Dra. Elena OlchevskaiaSSMO

HSO-CRS

2017

NAVEGACIÓN

Introducción

¿Cómo evaluamos el riesgo operatorio?

Estrategias de reducción del riesgo

Recomendaciones

Introducción

¿CUÁL ES EL OBJETIVO DE LA EVALUCIÓN PREOPERATORIA?

“Disminuir la morbi mortalidad

quirúrgica para mejorar en lo posible el

riesgo de complicaciones”

CLASIFICACIÓN DEL RIESGO

Patologías Del Paciente

Tipo De Cirugia

Tipo De Anestesia

Según patología del paciente

PATOLOGÍAS DEL PACIENTE

• ANTECEDENTES– Médicos

– Quirúrgicos

– Anestésicos

• EXAMEN FÍSICO Y REVISIÓN POR SISTEMAS

• CAPACIDAD FUNCIONAL

ESTIMACIÓN DEL RIESGO QUIRÚRGICO SEGÚN EL TIPO DE CIRUGÍA

RIESGO BAJO < 1 %

• Cirugía superficial

• Mamas

• Dental

• Endocrina: tiroides

• Ocular

• Reconstructiva

• Ginecológica menor

• Ortopédica menor (meniscectomía)

• Urológica menor (Resección transuretral)

RIESGO INTERMEDIO 1 A 5%

• Intraperitoneal

• Carotídea sintomática

• Angioplastia arterial periférica

• Neurológica u ortopédica mayor (cirugía de cadera y columna)

• Urológica o ginecológica mayor

• Trasplante renal

• Intratorácica no mayor

RIESGO ALTO > 5%

• Cirugía aórtica y vascular mayor o amputación o tromboembolectomía

• Cirugía de duodeno-páncreas

• Resección de hígado, cirugía de vías biliares

• Esofagectomía

• Revascularización abierta de extremidades inferiores

• Reparación de perforación intestinal

• Resección de glándulas suprarrenales

• Cistectomía total

• Neumonectomía

• Trasplante pulmonar o hepático

Índice de Riesgos

• Modelos de predicción:

– Goldman

– Destky

– Lee o Lee modificado

– NSQIP

• Biomarcadores: de daño miocárdico, de inflamación, etc

CLASIFICACIÓN ASA

ÍNDICE DE LEE: (I-B)

– Cirugía de alto riesgo

– Cardiopatía coronaria

– Historia de ICC

– Historia de enfermedad cerebrovascular

– Diabetes insulinorequiriente

– Creatinina > 2 mg

¿CUÁNDO SOLICITAR EXÁMENES COMPLEMENTARIOS?

Pacientes con 1 o + FR, y cirugía de riesgo intermedio o alto(I - C)

Se puede considerar ECG para pacientes con 1 o +FR ycirugía de bajo riesgo (II b-C)

Se puede considerar ECG para pacientes > de 65 años sin FRy programados para cirugía de riesgo intermedio (II b-C)

No se recomienda realizar ECG preoperatoriosistemáticamente a pacientes sin factores de riesgo yprogramados para cirugía de riesgo bajo ( III C)

Cirugía de Alto Riesgo (II b-C)

No se recomienda de rutina para cirugía de riesgo intermedio o bajo (III C)

ECO-ESTRÉS

Cirugía de alto riesgo con 2 o + FR y capacidadfuncional baja (< 4 METS) (I C)

Cirugía de riesgo intermedio o alto con 1 o 2 FR ycapacidad funcional baja (< 4 met) (II b-C)

No se recomiendan las pruebas de imagen conestrés antes de la cirugía de bajo riesgoindependientemente del estado clínico del paciente(III C)

Se recomienda angiografía preoperatoria para pacientes con angina inestable (clase III-IV de la CCS) que reciban tratamiento médico adecuado y requieran cirugía no urgente y no cardiaca (I–C)

Se puede considerar angiografía preoperatoria para pacientes estables que van a someterse a endarterectomía quirúrgica carotídea no urgente (II b-B)

No se recomienda angiografía preoperatoria para pacientes cardiacos estables que van a someterse a cirugía de bajo riesgo (III–C)

¿Que estrategias se recomienda usar para reducir el riesgo?

ESTRATEGIAS PARA REDUCCION DEL RIESGO CARDÍACO PERIOPERATORIO

Betabloqueo

Estatinas

IECA / ARA II

Antiagregantes

Anticoagulantes

Revascularizacion de paciente coronario

ESTRATEGIAS PARA REDUCCION DEL RIESGO CARDÍACO PERIOPERATORIO

SUSPENSION DE ANTICOAGULANTES / ANTIAGREGANTES

AINES (no selectivos) 3-5 días

Aspirina 5-7 días

Clopidrogel (Plavix) 7 días

Ticlopidina (Ticlid, Plaquetil) 14 días

Abciximab (ReoPro) 48 horas

Tirofiban (Aggrastat) 8-10 horas

HNF 4-6 horas

HBPM 12-24 horas

ESTRATEGIAS PARA REDUCCION DEL RIESGO CARDÍACO PERIOPERATORIO

BETABLOQUEADORES

Se recomienda continuar la administración de BB apacientes que ya reciben este tratamiento (I-B).

Se puede considerar el inicio de tratamientopreoperatorio con BB en caso de isquemiamiocárdica diagnosticada (II b-B)

ESTRATEGIAS PARA REDUCCION DEL RIESGO CARDÍACO PERIOPERATORIO

USO DE IECA Y ARA-II

Se debe considerar iniciar o mantener el tratamientocon IECA o ARA II durante la cirugía de pacientesestables con insuficiencia cardiaca y disfunción sistólicadel VI (II a-C)

Se debe considerar la suspensión temporal deltratamiento con IECA o ARA II antes de la cirugía nocardiaca de pacientes hipertensos (II a-C)

CONCLUSIONESY RECOMENDACIONES

ALGORITMO DE EVALUACION PREOPERATORIA DE CIRUGIA NO CARDIACA

PASO 1

¿Cirugia de Emergencia?

SÍ

Pabellón

NO

Paso 2

PASO 2

¿Existe condición cardíaca activa?

Sí

Evaluar y tratar según guías ACC/AHA

Considerar cirugía de acuerdo con patología

a tratar

NO

PASO 3

PASO 3

¿Cirugía de bajo riesgo?

Sí

Pabellón

No

PASO 4

PASO 4

¿Asintomático y CF > 4 mets?

Sí

Pabellón

No

PASO 5

PASO 5

CF < 4 METS o Desconocida

Sin FR

Pabellón

1 o 2 FR

Cx Riesgo intermedio

Pruebas de estrés no invasivas

3 ó + FR

Cx Riesgo Intermedio

Eco Estrés

Isquemia ausente o

leve

Pabellón

Isquemia Severa

Coronariografía (Angioplastía)

Aplazar pabellón 2 semanas +AAS

Stent no medicado

Esperar 4 semanas

Stent medicado

6 a 12 meses

Isquemia Severa

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

EN CIRUGÍA NO CARDÍACA

VISIÓN DEL CARDIÓLOGO

Dra. Elena OlchevskaiaCardiólogo Universidad Lisandro Alvarado

Médico Universidad Irkust

Medico cirujano Universidad de Chile

HSO-CRS 2017