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STATO ATTUALE DELLA SEDAZIONE

A. Corcione

Direttore UOC Anestesia e TIPO

AO dei Colli - V. Monaldi

Napoli

Analgo-sedazione in ICU: tendenze ed esigenze

Un pò di storia……

Quali obiettivi

Ci sono dubbi?

Quali esigenze oggi

Quali sedativi

Sedazione in ICU: un pò storia

(mortalità eccessiva per insufficienza respiratoria)

1952 – Epidemia di poliomielite in Danimarca –(mortalità eccessiva per insufficienza

respiratoria)

Tracheostomia e VM : mortalità ↓ dal 90% al 20%

Anni 1990

•I ventilatori richiedevano l’adattamento del paziente alla

macchina)

•Sedazione profonda e continua (sedo-analgesia aggressiva)

•Blocco neuromuscolare

•Incoscienza ed immobilità prolungate

Nasce la prima ICU

“ In the OR we intubate and ventilate and they do alright. We could do exactly the same with the polio patients”

Sedazione in ICU: un pò di storia

evoluzione dei ventilatori: si devono Anni 1990 – evoluzione dei ventilatori: si devono adattare al paziente

•sedazione profonda e continua •meno blocco neuromuscolare•effetti collaterali nonostante sedativi più moderni

prolungamento VM•disordini cognitivi post ICU

Anni 2000

1998 Kollef et al. (sedazione continua vs non continua)

1999 Brook et al. Protocollo di sedazione gestito dagli infermieri (↓VM, ↓ICU-LOS, ↓H-LOS)

perché •Aggiustamento continuo del livello di sedazione

•Prevenzione sovrasedazione non necessaria

•Meglio boli ripetuti che infusione continua?

Interrompere la vita o prolungare la morte?


Modif da Kollef at al.


…………Quando abbiamo iniziato la nostra ICU nel ’64, i pazienti che richiedevano ventilazione meccanica erano svegli e vigili…..

…….successivamente ho visto pazienti sedati, sdraiati senza movimento, in apparenza morti, ma con i monitor che mi dicevano altrimenti….

Oggi, con i nuovi protocolli, questi individui hanno potuto interagire con i loro familiari, amici, e ambiente. Si possono sentire umani. In questo modo, possono mantenere la gioia di vivere, necessaria per sopravvivere.


Anni 2000 Kress et al. – sedazione protocollata

Interruzione giornaliera (SAT) ↓VM, ↓TC/RM

altre evidenze…

↓livello di sedazione outcome migliori (↓PTSD)

2009 Girard et al.- SAT + SBT

↓mortalità, ↓VM

analgo-sedazione ( Rozendaal et al.)

light vs deep sedation ( Treggiari et al.) mobilizzazione precoce( Schweickert et al.) no sedation ( Strom et al.)

Oggi: sedazione “cooperativa”?

2004 Sedo-analgesia analgo-sedazione


The New England Journal of Medicine Vol 342 No 20: 1471-1477


THE LANCET Vol 371 January 2008

Approccio abituale + test respiro spontaneo

Interruzione giornaliera+ test

respiro spontaneo


Analgo-sedazione a base di remifentanilSedo-analgesia convenzionale

Aree non tratteggiate: pz estubatiAree tratteggiate: ritiratiAree scure: ancora intubatiAree punteggiate: deceduti


Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 9


Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 9

Conclusioni

Una strategia con sedazione lieve riduce la degenza in ICU e i giorni di ventilazione senza influire negativamente sulla salute mentale successiva oppure sulla sicurezza del paziente.

Conclusioni

Una strategia con sedazione lieve riduce la degenza in ICU e i giorni di ventilazione senza influire negativamente sulla salute mentale successiva oppure sulla sicurezza del paziente.


LANCET 2009; 373:1874-82

Background: Le complicazioni a lungo termine della malattia critica includono l’acquisizione di debolezza in ICU e malattie neuropsichiatriche. L’immobilizzazione in seguito alla sedazione potrebbe favorire queste problematiche. Abbiamo valutato l’efficacia della combinazione dell’interruzione giornaliera della sedazionecon terapia fisica ed occupazionale su outcome funzionali in pazienti ventilati meccanicamente in ICU.

Background: Le complicazioni a lungo termine della malattia critica includono l’acquisizione di debolezza in ICU e malattie neuropsichiatriche. L’immobilizzazione in seguito alla sedazione potrebbe favorire queste problematiche. Abbiamo valutato l’efficacia della combinazione dell’interruzione giornaliera della sedazionecon terapia fisica ed occupazionale su outcome funzionali in pazienti ventilati meccanicamente in ICU.


