Stefano MaffeiSCDO Nefrologia Dialisi

ASO C.T.O./M. Adelaide - Torino

La scelta della DP in Italia: dai risultati del RIDT

all’Audit regionale

XV° Convegno Nazionale del GSDP Bari, 18-20 marzo 2010

Nature Reviews Nephrology (February 2010)

Epidemiology of peritoneal dialysis: a story of believers and nonbelieversNorbert Lameire & Wim Van Biesen 

These differences can largely be explained by a number of nonmedical, mainly economic factors, but also by educational and psychological factors.

PD in the world - 2008

Report RIDT 2008Report RIDT 2008

Report RIDT 2008Report RIDT 2008

9.4

90.6

13.3

86.7

15

85

17.2

82.8

18.8

81.2

17.6

82.4

16.5

83.5

14.8

85.2

13.2

86.8

11.5

88.5

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1981 1985 1989 1993 1997 2000 2003 2005 2007 2009

DP HD

Prevalenza trattamenti in Piemonte (RPDT)

Prima tipologia di trattamento negli ingressi 2000 e 2008 in Piemonte

73%

13%10%

2%

1% 1%

Trap/prevBHDHFHDFDPNS

IPD1%

APD2%CAPD

20%

HDF4%

HF0.3% BHD

73%

2008

2000

Perché un Audit sulla DP ?

• ”Iniziativa condotta da professionisti che cerca di migliorare la qualità e gli esiti dell’assistenza attraverso una revisione tra pari, strutturata, per mezzo della quale i professionisti esaminano la propria attività e i propri risultati a confronto con standard concordati e la modificano se necessario”. (P. Wienand, British Government 1996)

• Confrontarsi con altre esperienze da cui poter eventualmente apprendere modalità di approccio diverse al problema (AUDIT multicentrico)

2009

A cura del Gruppo di Studio della Dialisi Peritoneale

Sezione Interregionale Piemonte-Valle d’Aosta della SIN

RAZIONALE

• Lo scopo principale dell’iniziativa è stato quello di tentare di individuare e di discutere le principali problematiche che ostacolano a tutt’oggi una buona diffusione della dialisi peritoneale nelle due regioni, riflettendo  sulle  difficoltà  che si incontrano oggi nell’avviare il paziente a questo tipo di dialisi.

• Raccolti vari dati a carattere epidemiologico e clinico-gestionale mediante un questionario a cui tutti i 26 centri nefrologici e dialitici delle 2 regioni hanno risposto in modo completo.

Questionario in excel

Pazienti prevalenti in dialisi in Piemonte e Valle d’Aosta

2007: PAZIENTI PREVALENTI (n°) SUDDIVISI PER CENTRO E TIPO DIALISI

Tutti (3106 pz) DP (393 pz)

2007: PAZIENTI PREVALENTI IN DP (%) SUDDIVISI PER CENTRO

31

49 10

1510

3 40 0

1922

83

0

18 19 19 21

5

1815

57

8 8

0

10

20

30

40

50

60

%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

centri

Media12,7

3 centri > 20%

14 centri < 10%

Dimensioni centro e percentuale DP sui prevalenti 2007

(escluso centro pediatrico)

8.89.7

15.5

0.0

2.0

4.0

6.0

8.0

10.0

12.0

14.0

16.0

% DP

<100 pz (8 centri) 100-150 pz (7 centri) >150 pz (9 centri)

n° complessivo pazienti prevalenti centro

PIEMONTE-VALLE D’AOSTA: NUOVI INGRESSI 2007

81,3%

18,7%

7,5%

11,2%

2007: NUOVI INGRESSI (n°) SUDDIVISI PER CENTRO E TIPO DIALISI

Tutti (713 pz) DP (133 pz)

2007: NUOVI INGRESSI IN DP (%) SUDDIVISI PER CENTRO

48

59

1720

12

0

9

0 0

37

27

83

0

25

16

3026

6

2621

67

20

12

0

10

20

30

40

50

60

70

%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

centri

Media 18,7

7 centri > 25%

10 centri < 10%

Dimensioni centro e percentuale DP sui nuovi ingressi 2007 (escluso centro pediatrico)

