostribisogni energetici sono aumentati. In caso diperdita di peso importante è necessarioarricchire la vostra dieta di calorie e proteine.

Per ottenere questo: fate tre pasti al giorno, pensate agli spuntini indispensabili per ottenere o mantenere un peso-forma • Potete eventualmente consultare

l’allegato XI che vi darà alcuniesempi di ricette

ipercaloriche

Sì, senza alcuna restrizione: non è controin-dicata nessuna vaccinazione e tutti i vac-cini sono efcaci.Tuttavia, non esistono vaccini contro laspondilite. D’altra parte, alcuni farmaci, esoprattutto il metotressato e gli agenti anti-TNF potrebbero rendere pericolosi queivaccini a base di virus attenuati, come peresempio quello per la febbre gialla.

I VACCINI POSSONOESSERESOMMINISTRATIIN CORSO DI SPONDILITE?

87

IL NOSTROCONSIGLIO

Se non assumete dei trattamenti

di fondo per la vostra spondilitenon esitate un attimo a farvivaccinare, se necessario. Se prendete

invece un qualsiasi trattamento difondo (per esempio, metotressato

oppure un farmaco anti-TNF)segnalatelo subito al medico

che vi propone lavaccinazione

Si tratta di una pratica non medica cheutilizza uno pseudo-vaccino fabbricato apartire dalle feci del paziente. Attualmente,

questa pratica è molto diffusa in Francia.Questo cosiddetto trattamento, è guida-to attraverso degli esami complementarimolto numerosi, inutili, non rimborsati dalsistema sanitario nazionale e con una con-notazione pseudo-scientica che è in real-tà un vero e proprio abuso del paziente,ma anche di alcuni medicimale informati.È opportuno sapereche questo pseudo-vaccino non ha dimo-strato nessuna efca-cia, né ha dimostratodi essere innocuo e non

SI PUÒ ESSERE TRATTATICON UN “SIEROVACCINALE”PREPARATO A PARTIREDALLE FECI?

88

ILNOSTRO

CONSIGLIOQuesto trattamento

deve essereevitato



39

è naturalmente rimborsato, giustamente,dal servizio sanitario nazionale.

L’omeopatia utilizza gli stessi prodotti dibase della medicina tradizionale, ma inquantità molto piccole.Studi scientici correttamente condottihanno concluso che l’omeopatia è pri-va d’efcacia: in altri termini, che non viè superiorità del trattamento omeopaticorispetto ad un trattamento di controllo far-macologicamente inefcace, chiamatoplacebo. Questo tuttavia non impedisce anumerosi malati di farvi ricorso.I trattamenti omeopatici d’altra parte nonsembrano essere tossici e possono dun-que essere associati ai trattamenti con-

venzionali, ma soltanto se sono prescrittida un medico ed eseguiti in un centroappropriato.In effetti, bisogna guardare con una cer-ta perplessità ad alcuni trattamenti denitiomeopatici che in effetti non lo sono, e checontengono prodotti diversi (corticosteroi-di, diuretici, anabolizzanti, sedativi, ecc.)che possono interferire con i trattamenticonvenzionali.

QUAL È IL RUOLODELL’OMEOPATIANELLA SPONDILITE?

89

IL NOSTROCONSIGLIO

Non possiamo consigliarequesto tipo di trattamento che nonha dimostrato di essere realmenteefcace. Se desiderate assumereun trattamento omeopatico nonesitate a parlarne al medico chesi prende carico della vostra

spondilite

Questi trattamenti non possono in nessuncaso rimpiazzare i trattamenti tradizionali.D’altra parte, non vi sono controindica-zioni ad associarli, naturalmente essendo

ben consci che dal punto di vista scienti-co non esiste nessuna reale prova scien-tica della loro efcacia.Per quanto concerne le cure termali, essepossono essere l’occasione per riposarsiper un po’ di tempo lasciando il proprioambiente di vita abituale e ottenere quin-di un certo sollievo dalle troppe occupa-zioni quotidiane. Una cura termale dovràessere prescritta dal medico: il medico, aquesto proposito, riempie un formulariospeciale che dovrà essere poi presentatoa un centro del servizio sanitario nazio-nale.

COSA PENSAREDELL’AGOPUNTURA,DELLE CURE TERMALIE DEI TRATTAMENTIFITOTERAPICI IN AMBITODI SPONDILITE?

90

ILNOSTRO CONSIGLIOLa toterapia, l’agopuntura

e le cure termali non hanno nessun effettosul processo evolutivo della spondilite

e non possono in nessun caso rimpiazzarele terapie tradizionali.

Tuttavia, non vi è nessuna controindicazionead associarle ai trattamenti normali.

Per quanto riguarda le cure termali, non vi è nessunaragione per astenersi dal farne un impiego regolare.

Se siete particolarmente affaticati e se sentiteun vivo bisogno di allontanarvi dalle vostrecure quotidiane, potete pensare a questasoluzione. Non vi sono controindicazioni

al di fuori delle recidiveinammatorie

gravi



40

Le indagini no ad oggi effettuate mostra-no che la maggior parte degli utilizzatoridelle medicine non convenzionali non neparlano al loro medico curante, suggeren-do che ci sia una mancanza di comunica-zione tra medico e paziente.Questo è da una parte legato al fatto che imedici non sono particolarmente lieti chei loro pazienti si rivolgano contemporanea-mente a loro e ad altre forme di trattamen-to, ma è anche dovuto al fatto che i malatinon osano dire che hanno provato questoo quel trattamento per paura di esserefraintesi o di offendere.I medici mancano di dati obiettivi per for-marsi una reale opinione sulle medicineparallele e informarne i malati.

COSA PENSAREDELLE MEDICINEALTERNATIVE? 91

I cittadini italiani, i cittadini di uno degliStati membri dell’Unione Europea che ri-siedono nel territorio nazionale, gli apolidi

ed i cittadini extracomunitari che sono inpossesso di carta di soggiorno di duratanon inferiore ad un anno e dei requisitiprevisti dalla L. 40/1998, affetti da malat-tia e menomazioni permanenti croniche,congenite o acquisite, anche a carattereprogressivo e/o irregolare, sia di naturasica che psichica ed intellettiva:• se minore di anni 18, che abbia dif-

coltà persistenti a svolgere i compiti ele funzioni proprie della sua età;

• se di età fra i 18 ed i 65 anni, che abbiauna riduzione della capacità lavorati-va in misura non inferiore ad un terzo(invalidità superiore al 33%);

CHI PUÒ PRESENTAREDOMANDA PERIL RICONOSCIMENTODELL’INVALIDITÀ CIVILEIN ITALIA?

92

• se con più di 65 anni, che abbia dif-coltà persistenti a svolgere compiti e

le funzioni proprie della sua età.Il riconoscimento dell’invalidità civile in pre-senza di precise percentuali di invalidità edei presupposti socio-economici richiestidalla normativa in vigore dà diritto a deter-minate prestazioni:• provvidenze economiche (assegno

mensile di assistenza, indennità diaccompagnamento, indennità di fre-quenza, pensioni ed assegni);

• prestazioni assistenziali (prestazioniprotesiche, esenzione ticket, iscrizioneal collocamento mirato, riduzione ca-none Telecom, contribuzione gurati-va, ecc.).

