Tamizaje Neonatal Masivo de HipotiroidismoCongénito yEnfermedades Metabólicas

Hereditarias en Costa Rica:1990 ·1995

C. de Céspedes', R. Trejos', L. Umaña', E.Artavia " T. Casco 3, S. Rodríguez', y L. Cunningham '.

IntroducciónLos programas de tamizaje neonatal masivo

(TNM), iniciados en los países desarrollados aprincipios de la década de los sesenta para lafenilcetonuria (PKU) y a mediados de los 70spara el hipotiroidismo congénito (HC), hanmostrado su efectividad en la prevención delretardo mental y otras discapacidadesprovocadas por estas y otras enfermedadesmetabólicas hereditarias (EMH) o errorescongénitos del metabolismo (1,2). Además deevitar el costo moral a las familias afectadas y ala sociedad, estos programas han mostrado sercosto/efectivos (3,4).

Después de tarnizajes en grupos de "altoriesgo" (5,6) y de un estudio piloto (7),realizados por nosotros a principios de la décadade los 80s, el tamizaje neonatal masivo (TNM)se inicio en Costa Rica, por Decreto Ejecutivo(Apéndice A), en marzo de 1990 (8) Ygraciasal aporte económico de la Junta de ProtecciónSocial de San José. Las enfermedades incluidasdesde el principio y hasta el momento son elHC, la PKU y la enfermedad de la orina deljarabe de arce (MSUO). En el Carné de Saluddel Niño, se destina un espacio inmediatamentedespués del control de vacunas, para la "PruebaMetabólica" (Apéndice B).

Programa y los resultados obtenidos desdeel inicio del mismo el 10 de marzo de 1990,hasta el31 de diciembre de 1995. A pesar de nohaberse contado con un financiamientoadecuado y estable, a esta fecha se ha alcanzadouna cobertura por arriba del 81 % del total de

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recién nacidos por año y se ha logrado delectar,diagnosticar y tratar oportunamente 39 casos deHC,4 de PKU y 1 de MSUD.

Materiales y MétodosEn la fig. 1se muestra el flujograma que re­

sume la operación del Programa de TamizajeNeonatal. En la consulta prenatal y/o en lamaternidad, se instruye a la madre sobre losobjetivos del Programa con ayuda de un folletoexplicativo. El niño debe llevarse idealmenteentre los 4-7 días de edad a la Clínica de la CCSSo al Centro de Salud del Ministerio para la tomade la muestra de sangre. De acuerdo con elDecreto Ejecutivo, los consultorios médicos ylaboratorios privados, participan exclusivamenteen la toma de la muestra en forma voluntaria ygratuita. Si por algún otro problema de salud elniño esta internado en un hospital, la muestradebe tomársele allí a la edad recomendada.

El presente trabajo resume la evolución dell.spi~l"do"t de liios DI. Carlos Sm! Herrerl. Dnmed de b~éHel! inveslioadonSen José. Coste Riel.InsH1II1 Costlrrieense de InYesligaeiln q[nseftlllu en .uHieiln qSelDd [I.~nsRJ.

Tres ffios. eDIte Hice.Rsoeieciñn Co~arrieense pere el Tem~ei' qla Preveneion de DiSCIpaeidades en .1 liñoIRSIR]. San José. Cosle Rice.

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Toma, manejo y envío de la muestraSe obtienen cuatro gotas de sangre por

punción capilar del talón del niño y se recogeen papel filtro especial (Schleicher & Schuell903) ("tarjetas de Guthrie"), de manera que cadagota llene completamente el círculo, que lasangre aparezca en el lado opuesto del papel yque no se superponga ninguna gota sobre laprimera. Se instruye al personal de salud, de serposible personalmente, sobre el llenadoadecuado de la boleta de datos (Apéndice D) ysobre la técnica correcta para la toma de lamuestra. Estas instrucciones en todo caso, sedifunden ampliamente en forma escrita(Apéndice E).

