tc · 2020. 9. 30. · assim, a presente revisão temática visa elucidar o processo fisiológico...
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Disfagia crónica após radioterapia
para Cancro Cabeça e Pescoço
Chronic dysphagia after radiotherapy
in Head and Neck Cancer
Beatriz Sousa Caetano de Almeida
ORIENTADO POR: Drª Isabel Maria Lourenço de Carvalho
COORIENTADO POR: Prof. Doutor José Alejandro Ribeiro dos Santos
REVISÃO TEMÁTICA
1.º CICLO EM CIÊNCIAS DA NUTRIÇÃO | UNIDADE CURRICULAR ESTÁGIO
FACULDADE DE CIÊNCIAS DA NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO DA UNIVERSIDADE DO PORTO
TC PORTO, 2020
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Resumo
A disfagia é uma consequência comum do tratamento de radioterapia em
pacientes com Cancro Cabeça e Pescoço, que se pode manifestar muitos anos após
o seu término. É um sintoma limitante da alimentação nas suas dimensões física,
social e simbólica, com impacto no estado nutricional. A presente monografia visa
elucidar o processo de deglutição e o surgimento da disfagia após a radioterapia,
identificar os pacientes mais suscetíveis, clarificar a sua metodologia de avaliação
e perceber o impacto da intervenção nutricional, particularmente, da dieta de
textura modificada.
A radioterapia provoca lesões nos músculos e nervos envolvidos no
mecanismo complexo da deglutição, impedindo a correta sincronização dos
eventos que permitem o transporte do bolo alimentar até ao estômago.
Caraterísticas individuais do paciente, estado nutricional ao diagnóstico, estádio
e localização tumoral, tipo e intensidade da radiação aplicada são fatores
influenciadores da incidência e severidade da disfagia. A intervenção nutricional
precoce permite otimizar a ingestão alimentar, minimizar a perda ponderal e
melhorar a tolerância aos tratamentos. Uma das estratégias nutricionais
adaptativas é a alteração da consistência dos alimentos. Porém, para ser eficaz,
é crucial o seu enquadramento com uma avaliação nutricional contínua,
instituição e monitorização da terapia nutricional individualizada e sensibilização
do paciente para a importância da adesão. Concluindo, o apoio nutricional deverá
estar presente em todas as fases da doença, sendo essencial o acompanhamento
a longo prazo, de forma a auxiliar o paciente no processo de resiliência à limitação
duradoura induzida pelo tratamento oncológico, contribuindo para uma maior
qualidade de vida.
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Palavras-chave: Disfagia; Intervenção Nutricional; Cancro Cabeça e
Pescoço; Radiação; Toxicidade tardia
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Abstract
Dysphagia is a common consequence of radiotherapy in Head and Neck
Cancer patients, which can manifest many years after finishing the treatment. It
is a symptom that disturbs eating in its physical, social and symbolic dimensions,
with impact on nutritional status. This monograph aims to elucidate the
swallowing process and the emergence of dysphagia after radiotherapy, to identify
the most susceptible patients, to clarify its evaluation methodology and to
understand the impact of the nutritional intervention, particularly, of the
modified texture diet.
Radiotherapy causes injuries to the muscles and nerves involved in the
complex swallowing mechanism, preventing the correct synchronization of events
that allow the transport of the food bolus to the stomach. Among the factors that
influence the incidence and severity of swallowing disorders we can highlight the
patient individual characteristics, nutritional status at diagnosis, tumor stage and
location, applied type and intensity of radiation. Early nutritional intervention
allows to optimize food intake, minimize weight loss and improve treatment
tolerance. Modifying the texture of the diet is an adaptive nutritional strategy.
However, in order to be effective, it is crucial to have a framework supporting
continuous nutritional assessment, individualized dietary counseling and
monitoring and patient awareness of the importance of adherence to the
prescribed plan. In conclusion, nutritional support should be present in all stages
of the disease. Long-term monitoring is essential in order to help increase patient
resilience and quality of life while suffering from this long lasting limitation
induced by cancer treatment.
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Keywords: Dysphagia; Nutritional Intervention; Head and Neck Cancer; Radiation;
Late toxicity
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Lista de siglas e acrónimos
CCP- Cancro Cabeça e Pescoço
DC-RT- Disfagia crónica induzida por radioterapia
DO- Disfagia orofaríngea
DTM- Dieta de textura modificada
EES- Esfíncter esofágico superior
FD- Função de deglutição
GP- Gastrostomia percutânea
IDDSI- International Dysphagia Diet Standardisation Initiative
LG- Laringe glótica
LS- Laringe supraglótica
MCF- Músculos constritores da faringe
OMS- Organização Mundial de Saúde
PEG- Gastrostomia percutânea endoscópica
QdV- Qualidade de vida
QT- Quimioterapia
RT- Radioterapia
SNG- Sonda nasogástrica
VAA- Via alimentar alternativa
V-VST- Teste de deglutição viscosidade-volume
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Sumário
Resumo .................................................................................... i
Abstract .................................................................................. iii
Lista de siglas e acrónimos ............................................................. v
Introdução ................................................................................. 1
Metodologia .............................................................................. 2
Desenvolvimento do tema .............................................................. 3
1.Processo de Deglutição ....................................................... 3
2.Fisiopatologia da disfagia induzida pela radioterapia .................... 3
3.Fatores preditores da disfagia crónica induzida por radioterapia ...... 4
4.Métodos de avaliação da disfagia ........................................... 7
5.Importância e impacto da intervenção nutricional ....................... 8
Análise Crítica .......................................................................... 11
Conclusões .............................................................................. 15
Referências ............................................................................. 16
Índice de Apêndices ................................................................... 26
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Introdução
O Cancro Cabeça e Pescoço (CCP) é um grupo de neoplasias malignas do
trato aerodigestivo superior(1-3) . Em 2018, foram registados 887 659 novos casos a
nível mundial, correspondendo a 4,9% do total oncológico(4). Diversos estudos
epidemiológicos demonstram que os principais fatores de risco são os hábitos
tabágicos e etílicos, sendo que certas deficiências nutricionais e a má higiene oral
podem aumentar significativamente o risco(2, 3). A radioterapia (RT) isolada ou
concomitante à quimioterapia (QT) é o tratamento standard desta patologia(1, 5).