Relativamente agli stranieri, si precisache sebbene il permesso di sia condizio-ne sufciente per l’acquisto dello statusdi invalido civile, è necessaria la carta disoggiorno per ottenere la concessioneed erogazione delle provvidenze econo-miche previste per gli invalidi civili.Le malattie per cui si presenta il ricono-scimento dell’invalidità civile non devonoessere state riconosciute come invaliditàper causa lavoro, causa di servizio e diguerra con le quali l’invalidità civile è in-compatibile.



41

Entro tre mesi dalla presentazione della do-manda la Commissione Medica dell’Azien-da ASL ssa la data della visita medica: sel’invalido è impossibilitato a muoversi, puòessere disposta una visita domiciliare.La Commissione Medica, dopo aver ef-fettuato gli accertamenti sanitari di com-petenza, redige il verbale della visita nelquale esprime il proprio giudizio medico-legale e trasmette copia del verbale di vi-sita completo della documentazione allaCommissione Medica di Verica presso lasede INPS provinciale, che entro 60 giornisi pronuncerà sul giudizio emesso dallaCommissione Medica ASL, convalidando-ne il giudizio o disponendo nuovi accerta-menti sanitari.Terminata la procedura di accertamen-to sanitario, la Commissione Medica ASLemette un verbale di cui l’originale rimarràalla Commissione Medica, una copia ver-rà inviata all’utente ed una altra copia saràinviata all’Ufcio Invalidi Civile del Comuneper gli adempimenti di competenza.L’Ufcio Invalidi Civili ricevuto il verbale divisita medica, invita l’interessato a redige-re e sottoscrivere sotto la propria respon-sabilità il Modello B, da cui deve risultarel’ammontare dei redditi soggetti ad IRPEFeventualmente posseduti e in particolare itrattamenti pensionistici.Completata l’Istruttoria di rito se risulta ac-

certata la sussistenza dei requisiti l’UfcioInvalidi emette il provvedimento di pensio-ne, assegno o indennità eventualmentespettante in relazione al grado di invaliditào alla minorazione accertata.Il provvedimento, concessivo o negativo,è noticato all’interessato, il quale, ove delcaso, può proporre ricorso amministrativoe giurisdizionale.Qualora venga emesso un atto di conces-sione, l’INPS erogherà il pagamento deibeneci economici disposti dal Comune o

disposti dal giudice (nel caso in cui vengaemessa una sentenza che riconosca il di-ritto a beneci economici).

Il cittadino interessato, chi lo rappresentalegalmente (genitore o tutore) o chi necura gli interessi nel caso degli inabilitati/interdetti (curatore/procuratore), devonopresentare la domanda per il riconosci-mento dell’invalidità civile presso la ASL dicompetenza utilizzando l’apposito moduloin distribuzione presso l’Ufcio Accettazio-ne/Informazione del Servizio di MedicinaLegale del Distretto Sanitario di residenza,correlato di:1. certicato medico attestante la patolo-

gia invalidante;2. altra documentazione medica utile per

dimostrare di avere i requisiti per l’otte-nimento dei beneci economici (car-telle, cliniche, referti, dichiarazione deiredditi);

3. eventuale certicazione del medico

curante attestante la necessità di visitadomiciliare per l’utente richiedente chesia allettato o in precarie condizioni disalute;

COSA È NECESSARIOFARE PER OTTENEREIL RICONOSCIMENTO?93

QUALI SONO I TEMPIPER OTTENEREIL RICONOSCIMENTO?94



42

Nel caso di ratei maturati e non riscossi daparte di invalidi deceduti, il pagamento a

favore degli eredi richiedenti viene fattodall’INPS, sulla base della disposizione co-munale, a seguito della suddivisione deiratei in relazione alle quote che spettanoagli eredi richiedenti aventi diritto.Durante il periodo di attesa del riconosci-mento dell’invalidità e successivamenteal riconoscimento della stessa, la personadisabile può richiedere l’aggravamentodella propria condizione, con domandaanaloga a quella per richiedere l’invalidità.Il tal caso è necessario allegare un certi-cato medico che indichi il peggioramentodelle condizioni psico-siche o la presenzadi nuove menomazioni.

La legge ha stabilito diversi gradi di invalidi-tà con i relativi beneci.La soglia minima per il riconoscimento del-l’invalidità civile è il 34% che da diritto alleprestazioni protesiche.Oltre il 34% si acquisiscono anche i se-guenti diritti:• 46% iscrizione al collocamento mirato

(liste speciali di collocamento);• 67% esenzione ticket;

• 74% assegno di assistenza mensile (ilcui importo viene ssato annualmentedal Ministero dell’Interno, se incollocati

QUALI SONOI BENEFICIRICONOSCIUTI ACHI VIENE GIUDICATOINVALIDO?

95

o incollocabili al lavoro e iscritti nelle li-ste speciali per il collocamento), riduzio-ne del canone mensile Telecom;

• 100% pensione di invalidità civile secon-do limiti di reddito stabiliti annualmente.

Se l’interessato è anche non autosufcien-te o non deambulante ha diritto all’inden-nità di accompagnamento indipendente-mente dall’età e dal reddito.Se minorenne ha diritto:1. agli ausili e protesi previsti dal nomen-

clatore nazionale;2. all’indennità mensile di frequenza se

riconosciuto “minore con difcoltà per-sistenti a svolgere le funzioni proprie del-l’età” (L. 289/90) o “minore con perditauditiva superiore a 60 decibel nell’orec-chio migliore) durante la frequenza acentri riabilitativi o di formazione pro-fessionale o a scuole di ogni ordine egrado, secondo i limiti di reddito previstiannualmente;

3. se non autosufciente o non deambu-lante anche all’indennità di accompa-gnamento.

Principali riferimenti legislativi L. 30/03/1971n. 118, L. 11/02/1980 n. 18, D. Lgs. 23/11/1988n. 509, L. 11/10/1990 n. 239.



43

Dal 1 gennaio 2001 le funzioni in materia ditrattamenti economici a favore degli invali-di civili di competenza dello Stato (Ministrodell’Interno tramite Prefetture) sono statetrasferite alle Regioni.A tal ne le Regioni adottano disposizioni di-rette a semplicare e unicare le procedu-re di accertamento sanitario di cui all’art. 1della L. 15 ottobre 1990, n. 295, per l’invalidi-tà civile, la cecità, la sordità, nonché quelleper l’accertamento dell’handicap grave dicui agli art 3 e 4 della L. 5 febbraio 1992, n.104 con le successive modicazioni, effet-tuate dalle apposite commissioni in sede.L’art. 6 del Decreto sul Pubblico Impiegodel 1 marzo 2006 ha poi semplicato leprocedure per l’ottenimento dell’invalidità,handicap ed indennità di accompagna-

mento per tutti coloro che sono affetti damalattia cronica e disabilità.In seguito all’approvazione di questa nor-ma, i malati cronici e disabili non debbonopiù sottoporsi periodicamente alle visite diaccertamento per vericare la permanen-za della minorazione civile o dell’handicape possono di conseguenza godere delbenecio economico e di accompagna-mento al quale hanno diritto.

COS’È CAMBIATORISPETTO AL PASSATOIN TEMADI RICONOSCIMENTODELL’INVALIDITÀ?

