hal. 1/61Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs

UraianTahun

2012 2013 2014PENDAPATAN

1 Anggaran pemerintah APBN 66.030.000 77.567.500 79.165.000 APBD Provinsi APBD Kabupaten/Kota Sumber anggaran pemerintah lainnya

2 Dana masyarakat Biaya pendidikan siswa (SPP) 2.080.000 2.340.000 2.020.000 Biaya pendaftaran 820.000 740.000 480.000 Sumbangan orangtua siswa 10.400.000 11.700.000 10.100.000 Sumber dana masyarakat lainnya

3 Donasi Yayasan Hibah (block grant) Sumber donasi lainnya

4 Pendapatan lain Penjualan hasil produksi Sumber pendapatan lainnya

TOTAL PENDAPATAN

PENGELUARAN1 Langsung pada sekolah/madrasah

Gaji dan tunjangan guru 41.424.000 32.483.000 58.488.000 Gaji dan tunjangan

tenaga kependidikan12.066.000 32.483.000 11.484.000

Biaya pengembangan guru dan tenaga kependidikan

6.512.000 2.250.000 1.275.000

Kegiatan pembelajaran Kegiatan kesiswaan Alat tulis sekolah/madrasah Bahan habis pakai Alat habis pakai Kegiatan rapat Transport dan perjalanan dinas Penggandaan soal-

soal ulangan/ujian Daya dan jasa Lainnya

VII. STANDAR PEMBIAYAAN

124. Kepemilikan dokumen penyusunan RKA-S/M

No. Jenis dokumen Ada Tidak

1 Daftar hadir √

2 Notulen √

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”

125. Anggaran pendapatan dan belanja sekolah/madrasah selama tiga tahun terakhir

(tuliskan dalam ribuan rupiah)

hal. 2/61PERANGKAT AKREDITASI SMP/MTs – © 2014 BAN-S/M

2 Tidak langsung pada sekolah/madrasah Investasi untuk

program Lainnya

3 Pengeluaran lainTOTAL PENGELUARAN

126. Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan.

No. Jenis kegiatan pengembangan Jumlah yang dianggarkan (Rp)

Jumlah yang dibelanjakan (Rp)

1 Peningkatan SDM 2.118.00023

127. Anggaran untuk kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir.

No. Alokasi anggaran Jumlah yang dianggarkan (Rp)

Jumlah yang dibelanjakan

(Rp)

1 Gaji dan tunjangan guru 84.438.0000 82.674.0002 Gaji dan tunjangan tenaga

kependidikan17.574.000

3 Biaya pengembangan guru dan tenaga kependidikan

2.118.000

4 Kegiatan pembelajaran 32.000.000 26.295.000

5 Kegiatan kesiswaan 30.000.000 22.870.100

6 Alat tulis sekolah/madrasah 17.500.000 1.871.625

7 Bahan habis pakai 1.628.166

8 Alat habis pakai 1.871.625

9 Kegiatan rapat 1.628.166

10 Transport dan perjalanan dinas 1.628.166

11 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian

15.000.000 461.100

12 Daya dan jasa 4.230.000

13 Kegiatan operasional tidak langsung

14 Biaya kebutuhan pendidikan lainnya

5.000.000 8.911.000

128. Biaya operasional untuk guru pada tahun berjalan (dalam rupiah).

No. Nama Jabatan* Gol.** Gaji pokok Insentif Transport Tunjangan

1 M Idris Kamad 4a 1.080.000 1.836.000

2 Zaenal A BK 3c 4.080.000

3 Suroso GT 3.600.000 1.224.000

4 Putranti GT 5.580.000 1.224.000

5 Warsito GT 3.960.000 1.224.000

6 Siti P GT 4.680.000 1.224.000

7 Suyanto GT 3.060.000 2.448.000

hal. 3/61Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs

8 Purwanto GT 5.400.000 612.000

9 Supri GTT 1.800.000

10 Nenny GTT 1.080.000

11 Ratna GTT 1.980.000

12 Ike GTT 1.800.000

12 Hadi GTT 2.520.000

13 Wiwik W GTT 3.600.000

14 Taufik GTT 2.160.000 1.224.000

15 Noor H GTT 1.080.000

Jumlah 43.380.000 15.096.000

K e ter a ng a n : * Jabatan diisi dengan:

1. Kepala sekolah/madrasah (Kasek/mad.),

2. Wakil kepala sekolah/madrasah (Wakasek/mad.),

3. Guru tetap (GT), dan

4. Guru tidak tetap (GTT).

** Hanya untuk pegawai negeri sipil (PNS)

129. Biaya operasional untuk tenaga kependidikan pada tahun berjalan (dalam rupiah)

No. Nama Jabatan* Gol.** Gaji pokok Insentif Transport Tunjangan

1 Wiwik Ka TU 4.500.000 1.224.0002 AMufatachi

MMmMUFTU 2.700.000 510.000

3 Suparno Psh 1.440.000 612.0004 Hendrik 510.0005

6

7

8

9

10

Jumlah total 8.840.000 2.856.000

K e ter a ng a n : * Jabatan diisi dengan:

1. Kepala tata usaha (Ka TU),

2. Tata usaha (TU),

3. Tenaga perpustakaan (TP),

4. Tenaga laboratorium (TL),

5. Penjaga sekolah/madrasah (PS/M),

130. s.d 140

6. Tukang kebun (TK),

7. Tenaga kebersihan (TB),

8. Pengemudi (Pm),

9. Pesuruh (Psh) dan sebagainya.

** Hanya untuk PNS

Alokasi biaya operasional sekolah/madrasah di luar pendidik dan

tenaga kependidikan.

hal. 4/61PERANGKAT AKREDITASI SMP/MTs – © 2014 BAN-S/M

No. Jenis biaya pengeluaran Jumlah yang dianggarkan (Rp)

Jumlah yang dibelanjakan

(Rp)

1 Kegiatan pembelajaran 26.295.000152 Kegiatan kesiswaan 22.870.100

3 Alat tulis sekolah/madrasah 3.743.250

4 Bahan habis pakai 1.628.166

5 Alat habis pakai 1.871.625

6 Kegiatan rapat 1.628.166

7 Transport dan perjalanan dinas 1.628.166

8 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian

461.100

9 Daya dan jasa 4.230.000

10 Kegiatan operasional tidak langsung

141. Biaya personal yang berasal dari uang sekolah/madrasah (tanpa

keringanan biaya pendidikan).

No. TahunJumlah siswa yang mampu

membayar

Jumlah siswa yang tidak mampu membayar

KelasVII

KelasVIII

KelasIX

1 12/13 104

2 13/14 122

3 14/15 102

4

Jumlah

142. Bantuan untuk siswa yang kurang mampu secara ekonomi meliputi: pengurangan dan pembebasan biaya pendidikan, pemberian bea siswa maupun bentukbantuan lainnya.

No. TahunJumlah siswa layak

menerima

Jumlah siswa penerima

KelasVII

KelasVIII

KelasIX

1

2

3

4

Jumlah

143. Biaya personal lain di samping uang sekolah/madrasah.

No. Jenis Satuan biaya Jumlah

1 Biaya ujian 150.000 6.150.000

2 Biaya praktikum 100.000 4.100.000

3 Biaya perpisahan 100.000 4.100.000

4 Biaya study tour 300.000 10.800.000

144. Pengambilan keputusan untuk menetapkan biaya personal melibatkan

berbagai pihak.

No. Pihak yang dilibatkan dalam pembahasan

1 Kepala Sekolah/Madrasah

2 Komite Madrasah

3 Guru4 Tenaga Kependidikan

145. Biaya personal yang berasal dari dana masyarakat tercantum dalam RKA-S/M

No. Biaya personal yang dikeluarkan siswaTercantum dalam RKA-S/M

Ya Tidak

1 Pengembangan gedung Ya

2

3

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ya” atau “Tidak”

146. Kepemilikan pedoman pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir.

No. KepemilikanTahun kepemilikan

2012 2013 2014 2015

1 Pedoman pengelolaan keuangan √ √ √ √

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “20.....”

147. Pelaksanaan pembukuan biaya operasional selama empat tahun terakhir.

No. DilaksanakanTahun kepemilikan

2012 2013 2013 2014

1 Pembukuan biaya operasional √ √ √ √

Ke t erang a n : Berilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “20.....”,

jika dilaksanakan.

148. Pembuatan laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan selama

empat tahun terakhir.