Tanto o CCP como a RT estão independentemente associados ao risco de
desnutrição, observando-se uma elevada prevalência no momento do diagnóstico,
agravado durante a RT, devido aos efeitos secundários que comprometem a
ingestão alimentar habitual(6-8). Um dos sintomas major é a disfagia, causada por
alterações na função de deglutição (FD)(9, 10). Ocorre durante e após a RT(11, 12),
considerando-se crónica se mantida seis meses após o tratamento(13). A FD é
afetada no decorrer da RT, havendo recuperação parcial até aos doze meses(14-18).
Subsequentemente, observa-se, em geral, uma estabilização ou melhoria da FD.
Porém, é possível que alguns pacientes mantenham um declínio gradual e
sustentado ao longo de vários anos(19). A disfagia crónica induzida por RT (DC-RT)
é um processo dinâmico, podendo prevalecer mesmo cinco anos após o término
do tratamento(19-21).
A DC-RT reduz a capacidade de adequação da ingestão alimentar e hídrica
(9), pois prejudica a eficácia e segurança da deglutição, intensificando a
deterioração do estado nutricional. Deste modo, é mandatório uma intervenção
nutricional individualizada, adequada e atempada, de forma a prevenir a
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morbilidade e a mortalidade(9-11, 22, 23). Tendo um impacto negativo na qualidade
de vida (QdV)(24-28), é crucial apurar a sua etiologia, identificar os pacientes mais
suscetíveis ao seu desenvolvimento e criar estratégias multidisciplinares para
minimizar a toxicidade e o declínio do estado de saúde(19).
Assim, a presente revisão temática visa elucidar o processo fisiológico de
deglutição e o surgimento da disfagia após a RT, identificar os fatores preditores
de um maior risco de DC-RT, clarificar a metodologia de avaliação e perceber a
importância da intervenção nutricional, em particular, o impacto da dieta de
textura modificada (DTM) no estado de saúde dos pacientes com CCP com DC-RT.
Metodologia
Para o desenvolvimento da presente monografia, elaborou-se uma pesquisa
bibliográfica nas bases de dados “Pubmed”, “Science Direct” e “Scopus”, limitada
a estudos em humanos, desde 2010 até Abril de 2020, utilizando os seguintes
termos de pesquisa: (cancer* OR oncology OR tumour OR neoplasm), (“head and
neck” OR “upper aerodigestive tract”), (radiotherapy OR “radiation therapy” OR
“radiation treatment”), (late OR long-term), (dysphagia OR “swallowing
dysfunction” OR “swallowing disorder” OR “deglutition disorder”), (nutrition OR
malnutrition) e (“texture modifying agentes” OR “thickening agents” OR
“modified diet” OR “diet modification” OR “texture modification” OR “texture
adaptation”). Foram excluídos os artigos cujo texto integral se apresentava
indisponível e, após análise dos títulos e resumos, aqueles que não permitiam
responder aos objetivos supracitados. Posteriormente, foram analisadas as
referências bibliográficas de interesse dos estudos anteriormente selecionados e
foram ainda consultados um livro referente à disfagia e um e-book, editado em
2020, relativo à prevenção do cancro.
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Desenvolvimento do tema
1. Processo de Deglutição
A deglutição é um processo fisiológico dinâmico e complexo, que
compreende mecanismos voluntários e reflexos neuromusculares, que permitem a
progressão dos alimentos da cavidade oral para o estômago(4, 29), sendo constituída
por quatro fases. Na fase preparatória oral, forma-se o bolo alimentar(30), que, na
fase oral, é transportado para a faringe através do impulsionamento posterior pela
língua com a concomitante elevação do palato mole para impedir a passagem para
a nasofaringe(3, 9, 29). Durante a fase faríngea, o reflexo de deglutição é acionado:
a laringe, a faringe e o osso hioide elevam-se, o esfíncter da laringe fecha-se,
impedindo a aspiração, e os músculos constritores da faringe (MCF) contraem-se,
permitindo a progressão do bolo alimentar no sentido descendente, atingindo o
estômago através da abertura do esfíncter esofágico inferior(3, 9, 29, 31-33), na fase
esofágica. Qualquer alteração nestas fases que impeça uma alimentação segura e
eficiente é definida como disfagia(30).
2. Fisiopatologia da disfagia induzida pela radioterapia
Segundo a Classificação Internacional de Doenças (ICD-11) da Organização
Mundial de Saúde (OMS)(34), a disfagia é um sintoma associado a diversas
patologias(35), descrito como uma “dificuldade de deglutição”. Consoante o local
anatómico afetado, pode ser orofaríngea (devido a uma disfunção da faringe ou
do esfíncter esofágico superior (EES)) ou esofágica (devido a uma disfunção do
esófago). A disfagia orofaríngea (DO) é bastante prevalente no CCP,
principalmente no decorrer e após a RT(36).
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Os pacientes com CCP apresentam, frequentemente, disfagia prévia à RT,
devido à obstrução pelo volume do tumor ou à infiltração deste nas estruturas
envolvidas na FD(32, 37). A RT causa disfagia aguda, associada à inflamação dos
tecidos, edema, odinofagia e xerostomia, ocorrendo cicatrização dos tecidos
lesados, após a sua conclusão. Porém, por vezes, este processo é inadequado,
ocorrendo fibrose, linfedema, comprometimento neurológico e atrofia muscular(4,
15, 29, 30, 38). A fibrose é considerada a principal causa de DC-RT(10, 39, 40),
contribuindo para uma deterioração progressiva e crónica dos tecidos(39).
Adicionalmente, associada à inflamação causada pela RT, pode levar à compressão
e/ou lesão das fibras nervosas da mucosa, originando neuropatia, também causada
pela infiltração neural do tumor(29, 39, 41, 42). Estes fenómenos podem ser
responsáveis pela redução da amplitude de movimentos musculares, fecho
anómalo dos esfíncteres e má sincronização dos eventos da deglutição, observados
nos pacientes após a RT(4, 5, 32, 42-44). Para além de afetarem a FD, estas alterações
podem originar a acumulação de resíduo alimentar com risco de aspiração(31, 38).
