DIPLOMADO EN INSTRUMENTACION Y CONTROL EN PLANTAS DE PROCESOS MODULO 5: FUNDAMENTOS DE INGENIERIA EN SEGURDAD INSTRUMENTADA

TAREA: CATSTROFE DE BHOPAL1. INTRODUCCIONLa contaminacin ambiental es responsable de una gran variedad de problemas que incluyen tanto efectos nocivos sobre la salud humana como en deterioramiento del ecosistema, y es causa de serios perjuicios econmicos. La contaminacin del ambiente puede ocurrir como consecuencia tanto de factores naturales como por la actividad humana, industrial, agropecuaria u otra. Esto toma forma de exposiciones a concentraciones relativamente pequeas durante perodos largos, dando lugar a efectos crnicos sobre los seres vivientes; o bien puede manifestarse intensamente de modo agudo en los accidentes catastrficos.Los accidentes en la industria qumica, tales como los ocurridos en Seveso en 1976 y Bophal en 1984, pueden matar o daar miles de personas, causar serios riesgos sanitarios y un dao ambiental irreversible. Es posible que, en el intento de detectar las causas de la contaminacin ambiental o de los accidentes qumicos mayores, el factor que se soslaya siempre sea el del contexto donde stos tienen lugar, y este aspecto podra ser ms importante que las consideraciones sobre la magnitud absoluta de los mismos. Esto se aplica especficamente en el caso de grandes accidentes en pases en vas de desarrollo, donde las caractersticas sociales, polticas y econmicas hacen a estos ms vulnerables a que tales problemas sucedan y, cuando ocurren, producen consecuencias ms graves. Este concepto ha sido definido por algunos investigadores en el campo de la contaminacin y las emergencias ambientales como la amplificacin sociopoltica del riesgo. El accidente ocurrido en Bhopal, India en 1984, es un arquetipo del concepto citado. 2. OBJETIVOEl objetivo de esta tarea es el de emitir criterios en relacin a: Cules capas de seguridad de procesos fallaron? , identificando las capas y sustentando su definicin basado en el material de estudio. Qu etapas y fases del Ciclo de Vida de Seguridad de los Procesos no fueron llevadas a cabo correctamente?, identificando las etapas y sustentando su definicin basado en el material de estudio.Todos estos criterios mediante el anlisis de los videos, documentos de anlisis y toda informacin sobre la catstrofe de Bhopal.3. LA TRAGEDIA DE BHOPALEn la noche del 2 al 3 de diciembre de 1984 en Bhopal, India, una fuga de isocianato de metilo (MIC) desde una industria fabricante de pesticidas caus la muerte de alrededor de 2.500 personas y afect a ms de 100.000 (un 20% de la poblacin total de la ciudad).Algunos peridicos reportaron la muerte de 5.000 a 8.000 personas como consecuencia del accidente. Este suceso dej una serie de enseanzas para aquellos encargados de tomar decisiones en los pases en desarrollo. Es un ejemplo de cmo pueden interaccionar varios aspectos socioeconmicos con sistemas tecnolgicos de gestin de una fbrica, para producir muerte y dao grave en una poblacin. Los pases desarrollados, en su intento por transferir tecnologa a los pases en desarrollo, deben implementar (y hacerlas cumplir) regulaciones de seguridad y reconocer la importancia de los parmetros adicionales que impondr el ambiente socioeconmico local de ese pas de radicacin.Caractersticas y propiedades fsico-qumicas del Isocianato de Metilo.El Isocianato de Metilo (MIC) es un lquido incoloro de muy bajo punto de ebullicin (39C). Tiene un olor muy penetrante y es un compuesto con alta reactividad qumica. Sus usos incluyen la fabricacin de resinas poliuretnicas y de pesticidas (carbamatos). A continuacin tenemos un resumen de sus propiedades fsico-qumicas: Peso molecular: 57.1 Punto de ebullicin: 39 C Peso especfico: 0.96 Densidad del vapor: 2.0 (aire = 1, a 39 C) Solubilidad en agua: 6.7 g/100 g, a 20 C (reacciona lentamente) Velocidad de evaporacin: 26.8 (acetato de n-butilo = 1)Reactividad: Las temperaturas elevadas facilitan la descomposicin por polimerizacin, reventando los contenedores. Incompatibilidades: reacciona con agua, ms rpido en presencia de cidos, aminas o lcalis. El contacto con hierro, cobre, estao o sus sales y con otros compuestos puede desencadenar una polimerizacin violenta. Son seguros el acero inoxidable, nquel o vidrio/cermica. La combustin de MIC puede generar gases txicos como HCN, xidos de nitrgeno y monxido de carbono. MIC ataca ciertos plsticos, elastmeros y pinturas. Las resinas fluoradas son resistentes.Inflamabilidad: Flash point: menor a -18 C Temperatura de autoignicin: 535 C Lmites de inflamabilidad en aire: 5.3 % a 26 % (v/v). Extinguidores: CO2, espuma, polvo seco.Es una sustancia con gran reactividad en medios biolgicos; an en muy pequeas cantidades resulta agresivo para la mucosa ocular. Si es inhalado, reaccionar intensamente con los fluidos que recubren los conductos areos pulmonares. Los gases producidos por la reaccin son pesados, expulsando as al oxgeno y produciendo ahogo y eventualmente la muerte.La toxicidad de MIC en humanos puede resumirse en dos tipos generales:a. La absorcin accidental de dosis masivas, que resulta en toxicidad aguda.b. La exposicin prolongada a bajas concentraciones del vapor en el aire, conduciendo a toxicidad crnica o sensibilizacin de las personas expuestas. En la siguiente Tabla vemos un cuadro comparativo de la toxicidad de MIC con otros compuestos relacionados. Su extrema peligrosidad se debe esencialmente a su alta volatilidad y reactividad, baja solubilidad y gran capacidad de penetracin. MIC es un electrfilo potente y reacciona prcticamente con cualquier biomolcula en el organismo tales como protenas, cidos nucleicos, etc., inactivndolos en su funcin biolgica.Tabla I - Toxicidad de Isocianatos y compuestos relacionados.NOMBRELD50 (mg/Kg)ADMINISTRACIN

