Terapia Cognitiva Conceptos básicos y profundización

Judith Beck

Capítulo 2: La conceptualización cognitiva Capítulo 3: La estructura de la prim

era sesión de terapia Capítulo 6: Identificación de los pensam

ientos automáticos

Capítulo 7: La identificación de las emociones

Capítulo 8: Evaluación de los pensamientos autom

áticos Capítulo 9: Com

batir los pensamientos autom

áticos Capítulo 10: Identificación y m

odificación de creencias intermedias

Capítulo 11: Las creencias centrales Capítulo 12: O

tras técnicas cognitivas y conductuales Capítulo 13: Las im

ágenes mentales -im

aginería-

Lic. Mónica G

ramajo

La conceptualización cognitiva

Es el marco que nos perm

ite comprender al paciente y

se construye desde el primer encuentro con él m

ediante la form

ulación de preguntas. Perm

ite establecer una hipótesis acerca del modo en

que el paciente llegó a desarrollar su trastorno psicológico. 1. ¿Cuál es el diagnóstico? 2.¿Cóm

o se desarrollaron sus problemas actuales y com

o persisten? 3.¿Q

ué pensamientos y creencias disfuncionales se

asocian a los problemas?

4.¿Qué reacciones se asocian con estos pensam

iento?

La conceptualización cognitiva •

¿Cómo llegó el paciente a desarrollar este trastorno?

•¿Q

ué acontecimientos, experiencias e interacciones fueron

significativos? •

¿Cuáles son las creencias básicas acerca de sí mism

o, su m

undo y los demás?

•¿Cuáles son sus presunciones, actitudes, reglas y expectativas -creencias interm

edias-? •

¿Qué estrategias ha utilizado el paciente durante su vida para

superar esas creencias negativas? •

¿Qué pensam

ientos automáticos, im

ágenes y com

portamientos lo ayudaron a persistir en el trastorno?

•¿Cóm

o interactúan las creencias y las situaciones de la vida? •

¿De qué m

anera estas interacciones colaboran para hacer que el paciente sea vulnerable al trastorno?

•¿Q

ué está sucediendo en la vida del paciente en este m

omento y cóm

o percibe esos acontecimientos?

El modelo cognitivo

�Los sentim

ientos no están determinados por las

situaciones mism

as, sino por el modo com

o las personas interpretan esas situaciones (Ellis, 1962 y Beck, 1964).

�Creencias centrales

�Creencias interm

edias (reglas, actitudes y presunciones)

�Pensam

ientos automáticos

Creencias centrales

�Constituyen el nivel m

ás esencial de creencias.

�Son globales, rígidas y se generalizan en exceso.

�Son consideradas com

o verdades absolutas…

”es así como las cosas son”

Creencias intermedias

�Son influidas por las creencias centrales y consisten en actitudes, reglas y presunciones a m

enudo no expresadas.

Creencias centrales

Creencias intermedias

(reglas, actitudes y presunciones)

Situación Pensamientos autom

áticos Emoción

Ejemplo del m

odelo cognitivo Soy incom

petente (Creencia central) Soy un tonto si no com

prendo algo a la perfección (Creencia interm

edia) Situación P

ensamientos autom

áticos Reacciones

Leyendo un libro Es demasiado difícil (Em

ocional)

Nunca lo com

prenderé enojo (Fisiológica) Pesadez abdom

inal (Conductual) Cerrar el libro

Los objetivos del terapeuta para la prim

era sesión

�Crear confianza y rapport.

�Explicar al paciente acerca la terapia cognitiva.

�Instruir al paciente sobre su trastorno.

�N

ormalizar las dificultades del paciente y darle

esperanzas. �

Averiguar y de ser necesario corregir las expectativas respecto de la terapia.

�Recabar inform

ación adicional acerca de las dificultades del paciente.

�U

tilizar esa información para desarrollar una lista de

objetivos. �

Hacer una síntesis.

�Lograr retroalim

entación por parte del paciente.

Pasos de la terapia: pensam

ientos automáticos

1.Identificación de los pensam

ientos autom

áticos 2.

Evaluar y reaccionar frente a los pensam

ientos automáticos.

3.Resolver problem

as cuando los pensam

ientos son verdaderos.

Relación entre los pensamientos

automáticos, las em

ociones y las conductas

�Lo que pensam

os influye en lo que sentimos y en com

o nos com

portamos.

�A veces lo que pensam

os no es cierto o lo es parcialm

ente. Pensam

iento Sentimiento

No la quiere realm

ente Desilusión

Creencia central: Los hom

bres no quieren de verdad

Indagar sobre los pensamientos autom

áticos

�Pensam

ientos que aparecen en la sesión.

�Pensam

ientos que aparecen fuera de la sesión.

�Pregunta básica: ¿Q

ué estaba pasando por tu mente en

ese mom

ento?.

Pensamientos que aparecen en la sesión

Cuando el terapeuta observa un cambio en el estado de

ánimo durante la sesión puede preguntar:

�¿Q

ué estabas pensando?

�¿Estabas pensando en …

?