96

Svariate sono le malattie reumatiche chedeterminano invalidità parziale o totale.Si tratta di malattie caratterizzate da ungrado di evolutività elevato e la condizionedi invalidità stessa è suscettibile di aggior-namenti no al raggiungimento del 100%di invalidità.

CHE RAPPORTOC’È TRA INVALIDITÀE MALATTIEREUMATICHE?

97

Infatti, mentre le malattie non evolutive con-sentono di fotografare il grado d’invaliditàin un dato momento storico e per sempre,le malattie evolutive richiedono un costan-

te aggiornamento del grado di invaliditàche dalle stesse discende.Pertanto, se il riconoscimento dell’invaliditàcivile ed i relativi beneci vengono conces-si in un momento in cui il grado di invaliditàsi trova al 60%, in seguito, con il modicarsidel livello di autonomia del soggetto, saràcomunque necessario aggiornare costan-temente il grado di invalidità a secondadell’evoluzione della malattia.

Il collocamento mirato dei disabili, intro-dotto con la L. 68/1999, ha esteso su tuttoil territorio nazionale la metodologia del“collocamento mirato”, già operativa pri-ma della nuova legge con grande suc-cesso in molte regioni italiane.Questo nuovo approccio, attorno al qua-

COSA SI INTENDEPER“COLLOCAMENTOMIRATO”?

98



44

le ruotano tutte le disposizioni della leg-ge, parte dalla consapevolezza che la

minorazione sica, psichica e/o sensoria-le non corrisponde sempre e comunqueuna riduzione delle capacità lavorative.Infatti attraverso una “serie di strumentitecnici e di supporto che permettono divalutare adeguatamente le persone condisabilità nelle loro capacità lavorative edi inserirle nel posto di lavoro adatto, at-traverso analisi dei posti di lavoro, formedi sostegno, azioni positive e soluzione diproblemi connessi con gli ambienti, glistrumenti e le relazioni interpersonali suiluoghi quotidiani di lavoro e di relazione”(art. 2) è possibile inserire la persona di-sabile giusta al posto di lavoro adatto.Questo approccio permette di integrarenel mondo del lavoro persone disabiliagli stessi livelli di produttività degli altrilavoratori.Nell’ambito del collocamento miratohanno un ruolo fondamentale i ComitatiTecnici presenti presso gli Ufci per l’Im-piego.I Comitati Tecnici, composti da funzionaried esperti del settore sociale e medico-legale, coadiuvati da una commissionetripartita della quale fanno parte sinda-cati ed associazioni di persone disabili,operano sulla base del prolo socio-lavo-rativo e la diagnosi funzionale elaboratidalla commissione di accertamento del-la L. 104/92 presso le ASL (art. 1 e DPCMdel 13.1.2000), ed in raccordo con i serviziterritoriali per aggiornare le informazioniutili ai ni della denizione di un progettoindividualizzato per ogni persona iscrittaalle liste del collocamento provinciale.

Ai sensi dell’art. 1 della L. 68/99 i destina-tari del collocamento dei disabili sono:• le persone in età lavorativa affette da

minorazioni siche, psichiche e sen-soriali e ai portatori di handicap intel-lettivo, che comportino una riduzionedella capacità lavorativa superiore al45%, accertata dalle competenti com-missioni insediate presso le ASL;

• le persone invalide del lavoro con ungrado di invalidità superiore al 33%,accertata dall’INAIL in base alle dispo-sizioni vigenti;

• le persone non vedenti (colpiti dacecità assoluta o con un residuo vi-

sivo non superiore ad un decimo adentrambi gli occhi, con eventuale

correzione) o sorde (colpite da sordi-tà dalla nascita o prima dell’appren-dimento della lingua parlata) o sor-domute, di cui alla L. 382 del 1970, esuccessive modicazioni e alla L. 381del 1970 e successive modicazioni.Resta ferma la normativa procedenteper i centralinisti telefonici non veden-ti, per i massaggiatori e massosiote-rapisti non vedenti, per i terapisti dellariabilitazione non vedenti, per gli inse-gnanti non vedenti e per i sordomuti;

• le persone invalide di guerra, invalidicivili di guerra e invalide per serviziocon minorazioni ascritte dalla primaall’ottava categoria di cui alle tabelleannesse al testo unico delle norme inmateria di pensione di guerra, appro-vato con D.P.R. n. 915 del 1978, e suc-cessive modicazioni;

• vedove, orfani, e profughi ed equipa-rati ad orfani, nonché i soggetti indivi-duati dalla L. 407 del 1998 (vittime delterrorismo e della criminalità organiz-zata).

Il lavoratore disabile non può essere uti-lizzato in mansioni non compatibili conil suo stato invalidante ed in caso di ag-gravamento delle condizioni di salute ovariazioni nell’organizzazione del lavoropuò chiedere la verica della compati-bilità delle condizioni di invalidità con lanuova mansione.

In favore di tali soggetti è prevista unaquota di riserva sul numero dei dipendenti

dei datori di lavoro pubblici e privati cheoccupano un numero preciso di soggetti(Tabella).

QUALI OBBLIGHIDISCENDONOPER I DATORIDI LAVORODALLA LEGGE 68/1999?

99



45

La L. 104/1992 riconosce dei beneci a fa-vore sia dei portatori di handicap sia deiloro famigliari:• il lavoratore affetto da grave disabilità

ha diritto a tre giorni di permesso men-sile retribuito, oppure, a due ore di per-messo giornaliero (con orario di lavoropari o superiore alle sei ore quotidiane)o a un’ora di permesso giornaliero (sel’orario di lavoro è inferiore alle sei ore);

• hanno diritto ai permessi lavorativi re-

Datori di lavoroche occupano

Possibile assunzionenominativi

Quote riservate dalla L. 68/99 Quote riservate ante L. 68/99

Fino a 14 dipendenti Nessuna Nessuna NessunaDai 14 ai 35 dipendenti Nessuna 1 disabile ma solo in caso di

nuova assunzioneSì

Dai 36 ai 50 dipendenti 15% 2 disabili Sì, in misura del 50%

Più di 50 dipendenti 15% 7% dei lavoratori occupati Si, nei limiti del 60%

QUALI SONO I REQUISITI

PER OTTENEREI BENEFICI DELLALEGGE 104/1992?

tribuiti, con diverse modalità, criteri econdizioni, la madre lavoratrice o – inalternativa – il lavoratore padre, dopo ilcompimento del terzo anno di vita delbambino disabile e poi a seguire nellamaggiore età; i parenti e gli afni cheassistono la persona disabile.

Hanno diritto ai permessi lavorativi i lavo-ratori disabili in possesso di certicato dihandicap grave.I permessi spettano anche ai genitori af-datari e adottivi solo nell’ipotesi di disabiliminorenni.Presupposto indispensabile per ottenere ibeneci di legge è quindi il riconoscimen-to dello status di “portatore di handicap”:è persona handicappata “colui che pre-senta una minorazione sica, psichica osensoriale, stabilizzata o progressiva cheè causa di difcoltà di apprendimento, direlazione o di integrazione lavorativa e taleda determinare un processo di svantaggiosociale o di emarginazione” (art. 3 comma1 della L. 104/92).A tal ne occorre presentare domanda divisita medica alla Segreteria della Com-missione Invalidi Civili, allegando la certi-

cazione medica.La visita medica (anche domiciliare se sitratta di persone non trasportabili) vieneeseguita da parte di apposita commissio-ne mista dell’ASL composta da medico,psicologo, psichiatra, assistente sociale emedico di categoria.