Devido à sensibilidade alterada e ao reflexo da tosse insuficiente, pode ocorrer
aspiração silenciosa (15, 42).Verifica-se que a pneumonia por aspiração é uma causa
relevante de morbilidade e mortalidade nos pacientes CCP sujeitos a RT(29).
3. Fatores preditores da disfagia crónica induzida por radioterapia
Múltiplos estudos verificaram associações entre a incidência e severidade
da DC-RT e fatores relacionados com o paciente, tumor, tratamento e colocação
de uma via alimentar alternativa (VAA) (Apêndices A e B).
Fatores relacionados com o paciente
Relativamente ao paciente, a idade, hábitos tabágicos, perda ponderal e
disfagia prévias ao tratamento podem predispor a um maior risco de disfagia a
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longo prazo após a RT. Um estudo de 2019(45), realizado em pacientes com cancro
orofaríngeo, verificou que a sensibilidade da musculatura envolvida na deglutição
à radiação aumentava com a idade. No mesmo ano, um estudo envolvendo 1901
pacientes com CCP e 7796 controlos(46) verificou que a idade avançada era um
fator de risco para a DC-RT, em concordância com artigos anteriores(47-52).
Contrariando estes dados, um estudo prospetivo (n= 167), verificou um maior risco
em idade menos avançada(53).
A continuidade dos hábitos tabágicos durante a RT prejudica a FD. Chen et
al(54) observaram maior incidência de disfagia em fumadores, relativamente a ex-
fumadores. Um estudo posterior, referente apenas a cancro orofaríngeo, relatou
diferenças significativas entre fumadores e os que nunca fumaram, mas não entre
estes últimos e os que deixaram de fumar antes da RT(17).
A perda de peso prévia ao tratamento aumenta o risco de DC-RT(55-57), tendo
um estudo prospetivo (n=355) apurado que, mesmo se for moderada (1-10% do
peso habitual) este risco é superior, havendo maior probabilidade de colocação de
uma VAA, seis meses após a RT(56). Também a presença de disfagia prévia ao
tratamento está associada a um risco elevado de DC-RT(51, 53, 55, 58-62).
Fatores relacionados com o tumor
Constatou-se uma maior incidência e gravidade da DC-RT em estádios
tumorais avançados(17, 47, 55-57, 59, 60, 63). Um estudo prospetivo randomizado
multicêntrico (n=1461), verificou um aumento da incidência de disfagia severa em
tumores T3-T4 e tumores N positivos(59). A localização tumoral parece influenciar
o risco de DC-RT, sendo superior na região da hipofaringe e laringe (47, 48, 52, 58, 63).
Fatores relacionados com o tratamento
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Observou-se o aumento do risco de DC-RT com irradiação bilateral (vs
unilateral)(58), QT concomitante à RT(48, 56, 57, 60, 63) e maior intensidade de
tratamento(53, 64). Aferiu-se que o impacto de elevadas doses de radiação no risco
de DC-RT difere conforme as estruturas anatómicas, sendo superior nas doses
irradiadas para os MCF, a laringe glótica (LG) e a laringe supraglótica (LS)(49, 52, 57,
60, 63, 65-67). Apesar da importância descrita dos MCF no seu todo(52, 60, 63, 65-69) ou
individualmente(14, 50, 51, 56, 57, 65, 70-72), o MCF superior é o mais associado ao risco
de DC-RT. Quanto à laringe, um estudo detetou associação positiva apenas para a
LS (72) e, os restantes, aferiram associação com a estrutura na totalidade (14, 57, 65,
67, 69). Outros estudos realçaram ainda o risco da irradiação para as glândulas
parótida(56, 57)submandibular(67), a epiglote(67) e o músculo cricofaríngeo(56).
Também a técnica de RT utilizada influencia a probabilidade de
desenvolver DC-RT. Vários estudos compararam a técnica IMRT (RT de intensidade
modulada), com técnicas convencionais, principalmente com a RT tridimensional
(3D-RT), concluindo que a IMRT permite uma redução da dose de radiação a
tecidos saudáveis que varia de 4-42%(73). O resultado é uma toxicidade crónica
igual ou inferior às técnicas mais antigas, tendo alguns estudos constatado uma
menor incidência de disfagia (10% vs 31%, p=0.04)(73) e de aspiração (2,6-7% vs 7-
78%)(18) e menor impacto na QdV(74, 75). Mais recentemente surgiram técnicas que
utilizam protões em substituição de fotões na terapia. Relativamente à IMRT,
estas novas técnicas possibilitam uma redução da radiação para as estruturas da
região cabeça e pescoço(76), com um controlo tumoral semelhante e reduzida
morbilidade, medida pela taxa de necessidade de VAA e perda de peso severa
(>20% do peso pré-tratamento)(77). Em concordância, duas revisões sistemáticas(78,
79) apuraram uma possível redução da toxicidade crónica.
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Fatores relacionados com a VAA
Ao longo dos anos, tem sido extensamente estudado o impacto da escolha
e momento de colocação de uma VAA na DC-RT. Dos sete artigos analisados que
comparavam a colocação de uma sonda nasogástrica (SNG) versus uma
gastrostomia percutânea (GP), quatro referiam uma maior incidência de DC-RT
com a GP(80-83) e os restantes referiam um efeito semelhante entre as duas VAAs(84-
86). Langmore et al(10) verificaram o impacto da colocação profilática de uma
gastrostomia percutânea endoscópica (PEG) e comparam o grau de disfagia entre
os indivíduos dependentes 100% da PEG para alimentação, os parcialmente
dependentes e os com ingestão 100% oral, um ano após a RT. Observaram uma
maior incidência de disfagia nos indivíduos com PEG colocada profilaticamente
versus colocada de forma reativa e nos indivíduos 100% dependentes da PEG.
Relativamente aos pacientes que mantiveram alimentação por via oral parcial ou
total, não se verificaram diferenças significativas no risco de DC-RT. Contrariando
estes dados, em 2015, um estudo prospetivo constatou que a colocação profilática
de uma PEG não estava associada ao agravamento da DC-RT(87). No mesmo ano,
uma revisão sistemática obteve resultados inconclusivos quanto a eventuais
efeitos da colocação profilática de uma PEG, devido à fraca qualidade e elevada
heterogeneidade dos estudos analisados(88).
