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Strahlentherapie gutartiger Erkrankungen Passende Techniken, angepasste Dosen

Frank Zimmermann Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie Universitätsspital Basel Petersgraben 4 CH – 4031 Basel

radioonkologiebasel.ch

Erste Strahlenbehandlungen betrafen gutartige Erkrankungen (vor allem bei Kindern):

- Behaarter Nävus 1896

- Schmerztherapie bei Gelenkrheumatismus 1897

- Trigeminusneuralgie 1897

- Lupus vulgaris 1898

- ….

- Randomisierte Studien (Pterygium, M. Dupuytren, Fersensporn …) 2000 - 2010

Historische Entwicklung

Kongressbericht 1897 von Nikolai Sokolow

20.000 in Israel: Tinea capitis 1950-1960

15.000 in Schweden: Hämangiome 1920-1960

> 3.000 in USA: Magenulcus 1937-1965

Danach stärkste Bedenken:

kaum noch Studien

ausserhalb Europas !

Strahlenschutz (bei Kindern) ?

Hohe Effektivität bei idealem Strahlenschutz bedeutet:

- individuell passende Technik

- knappste sinnvolle Dosierung

- sparsame Feldanordnung

Typische Nebenwirkungen

- Lokal

- Maligne Erkrankungen: 0,5 %

Oberstes Gebot

Aus: Jung, Streffer. Handbuch diagnostische Radiologie, 2001

Koeffizienten: Malignom-Mortalitäts-Lebensrisiko

Verteilung der Indikationen

Aus: Seegenschmidt et al. Strahlenther Onkol 2012

Verteilung der Bestrahlungsindikationen


Randomisierte Studien


Bestrahlungsgeräte mit Durchlassstrahlung und Streustrahlung im Patienten, Halbwertsdicke bei

- Linac-Photonen: ca. 1,4 cm Blei

- Linac-Elektronen: ca. 5 mm Kunststoff (kein Blei wegen Bremsstrahlerzeugung)

- Konentionellem Röntgenstrahl: < 0,5 mm Blei

Bei allen oberflächlichen Erkrankungen: konventionelle Röntgentherapie (10-50 kV; 30-200 kV; Linac 6-18 MeV)

Ist auch um Faktor 5 kostengünstiger !

Individuell passende Technik

Linearbeschleuniger mit Zusatz

Strahlerkopf

Röntgengerät für CT-Aufnahmen

Bildschirm mit Patientendaten für Kontrollen

Frei beweglicherPatiententisch

Kamera für dieCT-Aufnahmen

Konventionelle Röntgentherapie

Technik Kosten Vorteil Nachteil Einsatzgebiet

Konv. Rö-Therapie

220 Tsd. Einfach Nur ober-flächlich

Haut, kleine Gelenke

Linac Photonen

2,5 Mio Einfach, klare Biologie

Flache Dosis

Überall

Linac Elektronen

2,5 Mio Einfach, gute Tiefenschonung

Geringe Tiefe

Haut, Lk

Tomo-therapie

5 Mio Erfassung mehrerer ZV

Hohe Körperbel.

Irreguläre ZV

Protonen 125 Mio Perfekte Tiefen-schonung

Luft, Planung

Auge, Kinder, Kopf

Schwer-ionen

150 Mio Perfekte Tiefen-schonung, Biol.

Planung Schädelbasis, Chordome

Neutronen 10-500 Mio

Biologie gegen Hypoxie

Planung Speicheldrüse, Rezidive

Technik und Physik der Bestrahlung

Tiefendosiskurve verschiedener Photonen-Energien

Tiefendosiskurve verschiedener Elektronen-Energien

Technik und Physik der Bestrahlung

Röntgentherapie: 50 kV

Typisches Beispiel „Fersensporn – akute Symptomatik“:

- 1 Serie zu 6 x 0,5 Gy, ggf. Whlg. nach 10 Wochen oder

- 1 Serie zu 6 x 1,0 Gy

Wenn Ergebnisse in Summe identisch und 60 % Erfolg mit der ersten Serie, dann wählen wir die niedri- gere Dosis, vor allem bei jüngeren Patienten