001



46



ALLEGA TO 1

47

LISTA DEGLI ALLEGATI

Allegato I: Principi da tenere in considerazione per il trattamentodella spondilite anchilosante in corso di gravidanza 48

Allegato II: Elenco dei principi attivi (FANS) diversi dall’acido acetilsalicilico 49Allegato III: Farmaci analgesici: elenco dei principi attivi diversi dall’acido

acetilsalicilico 50Allegato IV: Esercizi sici raccomandati in corso di spondilite anchilosante 51Allegato V: Auto-questionario BASDAI 53Allegato VI: Sulfasalazina 54Allegato VII: Sali d’oro 55Allegato VIII: Metotressato 56Allegato IX: Farmaci anti-TNF-alfa 57Allegato X: Gli acidi grassi 58Allegato XI: Alcune ricette ipercaloriche 59

Allegato XII: Le principali Associazioni Italiane in supporto ai pazienti 62



48

PRINCIPI DA TENERE IN CONSIDERAZIONE PETRATTAMENTO DELLA SPONDILITE ANCHILOSCORSO DI GRAVIDANZAInterrompere tutti i trattamenti che non sembrano indispensabili Gli antinammatori non steroidei (FANS) non sono formalmente controindicati, mainterromperli se possibile prima della trentaduesima settimana di gravidanza (sestomese)Ilcortisone è utilizzabile durante tutta la gravidanza sotto forma di prednisone e/o diprednisoloneTrattamenti di fondo: i farmaci anti-TNF-alfa sono da interrompere da tre a sei mesiprima di prevedere una gravidanza: il metotressato e la ciclosporina sono da interrom-pere tre mesi prima di prevedere una gravidanza, mentre i sali d’oro e la sulfasalazinasono da interrompere non appena è nota la gravidanza (secondo alcuni reumatologi,è possibile proseguire durante la gravidanza)Discutere caso per caso la ripresa del trattamento dopo il parto

ALLEGA TO I



49

ELENCO DEI PRINCIPI ATTIVI (FANS)DIVERSI DALL’ACIDO ACETILSALICILICO

Naproxene Piroxicam

Etoricoxib FlurbiprofenIbuprofene AceclofenacDiclofenac sodico IbuprofenePiroxicam Ketoprofene + sucralfatoEtoricoxib KetoprofeneKetoprofene KetorolacDiclofenac + misoprostol Acido mefenamicoPiroxicam Indometacina

Nimesulide Diclofenac + misoprostolIbuprofene NaproxenePiroxicam IbuprofeneCelecoxib Diclofenac sodicoIbuprofene IbuprofenePiroxicam betadex KetoprofeneSulindac PiroxicamDiclofenac sodico Tenoxicam

Diclofenac sodico NaproxeneDiclofenac sodico KetorolacDiclofenac sodico Diclofenac sodicoTenoxicam Diclofenac potassicoKetoprofene

ALLEGA TO II



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FARMACI ANALGESICI: ELENCO DEI PRINCIPI DIVERSI DALL’ACIDO ACETILSALICILICO

Paracetamolo

IbuprofeneKetoprofeneAcido mefenamicoMetamizolo (noramidopirina)DiidrocodeinaCodeina + paracetamoloDestropropoxifene cloridratoDestropropoxifene + carbocaffeina

Tramadolo (cloridrato)BuprenornaMorna cloridratoMorna solfatoOxicodone cloridratoOxicodone cloridrato + paracetamoloDestromoramide (tartrato)Pentazocina (lattato)

Fentanil

ALLEGA TO III



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ESERCIZI FISICI RACCOMANDATI IN CORSODI SPONDILITE ANCHILOSANTE

Ogni esercizio dura da 6 a 10 secondi ed è ripetuto 10 volteFare due serie di ogni esercizio almeno due volte al giornoFare gli esercizi su una supercie morbida come un tappeto, un tappeto daginnastica in tenuta confortevole

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ALLEGA TO I V

Esercizio 1.Postura della snge: ben distesi sul ventre,sollevarsi appoggiandosi sui gomiti. Conservare questa posizione da 15 a 20 minuti. Non è vietato leggeree/o guardare la televisione.

Esercizio 2.Condurre questo esercizio in posizione allungata sul dorso, a gambe unite, con le braccia lungoil corpo. Inspirando portare le braccia al di sopra della

Esercizio 3.Sempre allungati sul dorso con le ginocchia piegate, spingere sulle anche in modo tale chele natiche si sollevino dal suolo e che le ginocchiaappaiano come diretto prolungamento delle spalle(in pratica, che le spalle e le ginocchia siano sullastessa linea). Mantenere questa posizione contandono a 5 per poi ridiscendere.

testa, mantenendole distese. Riportare in posizionelungo i anchi le braccia espirando.

Le regole d’oro del vostro programmaAl ne di evitare reazioni negative, cominciate sempreprogressivamente. Al bisogno, riducete la durata e ilnumero delle ripetizioni consigliate. Procedete lenta-mente no al limite delle vostre possibilità e in seguitotentate progressivamente di andare più lontano. Re-spirate in modo calmo e regolare. Non trattenete innessun caso il respiro durante gli esercizi. Lo stiramentodei muscoli è lento e quindi un leggero dolore in tensio-

ne è normale. Mantenere con calma la posizione per iltempo consigliato. Correggete la vostra postura costante-

mente e non soltanto durante il periodo dell’esercizio.

NOSTROCONSIGLIO

È importante fare questi eserciziregolarmente, soprattutto se si

constata un inizio di irrigidimento.Essi possono essere integrati dalleattività della vita quotidiana: per

esempio, l’esercizio n. 1 puòessere condotto tranquillamente

guardando la televisioneoppure leggendo



52

Esercizio 4.Portare a termine questo esercizio nellaposizione allungata sul dorso, con le gambe tenute a45 gradi, fare dei cerchi con gli arti inferiori distesi.

Esercizio 6.Compiere questo esercizio seduti su unosgabello. Posare un bastone dietro la nuca all’altezzadelle scapole. Da questa posizione fare due tipi dimovimento: inclinare il tronco a destra e poi a sini- stra e fare delle rotazioni del tronco a destra e poi asinistra.

Esercizio 5.Mettersi a quattro zampe e spingere versoil terreno il dorso inspirando e poi fare il movimentoopposto piegando quindi verso l’alto il dorso espirando. Rifate l’esercizio dieci volte.

Esercizio 7.In piedi, con i talloni,la schiena e le natiche contro ilmuro e avendo il mento rientrato,premere la testa all’indietro contro il muro e mantenere questaposizione contando no a 5 perpoi rilasciarsi. Ripetere l’esercizio10 volte.