LANCET 2009; 373:1874-82

Probabilità di ritornare allo stato funzionale indipendente

Giornate di degenza

% p

azie

nti

con i

ndip

endenza f

unzio

nale

No a rischioControllo

Intervento


LANCET 2009; 373:1874-82


Lancet 2010; 375: 475-80

Background: La terapia standard dei pazienti critici ventilati meccanicamente è la sedazionecontinua. L’interruzione giornaliera della sedazione ha un effetto benefico. Nella ICU generale dell’ Odense University Hospital in Danimarca lo standard è un protocollo di non sedazione. L’obiettivo era di stabilire se la durata della ventilazione meccanica potrebbe essere ridotta con un protocollo di non sedazione vs interruzione giornaliera sedazione.

Background: La terapia standard dei pazienti critici ventilati meccanicamente è la sedazionecontinua. L’interruzione giornaliera della sedazione ha un effetto benefico. Nella ICU generale dell’ Odense University Hospital in Danimarca lo standard è un protocollo di non sedazione. L’obiettivo era di stabilire se la durata della ventilazione meccanica potrebbe essere ridotta con un protocollo di non sedazione vs interruzione giornaliera sedazione.

Analgo-sedazione in ICU: tendenze ed esigenze

Un po’ di storia

Quali obiettivi

Ci sono dubbi?

Quali esigenze oggi

Quali sedativi

Analgo-sedazione in ICU: obiettivi

Adeguata gestione del doloreCorretta valutazione (meglio se riportato dal paziente)Riduzione uso morfinici

(Riker et al.)

Adeguata sedazione Ansiolisi Riduzione stress simpatico - facilità procedure/manovre Riduzione consumo di ossigeno Sincronia con il ventilatore Comfort del paziente Sonno naturale Gestione paziente

Rivalutazione e monitoraggio

Target sedazione personalizzatoRivalutazione e monitoraggio

Quanto è importante?

“Il dolore è il signore più terribile del genere umano, più che persino la morte stessa”

-Albert Schweitzer

“Il dolore è il signore più terribile del genere umano, più che persino la morte stessa”

-Albert Schweitzer

Conseguenze:

Deprivazione del sonno

Agitazione

Risposta da stress

Tachicardia

Aumento consumo di ossigeno

Ipercoagulabilità

Immunosuppressione

Catabolismo

Brividi

“Tutti i pazienti critici hanno il diritto ad un’adeguataanalgesia e un adeguata gestione del loro dolore”

Linee guida SIAARTI– Grado di raccommandazione A

“Tutti i pazienti critici hanno il diritto ad un’adeguataanalgesia e un adeguata gestione del loro dolore”

Linee guida SIAARTI– Grado di raccommandazione A

Come si valuta?

parametri fisiologici: FC, PA, FR; SpO2 agitazione,lacrimazione, dilatazione pupillare, sudorazione Behavior Pain Scale

Elemento osservato Descrizione Punti

Espressione facciale rilassataparzialmente tesacompletamente tesasmorfia

1234

Movimento arti superiori assenza di movimentoparzialmente piegatipiegati con flessione delle ditacostantemente retratti

1234

Adattamento alla ventilazione Movimento tolleranteTosse con movimentoContrasto al ventilatoreIncapacità a controllare la respirazione

1234

Pazienti non in grado di comunicare:

Pazienti in grado di comunicare:

Scala Analogica Visiva (difficile da applicare negli anziani) NRS – Numeric Rating Scale (0-10) Verbal Graphic Scale (0-10) (adattata dalla sala postop)

0 = no dolore 1-3 = lieve 2-4 = moderato 5-7 = severo 8-10 = veramente severo

Come si valuta?

Stato attuale dell’analgosedazione

Anesthesiology Clin (2011) 663-674

…, una grande percentuale di operatori sanitari in ICU non sono in grado di valutare correttamente il livello di dolore in pazienti non in grado di comunicare

Curare i pazienti di terapia intensiva che non possono verbalizzare la loro necessità analgesica rimane un problema clinico comune…

sedazione in ICU: come si valuta il livello?

Meglio sovrasedare?

Coma farmacologicoProlungamento VMImmobilitàTrombosi venosa profondaCompressione pneumatica intermittenteLesioni cerebrali non riconosciuteSviluppo tolleranzaSindromi da astinenzaAumento costi

Raccomandazioni SIAARTI 2006

… o sottosedare?

