tänkvärt vid provtagning och analys av kortisol - equalis.se · region Östergötland utreda,...
TRANSCRIPT
Region Östergötland
Tänkvärt vid provtagning och analys av kortisol
Elisabeth Aardal-Eriksson, 2015-09-21
Region Östergötland
Utreda, verifiera eller utesluta :
• Hyperkortisolism Mb Cushing
Ektopisk ACTH-produktion
Kortisolproducerande tumör
Steroidbehandling
• Hypokortisolism Mb Addison
Hypofysinsufficiens
Hypothalamisk insufficiens
Varför mäter vi kortisol?
Region Östergötland
• Sällan kliniska upplysningar och frågeställning vid digital beställning.
• Allt kan vara normalt eller förväntat beroende på när och hur provet är taget…
• Varierande referensintervall, även med samma metod.
Vad är ett rimligt resultat?
Region Östergötland
Kortisol – vad är det vi mäter?
• 90-98 % av kortisol i cirkulationen är bundet till transportproteiner Transkortin (ca 70 %) Albumin (ca 20 %)
• Transkortin: hög affinitet, begränsad kapacitet
• Albumin: låg affinitet, hög kapacitet
• Fritt kortisol = biologiskt aktivt kortisol
• 1-2 % av kortisol utsöndras i fri form via urinen, resten som olika inaktiva derivat, huvudsakligen konjugerat med glukuronsyra och svavelsyra.
• I saliv finns kortisol huvudsakligen i fri form.
Region Östergötland
Kortisol – vad är det vi mäter?
• P/S-Kortisol återspeglar totalt kortisol vid
provtagningstillfället
• Saliv-Kortisol återspeglar fri kortisolfraktion vid
provtagningstillfället
• tU-Kortisol återspeglar utsöndringen av fritt kortisol
över provtagningsdygnet
Region Östergötland
• Morgonprov – inom 2 timmar efter uppvaknande. Ca kl. 07.00 – 09.00
• Vila före provtagning. Liggande Sittande, minst 15 min före provtagning
• Ej äta, dricka kaffe eller röka/snusa minst 1 timme före provtagning.
• Ej använda kortikosteroidläkemedel dygnet före provtagning.
• Ej provtagning morgonen efter nattarbete eller resa över flera tidszoner.
• Provtagning vid feber.
• Stickrädsla – kortisol i serum.
Kortisolprovtagning - allmänt
• Dygnsrytm
• Basal pulsatil utsöndring
• Stress – fysisk och psykisk
• Födointag, rökning
• Fysisk aktivitet
Region Östergötland
Förutsättning vid provtagning
I öppenvård I slutenvård
Region Östergötland
Kortisol i serum
Region Östergötland
• Väl inarbetat i klinisk rutin
• Relativt billig analys
• Resultat kan oftast erhållas dygnet runt
• Återspeglar total kortisolfraktion
Kortisol i serum - fördelar
Region Östergötland
• Transkortinnivån stiger markant vid graviditet och östrogenbehandling
inom 24 timmar efter behandlingsstart med östrogen
kvarstår 6 veckor efter utsättning
inom 8 veckor efter befruktning
Falskt förhöjda kortisolnivåer i serum
• Albuminnivån sjunker vid fler allvarliga sjukdomstillstånd.
Falskt subnormala kortisolnivåer i serum
Kortisol i serum - nackdelar
Region Östergötland
• Betydande korsreaktivitet med vanliga kortikosteroid-preparat i alla immunokemiska metoder. Prednison Prednisolon Även grupp 3 och 4 steroider för kutan behandling
• Medbestämning av steroidmetaboliter i immunokemiska metoder.
• Stress i samband med provtagningen. Falskt förhöjda kortisolnivåer i serum
Kortisol i serum - nackdelar
Region Östergötland
Kortisol i saliv
Region Östergötland
• 3 mL saliv/min eller 0,7-1,5 L/dygn
• Parotiskörteln (öronspottkörteln) Huvudsakligen serös saliv
20-25% av salivproduktionen
• Submandibulära spottkörteln Huvudskligen seromukös saliv
70-75% av salivproduktionen
• Sublinguala spottkörteln Huvudsakligen mukös saliv
<10% av salivproduktionen
Spottkörtlarna
Region Östergötland
• Vatten
• Elektrolyter, calcium
• Proteiner
– Enzymer
– Muciner
– Tillväxtfaktorer
– Immunglobuliner
• Hormoner
• Födoämnesrester
• Bakterier
• Virus Normalflora
• Svamp
• Bakterier
• Virus Patogener
• Svamp
• Blodkomponenter
• Avdöda epitelceller
Vad finns i saliv?
Region Östergötland
• Passiv diffusion av små fettlösliga oladdade molekyler
Transport från blod saliv
Region Östergötland
Provtagningsmaterial
Region Östergötland
Provtagningsmaterial
• Enkel att använda
• Ingen “tuss” behövs
• Hygieniskt - styckförpackade för engångsbruk
• Instruktion på förpackningen
• Design för att undvika skumbildning
• Polypropylenplast för att undvika interferens
• Passar till de flesta kryo-rör
Region Östergötland
• Viktigt att undvika stress före provtagning.
• Ta salivprov före blodprov.
• Tandstatus?
• Ej tandborstning 1 timme före provtagning.
• Ej salivstimulerande medel med citronsyra.
• Ej provtagningstuss av bomull.
• Centrifugera provet före infrysning.