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AUTO-QUESTIONARIO BASDAI(BACK ANKYLOSING SPONDYLITIS DISEASE ACTIVITY INDEX )

Segnate la casella che corrisponde meglio al vostro stato

Come valutate il vostro grado di stanchezza?Assente 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Fastidioso

Come valutate il vostro grado di dolore a livello del collo, della schiena e delleanche?Assente 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Fastidioso

Come valutate il vostro grado di rigonamento articolare del collo, della schiena e

delle anche?Assente 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Fastidioso

Come valutate il vostro grado di fastidio per i punti che risultano dolorosi alcontatto o alla pressione?Assente 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Fastidioso

Come valutate il vostro grado di rigidità mattutina al momento del risveglio?Assente 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Fastidioso

Qual è la durata della vostra rigidità mattutina a partire dal risveglio? 0 ore 1 ora 2 ore o più

ALLEGA TO V



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SULFASALAZINA

Via di somministrazione Per via oralePosologia abituale Aumento progressivo delle dosi, no alla dose usuale di 4

compresse al giorno che possono arrivare a 6 compresseal giorno. Compresse da 500 mg da prendere con un bic-chiere d’acqua

Ritardo nell’iniziodell’azione

Da uno a tre mesi

Durata del trattamentonecessario per avereun giudizio denitivo diefcacia

Quattro mesi

Informazioni particolari Non dimenticate di fare gli esami prescritti dal vostromedico per sorvegliare la terapia (emocromo con for-mula, piastrine, bilancio epatico)

Associazioni particolari: attenzione se prendete antidia-betici orali o anticoagulanti orali. In questo caso, i rischidi ipoglicemia o di emorragia potranno essere evitatiattraverso un monitoraggio particolareChiedete consiglio al vostro medico in caso di problemi

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•

•Non esitate ad avvertire ilvostro medico in caso di:

Disturbi digestivi (nausea, vomito, dolori addominali, di-sturbi del gusto)Mal di testa, vertigini, irritabilità, insonniaFebbreEruzioni cutanee, fotosensibilità, allergiaUna colorazione bruna delle urine può talvolta essereosservata durante il trattamento

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ALLEGA TO VI



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SALI D’ORO

Via di somministrazione IntramuscolarePosologia abituale 50 mg per settimana all’inizio, per poi distanziare le iniezio-

ni, il ritardo nell’inizio dell’azione dura quattro mesi

Durata del trattamentoper avere un giudiziodenitivo di efcacia

Sei mesi

Informazioni particolari Non dimenticate di fare gli esami prescritti dal vostromedico per monitorare il vostro trattamento (emocro-mo con formula, piastrine, proteinuria delle 24 ore)La ricerca dell’albumina nelle urine deve essere fattaprima di ogni iniezione di sali d’oro, utilizzando una stri-scia reattiva che deve essere negativa; in caso di risul-tato positivo è indispensabile fare un dosaggio dellaproteinuria nelle urine delle 24 oreDomandate consiglio al vostro medico in caso di pro-blemi

•

•

•

Non esitate ad avvertire ilvostro medico in caso di:

Disturbi digestivi (feci molli o diarrea persistente, doloriaddominali)Prurito, arrossamenti della pelle, eruzioni cutanee, in-ammazioni delle gengive, afte nella boccaTosse, affanno

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ALLEGA TO VII



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METOTRESSATO

Via di somministrazione Intramuscolare o per via oralePosologia abituale Da 5 a 25 mg alla settimanaRitardo nell’inizio

dell’azione

Da quattro a sei settimane

Durata del trattamentonecessario per ungiudizio denitivosull’efcacia

Da tre a quattro mesi

Informazioni particolari Non dimenticate di fare gli esami prescritti dal vostromedico per il controllo della vostra terapia (emocromocon formula, piastrine, bilancio epatico)Rispettate scrupolosamente la prescrizione del vostromedico: trattamento intramuscolare: 1 iniezione a setti-mana; per via orale: un solo giorno a settimana

Supplemento di acido folico: 1 compressa al giorno per3-5 giorni a settimana (non il giorno stesso o il giornodopo dell’assunzione del metotressato)Fate una valida contraccezione durante questo tratta-mentoSe dovete sottoporvi ad un trattamento chirurgico, nondimenticate di precisare al vostro medico che assume-te questa terapiaConsultate il vostro medico in caso di febbre o di infe-zioneDisinfettate bene ogni ferita e evitate i trattamenti dipédicure troppo aggressiviSe dovete fare un vaccino, informate il vostro medicoche siete trattate/i con metotressato

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In caso di disturbi digestivi: nausea, vomito, bruciore distomaco, diarreaEruzioni cutanee e, in caso di comparsa simultanea ditosse, febbre e affanno, interrompete immediatamenteil vostro trattamento e consultate il vostro medico d’ur-genza

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ALLEGA TO VIII



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FARMACI ANTI-TNF-ALFA

Via di somministrazione Sottocutanea per etanercept e adalimumab; endoveno-sa per iniximab

Posologia abituale Etanercept: 50 mg una volta a settimanaIniximab: 5 mg/kg per infusione-infusione iniziale, poialle settimane 2 e 6 dalla 1a infusione, poi ogni 8 setti-maneAdalimumab: 40 mg ogni 14 giorni

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•Ritardo nell’iniziodell’azione

2 settimane

Durata del trattamentonecessario per ungiudizio denitivosull’efcacia

Da 12 a 16 settimane

Informazioni particolari: Iniximab e adalimumab vengono abitualmente som-ministrati in associazione con metotressato o leunomi-deTogliere etanercept dal frigorifero 30 minuti prima del-l’iniezione e cambiare il sito d’iniezioneÈ necessario prima di tutto escludere ogni problema in-fettivo, in particolare una pregressa tubercolosi che po-trebbe riattivarsi durante la terapia. È necessario quindifare in modo sistematico almeno una radiograa deltorace e una intradermoreazione alla tubercolina (inie-zione sull’avambraccio da leggere 72 ore dopo)Controindicati in caso di cancro o sclerosi a placcheVogliate fare una valida contraccezione durante la te-rapia: in caso desideriate una gravidanza interrompeteil trattamento parecchi mesi prima del concepimento(sia che siate una donna sia che siate un uomo)Prima di un intervento chirurgico avvisate il vostro medi-co in modo da interrompere il trattamentoInformate il reumatologo di ogni vaccino che dovetefare

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Allergia (orticaria, prurito, viso gono)Febbre; in caso di febbre non fate l’iniezione e avvisateil vostro medico

Dolori muscolari

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ALLEGA TO I X



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GLI ACIDI GRASSI* Principali fonti alimentari di acidi grassi omega 6

Olio di girasole e di vinaccioliOlio di noce e di maisOlio di soia

Olio di arachidi e di colzaOlio di palmaOlio di olivaOlio di enoteraOlio di borragine1

Olio di primula1

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••••••1 Abitualmente questi oli non si trovano nell’alimentazione.

Principali fonti alimentari di acidi grassi omega 3 I pesci grassi: salmone, sarda, sgombro, aringa, ippoglosso, ecc.Certi oli vegetali: olio di colza, di soia, di noce

••

* Tuttavia, la varietà degli oli assicurerà l’equilibrio necessario all’organismo, perché essi sonocomplementari.Esempi di associazioni possibili: oliva e noce, soia e oliva, mais e colza, girasole e colza …In commercio esistono anche degli oli misti.