13.3

21.6

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

% DP

<30 pz (14 centri) > 30 pz (10 centri)

n° complessivo nuovi ingressi centro

ETA’ MEDIA NUOVI INGRESSI 2007 SUDDIVISI PER CENTRO(DATO FACOLTATIVO)

CAPD APD

HD

2007: INGRESSI GLOBALI (n°) IN HD E DP

43

32

133

192

580

nuovi ingressi

Rientri in dialisi da Tx (34 pazienti)

2007: SITUAZIONE AMBULATORIO “IRC”

RIUNIONI PER INFORMARE I PAZIENTI

C3 e C22 <30ml/min

C14 <50ml/min

GRADO MINIMO DI GFR DI INGRESSO IN AMBULATORIO IRC

PRESENZA AMBULATORI

AMBUL. IRC: QUALI FIGURE PROFESSIONALI OLTRE IL NEFROLOGO

INFERMIERE PROFESSIONALE INFERMIERE DP

DIETISTA PSICOLOGO

PD HD

PERCENTUALE DI LATE REFERRAL NEI NUOVI INGRESSI 2007

10,9%

89,1%

72,4%

27,6%

Late ref. (135)Non late ref. (354)

53,6%

46,4%

100%

0%

ASPETTI ORGANIZZATIVI E CONDIZIONI DI “REFERRAL”

PRESENZA AMBULATORI

76,2%

23,8%

11,5%

88,5%

Struttura ambulatorio IRC e nuovi ingressiin DP nel 2007 (escluso centro pediatrico)

20,021,5

28,0

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

% DP

inf dp riunioni completo*

* = riunioni + infermiere + psicologo

4 centri

13 centri

10 centri

Motivi clinici di NON inserimento pazienti in DP nel 2007

75

180

210

0

50

100

150

200

250

Motivi organizz./scelta del centro

Motivi Clinici Motivi Socio-attitud.

45%39%

16%

N°

Diab.

AltroBMI

PKDImmunodef.

Chir. Addom.

Rientro Tx

1. Chir. 18,3%

2. Imm. 13,3%

3. PKD. 9,4%

INDICAZIONI ALLA DP – IDONEITA’CLINICA SECONDO L’OPINIONE DEI CENTRI

29

14

419

23

108

45

137

186

1

18

161

1014

48

13

414

74

13

18

8

7

1213

1

123

N° di centri

Motivi socio-attitudinali di NON inserimento pazienti in DP nel 2007

75

180

210

0

50

100

150

200

250

Motivi organizz./scelta del centro

Motivi Clinici Motivi Socio-attitud.

N° 45%39%

16%

Carenza partner

Scelta paziente

Partner non dispon.1. scelta pz 45,5%

2. partner 30,9%

3. socio-cult. 8,6%

30

13

14

4 4

3

2

5 5

“peso” di altre condizioni

“peso” del fattore età per l’Idoneità socio-attitudinale

Base: 25 centri

INDICAZIONI ALLA DP – IDONEITA’ SOCIO-ATTITUDINALE SECONDO L’OPINIONE DEI CENTRI

21 2

9

2

8

1

2

11

11

12

14

• Considerando complessivamente tutti i motivi di non immissione in DP:

• la scelta del paziente si è confermata la prima causa (24.3%),

• seguita dalle problematiche relative al partner (16.6%); • le controindicazioni cliniche tradizionali, ad eccezione

della storia di pregressi interventi chirurgici addominali specie se gravati dalla creazione di stomie cutanee (responsabili dell’11.5% di tutte le non immissioni cliniche e sociali), sembrano interferire in minor misura sulla scelta della metodica.

