symposium boehringer-ingelheim - comment je gère les hémorragies sous dabigatran en urgence 2015
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CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1
Symposium Boehringer Ingelheim Urgences 2015 – Palais des Congrès
Salle 251 -‐ Jeudi 11 juin 2015
Dr Nicolas PESCHANSKI Urgences Adultes
Hôpital Tenon – APHP Inserm U1096
Intervenant :
Déclaration de liens d’intérêt avec les industries de santé en rapport avec le thème de la présentation (loi du 04/03/2002) :
L’orateur ne souhaite pas répondre.
Consultant ou membre d’un conseil scientifique
Conférencier ou auteur/rédacteur rémunéré d’articles ou documents
Prise en charge de frais de voyage, d’hébergement ou d’inscription à des congrès ou autres manifestations
Investigateur principal d’une recherche ou d’une étude clinique
OUI NON
OUI NON
OUI NON
OUI NON
Titre :
SANOFI, Boehringer-Ingelheim France, Daiichi-Sankyo
Boehringer-Ingelheim France
Nicolas PESCHANSKI
Prévention et prise en charge des AVC en urgence - Quoi de neuf ? Gestion des hémorragies sous AOD
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Boehringer-Ingelheim France
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AnLcoagulants oraux directs
ValidaLon Essais randomisés > 100 000 pts FA-‐nv / MTEV Comparaison aux AVK
Résultats Efficacité = non infériorité AVK Efficacité ≥ AVC + ES / AVCi sur le critère principal RéducHon des hémorragies majeures RéducHon des hémorragies intracrâniennes
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Risque hémorragique
Ruff CT et al. Lancet 2013;383:955-‐62
Hémorragies majeures vs. warfarine
Hémorragies intracrâniennes vs. warfarin
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SituaLons hémorragiques
Pernod G, et al. Ann Fr Anesth Reanim. 2013;32:691-‐700
Principes en cas d’hémorragie Priorité = traitements non spécifiques Geste local/chirurgical d’hémostase adapté
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Cas clinique 1…
Anamnèse Femme de 78 ans – HTA – Insuffisance cardiaque FA traitée par Pradaxa® 110 mg x 2/j depuis 3 ans Adressée par le SAMU pour malaise et aphasie
PrésentaLon clinique aux urgences Fc = 78/min PA = 184/85 mmHg Hémiparésie droite Heure de début non déterminée
Arrive aux urgences un
vendredi à 23:40…
Et vous êtes seul(e)
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Cas clinique 1…
Scanner en urgence
Hématome
sous-‐dural aigu
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Que faire comme bilan d’urgence ?
Neuro-‐chir ? Hémato ? Soins Pal ? Y Lambert ?
J’appelle au secours ?
AcLvité anL-‐Xa
C’est le job des réa neurochir ! Hemoclot®
INR
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Cas clinique 1…
Quel bilan biologique ? Trouvez l’intru NFS CréaHnine Temps de thrombine AcHvité anH-‐Xa TP TCA Dosage du Pradaxa®
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Cas clinique 1…
Quel bilan biologique ? Trouvez l’intru NFS CréaHnine Temps de thrombine AcLvité anL-‐Xa TP TCA Dosage du Pradaxa®
AcLvité AnL Xa
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Rappel pharmacologique
Time of last NOAC dose should always be considered when interpreHng test results. Green = quanHtaHve; orange = qualitaHve only; red = not applicable Adapted from: Heidbuchel et al. Europace 2013; Pradaxa®: EU SPC, 2015; Xarelto SPC; Eliquis SPC; Savaysa US PI
Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban§
aPTT
TT, dTT
TCA
AcLvité AnL-‐FXa
TP
INR
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Heidbuchel H, et al. Europace 2013;15:625-‐51 Steinert T, et al. Clin Res Cardiol 2013;102:399-‐412
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Mais que faire comme traitement en urgence ?
OK J’suis tout seul(e) !
Pas de traitement
Dialyse FEIBA
On apend le bloc
Max Maignan Help Me!
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Cas clinique 1…
Quelle aqtude thérapeuLque ? Dès les urgences Arrêter le Pradaxa® PPSB FEIBA NovoSeven® IntervenHon neurochirurgicale en urgence IntervenHon après dialyse
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Cas clinique 1…
Quelle aqtude thérapeuLque ? Dès les urgences Arrêter le Pradaxa® PPSB FEIBA NovoSeven® IntervenLon neurochirurgicale en urgence IntervenHon après dialyse
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Pernod G, et al. Ann Fr Anesth Reanim. 2013;32:691-‐700 Eerenberg ES et al. CirculaLon 2011;124:1573-‐9
van Ryn J et al. Thromb Haemost 2010;103:1116-‐27
Que nous disent les experts ?