4.Métodos de avaliação da disfagia
Em pacientes com elevado risco de desenvolver DO, é fundamental a
avaliação precoce deste sintoma para evitar complicações clínicas e nutricionais
e os seus efeitos na saúde(89). Os instrumentos de rastreio em disfagia são bastante
heterogéneos e desenvolvidos para diferentes populações. O rastreio pode ser
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efetuado pela avaliação clínica, exame físico do paciente e pela aplicação de
questionários validados, tais como o EAT-10 (10- item Eating Assessment Tool) ou
o FOIS (Functional Oral Intake Scale), que classificam os pacientes de acordo com
o risco de DO e via alimentar possível (13, 89). Em caso de suspeita de DO, é utilizado
o teste de deglutição viscosidade-volume (V-VST), que possibilita a identificação
de sinais clínicos associados à alteração da segurança e eficiência da deglutição,
através da ingestão de líquidos de viscosidade e volume variáveis e dificuldade
crescente(23, 89, 90). No caso de V-VST positivo, deverá recorrer-se a métodos
instrumentais objetivos, realizados pelo terapeuta da fala, que avaliam a
fisiopatologia da DO, tais como a endoscopia transnasal e a videofluoroscopia(31,
39, 40, 58, 89). Nesta última, o paciente ingere preparações de consistência e volume
variáveis com uma substância opaca à radiação, sendo obtidas imagens
radiográficas de todas as fases da deglutição. É considerada o gold standard, pois
permite também determinar a consistência alimentar tolerada pelo paciente, uma
informação essencial para a adequação da intervenção nutricional(9, 31, 40).
A DO pode ainda ser avaliada por relatos do paciente quanto ao impacto da
disfagia na sua QdV (exemplos: Índice de Disfagia MD Anderson [MDADI] e Escala
de Estado Funcional para CCP [PSS-HN]) ou indiretamente através de indicadores
como a textura da dieta, a necessidade de GP ou a perda de peso(29, 39, 58). Estes
métodos, muitas vezes utilizados pelo menor custo e facilidade de recolha e
interpretação dos dados, têm elevada subjetividade(39, 58).
5. Importância e impacto da intervenção nutricional
A anorexia é um sintoma comum nos pacientes oncológicos, associada
inicialmente ao processo natural da doença. No decorrer dos tratamentos, o seu
agravamento e concomitante desenvolvimento de outras complicações (como a
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DO), comprometem uma nutrição e hidratação adequadas(91, 92). No CCP, a
localização tumoral e proximidade das estruturas críticas ao tumor e os efeitos da
RT aumentam o risco de défices nutricionais e potenciam a perda de peso e de
massa muscular, prejudicando o estado funcional, a tolerância aos tratamentos e
o prognóstico(91, 93). A intervenção nutricional visa melhorar a ingestão alimentar
e, assim, preservar ou otimizar o estado nutricional, reduzindo o risco de
interrupção da terapêutica e promovendo o bem-estar (91, 93). A via oral deve ser
sempre a privilegiada(91, 92), considerando a necessidade de adaptações que
possibilitem uma alimentação adequada, segura e agradável, como a alteração da
temperatura, textura e consistência dos alimentos, associada a uma DTM(94, 95). A
DTM é uma ferramenta importante no tratamento de pacientes com DO,
assumindo-se como uma estratégia para a ingestão de alimentos e/ou fluidos com
reduzido risco de aspiração(96), verificando-se, no entanto, que a sua aceitação
por parte do paciente tem variação intra e inter-individual(97). A padronização da
terminologia da DTM é de grande relevância para a atuação uniforme dos
profissionais de saúde pelo que, em 2016, foi criada a iniciativa IDDSI
(International Dysphagia Diet Standardisation Initiative) (98), cuja estrutura
corresponde a oito níveis contínuos de consistência alimentar crescente. O nível
prescrito dependente da tolerabilidade do paciente às diversas consistências,
avaliada pelo terapeuta da fala, havendo alteração aquando da melhoria ou
declínio da FD(98).
Na disfagia para sólidos, as refeições são alteradas visando a obtenção de
texturas mais macias e homogéneas, a redução das dimensões dos componentes e
o aumento do teor de humidade, com níveis progressivos de consistência
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alimentar, conforme a gravidade da DO e a tolerância individual(98). Deve ainda
haver evicção de alimentos crocantes, secos, fibrosos, com sementes e/ou com
dualidade de textura, por serem de risco (98-101). Apesar de proporcionarem uma
deglutição mais segura, as DTM estão habitualmente associadas a menor
densidade energético-proteica e diversidade alimentar, sabores pouco copiosos e
apresentação pouco apelativa (96, 102-104), promovendo a aversão sensorial, recusa
alimentar e ingestão inadequada(24, 102), isolamento social e menor QdV(24, 97, 105).
Pritchard et al(102) verificaram que é possível melhorar a ingestão energético-
proteica através da sua fortificação com, por exemplo, leite em pó, ovo, natas,
azeite ou farinhas (96, 100). No entanto, por vezes, torna-se difícil não afetar as
caraterísticas organoléticas das refeições(96).
Na disfagia para líquidos, ocorre um processo de espessamento evolutivo
de fluidos(98, 106). Rofes et al(107) constataram uma diminuição da prevalência de
aspiração com o aumento da viscosidade dos fluidos (12,7%, 7,7% e 3,4%, p
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No caso de elevado risco de aspiração e/ou alimentação por via oral
insuficiente para o garante das necessidades energético-proteicas, devem ser
consideradas outras estratégias como a suplementação nutricional(23) , a Nutrição
Entérica e/ou a Nutrição Parentérica(91).
Análise Crítica
A deglutição é um processo fisiológico complexo cujo objetivo é a
transferência do conteúdo alimentar até ao estômago(29, 33). Os tecidos associados
à FD tornam-se mais rígidos e inflexíveis durante a RT devido à inflamação, edema
e fibrose consequentes, levando a anomalias na contração muscular e no
movimento de esfíncteres(9, 23, 41, 115). Estes distúrbios, induzidos pela RT, podem
ter um caráter irreversível e, por interferirem na correta realização sequencial da
deglutição, originam DO crónica(30).