Las muestras son enviadas por correo regu­lar (franquicia postal N° 27) o másfrecuentemente por el correo interno de la CajaCostarricense de Seguro Social (CCSS) alLaboratorio Central de Tamizaje en el InstitutoCostarricense de Investigación y Enseñanza enNutrición y Salud (INCIENSA) dondeasimismo, de acuerdo con el Decreto Ejecutivo,se realizan en forma exclusiva todas las pruebas .iniciales del tamizaje neonatal. Este laboratoriotambién participa en el seguimiento de los casosde PKU y MSUD, a través de la misma pruebainicial para el tamizaje.

Métodos de laboratorioEn la "mancha seca de sangre" de las

muestras adecuadas, se determina la hormonaestimulante del tiroides (TSH), la fenilalanina(Fen) y la leucina (Leu). Los puntos de cortepara considerar un resultado como positivo, son20 wU/mI para la TSH y 4 mg dJ tanto para laFen como la Leu.

Hormona estimulante del tiroides (TSH).Desde el inicio del programa y hasta febrero

de 1996, la TSH se midió porradioinmunoanálisis. Hasta febrero de 1995, seutilizó un método de segundo anticuerpo en faselíquida, de la casa Diagnostic Products Corpo­ration (DPC, Los Angeles, California 90045).

Los lotes de reactivos utilizados fueronNTSSOO 16 para los estandares y los sueros con­trol alto, medio y bajo, ajustados a 55% dehematocrito; lote 5NTDI0027 para elanticuerpo anti -TSH neonatal producido encabra; lote 5NTD20297 para el trazador TSHI125 y el lote 5TSGG025A para la soluciónprecipitante. A partir de febrero de 1995, seutilizaron reacti';2s de la casa BIOMERICA(New port Beach, California 92663) . Los lotesde reactivos usados fueron 5A IB para losestandares y sueros control alto y bajo; lote4D36 para el anticuerpo anti-TSH neonatal; lote4H06 para el segundo anticuerpo y lote 5192-Bpara el trazador. La variación intra e interensayoes validada contra los sueros control alto, medioy bajo (16.3%, 15.2% Y 21.7% para DPC y16.4% Y 19.2% para BIOMERICA) utilizandoel programa de control de calidad interno PC/RIA de la Sección de Aplicaciones Médicas dela Agencia Internacional de Energía Atómica(IAEA, Box 100, A-1400, Viena, Austria). Elpromedio obtenido con reactivos DPC fue de6.2 + 4.5 con un punto de corte de 25uU/ml yun promedio de 11.2 +4.6 con un punto de cortede30 uU/mI. Todas las lecturas han sido hechasen un contador LKB, Wallac 1275 Minigamma.

Fenilalanina y leucina.La Fen y la Leu se han medido por el

Método de Inhibición Bacteriana de Guthrie (9),utilizando esporas de Bacillus Subtilis (ATCC663 y ATCC 60S 1, para Fen y Leurespectivamente, BBL, División de BecktonDickinson, Ca., Cockeysville, Maryland21030) y los inhibidores B-2 Thienylalaninay 4-AzaJeucina(Sigma Chemical Ca., Box14508, SI. Louis, Missouri 63178). En todoslos casos se ha utilizado medio de agardesprovisto de tienilalanina (Cad. 0474-17-8)(Laboratorios DIFCO, Detroit, Michigan48232-7058). Se montan 94 muestras porplaca, utilizando estandares, tanto para la Fencomo para la Leu, de 2,4,6,8,12 y 20 mg/dl,así como cuatro "esquinas" de 4 mg/dl.Todo resultado por arriba del punto de corte, se

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confirma en la misma muestra y si continúapositivo, se localiza a la mayor brevedad posibleal niño para la toma de una segunda muestra desangre. Si el resultado en esta segunda muestraes también positivo, se refiere inmediatamenteal niño al Hospital Nacional de Niños para suseguimiento y tratamiento de los casosconfirmados, en la Clínica de HC o a la Clínicade EMH, con el apoyo del Laboratorio deInvestig;lC"ión de Bioquímica. Existe unprotocolo e§pecífico para cada una de las tresenfermedades, con los criterios diagnósticos, eltratamiento y el seguimiento en cada caso.