No. DilaksanakanTahun pembuatan

2012 2013 2013 2014

1 Laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan

√ √ √ √

Ke t erang a n : Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “20.....”, jika dilaksanakan

VIII. STANDAR PENILAIAN

149. Sosialisasi rancangan dan kriteria penilaian.

No. Nama GuruMata pelajaran yang

diajarkanKelas

Cara sosialisasi yang dilakukan

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

150. Silabus mata pelajaran.

No. Silabus mata pelajaran

Kelengkapan silabus *

Kompetensi dasar (KD)

Teknik penilaian

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () sesuai dengan “Kelengkapan silabus”

151. Instrumen dan pedoman penilaian yang dikembangkan oleh guru.

No. Nama guruMata pelajaran yang

diampuInstrumen dan pedoman

penilaian yang telah dibuat

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

152. Teknik penilaian.

No. Nama GuruMata

pelajaranTeknik penilaian yang digunakan*

Tes Pengamatan penugasan lainnya

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Keter a ng a n : * Isilah tanda ceklis () sesuai dengan “Teknik penilaian yang digunakan”

153. Pengolahan hasil penilaian.

No. Nama guruMata

pelajaranBentuk bukti pengolahan hasil

penilaian

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

No. Nama guruMata

pelajaranBentuk bukti pengolahan hasil

penilaian

16

17

18

154. Daftar guru yang mengembalikan hasil pekerjaan siswa.

No. Nama guru Mata pelajaran

Jumlah hasil pekerjaan siswa yang dikembalikan

KelasVII

KelasVIII

KelasIX

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

155. Daftar guru yang melaksanakan program perbaikan dan pengayaan.

No. Nama guruMata

pelajaranKeterangan program perbaikan dan

pengayaan yang dilakukan

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

156. Pelaporan hasil penilaian mata pelajaran pada akhir semester (yang baru selesai).

No. Kategori Jumlah

1 Guru yang sudah melaporkan

2 Guru yang belum melaporkan

Jumlah

157. Pelaporan hasil penilaian akhlak siswa dan kepribadian pada akhir semester(yang baru selesai), dari guru di luar guru agama.

No. Kategori Jumlah

1 Guru yang sudah mengkomunikasikan

2 Guru yang belum mengkomunikasikan

Jumlah

158. Pelaporan hasil penilaian kepribadian siswa pada akhir semester (yang baru selesai), dari guru di luar guru PKn.

No. Kategori Jumlah

1 Guru yang sudah mengkomunikasikan

2 Guru yang belum mengkomunikasikan

Jumlah

159. Koordinasi ulangan tengah semester, ulangan akhir semester, dan ulangan kenaikan kelas.

No. Bentuk/jenis koordinasi Tanggal pelaksanaan

1

2

160. Rapat penentuan kriteria kenaikan kelas.

No. Pihak yang hadirJumlah yang

hadirJumlah yang tidak hadir

1 Kepala sekolah/madrasah

2 Wali kelas

3 Dewan Guru

161. Rapat penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran.

No. Pihak yang hadirJumlah yang

hadirJumlah yang tidak hadir

1 Kepala sekolah/madrasah

2 Wali kelas

3 Dewan Guru

162. Laporan hasil penilaian setiap akhir semester.

No. Kegiatan pokok yang dilakukan

1

2

3

4

5

No. Pihak yang hadirJumlah yang

hadirJumlah yang tidak hadir

1 Kepala sekolah/madrasah

2 Wali kelas

3 Dewan Guru

4 Guru BK

163. Laporan pencapaian hasil belajar tingkat satuan pendidikan kepada DinasPendidikan Kabupaten/Kota atau Kankemenag Kab/Kota.

Tahun Semester

Tanggal pelaksanaan Ujian Akhir Semester

Tanggal pelaporan

Selisih hari

Gasal

Genap

Gasal

Genap

Gasal

Genap

164. Rapat penentuan kelulusan siswa.

165. Penyerahan surat keterangan hasil ujian nasional (SKHUN).

No.Tanggal pengumuman hasil

UNTanggal penyerahan

SKHUNSelisih hari

1

166. Penyerahan ijazah.

No.Tanggal blanko

diterimaTanggal penyerahan

IjazahSelisih hari

1

167. Penerimaan siswa baru.

No. Mekanisme seleksi penerimaan siswa baru

1

2

3

4

5

168. Persentase kelulusan hasil UN tahun terakhir.

No.Jumlah siswa peserta UN

Jumlah siswa lulus Jumlah siswa tidak lulus

Orang persen orang persen

1

2

169. Rata-rata nilai Penetapan sistem UN tahun terakhir.

No Mata Pelajaran Rata-rata NASRata-rata

sekolah/madrasah

1 Bahasa Indonesia

2 Matematika

3 Bahasa Inggris

4 IPA

5 IPS