Um maior risco de DC-RT está associado à idade avançada, hábitos tabágicos
e à perda de peso e disfagia prévias à RT. Os pacientes idosos têm um risco
superior, pelas alterações fisiológicas típicas do envelhecimento, não conseguindo
recuperar adequadamente do stresse provocado pela RT(22, 45). O único estudo que
contraria estes dados avaliou a disfagia subjetivamente, justificando os resultados
com a possível maior resiliência dos mais velhos(53). A perda de peso prévia ao
tratamento pode ser uma manifestação da disfagia pré-RT e/ou de desnutrição(23).
Esta última, não só aumenta a suscetibilidade à toxicidade da terapêutica(116),
como leva à perda de massa e função muscular, afetando também os músculos
associados à FD(22). Já a disfagia prévia ao tratamento resulta da lesão dos
músculos e nervos envolvidos na deglutição associada ao tumor, podendo ser
exacerbada após a RT(117). Assim, estes pacientes estão mais suscetíveis à DC-RT.
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A DC-RT tem maior incidência em estádios tumorais avançados(57), pois são
comumente tratados de forma intensiva e/ou multimodal(49). Também a
localização tumoral na hipofaringe ou laringe parece estar mais relacionada com
a DC-RT, devido à inclusão de estruturas anatómicas críticas associadas à FD (MCF
e laringe) no campo de radiação de elevada intensidade(42, 118).
O risco de DC-RT é superior na modalidade terapêutica combinada de QT e
RT, potenciado pelo efeito sinérgico da toxicidade dos dois tratamentos. Este risco
pode ser atenuado, reduzindo a intensidade da RT em casos com taxas de
sobrevivência favoráveis(39, 53, 64), particularmente para os MCF, LG e LS, quando
possível, já que se verifica relevância particular destas estruturas para o risco de
DC-RT(15, 40, 57). A associação mais frequentemente observada com o MCF superior
pode derivar do grande contributo desta estrutura para desencadear o processo
da deglutição. Para além disso, parece ser também prudente a redução da dose
cumulativa irradiada às glândulas salivares, atenuando assim a hiposalivação e
xerostomia, que contribuem para um maior risco de DC-RT(14, 19, 56, 57, 66, 69).
A redução da dose de radiação aos tecidos adjacente saudáveis, sem
comprometimento do controlo tumoral, pode ser possível através de técnicas de
RT mais recentes, como a técnica IMRT e técnicas com protões (29, 31, 73, 119). Neste
último caso, a evidência parece ainda escassa para justificar o elevado
investimento de capital e o maior risco de dermatite(16, 120).
O risco de DC-RT pode ainda estar associado à escolha e momento de
colocação de uma VAA que, não sendo um tema consensual, é da responsabilidade
de cada instituição, em função das suas práticas clínicas e das caraterísticas do
paciente. De acordo com as recomendações atuais, é aconselhada a utilização de
VAA em casos de inadequação da ingestão alimentar (ingestão inferior a 60% das
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necessidades por 1-2 semanas) e/ou desenvolvimento de mucosite severa(91, 121).
Quando se estima a utilização de uma VAA com uma duração superior a 30 dias,
deverá ser considerada a colocação de uma PEG(91). Os artigos referentes ao
impacto da escolha e momento de colocação da VAAs na DC-RT são dificilmente
comparáveis pela heterogeneidade metodológica e fraca qualidade(13, 88).
Ademais, a escolha da utilização de uma VAAs não está isenta de viés, havendo
uma tendência para a colocação profilática de uma PEG em pacientes com pior
prognóstico e/ou estado geral debilitado, de forma a evitar a deterioração física
e aumentar a tolerabilidade do tratamento(10), o que pode justificar parcialmente
as desvantagens apuradas na FD(82, 84, 122, 123). No entanto, algumas observações
reforçam dados teóricos. Langmore et al(10) verificaram melhorias na DC-RT com
a alimentação oral, mesmo que parcial, na presença de uma PEG, apoiando a
hipótese de que evitar a inutilização prolongada da musculatura de deglutição tem
um efeito mitigador na disfagia(12). Também Ward et al(82) sugeriram que a grande
vantagem da SNG se deve à menor probabilidade de formação de estenose
faringoesofágica(81, 124). Precedente ao início da RT, é essencial uma análise
cuidadosa dos riscos e benefícios da colocação de uma VAA, tendo em conta o
tratamento, caraterísticas do tumor e estado e vontade do paciente(7, 10, 81).
O elevado risco de DO nos pacientes com CCP sujeitos a RT, realça a
necessidade do rastreio e diagnóstico precoce deste sintoma, visando uma
intervenção adequada para evitar a desnutrição, a desidratação e a pneumonia
por aspiração (23), associadas ao aumento do risco de infeção, pior prognóstico,
redução da QdV e mortalidade(6, 9, 35, 95). Para tal, podem ser usados métodos
objetivos ou subjetivos, sendo que a evidência nesta área demonstra que nem
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sempre os seus resultados se correlacionam(16, 69, 83, 85, 125, 126), aplicando-se,
frequentemente, um modelo de avaliação misto para uma maior precisão(31, 39, 58).
A intervenção nutricional é então crucial para evitar a deterioração
contínua do estado nutricional e de saúde, associada à disfagia e à doença
oncológica, recorrendo-se à adaptação da alimentação e privilegiando, sempre
que possível, a via oral. Em pacientes com DO, a DTM permite tornar a deglutição
mais segura e melhorar os aportes energético-proteicos(22, 127, 128). No entanto, a
fraca aceitação dos pacientes constitui um fator limitante importante dos seus
benefícios, constituindo, por isso, um enorme desafio para o Nutricionista(128-130).
A DTM deverá ser o mais semelhante possível à alimentação habitual do paciente,
salvaguardando a segurança e eficácia da deglutição, com estratégias
individualizadas para tornar a alimentação mais apelativa e aprazível (22, 104, 113),
promovendo a independência do paciente e sensibilizando-o e motivando-o para
uma maior aceitação(92, 97). Independentemente da utilização da via oral ou de
uma VAA para a alimentação, deverá ser encorajada a deglutição regular, visando
a prevenção da atrofia da musculatura de deglutição(10, 38, 40, 91).