Sulfuro de Carbono300 400Drmica

Cianamida125Rata (Oral)

Isocianato de Sodio310Intraperitoneal

Isocianato de Potasio320Intraperitoneal

MIC2 PPM en AireInhalacin (Humano)

5 PPMInhalacin (Rata)

71 PPMOral (Rata)

120 PPMOral

220 PPMPercut. (Conejo)

Disocianato de Tolueno0.5 PPMInhalacin (Humano)

Fuente: Kumar y Mukherjee (1985); Sax (1984)Tabla II. Peligrosidad de las sustancias involucradas en la sntesis de MIC (escala: 4=mximo).SUSTANCIATOXICIDADINFLAMABILIDADESTABILIDADTLV (ppm)

Monxido de Carbono44150

Cloroformo30125

MIC4430.02

Fosgeno4020.01

Metilamina44110

Fuente: Ramaseshan (1984). TLV = valor lmite umbral permitido.Precauciones de seguridad en su fabricacin y manipuleo.La sntesis en escala industrial del isocianato de metilo es intrnsecamente un proceso peligroso, que involucra la participacin de varios intermediarios qumicos de toxicidad aguda elevada. Tanto el monxido de carbono como el fosgeno se utilizan inmediatamente despus de su sntesis. Fosgeno y Metilamina reaccionan en fase gaseosa para dar cloruro de N-Metil Carbamolo (MCC). Los productos de reaccin son luego atrapados en cloroformo y pasados a un separador, de donde se separa y recicla el fosgeno excedente. La cola de esta destilacin alimenta un pirolisador, donde MCC se descompone para dar MIC y HCl, que es separado. En el ltimo paso, MIC es separado del cloroformo por destilacin y transferido directamente a los tanques de almacenamiento. La cola de esta destilacin es reciclada al proceso. El HCl formado es extrado desde el cloroformo con agua. Luego es neutralizado y eliminado.Proceso de la sntesis de MIC en la planta Unin Carbide de India (UCI)1. 2C (coque) + O2 2 CO2. CO + Cl2 COCl23. COCl2 + CH3NH2 CH3NHCOCl + HCl + Calor4. CH3NHCOCl CH3NCO + HClSeparacin por Destilacin del MIC