Desde principios de 1992, nuestro Programaestá adscrito al Programa de Aseguramiento deCalidad de los Centros para el Control de laEnfermedad de Atlanta, Georgia, EUA (CDC),para las tres pruebas utilizadas, o sea TSH, Feny Leu. Los reportes de nuestros resultadoscontra los desconocidos del CDC, han estadosiempre dentro de los intervalos de confianza(2 D.E.). El hecho de qne todos los análisis esténcentralizados en un solo laboratorio para todoel país, facilita, o más bien hace factible lasatisfactoria adscripción a este Programa de losCDe.

ResultadosDel 10 de marzo de 1990 hasta el 31 de

diciembre de 1995, se ha tamizado un total de251 916 niños. En la fig .. 2 se muestra elincremento en la cobertura durante el mismoperíodo, en relación con el número de reciénnacidos por año. Después de un progreso iniciallento, para esa última fecha la cobertura habíaalcanzado el 81.3% de los recién nacidos (fig.3). En la fig 4 se muestra la cobertura por RegiónProgramática para el año de 1995. El porcentajede muestras inadecuadas ha disminuido delpunto más alto de 8.8% en 1992, a 2.4% en1994, con un ligero incremento a 3.6% en 1995(fig. 5). El porcentaje de muestras inadecuadaspor Región Programática para el año de 1995,

se muestra en la fig. 6.

El número total de resultados positivos, osea aquellos que persisten por arriba del puntode corte después de una segunda determinaciónen la misma muestra, el número de falsospositivos, de formas transitorias y de casos­comprobados desde el inicio del Programa del10 de marzo de 1990 al 31 de diciembre de 1995,se muestran en las fig.. 7, 8 y 9, para la TSHneonataI, la Fen y la Leu, respectivamente. Enla fig. 10 se resume el total de falsos positivosdurante el mismo período.

En la fig. 11 se resume el número de casos,confirmados y tratados durante el mismoperiodo, para las tres enfermedades y de acuerdocon la Región Programática de procedencia. Eltotal para todo el país es de 44 casos, distribuidosen 39 casos de He, 4 de PKU y 1 de MSUD.

DiscusiónUn estudio piloto realizado por nuestro

grupo previamente al inicio oficial del Programade TNM, mostró que era prácticamenteimposible en nuestro medio,. tomar la muestrade sangre en la maternidad antes de la salidadel niño. (7). Este estudio estuvo dirigido acomparar la conveniencia de tomar la muestraantes de la salida del niño en la maternidad, paralo cual se escogió el Hospital San Juan de Dios(H8JD) o bien citando a la madre a los 7 díasde edad, para lo cual se escogió un HospitalRegional, el Hospital WilJiam AJlen de Turrialba(HT). Se encontró que más del 50% de los reciénnacidos salen del HSJD antes de cumplir las24h de edad y el 87% lo hacen antes de las 48 hde edad. Es reconocido que a una edad tantemprana el número de falsos positivos para laTSH neonatal y de falsos negativos para lafenilalanina puede ser muy importante. Al seguirla recomendación de bajar el punto de corte parala Fen de 4 a 2 mgldl, tuvimos un númerointolerablemente elevado de cerca del 1% de