Os estudos analisados na presente monografia diferem quando às
caraterísticas populacionais, tumorais e do tratamento, métodos e momento de
avaliação da disfagia e metodologia geral aplicada. Certos artigos analisaram
localizações tumorais específicas e a maioria dos estudos referentes à DTM foi
realizada em indivíduos saudáveis e/ou idosos com outras morbilidades, podendo
não ser possível a generalização dos resultados a toda a população de CCP.
Algumas avaliações da DC-RT foram realizadas subjetivamente e/ou no início dos
sintomas, havendo o risco da ausência da identificação de pacientes com aspiração
silenciosa. Tendo em conta o dinamismo do processo de DC-RT será mais correto
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concretizar várias avaliações de forma objetiva e subjetiva, ao longo de um vasto
espaço temporal. É de considerar que muitos estudos falharam a nível da
qualidade, pelo seu caráter predominantemente retrospetivo, baixo tamanho
amostral, inexistência de randomização e ocultação e/ou existência de fatores
confundidores. Realça-se como limitação desta revisão, a ausência de comparação
dos artigos por nível de evidência, desejável tendo em conta a heterogeneidade
observada. Futuramente é necessária a realização de estudos prospetivos
randomizados, que corroborem ou refutem as hipóteses formuladas. Porém, estes
são de difícil concretização pela alta taxa de recusa dos pacientes em sofrer
randomização(131, 132), apesar da elevada adesão na fase de recrutamento(132).
Conclusões
A DC-RT no CCP é um processo dinâmico, com etiologia fibrótica e
neuropática, associado a anomalias motoras que afetam a deglutição, dificultando
a alimentação e reduzindo a QdV. A sua incidência e severidade é influenciada por
vários fatores associados ao paciente, tumor, tratamento e colocação de uma VAA.
Apesar da reconhecida importância da sua avaliação para a identificação precoce
dos indivíduos de maior risco, os métodos utilizados diferem entre as instituições.
É crucial a avaliação, intervenção e monitorização nutricional em todo o processo
da doença, atendendo ao grau e tipo de disfagia, tolerância individual,
preferências organoléticas e estado de saúde, evitando o comprometimento da
vertente nutricional e psicossocial da alimentação, a curto e a longo prazo.
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-
26
Índice de Apêndices
Apêndice A ............................................................................. 27
Tabela 1- Estudos que identificaram fatores preditores da disfagia crónica
após radioterapia.
Apêndice B ............................................................................. 33
Tabela 2 – Estudos sobre o efeito da escolha e momento de colocação de
uma via alimentar alternativa na incidência de disfagia a longo prazo, após
tratamento com radioterapia.
-
27
Apêndice A Tabela 1- Estudos que identificaram fatores preditores da disfagia crónica após radioterapia.
Legenda: 2D-RT=Radioterapia bidimensional; 3D-RT=Radioterapia tridimensional; ACE=Adult Comorbidity
Evaluation (Avaliação da Comorbilidade nos Adultos); AusTOMs-=Australian Therapy Outcome Measures (Medidas de
Resultados Terapêuticos Australianas); CP=Cabeça e Pescoço; CPT=Current Procedural Terminology (Terminologia de
Procedimentos Comuns); CTCAE=Common Terminology Criteria for Adverse Events (Critérios de Terminologia Comum para
Eventos Adversos); DAHANCA= Danish Head and Neck Cancer Group (Grupo Dinamarquês de Cancro Cabeça e Pescoço);
DESdC= Drinking, Eating, Swallowing difficulties and Coughing when eating/drinking (Beber, Comer, Dificuldades de
deglutição e Tosse quando come/bebe); FOIS=Functional Oral Intake Scale (Escala Funcional da Ingestão Oral); HPV= Vírus
do papiloma humano ICD-9= International Classification of Diseases, Ninth Revision (Classificação Internacional das
Doenças, Nona Revisão); IMRT=intensity modulated radiotherapy (Radioterapia de Intensidade Modulada); LG= Laringe
glótica; LS= Laringe supraglótica; MCF= Músculos constritores faríngeos; MDADI= MD Anderson Dysphagia Index (Índice de
Disfagia MD Anderson); PEG= Gastrostomia Percutânea Endocópica; QLQ-H&N35=Quality of life-Head and Neck Cancer
Module (Módulo da qualidade de vida do Cancro Cabeça e Pescoço); QRT=Quimioradioterapia; QT=Quimioterapia;
RT=Radioterapia; RTOG/EORTC=Radiation Therapy Oncology Group/European Organization for the Treatment of cancer
(Grupo de Oncologia de Radioterapia/ Organização Europeia para o tratamento do cancro); UWQOL= University of
Washington Quality of Life Questionnaire (Questionário da Qualidade de Vida da Universidade de Washington); VAA= Via
alimentar alternativa; VMAT= Volumetric modulated arc therapy (Arcoterapia Volumétrica de Intensidade Modulada).
Autores;
Ano
Tipo de
estudo
Tipo de
Cancro
Número de
participantes
(Q)RT Follow-up Método de avaliação
da disfagia
Fatores preditores
identificados
Machtay
et al;
2008
Meta-análise
CP 230
(99 pacientes
+ 131
controlos)
RT
convencio
nal + QT
Média de
2,96 anos
a)Classificação
RTOG/EORTC
• Idade avançada
• Estádio T avançado
• Localização do tumor
primário na laringe ou
hipofaringe
Caudell et
al;
2009
Retrospetivo CP 122 50% IMRT
50% outra
RT
Média de
32 meses
a)Dependência de
PEG no último follow-
up
b)Diagnóstico de
pneumonia de
aspiração
c)Estenose
faringoesofágica
• Idade avançada
• QRT
• Localização do tumor
primário na laringe,
hipofaringe, parede
faríngea ou base da língua
Frowen et
al;
2010
Prospetivo CP 81 50%
conformal
50% não
conformal
Antes da
RT, 3 e 6
meses
após RT
a)Videofluoroscopia
• Tumores de grandes
dimensões (vs pequenas)
• RT bilateral (vs unilateral)
• Tumor da laringe
Aos 6 meses:
• Disfagia inicial
• Disfagia aos 3 meses
-
28
Chen et
al;
2011
Retrospetivo CP 202
(101 pacientes
+ 101
controlos)
IMRT com
ou sem QT
49 meses a)Classificação
RTOG/EORTC
• Hábitos tabágicos durante
a RT
Wilson et
al;
2011
Prospetivo CP 167 3D-RT com
ou sem QT
Antes da
RT,3
meses,6
meses e
12 meses
após RT
a) Questionário MDADI
b)Questionário
UWQOL
• Idade mais precoce
• Maior intensidade do
tratamento
• Menor score MDADI pré-RT
Eisbruch
et al;
2011
Prospetivo orofarin
ge
73 IMRT + QT Até 2 anos
após RT
a) Videofluoroscopia
b)Questionário
HNQOL
c)Questionário
UWQOL
• Dose média de radiação
para os MCFs, LG e LS e
esófago para todos os
resultados de disfagia.