ALLEGA TO X



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ALCUNE RICETTE IPERCALORICHE(QUANTITÀ MEDIE CALCOLATE PER 2 PERSONE)

Pasta al Basilico Cuocere la pasta. In una piccola casseruola farefondere una noce di burro, aggiungere due cuc-

chiai colmi di panna fresca, erbe aromatiche (fre-sche o seccate) e del formaggio parmigiano grat-tugiato. Prima di servire (a fuoco spento), aggiun-gere un rosso d’uovo fresco sbattuto con un pocodi latte e mescolare questa salsa con la pasta eservire.

Pasta alla bolognese Far rosolare della carne macinata fresca o surgelata(quantità almeno 100 g) in olio extravergine d’olivao burro insieme a mezza cipolla. Aggiungere un ba-

rattolo (250 g) di pomodori pelati a pezzi, delle fogliedi timo, alloro, sale e pepe. Lasciar cuocere a fuocolento per 30 minuti. Condire con il sugo così prepa-rato la pasta precedentemente cotta e aggiungeredel parmigiano a piacere.

Pasta alla carbonara Far rosolare 100 g di pancetta affumicata o norma-le (a piacere) con una noce di burro e condire lapasta precedentemente cotta aggiungendo a cru-

do un rosso d’uovo fresco sbattuto con della pannafresca e con del formaggio parmigiano o gruvieragrattugiato.

Riso cantonese Nel riso cotto a parte aggiungere dei funghi champi-gnon, un cucchiaio di piselli, 100 g di prosciutto cottotagliato a dadini o di pollo lessato o saltato in padellaa parte. Preparare 3 piccole omelette con due uova etagliarle a striscioline ed aggiungerle al riso.

ALLEGA TO XI



60

Flan di verdure Mettere le verdure (piselli, patate, carote tagliate adadini e ben sgocciolate) in una pirola imburrata.Mescolare insieme della panna fresca (2 cucchiaida minestra), 2 uova intere, 150 cl di latte, noce mo-scato, sale, pepe. Cospargere le verdure con questamiscela e inne ricoprire con uno strato di formaggiogruviera (o parmigiano) grattugiato. Tenere in fornoper 30 minuti circa a temperatura medio alta.

Soufè Preparare una besciamella (1/4 l di latte intero, 50g di farina, 35 g di burro, sale, pepe, noce moscata)ed aggiungervi a freddo due rossi d’uovo, del for-maggio groviera grattugiato ed un altro ingredientea vostra scelta (ad esempio: fegatini di pollo, pro-sciutto cotto tritato, spinaci tritati, tonno al naturale,salmone, gamberetti tritati, ecc.). Montare i chiarid’uovo a neve molto ferma ed incorporare delica-tamente al composto. Versare il composto in uno

stampo da soufè imburrato e far cuocere 30 minutia temperatura moderata.

Latte di gallina Latte intero: 300 mlPolvere di latte scremato: 30 g (3 cucchiai da minestra)Rosso d’uovo: 1Zucchero: 20/40 g secondo i vostri gustiAromi: caffè, cioccolato, vaniglia, buccia d’arancia o limone,mele a pezzettini, frutta candita …

Sciogliere la polvere di latte in latte intero; aggiungere il rossod’uovo, lo zucchero e gli aromi. Sbattere bene oppure frullare almixer.

Frappè Latte intero: 200/300 ml

Latte scremato in polvere: 3 cucchiai da minestraFrutta: 1 banana o 150 g di fragole o altra frutta a piacere.

Frullare tutti gli ingredienti nel mixer e bere freddo.



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Flan alla noce di cocco (per 6 persone) Latte concentrato zuccherato: 1 scatola di circa 400 g

Latte intero 400 gUova intere: 3

Noce di cocco: 100 gSbattere in una terrina il latte concentrato il latte inte-ro e i rossi d’uovo. Aggiungere la noce di cocco grat-tugiata (o disidratata). Montare i chiari delle uova aneve e incorporarli al composto. Mettere in una pirola

imburrata e far cuocere nel forno a bagno maria per45 minuti (temperatura moderata).

Semolino al latte Latte intero: 1/2 lSemolino: 50 g

Zucchero: 50 gBurro: 20 g o 1 cucchiaio da minestra di pannafrescaUova: 2Versare a pioggia il semolino nel latte portato adebollizione. Cuocere per 20 minuti mescolandosempre. Aggiungere lo zucchero, il burro (o la pan-na) e i rossi d’uovo nel semolino cotto.

Uova al latte al caramello (per 6 persone) Latte intero: 1 l

Latte scremato in polvere: 100 gZucchero: 80 g

Uova: 6Aromi: caramello, vaniglia oppure buccia d’aran-

cia o limone grattugiata (a scelta)Far caramellare con lo zucchero una pirola. Me-scolare bene gli altri ingredienti. Far cuocere a ba-

gno maria in forno (temperatura moderata).



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LE PRINCIPALI ASSOCIAZIONI ITALIANE IN SUAI PAZIENTI

Associazione Nazionale Malati Reumatici - ONLUS (ANMAR)Presidente: Antonella Celano • cell. 327 8153762Vice Presidenti: Ivo Picciau, Gabriella VoltanResponsabile Gruppo Spondilite Anchilosante: Ivo Picciau • cell. 327 [email protected]

Associazione Italiana Spondiloartriti (AISpA)Presidente: Giuseppe OrangesVice Presidente e Tesoriere: Gino FerioliSede nazionale Via E.Sirani 3/2, 40129 BolognaTel./Fax 051 [email protected]

ALLEGA TO XII



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ELENCO ASSOCIAZIONI REGIONALI ANMAR

ABRUZZO Associazione Abruzzese Malati Reumatici (AAMAR)Presidente: Fausta TrovarelliSede dell’Associazione: c/o Ospedale Civile, Divisione di Reumatologia

Via Paolini 47, 65100 PescaraTel. 085 4252840 • 085 [email protected]

CALABRIAAssociazione Calabra Malati Reumatici (ACMAR)Presidente: Marilena LicandroVia Itria 27, 89132 Reggio CalabriaCell. 339 [email protected]

CAMPANIAAssociazione Campana Malati Reumatici (ACMaR)Presidente: Pietro Catera • Tel. 081 7410957 • cell. 338 9456569Sede dell’Associazione:c/o Istituto Reumatologia Federico IIVia Pansini 5, 80131 NapoliTel. 081 [email protected]

EMILIA ROMAGNAAssociazione Malati Reumatici Emilia Romagna (AMRER)Presidente: Guerrina FilippiSede dell’Associazione: (con apertura il lunedì dalle 14 alle 17 e il giovedì dalle 9 alle 12)Via San Carlo 44/2, 40121 BolognaTel./Fax 051 249045 • Cell. 335 [email protected]

FRIULI VENEZIA GIULIAAssociazione Malati Reumatici Friuli Venezia Giulia (AMARe)Presidente: Marinella Monte • cell. 331 2564312, 327 • 8142476 (ANMAR)Sede dell’Associazione:Centro Polifunzionale “Micesio”Via Micesio 31, 33100 Udine

Tel. 0432 [email protected]



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MOLISE Associazione Molisana Malati Reumatici (AMOMAR)Presidente: Geo Gioiosa • cell. 339 2021826 • [email protected] dell’Associazione:c/o Servizio di ReumatologiaOspedale S. Francesco CaraccioloViale Marconi 20, 86081 Agnone (IS)Tel. 0865 7221 (int. 470) • Fax 0865 722395