Raccomanmdazioni SIAARTI 2006

Stress aumentato Agitazione Ipertensione Tachicardia Scarso adattamento al ventilatore Estubazione accidentale

Analgo-sedazione in ICU: obiettivi

Ventilazione meccanica

Sincronia con il ventilatore Weaning precoce – drive respiratorio preservato

- stabilità emodinamica - identificazione/trattamento delirium

Gestione post-ventilazione

Prevenzione complicanze a breve/lungo termine

↓ durata VM (prevenire la VAP) mobilizzazione precoce evitare alterazioni del sonno identificare/prevenire disordini cognitivi (delirium, PTSD) prevenire la trombosi venosa profonda prevenire l’insufficienza cardiaca ed alterazioni di ritmo

Sedazione in ICU: tendenze ed esigenze

Un po’ di storia

Quali obiettivi

Ci sono dubbi?

Quali esigenze oggi

Quali sedativi

Interruzioni giornaliere: troppi bias? É fattibile nella realtà?


Interruzioni giornaliere: troppi bias?

É fattibile nella realtà?


Goodwin et al Crit Care 2012

Studio troppo piccolo per poter valutare in maniera rigorosa gli effetti sulla sicurezza dei pazienti. Inoltre, i pazienti dello studio erano solo di ICU medica, e quindi il ruolo dell’interruzione giornaliera della sedazione nelle altre popolazioni ICU rimane incerta.

Commenti

Meglio SAT+SBT?


Sedazione in ICU: dubbi?

Kress et al. Crit care med 2000

In conclusione, l’interruzione giornaliera dei sedativi è un approccio di trattamento dei pazienti ventilati meccanicamente pratico e sicuro.

Questa procedura diminuisce la durata della ventilazione meccanica, la degenza in ICU e i dosaggi delle benzodiazepineutilizzate.

Inoltre, consente al clinico di eseguire giornalmente gli accertamenti neurologici e riduce procedure diagnostiche per la valutazione di alterazioni inspiegabili dello stato mentale.

Sedazione in ICU: dubbi?

Goodwin Crit Care 2012

Nonostante le raccomandazioni per l’interruzione giornaliera della sedazione e per la sedazione protocollata, la pratica clinica rimane in ritardo rispetto alle evidenze

con una compliance tra 40 e 62% dell’utilizzo delle interruzioni giornaliere e del 47-60% dei protocolli di

sedazione.

sovrasedazione

Sedazione in ICU: ultime evidenze

RCT su 430 malati critici ventilati invasivamente, sedati con oppioidi e/o benzodiazepine

209 pz sedazione protocollata

214 pz sedazione protocollata + interruzione giornaliera

Outcome 1° : tempo all’estubazione con successo

Outcome 2° : durata degenza, dosaggi sedativi ed analgesiciRimozione accidentale device, delirium, carico di lavoro perinfermieri e fisioterapisti per riabilitazione respiratoria

Risultati ultime evidenze

Risultati ultime evidenze

In conclusione, per i pazienti critici ventilati meccanicamente con protocollo di sedazione lieve l’interruzione giornaliera della sedazione non riduce la durata della VM, non apporta benefici aggiuntivi per i pazienti e potrebbe aver aumentato l’uso dei sedativi ed analgesici e il carico di lavoro degli infermieri.


Un po’ di storia

Quali obiettivi

Ci sono dubbi?

Quali esigenze oggi

Quali sedativi

sedazione in ICU: oggi nuovo paradigma?

Anesthesiology Clin (2011) 663-674

Curare i pazienti di terapia intensiva che non possono verbalizzare la loro necessità analgesica rimane un problema clinico comune…

sedazione in ICU: sedazione cooperativa?

Cervello spesso trascurato nonostante l’importanza perché:

non prima causa di ricovero in ICU status neuro vero non chiaro e spesso mascherato dalla sedazione paralisi farmacologica (difficile/imposssibile la valutazione)

Sedazione sì, ma con la preservazione delle capacità intellettuali

Sedazione “cooperativa” con paziente in grado di partecipare attivamente alla valutazione neurologica

Sedazione in ICU: quali esigenze oggi

Valutazione del dolore ottimizzata- paziente self-responder

Necessità di una sedazione che non sia incompatibile con le

capacità intellettuali

Necessità di pazienti svegli e collaborativi in grado di

partecipare attivamente alla propria cura, alle decisioni e

al proprio recupero

Sedazione “cooperativa”

sedazione in ICU: un nuovo modo?