* FoncLon de la disponibilite. Pas de données disponibles sur le risque thromboLque des fortes doses de CCP ou de FEIBA chez ces paLents
** [ ] signifie concentraLon *** CCP=25-‐50 UI/kg ou FEIBA=30-‐50 UI/Kg
En cas de disponibilité du dosage spécifique
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Pernod G, et al. Ann Fr Anesth Reanim. 2013;32:691-‐700 Eerenberg ES et al. CirculaLon 2011;124:1573-‐9
van Ryn J et al. Thromb Haemost 2010;103:1116-‐27
Que nous disent les experts ?
*FoncLon de la disponibilite. Pas de données disponibles sur le risque thromboLque des fortes doses de CCP ou de FEIBA chez ces paLents
** CCP=25-‐50 UI/kg ou FEIBA=30-‐50 UI/Kg
En l’absence de dosage spécifique
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RecommandaLons ESC/EHRA
Heidbuchel H, et al. Europace (2013) 15, 625-‐651
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Cas clinique 1… Fin
Neurochirugie en urgence… UHlisaHon CCP (Clotafact®) 50 UI/kg
EvoluLon Admission en réanimaHon neurochirurgicale SorHe de réanimaHon à J10 SorHe d’hospitalisaHon en SSR à 4 semaines
Pas de reprise de traitement anLcoagulant Ré-‐évaluaHon prévue à 6 mois
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Priorités Traitement de l’urgence vitale
Réduire le risque d’aggravaHon hémorragique Facteurs de coagulaHon CCP ou FEIBA Privilégier le geste hémostaHque
Stratégie de prise en charge Dépend de la sévérité du syndrome hémorragique Du type d’organe apeint, criHque ou non
Dabigatran Dialysable, permepant son éliminaHon
Uniquement en cas de chirurgie différée/semi-‐urgente
Hémorragie grave sous Pradaxa®
Khadzhynov D, et al. Thromb Haemost 2013;109(4)
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Données des registres
Données GIHP non publiées
Observatoire GIHP-‐NACO
Y’a encore du
boulot !!!
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Cas clinique 2
Anamnèse Homme de 74 ans – HTA FA traitée par Pradaxa® 150 mg x 2/j (2 ans) Chute mécanique TraumaHsme hanche gauche
PrésentaLon clinique aux urgences Fc = 70-‐85/min PA = 114/75 mmHg GCS = 15 Impotence foncHonnelle totale MIG
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Vous suspectez une fracture du col, que faites-‐vous ?
Lambert ? Maignan ? Mabo ?
Mme Soleil ?
Appel à un expert ?
Vous arrêtez le Pradaxa®
J’sais pas ! Vous dialysez en urgence
Vous demandez un anLdote
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Concrètement, je fais quoi ?
Aux urgences (H+3) Hémodynamique inchangée Pas de saignement extériorisé Bilan radiologique HémoCue© = 9,5 g/dL
Comment j’évalue mon paLent Bilan de coagulaHon : lequel ? FoncHon rénale : pourquoi ? Dosage spécifique : ça existe ?
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Bonnes praLques cliniques…
Vous êtes des médecins éclairés et avisés…
ESC/EHRA GIHP SFMU Cochrane AHA ACC EuSEM ACEP
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RecommandaLons ESC/EHRA
Heidbuchel H, et al. Europace 2013;15:625-‐651 Healey JS, et al. CirculaLon 2012;126:343-‐8
Principes en cas de chirurgie Arrêt de l’AOD Chirurgie retardée > 12-‐24 h Evaluer le bénéfice/risque
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Dabigatran = PEC spécifique ?
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Chirurgie urgente et dabigatran
Pernod G, et al. Ann Fr Anesth Reanim. 2013;32:691-‐700
Principes en cas de chirurgie urgente Arrêt de l’AOD Chirurgie retardée > 12-‐24 h Evaluer le bénéfice/risque Evaluer l’éliminaHon
CréaLnine (Cockrow) TCA Temps de thrombine
+/-‐ dosage spécifique
FoncLon rénale (ClCr, mL/min) Demi-‐vie Dabigatran (hr)
> 80 13
> 50–80 15
> 30–50 18
< 30 27
Pradaxa® PM November, 2012
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PEC spécifique dabigatran Principe = Évaluer la coagulaLon INR non exploitable Temps de céphaline acHvée (TCA) … et/ou Hemoclot® toutes les 3 heures
TCA > 2 x TCA témoin (TCA prolongé ≈ 80 sec.) Risque hémorragique ì
Pour les paLents sous 150 mg x 2/j (10 à 16 h après la dernière dose)
Valeur du Temps de thrombine HEMOCLOT® > 60 seconds
(concentraHon plasmaHque en dabigatran > 200 ng/mL) Risque hémorragique ì
Crowther MA & WarkenLn TE. J Thromb Haemostat 2009;7(Suppl 1):107-‐10 van Ryn J, et al. Thromb Haemostat 2010;103:1116-‐27. Cairns et al. Can J Card 2011;27:74-‐90
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Prise en charge…
Fracture du col fémoral sous dabigatran Pas d’autre traitement anH-‐thromboHque/AINS
Mesures d’urgence au SU Arrêt de la prise quoHdienne OK ! Pas de choc : remplissage ?