Knappste sinnvolle Dosierung

Fasciitis plantaris

Fraktionierung: 6 x 0,5-1,0 Gy

Linearbeschleuniger: 6 – 10 MeV

Konvent. Rö-Therapie: 100 – 200 kV

Ca. 90 % Wirkung

Beispiel „Heterotope Ossifikation“, Vermeidung des Späteffektes maligne Tumoren, Darm- und Blasenreizungen, abhängig von:

- der Grösse des bestrahlten Gebietes

- der Art des erfassten Gewebes

- der Gesamtdosis

Perfekte Abstimmung mit Chirurgen:

- Klärung Zugangsweg

- Präoperative Strahlentherapie

Sparsame Feldanordnung

Heterotope Ossifikation

Fraktionierung: 1 x 7,0 Gy präop. vs. 5 x 3,5 Gy postop.

Linearbeschleuniger: 6 MeV

Ca. 80 % Wirkung

Typisches Beispiel „Keloidprophylaxe“, Vermeidung des Späteffektes maligne Tumoren:

- abhängig von der Grösse des bestrahlten Gebietes

- der Art des erfassten Gewebes

Perfekte Abstimmung mit den Chirurgen:

- Wahl kleiner Zugangsweg

- wenig postoperatives Trauma

- vorsichtige Adaptation der Nähte ohne Spannung

- Einzeichnung für Bestrahlung muss erhalten bleiben …

Sparsame Feldanordnung

Gelenkarthrosen untere Extremität

Gewichtsreduktion, Hilfsmittel, Physiotherapie

Medikamentöse Therapie (Paracetamol, NSAID, …)

Intraartikulär Steroide und Hyaloronsäure

Gelenkerhaltende Operationen

Arthrosen kleiner Gelenke

Periarthritis humeroscapularis

Dosis und Technik

Fraktionierung:

Akute Beschwerden 6 x 0,5 Gy, ggf. 2. Serie

Chronische Beschwerden 6 x 1,0 Gy



Ca. 80 % Wirkung

Ellenbogensyndrom

Fraktionierung: 6 x 0,5-1,0 Gy



Ca. 80 % Wirkung

Morbus Dupuytren

Fraktionierung: 10 x 3,0 Gy



Ca. 65 % Wirkung

Rheumatoide Arthritis

Lokale Strahlentherapie: Russische Serien

175 Patienten randomisiert, nur Knie:

Radionukliksynorviothese > Hochvolttherapie > konventionelle Röntgentherapie,

240 Patienten, retrospektiv:

Nutzen: 64 % nach 3 und 38 % nach 12 Monaten

Marusenko et al. Ter Arkh 2001; Ignat Ter Arkh 1994

Lokale Strahlentherapie

Fraktionierung: 10 x 2,0 Gy

Zielgebiet: Symmetrische Gelenke, Sham RT

6 Patienten randomisiert:

ipsilaterale RT vs. contralaterale Kontrolle

Keine Wirkung

Graninger et al. Ann Rheum Dis 2005; Rehart et al. Z Rheumatol 2007

Totale lymphonoduläre Bestrahlung

Fraktionierung: 10 x 2,0 Gy (oder 20 x 1,0 Gy)

Zielgebiet: Supra-/infradiaphragmale LK und Milz

Ca. 70 % Wirkung, zwischen 12 und 40 Monate anhaltend

Kotzin et al. Ne E J Med 1981; Trentham et al. N Engl J Med 1981; Field et al. Arthritis Rheum 1983; Brahn et al. Arthritis Rheum 1984; Strober et al. Ann Intern Med 1985; Westhovens et al Arthritis Rheum 1997; Blanco et al. Arthritis Rheum 1998

Radiobiologische Mechanismen

Verminderte Adhäsion von Leukocyten and Endothelzellen

Induktion der Apop-tose in Endothelzellen und mononukleären Leukocyten

Induktion von entzündungshemmen-den Zytokinen Nach Rödel et al. IJROBP 2007


Uhrin et al. Arthritis Rheum 2001; Westhovens et al Arthritis Rheum 1997; Blanco et al. Arthritis Rheum 1998

Späteffekte:

- Lymphome

- Leukämien

Kein dauerhafter Nutzen


Ergebnisse: 10 x 2,0 Gy > 1 x 2,0 Gy

10 x 2,0 Gy = 10 x 0,75 Gy

Zielgebiet: Cervikale, paraclavikuläre, axilläre,

mediastinale, hiläre, retroperitoneale, iliacale,

inguinale Lk, Thymus, +/-Milz

Neuere experimentelle Ergebnisse zeigen Nutzen von Dosen zwischen 0,3 – 1,0 Gy pro Fraktion, aber für wie lange ? Bedeutung bei regulatorischen T-Lymphozyten ? Strober et al. Ann Intern Med 1985; Hanly et al. Arthritis Rheum 1986; Soden et al. Arthritis Rheum 1989; Uhrin et al. Arthritis Rheum 2001; Frey et al. Autoimmunity 2009; Weng et al. Ann Rheum Dis 2010

Radontherapie

60 Patienten; Rheumatoide Arthritis;

15 x 35°C Radonbäder mit CO2 vs. CO2 alleine

Keitel Functional Test, Arthritis Measurement Scales

Nach 6 Wochen identisch, nach 6 Monaten sig. Vorteil für Radon bei Schmerz und Funktion

Franke et al. Rheumatology 2000

Radontherapie: Metaanalyse

Falkenbach et al. Rheumatol Int 2005

Radontherapie

Franke et al. Rheumatol Int 2007

Rheumatoide Arthritis

Keine Indikation für

- Totale nodale Strahlentherapie

- Hoch-dosierte perkutane Strahlentherapie der Gelenke

Studie zur frühen niedrig-dosierten Gelenkbestrahlung bei älteren Patienten sinnvoll !

Übersicht der Therapieempfehlungen Konzepte im USB-Radioonkologie Konzepte in der medizinischen Literatur

Diagnose Indikation (1= ja; 2 = ja/nein; 3 = nein)

Behandlungsschema GD(Gy) ED(Gy) Fraktionierung pro Woche

Zielvolumina Energie (kV) Besonderheiten

Benigne dermatologische Erkrankungen:

Haut Psoriasis 2 6 x 1,0 Gy 4-12 0.5 - 1 2 Befund + 1cm 20 Z.B. 12 x 0.5 Gy oder 1 x 6 Gy. Kontrolle nach 2 Mt., 2. Serie mögl.

Nägel Psoriasis 2 9 x 0,5 Gy 4 - 12 0.5 - 2 2 Nagel + Nagelbett > 20 Kontrolle nach 2 Mt., 2. Serie mögl.

Ekzeme 3 6 x 0,5 Gy 3 - 12 0.5 - 1 2 Befund + 1cm < 20 Kontrolle nach 2 Mt., 2. Serie mögl.

Subkutanes Hämangiom 2 1 x 10 Gy 10 10 1 bis 200 kV

Benigne entzündliche und degenerative Erkrankungen:

Tendinitis, Periarthritis 2 A und S: 6 x 0,5 Gy, C: 6 x 1,0 Gy A:3-5,S: 3-6, C: 6 A:0,5, S:0,5-1, C:1 A:5, S:3, C:2 Sehnenverlauf individuell Akutes Stadium < 3 Monate, Subakutstadium 3-6 Monate, Chronisches Stadium >6 Monate.

Epicondylitis lateralis 2 A und S: 6 x 0,5 Gy, C: 6 x 1,0 Gy A:3-5,S: 3-6, C: 6 A:0,5, S:0,5-1, C:1 A:5, S:3, C:2 6x6-8x8cm 100-150 Akutes Stadium < 3 Monate, Subakutstadium 3-6 Monate, Chronisches Stadium >6 Monate.

Epicondylitis medialis 2 A und S: 6 x 0,5 Gy, C: 6 x 1,0 Gy A:3-5,S: 3-6, C: 6 A:0,5, S:0,5-1, C:1 A:5, S:3, C:2 6x6-8x8cm 100-150 Akutes Stadium < 3 Monate, Subakutstadium 3-6 Monate, Chronisches Stadium >6 Monate.

Bursitis 3 A und S: 6 x 0,5 Gy, C: 6 x 1,0 Gy A:3-5,S: 3-6, C: 6 A:0,5, S:0,5-1, C:1 A:5, S:3, C:2 10x15cm 200 Akutes Stadium < 3 Monate, Subakutstadium 3-6 Monate, Chronisches Stadium >6 Monate.