MIC es almacenado en tanques de acero inoxidable, bajo atmsfera de nitrgeno de alta pureza. En la planta de UCI existan tres tanques de 57 m3, de los cuales uno se utilizaba para almacenar temporariamente el producto de baja calidad, que luego poda ser reprocesado o descartado. Estos tanques llevan un control de temperatura. MIC polimeriza en presencia de otras sustancias y tambin reacciona con agua. Para inhibir la polimerizacin se agrega fosgeno en el sitio de almacenamiento. La causa primaria del accidente ocurrido en Bhopal posiblemente haya sido la entrada de agua en el tanque de almacenamiento de MIC. Las caeras haban sido lavadas poco tiempo antes de suceder la fuga. Cuando MIC polimeriza se libera una enorme cantidad de calor. La polimerizacin es ms rpida a 25C (200 veces) que a 0C y por lo tanto la refrigeracin es una precaucin clave en la seguridad del proceso industrial. La polimerizacin es catalizada por cido Clorhdrico; la entrada accidental de agua pude haber causado la descomposicin del fosgeno agregado como estabilizante produciendo este cido. La entrada de agua en el tanque de almacenamiento result entonces no slo en la remocin parcial del inhibidor de polimerizacin sino tambin en la produccin in situ de su catalizador.Medidas de seguridad necesarias en la fabricacin y uso industriales de MIC.A continuacin se detallan las medidas de seguridad necesarias a tener en cuenta en una planta de MIC como la de Bhopal, India.1. El almacenamiento masivo de MIC en estado lquido debe hacerse slo en tanques subterrneos construidos en acero inoxidable e incluido en concreto.2. El tamao del tanque debe ser al menos el doble del volumen mximo a ser almacenado. Como alternativa, puede tenerse un tanque de almacenamiento temporario.3. Debe presurizarse con una atmsfera de nitrgeno de alta pureza (2-10 psi).4. El tiempo mximo de almacenamiento no debe exceder los doce meses.5. Los tanques deben permanecer refrigerados a una temperatura cercana a 0C y nunca mayor que 15C.6. Debe existir un programa regular de inspeccin y limpieza de vlvulas y caeras.7. El personal involucrado en el muestreo y otras operaciones relacionadas debe estar provisto de ropa protectora y equipo autnomo de respiracin.8. La planta de sntesis debe disponer de un depurador (scrubber) para los gases de venteo con una capacidad de neutralizacin de al menos 8 toneladas/hora de MIC.9. Como medida adicional debe existir un sistema de cortina de agua de suficiente altura como para destruir cualquier remanente de MIC no neutralizado por el depurador (scrubber) o la torre de quemado.10. Es esencial un sistema de sirena o alarmas para alertar a la comunidad en el caso de una fuga incontrolada.Descripcin del AccidenteUnin Carbide de India (UCI) comenz a operar en ese pas en 1969. La fabricacin del pesticida Carbaryl fue planeada desde 1977. Debido a algunos problemas de diseo, la produccin del pesticida comenz recin en 1979. La demanda, sin embargo, fue menor que la prevista y la compaa no encontr un beneficio de lucro con la operacin. Como consecuencia, hubo una reticencia a hacer inversiones adicionales para seguridad o modernizacin del proceso industrial. Cuando la planta fue inaugurada, una de las condiciones estipuladas por la Unin Carbide Corporation de U.S.A. (UCC) fue que la misma deba tener su propio superintendente (y entrenado). Luego, con el objetivo de reducir costos, este cargo fue transferido a otra filial (Madras) y la planta de MIC qued bajo la rbita de otro superintendente que ya tena la responsabilidad adicional de otras unidades. Esto seguramente influy en la menor infraestructura de seguridad en Bhopal.La informacin completa sobre los sucesos ocurridos esa noche del 2 al 3 de diciembre an hoy es fuente de controversias pero la descripcin que sigue est constituida de todo lo publicado y de reportes confiables sobre el incidente. En la planta de Bhopal haba tres tanques de almacenamiento de MIC, los tanques nos. 610, 611 y 619. Alrededor de las 23 la presin en el tanque 610 comenz a subir rpidamente desde su valor normal de 3 psi hasta los 10 psi. Inmediatamente antes de esto, las caeras por donde circulaba MIC haban sido lavadas con mangueras, sin tomar las precauciones adecuadas.Reacciones que llevaron al AccidenteReaccin con aguaCH3NCO + H2O CO2 + CH3NH2Si el agua est en defecto se forman ureas:2 MIC + H2O CH3NHCONHCH3 + CO23 MIC + H2OCH3NHCONCONHCH3 + CO2 CH3Reaccin de CarbamilacinMIC + ROH CH3NHCOOR (un carbamato)MIC + -NAFTOL CARBARYLPolimerizacin (en presencia de contaminantes)

Reaccin Exotrmica

Vent Gas Scrubber (Depurador de Gas de Venteo): La fuga de Gas pudo haber sido desintoxicada pero el Depurador estaba apagado.Water Curtain (Cortina de Agua): No tena la suficiente altura para alcanzar la fuga de gas.Flor Tower (Torre de Quema): Diseada para quemar el gas pero una lnea de conexin de gas fue removida para su mantenimiento.MIC Storage Tanks (Tanques de Almacenamiento de MCI): 40 toneladas en el tanque E610, 15 toneladas en el tanque E611, el tanque E610. Una fuga de agua en el tanque E610 causo una reaccin exotrmica.Refrigeration System (Sistema de Refrigeracin): El sistema de enfriamiento con Fren para el MIC lquido fue apagado en Junio de 1984 para ahorrar dinero y el Fren fue embarcado a otras plantas. Croquis de la Planta de UCI en Bhopal