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falsos positivos que requieren desde luego larepetición de la toma de la muestra. Esto, juntoa la necesidad de atender recomendacionesestablecidas para otros programas de repetirantes de los 14 días de edad toda muestra tomadaantes de las 24 h o aún antes de las 48 h de edad(10), impondría una carga de segundas muestrasprácticamente inmanejable en nuestro medio.Otro problema detectado, fue queaproximadamente el 50% de las madresproporcionaban una dirección falsa que lespermitiera ser atendidas en el HSJD. Nosabemos el comportamiento con respecto a otroshospitales pero este problema, detectado en elHospital con mayor número de partos en el país,representaría el fracaso del Programa Nacional.Por otro lado, entre las muestras tomadas a los7 días de edad del niño en el HT, prácticamenteno hubo falsos positivos. Es más, la coberturadel 88% de los recién nacidos en el HSJD nofue significativamente superior a la obtenida enel HT que alcanzó el 86%. Otra ventaja de tomarla muestra a los 7 días de edad es la menorviscosidad de la sangre que en los primeros díasde vida, lo que disminuye la posibilidad demuestras inadecuadas. Por otro lado, un estudiocomparativo entre los programas de tarnizajeneonatal en los Estados Unidos y en Inglaterradonde la muestra se toma, respectivamente, enla maternidad y a los 7 días de edad, mostróque en este último país, prácticamente no sepresentan falsos negativos para la PKU. Dehecho, la tendencia en las maternidades a dar lasalida al niño cada vez más temprano, es de granpreocupación en la actualidad en los EstadosUnidos (11).

De acuerdo con lo anterior, inicialmente sedecidió que la toma de la muestra para eltarnizaje se realizara a los 7 días de edad delniño, citando a la madre para que acuda a laClínica de la CCSS o al Centro de Salud máscercano a su domicilio. Una razón adicional paraesta decisión, era la Norma recién aprobada enese momento, de realizar una primera consulta

pediátrica precisamente a los 7 días de edad. Sesuponía que de esta manera podría atraerse másfácilmente a las madres para al mismo tiempotomar la muestra de sangre del talón. Por faltade recursos, desafortunadamente esta consultaha tenido una cobertura muy baja. De estamanera, se cita a la madre para la toma de lamuestra, independientemente de si la consultase está-'ofreciendo o no. Ha sido interesante-4__

constatar que, por el contrario, la presentaciónde la madre a la toma de la muestra para eltamizaje, ha sido aprovechada comooportunidad para dar dicha consulta pediátrica,como ha sucedido al menos en el Hospital SanVicente de Paul de Heredia (comunicación per­sonal de la Dra. Sonia Chaves).

En todo caso y tomando en cuenta que entremás temprano se inicie el tratamiento de loscasos confirmados, obviamente mejor es elresultado, estamos recomendando que lamuestra se tome entre los 4 y los 7 días de edaddel niño, idealmente a los 4 días.

Es importante concentrar esfuerzos a nivelde los centros de recolección para logrardisminuir el número de muestras inadecuadas.De hecho, aunque ha habido una tendencia amejorar la calidad de la muestra con el tiempo,en el año 1995 el porcentaje de muestrasinadecuadas fue inclusive superior al observadoen 1994 (fig. 5).

La falta de financiamiento estable duranteestos años y el burocratismo que padecen lospaíses en vías de desarrollo como Costa Rica,han sido la causa 4e no haber alcanzado el 100%(o cifra cercana) de cobertura y de no haberlogrado lapsos menores entre el nacimiento yel inicio del tratamiento. De hecho, aunquetodos los niños confirmados y tratados, tantocon HC como con PKU, muestran un desarrollonormal, el tiempo promedio entre el nacimientoy el inicio del tratamiento ha sidoaproximadamente de cuatro meses para el HC

4 REVISTA COSTARRiCENse DE SAlUD PUBliCA

y de dos meses para la PKU. Esta situación estámejorando a partir de enero de 1996, en que seha logrado un financiallÚento más estable asícomo la introducción de un métodoinmunoradiométrico que permite obtener losresultados para la TSH en un tiempo muchomenor.