DIP, PIP bei Polyarthrose 2 A und S: 6 x 0,5 Gy, C: 6 x 1,0 Gy A:3-5,S: 3-6, C: 6 A:0,5, S:0,5-1, C:1 A:5, S:3, C:2 individuell (Nagelschonung)

100 Akutes Stadium < 3 Monate, Subakutstadium 3-6 Monate, Chronisches Stadium >6 Monate.

Fersensporn 1 A und S: 6 x 0,5 Gy, C: 6 x 1,0 Gy A:3-5,S: 3-6, C: 6 A:0,5, S:0,5-1, C:1 A:5, S:3, C:2 6x6-8x8cm 200 Akutes Stadium < 3 Monate, Subakutstadium 3-6 Monate, Chronisches Stadium >6 Monate.

M. Dupuytren 1 1-2 x 5 x 3,0 Gy (Intervall 10 Wochen) 21 3 5 betroffener Sehnenverlauf

100-150

15 3 5 betroffener Sehnenverlauf

100-150 Ggf. 2 Serie.

M. Ledderhose 1 1-2 x 5 x 3,0 Gy (Intervall 10 Wochen) 21 3 5 betroffener Sehnenverlauf

100-150

15 3 5 betroffener Sehnenverlauf

100-150 Ggf. 2 Serie.

Induratio penis plastica 2 10 x 2,0 Gy (Elektronen empfohlen) 20-24 2 5 Penisschaft 200 kV 15 3 2-3 Penisschaft Ggf. 2. Serie.

Karbunkel 3 Furunkel 3 Herpes 3 rheumatoide Arthritis 3 Perifollikulitis capitis 3 Akne 3 Parotitis 3 Tinea 3 Desmoid/Fibromatose 1 27 x 2,0 Gy 54-56 2 5 5-10cm SS individuell Primäre Therapie.

50 2 5 5-7cm SS individuell PostOP Therapie bei R1 oder Rezidiv. Überschiessende Gewebebildungen:

Keloide präop & postop 1 4 x 5,0 Gy 6-30 2-8 3-5 OP-Narbe je nach Verband 1. RT unmittelbar nach OP. Vor OP: RT d1-3, OP d4. Nach OP 10 Sitzungen, Beginn d5

Gynäkomastie 1 3 x 5 Gy 15 5 3 nach Tastbefund 200, eher Elektronen Tubus 10 cm rund.

Pterygium Coli 3 27 7/5 1/3 OP-Gebiet 20 1x7 Gy präoperativ + 4x5 Gy postoperativ. Pterygium Oculi 2 10 x 2,5 Gy 20-50 2-20 1-25 Op-Gebiet < 20 kV, eher b-Strahler

Warze 3 15-30 3 2-5 Warze, Befund + 0,5 cm

30

Sonstige benigne Erkrankungen und Veränderungen Lymphfisteln 2 3 x 3,0 Gy 1-12 0,3-3 5 120 - 300 Präkanzerosen M. Bowen 2 8 x 5,0 Gy 40-48 4-5 3-5 Tu + 0,5-1cm 100 Definitive RT bei Feldgrösse <= 4cm.

60 2 5 Tu + 1cm 100 Definitive RT bei Feldgrösse > 4cm. Erythroplasie de Queyrat 3 Keratoakanthom 3 40 5 2 Tu/Tu-bett + 0,5cm 100-150 Definitive RT bei kleinen Lesionen; R1; R2.

40-50 2,5-3 4 Tu + 1cm 100-150 Definitive RT bei grösseren Lesionen. Lentigo maligna 1 15 x 3,0 Gy (postop) 45 3 5 Tu-bett + 0,8-1cm 100-150 R1 .

20 x 3,0 Gy (primär) 50 2,5 5 Tu + 1cm 100-150 Definitive RT. 100 10 2 Tu + 1cm 20 Definitive RT.

Zusammenfassung

Die Strahlentherapie gutartiger Erkrankungen ist wirksam

Wegen der möglichen Späteffekte ist sie häufig nicht die Therapie der ersten Wahl

Wenn sie eingesetzt wird hilft eine enge Abstimmung mit den anderen betreuenden Ärzten in Hinblick auf

- hohe Effektivität: so viel Dosis wie gerade nötig

- idealen Strahlenschutz: so wenig Dosis wie möglich

- Orientierung an Leitlinien DEGRO 14.11.2013 !

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