Los operarios que presurizaron el tanque 611 para desplazar el MIC hacia el reactor, no consideraron ese aumento de presin en el tanque 610 como algo para preocuparse. Al cabo de un tiempo comenzaron a sentir ardor en los ojos. Como las pequeas prdidas se consideraban algo normal, slo reportaron esta cuando la irritacin se prolong ms all de lo usual. A medianoche los operarios reportaron la fuga al asistente de produccin. La sala de control de MIC tambin report que la presin en el tanque 610 era anormalmente elevada. Unos pocos minutos despus el asistente de produccin comprob que el disco de ruptura en el tanque 610, mecanismo de seguridad que enviaba MIC al venteo cuando la presin sobrepasaba 40 psi, haba saltado. MIC ya estaba escapando a travs del tubo de venteo de 33 metros de altura.La poblacin fue alertada a la una de la madrugada por medio de una sirena, que al cabo de un tiempo fue desactivada. Se repiti la seal de alerta slo una hora despus. Se sabe que algunas personas trataron de comunicarse con la planta pero encontraron que los telfonos no funcionaban. Para ese tiempo ya estaba muriendo gente en las villas de emergencia vecinas a la planta y en otros sectores de la ciudad. La polica haba recibido noticias acerca de la fuga de MIC, pero al tratar de confirmarlo con personal de la planta no recibieron informacin. El encargado de la planta fue notificado del problema por las autoridades a la 1:45. El sistema de intercomunicadores (walkie-talkie) en la planta jams fue utilizado. La fuga de MIC recin pudo ser controlada a las 3 de la maana, cuando ya haba escapado a la atmsfera casi todo de las 40 toneladas contenidas en el tanque 610.Aproximadamente unas 100.000 personas huyeron de sus casas. Si bien la prensa denunci unos 5.000 muertos, los confirmados oficialmente fueron 1.437. Adems, pereci una gran cantidad de animales de valor econmico. No se organiz ninguna estructura de gestin de la emergencia hasta el da 4. Hubo obviamente una saturacin de los recursos de salud, materiales y humanos. La enorme afluencia de pacientes, junto con el desconocimiento de la causa primaria de la intoxicacin, llev a los mdicos a aplicar esencialmente tratamientos sintomticos. Se denunci que ni la UCI ni la UCC divulgaron el plan de tratamiento adecuado. Al contrario que con fosgeno, la ventilacin por s sola no ayuda en el caso de envenenamiento por MIC, ya que adems han ocurrido reacciones con enzimas en sangre.Los sistemas de seguridad en la planta de Bhopal no funcionaron cuando se los necesit y muchas de las precauciones fueron ignoradas por negligencia. El diagrama de flujo de la Figura - Cronologa del Accidente de Bhopal resume los principales sucesos y sus consecuencias. En cada estadio, una accin posible podra haber reducido los efectos negativos del accidente. Las principales fallas en los sistemas de seguridad se resumen a continuacin.1. El sistema de refrigeracin (de 30 toneladas de capacidad), diseado para mantener la temperatura del tanque con MIC a casi 0C no estaba en funcionamiento, aun cuando las disposiciones de seguridad estipulaban que si deba estarlo.2. El scrubber (depurador) diseado para neutralizar las fugas de MIC no contena suficiente soda custica para el gas que finalmente escap. El sistema fue diseado para neutralizar 88 kg/hr, pero en la situacin real el escape fue del orden de los 20.000 kg/hr.3. La torre de quemado de gases tampoco estaba operativa. Los tubos conectores haban sido desmantelados por tareas de mantenimiento.4. Uno de los tanques de almacenamiento (el 619) se mantena vaco para recibir MIC de los otros tanques, en el caso de una prdida. Ante el pnico desatado, no se implement rpidamente un programa de emergencia que posibilitara el trasvase de MIC a ese tanque.5. Las sirenas no fueron activadas hasta la 1:00, a pesar que el accidente comenz a las 23:30. Nadie en la fbrica report el accidente a la polica.En resumen, la tragedia debi su magnitud, independientemente de la altsima toxicidad del compuesto involucrado, en gran parte a la falla de los sistemas de seguridad y a la desprolijidad y negligencia evidenciadas en los procedimientos de manejo de accidentes.Es importante mencionar que un equipo auditor visit la planta UCI en 1982, identific serios problemas en el aspecto seguridad, remitiendo luego su reporte de conclusiones a UCC. Sin embargo no se conoce que UCI hubiera iniciado acciones en consecuencia a las recomendaciones efectuadas. Los aspectos mencionados en ese informe eran, en resumen: El control manual para el llenado de los tanques de MIC no tena instrumentos para prevenir la sobrecarga accidental. La vlvula de presin en el tanque de fosgeno estaba descompuesta y no mostraba el estado real de carga del tanque. No haba un sistema fijo de spray de agua para proteccin en caso de fuego o de dispersin de vapores en las reas de operacin con MIC. Se detectaron varias condiciones de operacin con riesgo potencial de fugas de txicos. La operacin de limpieza de filtros en las caeras de MIC se hacan sin aislar las lneas de proceso. Las vlvulas con prdidas podan crear un peligro grave de exposicin durante la limpieza. Las lneas de entrada de alta presin, sin venteo, podan resultar en fugas de MIC cuando se reemplazaban vlvulas. No haba modo de evacuar el sistema con seguridad.Las consecuenciasCronologa de los sucesos inmediatos: Bhopal, 3 al 10 diciembre de 1984. Sustancia liberada en el ambiente: aproximadamente 27 toneladas de MIC, ms otras 13 toneladas de otros txicos como cianuro y fosgeno, generados desde la reaccin en el depsito 610. 7 de la maana del 3/12: 1.000 muertos contados por la polica y los hospitales. Primeras 24 horas: 90.000 pacientes pasaron por cuatro hospitales. 6.000 personas presentaron insuficiencia pulmonar aguda. Nadie saba que sustancia se trataba. Un qumico local propone una interpretacin, que luego ser la oficial, pero no se le cree. No hay informacin desde la fbrica ni desde la casa central en U.S.A. Algunos mdicos practicaron la reanimacin boca a boca, intoxicndose ellos mismos. Muchas personas presentaron fuertes dolores en los ojos, con lacrimacin irrefrenable y dificultad visual. Dentro de la primera semana el nmero de muertos ascendi a 2.500, segn cifras oficiales.