PIEMONTE Associazione Piemontese Malati Reumatici (APIMaR)Presidente: Gigi Pastorello • cell. 329 2317481Sede dell’Associazione:Via Bertola 9, 13895 Muzzano (VC)Cell. 329 [email protected]

PUGLIAAssociazione Pugliese Malati Reumatici (APMAR ONLUS)Presidente: Antonella Celano • cell. 339 3227227 • [email protected]. 327 8153762 (ANMAR) • [email protected] dell’Associazione:Via Forlanini 26, 73100 LecceTel./Fax 0832 520165Sede legale:c/o U.O. di ReumatologiaP.O. “A. Galateo”, San Cesario di Lecce (LE)[email protected] • [email protected]

www.apmar.it

SARDEGNAAssociazione Sarda Malati Reumatici (ASMAR)Presidente: Ivo PicciauSede dell’Associazione:Via M. Sabotino 9, 09122 CagliariTel./Fax 070 273096Sede legale:Via Giulio Cesare 59, 09028 Sestu (Cagliari)Tel./Fax 070 262446 (associazione)[email protected]



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MOLISE

Associazione Molisana Malati Reumatici (AMOMAR)Presidente: Geo Gioiosa • cell. 339 2021826 • [email protected] dell’Associazione:c/o Servizio di ReumatologiaOspedale S. Francesco CaraccioloViale Marconi 20, 86081 Agnone (IS)Tel. 0865 7221 (int. 470) • Fax 0865 722395

PIEMONTE

Associazione Piemontese Malati Reumatici (APIMaR)Presidente: Gigi Pastorello • cell. 329 2317481Sede dell’Associazione:Via Bertola 9, 13895 Muzzano (VC)Cell. 329 [email protected]

PUGLIA

Associazione Pugliese Malati Reumatici (APMAR ONLUS)Presidente: Antonella Celano • cell. 339 3227227 • [email protected]. 327 8153762 (ANMAR) • [email protected] dell’Associazione:Via Forlanini 26, 73100 LecceTel./Fax 0832 520165Sede legale:c/o U.O. di ReumatologiaP.O. “A. Galateo”, San Cesario di Lecce (LE)[email protected] • [email protected]

www.apmar.it

SARDEGNA

Associazione Sarda Malati Reumatici (ASMAR)Presidente: Ivo PicciauSede dell’Associazione:Via M. Sabotino 9, 09122 CagliariTel./Fax 070 273096Sede legale:Via Giulio Cesare 59, 09028 Sestu (Cagliari)Tel./Fax 070 262446 (associazione)[email protected]



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SICILIAAssociazione Siciliana Malati Reumatici (ASIMaR)Presidente: Luigi Bruno • 339 8002539Sede dell’Associazione:Via San Cusumano 4a, 91016 Erice (Trapani)Tel. 0923 566312 (casa)[email protected]

TRENTINO Associazione Trentina Malati Reumatici (ATMAR)Presidente: Annamaria MarchionneSede dell’Associazione:Largo Nazario Sauro 11, 38100 TrentoCell. 348 3268464 • 331 [email protected]

UMBRIAAssociazione Umbra Malati Reumatici (AMAR Umbria)Presidente: Alessandra Verducci • cell. 347 1372272Sede legale:Via Giovanni Papini 35, 06081 AssisiTel. 075/816894 (segretaria)[email protected]

VALLE D’AOSTAAssociazione Valle D’Aosta Malati Reumatici (AVMAR)Presidente: Lidia Incutti • cell. 339 4516599c/o studio Romano, IncuttiVia Repubblica 27, 13900 [email protected]

VENETO Associazione Malati Reumatici del Veneto (AMaRV)Presidente: Gabriella Voltan • cell. 339 1958517 • 327 8142398Sede dell’Associazione:Piazzale S. Lorenzo Giustiniani 6, 30174 Mestre (VE)Tel. 041 5040987 (Associazione)[email protected]



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LE PRINCIPALI ASSOCIAZIONI STRANIEREIN SUPPORTO AI PAZIENTIASSOCIAZIONI DI MALATI IN FRANCIAAFS: ASSOCIATION FRANCAISE DES SPONDYLARTHRITIQUESCHU de Rennes-Hôpital Sud, Service de Rhumatologie16 Boulevard de Bulgarie, BP 90347, 35203 Rennes Cedex 2Tel. 0299647384 • Fax [email protected]: Martine Roch

SPONDYLIS (ex- ACSAC Ile-de-France)Hôpital Henri Mondor, Service de Rhumatologie51 Avenue du Maréchal De Lattre de Tassigny, 94000 CréteilTel./Fax [email protected]

Presidente: Laurence CartonALuSSA: ASSOCIATION DE LUTTE CONTRE LA SPONDYLARTHRITEANKYLOSANTE ET LES SPONDYLARTHROPATHIES ASSOCIÉESLa Maison des associations BL 32593 La Canebière, 13001 Marseille CedexTel. 0491405448 • Fax [email protected]: Blaga Stenger

ACSAC Côte d’AzurEspace Associations12ter Place Garibaldi, 06300 NiceTel. [email protected]: Franck Gérald

Association regroupant les affections des os et des articulationsAFLAR: ASSOCIATION FRANCAISE DE LUTTE ANTI-RHUMATISMALE2, rue Bourgon, 75013 ParisTel. 0145803000 • Fax [email protected]: PrLiana EULLER-ZIEGLER



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ASSOCIAZIONI DI MALATI DI SPONDILOATROPATIE NEL MONDOFEDERATIONE INTERNAZIONALE SPONDILOARTRITEc/o Jon ERLENDSSONGroenningen 10, DK-8700 Horsens, Denmark [email protected]

Comitato esecutivo

Presidente: Jon ErlendssonGroenningen 10, DK-8700 Horsens, Denmark,Tel. +4579274547 • Fax +4579274486 [email protected] e webmaster: Ernst FeldtkellerMichaeliburgstr. 15, D-81671 München, GermanyTel. +49-89493376 • Fax [email protected]: Ken Mulholland31 Reidmount Ave., Toronto, Ontario, Canada, M1S 1B5,Tel./Fax [email protected]: Torben JorgensenHjortogade 1, 4.tv., DK-2100 Kobenhavn O DenmarkTel. [email protected]

Membri aggiuntiMartine Roch, CHU de RennesHôpital-Sud – Service de Rhumatologie,16, Boulevard de Bulgarie, BP 90347, 35203 Rennes Cedex 2, FranceTel./Fax 02 [email protected]

Coby OtterIjsboslaan 28, B-1701 Dilbeek, BelgiumTel./Fax +32-2306 05 [email protected] Smith6 Falcarragh Road, Gaeltacht Park, Whitehall, Dublin 9, IrelandTel. [email protected]



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ALTRE ASSOCIAZIONI

AUSTRALIAAnkylosing Spondylitis Group of New South WalesP.O. Box R1050, Royal Exchange, New South Wales 1225, AustraliaTel. [email protected]: Denise McKeon, Sydney

Tel. +61-293281384Ankylosing Spondylitis Group of QueenslandP.O. Box 7366, East Brisbane, Queensland 4169, AustraliaTel. +61-733914689queensland@asaustralia.orgwww.asaustralia.orgPresidente: M. John Ebert