• Dos MCF, o superior é o
que apresenta correlação
mais forte.
• A dose de radiação média
para o esófago é o melhor
preditor de estenose
avaliada por
videofluoroscopia.
Ghadjar
et al;
2012
Retrospetivo
randomizad
o
CP 213 RT
hiperfraci
onada
Média de
9,7 anos
a)Classificação
RTOG/EORTC
• Doença avançada
• Perda de peso pré-RT
• Disfagia aguda severa
Christiane
n et al;
2012
Prospetivo
multicêntric
o
CP 354 62% 3D-RT
38% IMRT
6 meses
após
terapia
a)Classificação
RTOG/EORTC
b)Questionário EORTC
QLQ-H&N35
• 6 meses após RT: doses
médias de radiação para o
MCF superior e para a LS
• Disfagia para líquidos:
dose média para a LS e a
técnica de RT
• Disfagia para alimentos
semi-sólidos: dose média
para o MCSF, idade, local
tumoral e técnica RT
• Disfagia para sólidos: dose
média para o MCF
superior,LS e idade mais
avançada
-
29
Deantonio
et al;
2013
Retrospetivo CP 50 54% IMRT
46% 3D-RT
Média de
20,5
meses
a)Classificação
RTOG/EORTC
b)Questionário EORTC
QLQ-H&N35
c)Questionário MDADI
d)Escala de estado
funcional (PSS-H&N)
• Dose média de radiação
para os MCF
Mortensen
et al;
2013
Transversal CP 259
(apenas 65
com avaliação
objetiva)
IMRT Média de
3 anos
a)Questionário EORTC
QLQ-H&N35
b)Videofluoroscopia
• Dose de radiação para os
MCF (avaliação objetiva)
• Dose de radiação para a
LG e LS (avaliação
subjetiva)
Mortensen
et al;
2013
Prospetivo
randomizad
o
multicêntric
o
CP 1461 2D-RT Média de
4,1 anos
a)Escala DAHANCA
• Tumor não-glótico
• Tumor T3-T4
• Tumor N positivo
• Disfagia pré-RT
Duprez et
al;
2013
Revisão
sistemática
CP 10 estudos Vários Até
Outubro
de 2012
Vários • Dose de radiação para os
MCF
Vlacich et
al;
2014
Retrospetivo CP 141 IMRT 5 anos a)Duração da
necessidade de PEG
• Dose de radiação para o
MCF inferior
Mazzola et
al;
2014
Retrospetivo CP 56 IMRT ou
VMAT
3, 6 e 12
meses
após RT
a)Classificação
RTOG/EORTC
• Dose de radiação para o
MCF superior
Patterson
et al;
2014
Prospetivo CP 112 3D-RT Pré-RT e
3,6 e 12
meses
após RT
a) Questionário MDADI
b) Endoscopia
c)Teste cronometrado
de deglutição de água
d)Escala da
Normalidade da Dieta
• Score MDADI pré-RT (a)
• Sem preditores
significativos (b)
• Disfagia pré-RT e volume
de tratamento (c)
• Disfagia pré-RT e volume
de tratamento (d)
(respetivamente, para
cada avaliação)
-
30
Wopken et
al;
2014
Prospetivo
multicêntric
o
CP 355 51% 3D-RT
49% IMRT
6 meses
após RT
a)Necessidade de VAA
6 meses após RT
• Estádio T avançado
• Dose média de radiação
para os MCF superior e
inferior, glândula parótida
contralateral e músculo
cricofaríngeo
• Perda de peso pré-RT
moderada a severa
• RT acelerada, QRT e RT
com cetuximab
Christiane
n et al;
2015
Prospetivo CP 258 65% 3D-RT
35% IMRT
RT ou QRT
6,12,18 e
24 meses
após RT
a)Classificação
RTOG/EORTC
• Dose de radiação para a
região superior da faringe
e laringe
Head
MDA, Neck
Cancer
Symptom
Working G
2016
Retrospetivo orofarin
ge
300 IMRT Média de
48 meses
a)Aspiração ou
estenose detetada por
videofluoroscopia/en
doscopia
b)Gastrostomia
percutânea
c)Pneumonia por
aspiração
• Parâmetro dose-volume
para o MCF superior,
digástrico anterior,
genioglosso, pterigoideu
médio, complexo
genioióide e intrínsecos da
língua
• Idade avançada (> 62
anos)
Frowen et
al;
2016
Prospetivo CP 39 RT
convencio
nal
6 meses e
5 anos
após RT
a) Questionário MDADI
b)Escala AusTOMs
c)Videofluoroscopia
• Grande volume tumoral
• Dose média para os MCF
• Disfagia pré-RT
• Habitação em áreas rurais
Jiang et
al;
2016
Revisão
sistemática
CP 20 estudos
observacionais
Vários 1998-2013 Vários Evidência forte:
• QRT
• Carcinoma da hipofaringe
Evidência moderada:
• Estádio tumoral avançado
• Dose média de RT para os
MCF
• Disfagia pré-RT
Barnhart
et al;
2017
Prospetivo CP 80 56% IMRT
44& 3D-RT
6 meses
após RT
a)Avaliação da
ingestão oral através
da escala FOIS
b)Necessidade de VAA
• Estádio T é preditor de
pior ingestão oral
• Sem preditores para a
necessidade de VAA
-
31
Duprez et
al;
2017
Prospetivo
CP 306 83% IMRT
12%
desconhec
ido
5% IMAT
A (TNFa)
• QRT, apenas para disfagia
moderada
Söderströ
m et al;
2017
Prospetivo CP 124 RT
acelerada
Aspiração:
> 25
meses
após RT
Asfixia: 12
e 60
meses
após RT
a)Avaliação da
aspiração com
videofluoroscopia
b) Avaliação da asfixia
com o questionário
EORTC QLQ-H&N35
• Aspiração: Dose média
para o MCF médio e idade