Figura - Cronologa del Accidente de Bhopal

En la siguiente figura se presenta un croquis del rea afectada por el escape de MIC.

Consecuencias de la intoxicacinPoblacin expuesta al gas (datos oficiales): 521.262Nmero de muertos en cinco aos: 3.598 (oficial)Muertos en exceso por ao (1990): 150-200No se consider oportuno contar los abortos y nacidos muertos.El resultado de 1.000 autopsias (jams publicadas) demostr una toxicidad que, salvo al rin, afectaba a todos los rganos. El cerebelo estaba extraamente daado con edema masivo y hemorragia (an en las autopsias fuera de la fase aguda). No cuantificable, pero juzgada muy relevante, es la patologa crnica respiratoria (cercana al 30% de los casos estudiados), que a menudo vuelve totalmente incapaz para el trabajo a personas que slo hacen tareas manuales: de hecho algunos estudios documentaron cerca del 97% de disnea por esfuerzo, 78% de infecciones recurrentes, bronquiolitis obliterante y asma. Empeor, en incidencia y severidad, la tuberculosis.Se duplic la incidencia de cataratas precoz. Se triplic la prdida de agudeza visual; apareci muy frecuentemente la conjuntivitis y lacrimacin crnicas.La toxicidad de rganos continu al incidir sobre la abortividad (43% de una poblacin de embarazadas al ao del accidente). Frecuente y no cuantificado, fue el reporte de compromiso neurolgico (convulsiones, prdida del tono muscular, dolores musculares y neuritis perifrica recurrente). Tambin frecuente y poco cualificable-cuantificable result la situacin psiquitrica. Union Carbide envi su mdico desde U.S.A., que dio un mensaje contradictorio sobre el antdoto a usar; se recurri a una poltica de completo deniego de informacin. La indicacin correcta de usar como antdoto al tiosulfato sdico, propuesta por un qumico alemn tres das despus del incidente, reiterada por el Center for Disease Control de EE.UU. una semana despus y propuesta por un grupo de soporte para las vctimas, devino objeto de infinita controversia y de hecho jams fue aplicada (quizs slo en el 1% de los casos). La sospecha era fuerte (en las publicaciones indias oficiales) que la operacin de la Union Carbide de negar la composicin del gas, de circular una versin del incidente excluyendo su responsabilidad, y que haba implicado severamente a mdicos, autoridades locales y periodistas.La fuente son muchas publicaciones y todos concordaron al decir que los datos eran aproximados por defecto. Basta recordar que la estimacin de muertos reconocidos lleg a 6.000 y que son muchos los testimonios independientes que dijeron que en el primer da la gente simplemente desapareca.Asistencia de la poblacin afectadaLa emergencia sanitaria fue manejada completamente por la comunidad mdica de Bhopal, con un trabajo extenuante de asistencia sobre todo en la primera semana. Obviamente el registro de documentacin en aquella circunstancia fue nada fcil. Comenz el trabajo de hacer autopsias, que expuso uno de los ms terribles muestrarios de dao por accidentes qumicos.El Indian Council for Medical Research (ICMR) se vuelve el principal responsable de la investigacin sobre lo sucedido en Bhopal. Se identific una poblacin de aproximadamente 20.000 pacientes para seguir sobre todo por problemas pulmonares. El problema del dao ocular fue atendido por un grupo internacional, sobre todo ingls, que organiz una clnica Adhoc. Desde 1986 el reporte de los datos se public regularmente en revistas internacionales.Muy pronto se hizo evidente una separacin entre los grupos que hacan investigacin y aquellos que asistan: no hubo un retorno serio de informacin a la poblacin. Varios estudios de campo realizados por grupos indios no gubernamentales (de mdicos, como el Medical Friends Circle, o de representantes de las vctimas) puso en evidencia que muchos estudios del ICMR eran muy parciales (nada se hizo sobre la salud reproductora o sobre el dao neurolgico).Despus de la publicacin de un reporte en 1987, el reporte anual del ICMR se volvi reservado para el gobierno. Muchos de los subproyectos sobre poblaciones en riesgo se hicieron secretos, sin ninguna explicacin. Los mdicos de Bhopal evitaban la asistencia gratuita ambulatoria. Preferan ver pacientes en la prctica privada.Aspectos tcnicos - Higiene y seguridadEl accidente con MIC en Bhopal no ocurri por culpa de la fatalidad. Hubo una serie de causas perfectamente identificadas que concurrieron en un desenlace tarde o temprano inevitable: Desde la eleccin de la tecnologa para la operacin de la planta, hasta la gestin final del impacto del accidente y el rol del gobierno en todo esto. Podemos visualizar los principales factores desencadenantes del accidente en el siguiente orden: Eleccin de la tecnologa: Hay otras tecnologas alternativas para la produccin de Carbaryl y otros carbamatos. Por ejemplo, Bayer lo sintetizaba sin almacenar MIC en ningn paso del proceso. En el caso de pesticidas y otros materiales txicos, los entes reguladores estatales deben intervenir examinando las rutas alternativas para su fabricacin, al evaluar una propuesta de radicacin de este tipo de industrias. En India no parece haber sido el caso; el gobierno debi haber insistido en obligar a extremar las medidas de seguridad al momento de otorgar la licencia para el uso de MIC para preparar pesticidas. Esto es particularmente importante en un pas con bajo nivel de educacin en la poblacin promedio.Localizacin de la industria: La fbrica de pesticidas de Bhopal se estableci en 1969 en las cercanas de Bhopal. La planta se construy muy cerca de reas densamente pobladas. Como se puede ver en la Figura 5, la estacin de trenes, la de mnibus, el centro administrativo (Old Secretariat) y los hospitales estaban todos prximos a UCI. El lago que provee de agua potable a Bhopal tambin estaba cerca de la planta. Bhopal fue una de las ciudades que experiment un