Ankylosing Spondylitis Group of Tasmania, 16 Somerdale Road -Claremont, TAS 7011Alicia GrovesTel. 0362278987

[email protected]: M. Murray Limbrick

AUSTRIAÖsterreichische Vereinigung Morbus Bechterew (ÖVMB)Obere Augartenstr. 26-28 A-1020 WienTel. +43-13322810 • Fax [email protected]: Thomas-Jan Waller

BELGIO Vlaamse Vereniging voor Bechterew-patiënten v.z.w. (VVB)c/o Leopold BogaertPinksterbloemhof 16, B-8300 Knokke-HeistTel. +3250512830vvb.ledenadministratie@scarlet.bewww.vvb.rheumanet.orghttp://forums.delphiforums.com/bechte-rew/start

CANADAAnkylosing Spondylitis Association of British Columbia (ASABC)c/o Anne Riddick,15273 24th Avenue # 3, Surrey, B.C. V4A 2H9 [email protected]



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Manitoba Ankylosing Spondylitis Association105-386 Broadway, Winnipeg, Manitoba, R3C 3R6 CanadaTel. +1-204256-5320 • Fax +1-2049424894Presidente: M. Lon Brandon, WinnipegOntario Spondylitis Association (OSA)393 University Avenue, Suite 1700, Toronto, Ontario, M5G 1E6 CanadaTel. +14169797228 • Fax [email protected]: Ken Mulholland, Toronto

CROAZIAHrvatsko dructvo za ankilosantni spondilitisVinogradska c. 29, HR-1000 ZagrebTel. +385-013787248 • Fax +385-01 3769067Presidente: Tomislav Nemcic, Zagreb

DANIMARCAGigtforeningen for Morbus BechterewTorben Jorgensen, ChairmanHjortogade 1, 4.tv., DK - 2100 Kobenhavn OTel. [email protected]

SPAGNACoordinadora Espanola de Espondilitis anquilosantec/o Ana Maria Martin PerezAvda. Instituto Obrero de Valencia, 18-3, E-46013 ValenciaTel. +34620111779 • Fax +34963730739 (Indicate “To AVAES”)[email protected] (AVAES in Valencia)

STATI UNITI Spondylitis Association of America (SAA)P.O. Box 5872, Sherman Oaks, CA 91413, USATel. +1-818981-1616 • Fax [email protected]: Tom West

FRANCIAAssociation Française des Spondylarthritiques (AFS)Centre Hospitalier Universitaire de Rennes, Hôpital sud, Service de Rhumatologie 16,Boulevard de Bulgarie, BP 90347, 35203 Rennes Cedex 2Tel./Fax +33299647384

[email protected]: Martine Roch



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GRAN BRETAGNAThe National Ankylosing Spondylitis Society (NASS)P.O. Box 179, Mayeld, East sussex TN20 6ZLTel. +44-1435873527 • Fax [email protected]

UNGHERIA

Meosz Bechterew sectionc/o Majtényi SándorZrinyi utca 109, H-1196 BudapestTel. +36-13581274 • Fax [email protected]

IRAN Iran Ankylosing Spondylitis SocietyTeheran, No. 25 South Villa St.Tel. +98-218920989 or 8920990 • Fax [email protected]

www.iran-as.comPresidente: Farzaneh Fattahi

IRLANDAAnkylosing Spondylitis Association of Ireland (ASAI)Carmichael House, North Brunswick Street, Dublin 7Tel. +353-18376614info@ankylosing-spondylitis.iewww.ankylosing-spondylitis.ie/Presidente: M. Hugh Cassidy, Dublino

GERMANIADeutsche Vereinigung Morbus Bechterew e.V. (DVMB)Metzgergasse 16, D-97421 SchweinfurtTel +49-972122033 • Fax [email protected]

GIAPPONEJapan Ankylosing Spondylitis Club (JASC)c/o Inoue Hisashi

1-11-5, Shinkawa Mitaka-shi, Tokyo, 181-0004Tel. +81-42245-7985 • Fax [email protected]



72

NORVEGIANorsk Revmatikerforbund (NRF)/BEKHTEREVPostboks 2653 Solli, N-0203 OSLOTel. +47225476 00 • Fax [email protected]

PAESI BASSI ReumapatiëntenbondPostbus 1370, 3800 BJ AmersfoortTel. +31-33616364 • Fax [email protected]: L.O. Zandkamp

PORTOGALLOAssociaçao Nacional da Espondilite Anquilosante (ANEA)Rua Francisco Ribeiro, no 57, Alcoitao, P-2645-094, Alcabideche, PortugalApartado 69, P-2646-901 Alcabideche, PortugalTel. +351-214603780 • Fax +351-214603788

[email protected]: Pedro Paulo Branco Ramires, Ferreira Nobre

REPUBBLICA CECAKlub Bechtc revikcc/o Revmatologickc ustavNa Slupi 4, 128 50 Praha 2Tel. +420323661794 • Fax [email protected]/klub.bechtereviku

SINGAPORESingapore Ankylosing Spondylitis Club (SASC)c/o National Arthritis Foundation10 Hoe Chiang Road, Keppel Towers #10-05, Singapore 089315Tel. +656227-9726 • Fax [email protected]

SLOVENIADructvo za ankilozirajocispondilitis Slovenije (DASS)c/o Marjan Hudomalj (Presidente)

Parmova 53, SI-1113 LjubljanaTel. +386-1436 22 80 • Fax +386-1236 24 [email protected]



73

SVIZZERASociété suisse de la spondylarthrite ankylosante (SSSA)Röntgenstr. 22, CH-8005 ZürichTel. +41-12727866 • Fax [email protected]

TAIWANAnkylosing Spondylitis Caring Society of R.O.C.c/o James C. Wei (Presidente)Chung Shan Medical University TaichungTaiwan. 110, sec.1, Chien Kuo N. Road, Taichung 402, [email protected]

TURCHIAAnkilosan Spondilit Hasta Derneci (ASHAD)PK: 90 Bornova, 35040 Izmir, TurkeyTel +90-5448387869 • Fax [email protected]: Tuncay Duruöz

UCRAINASociety of sufferers with Ankylosing Spondylitisc/o Osirskij Viktor DmitrijewitschVul. Gagarina 13/8, Solotonosha, Ukraine 19700Fax +380-4752172



ALTRE ASSOCIAZIONI UTILI

KOURIR (Association regroupant les parents d’enfants atteints d’arthritechronique juvénile)7 rue des Chaufourniers, 75019 ParisTel./Fax [email protected]: Xavier de Thore

APF (Association des Paralysés de France)17 Boulevard Auguste Blanqui, 75013 ParisTel. 014078690 • Fax 0145894057www.apf.asso.fr

FNATH (Association des accidentés de la vie)47, rue des Alliés, 42030 Saint-Étienne Cedex 2Tel. 0477494242 • Fax [email protected]

AGEFIPH (Association Nationale apportant conseils et aide auxpersonnes et aux entreprises pour favoriser l’accès ou le maintien dansl’emploi des personnes handicapées)192 rue Aristide Briand, 92220 BagneuxTel. 0146110011/0012www.ageph.asso.fr

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