Es importante destacar la calidad de lasdeterminaciones de laboratorio, demostrada através de su coincidencia dentro de los límitesestablecidos por el Programa de Control deCalidad de los CDC de Atlanta (verMetodología) y por un número razonablementebajo de falsos positivos (fig. 10). De hecho, larelación de falsos positivos a casoscomprobados para la PKU de aproximadamente9/1 en nuestro Programa (fig. 8) es mássatisfactoria que la aceptada en los Programasde Estados Unidos de 15/1. Es de destacarseque en el caso de la TSH; de todos los resultadospositivos, el número de casos confirmadossupera al de los falsos positivos (fig.7). Deacuerdo con lo anterior, nuestro Programasatisface en forma aceptable nuestrapreocupación de provocar la menor ansiedadposible en las familias ante resultadosinicialmente positivos. La confirmación oeliminación diagnóstica se ha logradogeneralmente dentro de las 24-48h posterioresa la notificación de un resultado positivo portamizaje a la familia. No hemos tenidoconocimiento de resultados falsos negativosdurante el tiempo de operación que lleva elPrograma.

La inclusión de la MSUD en el Programa,se debió a una aparente alta incidencia de estetrastorno en Costa Rica (7). Sin embargo, sóloen el caso ideal de que la muestra se tomara alos cuatro días de edad, el Programa seríaapropiado para esta enfermedad. En el únicocaso de MSUD detectado a través del Programa(figs. 9 y 11) la paciente presentaba el cuadroclínico característico al momento de tomarle la

muestra para el tamizaje a los 7 días de edad. Apesar del inicio del tratallÚento por los 14 díasde edad, la niña muestra un retardo importanteen su desarrollo. La esporádica operación delanalizador automático de aminoácidos en elpasado, es la causa probable dellillÚtado éxitodel de por sí dificil tratamiento_ de estaenfermedad. Es sorprendente que este únicocaso hasta el momento, se detectó a menos dedos semanas del inicio oficial del Programa.

Un grupo de consulta de la OPS/OMS, alreferirse en un informe a los programas de TNMen América Latina y el Caribe, señaló que "conexcepción de Costa Rica yCuba, aún no secumplen en la Región los requisitos necesariospara instrumentar estos programas" (12 ).

De hecho, la situación en la mayoría de lospaíses de América Latina así como en países envías de desarrollo de otros continentes, dificultael establecillÚento de programas de TNM a nivelnacional por razones financiero, logístico yeducacional. (13). En Costa Rica" con losresultados satisfactorios que 11evamos hasta elmomento, creemos haber demostrado que eltamizaje neonatal en Costa Rica es factible sinoque, eliminándose barreras burocráticas y conun financiallÚento adecuado y permanente, sepuede alcanzar fácilmente una coberturacercana al 100% de los recién nacidos y con uninicio del tratallÚento de los casos confirmadospor lo menos antes del mes de edad del niño.

Desafortunadamente la información anuestro alcance sobre la situación en Cuba conrespecto al TNM es parcial (14). En otros paísesde América Latina, se han desarrolladoprogramas de TNM en Brasil (15), México (16) y Chile (17), que por el tamaño y lascondiciones demográficas complejas de estospaíses, sobre todo en los dos primeros, no tienenaún carácter nacional y más bien tienen unacobertura limitada a áreas metropolitanas. Noconocemos de reportes con respecto a otros

RMSTA COSTARRICENSE DE SAlUD PUBliCA s

países latinoamericanos en relación conprogramas de TNM. Existen, sin embargo,reportes de estudios piloto sobre detección dehipotiroidismo en neonatos de Argentina (18 )Y Uruguay (19).

En lo que respecta al desarrollo futuro denuestro programa de TNM, consideramosconveniente que el Programa actual se consoli­de con la sola inclusión de las enfermedadesactuales, antes de considerar otras enfermedadesincluidas desde hace varios años en programasde TNM en los EUA y otros paísesdesarrollados, como la galactosemia, lashemoglobinopatías, la deficiencia debiotinidasa, la homocistinuria y másrecientemente la hiperplasia suprarrenalcongénita (HSC) y la fibrosis quística. Estádentro de nuestros objetivos mejorar en formacontinua el Programa por medio deinvestigación dirigida a este fin. Así, estamoselaborando un protocolo para un estudio pilotocon el fin de evaluar la conveniencia de incluirla HSC en el TNM, enfermedad que hamostrado una incidencia importante en nuestropaís (20). Por otro lado, estamos considerandoasimismo la conveniencia de incluir en el TNMa la deficiencia de galactoquinasa (GALK) que,contrario a la galactosemia clásica, muestra unaincidencia aparentemente elevada en nuestropaís (21). La excelente respuesta al tratamientotemprano con una dieta libre de galactosa en ladeficiencia de GALK, es una motivaciónadicional importante para considerar lainclusión de este trastorno en nuestro programadeTNM.