crecimiento demogrfico de alrededor del 75% durante el perodo 1971-1981. Este crecimiento result en el asentamiento de barrios muy precarios, uno de ellos muy grande en la vecindad de la planta UCI, que provea de las actividades de servicio (cantinas, cafs, etc.) al personal. La responsabilidad del gobierno al haber permitido la urbanizacin precaria (lo que en Argentina llamaramos villas miseria) en las proximidades de la planta es ineludible. El gobierno haba regularizado la situacin ilegal de esos asentamientos en 1983. La radicacin de la industria en 1969 y la expansin de su produccin en 1979 fueron posibles por la ausencia de una legislacin clara y severa en estos aspectos.Diseo de la planta: Ya hemos visto con suficiente detalle los aspectos de seguridad que una fbrica de este tipo debe cumplir y cules eran las mayores falencias de UCI en este punto. Slo recalcaremos que evidentemente el factor seguridad requerido en estos procesos no puede ser el mismo si la planta est en India (u otro pas en desarrollo) que si es la planta de West Virginia en U.S.A. (UCC); la capacitacin y el nivel de educacin de los operarios juegan una carta fundamental en este caso. UCC debi haber incorporado un sistema de seguridad adicional, utilizado por Bayer. En el evento de un escape, MIC es venteado a un rea cercana inundable con agua, donde puede ser luego neutralizado. Teniendo en cuenta que la inversin total para la construccin de la planta fue de U$S 2 millones, este sistema no debera haber agregado un sobrecosto apreciable.Informacin y capacitacin: El pblico, las autoridades y los servicios de salud locales debieron haber sabido que MIC era un producto muy txico. Asimismo se deberan haber difundido las medidas primarias a tomar en el caso de una fuga de MIC; el simple hecho de proteger el rostro con una toalla hmeda inactiva la mayor parte del MIC a ingresar al organismo. An dicha inmediatamente despus del accidente, esta informacin habra salvado muchas vidas. El hecho que ocurrieran ms muertes an en la noche siguiente (al bajar la temperatura nuevamente) se debi fundamentalmente a la falta de una difusin eficiente de la informacin meteorolgica sobre la direccin del viento. Tanto la compaa como el gobierno debieron usar los medios televisivos y radiales para propagar informacin y medidas preventivas.Cuando una sustancia tan txica como MIC se almacena en el medio de una ciudad, los mdicos locales no pueden ignorar el curso posible de accin en caso de una fuga. Ni Union Carbide ni el gobierno hicieron algo al respecto. An dos meses despus del incidente haba una gran desinformacin entre los mdicos, lo que condujo a que stos aplicaran esencialmente tratamientos sintomticos ante la falta de un procedimiento apropiado. La demora en informar inmediatamente a las autoridades pblicas fue otra falla inexcusable de comunicacin. No se prepararon planes para procedimientos de emergencia: los mdicos supieron del accidente slo cuando los pacientes comenzaron a llegar al hospital.Sistemas de operacin y mantenimiento: Las principales causas del accidente se deben a aspectos incluidos en este rubro. De haber sido la planta adecuadamente operada y mantenida podra haberse evitado la tragedia. Como ya vimos, un equipo auditor visit la planta UCI en 1982, identific serios problemas en el aspecto seguridad, remitiendo luego su reporte de conclusiones a UCC. Sin embargo no se conoce que UCI hubiera iniciado acciones en consecuencia a las recomendaciones efectuadas. La renuencia a efectuar mejoras en seguridad tiene una explicacin simple y es de ndole econmica. UCI de Bhopal no estaba dando beneficios y como consecuencia de esto a) el nmero de operarios para mantenimiento haba sido reducido; b) no se instalaron nuevos dispositivos de seguridad y c) hubo negligencia en todo lo relacionado a la seguridad en s y a las precauciones de seguridad. A pesar que desde 1978 haban ocurrido seis accidentes con MIC, ni la gerencia local ni la casa matriz intervino para mejorar la seguridad. No haba manuales o ejercicios preparados para la actuacin en la emergencia en planta. Es una razn para explicar el pnico que se apoder del personal al detectar la fuga. Y esta sera la razn por la cual nadie oper la vlvula que conectaba los tanques 611 y 619 (mantenido siempre vaco como tanque de alivio).Manejo de la emergencia: En India, si bien los desastres naturales son bastante frecuentes, no son as los industriales, y entonces los sistemas de respuesta ante estos eventos no estaban desarrollados. Los principales puntos flojos fueron, en resumen:a) Demora incomprensible para alertar al pblico. Deberan haberse utilizado los medios de comunicacin masivos y tambin los mviles. La evacuacin organizada en medios de transporte habra reducido la magnitud de la tragedia.b) La presin sobre el sistema hospitalario fue tambin un factor clave; el hospital pblico ms grande tena una capacidad de 750 camas y la noche del 3 de diciembre pasaron unas 12.000 personas con afecciones serias hasta el da siguiente el nmero de pacientes subi a 55.000.c) En los grandes asentamientos industriales, es obligatorio contar con un plan de manejo de emergencias, que debe incluir los siguientes aspectos: identificacin precisa de los responsables del alerta y acciones inmediatas, procedimientos de evacuacin, rehabilitacin y descontaminacin del rea contaminada. En U.S.A., las firmas industriales que manipulan sustancias qumicas peligrosas no pueden obtener su licencia de operacin hasta tanto ese plan de emergencia sea presentado y luego revisado y aprobado por un organismo del gobierno federal con competencia en el tema.Tabla - Principales aspectos a tener en cuenta para la instalacin y operacin de una industria qumica.Tecnologa UtilizadaEvaluacin de procesos alternativos ms seguros.Medidas de seguridad apropiadas