Hb = 9,8 g/dL : transfusion isoGp/isoRh ?
Plaquepes = 182.103/mm3, TP = 79% (INR 1,2)
CréaHninémie = 75 μmol/L
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Cas clinique 2
Dans la vrai vie… FoncHon rénale (DFG 87 ml/min Cockrow) FoncHon hépaHque non évaluée au SU HEMOCLOT® = 68 sec.
Traitement Arrêt du dabigatran Transfusion 2 CGR
En prévision d’une chirurgie différée …dans les 24-‐72 h !?!
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StraLficaLon du risque hémorragique !
Pister R, et al. Chest 2010;138(5):1093-‐100 Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2010;31:2369-‐429
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Cas clinique 2… Suite & fin
HospitalisaLon en orthopédie… Pas de modificaHons hémodynamiques ! FoncHon hépaHque normale HEMOCLOT® à 12 h = 49 sec
EvaluaLon du risque hémorragique Score HAS-‐BLED = 3 Avis cardiologue = poursuite de la prévenHon
Reprise à 48 h après chirurgie… HBPM puis Pradaxa® 110 mg x 2/j
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Chirurgie sous Pradaxa®… Pas de panique ! ObjecLf de l’anLcoagulaLon
Réduire le risque hémorragique
En minimisant le risque ischémique
Vigilance PaHent informé du risque de complicaHon hémorragique Surveiller les symptômes +/-‐ HEMOCLOT®
Stratégie de prise en charge Dépend de l’urgence du traitement chirurgical Du degré d’anHcoagulaHon et de la foncHon rénale
Le dabigatran A une demi-‐vie courte et est dialysable
Permepant le plus souvent de différé la chirurgie
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① Les NACO ou AOD sont là pour durer … … le dabigatran aussi !
• Il ne faut donc pas en avoir peur • Mais plutôt apprendre à le connaître
• Afin d’appréhender avec raison les éventuelles complicaHons hémorragiques
Aux urgences…
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② Raisonner et… … ne pas s’affoler !
• Arrêter le dabigatran • Effectuer un bilan de coagulaHon : TP, TCA, TThr. • Si possible en dosant le dabigatran / Hemoclot©
• Ne pas oublier la foncHon rénale : DFG (Cockrow) • StraHfier le risque hémorragique : HAS-‐BLED
• Car l’urgence, c’est parfois d’apendre…
En cas de chirurgie à haut risque…
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③ Engageant le pronosLc vital …
… Ne pas s’affoler non plus !
• Arrêter le dabigatran et faire un bilan de coagulaHon • Connaître les indicaHons et limites des CCP/FEIBA
• Faire des choix thérapeuHques = protocoles • Stratégie mulHdisciplinaire = filière de PEC
• Car l’urgence, c’est parfois de ne pas apendre
Ø … un anHdote !
En cas d’hémorragie grave…
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Diapo Bonus…
AnLdotes spécifiques en développement Andexanet Alfa (PRT064445)1 / PER9772
FracHon Fab (dabigatran)3,4,5 Humanized Fab fragment
IV administration, immediate onset of action
Binding affinity ~ 350 × higher than dabigatran to thrombin
No procoagulant or anticoagulant effects expected
Short half-life
1Ansell JE, et al. NEJM 2014;371(22):2141-‐2 2Glund et al. ASH 2014
3Schiele et al. Blood 2013 4Mark et al. ASH 2013
5Glund et al. Thromb Haemost. 2015 6Glund et al. AHA 2013 ; 7ASH 2014
8Pollack et al. ISC 2015
Approval of idarucizumab may improve treatment opLons for paLents who require urgent surgery or
experience life-‐threatening bleeding
Reversal of dabigatran anLcoagulaLon shown in different subgroups of human volunteers6,7
1
Immediate (directly at end of infusion)
Complete (mean coagulaLon Lme returns below the ULN)
Sustained (during the full observaLon period)
RE-‐VERSE AD™ is conLnuing to evaluate the efficacy and safety of idarucizumab in a seqng truly representaLve of clinical pracLce8 2
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Merci de votre apenLon et… Rendez-‐vous en Normandie réunifiée !
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