�¿Q

ué estaba pasando por tu mente?

�¿Estabas pensando en …

o en …?

�¿Estabas pensando en algo que ocurrió o que podría ocurrir?

Pensamientos autom

áticos que aparecen fuera de la sesión

�Se utilizan preguntas sim

ilares a las que se usan cuando los pensam

ientos ocurren en la sesión, com

o: ¿Qué estabas pensando en ese m

omento?

�Tam

bién es conveniente pedirle una descripción lo m

ás detallada posible de esa situación específica y de lo que fue pensando.

�Si verbalm

ente no surgen los pensamientos, se le

puede sugerir que imagine la situación y la relate en

tiempo presente, estim

ulándolo a reexperimentar

ese mom

ento.

Manejo de los pensam

ientos automáticos

�Identificar pensam

ientos automáticos adicionales.(Indagar

luego de identificado el PA inicial).

�Identificar la situación problem

ática.

�D

iferenciar pensamientos autom

áticos de interpretaciones.

�D

iferenciar entre pensamientos autom

áticos útiles y menos

útiles.

�Especificar pensam

ientos automáticos insertos en el discurso.

�

Reformular los pensam

ientos telegráficos o en forma de

pregunta.

�Enseñar a los pacientes a identificar sus pensam

ientos autom

áticos.

Identificación de las emociones

�N

o hace falta tratar todas las emociones

negativas, sino sólo las que son producto de interpretaciones erróneas.

�Con el resto, las em

ociones negativas “norm

ales” hay que ser empático.

�

Tratar de aumentar las em

ociones positivas m

ediante técnicas cognitivas y de asignación de actividades.

Identificación de las emociones

�D

istinguir entre pensamientos autom

áticos y em

ociones �

La importancia de distinguir entre distintas

emociones

�D

ificultad para catalogar las emociones

�D

ificultades para evaluar el grado de emoción

�U

tilizar la intensidad emocional com

o guía para la terapia

Evaluación de los pensamientos autom

áticos

�Cóm

o decidir concentrarse en un determinado

pensamiento autom

ático: 1.

Ocuparse de ese pensam

iento. 2.

Indagar acerca de la situación asociada. 3.

Explorar si es típico ese pensamiento

automático.

4.Identificar otros pensam

ientos e imágenes que

suelen producirse en esa situación. 5.

Apelar a la resolución de problemas.

6.Explorar la creencia que subyace a ese pensam

iento. 7.

Pasar a otro tema.

Evaluación de los pensamiento autom

áticos

�Para elegir entre alguna de esas 7 opciones, el terapeuta debe hacerse estas preguntas:

1.¿Q

ué estoy tratando de conseguir en esta sesión? ¿Nos

ayudará a alcanzar los objetivos?

2.Concentrándonos en este pensam

iento, ¿Atacaremos el

problema sobre el cual quiere trabajar? ¿Encontraré

colaboración del paciente para tratar este problema?

3.

¿Se trata de un pensamiento im

portante? ¿Es suficientem

ente disfuncional? ¿Es muy habitual? ¿Lo

ayudará en otras ocasiones?

Ocuparse de un pensam

iento automático

�U

na vez que el terapeuta ha decidido ocuparse de un pensam

iento, trata de confirmar si es necesario ocuparse

preguntando por el grado de creencia en el pensamiento y

la emoción.

� Luego, el terapeuta puede tom

ar uno de estos caminos:

1.Establecer una teoría sobre cóm

o encaja ese pensamiento

en la historia del paciente. 2.

Utilizar el pensam

iento para reforzar el modelo cognitivo.

3.Ayudar al paciente a com

batir ese pensamiento con un

interrogatorio socrático. 4.

Utilizar técnicas de resolución de problem

as. 5.

Usar la flecha hacia abajo para develar creencias.

Ocuparse de un pensam

iento automático

�Interrogatorio para evaluar un pensam

iento automático:

- Evidencias. - Explicaciones alternativas. - D

escatastrofización. - Efectos de creer ese pensam

iento. - U

tilizar preguntas alternativas - Identificar distorsiones cognitivas - Preguntas para evaluar la utilidad de las pensam

ientos automáticos.

- Determ

inar la eficacia de la evaluación de los pensam

ientos automáticos.

Errores típicos del pensamiento:

�Pensam

iento de tipo todo o nada. �

Pensamiento catastrófico.

�D

escalificar o dejar de lado lo positivo. �

Razonamiento em

ocional. �

Catalogar. �

Maxim

izar/minim

izar.

�Filtro m

ental. �

Lectura de mente.

�Sobregeneralizacion.

�Personalizacion.

�Afirm

aciones (debo.. Tengo que..)

�Visión en form

a de túnel.

�El Registro de Pensam

ientos Disfuncionales (RPD

) �

Motivar al paciente a utilizar el RPD

. �

Cuando el RPD no resulta suficientem

ente útil �

Formas adicionales de reaccionar frente a los

pensamientos autom

áticos: 1.Com

pletar mentalm

ente un RPD.

2.Leer un RPD previam

ente escrito o notas de terapia. 3.Leer una tarjeta de apoyo. 4.Escuchar una grabación de sesión.