Ubicacin de la FabricaCercana de la ciudad.No permitir asentamientos clandestinos en las proximidades.Planeamiento geogrfico para la radicacin de industrias de alto riesgo.txico

Diseo de la PlantaDiseo de mxima seguridad.Incorporar diseos utilizados en otros lugares.

Informacin / CapacitacinInformacin de la toxicidad de las sust. peligrosas involucradas en los procesos.Antdotos/modos de tratamiento

Operacin y Mantenimiento de Planta / ProcesoMantenimiento en seguridad.Planeamiento en emergencias.Sistemas de alarma.Medios de aviso de emergencia.Sistemas de comunicacin.Experiencia de accidentes anteriores.

Manejo de la EmergenciaSistemas de alarma temprana.Preparacin ante la emergencia.Procedimientos para evacuacin.Auxilio / rehabilitacin.Detoxificacin.

Procedimientos de RegulacinManejo de sustancias txicas.Evaluacin del stock.Cumplimiento de las regulaciones de seguridad.Auditora ambiental.Procedimientos en emergencias de agencias reguladoras.

Rol del EstadoConocimiento.Mecanismos institucionales para el manejo de desastres.Regulaciones sobre materiales txicos.Cumplimiento de las regulaciones.Capacidad de manejo de problemas toxicolgicos.