• Asfixia: Dose média para o
MCF inferior e dificuldades
de deglutição pré-RT
Tsai et al;
2017
Retrospetivo CP 424 IMRT Média de
33 meses
a)Critérios para
eventos adversos de
toxicidade do
“National Cancer
Institute”
• Dose média de RT para os
MCF
• Tumor da hipofaringe
• Idade avançada
Goepfert
et al;
2017
Retrospetivo Orofarín
geo
116 IMRT 6, 12 e
14 meses
após RT
a) Questionário MDADI
• Estádio tumoral
• Tabagismo (diferenças
significativas apenas entre
os que fumaram durante a
RT e os que nunca
fumaram; sem diferenças
significativas entre ex-
fumadores e nunca
fumadores)
Wopken et
al;
2018
Revisão
sistemática
CP 32 estudos Vários 6 meses
após RT
Vários • Parâmetros dose-volume
para a laringe, MCF
superior e inferior e
glândula parótida
contralateral
• Estádio tumoral avançado
• QRT
• Perda de peso pré-RT
-
32
Patterson
et al;
2018
Prospetivo CP 42 3D-RT com
e sem QT
6 anos a) Questionário MDADI
b) Endoscopia
c)Escala da
Normalidade da Dieta
d)Teste cronometrado
de deglutição de água
Apenas para o teste
cronometrado de
deglutição de água
• Maior volume de
tratamento
• Género feminino
Hedstrom
et al;
2019
Prospetivo CP 90 62% IMRT;
19% VMAT;
16% 3D-
RT;
3% IMRT +
3D
Média de
10 meses
após RT
a)Escala DESdC
b)Videofluoroscopia
c)Avaliação da
comorbilidade através
de ACE-27
• Dose de RT para a epiglote
e glândula submandibular
• Dose de RT para os MCF,
cricofaríngeo, LG e LS
Ozkaya et
al;
2019
Retrospetivo CP 55 53% VMAT
47% 3D-RT
40% com
QRT
Média de
20 meses
após RT
a)Reporte do paciente
com questões
utilizando uma escala
de Likert
b)Endoscopia
• Dose de RT para o MCF
inferior, para a LS e para e
esófago cervical
Aylward
et al;
2019
Retrospetivo CP 9 697
(1901
pacientes +
7796
controlos)
33,7%
cirurgia
20,9%
cirurgia +
RT
16,3% QRT
11,2%
cirurgia +
QRT
8,8% RT
9,2%
Outro ou
desconhec
ido
0-2 anos,
2-5 anos e
> 5 anos
após
tratament
o
a)Classificação ICD-9
b)Código CPT
• Idade avançada (> 65
anos)
• Tratamento com RT
Christophe
rson et al;
2019
Retrospetivo orofarín
geo
300 IMRT com
QT
Média de
4 anos
a)Videofluoroscopia/
endoscopia
b)Gastrostomia
percutânea
c)Pneumonia por
aspiração
• Idade avançada
Orlandi et
al;
2019
Transversal orofarín
geo
148 48,7%
IMRT
51,3%
VMAT
Média de
30 meses
a) Questionário MDADI
• Género feminino
• Estado HPV-
• Xerostomia moderada e
severa
-
33
Apêndice B Tabela 2- Estudos sobre o efeito da escolha e momento de colocação de uma via alimentar alternativa na
incidência de disfagia a longo prazo, após tratamento com radioterapia.
Legenda: 3D-RT=Radioterapia tridimensional; CP=Cabeça e Pescoço; IMRT=intensity modulated radiotherapy
(Radioterapia de Intensidade Modulada); PEG= Gastrostomia Percutânea Endocópica; PEGp= PEG colocada de forma
profilática; PEGr= PEG colocada de forma reativa; QRT=Quimioradioterapia; RT=Radioterapia; SNG= Sonda nasogástrica;
GP= gastrostomia profilática.
Autor;
Ano
Tipo de
estudo
Tipo de
Cancro
Número de
participantes
(Q)RT Tubo
Alimentar
Período de
avaliação
após RT
Incidência de disfagia a
longo prazo
Corry et
al;
2008
Prospetivo
Randomizad
o
CP 33 QRT ou só RT
convencional
55% SNG;
45% PEG
6 meses =
Corry et al;
2009
Prospetivo CP 105 RT
hiperfracionada
acelerada
70% SNG; 30% PEG
6 meses > com PEG, mas sem
significado estatístico
Oozer et
al;
2011
Retrospetivo CP 31 QRT 52% GP
48% SNG
> 2 anos > com GP
Langmore
et al;
2012
Retrospetivo CP 59 44% IMRT
56% RT
convencional
54% sem
PEGp
46% PEGp
1 ano > PEGp vs sem PEGp
> PEG dependentes vs
alguma ingestão oral
= 100% PEG vs PEG
parcial
Williams
et al;
2012
Retrospetivo orofaríngeo 104 3D RT 68% PEGp
12% PEGr
20% SNG
30 meses =
Koyfman
et al;
2012
Revisão
sistemática
CP ------- ------- PEG vs
SNG
6 meses > com PEG
Prestwich
et al;
2014
Retrospetivo orofaríngeo 56 3D-RT 77% PEGp
33% SNG
> 2 anos =
Shaw et
al;
2015
Revisão
sistemática
CP 20 Vários tipos PEGp ------- Inconclusivo
Crombie
et al;
2015
Prospetivo
observacion
al
CP 95 3D-RT PEGp ≤ 3 anos Sem associação a piores
resultados
-
34
Ward et
al;
2016
Retrospetivo Laringe,
hipofaringe
ou
orofaringe
HPV
negativos
78 85% 3D-RT
15% IMRT
32% PEGp
22% PEGr
46% SNG
5 anos
> com PEG
Sethugava
lar et al;
2016
Retrospetivo orofaríngeo 52 IMRT 50% PEGp
50% SNG
2 anos > com PEG
Prestwich
et al;
2019
Retrospetivo orofaríngeo 181 IMRT 54% PEG
46% SNG
2 anos =