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LEYENDAS DE LAS FIGURAS

Figura l. Flujograma del Programa de TNM enCosta Rica.

Figura 2. Cobertura del Programa de TNM enCosta Rica en relación al número de nacimientospor año. 10 de marzo de 1990 al31 de diciembrede 1995.

Figura 3. Incremento anual de la cobertura delPrograma de TNM en Costa Rica, ex.presadaen porciento de los nacimientos en cada año. 10de marzo de 1990 a 31 de diciembre de 1995.

Figura 4. Cobertura del Programa de TNM porRegión Programática de Salud. 10 de enero al31 de diciembre de 1995.

Figura 5. Programa de TNM en Costa Rica.Porcentaje de muestras inadecuadas por año. 10de marzo de 1990 a 31 de diciembre de 1995.

Figura 6. Programa de TNM en Costa Rica.Porcentaje de muestras inadecuadas por regiónprogramática. 1" de enero a 31 de diciembre de

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1995.

Figura 7. Programa de TNM en Costa Rica.Resultado de la prueba de la hormonaestimulante del tiroides. Número total demuestras solicitadas por segunda vez, sudistribución en número de falsos positivos, casosfuera de seguimiento y casos de hipotiroidismocongénito comprobados y tratados. 10 de marzode 1990 a 31 de diciembre de 1995.

Figura 8. Programa de TNM en Costa Rica.Resultado de la prueba de Guthrie para lafenilalanina. Número total de muestrassolicitadas por segunda vez, su distribución ennúmero de falsos positivos, formas transitoriasde hiperfenilalaninemia, casos fuera deseguimiento y casos de fenilcetonuriacomprobados y tratados. I o de marzo de 1990 a31 de diciembre de 1995.

Figura 9. Programa de TNM en Costa Rica.Resultado de la prueba de Guthrie para laleucina. Número total de muestras solicitadaspor segunda vez, su distribución en numero defalsos positivos, formas transitorias dehiperleucinemia, casos fuera de seguimiento ycasos de fenilcetonuria comprobados y tratados.10 de marzo de 1990 a 31 de diciembre de 1995.

Figura 10. Programa de TNM en Costa Rica.Número total de falsos positivos para lahormona estimulante del tiroides, la fenilalaninay la leucina. 10 de marzo de 1990 a 31 dediciembre de 1995.

Figura 11. Programa de TNM en Costa Rica.Total de casos detectados, confirmados ytratados de hipo tiroidismo congénito,fenilcetonuria y enfermedad de la orina deljarabe de arce. Distribución por RegiónProgramática. 10 de marzo de 1990 a 31 dediciembre de 1995.