A pesar que el nmero de accidentes de trabajo en India aument de 5.289 en 1962 a 18.563 en 1984, la capacidad de inspeccin estatal no fue incrementada. Por ejemplo, cada inspector en Madhya Pradesh (capital provincial) tena bajo su responsabilidad 286 fbricas al ao. La falta de personal toxiclogo propio hizo que el Estado debiera confiar en la UCI par el proceso de neutralizacin del MIC remanente en los tanques despus del accidente.En la siguiente tabla vemos un resumen de cmo era la situacin de la India en estos aspectos al momento del accidente, en comparacin a otros pases industrializados.Tabla Resumen de la Situacin de la India en el momento del accidenteNREGULACIONESPAISES DESARROLLADOSINDIA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE

1Clasificacin de sustancias txicasBasada en el grado de peligrosidad y/o toxicidadNo haba clasificacin de sustancias txicas

2Acta de control de sustancias txicasReporte de sustancias txicasExista un acta de pesticidas, que no inclua a sustancias como el MIC

3Almacenamiento de MICProhibido en Alemania y HolandaNinguna legislacin especfica

4Salud y seguridad ocupacionalAccidentes catastrficos (>5 personas) necesitan un anlisis detalladoNingn procedimiento para mejorar la seguridad basado en la experiencia previa

5Auditora ambientalEPA obliga a auditoras ambientales peridicas de las instalaciones existentes.Ninguna ley o requerimiento especfico

6Regulacin para localizacin de industriasSi para las grandes fbricasNecesario para nuevas industrias al solicitar la licencia de radicacin

7Regulacin de planeamiento urbanoObligatorio para la radicacinNinguna legislacin especfica

8Plan de emergenciaObligatorio en los EE.UU.Ningn requerimiento especfico

9Regulaciones a fbricas de qumicosRegulaciones separadas para materiales txicosSin distincin entre sustancias txicas y no txicas

4. ANALISIS4.1. Anlisis de Capas de Proteccin ( LOPA = Layers of Protection Analysis)En esta seccin del documento haremos un anlisis de las capas de proteccin que fallaron en los distintos procesos de la Planta de Union Carbide de India en la cual se fabricaba el pesticida Carbaryl a base del Isocianato de Metilo (MIC).4.1.1. MetodologaEste anlisis estar en las diferentes metodologas existentes para la determinacin del SIL Objetivo recomendadas en diferentes normas.Mtodo Cuantitativo descrito en la norma IEC 61508Este mtodo parte del establecimiento del nivel de riesgo tolerable aceptado, el cual est basado en las estrategias corporativas o legales de la empresa, pas o estado en el cual se encuentra la empresa que determinara el nivel SIL Objetivo. Existen tres criterios para el establecimiento del nivel de riesgo tolerable, 1) Riesgo Individual, 2) Riesgo Social y 3) Riesgo Corporativo (analizaremos a detalle los conceptos de riesgo tolerable en un siguiente reporte). Bsicamente el riesgo tolerable es el nmero de veces que una Funcin Instrumentada de Seguridad (SIF) puede fallar, tambin podemos definirlo como de veces por ao que una consecuencia no deseada ocurre en el proceso. Generalmente se obtienen estos valores de tablas o matrices que muestran la frecuencia de un evento y sus consecuencias. MATRIZ #1 CLASIFICACION DEL RIESGO DE ACUERDO A IEC 61508FRECUENCIACONSECUENCIA

CatastrficoCriticoMarginalDespreciable

FrecuenteIIIII

ProbableIIIIIII

OcasionalIIIIIIIII

RemotoIIIIIIIIIV

ImprobableIIIIIIIVIV

IncrebleIVIVIVIV

El siguiente paso es la determinacin del riesgo del Equipo Bajo Control (EUC). El riesgo es una medida que utiliza la probabilidad y la consecuencia. El riesgo para un equipo bajo control consiste en la medida de la consecuencia no deseada y la relacin de demandas del sistema sin considerar medidas de proteccin. La forma de calcular este valor es por medio de tcnicas cuantitativas como son los Anlisis de Arboles de Fallas (FTA) o los Diagramas de Bloques de Confiabilidad (RBD) (IEC 61508, 2003).El paso final es el clculo de la Reduccin de Riesgos Necesarios para cumplir con el riesgo tolerable. Este se obtiene al dividir el nmero de veces por ao que la Funcin Instrumentada de Seguridad (SIF) falla entre el nmero de Demandas por Ao. El resultado obtenido es el Numero Aceptable de Veces que la SIF puede Fallar por Ao que viene siendo la Probabilidad de Falla sobre Demanda (PFD), el nivel SIL es fijado de acuerdo a la matriz #2, y bajo los criterios de un experto.MATRIZ #2 NIVELES DE INTEGRIDAD DE SEGURIDAD Nivel de Integridad de Seguridad NIL (SIL)Probabilidad de Falla Sobre Demanda Promedio (PFDave)

4 (IV)10-5 X