Combatir los pensam

ientos automáticos

Creencias intermedias

�D

ecidir si se debe modificar una creencia: se utilizan

los mism

os criterios que para los pensamientos

automáticos.

�N

os dedicamos a ellas sólo cuando el paciente haya

adquirido las herramientas para m

odificar sus PA y logrado cierto alivio de los síntom

as.

�Instruir a los pacientes acerca de las creencias.

�D

ar un formato de presunción a las reglas y actitudes.

�

Examinar las ventajas y desventajas de las creencias.

�

Formular una nueva creencia.

Las creencias intermedias: tres tipos

1.1. R

eglas: “Debo…

”

2.2. A

ctitudes: “Ser (tal cosa) es…”

3.

3. Presunciones: “Si (utilizo m

i estrategia com

pensatoria) entonces…” “Si no (utilizo m

i estrategia com

pensatoria) entonces…”

Las creencias intermedias: tres tipos

Veam

os un ejemplo a partir de un paciente hiperexigente y

perfeccionista, con miedo al abandono/rechazo:

1.R

eglas: “Debo ser perfecto para que m

e aprueben/acepten/quieran”

2.A

ctitudes: “Ser perfecto garantiza el am

or/aprobación de los demás…

”

3.P

resunciones: “Si soy perfecto entonces los demás

me van a aceptar/reconocer. “Si no soy perfecto los

demás no van a aceptarm

e/quererme…

”

Técnicas para modificar creencias

1.Cuestionario socrático

2.Experim

entos conductuales

3.Continuum

cognitivo

4.D

ramatizaciones racionales-em

ocionales

5.U

tilización de los demás com

o punto de referencia

6.Actuar “com

o si”

7.Expresión de la propia experiencia (self-disclosure)

Las creencias centrales

�Son las ideas m

ás dominantes acerca de uno m

ismo,

algunos autores las definen como “esquem

as”. �

Generalm

ente surgen con el distres psicológico. Algunos pacientes con TP las m

antienen activas la mayor parte

del tiempo.

�Aparecen tam

bién como creencias negativas acerca de

los demás y del m

undo. �

Existen dos categorías amplias de creencias centrales:

- De “desam

paro” y - D

e “no ser amado”

Identificar y modificar creencias centrales

1.Establecer una hipótesis sobre la categoría de la creencia central.

2.Especificar la creencia central.

3.Explicar al paciente sus hipótesis.

4.Instruir al paciente sobre las creencias centrales en general y de su creencia específica.

5.Com

enzar a evaluar y modificar la creencia

central fortaleciendo nuevas creencias.

Creencias centrales por categorías

Desam

paro

�Estoy indefenso

�Soy ineficaz

�Estoy fuera de control

�Soy vulnerable

�Soy dependiente

�Estoy atrapado

�Soy incapaz

�Soy inútil

�Soy incom

petente �

Soy un fracasado �

No m

e respetan �

Soy defectuoso �

No soy suficientem

ente bueno

Incapacidad de ser amado

�

No soy querible

�N

o agrado a nadie �

No m

e desean �

No soy atractivo

�N

o me quieren

�N

o se ocupan de mí

�Soy m

alo �

Soy inferior �

Soy diferente �

No soy norm

al �

No soy suficientem

ente bueno �

Van a rechazarme

�Vana a abandonarm

e �

Me quedaré solo

Modificar creencias centrales

�Form

ulario de creencias centrales. �

Utilizar contrastes extrem

os. �

Desarrollar m

etáforas. �

Comprobaciones históricas de la creencia central.

�

Reestructuración de recuerdos tempranos:

1.Identificar una situación perturbadora im

portante, relacionada con una creencia central.

2.Incentivar la afectividad del paciente.

3.Ayudar al paciente a reexperim

entar una experiencia tem

prana relevante. 4.

Conversar con la parte “más joven” del paciente.

5.Ayudar al paciente a desarrollar una com

prensión diferente.

Otras técnicas cognitivas y conductuales

�

Resolución de problemas.

�Tom

a de decisiones. �

Experimentos conductuales.

�Control y program

ación de actividades. �

Distracción y refocalización.

�Relajación.

�Tarjetas de apoyo.

�Exposición gradual.

�D

ramatizaciones.

�Técnica del pastel.

�Com

paraciones funcionales.

Las imágenes m

entales

�Identificación de im

ágenes. �

Instruir a los pacientes acerca de las imágenes m

entales. �

Combatir las im

ágenes espontáneas. �

Seguir las imágenes hasta su conclusión.

�D

ar un salto hacia delante en el tiempo.

�Tolerar la im

agen. �

Cambiar la im

agen. �

Comprobar la realidad de una im

agen. �

Repetir la imagen.

�Revisión de las técnicas para com

batir las imágenes.

�La inducción de im

ágenes como respuesta terapéutica:

–Ensayo de técnicas de apoyo.

–D

istanciamiento.

–Reducción de la am

enaza percibida.

F I N

Lic. Mónica G

ramajo

gramajom

onica@hotm

ail.com