ResumenEl tamizaje neonatal masivo (TNM) del

hipotiroidismo congénito (He), la fenilcetonuria(PKU) y la enfermedad de la orina del jarabede arce (MSUD), se inició oficialmente en CostaRica el 10 de marzo de 1990. Después de unlento progreso inicial, al 31 de diciembre de1995, se había alcanzado una cobertura del81.3% de los recién nacidos en ese año. Serecomienda realizar la toma de la muestra desangre del talón entre los 4 y los 7 días de edaddel niño, acudiendo a la Clínica del Seguro So­cial o al Centro de Salud más cercano, o bien aconsultorios médicos o laboratorios privadosque participen en forma voluntaria y gratuita.En la muestra seca de sangre, se miden lahormona estimulante del tiroides (TSH) porradioinmunoanálisis y los aminoácidosfenilalanina (Fen ) y leucina (Leu) por la pruebade inhibición bacteriana de Guthrie. Todos losanálisis se realizan en el Laboratorio Centralde Tamizaje en el INCIENSA. El punto de cOltepara la TSH es de 20 uU/ml yde 4 mg/dl tantopara la Fen como para la Leu. Entre las metaspara mejorar el Programa está la disminucióndel número de muestras tomadas en formainadecuada y por otro lado, del tiempo entre latoma de la muestra y la obtención del resultadode la prueba. El seguimiento de los casospositivos así como el tratamiento de los casosconfirmados se realiza en el Hospital Nacionalde Niños, en las Clínicas de HipotiroidismoCongénito y de Enfermedades MetabólicasHereditarias, con el apoyo del Laboratorio deInvestigación de Bioquímica. Después de 25 1916niños tamizados, se han detectado, confirmadoy tratado, 39 casos de HC, 4 casos de PKU y 1caso de MSUD. El resultado del tratamiento hasido satisfactorio en todos los casos, exceptoen la niña con MSUD. La tasa de falsos positivosha sido 0.010% para la TSH, 0.015% para laFen y 0.004% para la Leu. No se han encontradofalsos negativos.

8 REV\STA. COSTARRiCENSE DE SALUD PUBLICA

Figura No. 1

FLUJOGRAMA DEL TAMIZAJE NEONATAL

CONSULTAPRENATAL

TOMA DE LA MUESTRACONSULTA POST-NATAL

MATERNIDAD

4 - 7 DIAS

CLlNICA CENTRO SALUD: CONSULTORIOS•

CENTROS INTEGRADOS 1: y

C,C,S,S, M.S,: LAB. PARTICULAR

--LABORATORIO DE

~

.-TAMIZAJE NEONATAL

~ IINCIENSA REPETIR MUESTRA

• • e, SALUD : CONSULTAMUESTRA • MUESTRACLlNICA

• > • •• C.I. •ADECUADA • INADECUADA C.C.S,S, M.S. • PARTICULAR•• •• •

RESULTADOS

NEGATIVOS : POSITIVOS•

ARCHIVO

>CONFIRMACION DIAGNOSTICA

TRATAMIENTO YCONSEJO GENETICO

CLlNICA • CLlNICA • LABORAlENF. MET. : HIP, CONGo : INVESTIG,

HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS

~VER LINEAMIENTOS

PARA CADA TRASTORNO

REVISTA COSTARRICENSE DE SALUD PUBLICA 9

Figura No. 2MILES

~NIÑOS TAMIZADO~ [E]TOTAL DE NACIMIENTOS

100

eo

so¡"

40\

20

Figura No. 3%

100

ea

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40

20

1991 1992 1993

AÑO

1994 1995

1990 1991 1992

Ano

1993 1994 1995

Figura No. 4

25

20

MUESTRAS (en miles)

..... - .... - - .... -...

10 ---=":::':::15,:-:,7'0::'::""""'''::':::'':::':::o,:::,:::,,:::u=-o=-Pu:::,,:::,,:-:,------

Figura No. 5%

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4

2

6

8

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10

1990 1991 1992 1993

Año

1994 1995

Figura No. 6

%

REVISTA COSTARRICENSE DE SAlUD PU8l1CA11

Figura No. 7

No. SAMPLES %

Figura No. 10

TOTAL DE NIÑOS TAMIZADOS 251.916

TOTAL

FALSOS POSITIVOS

NO ASISTIO A CONSULTA

HC

Figura No. 8

69

26

4

39

100

37.8

5.6

56.5

FALSOS POSITIVOS

TSH 26 0.010

Fenilalanina 33 0.015

Leucina 8 0.004

FALSOS NEGATIVOS O

12 --'-'V"""ST'""'-CO--ST""'''-''C'''''''''''''''''''o'''',SAl,.,..,."UO...,.P...,.UB"'L1C...,.'-----