Kom ihåg vid salivprovtagning
Region Östergötland
Kortisol i saliv - fördelar
• Korrelerar väl till fritt kortisol i plasma.
påverkas ej av förändringar i plasmaproteinnivåer
återspeglar biologiskt aktiv fraktion
• Oberoende av salivsekretionshastigheten.
• Oberoende av salivens sammansättning.
• Steady-state för steroidhormoner mellan plasma och saliv inom 5 min.
Region Östergötland
• Enkelt och kostnadseffektivt
Non-invasiv och smärtfri provtagning.
Provtagningen kan skötas i hemmet.
• Stabilt
Kan skickas med vanlig postgång – hållbart 5 dygn.
• Mindre smittförande än blod
Kortisol i saliv - fördelar
Region Östergötland
• Risk för blodtillblandning vid gingivit, parodontit eller spontanblödning
• Sjögrens syndrom kan ge lågt salivflöde
• Lakrits och snus ger falskt förhöjda kortisolnivåer i saliv glycyrrhizinsyra inaktiverar 11β-HSD typ 2
Salivprovtagning - nackdelar
CH2OH
C= O
Kortisol -
CH3
CH3
CH2OH
O
C= O
Kortison -
CH3
CH3
HO O
Inaktiv Aktiv
O
Region Östergötland
Kortisol i saliv- nackdelar
• Känslighet för låga nivåer??
• Betydande korsreaktivitet med vanliga kortikosteroid-preparat i alla immunokemiska metoder.
Prednison
Prednisolon
Inhalationssteroider mot astma
Steroider för munsköljning
• Medbestämning av steroidmetaboliter i immunokemiska metoder.
Falskt förhöjda kortisolnivåer i saliv
Region Östergötland
• Svårt att mäta låga nivåer med god precision
• Compliance vid provtagningen
Fel provtagningstid
Felaktigt tekniskt utförande
Ej uppmärksammat anvisningarna
Transport/förvaring
• Långa svarstider med RIA och EIA för kostnadstäckning
Salivprovtagning - nackdelar
Region Östergötland
Kortisol i urin
Region Östergötland
• Hög sensitivitet för Cushingsyndrom: ~90%
• Kostnadseffektivt:
Kan bekräfta Cushingmisstanke utan att inläggning krävs
• Få interferensproblem med LC-MS/MS
Urinprovtagning - fördelar
Region Östergötland
• Compliance vid provtagningen
Vilka läkemedel kan man ta under provtagningsdygnet?
Vilka läkemedel kan man inte ta?
Vilken urinportion skall kastas?
Vilken urinportion skall sparas?
Är all urin som skall sparas med?
Förvaring av dunken under samlingen
Enhetlig provtagningsanvisning saknas
• Skiljer mellan regioner
• Skiljer mellan kliniker inom regionen
• Finns sällan på annat språk än svenska
• Långa svarstider för kostnadstäckning
Urinprovtagning - nackdelar
Region Östergötland
• Är dygnsmängden mätt/vägd innan dygnsmängden hälls av?
• Är dygnsmängden blandad när 10 mL-portionen hälls av?
• Njursjukdom – nedsatt GFR ger falskt lågt tU-Kortisol.
• Glomerulär proteinuri ger falskt högt tU-Kortisol.
• Överdrivet vätskeintag ger falskt högt tU-Kortisol.
• Stora skillnader i referensintervall mellan metoder. Metoden är sällan angiven i provtagningsanvisningarna
Urinprovtagning - nackdelar
Region Östergötland
Urinen samlas under ett dygn, 24 timmar, mellan t.ex. 07.00-07.00. All urin som kroppen producerar under denna tidsperiod skall samlas. Förvara dunken kallt under samlingen.
Om du av misstag skulle gå på toaletten som vanligt, betraktas samlingen som misslyckad. Tag kontakt med laboratoriet så får du en ny dunk och kan börja samla på nytt.
Observera! Dunken kan innehålla frätande saltsyra (se etikett på dunken). Förvaras oåtkomligt för barn. Kissa inte direkt i dunken.
Gör så här: 1. Kissa i toaletten på morgonen (till exempel kl. 07:00). Denna urin sparas
inte. Notera tiden för toalettbesöket. 2. Därefter samlas all urin under de följande 24 timmarna i dunken. 3. Kissa morgonen därpå (till exempel kl 07:00). Denna urin sparas också i
dunken. Även om du inte har behov av att kissa skall du ändå göra ett försök. Notera tiden för toalettbesöket.
Lämna urinsamlingen till laboratoriet/mottagningen samma dag som du avslutar samlingen.
Urinsamling, patientanvisning
Region Östergötland
• S-Kortisol Kl. 07-09 första prov i slutenvård eller primärvård för utredning
av kortisolsvikt Akutprov vid misstanke om kortisolsvikt Vid ACTH-stimuleringstest Efter Dexametasonsuppressionstest
• Saliv-Kortisol Nattprov i hemmet x 2, kl. 23-24, vid Cushingutredning Kan användas vid plasmaproteinrubbningar Kan användas vid östrogenbehandling och graviditet Efter Dexametasonsuppressionstest? Ej validerat för utredning av hypokortisolism
• tU-Kortisol För att verifiera Cushingmisstanke
S/U/Saliv-Kortisol – hur kan vi välja?
Region Östergötland
• Metodjämförelser – Saliv-Kortisol
• Metodberoende nationella referensintervall S/U/Saliv-Kortisol
• Samarbete – patientinstruktion för urinsamling på olika språk
Arbete för förbättrad diagnostik
Region Östergötland
Tack för uppmärksamheten!