Altri argomenti trattati

Autonomia paziente

Drop-out

Peritoniti sclerosanti ultimi 5 anni

Diuresi residua:

CAPD: 78% APD: 53%

Considerazioni conclusive - 1

• Partecipazione del 100% dei centri• Conferma importanza dell’ambulatorio IRC• Impatto delle cause sociali sulla non immissione in DP• Spunti per un prossimo audit• Sulla base dei risultati:• agire sugli aspetti socio-attitudinali: una informazione più

curata e la presa in carico precoce del paziente uremico da parte di ambulatori dedicati sono in grado di orientare maggiormente il paziente a scegliere la DP

• nel contempo l’attuazione di provvedimenti di supporto alla famiglia, quali ad es. incentivazioni economiche, potrebbero contribuire al superamento di problemi legati alla carenza o alla mancata disponibilità del partner.

PIEMONTE

DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA REGIONALE 12 OTTOBRE 2009, N. 8-12316

POTENZIAMENTO DELLE CURE DOMICILIARI NEI PAZIENTI AFFETTI DA INSUFFICIENZA RENALE

TERMINALE CON NECESSITA' DI TRATTAMENTO DIALITICO TRAMITE

"CONTRIBUTO ECONOMICO DI SOSTEGNOALLA DIALISI DOMICILIARE".

Commissione Nefrologica Aziendale Direttore responsabile del Centro      Medico responsabile dell’attività di dialisi peritoneale Infermiere dell’equipe esperto in dialisi peritoneale Assistente sociale del Centro dialisi o dell’Azienda

Stesura del PAIDD (Piano Assistenziale Individuale Dialisi Domiciliare)

Invio al Direttore del Distretto dell’ASL di residenza del paziente

Valutazione autonomia I

• Se il paziente rientra nella categoria “autonomo” (da 0 a 5 punti) non è dovuto il

contributo economico.

• Se il paziente è giudicato non autonomo si prosegue con la valutazione

Valutazione autonomia II

Punteggio P.A.I.D.D.

I punteggi ricavati dalla scheda 1 e dalla scheda 2 devono essere sommati tra di loro per ottenere l’individuazione del grado di intensità assistenziale adeguato al paziente, considerato tra i tre gradi disponibili:

• bassa intensita: da 15 a 20 punti

• media intensità: da 20 a 30 punti

• medio-alta intensità: superiore a 30 punti

Destinatari del contributo

Il “Contributo Economico” è destinato al paziente ed è finalizzato alla remunerazione del care-giver dei soggetti valutati parzialmente autonomi o non autonomi

Il care-giver può essere individuato in:A) Assistente familiare• regolarmente assunto/a secondo il C.C.N. del Lavoro Domestico

B) Familiare• Se il ruolo di caregiver è svolto da un familiare, sono previste quote di

riconoscimento economico differenti rapportate all’intensità assistenziale valutata nel P.I.

•  Il contributo economico ai familiari non si configura come una remunerazione delle attività di assistenza svolte ma si giustifica in relazione alle spese sostenute e all’eventuale mancato guadagno.

C) Affidatario• stesse modalità del familiare di cui sopra.

Dialisi peritoneale continua ambulatoriale • Bassa intensità fino a 470 euro mensili• Media intensità fino a 720 euro mensili• Media-alta intensità fino a 950 euro mensili

Dialisi peritoneale automatizzata • Bassa intensità fino a 550 euro mensili• Media intensità fino a 800 euro mensili• Media-alta intensità fino a 1.100 euro mensili

 Emodialisi domiciliare•  Contributo fisso di 250 euro mensili

Contributo economico se assistente familiare

Contributo economico se familiari

• Nel caso invece di familiari (o affidatari):  • Bassa intensità 250 euro mensili• Media intensità 375 euro mensili• Media-alta intensità 500 euro mensili

Il contributo economico ai familiari non si configura come una remunerazione delle attività di assistenza svolte, ma si giustifica in relazione alle spese sostenute e all’eventuale mancato guadagno.

• Popolazione anziana in aumento• Incremento delle comorbidità• Mutamenti sociali: anziano “solo”• Dialisi domiciliare in netto calo• Esigenza tuttavia di deospedalizzare il malato (costi,

aspetti psicologici, riabilitativi)• Potenziamento delle cure territoriali in accordo con le

direttive regionali• L’incentivo economico “sperimentale” potrebbe

rivelarsi un importante contributo al rilancio del trattamento dialitico domiciliare

Considerazioni conclusive - 2