Sedazione lieve/moderata cooperativa

Paziente collaborante attivamente coinvolto alla propria cura

Migliore gestione dello stesso

Outcome migliori

Staff più efficace/efficiente


Un po’ di storia

Quali obiettivi

Ci sono dubbi?

Quali esigenze oggi

Quali sedativi

Risvegliabilità dalla sedazione durante l’infusione con dexmedetomidina

sedazione in ICU: quale sedativo ideale?

1Ostermann ME, et al. JAMA. 2000;283:1451-1459.2Jacobi et al. Crit Care Med. 2002;30:119-141.3Dasta JF, et al. Pharmacother. 2006;26:798-805.4Nelson LE, et al. Anesthesiol. 2003;98:428-436.

Rapida insorgenza dell’effetto e rapido recupero dopo sospensione1

Efficace a indurre una sedazione adeguata con risposta dose-dipendente prevedibile1,2

Facile da somministrare1,3

Senza fenomeni di accumulo1

Pochi eventi avversi1-3

Interrazioni avverse minime con altri farmaci1-3

Costo-efficace3

Promuove un sonno naturale4

Effetti cliniciBenzo-

diazepinePropofol Oppioidi 2 Agonisti

Sedazione X X X X

Ansiolisi1,2 X X

Analgesia1-4 X X

Facilità di risveglio durante la sedazione2-4 X

Facilità del processo di weaning2-4 X

No depressione respiratoria1-4 X

Riduzione delirium1-4 X

1Blanchard AR. Postgrad Med. 2002;111:59-74.2Kamibayashi T, et al. Anesthesiol. 2000;95:1345-1349.3Maze M, et al. Anesthetic Pharmacology:

Physiologic Principals and Clinical Practice. Churchill Livingstone; 2004.4Maze M, et al. Crit Care Clin. 2001;4:881.

sedazione in ICU: quali sedativi?

Effetti cliniciBenzo-


Protezione d’organo(neuro, reno, cardioprotezione)1,2,6

X X

Controllo della risposta da stress adrenergico1-3 X

Diminuzione tremori2,3 X

Sedazione cooperativa1 dexmedetomidina

Nefroprotezione 4 dexmedetomidina

Sedazione simile al sonno naturale1,5 dexmedetomidina

1Aantaa R, et al. Drugs of the Future. 1993;18:49-56.2Kamibayashi T, et al. Anesthesiol. 2000;93:1345-1349.3Wagner BKJ, et al. Clin Pharmacokinet. 1997;33:426-453.4Goodman LS, et al. The Pharmacological Basis of Therapeutics.New York, NY: McGraw-Hill; 2004:232-235.

5Huupponen E, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2008;52:289-294.6Adembri C, et al. CNS Drug Rev. 2007;13:333-351.

sedazione in ICU: quali sedativi?

Effetti collateraliBenzo-


Weaning prolungato1 X X X*

Depressione respiratoria1 X X X

Ipotensione1-3 X X X X

Stipsi1 X

Deliriogenicità1 X X X

Tachicardia1 morfina

Bradicardia1 fentanyl X

*Escluso remifentanil

1Harvey MA. Am J Crit Care. 1996;5:7-16.2Aantaa R, et al. Drugs of the Future. 1993;18:49-56.3Maze M. Crit Care Clin. 2001;4:881.

sedativi in ICU: quali problematiche?

Benzodiazepine Propofol α 2 agonisti

Midazolam Lorazepam Propofol Dexmedetomidina

Meccanismo/sito recettoriale

GABA agonismo GABA agonismo

α 2 agonismo

FarmacocineticaT’insorgenza effetto

T½ eliminazione

2-5 min

2-12 h 12-16 h

0.30-2 min

0.5-1.5 h

15 min

1.5-2.5 h

Metabolita attivo X

Accumulo X X

sedativi in ICU: farmacocinetica

α 2 agonisti Oppioidi

Dexmedetomidina Remifentanil Morfina Alfentanil Sufentanil Fentanyl

Meccanismo/sito recettoriale

α 2 agonismo µ agonismo

FarmacocineticaT’insorgenza effetto

T½ eliminazione

15 min

1.5-2.5h

1.4 min

3-10min 1-2h 1.15-1.45h 2.5-2.8h

<1 min

2-4h

Metabolita attivo X

Accumulo X X X X

sedativi in ICU: farmacocinetica

SBT

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